护理不良事件原因

护理不良事件原因（通用9篇）

1.护理不良事件原因 篇一

影响护理不良事件上报的常见原因及对策

护理10级 冯胜利

众所周知，医疗卫生不良事件在世界各国发生率较高，而我国的形势也是不容乐观，由此导致患者的生命安全也面临着严重的挑战。当然随着患者自我保护意识和法律意识不断增强，因不良事件引起的医疗纠纷的发生率也越来越高。因此为促进医患、护患之间的和谐，加强医疗护理行业风险管理，严格落实不良事件上报制度显得尤为重要。不良事件报告制度目前也是国外加强医疗管理目的的一项重要措施，并在控制医疗不良事件上取得了一定的效果。但是，由于护理人员对上报的认识不全面、报告系统不够完善、报告氛围不足等原因阻碍着护士对护理不良事件的积极上报，因此积极探讨阻碍上报的原因并提出相应的改进措施，是提高医疗卫生系统质量的重中之重。1.1护理不良事件的定义及分类

护理上的不良事件是指不在护理计划范围内的、没有预料到的并且也不被期望发生的医疗事件。如病人因护理意外而死亡、护理中发生压疮、给药错误等。不良事件本质上是以一种伤害事件，与卫生系统的不当管理相关但与疾病过程的本身无关。最直接的关系即为病人与为其提供护理工作的护理工作者。临床上可将发生的护理不良事件主要分为两种类型：

一、不可预防型，指护理行为正确却仍造成的不可逆的伤害；

二、可预防型，由于护士临床工作中未能防范的错误或者由于医疗设备的故障造成的伤害。1.2护理不良事件报告系统的两种分类

1.2.1护理不良事件报告系统分为外部报告系统和内部报告系统两大类，主要根据报告系统主体和适用范围而定，内部报告系统主体是个人，由医院的护理管理主管部门自行来管理。外部报告系统主体是医院护理主管部门，由卫生行政部门负责组织实施管理。

1.2.2同时又可将其分为强制和自愿两种报告系统，主要根据所要上报事件的类型模式决定。强制报告系统是护理管理实施控制的主要系统，面对主体为那些造成严重后果的、可以预防的护理差错和可以明确责任的不良事件，实施强制报告系统上报不良事件，更加有利于护理团队高效地去分析总结事件原因，纠正不良事件发生。自愿报告系统则主要是为了对强制报告系统进行更好的补充，通过奖励机制，积极鼓励护理管理部门或者护士个人来自愿对发生的不良事件进行上报[14]

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[1]，从而更好的发现系统中的安全纰漏和隐患，更有效的地加强对护士工作中发生的不良事件进行管理。2.影响护理不良事件上报的相关因素

2．1护理人员对不良事件发生的严重性认知程度不够

2.1.1护士对“患者安全第一”的理念认知不足 “以人为本”的观念并没有很早的确立，尤其是在护理学发展领域，当时更多是注重自然学科而非人文。但是，随着护理教育不断的深度开展，与此同时护士整体素质水平也得到了显著提高，对疾病的认知有所改善。即使如此，关于病人安全方面的知识来讲，护士群体所接受的护士教育和执业后培训都相对落后，各级护理工作者对“患者安全第一”这一理念仍缺乏足够的认知，大都认为家丑不可外扬，[5]

[8]上报不良事件会影响自己的名誉及工作，因此，多采用回避态度及措施来处理不良事件。所以说，责备与羞辱的文化状态目前正制约着安全理念，没有认识到报告不良事件的人文境界是为了避免差错再次重复发生。

2.2.2护理管理者缺乏对护理不良事件的有效管理

[12]

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临床护士护理不良事件的认知现状十分错略，不容乐观，而一些护理管理者因怕影响科室的业绩、名声等原因，采取“睁一只眼闭一只眼”的态度，使得护士在缺少不良事件认知环境下失去了上报的动力，同时管理者未能将奖励与惩罚机制很好地运用，以侥幸的心理面对与患者安全相关的护理不良事件，且重视度不足。

2.2护理不良事件的报告机制不够成熟

2．2.1不良事件报告机制未规范化 不良事件上报机制的成熟度是实现不良事件控制的关键因素，因此医院管理机构组织都在积极鼓励上报不良事件，并加强构建完善的报告机制。国家卫生部、国务院等重大机构均颁布和规定了与不良事件相关的条例指南和目标，且明确规定了如若发生不良事件，必须在规定时间内积极向管理部门进行上报，并提倡运用非处罚性的报告机制。然而，与欧洲和美国相比，我国还没有真正建立一个实用的、有效的，业务报告，测试，对不良事件报告的系统评价。一些医院虽然设有强制性报告系统，但情况大多是，对不良事件上报的数据进行分析、评价和归纳总结的专门的机构组织十分匮乏。而且，国内仍缺乏自愿报告系统，没有规定明确的处罚激励措施，使得一些部门不主动去报告不良事件，导致护理人员对不良事件上报的行为缺少一定积极性和认知性。2.2.2不良事件报告系统尚未成熟

护理不良事件中有一些是轻微的对患者未造成人身伤害的护理差错和还有严重的会造成伤亡的差错，目前，只有面对大的造成事故的医疗差错，一些医院才会主动采取积极上报制度，但对于一些轻微的事件，未对患者造成大的影响损失时，相当一部分护理工作者采取隐瞒的态度，大事化小，小事化无，使得上报率远远低于事件真实的发生率。同时医院为了迎接检查，管理者面对着医疗护理安全事故率这个评价指标，存在隐瞒情绪，虽表面上降低了差错的发生，实则为更严重的安全事件的发生埋下定时炸弹。因为制度系统存在的种种弊端严重影响着不良事件的上报[11]

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[4][6][9]。

2.2.3不良事件处理方法局限所谓管理层决定这个团体的整体趋势，护理不良事件的发生未及时上报与护理安全管理模式有着重要的关系，大多管理者多采用责任到人的方法，即在发生护理不良事件之后，主要分析某个人的犯错原因，并追究其为主要责任，却很少从管理的机制或制度方面去分析事件产生的原因，一味对犯错误的个人采取惩罚措施，结果最终大大降低了护士上报错误的积极性，适得其反。同时在医院里，发生不良差错会影响护士的某些发展，因此护理人员也担心因错误而受批评、处罚、影响职位的晋升和工资，更加不愿主动的对护理不良事件进行上报，致使相关的管理部门得到信息也只是关于那些不得不报的大的不良事件[12]，这样的恶性循环下，促使更严重的安全隐患不能及早的扼杀在萌芽状态中。

2.3．环境因素：

我国目前医疗国情是患病人数多，病情复杂化，医护人员缺少，不能很好满足医疗的需求，造成医患、护患关系紧张，在这个整体医疗背景下，护士的任务繁重、工作形式复杂且压力大。因为忙碌的工作，容易造成紧张焦虑的心态，促使非自愿性的不良差错发生率明显增高。同时害怕发生差错后上报影响在护士群体间的信誉度，拒绝承认错误、惩罚失败的文化环境是护士不去主动上报的重要原因。3.不良事件上报存在问题的相应对策： 3.1增进护士群体对不良事件的了解程度

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3．1．1提高护士群体的安全文化知识随着医疗的不断进步和发展，逐渐认识到上报护理差错的重要性和必要性，因此为了更好地提高医疗水准，减少护患纠纷，秉着为患者负责的态度，医院管理者对病人安全十分重视，安全控制水平也在不断提升，护理安全管理有了明显的进步。同时加强对护理人员的职业道德的教育，改善对待护理安全的态度、认知和价值取向十分必要。这就需要营造一种“以患者安全为第一”的气氛，鼓励不良事件上报，不良事件上报的管理制度逐渐提升到一种文化管理的层次，这样在正确的安全观念支配下，医院的每一位护理人员逐渐学会规范约束自身的行为，有效的和患者沟通，主动承担责任上报错误，整个报告系统能真实准确的收集更多的信息，进而分析差错发生的原因，促进整个报告系统趋于完善进步，确保护理事业的安全发展。

3．1.2对护理安全知识针对性地进行普及：针对临床工作中的护理管理者，可采取集体授课讲座，视频播放等方法途径对其进行护理安全方面相关知识的教育普及，管理者达到良好的认知带动护士团队，这是有效地预防护理差错的重要措施与基础。对于未参加工作的学生，可大学阶段的护理课程加入护士不良事件差错报告的程序制度及其相应内容，通过对相应课程学习，为工作后处理不良事件打下一个良好的理论基础。对临床工作中的护士，可以定期加强相关的知识培训，逐渐掌握差错报告相关的知识，对风险定期评估，增强差错报告的主动性，做好患者和医生间的桥梁，将风险降低最小化，缩短了自我认知和实际理论经验之间的差距。

3．2 完善不良事件上报系统

3．2.1不良事件上报系统的通畅化、具体化面对护理差错采取以往的强制惩罚手段弊端明显，不仅避免不了差错重复发生，还会埋下隐患。所以倡导实行非惩罚性上报制度，对差错积极主动上报的护理人员实施激励制度，并遵守保密的原则，提高积极性。管理者更应以身作则，积极制定完善的报告流程，让护士有例可循，然后分析、汇总、归纳出差错的原因并做出整改措施，降低差错发生率，提高护理质量。根据不同类型的差错采取不同的报告途径，重大的伤亡事件应强制报告并追究责任，差错小且未引起伤亡的事件侧重患者的生命安全。3．2.2不良事件上报系统规范化、制度化 不良事件的上报引起了卫生系统的重视，各大医院也均有开展了不良差错报告系统的相应措施，但很多医院并未成立相应组织机构或者没有明确的组织去负责对上报的信息整合，这样无法达到应有的目的，建立有关机构来明确强制报告和自愿报告的相关范畴，然后设立专门机构监督护理人员按照规范程序流程进行强制报告，对未报告事件的部门或个人采取处罚措施，另一方面也积极鼓励进行自愿上报

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[6]，同时提高对报告者或报告单位的保密性，并根据报告的数据进行分析、评价、讨论结果，从而查找不良事件发生的本质原因，提出针对该事件的建设性意见，这样各个组织间相互协作又彼此牵制，而不在是某个人或机构的职责，有助于护理安全风险的管理和报告机制的有效运行。

3．2．3不良事件的公开化 患者是上报不良事件发生的直接针对对象，所以患者应积极参与上报系统中，护理人员应积极鼓励患者参与进来，征集在院患者的意见，并做好出院随访，使得护理人员明确认知和行为规范是针对确保患者的生命安全，进一步提高了护理工作者责任意识。也可将一些不良事件编制成册，告知患者，征求他们的意见，有了患者的主动参与，能更好地发挥其监督和指导的作用，促进护患关系的和谐。3.3提供良好的上报环境

3.3.1营造无惩罚性的文化环境 即使最出色的护士也会犯错，一味的选择惩罚的管理模式，效果适得其反。因此改变传统模式，实行激励的原则，改变原有的只知道一味去惩罚的文化氛围，对报告者加强保密，可以从根源上防范差错的发生根本上提高差错的上报率。

3.3.2创造良好的护理人文环境放松、温暖的工作环境，可以大大降低护士的心理压力，从而更好地投入到工作中[11]

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。同时在这种轻松地报告环境下，对护士来说，可以很好的去面对差错的发生，避以隐瞒的态度，将信息及时向上报告，可以

。将举报不良事件的方式网络化，或者通过信件、电话等方式营造一个便利、平等、自由发言的沟通平台，可以更加方便护士去上报不良差错。工作环境轻松自在、护理人员配备充足、同事之间相互帮助、信任，管理者体恤员工等良好的人文环境，都有助于提高护理不良事件的上报率，为建立安全、可行的报告系统提供扎实的基础。

护理人员是临床中与患者接触最多的医疗人员，在临床工作中通过对不良事件进行识别、分析与报告，从而吸取教训经验并提出相应的改正措施和方法，防止相同错误的再次发生，这样既能降低医疗事故纠纷的发生率，也在一定程度上保障了患者的生命安全，因此建立一种有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统，是重要管理手段来保障患者生命安全，也是提高医疗服务质量的必然趋势。护理人员通过加大对不良事件报告制度的认知度，改善护理措施，对医疗护理行业的风险管理起到至关重要的作用。然而在我国护理不良事件发生率较高，并且也存在着护理差错不上报、漏报、误报的现象，护士对差错的认知不够、报告系统建立机制不完善、报告环境氛围不足等多因素影响护理不良事件的上报

[11]

[8]

。所以积极了解影响护理不良事件上报的的常见原因，掌握相应的对策，可以提高整体护理水平。

参考文献：

[1] 张梅.护理纠纷的原因分析与防范措施.齐鲁护理杂志,2009,18(3):12—13 [2]何梅.护理不良事件自动上报体系的建立与效果初探.齐鲁护理杂志,2010,24(5):23—24 [3]王晓云.护理安全日历在病区和护理部动态监控护理不良事件中的作用.中华护理杂志,2012,18(10):54—55 [4]戴慧珊.护理不良事件报告系统的研究现状及思考.护理研究,2009,23（8）：2137—2138 [5]乔雨晨.阻碍护士主动呈报不良事件的相关因素研究.护理研究,2009,23(4):1002—1003 [6]蒋李.护理不良事件上报管理的研究进展.护理管理杂志,2011,26(10):267—268 [7]龙艳芳.我国护理不良事件报告现况调查及分析.中国护理管理,2011,11(5):88—89 [8]杨彬.护理人员主动呈报不良事件的认知情况调查.护理管理杂,2012,32(10):367—368 [9]袁晓丽.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策.护士进修杂志，2009,24(3):152—153 [10]王芳.理安全管理研究及进展.华护理杂志,2008,11(4):78—79 [11]方良玉.护理不良事件上报影响因素的调查分析.护理管理,2010,25（10）：54—56 [12]孙晔.我院急诊科护士对护理不良事件的认知现状及影响因素的调查分析.护理研究,2012,9(7):675—676 [13]孙晓.动报告护理不良事件影响因素的研究进展.护理学杂志,2012,18(12):54—55 [14]李亚琴.无惩罚原则管理护理不良事件效果探讨.国际护理学杂志,2011,30(8):1212—1213

2.护理不良事件原因 篇二

1 常见护理不良事件发生的原因

1.1 不严格执行查对制度。

表现为输错液, 打错针;未按规定进行过敏试验即给患者用药;将过期变质的药液注入患者体内;用错药物, 包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法等。

1.2 不严格执行操作规程, 造成患者损伤。

如使用约束带松紧不适宜, 致局部损伤或发生肢体血液循环障碍;采取冷疗或热疗时, 发生局部皮肤损伤;高风险压疮患者不按时翻身, 发生压疮;消毒不严, 致使患处局部感染;切口内遗留纱布, 造成患者痛苦等。

1.3 护士沟通能力差, 对家属不理解的收费项目、医疗行

为发生的后果、可能发生的并发症、医疗措施的局限性、疾病转归和可能出现的危险性等[1]不理解, 和患者发生冲突, 发生护患纠纷。

1.4 护士观察患者情绪异常情况的能力不足, 不能及时

发现患者情绪及心理上的变化, 不按规定巡视病房, 致使患者走失后不能及时发现。

2 改进措施

2.1 加强护理人员职业道德教育, 提高护士的责任意识。

通过举办全院护理人员业务学习、科室晨会等形式开展教育, 使护理人员树立“生命至上”的理念, 让每一名护士从思想深处意识到自己的每一次治疗、每一项护理都关乎患者的安危, 认识到每一项制度都是护理工作中多少次的经验总结, 多少次在教训中反思, 有时甚至是用鲜血和生命才换来的, 从而使护士能自觉遵守制度、履行职责。

2.2 严格操作规程, 不断加强理论操作培训。

特别是对新上岗护士、新调入护士强化岗前教育, 开展“三基”培训及考核, 落实“三严”作风, 注意强化科室培训, 对科室开展的新技术、新业务护士应熟练掌握。

2.3 学法、知法、懂法, 用法, 用法律法规规范自己的行为。

护士要认真学习《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律和法规, 以严谨的工作作风及优良的服务维护患者的生命健康和安全。

2.4 培养护士的整体素质。

包括观察病情的能力, 应对突发事件的能力, 认真落实各项治疗、护理措施的能力, 及时发现患者行为异常变化的能力, 护患沟通能力, 护士的心理承受能力等。

2.5 加强药品管理。

治疗室的药品应按内服、外用、注射、高危等分门别类、定点放置。对高浓度电解质、易混淆药品 (药品名称相似、药品外观相似) 要严格贮存要求, 病区储存的高危药品, 必须保证专柜加锁, 有高危药品的标识。对本科室常用药物, 护士应熟悉其作用机制、副作用及不良反应等, 如哪些药品会引起过敏反应?哪些需严格控制滴数?什么药物外渗会造成局部皮肤坏死?哪类的药品只能用于注射而禁止静脉推注?护士在给药时, 必须严格执行“三查十对”制度, 至少同时使用两种识别患者的方法 (床头卡、腕带双向核对) , 堵绝仅以床号作为识别患者信息的依据的不正确做法。

2.6 主动上报护理不良事件。

对发生的护理不良事件, 不隐瞒、不漏报、不迟报、不谎报, 当事人对不良事件的原因、经过、造成的后果及损害等要详细陈述, 特别是重大事件及情况紧急时, 从而将其影响和损害减少到最低限度, 保障患者的权益。以帮助管理者分析是否存在管理流程上的不合理、人力资源配备不足、护理人员超负荷工作等问题, 通过分析和整改制订切实可行的安全政策和措施, 同时引起所有人员警惕, 避免同类错误再次发生, 从而保障患者安全[2]。

参考文献

[1]陈曙光.医务人员服务技巧[M].成都:四川大学出版社, 2004:81.

3.护理不良事件原因 篇三

关键词：护理不良事件 原因 解决措施

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0450-02

本文采用RCA法对我校附属医院75例护理不良事件作回顾性分析，研究分析护理不良事件的最根本原因，以探讨防范对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料。收集2008年至2011年的护理不良事件75例。每例护理不良事件发生后，要求护士长或相关人员24h内在《科室管理手册》的护理不良事件事故栏目内用文字详细描述整个事件的过程，并将资料按时上报护理部。

1.2 方法。采用RCA法。RCA共有4个阶段。①组成RCA团队与资料收集，本资料事件为一般差错与缺陷，其调查人员为护理部主任、科护士长、护士长或质量管理人员。若涉及医患纠纷，医患沟通办公室相关人员参加。资料收集包括访谈人员、记录、设备、地点和方法流程等问题。②找出直接相关的原因，按RCA直接原因分类原则分类，也可采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。③确认根本原因，列出与事件相关的组织及系统分类，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统，从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因间的关系。④制定和执行改进计划。

1.3 结果。75例护理不良事件中一般差错3例，护理缺陷72例。75例中涉及护理纠纷3例，无1例发生严重不良后果。对75例护理不良事件进行根本原因分析，系统存在不同程度缺陷有49例事件，占66%；非系统缺陷有26例事件，占34%。

2 原因分析

2.1 系统原因是护理不良事件的根本原因。本研究中有49例护理不良事件与系统存在不同程度缺陷有关。对护理差错、护理缺陷有效管理是防范、杜绝护理事故的重要手段。绝大多数护理不良事件原因不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致；既有个人原因，也有系统原因。

2.2 教育培训是系统缺陷事件中最多见的原因。有资料显示，低年资护士是发生不良事件的高风险人群。本组资料中涉及差错事件最多的是3年以下的合同制护理人员。她们安全意识淡薄，责任心不强，知识、技术熟练程度不够，缺乏经验，个人能力胜任度差。

2.3 工作任务因素。本组有13例事件主要发生在治疗班、中午班、晚班、夜班。原因可能是治疗班工作任务重，未按要求执行三查七对；其他单班发生护理缺陷事件的原因是不易取得资源、信息不足、缺少指导者等。

2.4 其他因素。本组中环境设备因素主要是后勤社会化服务不到位，护理职责范畴又不能及时解决；患者因素主要是对病危、病重患者预估性不足；个人因素则是护理人员少，带病坚持工作，工作压力大，心身疲惫等。

3 应对措施

3.1 转变管理理念，强化系统安全建立。修订完善护理工作制度、护理人员岗位职责、护理常规、工作流程及护理质量考核标准等。严格落实护理质量的三级管理，减轻护士长非护理事务负担，回归护理质量管理职责，改变护士长夜查房流于形式，实行年青护士长与资深护师24h值班制。建立护理安全防范体系，在患者一览表及床头牌上实行护理安全隐患告示牌。加强内服、外用药管理。加强药品有效期管理，严格督查三查八对。规范物品放置，实行流程管理，落实护理工作与其他职能部门联系沟通制，保证设备、设施性能优良。

3.2 加强培训，提高人员素质。强化对低年资护理人员的三级培训。护理部制定护理安全专题培训重点，学习医疗护理有关法纪法规、护理职业道德及相关制度职责，教育树立风险防范意识，知法、守法，依法行护，强化责任。科按照护理部要求具体督查三基理论及专科业务知识训练。病区实行低年资护士带教制，确保病区内建立良好的传、帮、带，并做好对带教老师的三级考核奖惩。

3.3 合理使用人力资源，减轻护理工作负担。护理部根据各科室人员情况、护理工作量对护理人员及时调度，弹性排班。为了缓解低年资护士单班工作的心理压力，我院有效引入竞争机制，让高职称、高学历、高年资的临床经验丰富的护师组成资深护理服务组，资深护师在护士长夜查房的基础上有计划、有重点进行全院查房，承担解决护士的业务求助。护理部将资深护理服务组成员的个人特长和通讯信息进行公布，有需求时按资深小组成员的特长求助，实行24h负责，从而规避了工作任务因素带来的护理安全隐患。

3.4 实行人性化管理，激发护理人员的自我管理意识。护理管理者不仅要靠规章制度进行外部约束、控制、监督，而且要塑造一种精神来统领护士的思想。将其思想感情与护理工作联系起来，并为护理人员创造一个良好、富有人情味的工作环境。在护理质量的监督检查和评价中倡导不以找出问题为重点的理念，重点是解决问题、预防问题、表彰工作成绩、激发爱岗敬业精神和增加团队凝聚力。

参考文献

[1]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理，2004，20（3）：129-131

4.护理不良事件原因 篇四

【摘要】 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。本文通过对造成护理不良事件的原因分析，而采取相应措施，以提高护理质量，确保护理安全。

【关键词】 护理不良事件；预防措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.033 文章编号：1004-7484（2014）-05-2434-02

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

据世界卫生组织（WHO）2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。与此同时，人们的自我保护意识也在不断增强，对护理工作的安全性要求也更加严格，这就需要全体护理人员在实施各项护理操作时严格遵守操作规程、查对制度，恪守职业道德，以减少护理不良事件的发生。护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，未严格执行患者身份识别制度，主要表现为在执行各项操作时由护士说出患者的床号和姓名，而未由患者自行说出姓名和床号，致使给患者输错液体或发错口服药。应用药物时凭主观印象只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反执行口头医嘱的规定，漏处理医嘱影响病人治疗，错误执行医嘱，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药，或给药途径错误。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，高浓度药物未单独放置，并有明确标识，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，漏测TPRBP，各种记录不准确，影响诊断治疗，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；给病人吸氧时未检查导管连接是否正确是否通畅加重患者缺氧症状；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给昏迷患者口腔护理前后未清点棉球数量导致棉球遗漏未发现或棉球过湿造成病人呛咳；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护理文书书写不规范 各项护理记录内容不全不准确，重点词句写错，如：“上”写为“下”“左”写为“右”，时间记录错误，病情变化时无护理记录或记录不及时，各种数据写错，漏签名或签名难以辨认等。

1.6 未严格执行交接班制度 护士未按时交接班或床头交接班，交接班时物品未交清，造成物品丢失，或对危重、新入院、病情发生变化的患者、有各种导管、输液病人交接不清未及时发现患者病情变化，影响患者治疗。

1.7 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在未及时了解患者病情，值夜班睡觉，离岗，接听私人电话，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，心理素质差，应急能力不够，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.8 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠说话语气冷淡，缺乏沟通技巧，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查八对制度。

2.2 严格执行护理分级制度 掌握各类突发事件的应急预案，密切观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，及时巡视，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，按时翻身，防止压疮的发生，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

2.3 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，高浓度药物单独放置，并有醒目标示，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品 急救设备，严格交接，保证急救药品、物品齐全在有效期内，急救设备功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤、摔伤、坠床和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 及时准确书写护理文书 根据患者病情做好各项护理记录，对患者病情变化有描述，采取治疗措施后有评估，记录内容全面准确，重点突出，医学用语应用恰当，记录后及时签名，签名规范。

2.8 严格交接班制度 各班护士坚守岗位，上一班为下一班做好物资准备，接班者须认真清点各种药品、物品，及时登记并签名，交接班者共同巡视病房，做好床头交接，特殊病人重点交接，做到交、接清楚。

2.9 定期检查科室的用电、用氧情况 做好防火、防盗宣传，氧气设施应挂有四防牌，氧气筒应有“空、满”标志，氧气管路定期检查，并向病人及家属做好宣教，保证病人安全。

2.10 严格执行护理不良事件报告制度 护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.11 提高护士综合素质 包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，定期组织培训，提高护士理论知识和实践技能，是做好护理工作的保证。

2.12 学习相关法律法规 了解护理工作中潜在的法律问题以及容易引起医疗纠纷的问题，如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、伪造、销毁、涂改护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.13 护理人员积极调整心态 合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

参考文献

5.护理不良事件原因 篇五

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位,分析以上发生原因如下： 2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。

2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。

2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素 人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%,据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素 因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素 病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.4 压疮 压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿 此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范 护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质 包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。

3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室建立了药品说明书，收集本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。3.2.2 环境管理 向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。3.2.3 加强管理 尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人 使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压 对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

6.护理不良事件分析 篇六

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

7.护理不良事件原因 篇七

1 临床资料

我院是一所三级甲等医院, 担负着本地区医疗救护和辖区的保健任务, 全院共有护士500余名, 采取的措施是科室在发生护理缺陷后立即电话通知护理部, 然后科室填写护理不良事件登记表, 登记表的内容应将发生缺陷的经过、主要责任者、科室讨论的经过、结果及相应的整改措施、对缺陷的定性书写清楚, 在每月月初将缺陷登记表上交护理部, 然后护理部根据各科上报情况逐一核实, 看定性是否准确, 并进行修改, 装订成册, 并且每季度针对出现的护理不良事件组织护士长召开专题安全分析会议, 及时采取相应的对策。2011年我院共上报护理不良事件登记表96份, 经护理部质控小组讨论核实后, 认定79份属于护理缺陷范畴, 17份属于护理缺点。

2 结果分析

2.1 临床常见护理缺陷的发生

经过分析汇总, 我们发现给药缺陷发生最多占42.5%, 重度护理缺陷最少占2.1%, 中度护理缺陷占13.8%, 轻度护理缺陷占27.3%, 缺点占14.1%, 由此可以看出在所发生的缺陷中, 绝大部分与用药有关系。

2.2 临床常见护理缺陷分布科室及发生时间

结果显示:临床护理缺陷多发区是内科系统, 而且发生时间多在节假日或周末休息日。

2.3 出现缺陷的原因分析

(1) 给药错误占比例大的原因: (1) 责任制护理落实不到位, 护士仍然是以打针、输液等传统的功能制护理为主。 (2) 护理管理不到位, 护理管理者对缺陷的认识不深刻。 (3) 执行医嘱比较机械, 不恰当的医嘱不及时与医生沟通, 只是盲目的执行错误的医嘱, 有时凭借主观印象未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。 (4) 交接班制度执行不严格, 口头交接易造成遗忘, 出现错误后也无据可查。 (5) 个别护士工作责任心不强, 三查十对执行不认真, 仅凭印象办事。另外, 年轻护士由于年轻经验不足, 对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解, 对发生的病情变化不能及时判断和反应, 出现一些不应发生的错误。 (6) 用药查对不严, 只喊床号, 不喊姓名, 致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装, 不看药名, 查药名看字头不看字尾, 对药品剂量查对不严, 对用法查对不严, 对浓度查对不严, 在临床上极易引起不良后果。 (7) 不能够正确执行用药时间。 (2) 其它缺陷原因分析: (1) 违反操作规程, 例如提前配液放在病房, 提前撤掉输液卡等。 (2) 不了解患者具体情况, 特殊病人、危重病人无特殊防范措施。 (3) 告知不全面, 健康宣教不到位。 (4) 工作流程不合理。 (5) 管理者的管理因素。 (6) 护士自身素质及专业知识相对欠缺。

3 采取的措施

针对所出现的缺陷, 采取了以下相应的护理措施: (1) 转变服务观念:加强护理安全及法律意识, 定期对护士进行护理安全教育和法制教育, 树立“质量是生命”的观念, 让全院护士知法、懂法、守法, 严格执行诊疗护理常规, 正确履行自己的职责。 (2) 加强业务学习:提高护士自身修养, 包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质, 是做好护理工作的保证。 (3) 建立护理安全监督机制:实行护理部→护士长→科室质控护士的三级护理管理制度, 层层把关。 (4) 建立风险管理告知制度:根据患者的实际情况, 将在护理过程中可能出现的问题提前告知患者及家属, 取得他们的配合。 (5) 管理者应采取“以人为本”的管理理念:充分调动护士的积极性, 发挥她们的个人潜能, 关心、爱护她们, 为她们尽可能营造宽松愉悦的工作环境。 (6) 加强护理管理:采取护士长节假日及双休日轮班制, 加强薄弱环节的质量监控。 (7) 各项护理措施实施到位, 健康教育达到预期效果, 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生, 降低护理风险。 (8) 严格执行护理分级制度, 密切观察病情变化, 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏, 躁动病人应用安全约束带防止坠床, 精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态, 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 (9) 加强各种药品管理, 注射药与口服药, 内用药与外用药分开放置, 药品瓶签与内装药品相符, 药品定时检查, 使用时做好时间标记, 远期先用, 及时调整确保无过期, 毒剧麻药专柜上锁, 专用账册, 严格交接班, 做到帐物相符。

4 加强护理安全的重要性

护理工作琐碎繁杂, 任何一细小环节的失误均可造成缺陷的发生, 给患者造成不必要的损害, 所以病人从入院到出院的全过程中, 在护理工作的每个环节上必须重视护理安全。护理工作是一切治疗的终结, 是防范的最后底线, 有着为相关医疗活动最后把关的极为重要的职责。同时护理安全直接关系到患者的生命安全, 也影响到护理功能的有效发挥, 对护理人员自身的安全也有保障作用。加强护理安全对医院的社会效益和经济效益也有直接的影响。

摘要：知晓护理安全的重要性, 在护理工作中尽可能地减少和避免护理缺陷的发生, 以便临床护士更好的服务于患者, 也为医院护理工作提供可靠的依据。

关键词：护理不良事件,护理缺陷,护理安全

参考文献

8.内科护理不良事件分析与对策 篇八

【关键词】 内科；护理；不良事件；安全管理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7497-01

护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，包括病人在住院期间发生跌倒、用藥错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。护理安全、护理质量是护理工作的核心，同时也是医院的命脉和根本。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患者的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文通过对我科2012年的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取针对性措施，加强防范。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料为2012年1-12月发生在我科的11例护理不良事件。其中：男7例，女4例，年龄64岁-76岁，平均73岁。11名患者均意识清楚，2名患者有肢体偏瘫。

1.2 护理不良事件分类 跌倒8例，烫伤1例，导管脱落1例，坠床1例。

2 通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因主要有

2.1 护患比例失调，护理人员忙于大量的治疗、护理工作，不能及时巡视病房，满足患者需要。

2.2 护士对患者的评估能力不足和沟通不良。尤其是低年资护士，安全意识不强，对发现存在或潜在的非安全因素未及时干预，缺乏自我保护意识，发生在1-3年资护士9例，3-9年资护士2例，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，未及时进行动态的风险评估，对病人的入院宣教及康复训练指导不具体，不全面，不反复强调。

2.3 护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业的认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

2.4 监管不到位，护士长忙于日常事物工作，没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态。

2.5 基础设施不完善 个别病床无护栏，大部分病房无座便器。病区内加床太多，病人太拥挤，行走不方便；加之病人下床活动时，过道上无扶手，也未提供拐杖。

3 防范对策

3.1 加强护理人员的相关培训，尤其对新业务、新技术，人人参与，熟练掌握操作规程、护理常规及观察要点。对低年资护士应重点培训护理相关的法律法规、护理风险案例分析。

3.2 进行护理的规范化整顿，加强对低年资护士的专业知识培训，沟通技巧的培训，配制更多的护士、定期考核。

3.3 加强护理安全监控机制，科室成立安全管理小组，对科室护理安全进行检查。

3.4 对住院患者进行跌倒安全教育，由责任护士负责反复告知患者及家属跌倒发生的诱因、危害及防范措施。告知书一式二份，护士、患者或家属签名，一份交患者，一份入病历。

3.5 对危重、年龄≥70岁、有跌倒史及躁动等病人，入院时及时进行风险评估，床旁挂警示标识，并积极采取有效的安全防范措施，且重点交接班。护士长不定期抽查对高危病人安全措施执行情况。

3.6 将病房内没有护栏的病床安装护栏，规范病人开水瓶放置的位置，为每个病房提供座便器；告知病人下床活动时，不要穿拖鞋，一定要有人陪同。

3.7 合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员、重点时间段的环节质量控制，确保安全，提供护理质量。

4 结 论

通过一年多的实践，我科的护理安全管理初见成效，护理差错事件明显减少，护士的风险管理意识增强，风险管理能力提高，护理安全管理机制处于良好、有序的运行中。

参考文献

[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）.

9.护理不良事件定义 篇九

一、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。（非计划、非正常、不希望发生的事件）

二、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低

三、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷

1、护理事故-----定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。

2、护理事故分类：

分类：1）、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；

2)、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

3)、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

4)、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的

3、护理差错----定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。

4、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错 1)、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。2)、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者

5、护理缺点（陷）----定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。

四、临床常见护理不良事件类型：

1、护理缺陷：

□医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷

2、严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎

3、意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤

4、其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱

5、另报：□药物不良反应□意外针刺伤

五、不良事件分级: 1)、警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2)、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3)、未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。4)、隐患事件—由于及时发现错误，未形成事实 护理不良事件的危害

增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉

六、不良事件报告方式：

强制报告系统：主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件，几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度，以便有效地分析事件原因

自愿主动报告系统：是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件，更有助于发现组织系统的安全隐患，加强护理安全管理。政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告

七、建立不良事件上报系统：

1）.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统

2、）建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率

八、主动上报护理不良事件激励机制：

1）对于主动上报不良事件的科室科责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励 4）、主动上报护理不良事件的途径：网络、电话、口头、书面 5）、主动上报不良事件的意义：

1）保证——病人安全、2）减少——护理不良事件和护理缺陷、3）分享——相关信息4）建立健全——自愿报告机制

九、不良事件上报范围：(1)已发生事件：上报内容：药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报非难免压疮除外。(2)濒临事件上报：有些事件虽然当时未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害的事件，也需要上报。

（3）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。上报不良事件的方法：根据事件类型的不同，归口管理 意外不良事件----护理部，药品不良反应事件-----药剂科

职业暴露事件和院内感染事件--------院感办，医疗器械不良反应事件-------设备科 输血反应事件------输血科，医疗纠纷事件-------医务部

十、不良事件上报程序：(1)一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时填报《护理安全不良事件报告单》签字后上报护理部。

（2）严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、、护理部、医务科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理安全不良事件报告单》及时上报护理部。

十一、科室分析讨论： 1、1周内召开全科护理人员不良事件分析讨论会，查找问题的缺陷、分析原因、制定整改措施。

十二、护理不良事件分类：

1）不可预防的：正确的护理行为造成的不可预防的损伤如：难免压疮 2）可预防的：护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤，如，用药错误，管路滑脱 2）、不良事件防范措施：

1.预防为主，建立健全规章制度2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱4.提高风险意识，加强细节、环节管理5.树立法律意识,强化法制观念6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理8.设立经验分享日，从经验教训中学习）