脑卒中诊疗规范

脑卒中诊疗规范（通用7篇）

1.脑卒中诊疗规范 篇一

放射诊疗设备操作规范

一、开机前巡查机房、控制室、电源等，做好准备工作；开启通风设备，保持机房内良好的通风。

二、正确佩带个人剂量计。

三、认真核对患者姓名，明确检查目的和要求，做好登记。

四、选择适宜工作条件实施投照。透视时，必须做好充分准备，在不影响诊断的原则下，应尽可能使用“高电压、低电流、厚滤过、小照射野、间歇式曝光”进行操作；在摄影时，根据不同的管电压更换附加铝过滤板，将照射野限制在实际需要的范围内，放射工作人员必须在屏蔽室内进行曝光。

五、对患者进行检查时，非投照部位进行屏蔽防护，其他人员不应留在机房内，如确需陪伴，均应提供必要的防护用品。

六、根据放射影像专业知识及有关标准，做出临床诊断，出具诊断结果报告单。

七、在使用过程中如发现放射诊断设备异常情况或故障时应立即停止使用，在查明原因，设备恢复正常后方可重新工作，并将故障和维修情况登记备查。

放射医、技师岗位职责

一、放射医、技师应熟悉并遵守国家有关放射诊疗管理的有关规定和要求，认真做好自身及有关人群的放射卫生防护工作。

二、爱护放射诊疗设备，进行经常性保养，及时调整机房温、湿度，保证设备正常运行，各种仪器设备及附属用品使用完毕后必须归还原位。

三、放射医、技师应熟悉放射诊疗设备的性能及各部件的使用方法，业务技能熟练。严格遵守操作规程，不擅自更改设备的性能参数，避免工作的随意性。

四、进行放射诊疗操作前应事先告知受检者辐射对人体健康的影响。扫描前仔细阅读申请单，了解病情及检查要求，合理选择胶片大小及投照条件，查对号码姓名，检查完后详细填写各有关项目，特检需记载造影剂名称，用量、反应及处理过程。

五、增强防护意识，开展放射诊疗工作时，尽量使用小照射野，对换者敏感部位进行必要的防护。

六、对病人热情耐心，检查中随时注意病人情况，发现问题立即停止检查并及时处理；对陪护人员应事先告知辐射对健康的影响和提供必要的防护措施。

七、爱护设备及室内设施，及时整理机房，清洁设备，保持室内整洁，下班前切断电源关好门窗。

放射科放射诊断质量保证制度

一、落实责任制，由放射科负责人负责放射诊断质量控制工作。二、放射科医、技师要加强业务学习，提高业务技能。

三、放射诊断设备的技术指标和安全、防护性能，均应符合国家有关标准和要求，不购置、接受、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊断设备。

四、按国家有关规定要求，每年对放射诊断设备进行状态检测，定期进行设备校正、维护保养，并进行记录。

五、建立完整详细的质量控制记录。记录包括放射诊断设备校正、维护保养，电源电压的.稳定性，洗片机专用水槽的质量等。

六、熟悉X射线诊断设备和X胶片的性能特点，使用符合质量要求的X胶片。根据体厚选择适宜的投照条件。

七、严格按照规程操作，认真钻研业务，及时分析解决问题，积累工作经验，确保影像质量。力求做到图像清晰，层次丰富，无遗漏，无人为伪影。

八、注意控制投照剂量，在确保得到稳定的高质量影像的前提下，尽量减少X射线的投照量。

放射防护安全管理制度

一、加强放射防护安全管理，成立放射防护领导小组或配备专（职）放射防护管理人员，明确职责，制定放射事件应急处理措施。

二、从事放射诊断工作，必须向当地县级卫生行政部门申请许可，取得《放射诊疗许可证》后方可开展相关诊断工作，并按规定定时限申请校验。

三、每年对放射诊断工作场所，设备性能进行放射防护检测及状态检测，保证放射诊疗设备和放射工作场所辐射水平符合国家有关标准。

四、有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射；事先告知受检者辐射对健康的影响；对临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；尽量以胸部X-线摄影代替胸部荧光透视检查。

五、放射诊疗机房入口处设置电离辐射警告标志和工作指示灯；进行射线检查必须关好防护门、窗，并限制无关人员进入，如确需陪护，必须向陪护人员提供防护用品。

六、放射工作人员应当按规定接受职业健康检查，接受个人剂量监测，定期进行防护知识培训，取得《放射工作人员证》后方可上岗。

七、严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理使受检者转诊接受不必要的重复照射。

2.脑卒中诊疗规范 篇二

1 PSD 的高发生率

早在1977年,Folstein等[2]首次报道PSD,其发病率高达45% ,此后PSD逐渐成为人们研究的热点。有关PSD的发病率,近几十年来研究报道差异很大。Ferro等[3]发现脑卒中患者中PSD的发生率在5% ~ 67% ,急性期患者的发生率为16% ~ 52% ,脑卒中后2年内PSD的发生率达18% ~ 55% 。Astrom等[4]发现,25% 的PSD发生在脑卒中后3月,到12月时降到16% ,2年时又增加到19% ,脑卒中3年后PSD发生率会再次增高并稳定在30% 左右。不同的 研究中PSD的发病率差异较大,可能与下列原因有关: 缺乏统一诊断标准、使用的心理测量工具不同、研究时间窗不同、研究者的差异、脑卒中部位不同等[5]。

2 诊断的随意性

PSD作为继发性抑郁的一种,目前还没有统一的特异性诊断标准。而关于PSD研究的文献除了部分使用的是抑郁症的诊断标准,大部分仅依靠症状量表作为PSD的诊断标准。2013年出版的美国精神障碍诊 断统计手 册第5版( DSM-5) 中则将这类患者归在“其他医学情况所致的抑郁障碍( 编码293. 83 ) ”。在CCMD-3中对PSD更确切的诊断名称应为“脑血管病所致精神障碍”。用于PSD的症状量表分为自评量表和他评量表。目前临床常用的症状自评量表如宗氏抑郁自评量表( SDS) 、贝克抑郁自评量表( BDI) ; 他评量表如汉密尔顿抑郁量表( HAMD) 、蒙哥马利抑郁评定量表( MADRS) 、综合医院焦虑抑郁量表( HADS) 等。

临床诊断标准帮助确定PSD的有或无,即定性诊断,而症状量表则帮助了解PSD的严重程度及判断预后,即定量诊断。症状量表只是用来评估抑郁症状是否存在及其严重程度的,可作为辅助工具,并不具有诊断功能,不能作为诊断依据,亟待纠正。这也是不同研究PSD发生率差异较大的主要原因。因此,建立统一并能获得国际公认的PSD操作性诊断标准是目前临床的急切需求,也是提高临床样本同质的基本要求。

3 治疗的不确定性

PSD的治疗目前尚无统一的治疗指南,临床上主要使用抗抑郁剂治疗。尽管已有很多研究支持抗抑郁剂治疗PSD的有效性[6],但尚缺乏大样本队列研究。不同药物对PSD的疗效和不良反应的差异较大,尚做不到指导临床如何针对不同病人优选药、个体化治疗,以达到疗效和不良反应的最佳平衡。

PSD发病率高,并严重影响患者的全面康复,那么是否可以进行预防性治疗,从源头遏止呢? 目前关于这个问题的研究虽然存在争议,但是越来越多的研究为预防性用药提供了有力证据。如无抑郁症的脑卒中患者接受艾司西酞普兰治疗1年后可使PSD发生率降低4. 5倍[8]; 艾司西酞普兰治疗可使PSD患者认知全面提高,语言和记忆得分增加以及日常活动能力增加[7],并且艾司西酞普兰的认知改善功效独立于它的抗抑郁功效; 另外,长期随访还发现,抗抑郁剂治疗可提高脑卒中患者( PSD或非PSD) 的存活率。这些表明抗抑郁药预防干预的时机至关重要,早期治疗对患者的整体恢复有益。

另外,也有研究证实,心理治疗、物理治疗、心理护理在PSD的治疗中同样起着重要作用。

4 提高诊治规范性的重要性

3.浅谈青年卒中的诊疗思路 篇三

病例简介

患者，女，24岁，入院时主诉为“头晕、走路不稳7天”。7天前蹲位2小时后起身走路1分钟后突然出现头晕、视物旋转，伴走路不稳，向右侧偏斜，并伴恶心、多次呕吐，为胃内容物，无视物成双，无耳鸣，无肢体无力及麻木，无肢体抽搐，不伴言语障碍，无意识障碍，无发热，休息后无好转。6天前到附近医院就诊，行头颅CT示右侧小脑低密度灶，输液（具体不详）未见好转，4天前来我院就诊，考虑脑梗死，予以抗血小板聚集、改善循环等治疗后症状好转。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史。

个人史：生长于原籍，幼年时体育成绩差，易感冒，无吸烟、饮酒史。未婚。

家族史：否认家族遗传病史。

入院查体：血压110/60 mm Hg，神清，语利，唇无紫绀，咽无充血。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。高级智能检查未见异常，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，眼动充分，右视时可见水平眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，右侧跟膝胫欠稳准，双侧病理征阴性，闭目难立征阴性，感觉正常。颈动脉及锁骨下动脉未闻及血管杂音。

辅助检查：免疫全套、补体C3、补体C4、抗链O、类风湿因子、抗中性粒细胞抗体检查、生化全套、血常规、凝血象、同型半胱氨酸、血沉均正常，甲状腺功能及抗体正常，心磷脂抗体检查正 常。TCD提示颈部及颅内血管超声大致正常，发泡实验阳性；颈部血管超声示双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉血流未见异常；头颅核磁结果为右侧小脑半球、桥臂多发梗死。MRA提示颅内血管正常；CEMRA未见明显异常；经食道超声提示卵圆孔未闭，小房缺（2个孔），直径分别为0.5 mm、0.8 mm，CDFI示房水平微量、左向右分流。左房、左室、左心耳未见异常回声，降主动脉内未见明显斑块形成。肺部CT提示房间隔区似见对比剂通过，卵圆孔未闭，房间隔缺损？周围血管超生示四肢深静脉血流通畅，动脉血流未见明显异常。

诊断：脑梗死（椎基底动脉系统，心源性），卵圆孔未闭。

患者入院后给予抗血小板聚集及改善循环治疗，症状有所好转，建议心外科就诊，行卵圆孔封堵术。

讨论分析

该患者脑梗死诊断明确，重点是明确梗死病因。患者为青年女性，无糖尿病、高血压病、脂代谢紊乱、吸烟、饮酒、肥胖等常见动脉粥样硬化的危险因素，且TCD及颈部血管超声正常，故病因不支持动脉粥样硬化性病变。头颅MRA、CEMRA正常，大致可除外脑血管畸形或先天发育异常；TCD发泡实验阳性，提示有右向左分流，这时就要考虑是否存在卵圆孔未闭，需进一步行经食道超声心动图以明确诊断。患者免疫指标正常，既往无长期低热、关节痛等症状，不支持血管炎等免疫疾病所致脑梗死诊断；血常规、凝血象等正常，可除外凝血机能亢进或出现异常成分所致脑梗死；经食道超声心动图可看到有卵圆孔未闭，结合TCD结果发泡实验阳性，目前可诊断患者脑梗死病因为心源性栓塞。

患者目前诊断明确，应该怎么治疗？是选择抗栓治疗还是抗凝治疗？

首先可行周围静脉血管超声、肺CT血管成像了解有无栓塞的风险。此患者周围血管超声除外其他血管栓子，且肺部CT也除外既往曾有肺栓塞的可能，故综合考虑此患者可给予抗血小板聚集治疗。病情稳定后可到心外科就诊行卵圆孔封堵术。

这是一例青年脑卒中病例，从诊断思路到病因学分析给我们很多启示：本例患者为青年女性，既往无致动脉硬化的基础疾病及免疫相关疾病，血管相关检查正常，故对不明原因的青年缺血性卒中应首先考虑卵圆孔未闭（PFO）的可能性，经食道超声检查该患者存在PFO，房水平左向右微少量分流，左房内未见异常回声。该患者年轻，对PFO的治疗可首先考虑在脑卒中后行经皮PFO封堵术，以预防卒中再发。

PFO系房间隔缺损的一种先天性发育异常，经食道超声心动图大大提高了发现率，为首选检查措施。因而非动脉粥样硬化性血管病也应作为青年缺血性卒中病因筛查的重点，以期尽早诊断，及时干预。

青年卒中指45岁以下人群发生的卒中，其中15～35岁的卒中病因与35岁以上有明显不同，主要是非动脉粥样硬化性血管病、心源性栓塞、血管发育异常和畸形、高凝状态等；35岁以上最普遍的原因是早发性动脉粥样硬化[3]。

青年脑卒中的诊断思路

首先寻找常见病因：青年缺血性卒中的最主要病因仍是大动脉粥样硬化性卒中，国外学者称为早发性动脉粥样硬化，即导致动脉粥样硬化的各种因素在青年人群中提前出现。例如青年人的不良生活方式：频繁大量饮酒、吸烟，运动量少，高热量饮食，夜生活过度、工作压力比较大等是导致脑卒中年轻化的重要原因。早发性动脉粥样硬化是青年缺血性卒中最普遍的病因，平均年龄多在35岁以上[4]。

其次要开阔思路、大胆思维，找非常见的原因。青年脑卒中病因复杂繁多，潜在病因多，新的危险因素层出不穷。包括脑血管畸形（如烟雾病）、脑血管先天发育不良（如肌纤维发育不良）、心源性栓子（如卵圆孔未闭、心房黏液瘤等）、炎性动脉病（如结节性多动脉炎、钩端螺旋体、脑囊虫病等）、凝血机制异常或血液系统疾病（如抗心磷脂抗体综合征、镰状细胞贫血等）、遗传性疾病（如Fabry病、伴皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）、内分泌疾病（如Graves病、桥本甲状腺炎）、可逆性血管收缩综合征、动脉夹层等。此类患者在临床上往往缺乏传统脑血管病的危险因素，因此，患者就诊时，接诊医生应详细询问病史、仔细查体、完善相关辅助检查对少见病因卒中的诊治具有重要意义。

全科医生和临床基层医生遇到年轻患者，应首先判断是否是脑卒中，是否是新患脑卒中，做好基本处理后应尽快转诊到神经专科医院就诊，原因有两点：其一，时间就是大脑，患者一发病应立即送到有溶栓资质的医院，如条件许可，接受溶栓治疗，可改善预后；其二，对于特殊病因的青年卒中患者，需要尽可能查找病因并给予针对性治疗，因为有些青年卒中病因是可以治愈的，例如PFO；有些已经发现了新的方法可以极大改善临床及预后，如Fabry，这在全科医生和基层医院有些是做不到的。

总之，青年脑卒中治疗效果及预后较好，重点是全面检查，寻找病因，针对病因进行特异性治疗，恢复期要积极控制危险因素，防止复发。只有明确病因才可以使卒中预防有的放矢。同时应该加强对青年卒中的一级预防，提倡青年人进行健康体检，降低青年卒中发病率。

（编辑：张宏娟）

急性脑卒中的诊断与处理

诊断分析包括3个步骤：

（1）是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。（2）是哪一种类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。（3）缺血性卒中患者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。

处理：应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。

推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室60 min内完成脑CT等评估并作出治疗决定（Ⅰ级推荐）。收治脑卒中患者的医院尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）治疗。

4.脑卒中活动总结 篇四

2013年10月29日是第8个世界卒中日，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会在全国范围内启动了 “2013年预防防卒中，从今天开始”的主题活动。在此次活动的启动仪式上，宣读了2013年《中国卒中宣言》，面向全社会发出倡议，积极开展脑卒中筛查与防治工作，提高社会公众主动防治脑卒中的意识。使“脑卒中筛查与防治工作真正的走进医院、走进社区、走进乡村”。

据世界卫生组织统计，全世界每6个人中就有1人可能罹患卒中，每6秒钟就有1人死于卒中，每6秒钟就有1人因卒中而永久致残。我国有糖尿病人近1亿，高血压患者2.2亿，血脂异常者2亿，超重和肥胖者2.4亿，吸烟者3.5亿，卒中高危人群数量惊人。而且复发率也非常高，得过一次卒中后的3-5年内第二次卒中的机会将是33.3%。目前，它已成为居民第一位死亡原因，30%的患者在第一次发病的时候就被夺去了生命，这就是被称为我国国民健康“头号杀手”的脑卒中。

《中国卒中宣言》提出的防控卒中5项简易措施包括，认知高血压、糖尿病、血脂异常等卒中危险因素;进行体力活动及常规锻炼;健康饮食，避免肥胖;戒烟限酒;学会识别卒中预警症状和应对方法。只要每天坚持适当的运动，合理膳食，戒烟限酒，就能有效地避免脑卒中的危险因素;高血压、糖尿病、高血脂、以及年龄超过40岁的人群定期进行筛查，就可以做到早诊断、早治疗，有效防止脑卒中的发生。

随着人民生活水平的提高，脑卒中在我国以“高死亡率、高致残率、高复发率、高发病率”占据首位，增加了家庭的经济负担和社会负担。为了唤起群众对脑血管疾病及其危险因素的关注，在第八个世界脑卒中日的活动中，我院在孔德然院长的倡导下，定于自10月29日至11月29日为我院脑卒中活动月，以不同的方式，开展义诊和集中学习预防脑卒中知识。在集市上开展脑卒中咨询活动，受到广大群众一致好评！

5.压疮诊疗及护理规范 篇五

一、压疮的定义

压疮临床上常称为褥疮，是由于身体的局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。目前倾向于将其称为压力性溃疡。

二、压疮发生的原因与诱因

（一）力学因素：造成压疮的主要力学因素是压力、摩擦力和剪力。

（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。

（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。

3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。

4.受限制的病人：使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。

三、压疮的好发部位：

好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，如臀部、髋、骶尾部、耳廓、枕骨结节及肩胛部和足跟等处，其中以髋部和骶尾部最多见。

四、压疮的分期与临床表现

1.淤血红润期 为压疮初期也称Ⅰ度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、麻木或触痛。判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变，该期损伤仅限于表皮。

2.炎性浸润期 也称Ⅱ度压疮，此期损伤延伸到皮下脂肪层。红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受损皮肤因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，并有大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3.溃疡期 也称Ⅲ度压疮，静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。根据组织坏死程度分为：浅度溃疡期和深度溃疡期，前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后形成溃疡。后者严重，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

五、压疮的治疗及护理

1.淤血红润期 此期护理关键：应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。主要的措施为:增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪刀力。也可采用湿热敷、红外线灯或烤灯照射等方法促进局部血液循环。由于此时皮肤已受损，故不提倡局部按摩，防止进一步的损害。2.炎性浸润期 此期护理重点于保护皮创面肤，避免感染。除继续上述措施避免损伤继续发展外，还须保护已受损皮肤避免破溃，小水泡可加盖厚滑石粉包扎，以减少摩擦，促进水泡自行吸收；大水疱应用无菌注射器经消毒皮肤后，将水泡内渗液抽出，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。已破溃、露出创面的水泡，则应消毒创面及创周皮肤后，用无菌敷料包扎，红外线灯或烤灯局部照射。

3.溃疡期 治疗护理要点：为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施。如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。局部伤口的护理措施有:应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。

六、压疮的预防

预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。1.避免局部组织长期受压

(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床铺要经常整理，及时更换被服。

6.儿外科疾病诊疗规范 篇六

第一节 甲状舌管囊肿与瘘 甲状舌管囊肿与瘘切除术

【适应证】

囊肿或瘘管一经确诊即可行手术治疗，手术宜在2岁前进行。【禁忌证】

囊肿继发感染时不宜行切除术，预先切开引流及抗感染治疗，待急性炎症消退后2～3个月再行手术切除。【操作方法及程序】

全身麻醉取颈部横切口，有瘘口时取横梭形切口，切除瘘口。完整剥除囊肿及瘘管，如瘘管在舌骨后方，应切除0.5～lcm舌骨向上继续剥离瘘管，尽量靠近盲孔部位予以结扎切除。必要时助手将示指伸入舌根部向下推压，以利于高位结扎切除瘘管。切口内置橡皮片引流24h。

【注意事项】

甲状舌管囊肿有时合并异位甲状腺，故术中检查囊肿若有实体组织应慎重对待，暂缓切除，必要时快速冷冻。如证实合并异位甲状腺应予以保留，防止日后合并甲状腺功能减退。结扎瘘管应在靠近舌骨盲孔部位，术中务求高位结扎，以减少复发的机会。尽管如此，术后仍有一定比例的复发患儿，如瘘管复发，3～6个月后可再次手术切除。

第二节 脐 疝 脐疝修补术

【适应证】

2岁以上患儿如末自愈可行手术修补。【禁忌证】

1．在正常情况下，脐环2岁前仍可以继续狭窄，故多数患儿可在2岁内自愈，不需特殊治疗。

2．若患儿有引起腹压持续增高的疾病，如先天性巨结肠、顽固便秘性疾患、腹腔内肿瘤、大量腹水等在处理原发病前不应做脐疝修补术。【操作方法及程序】

1．麻醉可选择全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。脐部下方横切口，游离疝囊，小的疝囊可不必切开，待疝内容物还纳后将疝囊内翻，在基底部缝合数针，然后将脐孔修补。

2．疝囊较大时，疝内容物还纳后将多余疝囊切除，然后缝合疝囊颈部腹膜，继之以丝线或可吸收缝线修补脐孔缺损，缺损过大时可采用腹直肌鞘或带蒂肌瓣或涤纶片修补腹壁缺损。

第三节 腹股沟疝

小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。

腹股沟斜疝

【适应证】

1．手术治疗 是小儿腹股沟斜疝治疗的基本方法。小儿腹股沟斜疝为鞘状突闭合不全所致，在6个月内鞘状突仍有延迟闭合的机会，故腹股沟斜疝患儿一般宜于6个月后手术。反复嵌顿者，不受时间限制，应积极手术治疗。

2．非手术治疗 患有严重疾病，不宜行手术治疗的患儿可采用疝带治疗。但在治疗过程中应随时调整疝带的位置，防止疝内容物在疝带下脱出而发生嵌顿。注射疗法因并发症多而严重故不宜采用。【禁忌证】

1．患慢性咳嗽、腹腔肿瘤、腹水及便秘等引起腹压增高的患儿，在外科治疗腹股沟疝之前应先行治疗原发病。

2．有严重先天性畸形而不能耐受手术的患儿可考虑疝带治疗。【操作方法及程序】

1．经腹股沟疝囊高位结扎术(l)麻醉可采用全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。切口多采用平行腹横纹的腹股沟横切口。

(2)切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，在精索内上方分离疝囊，切开疝囊还纳疝内容物。将精索与疝囊分离至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以丝线结扎后缝合；大疝囊横断并向内环游离后以丝线做内荷包缝合。腹内环扩大时可用丝线修补腹横筋膜裂孔2或3针，以减

少复发机会。

(3)注意滑动性疝时勿损伤构成疝囊的脏器。

(4)将远端疝囊断端充分止血，将睾丸向下牵引复位，然后逐层缝合，不必做加强腹股沟管前后壁的修补术。

(5)婴幼儿腹股沟管较短，故可在皮下环外分离精索，找到疝囊向上剥离并行高位结扎而不切开皮下环，也同样可以达到高位结扎的目的。2．经腹疝囊高位结扎术

(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹横纹横切口，显露并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，横行切开腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊内口。

(2)将内环口后壁腹膜与腹膜切口上缘间断缝合，关闭腹腔，遂将内环置于腹膜外，达到高位结扎的目的。

3．腹腔镜疝囊高位结扎术 因创伤小，安全可靠，术后恢复快且不易影响精索睾丸的发育，且可同时行双侧疝囊高位结扎或单侧疝囊高位结扎对侧探查术，已在国内小儿外科界逐步推广。

【注意事项】

1．小儿腹股沟斜疝不论采用哪种手术方法必须达到彻底高位结扎疝囊的目的，以减少复发的机会。

2．疝囊高位结扎过程中应警惕较大疝囊有滑动疝的可能，分离时应防止损伤构成疝囊壁的脏器。

3．经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时应注意勿损伤输精管。

嵌顿性腹股沟疝

【适应证】 1．手法复位

(1)嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。

(2)无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。2．手术治疗(l)嵌顿疝12h以上。

(2)嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。

(3)女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑直接手术治疗。(4)新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。(5)手法复位不成功者。

【禁忌证】

1．手法复位 适合手术的患儿均列为手法复位的禁忌证。

2．手术治疗 凡嵌顿疝适于手法复位的患儿可不必选择手术治疗。【操作方法及程序】 1．手法复位

(1)一般嵌顿疝复位前给予足够量的镇静药物，保证患儿输水，必要时给予基础麻醉。(2)取头低脚高位约20°～30°。

(3)以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。(4)当有少量气体通过的感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。

2．切开复位疝囊高位结扎术 嵌顿疝手术方法与腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。

(1)麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。(2)术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。

(3)切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间的肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。

(4)若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿的睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部（疝囊）污染较严重者置橡皮条引流24～48h。【注意事项】 1．手法复位注意事项

(1)怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。

(2)切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。

(3)有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环的嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。(4)手法复位失败者应立即转为手术治疗。2．手术治疗注意事项

(1)术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破管。(2)手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管的血运状况，如疝囊内渗液浑浊．带有臭味及肠

系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。(3)术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔脏器损伤。

第四节 婴儿肠套叠

【适应证】

1．非手术治疗适应证

(l)病程不超过48h，便血不超过24h。

(2)全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。(3)腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。2．手术治疗适应证(l)灌肠禁忌证者。

(2)灌肠复位失败者，或有腹膜刺激征疑有肠坏死者。(3)慢性肠套叠或复发性肠套叠，疑有器质性病变者。(4)疑为小肠型肠套叠者。【禁忌证】

非手术治疗禁忌证：

1．病程超过48h，便血超过24h。

2．全身情况不良，有高热、脱水、精神委靡及休克等中毒症状者。3．腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者。4．立位平片显示完全性肠梗阻者。【操作方法及程序】 1．非手术治疗

B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为6.65～12kPa(50～90mmHg)，注水量为300～700ml。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。2．手术治疗

(1)手法复位术：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现水肿和瘀血时，可将其切除。(2)肠切除吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，施行肠切除吻合术。

(3)肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时，或肠套叠手法复位后局部血液供

给情况判断有困难时，可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面敷盖油纱保护，24～48h后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠 吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除吻合。如肠切除后患儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。【注意事项】

1．肠套叠非手术治疗时结肠注气或钡灌肠压力应严格控制，不可压力过高，否则可能造成肠穿孔甚至危及患儿生命。

2．套叠复位后应密切观察，防止复发或迟发肠坏死。

3．手术治疗中采用手法复位时应用手轻柔地自套叠远端向近端挤压脱套。切勿牵拉套叠近端肠管以防造成套叠肠管损伤或导致肠穿孔。

4．术中应严格掌握套叠肠管切除术、肠外置或肠造口的适应证。

第五节 梅克尔憩室

【适应证】

1．其他腹部疾患手术时发现的无症状梅克尔憩室患儿。2．出现梅克尔憩室并发症者。

【禁忌证】

如因其他腹部疾患进行手术时偶然发现憩室，患儿条件许可，尽可能将憩室切除，以防后患。但如进行的手术创伤较大、手术时间较长、患儿一般情况欠佳时不宜切除憩室，应详细记载憩室情况，术后6～8周再行憩室切除术。【操作方法及程序】

1．麻醉 可选用全麻（尤其适合于腹腔镜）及硬膜外麻醉。2．切口 一般取右下腹麦克伯尼切口或横切口。3．手术方法

(1)腹腔镜辅助下憩室探查和切除术：腹腔镜辅助下憩室探查和切除术已逐渐推广，此术式适用于无症状的梅克尔憩室及憩室合并消化道出血。

(2)单纯结扎、切除及荷包缝合法：适用于无并发症的憩室，憩室类似阑尾大小，基底部不超过lcm者用此方法。

(3)楔形切除术：适用于无并发症的憩室，憩室基底部狭窄，用肠钳楔形钳夹后切除，肠壁做斜行吻合。

（4）憩室连同附近回肠切除吻合术：适用于憩室出现并发症者，如憩室所致肠套叠、腹内疝、肠扭转、索带缠绕压迫、憩室炎或继发穿孔、憩室溃疡出血等。无症状的憩室基底部宽广，直径大于肠腔，也应行憩室及回肠切除术。【注意事项】

1．表现为急腹症的憩室炎有时难与急性阑尾炎或肠梗阻相鉴别，故在术中未发现原拟诊断的病变，应想到憩室引起的并发症，此时应检查距回盲部l00cm以内回肠，以免遗漏憩室并发症。

2．肠套叠手术复位后，应仔细检查回肠肠壁上是否有孔状的凹陷，以免遗漏由于内翻的憩室造成肠套叠的起点。

3．处理憩室的方法除上述4种外，尚有人采用内翻缝合法处理憩室，这种方法可能导致术后肠套叠，故应当列为禁忌。

第六节 小儿急性阑尾炎

小儿阑尾切除术

【适应证】

1．发病在48h以内，不论阑尾炎属何种类型均宜手术。

2．卡他性阑尾炎的临床表现不够明显，诊断困难时，可观察数小时，症状加重时应考虑手术。

3．化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、梗阻性阑尾炎均应尽早手术。4．寄生虫引起的急性阑尾炎。

5．阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，在72h以内中毒症状加重者。6．慢性阑尾炎急性发作。

7．阑尾周围脓肿经非手术治疗，炎症消退8周以上者。

8．阑尾周围脓肿者如脓肿继续增大，体温不降，腹痛加重，白细胞持续升高，脓肿有破裂可能时应及时手术引流。【禁忌证】

1．浸润期、脓肿期阑尾炎，此时阑尾周围已形成粘连或穿孑L已形成脓肿，手术可使 感染扩散，炎症粘连分离困难，可伤及其他组织与器官。

2．如果施行腹腔镜阑尾切除术时，既往下腹部有手术史，特别是有炎性疾患、严重心肺功能不全、膈疝、重度出血倾向、脐疝、股疝、腹壁侧支循环过多者当属禁忌。

【术前准备】

包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹胀需鼻管胃肠减压，静脉输液保证水和电解质平衡，有高热者需降温。出现早期休克症状时，应输血浆等抗休克治疗积极准备后手术。

【操作方法及程序】

1．开腹阑尾切除手术，以下腹横纹偏右切口或麦克伯尼切口为佳，逐层进入腹腔后，沿结肠带寻找阑尾，分离和结扎阑尾系膜直达阑尾根部，切除阑尾。

2．处理阑尾残端，小婴儿阑尾残端内翻，有可能形成肠套叠起点，很小的残端电灼后，用系膜掩盖缝合即可，盲肠后位或腹膜后阑尾应行逆行切除法。

腹腔镜阑尾切除术

【适应证】

早期急性阑尾炎，尤其是诊断不明确、有开腹探查指征者，女孩阑尾炎术中须探查子宫及附件排除其他疾病者，肥胖儿阑尾炎常须做较大的切口才能探查。腹腔镜阑尾切除术切口小、探查全、感染少。【禁忌证】

1．患儿高热，出现早期中毒性休克，病情非常严重时应慎用腹腔镜手术。2．阑尾已形成周围脓肿或已合并肠梗阻时应慎用腹腔镜手术。

【操作方法及程序】 1．气管内插管全麻。

2．选3个穿刺点，即：A点为脐缘上或下切口。做气腹针人工气腹和放置10mm套针做置入腹腔镜用；B点和C点分别在下腹横纹左右两端放置l0mm及5mm套针做操作孔及牵引器械孔用。

3．建立CO2气腹压力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔镜及手术器械经套管针入腹。4．确认阑尾炎后，用无创抓钳牵起阑尾尖端，将阑尾系膜拉开。阑尾动脉用钛夹钳闭，系膜小血管电凝后切断。分离至阑尾根部，用滑动结结扎，或另置一钛夹钳闭，距结扎点5mm处将阑尾切断，电凝残端，包埋缝合与否均可。阑尾经套筒取出，清洗回盲部周围的积血、积液。全腹脏器探查，依次探查肝、胆囊、肝外胆管、胃、肠系膜、盆腔。放出腹腔内气体，拔除套针套管缝合或不缝合切口。

【注意事项】

1．术中保护切口避免污染，操作轻柔尽量减少损伤。2．阑尾系膜必须小心结扎以防止阑尾动脉出血。3．阑尾穿孔者尽量用可吸收缝线缝合切口。

4．阑尾炎穿孔者腹腔内脓液应尽可能吸净，必要时用生理盐水冲洗腹腔。对早期穿孔或术中穿孔者原则上不必放置腹腔引流，但如认为污染较重，脓液稠厚的局限性腹膜炎，手术操作困难，有可能发生肠瘘者应置引流。

5．术后注意切口皮下感染、腹腔残余感染、脓肿、粘连性肠梗阻等并发症的发 生。6．术后早日下地活动。

第七节 胆总管囊肿（胆管扩张症）胆总管囊肿切除、胆道重建术

【适应征】

先天性胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。囊肿切除、胆管重建术为最常用的手术方法。该术亦用作曾行囊肿引流术的二期手术。【禁忌证】

因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。【术前准备】

1． 患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。2．术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。

3．出现贫血或低蛋白血症者，术前应予纠正。有黄疸、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。

4．术日晨禁食，置胃肠减压管，并灌肠。

5．胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后1～2周，即可行该手术。如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。【操作方法及程序】

1．多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。2．做右上腹横切口或肋缘下斜切口。

3．探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。

4．切除胆囊和囊肿。显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置与直径。根据囊肿水肿和出血情况，沿囊壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿的一周均游离。显露胰头后方的胆总管远端狭窄部，从囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段的长度和直径。亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。5．胆道重建。胆道重建包括肝总管空肠(Roux-Y)吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。如采用肝总管空肠Roux-Y吻合术，于屈氏韧带（Treitz韧带）下15～20cm处切断空肠升支从横结肠后引至肝下。用可吸收缝线行肝总管与空肠端端或端侧吻合。在距肝总管空肠吻合口25～50cm处行空肠、空肠端侧吻合。如采用空肠间置肝总管十二指肠吻合术，于屈氏韧带（Treitz韧带）15～20cm处切取长10～30cm带血管蒂空肠段，并从横结肠后引至肝下。空肠段近端与肝总管行端端或端侧吻合，其远端与十二指肠降部前外侧壁行端侧吻合。重建空肠连续性。为防止术后反流，可做各种抗反流装置。．胆道重建完成后，在肝总管空肠吻合口附近置引流物，戳创引出腹腔。【术后处理】

1．术后禁食、持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后停止胃肠减压，术后72h可开始给流质饮食．4～5d后可进半流质饮食。

2．每天观察腹腔引流液性质与量，如无特殊，可在术后3～5d拔出引流管。如有少量胆汁漏出，应适当延长腹腔引流管的留置时间。

3．术后继续应用广谱抗生素控制感染。有肝脏损害者，应保肝治疗，给予维生素B、维生素C、维生素K等。

4．如出现上腹痛、发热、黄疸等症状，多为食物反流及胆管上行感染所致，应禁食，联合运用广谱抗生素，辅以消炎利胆的中药制剂。【注意事项】

1．应在剥离胆囊、胆总管囊肿前抽取胆汁送各项检查，以免混有血液，影响检测结果。2．剥离囊肿时，应根据具体情况正确选择剥离平面，以减少出血、避免损伤。剥离囊肿后内侧壁时，尤其应避免损伤门静脉。剥离面应妥善止血。3．游离切断胆总管远端时，应仔细辨认有无胰管开口，以免误伤。

4．肝总管空肠Roux-Y吻合术的空肠升（肝）支要有足够长度，可减少食物的反流。

应注意空肠升支的血供，与肝总管的吻合不应有张力。

5．如肝总管有狭窄环，应在与空肠吻合前行肝总管成形，消除狭窄。

6．如肝总管扩张不明显，但经造影和胆汁淀粉酶测定证实伴有胰胆合流异常，结合临床上反复出现胆道感染或胰腺炎症状，亦应手术，以达到胰、胆分流的目的。

7．为防止肝总管空肠吻合术后发生胆漏，可在吻合口内置外引流管。术后2周，经引流管行胆道造影后即可拔除。

8．术中与术后并发症有出血、吻合口瘘形成胆瘘或肠瘘、粘连性肠梗阻、上行性胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管扩张、肝内结石、癌变及胰腺疾病等。

胆总管囊肿引流术

囊肿引流术包括胆总管囊肿造口术（即外引流术）和囊肿、肠道吻合术（即内引流术）。当病情极其危急时，应选用囊肿造口术。【适应证】

先天性胆总管囊肿因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，采用该术作为过渡性手术。条件具备时应行二期根治性囊肿切除胆肠吻合术。【禁忌证】

胆总管囊肿患儿一般情况良好、能承受较复杂的手术者不采用该类手术。【术前准备】

1．术前常规准备同囊肿切除、胆道重建术。

2． 应积极输液、输血浆，抗感染，纠正休克和酸碱平衡失调，以保证手术的安全实施。【操作方法与程序】

1.麻醉、体位和切口的选择同囊肿切除、胆道重建术。2．探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养。

3.选择囊肿造口术时，造口位置应在囊肿外侧中下部，腔内置入蕈状导尿管后双重包缝合或结节缝合闭锁瘘口，于腹壁另戳创引出。部分囊肿穿孔伴胆汁性腹膜炎的患儿，由于局部炎症水肿剧烈，而胆管扩张并不明显，常致囊肿暴露困难。此时不必强求将蕈状管置于囊腔内，可将引流管置于肝门部胆汁外漏处，亦可加做胆囊造口。4.选择囊肿、肠道吻合术时，可行囊肿一十二指肠吻合术。于囊肿的低位切开，纵行切开十二指肠降部，做宽大的吻合，于网膜孔另置引流物经腹壁戳创引出。亦可行囊

肿一空肠Roux-Y吻合术，该术式操作虽然较复杂，但以后做二期根治性手术时较为方便。其操作方法可参考囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，但吻合口宜宽大，以利引流。【术后处理】

1术后一般处理见囊肿切除、胆道重建术。

2．胆总管囊肿造口后，如有大量胆汁流失，导致电解质紊乱，可将胆汁收集，经无菌处理后口服。

1． 患儿全身及局部炎症消退后，可在1～3个月内行二期囊肿切除、胆道重建术。

【注意事项】

1．术中不宜做过多的剥离操作，以免给二期根治性手术造成更大的困难。

2．引流切口位置的选择，应以囊肿的中下部为宜，如太高易残留无效腔，过低则距离远端狭窄段太近，不利二期囊肿切除术时正确处理狭窄段。

3．如囊壁过厚，做内引流时应切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狭窄。如囊壁水肿脆弱，为防止术后吻合口水肿和渗漏，可加做暂时性外引流，术后还可利用外引流管做胆管造影。

4．造瘘管应牢固缝合，防止脱离。

5．术中与术后并发症同囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术。

第八节 肠重复畸形

适应症

肠重复畸形史消化道重复畸形中最常见的一种。术前不易确诊，临床上80%的患儿因并发症而需行急诊手术。

1.肠管内重复畸形诱发肠套叠，肠管外重复畸形引起肠扭转或压迫肠管造成完全性肠梗阻 者。

2.重复畸形的肠粘膜内因可含有异位胃粘膜或胰腺组织，致溃疡形成引起出血者应根据病

情的缓急施行限期或急诊手术。

3.重复畸形溃疡穿孔或囊肿破裂致急性弥漫性腹膜炎者。

4.B超检查显示腹部与肠管关系密切的厚壁囊性肿物提示本症的可能性。5.其他疾病腹

部手术时发现并存肠重复畸形者应酌情处理。禁忌症 因严重并发症生命体征不平稳者。操作方法及程序

1.麻醉 全身麻醉或硬膜外麻醉

2.囊肿切除术 肠管外囊肿型的肠重复畸形与主肠管之间分界清楚，具有独立的系膜和血 液供应者，只需单纯切除囊肿。肠管与囊肿共壁且不能分开着不能行单纯囊肿切除术。（1）首先检查、分清主肠管和囊肿的供应血管。

（2）钝性剥离并轻轻推开主肠管肠系膜血管，分离并结扎供应血管。（3）切除囊肿，修补肠管。

3.肠管切除吻合术

（1）管状重复畸形的一端与主肠管交通者，应完全游离重复肠管，直至与主肠管交 通处，将该段主肠管连同重复肠管一并切除后行肠端端吻合术。

（2）当肠重复畸形并发肠扭转、肠坏死、感染或穿孔者，应将病变肠管连同主肠管 一并切除后，争取行一期肠端端吻合术。

4.重复肠管粘膜剥离术 病变广泛又不宜单纯切除的重复畸形（如十二指肠重复畸形），需考虑重复肠管粘膜的剥离及肠壁剪裁成形术。

5.重复肠管切除术 为近来新设计的术式，具有保留主肠管完整的有点。注意事项

1.单纯切除囊肿或管状重复畸形时，应仔细辨认主肠管与重复畸形的供应血管，避免损伤。2.重复畸形肠粘膜剥离前在粘膜下层注入适量生理盐水，易于剥离，减少损伤。3.回肠末端回盲瓣附近的肠重复畸形手术时应慎重处理。因回盲瓣有重要生理功能，术中应尽量保留。

第九节 包茎

适应症

1.包皮口有纤维性狭窄环。2.反复发作阴茎头包皮炎。

3.5岁以后包皮口重度狭窄，包皮不能外翻，而显露阴茎头。4.宗教或风俗灌洗。禁忌症 隐匿性阴茎 操作方法及程序

1.仰卧位，用甲紫沿平行于冠状沟水平远端0.5~1cm做环形切开包皮外板标记。2.沿标记线切开包皮外板，结扎阴茎背浅动、静脉血管。3.用止血钳扩大包皮口，分离包皮与阴茎头之间的粘连。

4.沿阴茎北侧正中剪开包皮内板，适包皮翻至阴茎头上方，清除包皮囊内的包皮垢。5.沿平行于冠状沟后1cm环形切开包皮内板。切除多余的包皮内外板。止血后用肠线或可 吸收合成缝线缝合包皮切口。并发症

1.包茎 若包皮切除过少，且缝合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。2.阴茎勃起痛 包皮切除过多，阴茎皮肤紧，可致阴茎勃起痛。注意事项

1.对于瘢痕性包茎合并尿道口狭窄者需要同时做尿道口切开术。2.术后2d伤口暴露，用抗生素药膏，硼酸水等清洗、护理。3.腹侧包皮系带处保留适当、勿过多，以免术后臃肿。术中的小出血点如能经压迫后不出血，就不必结扎，以免术后从包皮外观看到结扎的线头。术后注意伤口有无渗血，阴茎水肿是正常现象。

第十节 隐睾 睾丸固定术

适应症

1.腹股沟区可触及睾丸的睾丸下降不全患儿； 2.睾丸异位者。禁忌症

1.睾丸上缩者，不必做睾丸固定术。2.青春期后的睾丸发育不全或睾丸萎缩。3.索条状性腺。

操作方法及程序

1.患侧下腹部横切口，按腱膜走形方向斜行切开腹外斜肌腱膜及外环口，于腹股沟区找到精索，打开未闭鞘状突，提出未降睾丸，注意观察睾丸发育情况，附睾与输精管的发育及有无解剖异常。

2.横断鞘状突后壁，分离鞘状突至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。松解精索至腹膜后，使睾丸能够无张力降至阴囊内。

3.将睾丸经过皮下隧道固定于阴囊肉膜外与皮肤的间隙内。4.缝合腹外斜肌腱膜，成形外环口。

并发症

1.睾丸回缩，未能达到阴囊底，可于6~12个月后，再次手术。

2.睾丸萎缩。因精索周围组织分离过多，或牵拉精索张力过大，影响睾丸血供，致睾丸萎缩。注意事项

1.为减少温度对睾丸的影响，手术应于2岁前进行。

2.未降睾丸经常合并鞘状突未闭，因为鞘状突很薄，分离时需要注意以免撕破。3.如精索较短，睾丸不能降至阴囊内，常用的有以下方法:（1）先将睾丸固定于尽可能低的部位，6个月后经过绒毛膜促性腺体激素治疗再次行睾丸固定术。

（2）Fowler-Stephen睾丸固定术：如睾丸引带、输精管旁血运良好，可以用血管阻断 钳阻断精索10min，切开睾丸白膜，观察出血情况。如果睾丸血运良好，可以切断精索，利用睾丸引带、输精管旁血运将睾丸固定于阴囊内。（3）睾丸自家移植：很少应用。

4.对于单侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应用腹腔镜诊断治疗。5.双侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应与性别畸形鉴别。

第十一节 鞘膜积液 鞘状突高位结扎术

适应症

1.1周岁后，鞘膜积液张力高者。操作方法及程序。

1.患侧下腹部横切口，从外环口提出精索，于前内侧精索旁找到未闭合鞘状突，切断后分离近端至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。

2.打开远端鞘膜，放出积液，结扎边缘止血并起到开窗作用。注意事项

1.小儿先天性鞘膜积液，均为交通性鞘膜积液。未闭合鞘状突有时非常细小，需要仔细辨认结扎，以免复发。

2.打开远端鞘膜囊时注意止血，否则术后易有阴囊血肿。

第十二节

小儿血管瘤

常见的血管瘤有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、鲜红斑痣等。

1.毛细血管瘤 表现为局部皮肤颜色紫红，高出皮面，如草莓样。生后3个月内生长迅速，6个月后减慢，病变颜色逐渐变浅，部分患儿的病变可以完全自然消退，完全消退需要1~2年甚至更长时间。

2.海绵状血管瘤 表现为皮下柔软的包块，有的挤压可以缩小。皮肤常有红色的血管痣样改变，易侵犯肌肉、骨膜和深部组织。部分患儿的瘤体生长较快。局部穿刺可以抽出可以凝固的鲜血。

3.血管畸形 病变范围广，受累肢体可弥漫性增粗、增长；可有皮温升高、局部震颤和搏动，不能自然消退。

4.鲜红斑痣 多出生后即存在，病变皮肤为鲜红或酒红色，压之褪色且不高出皮面，生长变化较慢，不能自然消退。适应症 1.观察随诊

（4）年龄小、瘤体不大、生长缓慢、有自然消退倾向的血管瘤，如皮肤的草莓样血 管瘤、腮腺血管瘤等。

（5）不影响功能、生长慢的血管瘤。

2.瘤体内局部注射药物 如曲安西龙（确炎舒松）加地塞米松（长效和短效的皮质类 固醇激素联合给药）、平阳霉素及其他硬化剂等。适用指征如下：

（1）头面部、影响外貌、小的毛细血管瘤和海绵状血管瘤，可以手术引起的毁容。（2）生长较快的、范围局限的毛细血管瘤和海绵状血管瘤。（3）术后部分复发的患儿。3.手术（1）肿瘤局限、手术不造成严重的毁容或功能障碍的血管瘤，可以全部切除，必要 时也可部分切除。

（2）威胁生命或影响功能的、不能完全切除的血管瘤可予以缝扎瘤体和结扎止血。4.血管栓塞或选择性动脉注药 瘤体巨大、深部的或部分内脏的血管瘤。一般要先做 血管造影确定瘤体的供应血管和可能栓塞的范围。

5.染料激光（注射光敏药物后用激光治疗）用于鲜红斑痣的去除。

6.弹力绷带 难以切除的、影响功能的四肢血管瘤长期坚持白天用弹力绷带包扎，晚 上去除，抬高患肢、可以缓解症状和降低肿瘤生长速度。7.全身皮质类固醇激素和干扰素治疗

（1）新生儿或小婴儿肿瘤面积巨大、生长迅速者。（2）合并Kasabach-Merritt综合征或充血性心力衰竭者。

8.激光、核素贴敷、冷冻等治疗 可用于皮肤浅表的、较小的毛细血管瘤，一般多遗 留瘢痕。禁忌症

1.增长过快的血管瘤，头面部影响外貌的血管瘤不应等待观察。

2.部位深在的血管瘤和混合性血管瘤不用作用浅表的核素贴敷、冷冻或激光治疗。3.合并血小板减少时应在控制病情以后进行手术治疗和局部药物注药治疗。

4.不影响功能的，肢体的弥漫性血管瘤手术切除效果不好，甚至造成功能障碍。5.任何会造成毁容和功能障碍的过激治疗。操作方法及程序 瘤体内药物注射

（1）先了解血管瘤的范围和毗邻器官的关系；在瘤旁正常皮肤处进针刺入瘤体。（2）抽出血液后在瘤体内多方向多点注药。拔针后针孔处加压。注意事项 1.注意无菌操作。

2.注药时不要过于浅表，防止皮肤坏死。

7.中医应对脑卒中 篇七

现代中医认为,中风之所以发生,主要因素不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、痰湿)、气(气逆)、血(血瘀)、毒(浊毒)有关,多为本虚标实、上盛下虚。临床上又以肝肾不足、肝阳上亢、痰瘀互阻最为常见。中医药对中风病的治疗贯穿急性期、恢复期和后遗症期,均形成了独特的辩证辩病施治特色,已经成为脑卒中不可缺或的治疗手段。中医药治疗脑卒中,不仅能降低病死率、减轻并发症的产生、恢复神经功能,并对脑卒中的复发和预防也有非常重要的作用,也越来越受到广大患者的认可。

缺血性中风的治疗

传统的中医学认为,脑中风的发生有轻重缓急之差别。轻者一般无神志改变,病轻限于血脉经络,又称中经络;病重者称为中脏腑,多有神志不清,病情多危重。目前脑中风的治疗以辩证、辨病治疗为主,结合病变的不同时机,综合而治。

缺血性中风的辩证论治

肝阳上亢治以平肝潜阳熄风通络,方用天麻钩藤饮加减。

风痰上扰治以祛风通络燥湿化痰,方用半夏天麻白术汤加减。

气虚血瘀治以益气活血化瘀通络,方用补阳还五汤加减。

肾精亏虚治以补肾填精熄风开窍,方用地黄饮子加减。

缺血性中风的活血化瘀治疗

清代医家王清任提出中风是“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。虽然缺血性脑中风临床有风、痰、瘀血等闭阻经络多种表现,但始终是气虚为本,血瘀是病邪的核心。

现代医学也证实缺血性中风是脑动脉硬化、血栓闭塞,引起脑组织缺血缺氧而坏死所致。及时溶栓开通闭塞的脑血管,是现代西医治疗缺血性脑卒中最有效的治疗手段。而会通中西医提出的活血化瘀治疗,是近代缺血性脑中风的基本大法,取得了良好疗效。

凡具有疏通血脉、祛瘀通滞而令血脉畅达功效的药物称为活血化瘀药。

根据活血作用的程度分为三类:和血、活血、破血。

和血药(养血活血) 丹参、当归、赤芍、丹皮、鸡血藤。

活血药(活血行血通瘀)川芎、元胡、蒲黄、三七、乳香、没药。

破血药(破血消瘀攻坚)水蛭、虻虫、三棱、莪术等。

临床上可根据病人血瘀症的轻重,结合缺血性脑血管病急性期和恢复期的不同病机特点选择而用。

出血性中风的治疗

近代之前,中医并无“出血中风”病名,由于CT核磁等影像技术的日新月异,才有会通中西医后提出的出血性中风一说。

出血性中风急性期多因风、火、痰浊、血瘀阻闭脑窍,以实证为主,恢复期则多虚实夹杂。

中医认为:“离经之血为瘀血”。对于脑出血,活血化瘀药应在发病后尽早应用。

活血化瘀法能够消除脑水肿,有利于血肿的吸收,改善血液循环,保护神经细胞免受损伤。现代实验研究也发现出血性中风发生后,血液流变学多项指标呈现升高或延长,显示血液处于“浓、黏、聚”的高凝状态,出血性中风也属于血瘀证的范畴。

出血性中风急性期辨证论治

肝阳暴亢天麻钩藤饮加减。

风痰阻络大秦艽汤加减。

痰热腑实星蒌承气汤加减。

阴虚风动镇肝熄风汤加减。

痰火闭窍安宫牛黄丸鼻饲。

总之,对于出血性中风急性期,实邪为肝阳、痰热、腑实、瘀毒壅滞,治以通腑清热、祛瘀化痰、平肝潜阳,以推陈致新,引瘀热、痰热下行,缓解在上之“血菀”,元神之府自然清净。药用大黄、芒硝通阳明胃腑、清解瘀热之毒;丹皮、白芍、桃仁、当归活血化瘀;瓜蒌、陈皮清化热痰;白芍、地龙、秦艽清肝柔肝熄风。

出血性中风恢复期的治疗

治疗应柔肝熄风、活血化瘀通络和益气活血通络,佐以化痰开窍。

可用生地、白芍、当归等养阴柔肝;鸡血藤、地龙、丹皮、乌稍蛇活血通络;秦艽、菊花、钩藤等平肝熄风;菖蒲、郁金、胆星等化痰开窍。

气虚血瘀者,当以益气活血治之,可用补阳还五汤加减,但不可过用甘温辛散,以防甘温太过,助阳上升。

常用中药静脉制剂的特点与选择

中药注射剂既具有起效快的优点,又在一定程度上保留了中药本身的特点,因此应用时要注意其性味归经,根据中医药传统理论辩证使用。

目前有多种中药静脉制剂运用于脑卒中的治疗。其中以活血化瘀类静脉制剂为主,另外还有醒脑开窍类等。

醒脑开窍类

醒脑静注射液主要成份为麝香、栀子、郁金、冰片。主要功能有清热泻火、凉血解毒、开窍醒脑。常用于急性脑中风(缺血或出血)重症病人,出现高热烦躁、神昏谵语。

清开灵注射液主要成份为胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板兰根、黄芩苷、金银花。具有清热解毒,化痰通络,醒神开窍的功能,主要用于脑梗、脑出血所致热病神昏,中风偏瘫,神志不清者。

活血化瘀类

三七制剂包括血塞通和血栓通,其性偏温,具有活血祛瘀,通脉活络作用,适用于各种类型血瘀证;缺血性中风和出血性中风均能使用。

银杏叶制剂如舒血宁,性平,活血止痛,对后循环缺血所致的眩晕疗效好并能改善脑功能;对老年性痴呆有效。

丹参制剂如丹参注射液,性微寒,具有活血通经止痛之功,对于兼有心肌供血不足者为宜。

灯盏花制剂如灯盏花素注射液,性温,具有通络解表作用,对于兼有外感的缺血性心、脑血管病为宜。

川芎制剂如川芎嗪注射液,其性偏温,能上达巅顶,适用于兼具头痛的血瘀证;

红花制剂如丹红注射液,性温,善活血通经,适合瘀血较重的心脑血管病。

水蛭制剂如疏血通注射液,性平,具有破瘀通经作用,对于高纤维蛋白原血症疗效突出。

脉络宁注射液(复方制剂)其性偏凉,具有清热养阴活血之功,适用于阴虚火旺之血瘀证。

中医、中药预防脑卒中

脑卒中是一个进行性发展的病理过程,大多数都建立在动脉硬化的基础上,它不仅可使一个健康的人在数分钟、数小时内致死或致残,还可能反复发作,出现多个部位、多支血管的病变,使患者生活质量下降。如何控制预防脑卒中复发,亦是当今中西医学者研究的重点课题之一。

脑卒中有多个危险因素,如高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等,另外不健康的生活方式、膳食习惯也易导致脑卒中的发生。

因此对于脑卒中的预防应该从动脉硬化开始。积极治疗和治疗以上各种危险因素,提倡治疗性的生活方式。包括合理饮食、增加运动、限制体重和减轻精神压力等。

活血化瘀类中药制剂在预防脑卒中复发方面有显著作用。一般说来活血化瘀中药能扩张血管,改善微循环,增加心脑肾等器官组织的血液循环;改善血液流变性;抗血栓、抗凝抑制血小板功能、黏附、聚集,增加纤溶活性;还能调节免疫,影响脂质代谢等作用。临床上发现,三七制剂、丹参制剂及银杏叶制剂、水蛭制剂等常用的活血化瘀中药,能最终增加患者脑血管的血流,形成和改善侧枝循环、改善血黏度,修复受损的血管内皮细胞,从而预防脑卒中的复发或减轻复发的严重程度。

因此在临床上,我们建议有脑卒中危险因素的患者或反复发生脑卒中的人群,经常使用有关活血化瘀中药,或根据辩证结果施治,能明显减少复发。