商业医疗保险行业分析

商业医疗保险行业分析（共8篇）

1.商业医疗保险行业分析 篇一

商业模式设计专家李江涛教授：保险行业的商业模式解析

保险是一种社会互助性质的经济补偿制度，它集合多数投保人参加，向投保人收取保险费建立保险资金池，向特定风险事件所致被保险人损失、或对约定事件的发生给予经济补偿和给付，使集中于少数人的风险损失由广大的保险参加者以负担保费的形式予以分摊。

从经营特点上看，保险行业特别是寿险行业，保费收入与对应的支出有十年以上甚至几十年的时间差。保险公司当年的财务报表利润是当年的实际支出加上按照一定的精算规则估算出来的，而企业最终的真正盈利要在经过若干年实际支出发生后才能真实的体现出来。

结合上述分析，保险业的商业模式可以概括为：以经营风险为特征，一边向投保人收取保费，形成“浮存金”，另一边根据约定对风险事故进行赔付，由于保费收入与赔付之间存在较长的时间差，利用“浮存金”产生投资收益成为主要利润来源。

由此可见，承保和投资是保险业商业模式的两大核心环节。在必要的内部成本控制（包括精算）下，提升保费收入和投资收益是保险业经营的真谛。基于此，保险业盈利从业务分解角度看主要来自三个方面：一是承保收益；二是投资收益；三是管理费收入（财富管理业务）。

2.商业医疗保险行业分析 篇二

“农村”是一个地域概念, 在这个概念下, 应该包括这一地域范围内的人群及其生存和工作。因此, 农村保险实际上应该涵盖了我们通常所说的农业保险、农村人口的人身保险。

在农业保险中, 通常包括了种植业和养殖业两大部分;在人身险中, 则包括了我们通常所说的养老险、医疗险、意外险等。

2 农村保险发展的作用和必要性

完善而有效的农村社会保障体系, 是社会主义市场经济的重要组成部分。中国农村人口有9亿, 农业、农村和农民问题是关系改革开放和现代化建设的大问题。

20 08年上半年, 农民人均现金收入2528元, 同比实际增长10.3%。而城乡居民收入比却扩大到3.33∶1, 绝对差距达到9646元 (1) , 也是改革开放以来差距最大的一年。这一状况反映到现实中就体现为农村社会保险的整体状况欠佳。

中国农村人口比重大、农民抗风险能力弱, 为实现社会稳定和谐, 农村保险的积极推行就迫在眉睫了。

经过多年的努力, 我国农村的社会保障已经初见成效。但是, 由于时间短、经验不足、地方财政困难等原因, 目前农村社会保障还存在许多问题, 这些问题在不同地区反映有不同程度的体现, 从而导致了目前社会保障能力的偏低。

当然, 任何保障都不是单一的, 作为社会保障的补充, 商业保险就凸显出它的社会功用。作为一个农业大国, 我们的农村保险发展状况令人堪忧。以农业保险为例, 2006年我国农业保险保费收入仅仅8.48亿人民币, 占全国保费收入的千分之一点五 (2) , 这显然不是一个农村人口占全国人口近60%的农业大国国家应有的水平。因此, 大力推行农村商业保险就势在必行。

3 目前轰轰烈烈的农村小额商业保险能否真正实现农村保险的快速发展

2008年6月, 中国保监会印发《农村小额人身保险试点方案》, 鼓励符合试点条件的保险公司, 以农村低收入群体为主要目标市场, 通过提供保费低廉、保障适度、保单通俗、核保理赔简单的保险产品, 大力发展农村地区小额人身保险业务。究其目的, 还在于解决农村购买力弱的问题。

小额农村商业保险作为一个商品交易, 应该是购销双方都双赢的状况下才能够持续发展, 而小额农村商业保险解决的只是农村购买力不足的问题, 而另一个问题才是真正限制农村商业保险经营量的最大原因——商业保险公司的经营目的。

4 商业保险公司自身人为限制农村商业保险经营量是重要原因

4.1 商业保险公司地位分析

保险公司是经营管理风险的商业机构。保险公司通过签订保险合同、收取投保人的保险费、建立保险基金、履约赔付 (或给付) 等行为完成其经营活动。

2006年, 全国保费收入达到5640亿人民币, 与前一年相比较增长率达到14.39% (3) 。现在的商业保险公司, 基本上已经具备了其独立的社会地位, 由原来的政府职能转化为商业职能了。

4.2 商业保险公司权利义务分析

商业保险公司作为依法成立的经营主体, 其成立的目的是持续经营、保证盈利, 法律赋予了保险公司相应的权利能力和行为能力。具体而言, 保险公司经营目的就是合法盈利。

由于长期以来政府干预企业的自主经营, 形成了一种思维惯性, 那就是政府不能够解决的问题, 就下放给企业。这样的情况屡见不鲜, 如果作为行政要求保险公司大力开展农业保险而不顾保险公司的经营状况, 那就超出了企业应该承受的范围。

保险公司必须盈利才能生存, 但是政府又不能把这个责任下放给保险公司, 于是保险公司作出“小额商业保险”的应对之策, 一方面满足政府号召, 另一方面象征性地进行一些销售。

4.3 商业保险公司农村保险业务效益分析

4.3.1 农业保险

多年以来, 农业保险一直处于一种尴尬的发展状况, 到2006年, 全国农业保险保费收入8.48亿人民币, 占全国保费收入的千分之一点五, 这显然不是农业大国国家应有的水平。

以往我们常常把农民保险意识不强、农民人均收入低作为限制农业保险的原因, 其实, 这是一个误区, 真正限制了农业保险发展的核心还是在于商业保险公司:

(1) 保险金额难以确定。保险金额应根据保险标的的实际价值来确定, 而种植业、养殖业保险的保险标的是具有生命活力的动植物, 这给保险金额的合理确定带来很大难度。

(2) 保险费率难于厘定。由于农业生产的危险主要是自然灾害, 其发生极不规则, 且各地之间的灾害程度差异很大, 作为产品设计的总公司, 用以往积累的有关危险事故发生情况的统计资料, 对未来的预测作用不大, 对全国的费率厘定也未必准确。

(3) 理赔成本高。由于上述原因, 导致农业保险理赔成本高。以2006年的数据来看, 2006年全国农业保险保费收入8.48亿元, 而同期农业保险的赔款支出达到5.9亿元, 简单赔付率竟然高达70% (4) 。

(4) 理赔费用高。一般而言, 理赔费用不应该高于理赔成本, 但是, 由于农业保险的理赔一般都远离市区, 交通不便, 在保险事故发生后, 为及时理赔发生的费用就相当惊人。

4.3.2 人身保险

2006年, 全国实现人身险保费收入4132亿元, 占全国总保费收入的73.2%。人身保险也在积累经验的前提下, 积极服务于社会主义新农村建设。

但是, 由于我国地域广阔, 对于很多在县一级没有机构的保险公司而言, 无疑增加了太大的难度, 因此放弃了广大的农村市场。现阶段, 在农村市场比较活跃的也只有原来就具有县级机构的中国人寿, 其2006年实现的县域农村保费收入达到868亿元, 如果剔除其县城城区保费收入, 其在真正意义上的农村人身险收入也不会超过其总保费的30%。这样的保费收入相对于庞大的农民人口数量而言, 无疑是杯水车薪。

笔者认为, 农村人身保险发展不足的原因除了农民现金收入较低、无法承担单位价格高的险种外, 另一方面的原因还是在于保险公司:

(1) 没有适合农村人口的人身险种。现行的险种设计都基于社会平均水平, 而且对象更加适合城镇人口, 单位保费价格也较高, 农村人口难以承受, 也不具备针对性, 没有考虑到农村人口的风险特点。

(2) 农村地区人身保险展业、理赔费用高, 这也是商业保险公司自我限制农村人身保险发展的重要原因。笔者曾在遵义看到一典型案例:某营销人员步行往返3天在一个不通公路的山村销售了养老保险和意外险, 实现保费收入1200元。试想, 如果发生保险事故, 理赔费用将会是多少?商业保险公司还有多少利润空间?

综上所述, 我们可以看出, 商业保险公司作为一个以盈利为目的的企业法人, 其首先要考虑的是收入与成本费用。如果我们错误地把政府职能下放给商业保险公司, 势必就会造成对其社会责任的扩大, 为完成这样的社会责任, 就出现了文章前面所述的那样, 商业保险公司只能够将其保单金额分解, 使用所谓“小额农村商业保险”这样的形式, 并不能够系统地解决目前农村保险体系匮乏、保障无力的局面。

5 建议对策

5.1 加大政府投入, 完善社会保障体系

一是推进制度建设。完善基本养老保险制度, 继续开展做实个人账户试点, 全面推进省级统筹。制定实施农民工养老保险办法。二是扩大社会保障覆盖范围。重点做好非公有制经济从业人员、农民工、被征地农民、灵活就业人员和自由职业者参保工作。三是提高社会保障待遇。通过政府工作报告, 我们欣喜地看到:中央财政拟投入社会保障资金2930亿元, 比上年预计数增加439亿元, 增长17.6% (5) 。地方财政也要加大投入。

5.2 继续完善保险公司之间的委托查勘理赔, 降低理赔费用

由于各保险公司的组织架构的区别, 大多数新保险公司对农村保险心有余而力不足, 其中一大顾忌就是理赔费用高。目前, 各保险公司之间虽然建立了一些委托查勘关系, 但是由于业务竞争的矛盾, 合作效果还是极不理想。通过保险行业协会, 建立并完善委托查勘理赔并确定双赢的委托费用, 理顺合作关系, 能够推动农村商业保险的发展。

5.3 政府投入, 帮助保险公司完成产品设计

由于保险产品的设计需要大量的基础数据, 这些数据的采集需要较多的成本, 同时保险公司由必须考虑设计投入和最终产出, 还要面对全国不同地区进行分类设计, 所以在产品开发上都缺乏积极性。

为帮助农村保险走出困境, 政府应该对产品设计此项源头工作予以重视, 投入资金进行产品开发并试点推广。同时设计出符合农村特点的农业保险、人身保险险种, 只有产品对路, 符合农村需求, 才会有后续的市场, 才能真正解决农村商业保险发展的问题。

5.4 建立农村商业保险体系, 实现政府补贴

保险产品体系建立后, 要积极进行试点推广。鉴于农村保险, 特别是农业保险历史理赔成本较高的状况, 为消除保险公司顾虑, 政府应该大胆地为保险公司护航, 为其试点亏损实行补贴。只要试点效果良好, 保险公司自然会竞相抢占农村市场, 到那个时候, 获利的不仅仅是保险公司, 还有更大的获利者就是农民, 这也自然完成了商业保险的功能, 为政府分忧了。

综上所述, 笔者认为:仅仅靠目前的小额农村商业保险并不能解决当前农村商业保险弱化的现状。我们应该看到, 解决当前农村商业保险弱化这个问题要从销售者和消费者两个方面来分析, 小额农村商业保险仅仅解决了消费者购买力不足的问题, 我们更应该知道, 作为销售者的保险公司, 在完成税收和就业的社会责任以后, 需要的也是政府的帮助。

当我们完善了社会保障体系, 有了良好的商业保险产品体系和服务体系后, 有了政府的支持, 农村商业保险体系的建立就指日可待了。

参考文献

[1]张兰.农村小额保险在商业利益与社会责任中寻平衡点[J].北京:金融时;2008, 06:25.

[2]苏颖.浅谈我国农村社会保障体系建设的必要性及措施[J].山东省工会管理干部学院学报, 2006, (09) .

[3]彭圣嘉.公民社会保障权与农村社会保障制度[J].中南财经政法大学学报, 2006, (01) .

[4]郝伟, 朱宇婷.论开拓农村商业保险市场[J].商业研究, 2004, (2) .

[5]中国保险年鉴编委会.中国保险年鉴2007[M].北京:2007.

3.商业医疗保险行业分析 篇三

摘 要：在我国社会结构当中，商业健康保险和社会医疗保险共同构成了我国的医疗保险体系。本文将对商保介入社保的可行性进行分析，并进一步探讨在实践中出现的三种介入方式，并提出了完善商业保险介入社会保险的几点建议，以期能够为我国医疗保险发展做出贡献。

关键词：社会医疗保险；商业健康保险；建议

随着我国经济的增长和人民生活水平的提高，医疗保险事业也得到了迅猛的发展，为了满足人们日益增长的健康需求，并进一步促进国民经济的发展，将商业健康保险引进社会医疗保险已经成为当今时代的必然选择，现如今，已经有许多领域都将商业健康保险与社会医疗保险相融合，并取得了可喜的成绩，本文就将对此问题做简要阐述。

一、商业保险介入社会医疗保险的可行性分析

（一）商业保险的特点

商业保险是在自愿的基础上，投保方和保险方通过签订合同而建立的保险，当投保方出现合同中的事故时，保险方报销相应的费用。与社会医疗保险相比，商业保险更具灵活性和方便性，因此，它在保险范围、实施方式、投保费用等方面都可以根据个人意愿来进行选择[1]。就我国目前形势而言，人均收入差距明显，在这种情况下，商业保险既能满足高层次客户需要，同时也能够为普通大众提供基本的医疗保险服务，因此得到了人们的廣泛信任。

（二）相关政策支持

近年来，新医改已经明确提出了商业保险介入医疗保险的政策，这为商业保险提供了较大的发展空间。这些措施不仅鼓励了商业保险机构积极开发新产品、精简办理手续，同时也为人民群众提供了更多的方便和实惠。在新环境下，政府应该鼓励企业和个人积极参加到商业保险中来，并在确保基金安全和有效的前提下，提倡政府购买商业保险，并委托商业保险公司办理基本医疗保障业务。有了国家政策的支持，商业保险就能够获得相应的发展空间。

（三）商业健康保险的潜力

随着社会经济的发展，医疗市场的需求正在不断增大，现如今，人们的生活水平得到了迅速提高，在这种情况下，人们更加追求健康而有保障的生活，这就为商业医疗保险提供了发展契机。此外，社会医疗保险存在一定的局限性，例如，国家规定，社会医疗保险统筹基金的最高支付额度是当地平均工资的6倍[2]，这就无法满足大病患者的需求，社会医疗保险的这些局限性为商业保险提供了发展的可能性。同时，人口老龄化速度加快促使保险需求大增。按照国际标准，我国已进入老龄化社会，加之我国人群大部分处于亚健康状态，这就致使许多疾病出现，因此，人们对于保险的需求在不断增加。

二、商业保险介入社保领域的三种模式

（一）基金型保险模式

在基金型保险模式中，商业保险公司充当的是第三方管理者角色，其主要业务是接受政府委托并提供相应的服务，以此收取一定的费用。在这种模式下，保险公司不从社会保险基金中收取费用，只是按照政府的要求提供相应的报销、结算服务。

该种模式有效实现了新农合“管与办”的有效分离，因而能够保证医疗保险的基金安全[3]，此外，在这种模式下，商业保险公司不承担管理和运作基金的风险，这就有助于企业有效规避政策风险。目前，该种保险模式是商业保险参与社会医疗的主要模式。但是，该种保险模式也存在一些弊端，例如：保险费由政府掌控，不利于商业公司发展；政府直接认定定点医疗机构；理赔程序受政府控制等。

（二）契约型保险模式

契约型保险模式主要指的是政府筹集基金为百姓投保的一种模式，在此种模式下，保险公司与政府属于合同关系，保险公司依据合同条款向参保者提供保险服务，基金风险由保险公司承担。该种保险模式有助于保险公司发挥其抵抗风险的能力，但这也为保险公司带来一定的弊端，例如：（1）政策风险。如果政府的政策倾向发生转变，就会直接影响到商业保险公司的正常经营；（2）定价风险。地区不同，保险公司所作出的基本医疗给付标准也不同，如果商业保险公司不能依据具体情况合理定价，就会带来一定的风险；（3）管理风险。我国目前的商业保险公司仍然缺乏相应的道德风险管理机制，因此会出现一些问题。

（三）混合型保险模式

混合型保险模式主要是一种介于基金方式和合同方式之间的保险模式，在这种模式下，商业保险公司承担管理社会医疗保险基金的责任，以此来收取一定的费用，对于出现的基金运作和管理问题，则由政府和商业保险公司共同承担。

三、保险公司在介入社会医疗保险模式中的完善方法

（一）切实提高经办管理能力

商业保险公司应该准确把握国家的相关政策措施，积极提高经办管理能力以及公司的核心竞争力，同时，应继续推广委托管理模式，以此来提高公司的服务水平。此外，商业保险公司还应该制定高效、合理的业务流程，并简化相应的赔付程序，以此为百姓提供更加优质的服务。

（二）完善管理费用机制

目前，我国商业保险公司获得的管理费用相对较低，成本管理也不够透明，此外，一些地区的地方政府在支付管理费用时也不够及时和足额，因此致使保险公司出现管理费用问题[4]。针对这种情况，保险公司应该构建管理费用机制，杜绝不合理支付等问题，以此来确保保险公司的顺利发展。

（三）加强监管力度

商业保险公司总部应该加大对分支机构的监察力度，并给予分支机构相应的财务、技术和法律支持[5]。此外，商业保险公司还应该注意规范基本医疗保险的办理秩序，对违规操作予以及时处理，以此保护投保人的权利。

（四）积极开发补充保险

为了保证保险公司的数据资源和客户资源，相关部门应该积极开发基本医疗以外的补充保险，以此满足投保人的多样化需求。

结束语

综上所述，在我国现存的基本医疗体系中，社会医疗保险仍然处于基础性的地位，商业健康保险起到了一定的辅助性作用，二者相互结合，为我国人民提供了更加多样性的保险模式。

（作者单位：兰州财经大学金融学院）

参考文献：

[1] 姚有华，宗文红，田国栋等.新医改背景下发展商业健康保险若干问题探讨[J].中华医院管理杂志，2011，27（12）：929-932.

[2] 于保荣，王涛，杨帆等.商业保险公司参与新型农村合作医疗业务的原因分析：基于6区县的案例研究[J].中国卫生经济，2012，31（11）：36-38.

[3] 申曙光.论社会医疗保险的主体作用与商业健康险的补充作用[J].中国医疗保险，2013（3）：38.

[4] 董汀.对商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的探析[J].环球市场信息导报，2013（48）：42-42.

4.商业医疗保险行业分析 篇四

企业在日常经营过程中，除了要依照法定为员工购买“五险一金”外，为了最大限度的降低企业在人力资源方面面临的风险，企业主需要为员工购买商业保险来转移企业用工风险，选择何种商业保险既能保证员工利益，又能有效保护企业主利益呢？

目前针对于企业员工的保险总体分为两种类型，一种是团体意外伤害保险，一种是雇主责任保险，两个保险险种的保险范围均是针对于意外事件造成的人身伤亡，但是在保险责任的划分上，却存在着不同。

先分别看一下两个险种的保险责任：

团体意外伤害保险的保险责任为：

1、意外身故保险金。被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险人按保险单中列明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

2、意外伤残保险金。被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，保险人按表中所列给付比例乘以保险单中列明的保险金额给付伤残保险金。如治疗仍未结束的，按自事故发生之日起第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。

同一被保险人的身故及伤残保险金累计给付以该被保险人在该项保险下的保险金额为限。

雇主责任险的保险责任为：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、被诊断、鉴定为职业病；

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

7、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

8、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

9、被保险职员原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到被保险人处工作后旧伤复发的；

10、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。

对上述两个保险险种的保险责任进行比较不难看出：

1、在雇主主责任险中被保险人是雇主，而团体意外伤害保险中被保险人是单位的雇员（职工）。

2、雇主主责任险的标的是雇主依法对雇员承担的损害赔偿责任，团体意外伤害保险的保险标的则是被保险人（雇员）的身体或生命。

3、在雇主责任险中，保险人的赔偿是代替被保险人（雇主）履行了应尽的赔偿责任的一部分或全部。团体意外伤害保险中，保险人根据条款对被保险人进行给付，但这种给付并不能免除或减少投保的单位或雇主对被保险人应尽的赔偿责任。从法律上讲，得到团体意外伤害保险给付的职工仍可根据法律或雇佣合同在向雇主行使要求赔偿的权利。

4、雇主责任险在增加了扩展24小时意外险后，其便涵盖了团体意外险的保障范围。

根据上述的比较，很容易看出两类保险的区别，所以作为企业主应该根据企业对保险的实际需求做出适宜的选择。

主要是如果企业在员工工作期间因为意外导致的死亡或者残疾，企业在给付的员工死亡或者残疾赔偿金里，商业保险的人身意外险的赔偿金是否可以算作其中的一部分。保险费是企业全额支付的，企业让员工指定企业为受益人合法吗？企业只是想通过为员工购买保险降低企业的用工风险（主要是人身意外方面的风险）。

如果被保险人（员工）愿意让企业当受益人，那么当然可以，但是如果被保险人不愿意，可以通知保险人，变更受益人为自己指定的受益人。企业不可以强迫员工指定企业为收益人，这样即便是发生保险事故保险公司也是拒赔的。协议书

甲方（用人单位）： 乙方（员工）：

为了体现公司对员工的关怀，使乙方在工作期间或其他个人生活中遭受意外伤害时能得到有效救治和经济补偿，同时也为了避免公司分担高额工伤费用，转嫁员工意外事故导致的企业财务风险，在乙方发生意外时不需要甲方承担赔偿责任，经甲乙双方在平等自愿的基础上协商一致，订立如下条款共同遵守。

乙方同意：甲方为乙方投保商业保险，被保险人为乙方，保险费由甲方全额支付，乙方指定甲方为唯一受益人，且在保险期限内乙方不得变更受益人。

甲方为乙方投保商业保险的条件是：

1、在发生保险事故时甲方为受益人；

2、如发生保险事故，甲方将所获得的保险金转移给乙方或乙方的继承人，乙方或乙方的继承人不得再要求甲方支付任何经济赔偿或补偿。

5.什么是商业医疗保险 篇五

定额给付型医疗保险定额给付型医疗保险，是按照事前约定的保险金额进行赔付，因此保险公司的理赔金额可能高于或低于实际支出;而且定额给付型医疗保险的理赔一般手续也更简单，也相对不容易产生理赔纠纷。此外，该保险不与社保或其它类别的商业医疗保险重复，是上佳选择，如中国人保健康“附加健康守护住院定额个人医疗保险”。费用报销型医疗保险费用报销型险种，不同公司产品的报销范围不同。一般情况下，其作用仅在于对社保报销后，对患者自负的部分进行赔偿。目前也有保险公司推出了不受医保范围限制的费用报销型医疗险。

按照给付条件，可分为普通医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险和综合医疗保险。

普通医疗保险普通医疗保险主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险的保费成本较低，比较适用于一般社会公众。住院医疗保险住院医疗保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生治疗费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时间长短将直接影响费用的高低。因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制不必要的长时间住院，这种保单一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比。手术医疗保险手术医疗保险提供因病人需作必要的手术而发生的费用。这种保单一般是负担所有手术费用。综合医疗保险综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗、住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高，一般确定一个较低的免赔额和适当的分担比例。

投保技巧

优先考虑住院医疗保险一般来说，商业医疗保险的医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险，其中住院医疗费用相对较高，所以投保人可以优先考虑。该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式，期限一般是1年，1年结束后就需要重新投保。

意外住院和疾病住院都能保障目前市场上有的住院医疗保险产品，有的只对意外原因造成的住院才承担保险金给付责任，有的只对疾病原因造成的住院才承担保险金给付责任，有的是两者都承担保险金给付责任。所以，在购买时一定要仔细阅读保险条款，最好是意外住院和疾病住院都能保障。

切实履行如实告知义务在投保商业医疗保险时，保险公司会对产生疾病的因素进行严格审查，如被保险人的身体状况和既往病史等，而且要求被保险人如实告知，不得有所隐瞒，否则，将会导致保险合同无效，保险事故发生时，保险公司也不会承担赔偿责任。

6.破解商业医疗保险的“珍珑”棋局 篇六

我国的医疗保障体系还不完善，从目前的情况看，城镇职工主要依靠社会医疗保险(社保)，属于一种基本医疗保险制度，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。截至6月底，全国基本医疗保险参保人数突破1亿人，达到10094万人。尽管数目不小，但就全国而言，占城镇居民的比率还不到20%，即使是在2亿多城镇劳动者中，大多数亦未能被覆盖;至于农村居民(包含进城务工的农民工)，大多数处于医疗保障机制缺失状态。

社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。

商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%;健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。

商业保险公司的“苦水”

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢?实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求;国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。

第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

智能化系统解决之道

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p;健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。

智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。

智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。

智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。

智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用;也可以提高工作效率。

智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的`费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。

由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。

在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。

智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。

此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。

案例：

太平洋补充医疗保险方案

全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险;加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。

有效监管面临挑战

太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。

与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各

种不同的数据格式。

集中式解决方案

该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。

该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类;所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。

此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。

理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。

为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。

客户收益

尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80%的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。

各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。

个人健康管理系统

■ 肖桦

个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。

KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文know your number的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。

KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导;2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势;3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。

KYN是由美国博益美华健康管理公司与中国疾病预防控制中心(CDC)共同合作研发与推广的，经过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。目前KYN服务主要包括糖尿病，冠心病、中风与骨质疏松。据统计，我国仅糖尿病患者就有3000万。冠心病是我国第二大致死因素。而我国中风的发病率、死亡率、致残率也相当高，以总人口12亿计，中风病人约有515～744万。骨质疏松也是老年人的常见病。KYN不仅能为被保险人提供准确的自身健康状况报告，而且预测慢性疾病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，甚至还能为被保险人提供改善个人健康的计划和指南。

7.商业健康保险发展路径与政策分析 篇七

关键词：商业健康保险,医疗保障,启示

1 发展商业健康保险的政策环境与时机

1.1 政府高度重视,法律法规支持

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号,简称《意见》)指出:“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”《意见》明确了商业健康保险的地位,并提出要积极发展商业健康保险。2010年社会保险法的颁布进一步激发了全社会的保险意识,为商业健康险将潜在的市场需求转变为现实需求提供了重要契机。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)中明确提出积极发展商业健康保险,充分发挥基本医保、商业健康保险等的协同作用,解决重大疾病患者的因病致贫问题。以上政策法规的实施有利于商业健康险利用自身优势,发挥补充保障功能,更好地服务医疗保障体系建设。

1.2 健康保险面临创新机遇

从国际经验看,健康保险支出无论是绝对值还是在居民消费中的比重都将越来越高。相对于持续增长的医疗服务需求来说,健康保险行业的供给能力还远远不够。2010年第六次全国人口普查主要数据公报显示,我国60岁及以上人口占13.26%,比2000年人口普查上升2.93个百分点。数据表明,十年来中国人口增长处于低生育水平阶段,老龄化进程逐步加快。人口老龄化必将带来对护理保险等新兴险种的巨大需求,为商业健康保险带来新的机遇。

2 商业健康保险发展现状分析

目前我国已有包括四家专业健康险公司在内的近百家保险公司开展健康保险业务。在售的健康保险产品达上千款,涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类。

健康保险保费收入1999年为36.54亿元,2010年达到677.47亿元,且整体呈每年增长势头。但增长速度与人身险保费收入及原保费收入的增长速度相比还是较为缓慢。从2010年看,全国累计实现原保费收入14527.97亿元,同比增长30.44%;人身保险保费收入为10632.33亿元,同比增长28.70%;健康保险保费收入677.47亿元,同比增长18.03%。

从健康险在人身险中的占比看,商业健康保险在人身险业务中占比较小,发展相对滞后。如图1所示,2010年我国商业健康保险市场份额为6%,成熟的保险市场这一比例应为30%左右。

相对于较快的保费增长速度,健康保险保费支出同样呈现不断增长趋势。1999年健康险保费支出为11亿元,到2010年已增至264亿元(如图2)。

3 德国等OECD国家经验借鉴

在德国,商业健康保险公司与法定医疗保险机构都是国家医疗保障体系的重要组成部分。OECD国家的商业健康保险在医疗服务的可及性及财政支持、卫生系统反应性、医疗质量等方面提升了医疗卫生体系绩效。如在医疗服务可及性及财政支持方面,商业健康保险为特定人群提供医疗保障,促进病人及时住院治疗,提升了医疗卫生体系的服务能力及供给能力,为长期护理保险提供支持。

数据来源:中国保监会网站

3.1 完善的法律法规

德国政府自1883年开始相继颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》、《伤残老年保险法》等一系列相关法律,对商业健康保险的保障人群、保障范围、允许选择商业健康保险的收入标准都作出了明确的规定。如表所示,一些OECD国家有关商业健康保险的法规健全明确,推动了其医疗保障体系的健全和发展。

3.2 严格的监督管理

近年来,德国、比利时、法国等国商业健康保险市场的监管规定愈加严格。比如,规定保险公司不能因为申请人残疾或疾病而拒保,要求实施终身保障(保证续保)等。严格监管的主要目的在于使更多的人能够自由选择商业健康保险,尤其针对老年人、贫困人群及慢性病人。否则这些人购买商业健康保险非常困难或昂贵。

仅就德国的监管体系而言,其拥有联邦政治体系及16个州的州政府管理体制。在中央层次,联邦健康部和国会是主要监督机构。对健康事务的监管权限在联邦、州、地方三级。其强大的监管体系对健康保险资金施以极大的影响。在德国健康保险制度中,自我监管是一个重要理念,即在中央政府统一设计框架下,地方政府及健康保险基金有一定的自主权。

注:来自Private health insurance in OECD countries.OECD Health Working Papers,2004.

4 发展商业健康保险的政策路径及建议

4.1 探索政府购买服务与风险管理的合作模式

商业健康保险功能的发挥在于其合理的政策定位。国外经验表明,无论发达国家还是发展中国家,发展商业健康保险的一个关键问题在于,如何将商业健康保险计划与社会保险系统有机结合。只有权责分工定位明确,才能保证社保和商保双方在共同管理服务过程中不缺位、不越位。坚持政府主导,积极发挥商业健康保险的补充作用,委托方和受委托方共同利用政策杠杆和协议约束服从于整个医疗保障体系。要注意从保障范围和保障水平差异定位,协同互补。发挥商保参与社保体系建设的积极性,进一步消除商保参与医保经办服务的制度约束。

4.2 加强商业健康保险的市场监管

制定和完善健康保险市场准入制度。尽快对商业健康保险实行业务专属经营和单独监管,规范市场主体的经营行为。在中国保监会内部及下属的各派出机构内部设立专门的健康保险监管部门,负责制定和监督实施与健康保险发展相适应的准则和规范,进一步加强对各经营主体的监管,提升其专业化水平。建立一套科学规范的商业健康保险评价体系,完善准入及退出机制,规避基金风险。

4.3 加大健康保险业务税收政策支持力度

税收政策是政府支持商业健康保险最主要的方法。目前我国经营健康保险业务的保险公司中,寿险公司免征企业所得税,而专业健康保险公司不免征。这在一定程度上抑制了专业健康保险公司的发展。因此,应适度降低商业健康保险公司的税率。针对当前商业健康保险营业税税基过大的问题,建议参考国际惯例优化税基。此外,要加大对补充医疗保险参与者的税收支持力度,如对参加商业健康保险的企业及个人提供税收优惠。

参考文献

[1]中国保险年鉴出版社.中国保险年鉴2011[M].北京:中国保险年鉴出版社,2011.

[2]张琳.商业健康保险在基本医疗保障制度中的补充作用研究[D].天津:天津大学,2010.

8.乙肝，商业医疗保险的“雷区”？ 篇八

近年，类似的保险纠纷时有发生。争论的焦点是，乙肝患者或家属认为既然投保了医疗保险，患病后理所应当得到赔偿;商业医疗保险公司的观点是，投保者发病前就感染了乙肝病毒，但未履行“如实相告”义务，因此不能予以赔偿。事实上，虽然不同保险纠纷案例的具体情况不同，但是关键问题不外乎以下几个:①乙肝病毒携带者是怎么回事？与乙肝患者有什么不同？②乙肝病毒携带者在什么情况下会发展为乙肝患者？③在不知道自己是否感染了乙肝病毒的情况下，能否投保医疗保险？这也是一般人购买商业医疗保险时所关心的问题。

所谓乙肝病毒携带者是指在高考、参军、献血、婚前检查等体检时，查出血液中有乙型肝炎病毒抗原，如乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）等，但没有任何不适，肝功能检查也正常的人。乙肝患者和乙肝病毒携带者是两个概念，虽然两者均感染了乙肝病毒，但乙肝患者一部分为感染了乙肝病毒后急性发病或演变为慢性乙肝，一部分为乙肝病毒携带者抵抗力下降，特别是过度疲劳或大量饮酒后，出现全身乏力、上腹饱胀、恶心呕吐、厌油腻、皮肤巩膜黄染、尿赤等临床症状，肝功能检查异常，发展成为乙肝患者。由于存在乙肝病毒携带者可演变为乙肝患者的特殊性，如果投保人不知道自己是否为乙肝病毒携带者，或者因核保时未进行病毒检测，也有的是因为投保人对自己是否为携带者不清楚，但在就诊时无意中推测自己可能是携带者而被医生记录在病历上，结果在被确诊为乙肝患者后，索赔时就会与保险公司发生纠纷。