巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划

巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划（共5篇）

1.巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划 篇一

巴州区红十字医院

病案管理委员会会议记录

（2012年第一季度）

会议时间：2012年4月12日

会议地点：三楼会议室

参加人员：姜春华何元扬谢宙宏陈毅王应张莉

孙燕张辉荣杨如高肖智张正程川王静姜俊梅李玉兰戚敏沈燕李梅陈勇杨雪芹樊志华姜科良李进芳主 持 人：郑志奇（副院长）

为了进一步加强医院病案管理，发挥病案管理委员会的作用，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于4月12日召开一季度病案管委会会议：

一、会议内容根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。同时发现有个别病历中漏填问题较为突出。

二、本季度的工作重点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；

2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度；

3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

同时要为病历的管理，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为医疗质量贡献力量。

2.巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划 篇二

会议纪要

（2012年第一季度）

时间：2012年4月5日 地点：八楼会议室

主持人：蒋跃强（副院长）参加人员：巴托（院长）

桑吉玛（医务科主任）

乌兰其其格（医务科副主任）

徐帮柱（经管办主任）

图叶（护理部主任）

桑格吉（制剂室主任）

乌兰其其格（内科主任）

李建新（急诊科主任）

金光辉（针灸理疗科主任）杨金山（药浴科主任）

傲鲁木加甫（外科主任）

看晓玲（功能科主任）

傲鲁木加甫（门诊主任）

赵杰（总务科主任）

会议内容：

一、会议首先由医务科主任桑吉玛和门诊主任傲鲁木加甫汇报第一季度全院医疗质量控制情况。

（一）个别科室主任及质控医师、质控护士不认真审阅病历，把关不严，上交病历缺陷多，易出现质量安全问题。

（二）个别科室及临床工作人员不重视病史确认和医患沟通记录的重要性。有些病历根本无病史确认和医患沟通记录，更有医患沟通记录无任何内容，只有患方的签字，医患 沟通制度流于形式。

（三）目前存在的病历问题主要是书写不认真，记录不及时、不详细，病程记录出现流水账，对病情观察不仔细，不能对发现的问题及时作出分析解决和记录。

二、业务副院长蒋跃强针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内容之 一，因此病案质量管理是医院质量管理的重点，加强病案质量控制，既有利于维护医患双方的合法权益，又能提高医院的整体医疗质量，目前存在的病历问题主要是书写不认真，记录不及时、不详细，病程记录出现流水账，对病情观察不仔细，不能对发现的问题及时作出分析解决和记录，希望全体医务人员重视医疗文书的书写，提高认识，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识和法律意识。

整改措施：

当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。我们必须高度重视医疗安全管理。我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实。

二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位。

三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、外妇科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进。

四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

蒋跃强副院长充分肯定了2012年第一季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。巴托院长强调加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。

巴州蒙医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（2012年第二季度）

时间：2012年7月9日 地点：八楼会议室

主持人：蒋跃强（副院长）参加人员：巴托（院长）

桑吉玛（医务科主任）

乌兰其其格（医务科副主任）

徐帮柱（经管办主任）

图叶（护理部主任）

桑格吉（制剂室主任）

乌兰其其格（内科主任）

李建新（急诊科主任）

金光辉（针灸理疗科主任）

杨金山（药浴科主任）

傲鲁木加甫（外科主任）

看晓玲（功能科主任）

傲鲁木加甫（门诊主任）

赵杰（总务科主任）

会议内容：

1、各位科主任汇报第二季度科室医疗质量管理工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，做一个交流性发言。

2、医务科主任桑吉玛做第二季度医疗质量管理工作总结，主要从各科要求开展医疗技术的情况、核心制度落实情况、处方质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布臵下季度工作。

3、巴托院长总结发言：

刚才，各位科主任对本科室我院2012年第二季度医疗工作作了很好的发言，桑吉玛主任对医务科的工作做了总结，工作情况较上一季度有了很好的改进，通过加强院内建设和内部管理，注重细节化管理，在大家共同努力下，我们第二季度的医疗质量管理工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，这些成绩和大家的努力是分不开的。

医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管理好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科室主任应该高度重视一下几点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）。

2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径。

3、实现患者安全目标，做好医疗风险防范。

4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中，各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须要高度重视。医疗安全管理和责任心问题，集中体现在一下几方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理及其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓规范制度的落实。

其次医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动。

最后巴托院长点评总结医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“三好一满意”的主题就是“持续改进质量，保重医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平。

巴州蒙医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（2012年第三季度）

时间：2012年10月15日 地点：八楼会议室

主持人：蒋跃强（副院长）参加人员：巴托（院长）

桑吉玛（医务科主任）

乌兰其其格（医务科副主任）

徐帮柱（经管办主任）

图叶（护理部主任）桑格吉（制剂室主任）

乌兰其其格（内科主任）

李建新（急诊科主任）

金光辉（针灸理疗科主任）

杨金山（药浴科主任）

傲鲁木加甫（外科主任）

看晓玲（功能科主任）

傲鲁木加甫（门诊主任）

赵杰（总务科主任）

会议内容：

蒋跃强院长发言：

2012年下半年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深入开展医院管理年活动，按照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。现将2012年第三季度的工作计划如下：

一、进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

根据近年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相关规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及奖惩措施。修订和组织实施《医疗质量管理奖惩办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理，积极争创“二甲”医院 1．组织召开专题会议认真学习医院等级评审标准，根据评审标准要求，坚决把医疗核心制度落实到每个科室，每个医务人员。

2．按照医疗质量持续改进方案，每月针对医疗过程中存在的问题进行反馈总结。

3．狠抓病历书写质量，每月不定期组织质控员抽查现病历和归档病历，发现问题及时反馈，奖罚措施落实到科室。

4．完善各项医疗操作流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科常见疾病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护人员在该事件中自身分析、整改措施落实的监管。

巴州蒙医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（2012年第四季度）

时间：2012年12月128日 地点：八楼会议室

主持人：蒋跃强（副院长）参加人员：巴托（院长）

桑吉玛（医务科主任）

乌兰其其格（医务科副主任）

徐帮柱（经管办主任）

图叶（护理部主任）

桑格吉（制剂室主任）

乌兰其其格（内科主任）

李建新（急诊科主任）

金光辉（针灸理疗科主任）

杨金山（药浴科主任）

傲鲁木加甫（外科主任）

看晓玲（功能科主任）

傲鲁木加甫（门诊主任）

赵杰（总务科主任）

会议内容：

为不断加强医疗质量管理，持续提高医疗质量与服务水平，保障医疗安全，我院于2012年12月28日下午在我院八楼会议室召开了“2012年第四季度医疗质量管理会议”，巴托院长、蒋跃强副院长、各职能科室负责人及全院临床科室主任、护士长、质控员参加了这次会议。会议由蒋跃强副院长主持。

会议首先由医务科桑吉玛主任对第四季度医疗质量管理工作情况进行总结，特别对病案质量、不良事件报告、临床路径及单病种、手术科室管理、急诊管理等存在的问题进行了重点讲解。随后护部理图叶主任作了“护理质量控制管理工作汇报”，院感科霍金凤对第四季度医院感染管理作了“结合实际 让感控进入临床 ”的工作总结，药剂科杨金山主任对药事质量考核工作情况进行了汇报。

会上，蒋跃强副院长强调指出，2012年第四季度我院的医疗质量稳步提高，但也存在不少问题，对医疗工作中存在的问题和薄弱环节，必须给予高度重视。我们的中心任务仍是持续提高医疗质量，保障医疗安全，他要求全院：

（1）进一步加强医疗质量管理，落实好院科两级分级管理制度，重点加强核心制度的落实，加强病历质量、处方质量的监控，加快抗菌药物专项整改工作的进度。

（2）做好医疗管理工作，缩短平均住院日，促进医患和谐，减少医疗纠纷，提高病人满意度。

（3）加强“三基”培训，职能部门要认真履行职责，做好全院技术人才阶梯培训计划并组织实施。

最后巴托院长作总结发言。他指出，医疗质量与安全是医院管理永恒的主题，是医院生存的“生命线”，医院必须从服务内容、服务方法、服务效果、综合效益、质控指标等多环节入手, 努力提升质量管理水平。同时，各职能部门要加强勤奋务实的作风建设，善于发现问题、解决问题，不断提高执行力，扎扎实实为临床科室服务，加强医院全面建设, 实现可持续发展的重要目标。

3.巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划 篇三

医疗服务和医疗质量是现代化医院建设的主题，也是医院生存的根本。更新的服务理念，全方位加强质量管理。三甲评审标准的落实在我院质量管理方面发挥了重要的作用。2012年年初以来，根据医院2012年医疗质量管理委员会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2012年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：

一、工作回顾

1、今年1-12月，门诊量达58178人次，较去年增长38.23%，全年入院病人数为4982人次，同比增长23.5%；全院实际占用总床日数为286876天；平均住院天数57.79天。各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：X光检查5770人次；CT检查971人次；血常规检查47998人次；免疫学检查4720人次；生化检查24024人次；心电图检查31720人次，B超检查4830人次；TCD1792人次，脑电图6119人次心理测验13833人次；生物反馈1209人次，音乐治疗165813人次。

2、为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1次，全年组织二次全院性考试，每半年一次。学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品

管理办法》及《抗生素使用管理办法》等，要求每次学习有记录。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，减少了医疗纠纷的发生，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生2件，无医疗事故发生。

3、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）病区科主任早交班实行“三必讲”活动，内容涵盖生活监管、医疗质量、医疗安全。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险评估机制和3种疾病的临床诊断路径下发。（4）病历书写和病案管理：严格执行《病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、MECT治疗知情同意书、入院知情同意书、高额诊疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等作为重点检查项目，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

4、质量目标考核的完成情况.今年，我们根据《三级精神病医院评审标准》实施细则中质量目标控制要求，制定了各科室的考核标准，严格按照评价标准中三甲医院的要求对质量目标进行控制，将这

一工作与争创三甲医院和医疗质量万里行、三好一满意活动的开展紧密结合，本年度质量目标运行情况良好。完成全年12个月质量目标及考核收集、汇总，并进行分析，提出措施，监督改进。认真做好各月份质量考核工作的汇总，刊发工作。今年各项质量考核工作结合各季度内部审核要点以及上级卫生行政部门各项检查重点，考核工作重点突出，措施有力。质控科及时汇总各项考核结果，并每月以简报形式在全院公布反馈。全年共发质量考核结果通报12份，各科室考核分均合格。为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行三基操作、病历书写、院感知识方面的考试。

5、落实卫生部下发的知情同意书。随着患者知情权被越来越多的患者及家属所重视，知情同意书越来越为我们所重视。今年医务科陆续完善了MECT治疗同意书、门诊用药知情书、入院知情同意书、高额诊疗知情同意书等，并纳入科室考核项目确保知情同意书的使用取得应有的效果。近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

6、临床路径工作。今年1月份，医院开始启动临床路径工作，此次将精神分裂症、抑郁症、躁狂症三个病种作为试点，今后将总结经验，扩大病种范围。

二、本年度主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所带教人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录雷同者多），MECT术前讨论记录不规范，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

三、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系

质量管理委员会

4.巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划 篇四

2012年卫生局组织各卫生院医疗质量检查，其总体情况反馈如下：病历书写质量及护理质量较去年有所提高，三班、赤水、水口书写较好，雷锋卫生院进步明显，个别卫生院存在可能虚拟病历现象。抗生素使用普遍存在首选三线和广谱抗生素，超范围、超时间使用；普遍使用二联以上抗生素现象。院感管理书面材料大部分都较规范，但实际操作不够规范。具体如下：

1、龙门滩：

院感管理：无相关书面材料，医疗垃圾套黄色塑料袋，无加盖。护理文件：书写不够规范。三班：

院感管理：有相关管理组织及制度，有定期检查记录。医疗废物交接单数量填写不准确。护理文件：书写较规范。2赤水：

院感管理：医疗垃圾无加盖，无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋。

护理文件：书写不够规范，无动态记录。国宝：

院感管理：医疗垃圾无加盖。

护理文件：书写不够规范，医嘱单无签名。大铭：

院感管理：有院感管理组织，相关检查记录。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、体温单上测T、P、R、BP qd无记录，无动态观察病情变化，记录太简单，入出院各记一次，神志模糊、吸氧病人无观察记录用氧情况。

3、南埕、水口：

院感管理：相关资料较完整，组织、制度计划总结未根据实际情况制定。监测、器械酶洗、浸泡消毒不够规范，医疗垃圾无加盖，暂存置治疗室。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、动态记录。4雷锋：

院感管理：相关资料完整，有组织及制度，有定期检查记录及总结。但与实际不相符，无开展院感监测工作有总结记录。

护理文件：书写不够规范。

5、盖德：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，医疗垃圾无加盖，浸泡消毒不符规范。护理文件：书写不够规范，存在缺项、体温单上测T、P、R、BP bid无记录。

6、葛坑：

院感管理：有相关管理组织及制度，并有综合评比、检查整改记录，但与实际不相符，无开展院感监测工作有监测记录。浸泡消毒不符规范，医疗垃圾处置不符规范。

护理文件：书写不够规范。

7、春美：

院感管理：无定期检查记录，无菌溶液无开启时间，治疗室、注射室清洁卫生不够。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、动态记录。血压填写错误（收缩压与舒张压），体温单、护理记录单不规范。

8、杨梅：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，相关制度不完善，浸泡消毒不符规范。无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋，分类不正确。

护理文件：书写不够规范。

9、美湖：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录。医疗废物暂有桶置于注射室，灭菌胶带过期（2002年）。

护理文件：书写不够规范，病情描述不够准确，楣栏项目不完整。

10、汤头：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，浸泡消毒不符规范。护理文件：书写不够规范，填写不正确。

11、桂阳：

院感管理：有院感管理组织，相关制度不完善，无定期测定、评比、分析、总结。医疗废物处置不够规范，浸泡消毒不符规范，无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋，分类不正确。

护理文件：书写不够规范。

12、上涌：

5.巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划 篇五

1.进行了手术分级管理，手术医师资质评价，麻醉医师资质评价。

2.全年前后对三项新技术进行了审核，以为此三项新技术具有科学性、安全性、可行性、效益性，同意申报。

3.对一项科研项目：关进行审核，同意申报。

4.审核知情同意书，以为触及内容公道，通俗易懂，涵盖足以让患者做出公道判定的信息，同意在我院申请临床使用。

5.审核临床手术病历30余份，对手术医师及麻醉医师的资质进行了细致的审核，未发现一例超权限的手术医师及麻醉医师。