陪护证明

陪护证明（共8篇）

1.陪护证明 篇一

陪护证明范本1

兹证明我单位员工__________；性别：____；身份证号码：___________________。该员工于_____年_____月_____日进入我单位工作，每月工资为人民币_______元，因其_______（关系）_______（姓名）于_____年_____月_____日发生交通事故，受伤住院，特请假到医院陪护，在此期间，我单位已停发其全部工资。

以上状况属实，特此证明！

（单位公章）

_____年_____月_____日

陪护证明范本2

兹证明________先生/女士，（身份证号：___________________），系我单位职工。月收入人民币（大写）________整。因________________交通事故误工（护理），于20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日期间未上班工作，根据本单位规定，扣发期间工资共计人民币______________整。

以上证明真实无误，我单位对此承担相应的法律职责。

特此证明。

盖公章

20_____年_____月_____日

陪护证明范本3

患者——x，男，82岁，个旧云锡松矿。临床诊断：1。COPD，——病。20——年02月22日入院，经治疗好转于20xx年03月08日出院，共住院——天。住院期间生活不能自理，由家属——x全程陪护。特此证明

——卫生院内科

20xx—3—8

陪护证明范本4

兹证明：________，身份证号：________________系我单位职工，月平均工资（大写）_____________，自20_____年_____月_____日因其_______发生交通事故受伤以来，一向请假护理，我单位未向其发放工资。

特此证明。

单位名称：________（公章）

日期：_____年_____月_____日兹证明我单位员工__________；性别：____；身份证号码：___________________。该员工于_____年_____月_____日进入我单位工作，每月工资为人民币_______元，因其_______（关系）_______（姓名）于_____年_____月_____日发生交通事故，受伤住院，特请假到医院陪护，在此期间，我单位已停发其全部工资。

以上状况属实，特此证明！

（单位公章）

_____年_____月_____日

陪护证明范本2

兹证明________先生/女士，（身份证号：___________________），系我单位职工。月收入人民币（大写）________整。因________________交通事故误工（护理），于20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日期间未上班工作，根据本单位规定，扣发期间工资共计人民币______________整。

以上证明真实无误，我单位对此承担相应的法律职责。

特此证明。

盖公章

20_____年_____月_____日

陪护证明范本3

患者——x，男，82岁，个旧云锡松矿。临床诊断：1。COPD，——病。20——年02月22日入院，经治疗好转于20xx年03月08日出院，共住院——天。住院期间生活不能自理，由家属——x全程陪护。特此证明

——卫生院内科

20xx—3—8

陪护证明范本4

兹证明：________，身份证号：________________系我单位职工，月平均工资（大写）_____________，自20_____年_____月_____日因其_______发生交通事故受伤以来，一向请假护理，我单位未向其发放工资。

特此证明。

单位名称：________（公章）

日期：_____年_____月_____日

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2.李莹陪护感想 篇二

为了迎接一年一度的五一二护士节，我院开展了“我做一天陪护”活动，让我们当一天家属，体会一下作为家属的感觉，让我们能更加明白家属的心里，能更好的体谅家属，站在彼此的角度想问题，减少护患之间的问题，更好的做好我们的本职工作。

今天我做了一天的家属，站在病人家属的角度，我深刻的体会到一种期盼，期盼病人快点好起来，体会到一种急躁，面对任何事都没有耐心，体会到一种枯燥，面对沉闷的病房的乏味。现在站在患者家属的角度，有些事并不是像我们想的那样简单，也许对于我们来讲很容易的一件小事，对于家属来讲由于紧张无论你怎样讲解他都听不懂，例如:护士每天的工作量很大，有时并不能像要求的一样经常巡视病房，这是我们就要依赖家属，患者家属发现病人滚针了来找护士，我们就告诉他，你先回去把点滴管闭上，我马上就去，这时家属就会问你一句，护士我不会啊，怎么闭啊，你快点来吧，你赶紧的，通常这时我们就很无奈，我们就会想这有什么难的啊，多简单的事情啊，可是我们忽视了一个问题，人在紧张的时候思维有时是空白的，面对这样的问题就需要理解了。面对病人的病情和枯燥的病房，我想任何人都不会有任何好心情的，那种焦躁烦闷的心里，当了一天的陪护之后我才知道。

我们总在说一件事护患之间的矛盾，我们为什么会产生矛盾呢？其实很简单，因为我们缺少沟通。凡事都讲一个沟通，沟通到位了，彼此之间相互理解，作为家属人家会说“这护士一天真不容易啊，护士

你别急慢慢来，这护士真好天天都乐呵呵的……”而对于我们来讲我们会说“这是我们应该做的”，相互理解之后矛盾自然就少了。

护士每天的工作量很大，面会众多的患者，面对各种各样的疾病，面对枯燥繁重的工作，面对抢救病人时的惊心动魄，不是我们不想露出笑脸，而是压力太大，面对众多的问题，这就需要我们自身调整好自己的心态，时刻保持微笑，中国有句古话：伸手不打笑脸人，面对你的热情面对你的笑容，别人只会觉得护士容易接近，平易近人，他的需要得到满足，相互理解之后，工作就变得简单了。

3.陪护协议 篇三

患者（患者家属）与陪护人

甲方（患者及患者家属方）：

乙方（提供陪护服务方）：

经甲乙双方自愿协商同意，签订本陪护服务协议，协议内容如下：

一、乙方（提供服务方）自

****年**月**日

时开始向甲方提供陪护服务，护理地点为： 曲靖市第二人民医院，护理对象姓名：

，年龄：

岁，性别：，被陪护患者所在科室：

，床位：。

二、（患者及患者家属）甲方应履行的义务：

1、平等待人，尊重陪护人人格和劳动。

2、积极配合护理人做好陪护工作。

3、按约定协议的费用及时支付乙方陪护费用。

4、不予乙方发生财务往来，保护好自身财物。

5、不满意陪护服务，有权取消陪护协议，并按实际陪护情况支付已陪护所发生费用。

三、乙方护理人的服务为：

1、协助医护人做好日常生活护理，帮助甲方病人按时服药，护送甲方病人到各科室就诊治疗检查；

2、乙方因经常保证自身及患者个人日常生活卫生清洁干净，以便防止其他疾病传染或感染。

3、帮助甲方病人洗脸、洗手、洗脚，为病人打饭、喂饭；

4、帮助甲方病人大小便，按患者及医嘱需要翻身、擦身、按摩、勤换衣服等，保证卫生良好；劝离无关人员进入病房，保证病房安静。

5、根据病情及病人需要及时找护士、大夫反应情况，并联系病人家属，以便为病人早日康复创造良好条件。

6、乙方不得随便离开病人陪护房间，确保患者需要护理服务时能立即予以帮服，如需较长时间外出需经患者同意并通知患者家属到病房交接护理事项后方可外出。

7、前列6条款如未能做到，每项每次扣除护理费40元。

8、乙方有事需请假外出时，应与患者（或患者家属）登记外出时的时间，单次或当日累计超过4小时，按外出小时计算时间扣除护理；单次或当日累计超过12小时（含8小时），按天计算扣除当日护理费。

9、乙方陪护请假外出期间，发生任何情况及法律问题，由乙方自行负责全部承担。患者及家属（甲方）不承担任何法律责任。

四、陪护人（乙方）全日班24小时值班陪护，全日班护理费为每班（24小时）人民币

元钱，甲方给护理人提供夜间不离岗休息用简易床，护理人吃住自理。

五、（患者及患者家属）甲方应按月根据上述合同条款如实支付陪护人（乙方）陪护费用。乙方应在收到陪护费用时与甲方签字确认。

六、甲方有权对乙方陪护人提出以下要求：在乙方处工作值班时主动，勤快，不准随便远离值班岗位，值班间中午不准喝酒、抽烟。

七、甲乙双方在合作中，如甲方对乙方陪护的工作不满意，甲方可通知乙方更换陪护人，解除陪护合同。

八、甲乙方应自己管好自己的财物，不得发生借款等事项，否则对乙方的债务；甲方如发生被骗、窃的后果，甲方应即时向公安部门报案处理，乙方应积极协助甲方及执法部门处理此案。

九、甲方应提供一至两个家人或亲友的家庭住址、及联系电话给乙方陪护，以便乙方陪护在特殊情况时能及时通知甲方患者家属。

十、乙方陪护应提供自己身份证复印件及联系方式给患者及家属（甲方）便于联系。

十一、本合同一式两份，甲乙持一份。合同自双方签字盖章（手印）之日生效。如有其它未尽事项，由甲乙双方协商解决。

以上十一条内容甲乙双方已认真阅读并认可执行。

甲方：

乙方：

4.住院陪护协议 篇四

一、工作方式和要求

二、费用支出与分配

三、劳动监督验收

陪 护 制 度

一、根据病情需陪护者，由医生决定，护士长发给陪护证并通知住院部。

二、工作人员应向陪护者介绍病室有关制度及注意事项并督促执行。

三、陪护者不得擅自离开病房，不得携带贵重或危险物品进入病室，更不得帮助病人携带危禁品。

四、陪护者在病房内不得高声谈笑、议论病人病情或预后，不得随意睡在病人床上，不得逗弄病人取乐，不得为其他病人代发信件或买东西等。

五、未经医师许可，不得请外院医生诊治和服用其他药物，要与医务人员密切配合，协助照顾好病人。

六、陪护者带病人外出时，必须经医生同意方可外出，病人的安全由陪护者负责。

七、遵守医院及病室规章制度，听从医务人员的指导，爱护公共财物，维护病室整洁。

八、陪护者应经常注意病人情况，如有病情变化应及时向医务人员汇报。

九、陪护者必须暂时离开时（如去食堂进餐等）应与值班人员取得联系。

5.陪护散文 篇五

父亲今年已81岁，最近又患脑梗塞，造成两腿不能走路的恶果，连同他已患几十年的高血压、心衰、糖尿病等慢性病，必须住院治疗。尽管父亲入县中心医院有侄女在此当护士，可是她还得上班，一住院仍就需要专人陪护。二弟把父亲入院后就交给了护士侄女，忙自己的工作，况且家里二老平时全靠他，三弟小弟离家远，所以，只有我算离家近些，请假一周在医院当陪护。

当二老的陪护我已不是第一次，每天的职责就是陪父母说说话，聊以慰藉孤独，进行精神治疗；看着吊针的水快下完喊护士换针药；输水期间扶病人到卫生间方便；给医院交钱买药办各种入院出院手续；负责一日三餐等生活琐事；陪病人走动康复锻炼。这些活虽不算累，但是，医院的环境不行，最大的问题是陪护夜晚休息是大问题。很多陪护是到夜9点后把蒲席就地摊在病人的床头，和衣而卧，病房室内拥挤，影响同室病人陪护起夜。假如遇见重病号就不能休息，只能和病人蜷缩在一起，睡不踏实。若有人夜里打鼾，会使全病房人不得安宁，次日准打瞌睡，精神疲倦。三天以后，就难以坚持，由于睡不好，吃不好，出现精神恍惚现象。其次是探视病人县级医院管得松，啥时间都可，进房间都大声喧哗，吵吵嚷嚷，甚至家务矛盾搬到了病房，很大程度上影响了同室病人和陪护的安静情绪，值班的医生和护士也不管，除非闹得鸡飞狗跳才管。

这次给父亲当陪护，最大的感受是父亲很开心，很听话，恢复的快。由于我回去是父亲入院第6天，看气色好多了，我和他聊起家常总有说不完的话，羡慕得临床和父亲同岁的女病号连连夸赞，说我们爷儿两真投缘，她的3个儿子都和他们夫妇没那么多话，我只好说我们平时相距远，见面少，其实即使不见面我们每月也通话不少，互通情况都了解。从一个侧面可看出父亲有病很希望我们做儿女的在他身边，陪他说话，他需要倾述，需要有人听他唠叨。再则，每日三餐过去是二弟用医院的两轮手推轮椅把父亲推到外面的餐馆，或者是给他买回到床头，可是，我护理时医生让他不输水时锻炼，我就劝说要配合医生治疗，搀扶他从四楼病房上电梯下楼，一次走一百米，他总说腿走路轻飘飘的，以后恢复不到原状，我就鼓励他手扶我给他买的龙头拐杖，走走歇歇，第一次能到外边的餐馆就餐了， 他也树立了信心，这样连续四天，只要是下午、夜晚、吃饭时，都督促他慢慢走步，后来，不用我搀扶就能一气走200米，当第五天二弟再见父亲时，简直不敢相信，因为以前都是他推着出门的，要自己走起码也需要一周或10天之后，没想到康复锻炼那么重要。之所以父亲恢复的快，除药物治疗外，食疗也很重要。在我护理期间，大胆地让他吃一些喜欢吃的有营养的食品，一日三餐营养丰富，比如：早餐，一到两个水煮蛋，有小馒头、小肉包，有蔬菜，有小米粥、豆浆、胡辣汤；中餐有大碗烩面、水饺、手工捞面；晚餐有馒头、肉包、豆腐青菜、小米粥，既可口，又有营养，还不至于吃撑着。只有多吃有营养的饭，加之药物治疗，才有力量走步。我总结他恢复快的原因四句话：就是吃有足够营养的饭，对症下药治疗，坚持康复锻炼，心情格外地好。所以，在入院第十天医生查房时，主张出院，回家坚持吃药和锻炼两条。当天下午，我陪父亲坐侄子开的车，父亲愉快地出院回家了。

这次父亲住院十天，我妻子和堂弟照顾三天，二弟和侄女照顾三天，最后是我照顾四天，而三弟媳还送过3次病号饭，在家的3个侄女和小妹都去医院探望，而当护士的小侄女更是一天几趟的看望，不缺吃，不缺钱花，在远方的弟弟、大妹还打来电话询问，所以，父亲这次很高兴，正应了那句古话：“生儿育女防备老”嘛。不过，在农村，养老问题很突出，老人有病住院儿女们有的不愿意拿钱，有的不愿意陪护，有的干脆不管不问，长期在外打工，和老人很少通话见面，尽管从去年开始国家已明文规定孩子必须定期看望老人，但是还靠自觉，靠孝心。在这次陪护中，我也看到同室的两位病人，都是七、八十岁的老头老太陪护，儿女们开始不在家，即使通知回来也只是看一眼，或者是拿点钱一走了之，照样外出打工，不愿意陪护，耽误了他们挣钱，老人很孤独、很寒心。这是一个普遍的社会问题。

现在，在“一切向钱看”的观念引导下，总体上世风日下，物欲横流，中华“孝悌”传统道德正在经受着西方资本主义思想迅猛的冲击，“人不为己天诛地灭”的利己主义盛行，“有奶便是娘”，连自己的亲爹娘都抛弃或不尽孝心的大有人在。爹娘老了假如能生活自理，还是福分，假如不能自理，还需要花很多钱治疗赡养，儿女们就把老人当成烫手的“山芋”，谁也不愿意管，为养老送终父子母女、兄弟姊妹反目成仇的事情屡见不鲜。很多农村老人有病干耗着，尽管有了新农合可以国家报销一部分，但是不愿意进医院的大有人在，其主要原因有两点：一是怕花钱，二是没陪护。到医院“看病难看病贵”的问题仍很突出。

通过这次陪护，我看到听到和从更深层次更广视角想到了上述毋庸置疑不可回避的社会养老问题，在我国已加速进入老龄化的今天，占总人口六分之一的老年人已成为社会强大主体人群，如何解决这一“夕阳红”问题，不仅仅是一个家庭问题，也是一个伦理道德问题，牵涉到社会的教育、卫生、思想宣传、计划生育、民政等方方面面；正像一首歌唱的`那样：“有家才有国，国就是家，家就是国”，更是党和政府应该多管齐下当务之急的社会民生问题，呼吁党和政府高度关注，下大力气解决这一亟待解决的问题。

6.陪护假请假条 篇六

尊敬的学校领导：

因本人妻子有孕在身，预产期X月份，现需要回家照看。特向领导申请办理请假手续，春节后回来上班，请假时间为xx。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾，真正体现了人文化主义。

特此申请，望领导审批。

陪护假请假条2

单位领导：

你们好!

我因家中妻子将要分娩，加上其身体状况不佳，急需家人在身边陪护，一时之间又无其他亲人在其身边，万般无奈只好请假回家照顾。情况来得突然，还望公司领导批准，感谢万分。

请假人：XX

日期：XX年XX月XX日

陪护假请假条3

公司领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为25周岁，且为计划内合法生育，男方可享受15个工作日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休生育陪护假，自20xx年5月22日到20xx年6月10日共计15个工作日，请领导体谅批准。

特此申请！

申请人：XXX

20xx年5月21日

陪护假请假条4

单位领导：

你们好!

我因家中妻子将要分娩，加上其身体状况不佳，急需家人在身边陪护，一时之间又无其他亲人在其身边，万般无奈只好请假回家照顾。情况来得突然，还望公司领导批准，感谢万分。

请假人：

日期：

陪护假请假条5

尊敬的领导：

本人因妻子分娩在即，需要看护，特此请假回家陪产天(含公司规定之陪产假x天和事假x天)，时间从x年x月x日到x年x月x日，共计x天。

请领导批准。

请假人：XX

XX年XX月XX日

陪护假请假条6

尊敬的领导：

本人妻子刚分娩，生育年龄为27周岁，根据《贵州省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10个工作日的看护假（陪护假7天，加晚育3天）。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休生育陪护假，自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日共计10个工作日，请领导体谅批准。

特此申请

申请人：XX

XX年XX月XX日

陪护假请假条7

公司领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为28周岁，根据《新疆维吾尔自治区人口与计划生育条例》的.相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受15个工作日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休生育陪护假，自20xx年5月22日到20xx年6月10日共计15个工作日（中间去除周末节假日），请领导体谅批准。

特此申请！

申请人：XXX

20xx年5月21日

陪护假请假条8

尊敬的领导：

由于本人妻子分娩在即，需要看护，因此需请假回家陪产天(其中包含国家以及公司规定的天以及本人事假天)，时间从X年XX月XX日到X年XX月XX日，特请批准。

请假人：

XX年XX月XX日

陪护假请假条9

尊敬的领导：

本人因妻子分娩在即，需要看护，特此请假回家陪产天(含公司规定之陪产假x天和事假X天)，时间从x年x月x日到x年x月x日，共计X天。请领导批准。

此致

敬礼!

请假人：XX

20xx年x月x日

陪护假请假条10

xx领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为周岁，根据《广东省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休看护假，自xx年xx月xx日到x月x日共10个工作日，请予以批准。

请假人：xxx

20xx年x月x日

陪护假请假条11

尊敬的领导：

本人因妻子分娩在即，需要看护，特此请假回家陪产XX天(含公司规定之陪产假x天和事假X天)，时间从x年x月x日到x年x月x日，共计X天。请领导批准。直接跟你们公司的人事科说明情况，填一张特定的单子就可以了。这个假不用写请假条的。

机关、企业事业单位工作人员晚婚晚育又领取独生子女父母光荣证的，女方产假为一百三十五日至一百八十日，男方照顾假为七日至十日。产假、照顾假期间，工资照发，不影响晋升。

特此申请！

申请人：XXX

陪护假请假条12

尊敬的领导：

本人妻子刚分娩，生育年龄为27周岁，根据《贵州省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10个工作日的看护假(陪护假7天，加晚育3天)。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休生育陪护假，自X年10月27日到X年11月7日共计10个工作日(中间去除周末节假日)，请领导体谅批准。

特此申请

申请人：XX

XX年XX月XX日

陪护假请假条13

xx领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为 周岁，根据《广东省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休看护假，自 xx年 xx月 xx日到x 月 x日共10个工作日，请予以批准。

特此申请

申请人：

x年 x月 x日

陪护假请假条14

领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为XX周岁，根据《广东省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休看护假，自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日共10个工作日，请予以批准。

特此申请

申请人：XX

XX年XX月XX日

陪护假请假条15

尊敬的领导：

本人因妻子分娩在即，需要看护，特此请假回家陪产15天(含公司规定之陪产假7天和年休假8天)，时间从20xx年11月15日到20xx年11月30日，共计15天。请领导批准。

请假人：XX

7.陪护人员行为规范 篇七

2.不准将手机、报纸、杂志以及带有安全隐患的物品带入留置区。

3.陪护时保持良好的坐姿、站姿，不得靠墙，不得打瞌睡，不得在留置房间内来回走动，每二十分钟互换位置一次，圆墩位置不得挪动。

4.被留置人员睡觉时，监督其不得用被蒙头，双手必须置于被子的外侧，被留置人员去卫生间时，陪护人员需一人站在门口，另一人跟随进入。

5.不得同被留置人员交谈，陪护人员之间也不得交谈，不得打听与案件有关的信息，不得翻看值班纪律本，不得向外界传递信息。

6.遇到停电期间，必须近身陪护。如发生火灾等突发情况，必须保护被留置人员的人身安全。

7.随时注意被留置人员的思想动态、身体状况、情绪变化，保证被留置人员时刻处于陪护人员视线之内，发现问题及时向联动值班室报告。

8.规范、认真、准确的填写值班记录，随身佩带陪护

—1—

陪护人员行为规范

人员工作证。

9.外出请假，注意安全，按时返回，返回后及时销假。10.基地内严禁饮酒、拍照、录像，爱护公共设施。

11.休息房间内被褥摆放整齐，备品摆放有序，不得在休息室内、走廊、沐浴间吸烟、大声喧哗，自觉保持个人卫生和公共场所卫生。

12.食堂就餐，排队有序，不得大声喧哗，不得穿拖鞋，衣着要得体。

13.生活上互相帮助，乐于助人，更好的完成陪护任务及领导交办任务，确保留置措施安全进行，为案件查办提供强有力的保障。

8.陪护服务协议 篇八

陪护服务协议

甲方： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX有限公司

乙方：（身份证号码、联系电话）

（甲方和乙方应保证向对方提供的与签订、履行劳动合同相关的各项信息真实效。）

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》等规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致、诚实信用的基础上，签订本协议。

一、协议期限

协议期自 年 月 日起，至 年 月 日止。

二、陪护事项和护理地点

乙方同意根据甲方需要，从事 对工伤职工的陪护和护理 工作，乙方工作地点在。

三、报酬和福利

乙方陪护期间工资为 元/月（包括三餐及住宿），社会保险及公积金个人应缴金额由乙方自行承担，每月 日为发薪日。

四、双方责任

（一）甲方责任

1、甲方指派乙方为工伤职工提供生活护理。

2、在合同期限未经甲方同意，乙方私自停止对病人的护理，甲方有权暂停发放工资。

3、甲方承担工伤职工的医疗费用。

（二）乙方责任

1、乙方协助工伤职工进行服药、进食、洗漱、擦浴、翻身、康复、大小便等非医疗技术护理服务。

2、协议期内保持电话畅通，如遇突发事件或联系电话变更应及时通知甲方。

五、协议的履行

甲乙双方应按照本合同约定，依法、全面履行各自的义务。

六、协议的解除与终止

在协议期限内，当乙方无法完成甲方要求的工作时，甲方有权解除、终止本合同，但须提前三天通知乙方，乙方无条件服从。

在协议期限内，乙方无故离岗三天，按甲方制度自动离职处理，本合同终止。

七、其他事项

双方约定的其他事项

乙方因私自外出游玩闲逛发生事故不属于工伤，甲方不需承担相关法律责任。协议一经签订具有法律效力。协议期未满，又不符合解除协议条件单方解除协议的，要承担违约责任。因解除协议甲、乙双方发生争议，应先由双方协商解决。协商无效的，可以向有关仲裁机构申诉。

本协议经双方签字后生效，本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方（公 章）乙方（签字）