医保费用超支原因分析

医保费用超支原因分析

1.医保外费用谁来埋单 篇一

案例

刘先生是国有大型企业员工，除享受“五险一金”(养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险和住房公积金)以外，还投保了商业住院医疗保险。刘先生2009年3月份因病住院，各项医疗费用共计5000元，另外花去营养费、护理费等1500元。社会医疗统筹支付了3000元，刘先生本人现金支付3500元。

刘先生出院后，持住院期间医药费用单据等相关证明到所投保的保险公司进行索赔，保险公司赔偿医疗费用2000元，而营养费、护理费等1500元没有得到赔付。对此，刘先生不解，他想知道投保了商业险为何不能得到赔偿?

两个险种可赔付

医疗险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害而需治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人实际所花医疗费用，避免或减少被保险人可能遭受的物质利益损失。

首先需要明确两个概念，商业健康险分为费用补偿型和定额给付型。前者指为被保险人提供各项医疗费用保障的保险，其中医疗费用通常是指医疗过程中发生的各种费用，包括治疗费、手术费、药费、住院床位费等，它为其中一项或若干项的费用埋单。后者是指当保险合同约定的事件发生时，保险公司给付被保险人约定的金额。

人身保险合同分为定额保险合同和补偿性保险合同。人的寿命和身体无法用金钱来衡量，所以人寿保险合同大都为定额给付型。而医疗保险等报销医疗费的险种属于补偿性。

医疗保险与一般人寿保险的性质不同，是一种损失补偿，不能重复报销。确切地说，医疗保险属于财产保险范围，属有限责任，被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。除定额医疗保险外，赔付金额应在保险额之内且最高不能超过被保险人实际发生的医疗费用。即医疗费用是可以通过计算来赔偿的。

根据其性质，保险人只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。医疗保险的关键因素是治疗，完成了治疗的过程就实现了医疗保险的目的。保险公司只是在保险额度内承担应当支付的医疗费用，凡在治疗过程中发生的不需要被保险人自行承担的任何医疗费用，保险公司亦不承担支付责任。因此，保险公司只能赔付刘先生在住院期间实际花费的各项医疗费用剔除社会统筹支付之后剩余的各项医疗费用2000元，而营养费、护理费等都不在保险公司赔付之列。

定额给付优先选

像刘先生这样参加了五险一金，享受医疗保险的人员，是不是在得到社会保障赔付后就无法享受双重赔付了?答案当然是否定的。

实际上，并不是所有的医疗保险都不能得到双重赔付。已参加社会基本医疗保险或已投保了费用补偿性质医疗保险，还可选择定额给付型商业医疗险，用于弥补住院期间除医疗费以外的其他损失，如带有住院津贴性质的险种。这类保险按照事前约定的保险金额进行赔付，根据被保险人的住院天数给付保险金，保险公司的理赔金额可能高于或低于实际支出，与医疗费用并不冲突，用以支付营养费、误工费、车船费、陪伴费和护理费等社保和费用补偿性医疗保险报销不了的医疗费用。理赔时可不需原始发票，不受费用补偿原则的种种限制。