1、医院感染管理组织建设及其职责

1、医院感染管理组织建设及其职责（5篇）

1.1、医院感染管理组织建设及其职责 篇一

医院感染管理组织体系与职责

2008.10.2

4第一节医院感染管理组织体系

医院感染管理组织是医院管理体系中的重要组成部分，根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》的要求，我院设立并调整三级医院感染管理组织，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床及医技科室医院感染管理小组。医院感染管理科负责医院感染管理日常工作。

第二节医院感染管理组织各部门职责

一、医院感染管理委员会职责

医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务部、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、、总务处等部门主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长的领导下开展工作。委员会的主要职责是：

1．依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划、管理制度，并组织实施。

2．根据《医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院建筑布局的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

3．对医院感染管理科拟订的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急情况随时召开。

二、医院感染管理科职责

1.根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准及部门规章，拟订全院医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和效果评价。

2．协助教育处进行全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。

3．负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析结果，发现问题，及时制定控制措施，并督导实施。

4．对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，针对感染源、传播途径和易感人群制定控制措施并监督措施的实施。

5．协助医院感染管理委员会及药事管理委员会拟订合理应用抗菌药物的规章制度，督促相关科室认真落实，并组织检查。及时掌握本院耐药菌的动态。

6．对消毒药械、一次性使用的医疗／卫生用品购入环节中的相关证件及产品包装进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。

7．结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染监控的专题研究。

8．及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并定期向全院通报。

三、医务部在医院感染管理工作中职责

1．协助感染管理科和教学科组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2．监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

四、护理部在医院感染管理工作中职责

1．协助感染管理科和教学科组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2．监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。

五、教学科在医院感染管理工作中职责

组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。

六、总务处在医院感染管理工作中职责

1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。

3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。

4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。

七、药剂科在医院感染管理工作中职责

及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

八、检验科在医院感染管理工作中职责

1.负责医院感染常规微生物学检测。

2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

九、职工保健科在医院感染管理工作中职责

1.负责制定全院职工免疫接种计划并组织实施。

2.负责职工在院期间遭受锐器伤后的治疗及血清学调查。

3.负责医院感染高危科室职工的定期体检工作。

十、临床科室医院感染管理小组职责

(临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。)

1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3．监督检查本科室抗菌药物的使用情况。

4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5．监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。

6．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

十一、医技科室医院感染管理小组职责

参照临床科室医院感染管理小组职责执行。

十二、医务人员在医院感染管理工作中职责

1．严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

2．掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。

3．保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。

4．掌握医院感染诊断标准。

5．发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

6．参加预防、控制医院感染知识的培训。

7．工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。

8．护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。

2.1、医院感染管理组织建设及其职责 篇二

1医院感染存在的问题

1.1 感染管理组织不健全

在调查中发现, 部分医院无相应感染管理科室, 无相应感染管理人员, 甚至有些医院感染管理工作流于形式, 应付检查。

1.2 医疗机构重视程度不够

医疗机构对医院感染预防和控制工作重视不够, 认为该项工作在经济方面投入太多, 不会为医院创造额外的收入, 因此在人力、物力、财力方面投入不足或根本不投入。

1.3 医院感染监管工作不到位

由于感染控制科人员相对缺乏, 平时监管检查力度不够, 临床上物品的消毒灭菌方法选择不正确, 甚至违反《医院感染管理方法》和《医院感染管理规范》。临床器械灭菌程序不符合规范。主要表现在以下几个方面: (1) 消毒剂的应用存在诸多问题, 如消毒剂的种类、浓度的选择不合适, 消毒时间达不到要求。 (2) 消毒灭菌方法选择不当, 隔离工作未得到应有的重视。

1.4 感染管理人员知识缺乏

医院感染是一门新兴学科, 相关专业人员相对缺乏, 专业水平较低, 缺少具有综合能力的人员, 梯队建设不合理, 工作效率较低。

2主要措施

2.1 加强感染管理知识培训

感染管理人员应不断学习新理论、新知识, 及时学习、了解国内外新的感染管理信息。感染管理人员要及时将学到的新知识、了解到的新信息传达到全院人员, 普及医院感染管理知识, 使大家了解预防和控制医院感染工作的重要性。定期组织全院人员进行感染管理知识培训, 如抗菌药物的合理应用、卫生规范、标准预防知识、医疗废物管理、消毒隔离技术、消毒灭菌进展等, 使人人都具有感染管理的概念, 并能熟练运用感染管理技能。做好医院感染管理工作, 院领导的重视最为关键, 应定期召开全院感染管理工作会议, 指出临床工作中存在的问题, 并要求期限整改, 将医院感染管理工作纳入综合目标质量管理中。

2.2 加强医务人员对医院感染的认识

临床医师及科室负责人由于业务比较繁忙, 很少参加有关医院感染知识的培训, 对医院感染的预防制度、新的观点了解较少, 导致其不能充分认识到医院感染的严重性及如何预防。防护意识相当薄弱, 增加了医院感染的防护难度。医护人员对手卫生的执行依从性差, 工作人员不能做到及时洗手, 未按“标准预防”的措施执行, 很容易导致医务人员自身感染以及患者间的交叉感染。一个医院如果无相应的管理办法和规章制度的约束, 感染管理工作的力度就不够, 甚至流于形式。医院应组织全体工作人员认真学习有关医院感染的法律、法规与技术规范, 并根据其要求, 结合医院实际情况, 制定相应的切实可行的感染管理细则, 并遵循细则标准要求实施, 如消毒隔离制度;感染病例监测、报告制度;医院感染爆发及突发公共卫生事件监测、报告制度;消毒灭菌监测与质量改进制度;消毒药械管理制度;手卫生制度;抗生素合理使用制度等。根据上述规章制度, 感染管理部门要经常深入临床, 进行适当提问, 以强化感染管理知识。加强监督、指导与管理, 使其预防与控制工作落到实处, 以提高医疗质量, 保障患者和医务人员的安全。

2.3 设立稳定感染管理组织机构

按《医院感染管理方法》的规定, 要求医疗机构住院床位数>100张的医院, 必须设立感染管理委员会和独立的医院感染管理部门, 并告之违反此方法的处罚措施, 明确职责, 定期监测。稳定的感染管理组织机构是落实医院感染管理的重要保证。

2.4 及时反馈监测资料

医务人员在监测、检查过程中发现的问题和监测数据应及时发放到各科室, 并将存在的问题反映给院领导, 以便查找原因, 总结经验和教训。

3.医院感染管理职责 篇三

根据卫生部《医院感染管理办法》制定本工作职责

梓潼县工人医院医院 医院感染管理3级网络组织机构图：

医院感染管理委员会(业务院长任主任委员)

医院感染控制办公室

(常设机构)

临床科室感染管理小组（临床、医技）

医务人员

病人

陪人

探视者

一、医院感染委员会职责

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其它有关部门的主要负责人组成，主任委员有主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会职责如下：

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制度本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督执行。

2、根据有关预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，如临床各科室、微生物室、药剂科、信息科等提供的各方面有关医院感染的资料，为医院感染控制提供科学依据。

4、对医院感染管理办公室拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其成效进行考评。

5、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，确定各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

6、研究并制度本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案

7.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；遇有紧急问题随时召开会议；常态下由医院感染管理办公室主持日常工作。

8、调查与新技术有关感染危险性，在同意新设备和新产品使用前监测评估其性能及效果。

9、根据本医院病原体特点或耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

10、其它医院感染管理的有关事宜。

二、医院感染管理办公室职责

医院感染管理办公室在业务院长、业务副院长领导下开展工作，是赋予一定职能的业务科室，具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

1、根据有关的法律法规及部门规章制度，拟定医院感染管理制度、工作计划，经医院感染委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出应急措施并指导实施。

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。

4、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医务人员手卫、医疗废物管理等工作提供指导。

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

7、对医院感染暴发事件进行报告及调查分析，提出控制措施及协调、组织有关部门进行处理。

8、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。接受医院感染管理专业知识的相关咨询。

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其储存、使用和用后处理进行监督。

11、开展医院感染网络直报工作，收集、整理、分析有关医院感染有关的各种资料，每月按要求向省卫生厅网上直报。

12、开展医院感染的漏报调查，调查样本量≥10%。

13、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

14、完成医院感染委员会或者科室负责人交办的其它工作。

三、科室医院感染管理小组及职责

科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导和医院感染办公室的技术指导下开展工作。

每年3月前各科室提供医院感染管理组小组组长、副组长、监控医师、监控护士名单，交医院感染管理办公室备案。

1、科室医院感染管理小组职责

（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查处理。

（3）监督本科室抗菌药物使用情况。

（4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（5）督促本科室人员执行无菌操作规程、消毒灭菌制度、隔离预防制度的落实。

（6）负责本科室的医疗废物管理和处置。（7）做好对护工、保洁员、配膳员、陪住人员、探视者的卫生学管理。

2、临床医院感染兼职医师职责：

（1）在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。

（2）监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。

（3）对医院感染散发病例及时督促经医师按要求登记上报，并及时进行细菌培养和药敏试验。

（4）一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染办公室，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

（5）在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。配合监控专职人员开展科研工作。

3、临床医院感染兼职护士职责：

（1）在护理部、科护士长及医院感染办公室专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒灭菌制度、无菌操作规程、隔离预防制度等的实施情况。

（2）在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。

（3）监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、多重耐菌株感染病人的隔离措施管理情况。

（4）做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。

（5）监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。

（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。（7）负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。

四、医院感染兼职检验人员职责

1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供医院感染管理办公室，如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染办公室。

2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。

3、协助医院感染办公室做好全院有关空气、物体表面、消毒灭菌效果等细菌学检测工作。

4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理。

6、支持医院感染办公室和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。

五、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，在24小时内填报医院感染个案表，送至医院感染办公室，并积极治疗病人；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训，每年必须达到6学时。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。发生职业暴露后，按程序逐级报告，并及时处理伤口。

7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员应用预防感染传播的技术。

8、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给其他人。

9、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

六、其他科室在医院感染管理中的职责

医院感染管理是涉及全院性医疗质量、医疗安全管理的系统工程，需要相关职能科室的支持与配合。

１、医务部门职责

（1）协助医院感染管理办公室组织医师和医技部门人员及实习人员进行预防、控制医院感染知识的培训及考核。

（2）监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关感染管理的制度。

（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织有关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

（4）协助指导医院感染管理办公室和临床医师开展预防、控制医院感染的课题研究。

2、护理部职责

（1）协助院感办组织全院护理人员及实习人员进行预防、控制医院感染知识的培训及考核。

（2）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度的落实。

（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织有关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行护理人力调配。

（4）协助指导临床护理人员开展预防、控制医院感染的课题研究。、3、药剂科职责

（1）负责本院抗菌药物的应用管理，定期分析、总结和通报应用情况。（2）及时为本院临床提供抗菌药物信息。

（3）督导临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

4、检验科职责（1）制定正确的微生物标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程，并指导应用于临床。

（2）及时处理送检标本，严格质量控制，提高微生物学阳性检出率。（3）建立生物安全管理制度与安全操作规程，并严格执行。（4）负责医院感染常规微生物学监测及报告。

（5）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。开展MRSA、MRSE、VRE、PRP等多重耐药菌株的监测及产ESBL菌株的监测，并定期分析总结，反馈临床各科室。

（6）发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

5、设备科医院感染管理职责

（1）负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置和信息提供。（2）负责一次性医疗用品的招标、采购和验证管理。

（3）负责协助对突发性公共卫生事件应急处理的设备和物资的采购和贮备。（4）负责对本科维修人员的职业防护教育和参加预防和控制医院感染知识的培训。

6、总务科职责

（1）按照国务院、卫生部、国家环保总局等部门的相关规定，负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作，督查保洁公司对医疗废物的收集处理，定时收集、保管、总结医疗废物转运单及数据。

4.1、医院感染管理组织建设及其职责 篇四

一、手卫生（实地访视、抽查操作考核、调查访谈）

（一）手卫生依从性（实地访视）

观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下（接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后）均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。

（二）手卫生正确性（抽查操作考核）

抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓；流动水下洗手时六步揉搓至少15秒；同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。

（三）手卫生设施的配备情况（实地访视）

应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。

（四）手卫生知识掌握情况（调查访谈）

需全体人员100%知晓。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

二、多重耐药菌医院感染预防与控制（资料查看、实地访视、调查访谈）

（一）多重耐药菌日常、终末消毒登记记录（资料查看）1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。

（1）多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

（2）若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称；同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。

2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1

（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。

3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

（二）多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况（实地访视、调查访谈）医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离；若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。

具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。

2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。

（1）尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。

3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

6.建立和完善对多重耐药菌的监测。（1）加强多重耐药菌监测工作。（2）提高临床微生物实验室的检测能力。

三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况（实地访视、调查访谈）

重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款（★），医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

（一）外科手术部位感染预防措施（实地访视、调查访谈）

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手术前：

（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2.手术中：

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3.手术后：

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

（二）导管相关血流感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管时：

（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后：

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

（三）导尿管相关尿路感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管前：

（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.置管时：

（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

（四）呼吸机相关性肺炎预防与控制措施（实地访视、调查访谈）1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。

2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。

3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。

4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。

5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。

7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。

8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。9.严格遵守医务人员手卫生规范。

10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。11.不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。

12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。

13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。

14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。

四、医院感染管理小组会议记录（资料查看）

（一）记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单（组长、副组长、监控医师、监控护士）。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。

（二）至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员（非科室全体人员）。

（三）会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。

（四）会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。

五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。

（三）记录从2012年1月起记录。

（四）记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

（五）自查内容应有：

1．医院感染相关制度、SOP落实情况（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》）：

如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）：

如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

3.手卫生执行情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）：

如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施（按药学处最新规定）； 如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9

况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）：

如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施（手术科室）（按药学处最新规定）：

如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施；科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。

六、医院感染知识学习记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。

（三）需有参加人员签名（科室全体人员），不能代签。

（四）内容为医院感染管理相关知识与技能。

七、普通病区日常消毒工作登记（资料查看）

（一）每日消毒：

1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。

2.物品（体温计、止血带等）的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。

（二）周末消毒：

1.治疗室、处置室彻底清洁。

2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。

4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。5.空气消毒：照射时间≥30min。

八、医疗废物管理（实地访视、资料查看）

（一）医疗废物实施分类管理（实地访视）

应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理（感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等）。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P57-63）

（二）医疗废物交接登记记录（资料查看）1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。2.医疗废物交接人和接收人必须签名。3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。

九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况

（一）有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂（实地访视）： 消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P42-

46、P83-125；《医院感染管理规范手册（2013版）》P96）

（二）防护用品的配备及使用（实地访视、调查访谈）：

根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P126-146）

1.口罩：

（1）普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。（2）纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。

（3）外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。

（4）医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。

2.护目镜或防护面罩：

（1）在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。（2）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。

（3）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

3.隔离衣：

（1）接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

（2）对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。

（3）可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。4.防护服：

（1）临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。（2）接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

5.手套：

（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。

（2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。6.鞋套：

从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。7.防水围裙：

可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。

8.帽子：

进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。

十、应知应会知识：

（一）抽查医院感染管理委员会成员（科主任）医院感染管理委员会职责。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P38）

（二）抽查科室监控小组成员（组长、副组长、监控医生、监控护士）医院感染管理小组职责。（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P7）

（三）抽查医务人员以下医院感染相关知识

1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）

2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

3.手卫生知识。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

4.医院感染暴发报告流程和处置预案。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P136-150）

5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。（需全体人员知晓并落实）

5.医院感染管理制度及职责 篇五

一、门诊的医院感染管理

1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

3、健立健全日常清洁、消毒制度；各诊室要有流动水洗手设施。

4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用；血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护；每次诊疗操作前后必须认真洗手。

7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。

二、发热门诊的医院感染管理

1、布局合理，有流动水洗手设施。

2、每日定时开窗通风，每次20—30分钟。

3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩；必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。

4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。

5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min。

6、病人的粪便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；呕吐物加1/5量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。

7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。

8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。

三、治疗室的医院感染管理

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施.2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内.3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程;接触病人前后、每项操作前后应洗手。

4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，提倡采用小包装。

5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2次，容器每周高压灭菌2次。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生；每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。

四、病房的医院感染管理

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房清点更换下来衣物。

6、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后毛巾抹布用250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、治疗盘、网袋、止血带、药杯、离心器、微泵每日清洁，有污染时应立即用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒；病人出院时须进行终末消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺旋管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。

9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后洗净晾干备用，听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

10、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

14、垃圾分类放置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

五、产房的医院感染管理

1、产房周围环境必须清洁、无污染源。布局合理,划分无菌区、清洁区、污染区。

2、墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒。

3、凡进入产房的工作人员必须更衣、戴帽子、口罩及更换产房专用鞋。接生前,严格按外科要求刷手及穿无菌衣、戴无菌手套;处理脐带和缝合伤口前,应更换新的无菌手套。

4、工作人员或产妇不得携带杂物进入产房或待产室。

5、严格参观、学习和陪产制度,最大限度减少人员流动。有外伤或感染性疾病患者不得进入产房。

6、使用后的一次性用具及各种导管和引流管要严格执行一人一针一管一用一灭菌制度。

7、重复使用的无菌布单,一经打开无论是否用完,均必须重新清洗灭菌；一次性物品一旦开启,若未用完,也应视为污染。

8、吸引器、吸引 瓶、吸引导管等用完后尽快清洗、消毒、干燥。

9、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次;泡镊桶高压灭菌每4小时一换或用2％戊二醛浸泡,每周更换一次,容器每周灭菌一次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的的物品(如棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不超过24小时,提倡使用小包装。

10、产妇拖鞋用后刷洗消毒,工作人员的拖鞋应每日洗刷,每周一次集中所有拖鞋彻底洗刷、消毒。

11、产房内各室应每天通风并用紫外线灯照射消毒,每次30-60分钟.每日清洁;地面若有血渍,用1000mg/L含氯消毒剂拖地;拖把、抹布分区专用,并标识清楚。

12、接生后的所有废弃物严格按《医疗废物管理条例》中的规定进行管理。

六、手术室的医院感染管理

１、布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

２、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

３、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌原则为耐热、耐湿物品首选蒸汽灭菌，不耐热物品应用灭菌。加强消毒灭菌质量的监测。４、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

５、洗手刷应一用一灭菌。

６、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。７、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日.8、格限制手术室内人员数量。

９、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终未消毒。

10手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

七、供应室的医院感染管理

1、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。

2、周围环境无污染源。

3、内部布局合理，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用，灭菌包体积（30ⅹ30ⅹ25cm2）符合要求。

4、无菌物品存放排列有序，包布或容器清洁、干燥；无菌物品储存于柜橱（距地面20cm距天花板不少于50cm距墙壁超过5cm）。

5、防护措施与用品符合要求。；

八、检验科的医院感染管理

1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套;作区内禁止饮食、吸烟。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

4、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本等应消毒灭菌后废弃。

5、报告单应电脑打印后发放。

6、检验人员结束操作后应及时洗手，擦手毛巾不能公用应一人一用一消毒或使用一次性纸巾。

7、保持室内清洁卫生。每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染.九、营养食堂的医院感染管理

1、布局合理；设有消毒、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤等设施。

2、工作人员应注意卫生，勤洗手。

3、食堂餐桌、椅保持清洁，有污染时应及时消毒，地面、墙面保持清洁、干燥。

4、病人使用后的碗筷应进行消毒处理后，方可再次使用。

5、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要 求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》执行。

十、消毒药械的管理

1、医院感染管理部门对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、医院感染管理部门按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报院长

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理部门予以解决。

5、使用的消毒剂消毒器械必须获得卫生行政许可批件、生产企业卫生许可证资格方可使用。

十一、一次性使用无菌医疗用品的管理

1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》的企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，必须有有效期、灭菌日期的中文标识。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇集账号应于生厂企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生厂日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效。

4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生厂产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、实效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、实效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

十二、导尿感染的预防、控制措施

（一）严格掌握导尿指征 一般指征为：

1、解除尿道梗阻；

2、对神经性膀胱功能失调和尿潴留病人进行尿引流；

3、泌尿道或周围器官的外科手术；

4、准确测量危重病人的尿量。

（二）限制不必要的导尿

1、严禁病人能主动排尿，而为做尿培养或其他诊断实验而使用导尿管。

2、不要用导尿管代替对尿失禁病人的护理。

（三）洗手操作导尿器械及护理导尿插入部位之前后，都应洗手。

（四）插管

1、安插导尿管应采用无菌技术及灭菌的导尿管；

2、安插导尿管时，要用无菌手套、手术孔巾、海绵，并准备有清洁尿道周围的消毒液及一次性的润滑消毒油膏。

3、尽量选用引流通畅而最细小的导尿管，减少尿道损伤。

4、留置导尿管，在插入后要妥善固定，防止滑动及牵引尿道。

（五）插管后

1、自导尿管到储尿袋，应使用一次性密闭式集尿系统：应保持无菌的、持续的封闭尿袋，如要取标本，可从集尿袋采集。

2、除清洗导尿管外，导尿管及引流管之间不应任意脱离，患者洗澡或擦身时，要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

3、若导尿管与集尿管接头脱落及渗漏发生，应采用无菌技术消毒导尿管、集尿管接头处之后更换灭菌的集尿管。

4、避免冲洗（堵塞除外）。

5、保持尿液引流通畅，避免管道扭结，集尿袋应低于膀胱水平，并及时清空袋中尿液，发生堵塞及时冲洗或更换集尿系统。

6、长期留置导尿管病人，定期更换导管1次/2周和集尿袋（2次/周）。

7、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁，大便失禁患者清洁以后还需消毒。

十三、皮肤、软组织感染的预防、控制措施

（一）褥疮的预防、控制措施

1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处。

2、避免潮湿、摩擦及排泄物刺激。

3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病员应经常检查受压部位，定时用50%酒精按摩受压处。

4、增进营养摄入，增强体质。

（二）外科切口感染预防、控制措施

定义：手术切口有脓性分泌物或伤口裂开并有典型的感染症状，可诊断切口感染。手术切口感染分为浅部感染（筋膜层以上组织感染）和深部组织感染（筋膜层以下组织或腔内脏器的感染）

无植入的手术在术后30天以内的感染属医院感染。

有植入物的手术并与手术有关的在术后1年内的感染属医院感染。预防切口感染措施：

（一）缩短住院时间：为尽量缩短术前住院时间，能在门诊治疗的疾病尽量在门诊治愈或好转后再住院手术。

（二）术前措施

1、术前皮肤准备： 术前最好用消毒肥皂沐浴；

一般不主张除毛，若必须除毛，应剪短或脱毛剂； 严格进行手术区皮肤消毒，先消毒切口处，再向切口周围进行扩散；先消毒清洁处，再消毒污染处；

无菌巾单干燥，铺巾单操作严格按外科学要求进行。

2、术前合理使用抗菌药物

在下列情况下进行围术期预防性用药；

胃切除术、小肠切除术、胆囊切除术、肾切除术； 结肠手术前肠道准备 营养不良等全身情况差者 接受激素、抗代谢药等治疗者 有休克症状者 进行人造物置留者

有心脏瓣或植入人工瓣膜因病需再进行手术者 严重创伤患者，如开放性骨折等 预防应用抗生素的方法：

术前正麻醉诱导期或术前30－60min能予一次足量抗菌药物；

手术时间超过4－6h或超过给予的抗菌药物的半衰期，应在手术中再给予一次足量的抗菌药物；

术后回病房或ICU后再给一次足量的抗菌药物。有人提出分散给药，不超过48小时。

（三）手术人员的准备 医务人员术前应认真清洗、消毒双手；必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；严格限制手术室内人员数量。

（四）术后控制措施：

1、敷料渗湿后立即更换；

2、四肢损伤区及肢体应加压包扎，近端压力小于远端压力；

3、抬高患技

（五）手术器械的管理

1、手术器械及布类在消毒前必须彻底清洁，能高压灭菌的前行高压灭菌，不能高压灭菌的选用下相应的灭菌方法：

2、备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌；

3、麻醉用器具应定期清洗、消毒，接触病人的用品一用一消毒；

4、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

十四、胃肠道感染预防、控制措施

（一）、加强对住院病人及家属进行预防肠道传染病的卫生宣传教育，尤其注意饮食卫生。

（二）、加强对营养食堂的管理，保证食品新鲜、不过期。

（三）、加强对患儿的管理

工作人员接触患儿必须着装整洁，并认真洗手，对患儿密切观察大便次数、外观及性状，对可疑病儿及时留取标本送细菌培养。对感染性腹泻患儿应进行隔离。

（四）、实行流行中的综合控制措施

一旦发生急性胃肠炎暴发流行，应对该病区进行现场调查、常规暴发流行的三个分布（时间、病房或病室及在病人当中的分布）资料，掌握病人饮食来源，对医疗、卫生护理等情况做出判断，提出紧急控制措施。

1、将病人分组隔离，确诊病人进行隔离治疗，可疑病人进行隔离观察及必要治疗，确诊病人与隔离病人实施分室隔离。

2、重病人污染的环境及生活用品用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒处理。限制病人活动，以避免致病菌扩散到外环境。

3、严格洗手和消毒（按卫生部规范进行）。

4、在暴发流行时应对病房工作人员进行手、粪便、咽和环境采样做细菌培养，进一步查清带菌者及可疑传播途径。

5、保护易感人群，对免疫功能差的患儿进行保护性隔离。

十五、治疗室医院感染预防、控制措施

（一）、对治疗室医院感染管理的基本要求

1、治疗室是准备、贮存治疗药械和进行某些治疗的场所。

2、做好治疗室的物品消毒、灭菌工作是切断医院外源性感染的重要环节。

3、经治疗室所准备的直接接触或进入人体的药械必需符合消毒、灭菌的原则。

4、在治疗室中的一些技术操作必须严格遵守无菌操作技术规范。

（二）、治疗室的设置 根据医院大小性质不同而异。

1、环境要求：

⑴房间宽敞明亮，采光良好。

⑵室内应设有洗手池，水笼头应设脚踏式、肘开式或感应式开关。擦手毛巾专人专用，每日消毒。

2、治疗室区域划分及物品的放置：

治疗室内物品根据其无菌的程度，大致按不同分区分别放置。清洁区：

⑴相对无菌区：该区是进行各种穿刺、静脉液体配制等无菌操作区。区内可放置无菌物品柜、配液台等。

⑵清洁区：该区摆放口服药品、治疗器具的场所，区内可放置治疗车、洗手池等。污染区：存放治疗后用过的物品及器械。放置盛有消毒液容器分别浸泡用过的各种引流管、输液管、注射器等。

3、人员素质要求：

（1）、需在治疗室进行操作的各级各类人员，进入治疗室应衣帽整齐。操作前后应洗手、戴好口罩，应熟悉治疗室的各项规章制度及各项操作规程。工作中不得谈笑或大声喧哗，非工作需要不得在治疗室停留。

（2）、全体工作人员应严格无菌操作，遵守治疗室的规章制度，保持治疗室内各种物品有序放置及完好无损，私人物品不准带入室内。

4、环境管理

⑴控制工作人员流动，无关人员不得进入治疗室，病人及病人家属不得入内，减少不必要的治疗室内操作。

(2)处理污物时要避免污物扩散污染。

(3)坚持每日清洁及消毒制度，每日开窗通风，地面保持清洁，湿式拖扫，若有血液、体液污染可用含有效氯1000mg/L消毒剂擦地。

5、治疗室物品的管理

⑴治疗室各类物品放置标志醒目，无菌包合格（有灭菌日期、有效日期、操作者姓名、无菌包名称、封口处有3M指示胶带）

（2）病房医院感染兼职人员每日检查无菌包（盒）的消毒日期，外包装是否完整，如怀疑无菌包被打开或污染应重新灭菌。

（3）一次性注射器、输液器等用品如外包装有破损或超过有效期应禁止使用。（4）配制药物的一次性注射器不需浸泡消毒，毁形即可回收，使用后的一次性注射器（含注射及采血）、一次性使用输血器（袋）用含有效氯2000mg/L消毒剂浸泡60分钟后统一回收毁形处理）。（5）治疗室管理人员要掌握各种化学消毒剂的基本理化性质，应用范围、使用方法等。

（6）清洗管腔类物品及处理各种引流时要注意自身防护。

6、物品存放等具体工作应注意以下各项：

（1）治疗室内物品摆放整齐，根据物品性质分别置于清洁区，污染区。（2）容器中的灭菌物品、棉球、纱布、穿刺包一经打开虽未污染，保存时间不得超过24小时。

（3）治疗车载物时，上为清洁区，下为污染区。进入病房备快速手手消毒剂。（4）配液台、清洁柜、治疗车应清洁（每日用清洁湿抺布擦拭），污染时用消毒液擦拭消毒。

（三）、治疗室物品消毒、灭菌要求

1、与体内无菌部位接触的器具，必须灭菌。灭菌后器具不得检出一切微生物。

2、与皮肤、粘膜接触物品，选用中效或高效消毒；消毒后的物品不得检出病原微生物。

3、不直接接触病人或与健康无损皮肤接触的物品，如（弯盘、治疗盘、网袋、止血带）、血压计袖带清洁即可。如有污染，应在清洁的基础上用含有效氯（250mg/L）、500mg/L消毒剂擦拭或浸泡消毒；听诊器在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注意开启的时间，超过2小时不得使用。

5、皮试液配制现配现用，不得更换针头重复使用。

十六、医务人员医院感染预防、控制措施

（一）、经呼吸道传播疾病的预防

医务人员在医疗工作中接触的主要经呼吸道传播的疾病有传染性非典型肺炎、肺结核、支原体肺炎、依原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎、流感、炭疽、麻疹、呼吸道合胞病毒、流脑、白喉、百日咳、腮腺炎、风疹等。

一般预防控制措施如下：

1、做好传染性呼吸道感染病人的隔离工作

2、进行呼吸道疾病的诊疗和护理时，应严格按无菌技术操作规范和消毒、隔离要求进行，做好个人防范。

3、正确使用口罩，4小时更换一次，不可将口罩折叠，放在工作衣口袋再次使用。

4、注意病房自然通风对流，保持室内、外空气交换。

5、给每个病人诊、治前后，接触呼吸道分泌物后、及不同部位护理操作前后均应进行手的清洗与消毒，必要时戴手套进行操作。

6、洗手应采用非接触式洗手，使用液体皂。

7、无人情况下，空气消毒可用紫外线灯照射消毒60min.有人情况下，可进行空气动态消毒。

8、呼吸机治疗装置在使用后应及时清除污染物，预处理后清洗干净再进行灭菌或高水平消毒。

(二)、经血源传播疾病的预防控制措施 常见经血液、体液传播的疾病有AIDS、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV、EB病毒感染等，一般预防控制措施如下：

1、对血液、体液采用标准预防。

2、对医务人员进行教育和培训，使其掌握预防、控制的具体措施与方法。

3、皮肤有可能与血液、血制品、体液、组织液、粘膜或可能被上述物质污染的环境直接接触时，应戴手套。

4、存在血液或体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口腔或其他粘膜时，应戴防护眼罩和口罩。

5、接触病人前后应采用非接触式水笼头洗手。

6、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或利用针头处理设备进行安全处理。

7、禁止在可能存在血液暴露的工作场所吃喝、吸烟。

8、凡与血液及感染性物质接触后的所有设备、环境、物表均应消毒。

9、个人防护设施离开工作场所应立即除去。

10、医务人员手接触到病人血液、体液或操作时，不慎使皮肤被刺伤，应立即用水冲洗10分钟，并报告感染科，实时追踪进行血清学检测，病毒抗体检测一次。

(三)、经消化道传播疾病预防措施

医务人员在医疗工作中接触主要经消化道传播的疾病包括甲型肝炎、戊型肝炎、幽门螺杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、轮壮病毒等、肠出血性大肠埃希氏菌等。预防控制措施如下：

1、应早期发现病人、病原携带，及时隔离治疗病人。

2、养成饭前、便后洗手的好习惯，注意饮食卫生，接触每位病人每项操作前后洗手。

3、改善医务人员生活条件和营养条件，养成良好的生活习惯。

4、必要时采取主动免疫及被动免疫。

（四）、经接触传播疾病的预防

医务人员在医疗工作中经接触传播的疾病有巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、多重耐药菌如MRSA的携带与感染等。主要预防措施如下：

1、按统一的规程进行监测，早期检出带菌者，医院应加强对新入院及易感者的检查。

2、病人收入隔离室，同种菌感染病人可同居一室。

3、对医务人员进行在职教育、培训，掌握医院感染控制措施，如带手套、穿隔离衣，注意环境的清洁与消毒。

4、检查每一病员前后必须用消毒水洗净双手。

5、污染物品应消毒后弃去。

6、每日严格进行病室消毒

医院感染管理职责

十七、医院感染管理部门职责

一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

二、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

三、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，向科室反馈、向分管院长、医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理，医务人员的手卫生等工作提供指导；

五、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关部门进行处理；

八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

十、对消毒药械和一次性使用医疗器械，器具的相关证明进行审核；

十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

十八、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验。查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，加强手卫生。

十九、医院感染科室管理者职责

一、在领导下，负责本科的院内感染监控管理工作。

二、拟定本的院内感染监控管理工作计划，并具体组织实施和经常监督、检查、指导，按时总结汇报。

三、定期向报告工作，负责全科室医院感染管理知识、监控知识及有关医院感染管理规章制度的培训，接受本科室人员的技术咨询。

四、负责督促、协助本科临床医生发现和报告院内感染病例，降低漏报率。督促医生合理使用抗感染药物。

五、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例的会诊。建议经管医师对患者作有关微生物检查。

六、积极配合医院感染管理科工作，按照要求及时填报和督促有关人员填报院内感染病例，反馈和上报有关信息。

七、协助本科医生对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施抗生素合理使用规则。

八、与本科室感染监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染的预防的监控工作。

九、指导本科工作人员的自我防护措施及手卫生实施。监督、检查、指导本科室的消毒隔离工作。保管和整理好院内感染有关资料，并负保密责任

二十、医务人员职业暴露防护措施

1、医职员工必须接受院感科举行的安全知识培训或各科自主举行安全防护知识培训。

2、工作期间，按规范实行标准预防措施，严格穿戴工作服、口罩、帽子，必要时穿隔离衣、防渗透围裙、胶鞋、可能发生喷溅或进行动脉穿刺时戴面部防护罩。

3、熟练掌握锐利器械的操作技术，严格遵守各项操作规程，针头使用后禁止套上针帽、折弯、损坏或者用手摆弄针头、刀片；用过的针头、刀片和其他锐器必须毁形或丢弃于耐刺，防渗漏的收集盒内。

4、当接触血液、体液、排泄物、分泌物或皮肤粘膜有破损时须戴手套，脱手套后严格洗手。

5、掌握洗手指征，严格按照六步洗手法进行洗手或进行手消毒。

6、安全处置医疗废物，按《医疗废物管理办法》严格分类、处置，禁止转让买卖医疗废物，工作人员在处理医疗废物时须戴厚质乳胶手套，穿防护衣，胶鞋，必要时戴护目镜。

7、护理人员在进行化疗药物配制或接触其他化学性废物时，应戴纱布口罩外戴一次性口罩，戴双层手套，必要时穿围裙；割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部；抽取药液时，插入双针头以排除瓶内压力，在瓶内进行排气后拔针；如药液不慎溅入眼内或皮肤上，应立即用生理盐水反复冲洗；接触化疗药物的一次性用具，统一放置并焚烧处理。

8、被病人的血液、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时做好清洁消毒处理，防止污染扩散。

9、正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程 挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。

锐器伤HIV、HBV/HCV正确处理流程

挤压伤口（伤口弯端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗15分钟（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。

二

一、医院员工职业安全管理制度

1.医职员工在工作期间应严格穿戴,实行标准预防控制措施,加强自身防护。2.严格遵守各项操作规程。3.遵照六步洗手法严格认真洗手。

4.按《医疗废物管理办法》严格分类、运送、处置医疗废物。5.在接触放射性物质、化学性物质时，按相关规定执行。

6.保持身体健康，必要时进行健康检查。出现严重感染疾病时，应受到工作限制。

7.工作中发生锐器伤及职业暴露后应及时上报，按处理流程正确处理，及时采取补救措施。

8.不同传播途径的感染性疾病，在执行标准预防控制措施同时根据疾病的不同传播途径采取相应的预防控制措施。

9.医院员工须接受员工职业安全知识培训。

二

二、不明原因肺炎报告及处理制度

1、发现不明原因肺炎后，必须立即进行网络直报并报告当地卫生行政部门，及疾病控制中心。

2、医院接报告后，及时组织专家组核实、会诊，并按有关规定进行筛查。

3、出现不明原因肺炎的相关科室，必须配合疾病控制中心立即开展流行病学调查。

4、出现不明原因肺炎的相关科室工作人员，应按规定加强隔离防护措施。

5、及时将不明原因肺炎进行相应的隔离观察治疗，密切接触者须进行医学观察。

二

三、医院感染散发病例的报告与控制制度

1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告和控制。

二

四、医院感染流行、暴发的报告制度

一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告市卫生局，并进行网络报告。

1、出现下列情况时，医院感染管理科应立即报告主管院长和医院感染管理委员会，并通报相关科室：

①5例以上医院感染暴发；

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡； ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告市卫生局，并同时向市疾病预防控制中心报告。

三、确认为法定传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

二

五、医院感染流行或暴发趋势时的控制措施

出现医院感染流行、暴发趋势时，应采取下列控制措施：

一、监控科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

二、医院感染管理科应及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有暴发。

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果结合做出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、主管院长接到报告，及时组织相关部门，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

四、医院接到感染流行或暴发及时上报市卫生局并做好如下工作：

1、协助疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

2、配合医院感染管理专门咨询委员会成员对医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

五、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

二

六、医院医疗废物管理职责

一、建立、健全医疗废物管理责任制，法定代表人为第一责任人，应切实履行职责，确保医疗废物的安全管理

二、医院医疗废物管理，按照有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定制定并落实医疗废物管理的规章制度，工作要求，有关人员的工作职责及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

三、医院医疗废物管理在发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应当采取相应紧急处理措施并在48小时内向市卫生局，市环保局报告，并在调查处理结果上报上述主管部门。

四、对因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害提供医疗救护和现场救援，并在12小时内市卫生局报告，采取相应紧急处理措施。

五、医院感染管理科应就医疗废物分类收集、运送、暂时贮存，职业卫生安全防护和紧急处理等知识对工勤人员进行培训。

二

七、医疗废物管理监控部门职责

一、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。

二、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。

三、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。

四、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。

五、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。

六、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。

二

八、医疗废物管理制度

1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

2、医疗废物应及时分类进行管理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。

3、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的感染性医疗废物，应当消毒并作毁形处理，并统一回收。

4、盛装医疗废物的每个包装物、容器认真检查有无破损渗漏现象。

5、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天，科内贮存时间不得超过一天。

6、医疗废物设立交接登记本，科室在进行医疗废物交接时应及时登记并保存登记资料。

7、对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒。

8、交接运送人员应严格执行安全防护措施，保护自身安全。

9、一旦发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应在48小时内向所在地的县人民政府卫生行政主管部门及环境保护主管部门报告。

二

九、医院医疗废物管理办法

一、医疗废物与生活垃圾必须严格分开收集，严禁将医疗废物与生活垃圾混合收集。

二、医疗废物一律用黄色垃圾袋盛装，生活垃圾用黑色垃圾袋盛装。

三、各科室医疗废物必须按感染性、损伤性分类收集。四、一次性使用的医疗器械如注射器、输液器、小儿吊筒等及阴道窥阴器、一次性使用肛门镜、吸痰管等一次性使用的医疗用品，由科室预处理后，由统一回收后毁形处理。

五、感染性垃圾中的棉签、敷料，各类一次性使用的卫生用品以及损伤性废物如：玻璃、安瓿，由各科室分类收集，回收统一处理。

六、医疗废物的收、接工作必须有记录，内容包括日期、种类、数量和经手人签名等。

备注：

1、此办法为过渡性管理办法，待我市医疗废物处理机构完善后，再另行制定有关办法。

2、各种用品的包装袋、盒、口服药品的包装硬纸盒 不属于医疗废物范畴。

三

十、医院医疗废物管理补充规定

⑴、一次性医疗、卫生器械

使用后必须立即进行预处理

由统一收回，毁形

由市卫生局指定厂家（或专人）来我院回收。

⑵、医用垃圾

用黄色垃圾袋密封

每日回收

统一处理。

⑶、生活垃圾

用黑色垃圾袋密封

由清洁员送至院内垃圾点

由环卫部门处理（每天）。

三

一、医院医疗废物意外事故

（流失、泄漏、扩散等紧急处理措施）

1、事故发生科室必须立即向医院感染管理科报告，由医院感染管理科向其分管领导报告，医院感染管理科及其分管领导必须到现场勘测，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；酌情于48小时内向市卫生局、市环保局报告。

2、组织相关人员对污染现场及区域进行处理并做好安全防护工作，尽可能减少污染扩散及对医院、病人、周围环境的影响。

3、如为血液、体液污染，立即用有效氯消毒剂干粉加入，使其含有效氯达到1000mg/L作用30分钟，然后用拖把拖干净，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，洗净晾干备用。

4、如为固体污染（感染性、损伤性、药物性），立即用双层黄色垃圾袋密封包装，暂存在院内垃圾点，用1000mg/L有效氯消毒剂浸泡消毒的拖把擦拭污染地面，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，然后洗净悬挂晾干备用。

5、如系一次性医疗、卫生器械流失，应查清责任人，按有关规定予相应处罚。

6、如发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重事故时，应当在12小时内向市卫生局、市环保局报告，并根据医疗废物处理的有关规定，采取相应紧急措施。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

7、对污染现场进行无害化处置，必要时封锁现场。

8、根据污染情况，采取安全有效的处理方法进行消毒，消毒工作应从污染较轻的区域向污染严重的区域进行彻底的清洁与消毒，并对清扫的工具进行消毒。

9、处理结束后，应及时总结经验教训，采取有效的防范措施，预防再次发生，并写总结报告，将事故起因、调查处理措施及结果向市卫生局、市环保局报告。

三

二、医疗废物处置工作的安全防护措施

一、为从事医疗废物处置工作人员配备必要的防护用品，如工作服、口罩、帽子、胶皮手套、套鞋等。

二、使用后的防护用品（包括胶皮手套、口罩等）不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。

三、从事医疗废物处置人员在工作中要积极防止被医疗废物刺伤、擦伤，一旦发生意外伤害，必须立即向医院感染管理科报告，由其向主管领导报告，然后组织人员进行处理、治疗。

四、必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。

五、医疗废物处置工作人员处置医疗废物后要注意及时清洁消毒双手，下班前要注意先清洁消毒双手，后脱去工作服，再清洁消毒双手。

六、如发生医疗废物的流失、泄漏、扩散等意外事故，按《贵溪市人民医院医疗废物意外事故紧急处理措施》进行处理。

三

三、院内消毒隔离管理总则

一、消毒灭菌原则，1、进入人体或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必消毒。

2、用过的医疗器材应根据《消毒技术规范》要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，再选择正确的消毒和灭菌方法。

3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。

耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；尽量取消浸泡灭菌。

4、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。

5、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。

二、无菌技术原则

1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。

3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。

4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。

5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。

6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。三、一般原则

1、严格执行无菌技术原则。

2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。

3、接触病人前后要洗手，肥皂采用悬挂式，擦手毛巾一人一用一消毒或用一次性纸巾，接触特殊感染或传染病病人应带手套，脱手套后应严格洗手或消毒双手。

4、注射时做到一人一针一带。

5、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。

6、、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。

7、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。

四、常用物品消毒处理原则

1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。

2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。

3、敷料、棉球储槽每日高压灭菌一次。

4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。

5、湿化瓶一人一用一消毒，连续使用时应每日消毒，湿化液每日更换，用。

6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min后清洗晾干备用，引流管口按插在消毒剂内。

7、静脉输液导管24小时必须更换一次。

8、穿刺部位的皮肤消毒用碘伏涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、空气、物表、地面的消毒

1、空气消毒：

方法：开窗通风、紫外线灯。

2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、便池、卫生间等物表。方法：用清洁的湿抹布，每日擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯200-500mg/L消毒液擦拭。

3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯200-500mg/L消毒液拖地。

六、常用医疗用品的消毒

1、体温计在清洁的基础上，用500mg/L含氯消毒剂或75%乙醇浸泡消毒30min后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。

2、湿化瓶、螺蚊管、雾化罐、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一消毒。

3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、气管插管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。

4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。

5、压舌板、开口器、舌钳、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。

6、治疗盘、弯盘、网袋、药杯、离心器、微泵、止血带每日清洁，有污染时用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒。

7、碘酒瓶、酒精瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存；泡镊桶高压灭菌每4小时一换或浸泡于戊二醛中，每周高压灭菌二次；戊二醛每周更换二次。

七、餐具，卫生洁具的消毒

1、便器用一次性，公用痰盂在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，再用清洁水洗净，晾干备用。

2、抹布拖把分别使用，不得混用；拖把明显标记，分区使用，用后洗净晾干悬挂备用；地面有血液、分泌物、排泄物污染时先用1000mg/L含氯消毒剂消毒地面30分钟后用拖把拖干净，拖把再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后洗净晾干悬挂备用。抹布用后浸入250mg/L含氯消毒剂中浸泡30min，洗净晾干备用。

八、本院主要消毒液

1、碘伏：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、75%酒精：注射部位消毒，体温表浸泡消毒，擦拭消毒。3、2%碱性戊二醛：泡镊桶、等。

4、含氯消毒剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。