探讨脑外科患者的麻醉选择及处理

探讨脑外科患者的麻醉选择及处理（共3篇）

1.探讨脑外科患者的麻醉选择及处理 篇一

1 老年人手术前用药选择

通常而言, 相对于年轻患者来说, 老年患者对于催眠药物以及镇静药物的敏感性更高。另外危重患者以及高龄患者对于麻醉药物更加的敏感, 使用麻醉药物非常容易造成这类患者丧失意识从而出现呼吸功能受到抑制的问题。基于此, 每当于患者的年龄增加10岁时, 其咪达挫仑的剂量就需要降低15%。另外, 老年患者对于镇静药的耐受的程度比较弱, 当使用的镇静药过量时, 就会出现恶心呕吐等不良反应, 还会使得呼吸受到抑制。对于体重轻, 高龄, 肾功能差以及体制弱的老年患者而言, 有可能出现循环抑制, 因此, 后果比较的严重。基于此, 对于老年患者的常规的术前用药, 应该避免使用镇静药以及催眠药。通过临床经验表明, 对于年龄超过60岁的老年人来说, 镇静药使用的剂量应该是成年人的剂量的三分之一;当年龄超过70岁的老年人来说, 镇静药使用的剂量应该是成年人的剂量的四分之一;当年龄超过80岁的老年人来说, 镇静药使用的剂量应该是成年人的剂量的五分之一。一般镇静药使用哌替啶, 吗啡等。

2 麻醉方法的比较分析

2.1 硬膜外麻醉

对于老年患者而言, 通过硬膜外麻醉的最大的优势是可以降低老年患者手术以后呼吸系统以及中枢神经系统并发症的发作, 同时与其他方法相比, 对于患者的内分泌系统, 血液系统和免疫系统的影响也比较小, 手术以后, 患者也不易发生静脉血栓。通常来说, 和成年人相比, 老年患者硬膜外麻醉使用的麻醉药剂量比较小, 由于老年人硬膜外间隙和椎管比较窄, 使得向椎旁间隙扩散的麻醉量降低。由于老年人的脊椎韧带发生了纤维性变以及钙化, 因此, 操作方面比较困难, 置管, 硬膜外穿刺等都会受到一定影响, 因此, 穿刺时使用旁入法更容易获得成功。患者平卧位, 开放静脉通路, 将2ml~3ml的利多卡因注入, 当确定安全以后, 分次酌情小剂量的进行用药的追加, 一直到阻滞平面满意为止。根据实际的情况对患者的给药的间隔时间可以适当延长。

2.2 蛛网膜下腔麻醉

蛛网膜下腔麻醉也被叫做脊麻或者腰麻。通过蛛网膜下腔麻醉时, 需要较少的麻醉药量, 这是由于老年患者脊髓以及神经系统发生性变, 使得神经元的数量和成年人相比要少, 椎旁间隙比较窄, 蛛网膜的绒毛变大, 当局部麻醉药物进入身体以后, 非常容易在蛛网膜下腔进行扩散, 所以只需要比较少的药物剂量, 麻醉效果就比较好。但是, 因为老年患者对于蛛网膜下腔阻滞具有较高的敏感性, 因此, 当患者患有心血管疾病时, 需要在对其进行实施麻醉的过程中加强监护, 对于患者的血流的动力学改变的情况密切观察, 及时处理问题。为了提高麻醉的安全性, 可以通过对蛛网膜下腔阻滞使用连续的小剂量分次注射的方法。

2.3 蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉

老年患者下肢手术以及下腹部手术常用的麻醉方法是蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉。经临床证实, 蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉安全性高, 麻醉效果确切, 和传统的腰麻相比, 其手术以后的并发症发生的概率降低。蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉能够使得患者血管扩张的范围减少, 降低了手术中血压波动的范围, 对于循环系统的稳定具有较好的效果。

2.4 全身麻醉

手术中能够保持充足的供氧, 易于控制麻醉的深浅, 是全身麻醉的最大优势, 全身麻醉对于保持患者循环状态的稳定性非常有利;但是, 全身麻醉中的气管插管和拔管等操作容易使得患者的循环系统波动剧烈, 从而造成了患者出现心肌缺血, 高血压等危险情况。老年患者由于在麻醉的诱导时期循环系统的反应明显, 因此, 诱导药物合理的搭配与剂量的合理的使用, 能够使得在诱导过程中患者的呛咳, 缺氧, 屏气等情况尽量避免。通常老年患者的插管的方式包括:①最常用的是静脉快速诱导法。使用芬太尼2g/kg, 依托咪酯0.2mg/kg-0.4mg/kg或者丙泊酚1mg/kg-2mg/kg, 琥珀胆碱1mg/kg-1.5mg/kg或者维库溴铵0.07mg/kg-0.16mg/kg用于诱导插管。丙泊酚可以使交感神经系统活性降低, 从而使得血管直接扩张, 患者血压, 心率等出现明显下降;琥珀胆碱的松肌效果明显, 但是通常会造成老年患者的颅压升高, 心动过缓;依托咪酯对于患者的心血管具有较轻微的抑制作用, 瑞芬太尼哪有有效抑制插管反应, 通过两者的结合, 能够使得麻醉诱导期的血流动力学稳定, 是当前老年患者手术诱导方法最常用的方法。②健忘镇痛慢诱导法。该方法的重点是确保老年患者的口, 气管, 咽喉内表面的充分的麻醉, 患者健忘无痛后, 合作性比较强。具有对气管插管造成的患者的刺激能够有效的降低, 同时对于心血管的影响比较下, 能够保证在患者自主呼吸的情况下实现气管插管, 因此, 患者更加容易接受;但是, 插管前不能使用肌松剂, 这样能够使得胃可以维持一定紧张状态, 使得误吸, 反流等有效降低。

在给患者进行麻醉方式的选择之前, 要基于患者的意愿, 对患者的全身情况, 手术的部位, 重要器官是不是受损, 麻醉条件, 麻醉设备, 麻醉师的操作等相关信息全面考虑, 实际上, 当前对于老年患者而言, 并没有特别合适的麻醉方法以及麻醉药物。因此, 对于老年人手术前麻醉方式的选择要基于安全, 简便, 效果好的原则。

对于老年人来说, 身体的各个器官的功能会出现不同程度的衰退, 由于组织和细胞等不断发生变化, 从而使得其具有了独特的生理特征。因此, 手术成功的关键无疑是对老年人生理变化的把握, 麻醉医师必须基于麻醉的特殊性以及药物的药理作用进行全面考虑, 从而使得老年人患者可以安全的度过围手术期。

摘要：随着社会的发展, 人均寿命的不断提高, 我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题, 老年人的手术也日趋增多, 有统计报告65岁以上的老年人有半数在去世以前要经历至少一次的手术治疗, 由于并存自身疾病及衰老过程中发生的器官生理功能改变的影响, 老年人围术期的死亡率显著高于青壮年, 由于老年人组织器官功能的衰退, 使得老年患者的手术中的麻醉方式的选择及麻醉药物的选择显得尤为重要。

2.脑外伤的麻醉处理 篇二

脑外伤病死率和致残率很高，我院于2004-2007年收治了20例此类病人，现将麻醉处理的情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共20例，其中男18例，女2例，年龄16-40岁；因病人入院时间不等，受伤轻重不一，所以临床表现各异。

1.2临床表现昏迷8例，昏睡7例，嗜睡2例，清醒3例，一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大3例，颈强直3例，合并休克2例，所有病人都做CT检查确诊。20例中Glasgow评分12-14分3例，9-11分3例，8分以下14例。

1.3麻醉与治疗方法全部病人均施手术治疗。采用静吸复合麻醉。病人入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸氧去氮5-10min，以丙泊酚2mg/kg、琥珀胆碱1-2mg/kg快速诱导插管。深昏迷、饱胃者在表麻下行气管内插管、术中控制呼吸、维持血流动力学稳定。麻醉维持用间断加芬太尼、维库溴铵，持续吸入异氟烷。

1.4治疗结果临床治愈14例，轻残2例，重残1例，植物人生存2例，死亡1例。麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症。

2讨论

2.1脑外伤的特点①意识障碍明显：病人常处于昏迷状态，瞳孔不等或散大，四肢强直，病理征阳性，严重者可出现呼吸、循环衰竭，呈现垂死状态。②颅脑损伤严重：颅骨多伴有粉碎性或凹陷性骨折，严重脑挫裂伤常合并原发性脑干伤。③合并伤多：常合并五官颌面损伤，脊柱骨折、四肢骨折、血气胸、肺挫伤及腹腔内脏损伤。④颅内血肿发生率高。

2.2麻醉选择严重脑外伤病情危重，大多数伤员均有不同程度昏迷，呼吸、循环不稳定，麻醉前对昏迷程度和全身伤情检查很重要，保持呼吸道通畅，预防缺氧，避免颅内压升高引起继发性脑损害。麻醉采用全身麻醉气管插管静吸复合全麻，其优点是供氧充分、镇痛效果好，对呼吸、循环影响较小，便于術中管理，控制呼气末CO2分压。麻醉诱导以丙泊酚、琥珀胆碱快速诱导，气管插管控制呼吸，丙泊酚可以降低颅内压、脑需氧量和脑血流量，明显脑保护作用。深昏迷都可免用诱导剂，在表麻下气管插管，插管时间最好不超过2min，避免脑缺氧，麻醉维持用芬太尼、维库溴铵加异氟醚吸入。

2.3麻醉中处理脑外伤手术全麻以浅-中度麻醉深度为宜，麻醉太深可加重患者呼吸、循环抑制，麻醉太浅病人出现呛咳、躁动，影响手术操作，发生意外。颅内压升高时常发生血压升高、心动过缓、呼吸深慢“三联征”，一旦打开颅骨瓣时，血压又骤降至很低，颅内高压在手术中常出现血压骤降。术前、术中应观察好HR、BP、EPO2、ECG。术中颅内压升高，脑组织膨出，脑水肿明显者，可用脱水剂。条件允许最好监测呼气末CO2分压或血气，控制好二氧化碳分压降低颅内压。

3.外科手术感染原因及处理的探讨 篇三

资料与方法

2013年6-11月收治手术感染患者40例, 男27例, 女13例, 年龄10~73岁, 平均50.4岁, 住院时间6~145天, 平均37天。

方法:笔者通过运用回顾性调查分析。通过回顾体温单、病程记录、医嘱单、各种辅助检查、切口分泌物培养等, 确定有无切口感染, 并按设计的统一表格逐项填写, 内容包括性别、年龄、基础疾病、住院天数、抗生素使用、手术部位、手术时间、实验室检查、出院诊断等, 最后进行分析、归纳和总结。

结果

共调查普外科收治的各类手术450例, 术后发生切口感染40例, 切口感染率7%, 术后切口感染的发生与手术性质、手术种类、抗生素的应用具有一定的相关性, 与年龄、手术时间、住院时间呈正相关。

讨论

通过研究发现, 手术后感染是多因素多环节综合作用的结果。笔者通过对上述40例患者进行观察发现术后感染的发生与患者年龄、体重指数、手术切口类型、手术持续时间、术中出血量以及基础疾病状况等之间具有一定的相关性。①年龄、体重以及基础疾病状况等自身因素, 均能够影响术后感染的发生。按照患者的年龄, 将患者分为3组, 儿童组 (年龄<14岁) , 青年和成人组 (14~60岁) 和老人组 (>60岁) , 老年组感染发生的几率6.5%, 高于另外两组人群近2倍。按照体重指数分组, 与体重正常的患者相比, 体重过轻和过重的患者的感染发生的几率均较高。对患者的基础疾病情况进行分析, 有基础疾病的患者的感染的发生率高于无基础疾病。前者5.8%, 后者2.3%。体重过重的患者脂肪组织多, 在手术操作过程中, 增加了分离难度, 对手术野的暴露产生一定的影响, 导致手术时间发生延长, 从而容易导致患者发生感染;另外, 由于脂肪组织的血流量和血容量均较低, 血供少也容易导致患者发生感染。②手术切口类型、术中出血量和手术时间与感染的发生有密切关系。观察结果也显示, 手术时间>2小时的感染率4%~8%, 与2小时以内的感染率相比, 高了近2倍。后者2.89%。③手术时间的延长, 导致创面污染的可能性增加, 引起出血量增加, 从而加重组织损伤, 导致创面的抵抗力降低, 患者容易发生切口感染。

外科手术感染的处理:①感染伤口换药的一般措施:一旦发生切口感染, 首要的处理是正确开放引流及换药[1]。对切口的愈合情况进行观察, 及时给予开放引流处理;对切口进行清理, 对切口中的细菌进行控制, 从而对切口感染进行控制。一般情况下, 根据切口情况进行换药, 对于无菌切口, 术后2~3天对切口进行观察, 大多只需要换药1~2次, 直至拆线, 除了敷料发生移位、脱落或污染[2]。感染或分泌物较多的切口, 可增加到2~3次/日换药, 必要时随时换药, 以保证切口敷料处于干燥的状态。但频繁换药对切口肉芽组织生长产生不利的影响, 从而不利于切口愈合。在临床操作中, 应该严格掌握无菌操作, 如同时对多个伤口进行换药, 应该首先给无菌切口进行换药, 然后给感染切口进行换药;先简单后复杂;先一般感染后特殊感染切口;而对特殊感染的伤口, 换药过程中应该严格遵循隔离术, 换下的敷料给予特别处理。②特殊伤口的处理措施:对于厌氧菌的感染处理措施是:将伤口充分敞开, 彻底清创, 用3%过氧化氢溶液或1:5 000高锰酸钾溶液冲洗再用上述溶液浸泡纱布湿敷。为预防破伤风还需注射一定剂量的破伤风抗毒血清。气性坏疽伤口应积极进行清创, 扩大引流, 用双氧水冲洗。迟发性伤口感染也可不作切开, 可在穿刺下行甲硝唑灌洗, 冲洗加压, 经数次冲洗后也可治愈。③对于结核性伤口的感染的处理措施:诊断明确后首先进行全身抗结核治疗, 待全身及局部病情稳定后, 再进行局部病灶清除。显露脓腔底部, 用0.9%氯化钠注射液冲洗, 将链霉素粉撒于残腔内[3]。根据残腔大小, 再将附近肌肉分离成瓣, 转移填充空腔, 固定在腔底, 最后缝合皮肤。有窦道, 宜放置沙条引流, 切口加压包扎, 或用链霉素溶液纱布填充。如有引流条, 可在1~2天后取出。应注意将特殊感染伤口之敷料与一般感染伤口敷料分开处理, 装入塑料袋中, 移至指定地点进行焚烧。④对于迟发性或复发性切口感染的处理措施:该类切口感染是指切口愈合后数周至数年, 切口再次发生感染。其首次切口常常为污染切口, 由于其处理不彻底及切口内存在异物, 导致切口再次发生感染[4]。该类切口的处理原则:及时给予开放引流, 对切口内的异物进行清除, 其余的处理与脓肿治疗相同。对于小而深的脓肿, 给予穿刺抽脓、抗生素冲洗脓腔等治疗。⑤对于有引流物的切口感染的处理措施:该类感染主要原因是未对引流物与切口进行隔离包扎, 引流物流入切口敷料, 对切口产生污染, 从而导致切口发生感染。另外, 由于引流物对组织产生压迫和刺激作用, 导致组织发生缺血、水肿、脂肪液化、坏死等, 从而导致切口发生感染。处理原则:应该在切口旁另戳孔, 将引流物从此孔引出, 此孔大小应该适宜, 一般以引流物上下拔动不费力为宜;对引流物与切口进行隔离包扎, 换药时, 首先对切口进行换药, 然后对引流物敷料进行更换, 以防止引流液对切口产生污染。以70%酒精纱布对引流物头部进行湿敷, 视引流量的多少更换包扎敷料。⑥对于感染致切口裂开的处理措施:一般发生于术后1晚左右, 其主要原因是局部感染导致肠袢、网膜与切口发生粘连, 如果没有出现肠麻痹、肠梗阻的现象, 一般情况不需要手术。换药时, 对切口边缘的线头脓苔、坏死组织进行清除, 用凡士林纱布对显露的肠袢进行保护, 防止其发生肠瘘, 根据切口渗出的情况, 对敷料进行及时更换。包扎切口时, 可采用胶布牵拉或腹带, 将两侧切口的创缘拉近, 通过切口肉芽组织生长, 从而促进瘢痕愈合。处理此类切口时, 也可先控制感染, 等到切口创缘渗出减少、肉芽组织生长时, 给予二期缝合治疗。

本文主要围绕着外科手术的感染问题谈了笔者的几点看法。通过研究我单位的40例感染病例, 笔者探究了导致外科手术伤口感染的原因, 并重点对如何解决伤口感染问题谈了自己的看法。希望本文论述能为此问题的解决提供可参考的价值。

摘要：目的:讨论外科手术感染的处理。方法:2013年6月-11月收治手术感染患者40例, 分析手术感染原因, 探讨其处理和预防。结果:术后切口感染的发生与手术性质、手术种类、抗生素的应用具有一定的相关性, 与年龄、手术时间、住院时间呈正相关。结论:重视手术感染问题, 有效处理能够预防手术感染。

关键词：外科手术,控制感染,措施

参考文献

[1]史亚青.普外科手术患者术后疼痛的护理干预效果观察[J].中国现代医生, 2012, 50 (7) :101-102.

[2]杨喜候.阑尾炎术后切口感染的预防与治疗[J].中国现代医生, 2009, (18) .

[3]胡秀美.硝黄散外敷合微波照射治疗腹部手术后切口感染14例[J].浙江中医杂志, 2006, (11) :651.