医疗保障管理制度

医疗保障管理制度（精选8篇）

1.医疗保障管理制度 篇一

基本医疗保障制度

基本医疗保障是社会保障的组成部分。医疗保障制度的建立与发展，对保障人民群众基本医疗需求，提高人民群众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐稳定，实现全面小康的目标，有着重大意义。党中央、国务院对此十分重视，自十四届三中全会以来陆续做出若干重大决策，加强组织推动，积极稳妥地推进了各项医疗保障制度建设，取得了明显进展。

简介

（图）基本医疗保障制度

1993年，党的十四届三中全会确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。

国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点；后来扩大到20多个省区的近40个城市。

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。

从2003年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。

2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，并召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，决定启动城镇居民基本医疗保险试点，将城镇非从业居民纳入医疗保险范围，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡医疗救助制度，完善补充医疗保险制度，推动商业健康保险发展。总体来看，医疗保障制度改革成效显著。

成绩

总体来看，医疗保障制度改革成效显著。主要体现在以下方面：

一、医疗保障体系框架基本形成

经过十多年的改革和探索，中国特色的多层次医疗保障体系框架已基本形成，分为三个层次：一是基本医疗保险体系，是主体层次，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。2007年底，城镇职工基本医疗保险参保人数18020万人，城镇居民基本医疗保险参保人数4291万人。二是城乡医疗救助体系，是最低层次，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。2007年底，农村医疗救助制度已经所有涉农的县（市、区），90%的县（市、区）都建立了城市医疗救助制度，2007年城乡医疗救助1171万人次，救助资金支出了46.1亿元。三是补充医疗保障体系，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。

二、医疗保障制度初步显现

医疗保障制度的建立和发展，从根本上解决了过去公费劳保医疗单位管理医疗费用，职工医疗待遇“苦乐不均”，部分职工医疗费用长期无法报销的问题。为适应人口流动和就业方式的转变，完善政策，将农民工、灵活就业人员等纳入了医疗保险体系。加大财政对个人缴费参保补助力度，帮助城镇非就业居民和农村居民参加医疗保险，解决了他们的基本医疗保障问题，促进了社会公平。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用过快增长的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。

三、医疗保障责任逐步清晰，公共财政作用不断加强

随着中国社会主义市场经济不断完善，医疗保障体系中政府、单位（雇主）、个人（家庭）等的责任逐步清晰，公共财政对医疗保障的投入不断加大。主要体现在：一是解决国有关闭破产企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。一些省市陆续出台政策，通过加大政府投入、企业尽责等办法，解决了相当部分困难企业、关闭破产国有企业职工和退休人员的医疗保障问题。2007年11月，国务院从2007年财政增收中拿出80亿元专门用于解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障问题。目前，国务院有关部门正在研究通过多渠道筹资，加大财政投入等办法，尽快解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。二是对农民和城镇未就业居民参保缴费给予补助。政府对参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的城乡居民，给予每人每年不低于80元的补助，其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助，对东部地区适当补助。部分省份对不同财力状况的市（县）给予不同标准补助。这既有利于调动城乡居民参保积极性，也有利于建立稳定、可持续的基本保障制度。三是提供医疗保险管理费用，医疗保险管理费用不从基金中提取，由财政承担医疗保险基金全部用于支付参保人员医疗费用，减轻了基金支付压力。四是政府对医药卫生的投入，特别是社区卫生服务的投入不断增加，方便了参保患者，降低了医疗服务成本。

四、医疗保险促进了医药卫生体制改革

医疗保险覆盖面不断扩大，筹资和保障水平逐步提高，为医疗机构的发展提供了稳定的资金来源。医疗保险经办机构通过优化内部管理流程，不断缩短与医疗机构结算周期，对参保人员在医疗机构发生的合理费用及时足额支付，改变了公费劳保医疗长期拖欠医疗机构医疗费问题，促进了医疗机构的健康发展。医疗保险通过建立定点管理制度，利用协议对医疗机构的医疗服务行为进行监督，规范了医疗服务行为，提高了服务质量，控制了医疗费用不合理上涨，促进了医药卫生体制改革。

目标原则

（一）目标任务。坚持以人为本，着眼于促进社会公平，完善基本医疗保障体系，对未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，基本实现全覆盖。

（二）基本原则。属地管理原则，筹资水平、保障标准要与经济发展水平和各方承受能力相适应；大病统筹原则，城镇居民按规定参保缴费，重点保障城镇居民大病医疗需求；权利与义务相对应原则，资金筹集以个人和家庭缴费为主，实行医疗费用分担；统筹安排原则，逐步做好各类医疗保障制度之间基本政策、筹资和待遇水平及管理措施的衔接。

政策框架（图）基本医疗保障制度

一、城镇职工基本医疗保险

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

（一）覆盖范围

城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。

（二）筹资标准

医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。

（三）统筹层次

原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。

（四）待遇支付

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额(封顶线)一般为当地职工年平均工资的4倍左右。

（五）补充医疗保障政策

目前主要有公务员医疗补助、大额医疗费用补助和企业补充医疗保险制度。公务员医疗补助：公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。补助经费主要用于支付封顶线以上、个人自付和超过一定数额的门诊医疗费用。

大额医疗费用补助：为解决封顶线以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和/或职工定额缴纳，一般为60～100元/每年，资金由社会保险经办机构管理。补助资金对职工超出封顶线以上的医疗费用按一定比例支付。

企业补充医疗保险：国家鼓励效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分税前列支。

二、城镇居民基本医疗保险

为解决学生、儿童等城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确在79个城市开展试点，后来又增补江苏镇江、河北邯郸、河南平顶山以及吉林全省试点，试点城市达到88个。7月中旬国务院召开全国试点工作会议进行部署，温家宝总理出席会议并作了重要讲话。2008年2月26日，吴仪副总理主持召开国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点电视电话会议。2008年，试点城市扩大到229个城市。主要政策有以下几个方面。

（一）覆盖范围

城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。

（二）筹资标准

由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。筹资标准：成年人一般在150～300元/年之间，未成年人一般在50～100元/年之间。

（三）政府补助

为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均80元/年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参照新型农村合作医疗补助办法给予适当补助。

（四）管理制度

城镇居民基本医疗保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。在支付政策上与职工医保的区别：一是居民医保只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方，也可以探索门诊普遍疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于职工医保而高于新农合，一般为50%左右。

国家决定2010年在全国范围内全面建立城镇居民基本医疗保险制度。届时，将基本实现全民医保的目标，中国的城乡居民无论地域、身份、经济状况有何不同，都可以享受到最基本的医疗保障。

三、新型农村合作医疗制度

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。新农合一般由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。

截至2008年4月30日，全国建立新型农村合作医疗制度的县(市、区)数达到2729个，已经覆盖全部有农业人口的县(市、区)，参加新农合人口8.15亿，参合率为91.54％，如期实现了今年《政府工作报告》提出的“在全国农村全面推行新农合制度”的目标。2008年上半年，全国参合农民累计受益2.35亿人次，其中住院补偿2039.92万人次，门诊补偿1.94亿人次，体验补偿1355.84万人次，其他（住院分娩、慢性病门诊、特殊疾病治疗等）390.2万人次，参合农民的总体受益面从2007年的14.73%提高到18.13%，参合农民实际住院补偿比从2007年的31%提高到35.4%，筹资标准提高的实际效果正在逐步显现。

四、城乡医疗救助制度

2003年，民政部、卫生部、财政部联合制定了《关于实施农村医疗救助的意见》，对实施农村医疗救助做出了全面部署。2005年3月，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出从2005年开始，在各省进行试点。这项制度主要采取财政资助、社会捐助、政府管理办法。一是资助低保人群参加新农合和城镇居民医疗保险。二是对部分高额医疗费用负担重的困难人群给予现金补助。2007年，全国城乡共救助1000万人次，支出36亿元。

医疗服务 医疗服务管理制度不断完善目前，全国所有统筹地区，都建立了医疗保险行政管理和业务经办机构。全国定点医疗机构5万家，定点零售药店3.5万家。大多数地方实现了住院医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。医疗服务管理政策主要是“三个目录，两个定点，一个结算办法”。

（一）服务项目管理

人力资源社会保障部会同其他有关部门制定相关标准和办法，研究确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“三个目录”。参保人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。诊疗项目目录采用“排除法”，列不予支付和部分支付的项目。药品目录采用“准入法”，使用药品通用名称，分为甲、乙两类，甲类药品由国家统一制定，使用医疗保险基金按规定予以支付；乙类药品由国家制定，地方可以在15%幅度内调整，个人需要先自付一定比例。执行《医疗工伤保险药品目录》（2004年版）共有西药品种1027个，其中甲类315个，乙类712个；中成药823个，其中甲类135个，乙类688个。

（二）就医管理

城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格，由社会保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用，可以按基本医疗保险规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。

（三）结算管理

统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算，具体结算办法由各统筹地区确定。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。

远景目标

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

2.医疗保障管理制度 篇二

1 资料来源与方法

本文使用的资料主要来自国家相关部门发布的与三项制度相关的政策文件;使用的数据主要来自人力资源和社会保障部、国家统计局历年发布的《劳动和社会保障事业发展统计公报》、《人力资源和社会保障事业发展统计公报》,人力资源和社会保障部历年公布的《全国社会保险情况》,卫生部发布的历次国家卫生服务调查结果,以及卫生部历年积累的新农合运行情况数据。为便于比较分析,数据的时间范围限定在2007年至2010年,即从居民医保制度建立开始,截至资料数据相对完整的2010年。

2 结果

2.1 保障范围

2.1.1 保障人群参保(合)情况

在农村地区,随着新农合制度的不断完善,农村居民参合率逐年提高。2010年,全国共有8.36亿人参加新农合,参合率达95.99%,基本实现了对农村居民“应保尽保”。在城镇地区,随着居民医保制度的建立,城镇地区参加基本医疗保险制度的人数也不断增加。2010年,全国共有4.3亿人参加职工医保或居民医保,参保人数占新农合未覆盖人口的92.05%(表1)。

注:“年末总人口”来自《中国统计年鉴2011》。

需要指出的是,目前职工医保、居民医保和新农合分属不同部门管理,缺乏信息共享,部分进城务工的农村居民以及在城镇就学的农村居民子女在参加新农合的同时,也参加了职工医保或居民医保,而表1列出的城镇地区参保人数并未剔除重复参保人数,因此,表1计算得出的城镇地区居民参保率要高于实际情况。从目前三项制度的运行情况看,新农合制度已获得农村居民的普遍认可,基本实现了“应保尽保”;而在城镇地区,由于缴费水平较高等原因,困难企业和关闭破产企业退休人员参保资金难以落实,个体、私营企业和灵活就业人员难以负担参保缴费,职工医保进一步扩面存在困难;居民医保则尚未形成动员和组织散居居民参保的有效手段,散居居民的参保率较低。以沈阳市为例,2008年该市城镇居民参加居民医保的总体参保率为73%,其中在校学生的参保率为94.3%,而散居居民的参保率仅为44.7%[1]。

2.1.2 医疗服务保障范围

从覆盖的医疗服务内容看,新农合制度主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤、健康体检、康复项目等,保障范围较宽;居民医保主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤和康复项目;职工医保的保障范围仅限于疾病和康复项目,保障范围较窄。

从覆盖的医疗服务形式看,新农合制度自建立之初即同时覆盖了住院服务和门诊服务,目前,全国有96.9%的新农合统筹地区已经实行“住院统筹+门诊统筹”的统筹模式,统筹基金对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用均给予补偿。职工医保虽然也同时对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,但住院费用和门诊特殊疾病治疗费用由统筹基金支付,而普通门诊费用主要由个人账户支付,缺乏互助共济。居民医保目前主要对住院费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,普通门诊费用的统筹补偿仅在少数地区开展试点,尚未全面推开[2]。

2.2 保障程度

保障程度包含参保(合)人员受益面和实际补偿水平两个方面,受益面是指获得补偿的人次数与参保(合)人数的比例,衡量基本医疗保障制度的保障宽度;实际补偿水平是指实际补偿额与医疗总费用的比例,衡量基本医疗保障制度的保障深度。由于职工医保和居民医保尚未开展普通门诊费用的统筹补偿,此处仅对三项制度的住院补偿情况进行分析。

由于绝大多数住院病例均能获得补偿,三项制度的住院补偿受益面基本等同于参保(合)人员的年住院率,主要受参保(合)人员年龄结构的影响。新农合监测地区的数据显示,老年人的住院率是普通人群的2.6倍[3],因此,老年人口占比越高,年住院率和住院补偿受益面越宽。实际住院补偿比是指医保补偿额占住院总费用的比例,主要受筹资水平和住院费用水平的影响。三项制度中,职工医保和新农合老年人口占比较高,居民医保以未成年人为主;职工医保筹资水平最高,居民医保和新农合相对较低,因此,职工医保住院补偿受益面最宽,实际住院补偿比也明显高于居民医保和新农合;居民医保住院补偿受益面明显低于其他两项制度,实际住院补偿比略高于新农合(表2)。

在对普通疾病住院费用进行补偿的同时,新农合自2010年起开展提高重大疾病医疗保障水平试点工作,将儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病和耐多药肺结核等病种纳入试点范围,取得积极进展。据统计,2011年全国共救治白血病患儿7 200余名,实际补偿比65%;共救治先心病患儿22 600余名,实际补偿比78%;终末期肾病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、耐药肺结核等疾病的实际补偿比均接近65%[4]。

2.3 保障效果

2.3.1 对参保(合)人员住院经济负担的影响

基本医疗保障制度的直接作用是对参保(合)人员的医疗费用给予部分补偿,但能否切实减轻参保(合)人员的疾病经济负担还需联系历年收入水平和医疗费用的变化情况进行考察。从2007年到2010年,农村居民人均纯收入和参合农民次均住院费用、次均住院补偿额均呈上升趋势,但次均住院补偿额的增长速度远远高于收入和住院费用,因此,这一时期,参合农民次均住院自付额占人均纯收入的比例不断下降,住院经济负担明显减轻(图1)。同一时期,城镇参保职工次均住院费用、次均住院补偿额和城镇在岗职工平均工资水平也持续上升,但次均住院费用和次均住院补偿额的增长速度均低于工资,参保职工次均住院补偿额占工资收入的比例由17.2%下降到15.2%,次均住院自付额占工资收入的比例从8.71%下降到7.44%,参保职工住院经济负担的减轻主要得益于工资水平的增长,职工医保的保障作用还需进一步加强(图2)。

2.3.2 对参保(合)人员就医行为的影响

医疗保障制度的经济补偿在减轻参保(合)人员疾病经济负担的同时,也对参保(合)人员在疾病发生时是否就医具有一定影响。根据第三次、第四次国家卫生服务调查结果,从2003年到2008年,新农合参合人员两周患病未就诊比例和应住院未住院比例均明显下降,职工医保参保人员两周患病未就诊比例也大幅下降,但应住院未住院比例有所上升,未住院原因中经济困难原因占比达78.6%(表3)。这表明,新农合制度提高了农村居民的健康意识和支付能力,改善了农村居民因经济原因放弃就医的现象,对满足农村居民的医疗服务需求起到了积极作用;而职工医保在缓解参保人员疾病经济负担,尤其是住院大病经济负担方面还需加大工作力度。

数据来源:第三次、第四次国家卫生服务调查。

3 讨论与建议

从以上分析可以发现,我国目前已经初步为城乡居民编织起了“广覆盖、低水平、保基本”的医疗保障网,在建设全面覆盖的基本医疗保障体系方面迈出了重要一步。但是,由于制度建设时间较短,目前三项基本医疗保障制度仍存在保障范围不完善、保障水平不高等问题,需要采取针对措施,完善各项基本医疗保障制度。

3.1 优化制度设计,加强部门协作,提高城乡居民的实际参保率

由于扩面困难和重复参保等原因,我国三项基本医疗保障制度的实际参保率尚需进一步提高。为此,建议采取以下措施:一是改革职工医保对非正式部门就业人员和自雇人员的参保缴费要求,采取“低缴费、低保障”的方式降低职工医保的进入门槛,或允许这部分人员加入居民医保;二是充分挖掘城镇就业人员和非就业人员之间的家庭和血缘联系,发挥城镇职工就业单位的组织优势,将就业人员未就业供养人(如配偶、父母、子女等)医保缴费的征收和管理工作与职工医保的相关工作进行有机整合,改善散居居民参保效果;三是建立卫生行政部门与社会保障部门的信息共享和协作机制,有效杜绝重复参保行为,并逐步实现跨区域联网即时结报,为流动人员就医补偿提供便利[5]。

3.2 完善筹资机制,提高筹资水平,为逐步提高基本医疗保障制度的保障水平奠定基础

目前,居民医保和新农合尚未建立起长效、稳定的筹资增长机制,较低的筹资水平不足以支持各项医疗保障制度不断提高保障水平;同时,定额筹资也使得制度的筹资水平没有与经济发展水平和参保(合)人员的收入状况联系起来,不能及时根据经济发展情况进行调整,也缺乏对不同收入人群的调剂作用,筹资公平性较差[6]。建议在居民医保和新农合制度中建立起与各地经济社会发展水平、各级财政支付能力、医疗费用增长水平相适应,筹资主体责任明确,筹资标准稳定增长,公平合理的筹资机制,逐步将定额筹资转变为按比例筹资,不断提高各项基本医保制度的筹资水平,为提高保障水平奠定基础。同时,为确保职工医保制度的可持续发展,应逐步调整职工医保制度对退休人员的个人缴费政策,明确退休人员的个人缴费责任,以扩大筹资来源,确保制度公平并为应对人口老龄化冲击做好准备[7]。

3.3 扩大保障范围,完善补偿机制,提高基本医疗保障制度的吸引力

目前,职工医保和居民医保均采取“保大不保小”的策略,统筹基金对普通门诊费用不予补偿,这既不利于促进参保人员合理利用门诊服务、防止小病拖成大病,也限制了参保人员的实际受益面,降低了基本医疗保障制度的吸引力。普通门诊补偿工作虽然会增加基本医疗保障制度管理经办的工作量,但通过实行供方支付方式改革等管理手段,也可以同时收到规范供方服务行为和使参保人员切实受益的效果。在这方面,新农合制度已经做出了有益探索并取得了积极成效。建议借鉴新农合制度的工作经验,在职工医保和居民医保中积极稳妥地推进门诊统筹工作,提高基本医疗保障制度的吸引力。近年来,部分地区已经开始在职工医保中探索推进门诊统筹[8],其具体的工作做法和积累的经验教训,对其他地区开展相关工作具有启示作用,值得认真地评估和总结。

参考文献

[1]柴立娜.推进城镇居民医疗保险制度的公正性运行[J].现代营销,2011,(12):214.

[2]王宗凡.城镇居民医保门诊统筹难题分析[J].中国医疗保险,2010,(10):18-21.

[3]程念,付晓光,汪早立.部分县市新型农村合作医疗中老年人的住院及受益现状分析[J].中国卫生经济,2012,31(10):36-38.

[4]卫生部新闻办公室.新农合工作2011年进展和2012年重点[EB/OL].2012-02-27.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201202/54209.htm.

[5]李一杰.某地农民医疗保障状况及满意度调查分析[J].社区医学杂志,2012,10(12):6-7.

[6]张晓,刘蓉,胡汉辉.建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制[J].中国医疗保险,2011,(1):25-29.

[7]何文炯,杨一心.社会医疗保险筹资若干问题辨析[J].中国医疗保险,2011,(3):34-37.

3.我国农村医疗保障制度研究 篇三

关键词：城乡发展；医疗保障；城乡一体化

一、农村医疗保障制度的历史发展

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。”2003年，新型农村合作医疗制度开始在全国试点推行。在2003年——2005年试点工作的基础上，在构建社会主义和谐社会和“十一五”规划实施的大背景下，2006年新型农村合作医疗试点工作开始加大力度，同时加快了进度。2007年新型农村合作医疗制度的建立将从试点阶段转为在全国范围内全面推广，覆盖面达到80%，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。据卫生部统计，截至2008年9月30日，全国参加新农合人口为8.14亿，参保率为91.5%，新农合筹资规模达到710.02亿元，支出429.10亿元。

二、农村医疗保障制度成绩与问题共存

（一）“医疗大餐”缺油少料，调不起农民的“胃口”

目前我国还缺乏具体的筹资政策。我国相关政策明确规定：举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则，其筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。虽然政府规定了合作医疗筹资三个方面，但却没有明确医疗合作在乡、村两级的合法筹资渠道以及政府的资助情况，这使得合作医疗的集体扶持无法正式列入乡、村收入开支中。同时，支付的比例也缺乏规范。

（二）“医疗套餐”样式单一，满足不了农民的胃口

据卫生部统计，截至2008年9月30日，全国参加新农合人口为8.14亿，参保率为91.5%。但现阶段的农村医疗保障的方式依然比较单一，也即局限于“掏小钱、包小病”的“温饱式”的单纯合作医疗制度。而随着农民人均收入水平的增长和生活水平的提高，这种只保“小病”的合作医疗对农民群众吸引力越来越小。而那种突发的、大额的、致贫返贫的医疗风险使得患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种情况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。健康要求和对医疗水平的要求均迅速提升，他们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满意。

三、我国农村医疗保障制度的完善

（一）立法：完善完善我国医疗保障制度的“先行军”

社会主义市场经济本质上是法制经济，法律是维护社会稳定与发展的重要保障。完善的农村医疗保障体系是通过立法建立，由国家和社会具体实施的一种着力于提供经济保障的体系。无法可依的医疗保障必然是带有非法持续和非稳定性的。由于我国计划经济的特殊性，过去传统的农村合作医疗长期以来通过行政命令等手段强制推行，还能够在特殊的政治影响力下进行有效的运转。但自改革开放、发展市场经济以来，行政命令的效果大不如前，由于国家还没有把合作医疗纳入强制实施的法律范畴，合作医疗的法律地位不能得到确认，因而在认识上有时难以取得共识。在形式上，农村合作医疗难以摆脱低水平低层次上运行的局面；而且，其主观随意性大，容易形成“一紧二松三垮台”局面。缺乏法律规规范是导致农村合作医疗难以持续发展的重要原因。

医疗保障制度中的公平，是指由于完善的医疗保障制度是面向全体社会成员的，因而形成一种机会公平的保障；又由于医疗保障为社会成员提供基本生活保障，是社会成员不至于因遭受疾病的侵入而陷入生活困境，这就为社会成员的基本生存能力提供了一种过程的平等；医疗保障通过收入再分配功能的发挥，起到调节收入差距的作用，使社会成员能享有一定程度的结果平等权利。医疗保障的效率，表现在通过为社会成员提供医疗服务，消除其后顾之忧，从而调动积极性，提高劳动效率，提高劳动者素质，为提高社会劳动生产率提供人才支持。对公平与效率的权衡取舍取决于制度的制定者的价值目标对公平的关注程度，由于我国特殊的现实状况，特别是收入分配差距存在较大，要求作出再分配调节手段之一的医疗保障制度设计，至少在现阶段应体现公平优先的原则。

（二）多层次医疗保障模式：扩充医疗保障的“军种”

改革开放发展市场经济以来，我国经济实现了快速稳定增长，但是也呈现了严重的地区差异性，这也导致全国各地农村发展的不平衡性。由于我国农村发展水平的迥异，因此不可能用一种医疗保障模式，而因从各地的实际出发，建立于生产力水平、生产组织形式和分配制度相适应的医疗保障模式。我国农村的医疗保障曾创造过举世瞩目的成就，它的重构面临严峻挑战。这一问题的解决不能脱离农村的实际情况。政府应本着成本效益原则，从设施、人员、资金等基金要素抓起，构建多元化、多层次的农村医疗保障体系。

参考文献：

4.关于中国医疗保障制度 篇四

中国需要什么样的医疗保障制度

作者：醒思

医疗保障制度改革(以下简称医改)，事关每一个国民的健康、生活，因此，它必然牵动着全国人民的心。非常遗憾的是，改革开放20多年来，虽然我国的经济建设取得了巨大的进步，但是，医改却非常失败，而且至今仍看不到有什么实质性的起色。据最新资料显示，在医疗资源分配的公平性方面，我国位居全球191个国家的倒数第四位。现在，这个问题已经引起了占总人口大多数的中、低收入人群的强烈不满，成为社会不和谐的最强音！上层在作急，精英们在狡辩，老百姓在期盼，但迄今为止，堂堂十三亿之众，还没有人提出一套完整的、完全适合中国的医改方案。也许医改确实太难，正如咸郎平教授所言，世界上还没有一个国家医改是完全成功的(包括美国)。也许中国的国情太特殊，不但人口最多，单是农村人口就有近八亿。所以，即使国外比较成功的经验拿到中国来也行不通，甚至适得其反。

咸郎平教授的话使我吃惊不小，原来，当今世界最发达的美国医改也是不成功的，那么医改成功的标准是什么呢？据我分析，医改不但涉及全民，涉及政府，而且还涉及医疗机构、保险公司和市场，任何一方不满意都不能算是完全成功。美国实行政府和个人共同出资购买医疗保险，2003年,美国投入的国民医疗费用一共16790亿美圆，占当年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我国为16%)，保险公司投入占36%，个人投入仅占16%(我国为55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆盖25%的人口，占总人口15%(约3800万人)的穷人无任何保障。北欧国家实行高福利，全民免费医疗，老百姓很满意，但政府不堪重负，难以维计。俄罗斯人均GDP3000美圆左右，政治上已实行民主，但医疗保障(以下简称医保)仍实行前苏联的社会主义福利制度，政府负担沉重，医疗机构无活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好维持。日本根据个人收入状况决定政府和个人承担医药费的比例，假如在中国，一定会变得无法操作。如果说以上都是发达国家或较发达国家，中国不能比，那么，和我们国情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我国的50%左右，政府每年只投入几十亿美圆就做到了全民免费医疗，至于医疗设施、技术、服务质量如何则另当别论，但仅此一面就令我们既羡慕而又汗颜。

纵观各国的医保制度，尽管千差万别，各具特色，但有一条是共同的，那就是没有哪一个国家把医疗完全推向市场，政府基本不管。客观地说，医疗市场化并非有百害而无一利，最大的好处当然是政府的负担大大减轻；其二是医疗机构和设施大大增加甚至过剩，医疗技术及服务质量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成为不争的事实。于是，社会出现了不和谐，医疗资源向城市倾斜，占去了资源总量的80%，占人口70%的农村医疗被边缘化；医患矛盾加剧，医商勾结、医疗腐败事件层出不穷；药品价格高居不下，暴涨的医疗费用击倒了多少低收入无保障的弱势人群，演绎了多少悲惨的故事；老百姓怕生病，有钱也不敢用，只能存在银行以备万一。接下来就是消费持续低迷，无论国家怎样刺激消费，银行存款就是下不来，市场消费就是起不来。这些社会普遍存在的现象，已经不是老百姓满不满意的问题，而是直接影响到了国家的政治、经济和发展。在一个<宪法> 中写着社会主义的国度里，这不能不说是一件天大的事情！

改革开放前，我国城市企、事业实行的是苏联式医保制度，国家负担重，医疗机构少，服务质量差，资源浪费严重。文化大革命中，农村推行合作医疗(赤脚医生)，随着文化大革命的结束也随之夭折。改革开放后，医保从一个极端走向另一个极端---市场化，结果失败得更惨。国外的制度不能用，国内的无法用，中国到底需要什么样的医保制度呢？笔者根据国外的一些先进、合理的制度，结合我国特殊的国情，经过较长时间的研究和思考，提出以下医改方案，以供网友探讨和有关国家决策机关参考。

方案总体框架：国家主导，个人参与，城乡统筹，分层覆盖，全民受益。

一、城乡统筹,以全民合作医疗为基础，城市以五万人为基本单元，建立社区公立（非盈利牲）合作医院(以下简称社区医院)。所谓公立，就是医院的基础设施及前期医疗设备由国家投资，所有权归国家所有。社区医院由政府考核指定或采取招投标的方式决定。社区内每一个居民(包括有临时居所的居民和户口不在当地的大、中专在校学生、军人等)，每年缴纳100-150元(根据不同地区而定)医保费，办理城市合作医疗卡，实行电脑管理。个人年收入高于3000元低于4000元的，由政府给于40%的补贴；个人年收入低于3000元高于2000元的，由政府补贴60%--80%；个人年收入低于2000元者，由政府全额补贴(这部份人约占15%-20%)。有条件的地方，可对所在地的在校大、中专学生、军人实行全额补贴。居民每次看病只需交5元钱挂号费，其余的费用全免，包括诊断、治疗、药物、住院等费用。未办理城市合作医疗卡的所在地居民及临时流动人员就诊，应全额收费。每个医院配医护人员20-30人，人均月工资2000-3000元(保证医疗质量所必须)，挂号收入主要用于医护人员奖金(根据医疗技术、工作量、服务质量而定)，以调动医护人员的积极性，保证资源的合理利用(如小病大治之类)。照此收费标准，每个社区医院的年收入约500-750万元，包括挂号收入(以人均一年就诊一次计)约525-775万元，除开医护人员的工资、奖金、办公费、设备添置、维护等费用，约有82%-85%的收入可直接用于患者，足以维持其正常运转。

农村以乡为单位(每个乡大约2-3万人)，以现有乡级卫生院为基础，设立农村乡立合作（非盈利牲）医院(以下简称乡立医院)。所谓乡立，就是医院的基础设施及前期医疗设备由政府投资，所有权归政府所有。所在乡居民每人每年缴纳60-100元(根据不同地区而定)医保费，办理农村合作医疗卡，实行电脑管理。以村或个人为单位，凡人均年收入高于5000元的，此项费用由个人全额承担；年人均收入低于5000元高于3000元的,国家给予20%-40%的补贴；年人均收入低于3000元高于1000元的,由国家补贴50%-80%；年人均收入低于1000元的,由国家全额补贴。居民每次看病除需交5元钱的挂号费(特困户可免交)外，其余费用全免(免费内容和城市社区医院同)。照最低人数收费标准，每个乡立医院年收入约130-165万元(包括挂号费)，每个医院配备20-25名医护人员，每人月平均工资1500-2000元，挂号收入主要用于医护人员奖金(分配同城市社区医院)。城乡合作医疗医院所收医保费实行年终决算、审计，医护人员工资只能在核定范围内，未用完的资金由政府监管部门冻结，移入下一。不足部份，在调整下一收费标准的基础上由政府补贴。

按照上述标准，以全国人均100元计算，每年可投入资金1300亿元，比2005年国家对医疗卫生的总投入还多100亿元，其中个人投入(按80%计算)约1040亿元，国家投入约260亿元。

合作医疗具有保险和互助的双重功能，本来是很适合中国国情的，但过去曾两度在农村推行都归于失败。最近正在试行的农村新合作医疗制度在原有基础上增加了大病统筹，尽管国家加大了投入，但仍然暴露出不少问题，前景并不乐观。比如，农村每年都有上亿人外出打工，这一部份人的医保怎么解决？还有不少贫困人口，即使国家给予一定的补贴仍看不起病，更不用说有些疾病县级以下医院根本就无法解决。笔者以为，出现上述问题的根本原因并不在于合作医疗本身，主要原因在于：

1、投入太少(包括国家和个人的投入)，不足以维持医疗机构的正常运转，由此导致农村医护人员收入低，工作条件差，对相关人才缺乏吸引力；另一方面，由于农村医院设备及技术条件差，对患者同样没有吸引力。

2、城乡分割，不符合市场经济的发展和要求，动态适应功能差。

3、和合作医疗相关的操作规范、管理及监管制度、措施缺失或执行不力。

4、缺乏创新，特别是缺乏战略性创新，不能适应新的形势。这些问题在本方案中都给予了充分地考虑。

城乡统筹的合作医疗的最大特点是覆盖面广，可全面覆盖全国城乡人口(包括流动人口)，在个人和国家都花钱不多的条件下，能为全体国民提供基本的医疗保障；大部份患者可以就近、即时就医，方便、节约；不至于小病拖成大病，大病拖成不治之病；而且能使医疗卫生资源配置倾于优化和合理。它的主要功能是解决占疾病总量约80%的常见病、多发病、慢性病，还可兼做社区(乡)的疾病预防，健康知识的宣传、普及工作，为医改的进一步深化打下了坚实的基础。由于在政府主导下，全民参与，不但可以兼顾国家和个人两方面的合理负担，形成强大合力，而且还能把建国以来积累起来的医疗卫生资源充分利用起来。国家在各个时期不断投入建设的各级国有、集体医疗机构遍布全国城乡，连最贫困的边远山区也有乡级卫生院，近年来，这些机构又得到大力更新和扩建，这些就是城乡公立合作医疗的基础。但要使这套制度有效实施、运转，还需要注重和解决好以下几个关键问题。

1、个人投入合作医疗的资金交给谁，由谁来监督、管理？第一个选择是政府的有关执能部门，由政府统一收取、分配和管理医保资金。这样做的好处是，资金整体比较安全，老百姓比较放心，也便于政府投入和区域划分的调控。其可能出现的弊端是，资金可能被腐败份子贪污或挪用。为了得到更多的资金，掌握资金分配权的机构和个人可能成为合作医院公关、行贿、讨好的对象。还可能出现犯罪份子相互勾结，合谋骗取资金，然后进行分赃等情况。第二个选择是将医保费直接交所在地合作医院，国家投入部份也直接对医院，政府负责监管。其好处是没有任何中间环节，医院可以直接把资金投入医疗，资金的利用效率较高。其弊端是资金的总体安全性较差，假设有人卷席而逃，医院就可能倒闭，整个社区居民只能是望洋兴叹。此外，社区(乡)合作医院之间可能不按划定区域收费，造成相互争夺病源，从而打乱合作医疗的正常秩序。第三个选择是将医保费按政府划分的区域交指定银行，由银行制发合作医疗卡并控制资金支取。社区(乡)合作医院可分期到银行支取应得资金，每月支取额不得超过全年资金总额的8.3%，特殊情况下需要超支的，须经政府监管部门批准，批准人及直接责任人对批准资金的安全承担连带责任。这种方式的最大好处是，资金的整体及部份安全都比较有保障，居民交费方便。弊端是医院不能直接获得收入信息。

2、社区(乡)合作医院的院长只能选举绝不能委任。原因很简单，大量来自社会的现象说明，委任必然产生腐败，因为被委任者可以只对委任人负责而不对其他人负责，其他人无权对其进行监督。对于被委任者来说，由于利益的驱使，最重要的事情是如何讨好上司，而不是其他。试想，老百姓把钱集中交给一个可以对自己不负责的人来支配和使用，将可能出现什么样的后果呢？假设他(她)不顾医疗质量，在医院中安插亲信，重用庸才，增大不合理开支，老百姓一点办法也没有。假设他(她)和药商勾结，抬高药价，从中受贿，实则为变相贪污老百姓的救命钱，老百姓同样无可奈何。假设他(她)用医保费讨好上司，吃、喝、玩、乐，甚至向上司行贿，导致费用超支，严重影响医院的正常运转，等于置老百姓的生死于不顾，老百姓也只能干登眼。如果出现此类现象，老百姓还有兴趣和热情参加这样的合作医疗吗？所以，社区(乡)合作医院的院长只能由本医院的医护人员和社区居民代表进行民主选举，从本医院产生，兼职而非专职，而且最好是一年一选，连选连任。总而言之，必须把社区(乡)医院置于政府和社区居民的双重监督之下，才能确保城乡合作医疗制度的正常运转和健康发展。

3、社区(乡)医院不能是垄断性的，必须有竞争和淘汰机制，包括医院之间，医护人员之间的竞争与淘汰，否则，医院的质量将会越来越差。具体办法是：(1)政府监管部门在每个社区(乡)合作医院设立投诉箱、电话及电子邮箱，收集社区居民对社区医院的反应信息，在此基础上每年对医院进行一次考核、评定，可邀请社区居民代表参加。对社区居民普遍意见较大，负面反应强烈，多次违反或严重违反监管规定的医院，应取消其社区(乡)医院的资格或实行重组；对工作严重不负责任、违反医疗道德，不作为，索贿、受贿，对患者态度恶劣或服务质量低劣的医护人员，应不定期地作出警告、解除聘用合同、暂停、直至吊销其执业资质等处分。

4、对个人而言，是否参加合作医疗不能凭自愿，只能是强制。因为，参加合作医疗，不仅是对每一个社会成员负责，同时也是每一个公民对社会的义务。所以，所有社会成员都必须参加，否则社区(乡)医院无法正常运转。一是法律强制，二是制度强制。国家应明确规定，凡不参加城乡合作医疗者，不得享受其他医疗卫生公共福利--包括单位的相关福利；符合政府补助条件的，不予补助；保险公司不于承保。

5、个人参与合作医疗的收费标准，应根据不同地区、不同的经济发展水平而制定，切忌全国一刀切，同时还要根据宏观经济的发展情况逐年适时进行调整。总的原则就是要保证合作医疗制度的正常运转和老百姓的合理负担。以上收费标准只是笔者根据现实情况提出的大至范围。

6、政府应适时制定相关的操作规范、管理及监管制度，落实专门的监管机关，还需制定严格的个人收入审查程序，以防止有人钻空子。整套新制度可先在一个较小范围内(如一个县或地、市、州范围内)试点，取得成功和实践经验后再扩大范围，逐步全面推开。

如果做到了以上几条，不但城乡合作医疗可以顺利推进，而且市场药价也可能大幅下降，药品市场的混乱将得到有效扼制。因为合作医疗医院遍布全国城乡，成为药品最大的用户，这种体制已经决定，合作医疗医院只能选择质量可靠，价格相对较低的药品，通过不正当手段牟取暴利的药品中间商的市场空间将被大大压缩，药价岂有不降之理。此外，从医院自身利益出发，开大处方的现象也将随之消失。

二、区域公立医院(以下简称区域医院)。占疾病总量约80%的常见病、多发病、慢性病可以就近在社区(乡)合作医院得到治疗，剩余约20%的重、大病、疑难病社区(乡)合作医院不能解决怎么办呢？这就还需要另一个层次---区域医院。所谓区域医院就是按县级以上行政区划组建的国有医院。主要包括县级、市(地、州)级、省(直辖市、自治区)级、国家级的国有医院。这类医院的主要特点是，较社区(乡)合作医院容量更大，设施更齐备，医疗技术相对较高，可以承担社区(乡)合作医院不能解决的疾病。这部份医院是目前费用最昂贵、收费最高、医疗腐败最集中、老百姓负担最重、意见最大的对象，如果这一部份医疗费用全部由患者承担，无论是城市还是农村，对于大部份低收入无医保的人群来说，只能是望而怯步。另一方面，由于费用高且极不规范，保险公司也不敢大规模涉足医疗保险，即使有，大部人也买不起。根据俄罗斯的经验，如果这类医院只收药品费(无地域及户口限制)，其余费用由国家承担(不包括器官移植费)，情况又会怎样呢？

第一，医疗费将大大降低，无论城市、农村，大部份中等收入或加入医保的人群都能承担。

第二，保险公司只对区域医院的药品费承保(针对加入合作医疗者)，保险的风险大大降低，可大规模开展医疗保险；保险费也可随之降低；保险面必然扩大。另一方面，保险公司还可以开展多品种人寿医疗保险，如意外伤害险，普通医疗保险，特殊医疗保险(癌症、器官移植等)，私立医疗保险等，老百姓可根据自身经济能力和需要购买。按照现有制度，机关、企业、事业单位的职工，必须购买医保，由所在单位和个人按比例共同出资，这一部份不但可以保留，而且还应当强制性扩大到私营、合资、股份制、合伙等企业的招聘制员工(包括农民工)。在这种条件下，假设全国有50%的人(美国为70%)购买医疗保险，每年人均1000元，单是此笔投入一年就可达6500亿元。

第三，政府投入不增加。由于有了社区(乡)合作医院，需要国家投资的区域医院范围大大缩小，全国此类医院约2800余家。另一方面，医疗费用中最大一笔药品费已由患者或保险公司承担，国家承担的仅有医院的基本建设(大部份原来已投入)，医疗设备设施添置、更新、维护，非药品原材料，员工工资(不包括奖金，奖金来源后述)，办公费等。即使按平均每年每个区域医院投入1000-1500万元，全国每年投入不过300-420亿元，包括社区(乡)合作医疗投入的约260亿元，国家一年投入的资金共560-680亿元，远远低于2005年投入的1200亿元，但实际效果很可能要大得多。

区域医院需要解决的几个关键问题：

1、为了保障医疗资源的合理配置和利用，避免浪费，为了不断提高区域医院的医疗技术、服务质量，使收入和医院的科技含量及个人贡献相适应，以充分调动医护人员的积极性、创造性，区域医院应当设置适当的门坎，可分级按不同准标收取门诊挂号费。即县级区域医院门珍一次收取挂号费10元，市(地、州)医院20元，省(直辖市、自治区)医院30元，国家级医院50元，此笔费用全额由个人承担。挂号收入主要用于医护人员奖金，应根据医护人员的技术水平、工作量、服务质量等指标进行分配。

为了保证区域医院的质量，保留和吸引高技术人才，区域医院医护人员的工资标准至少应高于同级公务员平均工资的50%-100%。

2、政府应加强对区域医院药品价格的监管，明确规定，区域医院的药品不能盈利，禁止向中间商购药，只能直接向生产厂商订购，违反者应实行重处。同时应在医院设投诉箱、电话等，受理患者投诉；还应定期在医院和网上公布药品出厂价及国家控制药品价格。

3、随着社区(乡)合作医院的正常运行，区域医院的病源将大大减少，因此医院的医护人员、行政后勤人员也应相应压缩，医疗腐败，医商勾结，索贿、受贿等丑恶现象应当得到彻底清理。在此类医院的现有体制下，这些问题是很难解决的，唯一的办法是对医院的当权者实行民主选举，舍此没有第二条路可走，否则，就只能默认上述丑恶现象的存在。

4、为了配合社区(乡)合作医疗须全民参与的强制性规定，凡到区域医院治病者，必须出示城乡合作医疗卡，否则，不得享受区域医院的公共福利，应全额收费。

三、私立医院。即由个人投资或实行股份制，不受国家资助和扶持，完全按市场机制运作的医院。在市场经济条件下，不能没有私立医院。因为，在激烈竞争的市场条件下，私立医院必须不断提高医疗技术水平，引进新技术，并不断提高服务质量，否则就难以生存。因此，它比公共福利性医院更能够吸引高技术人才，更有活力，它往往代表一个国家的最高医疗水平。这类医院的服务对象主要是占人口少数的高收入人群。印度的经验说明，在全民普及医疗保障的市场条件下，私立医院的表现更显突出，不但医疗技术、服务水平得到迅速提高，而且收费也不高。否则欧美等发达国家的公民就不会不远万里，专门到印度的私立医院治病。因此我国不但不应限制私立医院的发展，而且还应当大力发展。除了城乡合作医院和公立区域医院外，其他医院应一律推向市场，成为自食其力的私立医院。这对提高我国的整体医疗水平将具有重要作用。

四、社会救助。据前面所述，通过城乡合作医院，可提供全民基本医疗保障。通过区域医院又可覆盖约20%的重、大疾病及疑难病，但即使区域医院只收取药品费，最多也只能有60%--80%的人可以承担，余下的这部份人如果得了社区医院不能解决的疾病又怎么办呢？这个问题往往是各国医改中遇到的最大难题。如果这个问题不解决，就不能算是完整、理想的医改方案。笔者认为，解决这一难题的最好办法就是设立医疗保障救助基金(以下商简称医保基金)。资金来源：

1、国家可对月收入6000元以上者，按月收入总额征收0.5%的医疗保障税，有这种收入的人以占总人口10%、人均一年纳税额500元计算，每年可增加税收650亿元。其中拿出50%注入医保基金(其余50%注入教育)，国家再注入一定比例资金，交由地、市、州以上红十字会掌控，制定出严格的监督、审批程序制度，确有需要又符合申请条件者，可向当地红十字会提出申请。对虚报冒领者，应以诈骗罪论处。

2、接受社会、国内、外个人或团体捐赠。

五、设立国家远程医疗指导中心，指导全国公共医疗机构。2005年，我国个人电脑及宽带网络消费量已超过日本，达1.2亿户，居全球第二位。据预测，2010年，我国将超过美国，居全球第一。2004年底，我国首个IPV6主干网开通，规模全球之最，此项新技术可把现有互联网网速提高1000倍，2010年前将投入大规模商用。远程医疗，是一项全新的高科技信息技术，其显著特点是，信息传输快，容量大，覆盖面广，效率高，投资少，见效快，特别适合发展中国家。我国地广人多，各地信息不对称，发展极不平衡，特别是广大农村及边远地区，医疗技术普遍比较落后。国家集中设立远程医疗指导中心，指导全国公共医疗机构，能以最低的成本，最快的速度，提高全国及农村公共医疗机构的医疗技术水平，对促进全民医疗保障的实施和发展将起到不可估量的重大作用！

六、为了便于对本方案的理解，举以下实例说明：

例

1、某市在校大学生，家住外地农村，持有所在地城市合作医疗卡。在校学习期间突患急性肺炎，进入学校所在地社区医院住院治疗，七天后全愈。个人只支付5元挂号费，其余费用全免。

例

2、某男，家住四川农村，临时到外地出差，突然中风，经当地区域医院抢救脱险，住院治疗一个月后康复。因本人在所在地参加了社区医疗，持有农村合作医疗卡，故医院只收挂号费和药品费。

例

3、某女，个体工商户，户籍农村，住陕西某县城(临时居所)，持有居所地城市合作医疗卡，并购买了普通医疗保险和特殊医疗保险。因患严重肾小球肾炎，经居所地社区医院确诊，建议到北京全国有名的某区域医院做肾移植，患者依社区医院的建议前往，经三个月住院治疗后康复，个人共支付挂号费50元，其余费用(药品费及器官移植费)由保险公司全额支付。

4、某女，家住湖北农村，到外地打工，临产到打工地社区医院做剖腹产，因未参加合作医疗，打工所在单位不予购买医疗保险，社区医院全额收费，某女共支付医疗费3000元。

5、某男，河南郑州某企业下岗工人，年收入3000元，持有所在地城市合作医疗卡，无力购买医疗保险。因患肺癌在当地区域医院住院进行手术及放、化疗治疗，三个月共需支付药品费1.5万元，因本人无力支付，即向当地红十字会提出医疗保障救济申请，经红十字会调查属实，决定从医保基金中向某男提供医保救济金1.5万元。

6、某贫困山区乡立医院一少见病例，医生无法确诊，经全国远程医疗指导中心专家网上指导，很快将患者治愈。

5.印度的医疗保障制度 篇五

1947年8月15日，印巴分治，印度独立。自此，这个由28个邦(省)、6个联邦属地及1个首都辖区组成的国家，开始努力建设自己的医疗卫生体系。

1950年，印度颁布宪法，规定由中央政府统一制定国家卫生计划，由公办医院为全体人民提供卫生服务。“公”字头为王，私营医院极少，而且，各联邦之间经济发展、社会环境和政府管理水平各异，医疗服务质量和人口健康水平参差不齐。

关注穷人、关注农村，这是印度医改值得点赞的地方。20世纪80年代初期，印度在全国农村逐步建立三级医疗保健网。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向穷人提供医疗服务。

在城市，政府开设的公立医院也是穷人看病的首选，医院对前来就诊的穷人免收挂号费。直到现在，公办医院依然顶起了孕产妇儿童保健、传染病防治和计划生育等领域的半边天。

到了90年代，印度的医疗卫生系统越来越不堪重负。顶层设计者们认为医疗支出为非生产性财政支出，加上印度金融发展水平低，人口不断膨胀，随着环境破坏，心血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸道疾病、精神疾病，给公共卫生带来严重威胁，传染病防控不力，艾滋病肆虐更是雪上加霜，新一轮改革已经势在必行。

第二阶段(1990年代)：私立医院蓬勃发展，吸引西方患者万里求医

公办医疗前景黯淡之时，私营医疗机构开始崭露头角。起初是小型私营诊所的兴起,1990年印度实行改革开放政策后，大型私立医院渐成主流。而今，私立医院已经承担印度80%国民的门诊服务和60%国民的住院服务。

印度政府堪称“业界良心”，一如既往的关注穷人。政府鼓励私立医院担负一定的社会责任，为他们适度减免医疗费用。相应地，政府在私立医院的用地等问题上大开“绿灯”，德里市的阿波罗医院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。协议要求阿波罗医院给穷人提供200张免费床位、免费诊断、免费使用手术室，免费膳食、免费用药，由高水平专家做心脑手术。

阿波罗医院内部像五星级宾馆，院子里绿草如茵，病房宽敞明亮，各种先进医疗设备一应俱全。很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书。

这么高大上的私立医院，收费高吗?其实，按照一般国际标准衡量，印度私立医院价格是相对便宜的，大批西方国家的患者不远万里到印度求医，就是这个原因。然而对于大多数印度普通家庭来说，私立医院的昂贵费用仍旧难以承受。

那么问题来了，公立医院免费了，但是条件越来越差。私立医院质量好，价格也高，很自然地，只有经济条件比较好的患者“分流”到私立医院。

私立医院迅速发展带来弊端

此时的印度政府大力任由私营医院发展，对其管控乏力，既不设定收费标准，又无法监管服务质量，病人们开始抱怨得不到充分、合适和人道的医疗服务。

这些私立医院聚集在大城市，他们自诞生之日起就是营利性质，而公立医院卫生条件差，导致印度大部分农村人口和城市贫民得不到良好的的医疗卫生服务。

印度93%的劳动力都是个体户或者是合同工，贫困水平高,私营的商业保险和员工医疗保险只有一小部分人能够拥有。因此，70%的医疗费用是自费，这直接导致了大多数人因病返贫。

在过去十年里，不畅通的就医渠道，高昂的医疗费用，低劣的护理质量引起人们的强烈不满。政府逐渐认识到，医疗服务卫生体系的建设事关经济发展全局，急剧增加的`新生人口正在为国家经济高度增长提供前所未有的人才资源，同时，印度民间一些人权组织也开始高呼立法维护人民的“健康权”，全民医保覆盖政策在多方的呼吁和压力下开始酝酿。

第三阶段(2005年至今)：探索全民医保计划

农村医疗使命计划

2005年，政府通过了“农村医疗使命计划”(NRHM)，重点关注孕产妇和儿童健康领域，旨在降低孕产妇和新生儿死亡率，在36个联邦和中央直辖行政区中，选择18个拥有卫生状况多项不达标的地区作为“重点关注区域”。

这项计划一定程度上减少了医疗资源的集聚现象，增加了农村基础卫生设施，农村孕产妇得到医疗保健机构帮助，孩子得到免费疫苗接种。但是此时，非传染性疾病和精神疾病的防治领域仍然是无人问津的荒野，而这二者一直是导致印度死亡率和残疾率高的最大因素。

全民医保计划开始酝酿

印度决心将绝大多数人都纳入形式多样的社会医疗保险之中，为此建立了诸如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度，以保障弱势群体、特别是广大农民能够享受基本的医疗保障。

2010年，印度计划委员会召集了高级别专家小组制定了全民医疗计划(NHR)，计划内容包括将医疗公共卫生服务的支出从占GDP的1%提高到2.5%，通过税收筹资开展公共卫生服务保健一揽子工程，开展职工医疗保险和国家提供免费药品和诊断计划。

6.各国医疗保障制度基本概况 篇六

（一）美国的混合型医疗保障

目前，医疗保障成为社会普遍关注的热点问题，美国具有世界上最稳定的社会保障制度，也拥有高度市场化的医疗保障制度，美国的商业健康保险发展非常成熟，有一套非常有效的费用控制机制。其医疗保障制度的特点是立法进程快，法律体系完备；覆盖面较广；政府负担基本保障，同时鼓励其他形式的保障项目；资金来源渠道多；照顾重点保障对象。从医疗保险的性质上看，美国是实行混合型医疗保障制度的典型国家之一。在1965年以前，美国国民只能享受带有盈利性的医疗保障服务，1965年美国通过法律，为65岁以上的退休老年人提供医疗社会保险，标志着美国开始建立医疗社会保险制度，后来逐步扩大范围[5]。目前，美国的医疗保险大体上可以分为政府团体开办的公立医疗保险、盈利性的商业医疗保险和非盈利性的民间团体医疗保险三大类，即公立医疗保险、私营医疗保险、管理保健组织。

（二）日本医疗保险的“大数法则”

日本自1961年实现的国民皆保险制度为其半世纪以来社会、政治的稳定创造了必要条件，更为经济高速发展提供了坚实的社会基础。然而当初在引入社会保险时，遭受到了几乎所有利益集团的反对。20世纪30年代由于战争的需要,政府逐步扩大了医疗保险覆盖率，但二战的失败，使整个医疗保险系统遭到了灭顶之灾，是政府强大的政治意愿，才使日本在1961年实现了全民医保。这种通过就业或居住地强制性参保，几乎使每个公民都有医疗保险。根据厚生劳动省的统计，2003年日本有1.27亿人参加了医疗保险，占总人口的99.5%。此外，政府对健康组合的管理，在平衡各地区的医疗服务、配置卫生资源和控制医疗服务供给、制定医疗系统的法律框架、管理医疗服务供方中，无一不是占据绝对的主导与强势地位[6]。所以，医疗保险只有全覆盖才能实现“大数法则”，从根本上解决基金的赤字问题。

（三）泰国的“30珠医疗保险计划”

泰国医疗保障制度主要由公务员医疗保险制度、社会医疗保险制度和30铢医疗保险计划3部分构成。其中30铢医疗保险计划覆盖面最广，而且逐年增加，从2001年4月的1390万人，增加到2005年9月的4730万人。30铢医疗保险计划主要通过税收融资，通过测算，按照参加人头为基础拨付费用。其资金与国家保险资金分开，每年的数量通过谈判确定，由国家卫生安全办公室负责管理。对卫生服务提供者拨付主要采用混合拨付方式，但是主要是按照人头和按照病种

付费方式。由国家财政按照门诊每人每年600铢的标准支付给医院，住院按照病种费用的标准支付。保险的内容主要包括门诊、急救和住院保障，每次门诊或住院需要交的费用是30铢（不包含个人预防和健康促进服务），特困人群免收30铢。从全国医疗保障覆盖情况看，2005年泰国居民医疗卫生保健覆盖面，30铢卫生保险占全国人口的75%，社会医疗保险占14%，公务员医疗保险占7%，没有参加保险的占4%[7]。

（四）德国发达的医疗保障制度

德国作为现代社会保障发达国家，其医疗保险制度已经有100多年的发展历史，目前，德国90%的人口通过法定医疗保险获得医疗保障，剩下10%的人口则通过商业性的医疗保险等其他形式获得医疗保障。德国医疗保险体制有法定医疗保险和私人医疗保险两大系统[8]。主要特点是：建立国家医疗卫生保障制度，完善的医疗保险体系覆盖全民；医疗保险资金实行社会统筹、互助共济原则；通过社会筹资(雇主和雇员按雇员月工资的14%分摊缴纳医疗保险费)、国家财政拨款及个人自费三种融资模式支撑医疗保障体系的运转。德国医疗保险的组织形式以法定医疗保险机构为主、私人医疗保险机构为辅组成。总的来说，德国基本上建立了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统，共同构成了德国的医疗保险体系。

7.统筹城乡基本医疗保障制度建设 篇七

关键词：城乡统筹,基本医疗制度,制度衔接,全民覆盖

现阶段, 在我国目前的医疗保障制度框架下, 几乎所有的人都可以找到自己所对应的医疗保障制度, 全民医保的基本制度框架初步建立。但实际情况离真正意义上的全民医保还相去甚远, 仅仅是在制度与政策上覆盖全体国民的医疗保障也称不上真正意义上的全民医保, 还有许多问题需要进行系统分析和研究。本文主要是围绕医保制度现状、城乡医保制度衔接方面进行了分析。

一、现行医疗保险制度的现状

(一) 制度模式本身存在的缺陷。

这种医疗保险制度的设计是以不同的人群、身份和职业而设计的不同医疗保险制度, 导致统筹层次低, 抗风险能力差, 待遇悬殊, 不同制度间的承接缺乏灵活、有效的运作机制, 从而使制度间的连接机制不畅, 提高了医疗保险管理成本, 甚至导致不同制度之间的不和谐与不协调, 最终致使制度整体失衡, 不利于全民医保制度的全面推进, 制约医疗保险事业的发展。

(二) 制度运行缺乏法律保障。

当前, 我国城乡医疗保险制度之间相互独立运行, 统一的社会医疗保障法难以形成。由于各项规章制度的权威性不足、独立性较强, 从而导致基金流失的风险较大, 难以足额征缴保险基金, 继而提高医保资金的风险。同时, 在医疗保障的服务过程中, 各种参与者也会因为法律约束机制的缺乏而发生“道德风险”和“逆向选择”的问题, 造成医疗资源浪费、医保资金不足等问题, 影响医保制度的长期发展。

(三) 运行机制的缺陷。“大数法则”是一切保

险的基本准则, 保险的覆盖面越大, 医疗保险抗风险的能力就越强, 风险就越小, 因此扩大覆盖面是医疗保险基金安全运行的基本环节。由于各地城市化的程度有所不同, 城乡结构差异使得某些地区的城镇居民医保或新农合运行难以满足“大数法则”, 险种之间在待遇水平和支付对象上存在交叉, 给医疗机构和参保对象带来诸多不便, 这是不利于医保制度可持续发展的。

(四) 多部门负责管理。

目前, 城镇医疗保险与新农合的管理仍然分属不同的职能部门, 医疗保障制度的多头管理, 已不利于医保管理资源的整合利用和资源的有效配置, 容易造成彼此观望、责任混乱、效率低下, 加大了社会成本, 导致医疗保险的竞购重叠, 大量的浪费了社会资源。而居民医保和新农合是根据就业和户口来确定参保的类型, 随着城乡一体化进程的加速, 城乡之间界限日渐模糊, 劳动力岗位、就业形式和个人社会身份变更频繁, 加上城乡参保人员身份的多重性和不确定性之间的相互矛盾, 都不利于医保关系衔接, 使制度间衔接困难。

(五) 医疗卫生资源配置不合理。

长期以来, 我国对医疗卫生的政府投入不足, 长期制约了城乡医保制度的发展。现行城乡二元分治的管理模式也导致了卫生资源的不合理分配, 由于城镇拥有较好的筹资和补偿标准, 使得优质的医疗资源和人才涌向了城市, 而农村的卫生机构则明显不足。医疗资源的不公平分配导致了资源不能合理利用, 同时也不利于满足农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。

二、城乡基本医疗保险制度衔接的必要性

(一) 生产方式的转变。

随着工业化的发展, 农业的生产方式越来越向与工业生产方式类似的方向转变, “农业产业化”应运而生。农产品生产的任何环节都在一体化进行, 从而使农业与工业的市场差异也变得越来越模糊, 同时我国现阶段统筹城乡发展, 就是要实行“工业反哺农业、城市支持农村”的方针, 已经具备了把农民医疗覆盖到统一的社会保障制度之下的经济实力。

(二) 公共选择的结果。

实施城乡统筹战略首先要正确处理城市发展和农村发展的关系。中国的城乡二元结构始于中国上世纪50年代形成的城乡二元经济结构的体制。当时我们提出优先发展城镇, 在当时的国内外条件下, 这是一个正确的选择。但是在近几年进入城市化之后, 在政策的设计上, 忽视了统筹城乡发展, “城市倾向”有增无减, 在有些方面扩大了城乡差距, 甚至有损农民利益。作为弱势群体的农民当然也希望能和城市里的居民一样享有基本的医疗条件与保障。而对于城市居民来说, 农民的加入会使社会保障网更加稳定, 大大缓解社会保障体制当前的危机。

(三) 发展经济的要求。

从经济的角度来看, 城乡基本医疗保障制度的有机统一可以节省社会保障的管理成本, 有利于社会资本市场的整合和发展, 推动经济的全面、协调、可持续发展。

三、加快我国城乡居民医保制度衔接的政策建议

(一) 尽快建立城乡医疗保障制度的相关立法。

完善城乡基本医疗保障制度, 加快社会保障立法是重要的基础。只有通过法律的形式, 确定相应的标准细则, 同时明确各责任主体责任与义务, 才能保障城乡医保制度的有效管理和制度运行。要通过立法建立财政对医疗保障支出的长期机制, 确立在财政支出中的比重, 尽快形成针对稳定医疗保障制度的长效财政增长机制。

(二) 加大公共财政支出, 增加财政投入。

积极优化公共财政支出结构, 提高保障支出比重。工业化、城镇化的大力发展使得增加基本公共财政支出的实现有了物质基础。同时地方各级财力增强和城乡居民收入水平不断提高, 对社会保障的投入明显增加, 为实现城乡居民医疗保险一体化创造了条件。

(三) 逐步整合经办机构, 提高经办能力。

由于城镇居民医保和新农合制度在许多方面都有很多的相似之处, 因而实现两者的统筹是有现实可能性的。可以将现有的管理服务资源进行整合, 由一个部门进行统一运作和管理, 这样可以降低管理机构的运行成本, 避免造成资源浪费。更为重要的是可以统一基金管理, 实现基金之间的互动与互助, 保证医保制度的有序衔接, 提高行政运行的效率。

(四) 扩大医疗保障覆盖面, 坚持强制性原则与政府补贴相结合, 让所有人都享有医疗保障。

我国的弱势群体人口数量庞大, 缴费能力有限, 而这部分人群往往是最不受重视的人群, 如果不坚持强制性原则和政府补贴相结合, 有效积极的扩大医疗保障覆盖面, 就不仅不能保证制度的公平性, 而且也会严重影响医疗保障筹资和费用负担机制。此外还要注重预防。长期以来, 国家过分强调大病风险, 而忽视预防和小病风险。但是现实是很多大病都是由于预防不到位而最终形成的。而预防和小病治疗的花费远低于治疗大病的费用。因此, 要充分重视预防工作, 发展小病门诊的保障, 这样可以有效降低小病向大病转变的概率, 使医疗保障基金的运行更有效率。

近几年, 中国的医疗保障制度改革取得了重大进展。但是, 城乡一体化的医疗保障制度并不是简单的制度合并, 而是一项涉及机制改革与创新的系统工程, 这是一个长期的循序渐进的过程。要实现真正意义上的全民医保即“人人都能公平地享有基本医疗保障”还任重道远。国家必须立足全局, 整合现行不同制度, 并因地制宜的完善制度设计, 不断提高医保的统筹层次, 通过设计多层次的医保制度, 早日实现全民医保的宏伟目标, 促进整个社会公平和谐发展。

参考文献

[1].翟绍果, 仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论, 2010, 1

[2].王保真, 徐宁, 孙菊.统筹城乡医疗保障的实质及发展趋势[J].Chinese Journal of Health Policy, 2009, 8

8.构建城镇居民医疗保障制度的探讨 篇八

建立和完善城镇居民医疗保障制度刻不容缓

建立和完善城镇居民医疗保障制度是事关群众生命安全的大事｡目前,我国城镇医疗保障体系构成的主体是城镇职工基本医疗保险制度,其覆盖范围仅限城镇用人单位及其职工｡随着新型农村合作医疗发展步伐的不断加快,在各级财政的补助下,广大农村居民已逐渐被纳入医疗保障范围｡而城镇职工家属及其子女在劳保公费医疗制度改革后,尚未有任何形式的医疗保障形式,成为医疗保障制度覆盖的空缺｡据统计,截至2005年底,我国共有城镇人口5.62亿,占全国总人口的43%,其中就业人口2.73亿,非就业人口2.89亿｡城镇已参加基本医疗保险的约1.38亿人,仅占全体城镇人口的25%｡由于大部分城镇居民没有任何形式的医疗保障,他们的医疗问题只能主要依靠个人和家庭力量解决｡快速增长的医疗费用和极低的医疗保险覆盖率,使群众“小病扛､大病拖”､“因病致贫､因病返贫”现象时有发生｡由于社会转型的日益加快,疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切,城镇医疗保障建设面临着巨大的压力和挑战｡中国已经进入人均GDP1000-3000美元的重要发展机遇期和社会矛盾凸显期｡没有保障,难有社会的公平与和谐｡构建和谐社会,彰显了社会保障制度建设的特殊作用和战略地位｡就医疗保障要保障权益､调节公平､促进和谐的特殊作用机制而言,目前的医疗保险仅覆盖1.38亿人就意味着改革还只是开始｡十五届五中全会明确指出:“要加快形成独立于企业事业单位之外､资金来源多元化､保障制度规范化､管理服务社会化的社会保障体系｡”医疗保障制度是社会保障体系的一个重要组成部分,以人为本的理念体现在医疗保障制度建设中,就是要明确医疗保障制度改革的最终目标是实现人人享有基本医疗保障,这是我国城镇医保制度改革所面临的新的历史方位｡

城镇居民医疗保障制度的架构及原则

基于城镇职工基本医疗保险制度改革十多年的经验,结合一些地区对城镇居民医疗保险的探索,笔者对城镇居民医疗保障制度建设的架构及原则作出如下设想:

首先,在组成上,城镇居民医疗保障制度体系应包括:基本医疗保险､社会医疗救助和补充医疗保险,保障范围为全体城镇居民｡基本医疗保险主要是对当前城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展,保障对象要从城镇从业人员拓展至所有城镇居民｡保障形式主要是:统账结合医疗保险､住院医疗保险和大病医疗费用统筹｡统账结合医疗保险就是统筹基金和个人账户相结合,在完善现行统账结合保障形式的基础上,进一步拓展和转换个人账户的功能｡住院医疗保险不设个人账户,为参保人员提供住院医疗费用补偿｡大病医疗费用统筹是对前两个险种的补充,重点对参保人员自负医疗费超过一定金额后进行补偿｡在基本医疗保险的筹资方式上,有雇主的采取雇主和雇工双方共同缴费的方式,无雇主的以个人缴费､财政补助等方式参保｡社会医疗救助是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式,主要体现政府责任,各级财政共同筹资,对困难弱势群体提供医疗救助｡补充医疗保险是对基本医疗保险的补充｡主要是对特殊人群的补充保险,如公务员医疗补助､突出贡献人员医疗补助,以及企业补充医疗保险等｡补充医疗保险涵盖商业医疗保险｡商业医疗保险应遵循自愿参保原则,包括个人投保､企业投保和互助性保险等｡

其次,完善城镇居民医疗保障制度要坚持以下基本原则:广覆盖原则｡城镇居民医疗保障制度设计,应在当前城镇职工基本医疗保险制度的基础上,把覆盖范围拓展至全体城镇居民,通盘考虑城镇各类人群的收入水平及医疗需求,体现出制度覆盖范围的广泛性和对城镇各类人群医疗保障需求的适应性｡公平与效率的原则｡“公平”就是要打破当前城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的局限和政策条框,在保障权利与缴费义务对等的前提下,全体城镇居民一视同仁均可参加医疗保险｡“效率”就是保障待遇水平与缴费筹资水平相对应的前提下,最大限度地发挥统筹基金的作用｡保障基本医疗的原则｡城镇居民医疗保障水平要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应｡当前应以为广大城镇居民提供基本医疗服务保障为原则,同时对城镇居民特别是困难人群､失业人员､低保家庭等在保障基本医疗的基础上,对其发生的大额医疗费用进行补偿,降低大病风险｡多层次保障原则｡城镇居民医疗保障制度要根据城镇人群结构多样化的特点体现保障的层次性和可选择性,使各类群体根据自身的承受能力选择相应的缴费水平并享受到相应的医疗保障待遇,形成多层次保障的体系,并实现体系内各险种的的有效衔接｡

第三,在城镇居民医疗保障基金的筹集上必须通盘考虑,综合运用各种集资模式,取长补短｡当前社会保障基金筹集模式主要有三种:现收现付制､完全积累制和部分积累制｡现收现付制的优点是不受通货膨胀的影响,缺点在于它要求人口增长相对稳定,即每年进入和退出劳动大军的人员数目大致相当｡对于目前面临的人口老龄化问题,这种方式的可行性值得研究｡完全积累制对保障对象自我保障的激励机制强,度过人口老龄化高峰时有足够的基金,不存在支付危机,国家､资方负担较小,而且不受年龄结构变动的影响,缺点是难以抵御通货膨胀的影响,且基金投资和管理的难度大｡部分积累制介于现收现付模式和完全积累模式之间,即在现收现付模式的基础上,在国家､企业和个人支付能力范围内,比现收现付社会统筹多征集一部分金额作为积累基金,使收大于支,从而积累一部分基金,以适应人口结构变动的需要｡综合比较三种模式,城镇居民医疗保障制度应按照“以收定支､收支平衡､略有节余”的原则筹集管理基金,建立部分积累式基金模式,并采取一定的风险调剂机制｡

构建城镇居民医疗保障制度面临的问题和应采取的对策

当前,城镇居民医疗保障制度建设面临的问题主要集中在四个方面:一是制度建设问题,二是医疗保障基金运行管理问题,三是医保机构管理服务能力问题,四是法律约束问题｡这四方面问题也成为构建城镇居民医疗保障制度系统工程的切入点和核心抓手｡为解决这些问题,笔者拟从具体操作的角度提出几点构思:

在制度建设上,要建立完善覆盖所有城镇居民的各种保障需要层次的医疗保障制度体系｡一是制度设计体现多层次｡城镇居民医疗保障的制度设计,应突破当前险种单一或按人群设置险种的做法,打破城乡户口界限､打破居民身份界限､打破就业形式界限,综合考虑城镇各类人群的性质,总体设计覆盖各类人群的医疗保障制度,并通过分步实施,把没有固定工作､没有稳定收入来源的城镇居民､城镇弱势群体､学生儿童等都纳入到医疗保障范围｡二是合理确定保障水平｡保障水平和缴费水平要挂钩,根据缴费水平合理确定保障水平｡在医疗服务范围上,应当以提供基本医疗和使用基本药品为主,同时注重对参保人员大额医疗费用的补偿和救助｡随着老龄化社会的到来,还可研究建立独立的老龄人口医疗保障机制,实行单独统筹,以利于基金风险的调控｡为了规避参保的逆向选择风险,应制定连续缴费待遇享受的有关管理制度, 防止“无病不参保､大病就参保､病好即中断”的现象发生｡三是建立稳定的筹资渠道｡拓宽筹资渠道,坚持政府､单位､个人三者合理负担的原则,明确各方责任,建立健全以医疗保险缴费机制为基础,财政支持､社会资助､家庭责任为辅助的筹资体系,形成医疗保险缴费机制､困难人群和老人(退休人员)的财政补助机制､地区间基金平衡调节机制､基金安全补偿机制等｡建立费率浮动机制,根据经济发展､收入增长等因素合理确定缴费率｡明确缴费满一定年限后可免费享受保障待遇的模式,刺激个人缴费动机｡借鉴一些国家的经验,还可以研究通过开征社会保险税的方式来确保筹资的稳定来源｡

在管理方式上,要完善适应城镇医疗保障制度发展的规范化､科学化､专业化管理手段｡一是建立专业化管理机构｡加快医保管理机构建设,建立从上到下统一的医疗保障管理服务机构,明确管理部门性质和专业化人员配备标准,实现管理的规范化｡同时完善管理机构内部制衡监督机制,并建立独立于医保管理部门之外的监督体系｡二是完善管理信息网络｡坚持金保工程建设标准,对信息管理系统进行科学规划,注重接口的标准化和系统的可扩展性,为各统筹地区之间的联网和数据传输提供支持｡在信息系统中完善数据交换､异地就医结算､安全认证等功能,使居民在任何一个医保经办窗口都可办理业务,享受到全程服务｡信息系统建设应切实发挥出支撑经办业务的功能,同时完善指标运行分析体系,及时监控医疗服务行为,对异常变动数据进行跟踪,为分析决策提供直观有价值的数据｡三是合理确定统筹层次｡社会保险统筹水平越高,集合风险和化解风险的能力就越强｡因此,提高覆盖率与提高统筹水平二者之间是互为前提､相辅相成的｡当前我国城镇职工基本医疗保险制度统筹地区最底层为县级,对于大部分经济欠发达的县级统筹地区,抵抗基金运行风险的能力极其微弱｡医疗保险覆盖到城镇居民后,随着人口在城乡和地区间的大规模转移,城镇居民医疗保障制度统筹层次可适当提高至省辖市级,这样有利于实行保险关系转移接续,有利于保障资金统一调度,也有利于一个地区居民的负担公平｡四是建立医疗保障风险储备调剂金制度｡为了应对统筹基金的支出风险,应当从统筹基金中提取一定的风险基金,达到一定额度后(一般为上年度医疗费用总支出),用于弥补重大医疗突发事件等基金支出风险｡同时,可研究采取基金保值增值措施｡通过保险基金的有效投资增强基金的支付能力和抗风险能力｡五是推进医疗费用结算标准化｡制定完善医疗费用给付标准,形成既有效保障居民基本医疗待遇又不损失医疗服务效率的偿付机制｡建立医疗费用支付标准库,包括诊疗项目､高值耗材､药品等,在省级乃至全国范围内统一执行｡

在服务方式上,要构建覆盖全体城镇居民的医疗保障社会化服务体系｡一是建立社会化管理服务体系｡城镇居民参保后,医保管理服务将面临更多个性需要,为了提供人性化的便捷的保障服务,亟需建立起以医保经办机构为龙头,以定点机构为基础,以社区劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络｡要把医保服务向社区前移,明确界定社区医保管理服务职能,把宣传医保规定､提供政策咨询､汇集医保信息､经办医保业务､利用卫生资源､监控费用支出等经办服务延伸到社区劳动保障平台,为参保人员提供便捷的经办服务｡二是完善定点医疗服务网络体系｡定点机构网络包括定点医院､定点社区卫生服务机构､定点零售药店和定点专科医院,应按照参保人员就近就医的原则,发挥各层次医疗服务资源的互补作用｡按照WHO的研究结果,80%的疾病问题都可以在社区层面解决｡为实现城镇居民医疗保障制度用较低的成本提供优质的医疗服务,应充分利用社区卫生服务资源,把符合条件的社区卫生服务机构纳入定点,把体现社区医疗服务特点和优势的特色项目,如老年医疗保健､残疾人医疗辅助､家庭病床护理､慢性病监护等纳入支付范围,通过建立就医导向机制,如降低自付比例或起付标准､明确社区首诊制和转诊制等,引导参保人员“小病康复在社区,大病诊治进医院”｡

在推进方式上,要注重多部门协同配合形成全社会共同参与的局面｡一是建立完善城镇居民医疗保障联动监管工作机制｡医疗保险管理必须突破单一行政性经办管理方式和保障､卫生､药品､价格等各自为政的职能束缚,提升为行业性的事业管理,逐步建立和完善医疗保险筹资､支付､医疗服务规范及标准､医疗保险级次与医疗服务资源配置､医疗价格等自成体系､有序统一的管理体系,形成经办运行主体相对独立､有规则､有监督､有激励､有效率的医疗保险公共服务体系｡二是建设医疗保障法制体系｡应建立系统的社会保险法律法规,以法律手段解决基金的支付风险问题,加大强制收缴社会保险费的力度,解决保险费不能及时足额征缴的问题,规范基金的管理和运营｡此外,还要建立相应的监督机制以确保基金的收缴､支付､运营的规范性,防范基金运行风险｡

(作者单位:江苏省医疗保险基金管理中心)