一级综合医院等级评审三类指标

一级综合医院等级评审三类指标（共2篇）

1.一级综合医院等级评审三类指标 篇一

任 务 性 指 标

临床科任务性指标

•平均住院日≤10天（1.1.1.1）（临床科）• 保持适宜的床位使用率≤93%（1.1.1.1）（临床科）

• 特需门诊总量占总门诊量为≤1%，住院特需床位数占开放床位数≤1%，（1.2.6.1）（特需科）• 医嘱、处方合格率≥95%（3.2.1.1）（临床科、医务处、药剂科）

术前准备制度落实，执行率≥95%，手术标记执行率≥95℅，手术核查手术风险评估执行率≥95%（3.3）

（外科相关科室、手术室、医务处）

手卫生依从性≥95%。洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%(3.4)（临床科、手术室、院感办）

• 执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率≥95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序≥95%（3.5）（临床科、药剂科、医务处）

• 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%(3.7)（全院各科、护理部、医务处）

• 高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%（3.8）（临床科、护理部）• 主动报告医疗安全不良事件每百张开放床位年报告≥20件（3.9）（全院各科、护理部、医务处）• 在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、护理部、医务处）

• 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%（4.4.4.1）（有临床路径的科室、医务处、护理部）

• 上级医师对治疗方案核准率≥95%（4.5.3.2）（临床科、医务处）• 出院小结≥95%符合规范

（4.5.5.2）（临床科、医务处）• 甲级病历率≥90%，无丙级病历

（4.5.6.3）（临床科、质管科）• 住院患者治疗膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（临床科、后勤）• 知情同意书签署规范，内容完善，合格率100%（4.6.3.1）（临床科、医务处）• 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手术科室、医务处）• 手术离体组织送检率100%（4.6.6.2）（手术科室、病理科、医务处）• 患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%（4.7.2.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 术中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手术科室、输血科、医务处）• 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%（4.9.3.1）（临床科、院感办）• 传染病防治知识与技能考核，合格率≥95%(4.9.5.1)（临床科、预保办）• 传染病处置流程，知晓率≥95%（4.9.5.1）（临床科、预保办）

• 中医临床科室病房使用率≥85%

（4.10.4.1）（内四科、医务处）• 病房中医治疗率≥70%（4.10.4.1）（内四科、医务处）• 甲级病案率≥90%（4.10.4.1）

（内四科、医务处）• 处方合格率＞99％二级库帐物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（临床科、药剂科、医务处）• 不合格处方≤1％，处方药品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（临床科、药剂科、医务处）• 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处）

• 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处）• Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、药 剂科、院感办、医务处）

• Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。（临床科、药剂科、医务处）

• 接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50％.（临床科、药剂科、医务处）

• 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80％.（临床科、药剂科、医务处）

• 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）• 临床输血记录合格率和保存完整率为100%（4.18.4.2）（输血科、输血科室、医务处）• 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（4.19.6.3）（手术科室、院感办、医务处）• 病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达到100%（4.23.2.4）（临床科、医务处）

• 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%，在7个工作日之内回归病案科达100%，（4.23.2.6）（临床科、医务处）

• 住院病案总检查数占总住院病案数≥70%（4.23.4.2）（临床科、医务处）• 病案甲级率≥90%，无丙级病历（4.23.4.2）（临床科、医务处）• “住院病历首页”各项信息的正确率≥98%（4.23.5.3）（临床科、医务处）• 急救类、生命支持类设备要始终保持在待用状态（6.9.6.2）（各科室、设备科）

ICU任务性指标（除临床科外）

• 重症医学床位占医院总床位的≥5%，且符合重症评估标准的患者≥40%（1.1.2.1）（ICU）• 重症监护患者入住、出科符合指征≥90%（4.8.2.1）（ICU）• 符合“危重程度评分”的重症标准达30%（4.8.2.1）（ICU）

病理科任务性指标

• 手术离体组织送检率100%（4.6.6.2）（手术科室、病理科、医务处）• 病理常规诊断报告准确率≥99%（4.16.4.1）（病理科、医务处）• 病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%（4.16.4.2）（病理科、医务处）• 病理报告单签字与授权文件符合率≥100%（4.16.4.3）（病理科、医务处）• 细胞病理诊断报告在2个工作日内发出（4.16.4.4）（病理科、医务处）• 抽查对细胞学筛查与诊断达到规定要求≥95%（4.16.4.4）（病理科、医务处）• 病理常规切片优良率应≥98%（4.16.6.3）（病理科、医务处）• 术中快速病理诊断准确率≥95%（4.16.6.6）（病理科、医务处）

放射科任务性指标

• 设备运行完好率在95%（4.17.2.2）（放射科、医务处）• 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科80%人员（4.17.3.2）（放射科、医务处）• 大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%（4.17.5.1）（放射科、医务处）• 医学影像诊断与手术后符合率≥90%（4.17.5.1）（放射科、医务处）

供应室任务性指标

医院清洗消毒与灭菌质量达到相关规范，灭菌合格率100%（4.19.7.3）（供应室、院感办）

护理部任务性指标

• 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%(3.7)（全院各科、护理部、医务处）

• 高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%（3.8）（临床科、护理部）• 主动报告医疗安全不良事件每百张开放床位年报告≥20件（3.9）（全院各科、护理部、医务处）• 在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、护理部、医务处）

• 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%（4.4.4.1）（有临床路径的科室、医务处、护理部）• 全麻患者复苏监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、医务处、护理部）

• 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）

急诊科任务性指标

• 急诊需会诊的患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。（1.6.3.1）（急诊科、医务处）• 急诊留观时间原则上不超过72小时（2.3.3.2）（急诊科）• 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%（2.3.5.2）（急诊科）

检验科任务性指标

• 能提供24小时急诊检验服务。（检验科、医务处）

• 明确急诊检验报告时间，检验项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告（4.15.1.2）（检验科、医务处）

•（1）临检常规项目≤30分钟出报告。

•（2）生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。•（3）微生物常规项目≤4个工作日出报告。•（4）特殊项目的检测原则上不超过2周时间。• 以上时限符合率≥90%（4.15.4.3）（检验科、医务处）• 检验报告合格率≥95%（4.15.4.4）（检验科、医务处）• 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）• 保证每检测批次至少有一次室内质控结果（4.15.6.3）（检验科、医务处）• 仪器设备规范操作合格率≥95%（4.15.6.3）（检验科、医务处）• POCT项目比对≥95%（4.15.6.6）（检验科、医务处）• 实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。（检验科、医务处）

康复科任务性指标

• 康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%（4.11.1.2）（康复科、医务处）• 康复治疗有效率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 年技术差错率≤1%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 病历和治疗记录书写合格率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 住院患者康复功能评定率≥98%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 设备完好率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）•平均住院日≤30天（4.11.4.2）（康复科、医务处）

科教科任务性指标

• 评审前三年，每年承担本县城的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的纪录（1.5.3.1）（科教科）

• 评审前三年中已在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项（1.5.4.1）（科教科）• 病案室任务性指标

• 病案管理非相关人员﹤20%（4.23.1.1）（病案室、人事科）• 设备科任务性指标

• 医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内（6.9.4.4）(设备科)急救类、生命支持类设备要始终保持在待用状态（6.9.6.2）（各科室、设备科）

手术室任务性指标

手卫生依从性≥95%。洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%(3.4)（临床科、手术室、院感办）

• 患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%（4.7.2.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉记录单记录真实、准确、完整、符合规范，合格率100%（4.7.4.1）（手麻科、医务处）• 全麻患者复苏监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、医务处、护理部）

• 癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成（4.12.2.2）（手麻科、医务处）

• 癌症疼痛患者入院后24小时内进行首次全面评估，3天内再次全面评估，每月≥2次全面评估（4.12.2.2）（手麻科、医务处）

输血科任务性指标

• 术中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手术科室、输血科、医务处）• 血液的出入库记录完整率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 供、受血者血型复查率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 血液有效期内使用率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 临床输血记录合格率和保存完整率为100%（4.18.4.2）（输血科、输血科室、医务处）• 受血者输注前对经血液传播病原体的检查达100%（4.18.5.4）（输血科、医务处）• 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%（4.18.5.5）（输血科、医务处）• 输血治疗知情同意书签署率100%（输血科室、医务处）

药剂科任务性指标

• 执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率≥95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序≥95%（3.5）（临床科、药剂科、医务处）

• 采用抗菌药物品种≤35种，（4.14.2.1）（药剂科、医务处）• 85％以上的药品库存周转率少于10—15日（4.14.2.1）（药剂科、医务处）• 列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5％（4.14.2.1）（药剂科、医务处）

• 定期对药库、调剂室药品质量进行质量抽检，合格率达99.8％（4.14.2.2）（药剂科、医务处）• 库房发出的药品质量合格率100％（4.14.2.2）（药剂科、医务处）• 处方合格率＞99％二级库帐物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（临床科、药剂科、医务处）• 不合格处方≤1％，处方药品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（临床科、药剂科、医务处）• 调剂室年出门差错率≤0.01％.（药剂科、医务处）

• 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％（门诊、药剂科、院感办、医务处）• 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％（急诊科、药剂科、院感办、医务处）

• 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处）• Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、药剂科、院感办、医务处）

• Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。（临床科、药剂科、医务处）

• 接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50％.（临床科、药剂科、医务处）

• 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80％.（临床科、药剂科、医务处）

• 临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间≥85％（药剂科、医务处）

医务处任务性指标

• 有本区域卫生行政部门批准的临床重点专科。内科的二级专业科室中至少一个，外科的二级专业科室中至少一个（1.6.3.1）（医务处）

• 急诊需会诊的患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。（1.6.3.1）（急诊科、医务处）• 医嘱、处方合格率≥95%（3.2.1.1）（临床科、医务处、药剂科）•

术前准备制度落实，执行率≥95%，手术标记执行率≥95℅，手术核查手术风险评估执行率≥95%（3.3）（外科相关科室、手术室、医务处）

• 执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率≥95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序≥95%（3.5）（临床科、药剂科、医务处）

• 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%(3.7)（全院各科、护理部、医务处）

• 主动报告医疗安全不良事件每百张开放床位年报告≥20件（3.9）（全院各科、护理部、医务处）• 在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、护理部、医务处）

• 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%（4.4.4.1）（有临床路径的科室、医务处、护理部）

• 上级医师对治疗方案核准率≥95%（4.5.3.2）（临床科、医务处）• 出院小结≥95%符合规范（4.5.5.2）（临床科、医务处）• 知情同意书签署规范，内容完善，合格率100%（4.6.3.1）（临床科、医务处）• 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手术科室、医务处）• 手术离体组织送检率100%（4.6.6.2）（手术科室、病理科、医务处）• 患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%（4.7.2.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1）（手术科室、手麻科、医务处）• 麻醉记录单记录真实、准确、完整、符合规范，合格率100%（4.7.4.1）（手麻科、医务处）• 全麻患者复苏监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、医务处、护理部）

• 术中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手术科室、输血科、医务处）• 中医临床科室病房使用率≥85%（4.10.4.1）（内四科、医务处）• 病房中医治疗率≥70%（4.10.4.1）（内四科、医务处）• 甲级病案率≥90%（4.10.4.1）（内四科、医务处）

• 康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%（4.11.1.2）（康复科、医务处）• 康复治疗有效率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 年技术差错率≤1%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 病历和治疗记录书写合格率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 住院患者康复功能评定率≥98%（4.11.4.2）（康复科、医务处）• 设备完好率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）•平均住院日≤30天（4.11.4.2）（康复科、医务处）

• 癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成（4.12.2.2）（手麻科、医务处）

• 癌症疼痛患者入院后24小时内进行首次全面评估，3天内再次全面评估，每月≥2次全面评估

（4.12.2.2）（手麻科、医务处）• 采用抗菌药物品种≤35种，（4.14.2.1）（药剂科、医务处）• 85％以上的药品库存周转率少于10—15日（4.14.2.1）（药剂科、医务处）• 列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5％（4.14.2.1）（药剂科、医务处）

• 定期对药库、调剂室药品质量进行质量抽检，合格率达99.8％（4.14.2.2）（药剂科、医务处）• 库房发出的药品质量合格率100％（4.14.2.2）（药剂科、医务处）• 处方合格率＞99％二级库帐物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（临床科、药剂科、医务处）• 不合格处方≤1％，处方药品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（临床科、药剂科、医务处）• 调剂室年出门差错率≤0.01％.（药剂科、医务处）

• 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％（门诊、药剂科、院感办、医务处）• 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％（急诊科、药剂科、院感办、医务处）

• 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处）• Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、药剂科、院感办、医务处）

• Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。（临床科、药剂科、医务处）

• 接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50％.（临床科、药剂科、医务处）

• 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80％.（临床科、药剂科、医务处）

• 临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间≥85％（药剂科、医务处）•

• 能提供24小时急诊检验服务。（4.15.1.2）（检验科、医务处）

• 明确急诊检验报告时间，检验项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告（4.15.1.2）（检验科、医务处）

•（1）临检常规项目≤30分钟出报告。

•（2）生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。•（3）微生物常规项目≤4个工作日出报告。•（4）特殊项目的检测原则上不超过2周时间。• 以上时限符合率≥90%（4.15.4.3）（检验科、医务处）• 检验报告合格率≥95%（4.15.4.4）（检验科、医务处）• 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）• 保证每检测批次至少有一次室内质控结果（4.15.6.3）（检验科、医务处）• 仪器设备规范操作合格率≥95%（4.15.6.3）（检验科、医务处）• POCT项目比对≥95%（4.15.6.6）（检验科、医务处）• 实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。（检验科、医务处）• 病理科

• 病理常规诊断报告准确率≥99%（4.16.4.1）（病理科、医务处）• 病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%（4.16.4.2）（病理科、医务处）• 病理报告单签字与授权文件符合率≥100%（4.16.4.3）（病理科、医务处）• 细胞病理诊断报告在2个工作日内发出（4.16.4.4）（病理科、医务处）• 抽查对细胞学筛查与诊断达到规定要求≥95%（4.16.4.4）（病理科、医务处）• 病理常规切片优良率应≥98%（4.16.6.3）（病理科、医务处）• 术中快速病理诊断准确率≥95%（4.16.6.6）（病理科、医务处）•

• 设备运行完好率在95%（4.17.2.2）（放射科、医务处）• 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科80%人员（4.17.3.2）（放射科、医务处）• 大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%（4.17.5.1）（放射科、医务处）• 医学影像诊断与手术后符合率≥90%（4.17.5.1）（放射科、医务处）• 血液的出入库记录完整率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 供、受血者血型复查率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 血液有效期内使用率为100%（4.18.4.1）（输血科、医务处）• 临床输血记录合格率和保存完整率为100%（4.18.4.2）（输血科、输血科室、医务处）• 受血者输注前对经血液传播病原体的检查达100%（4.18.5.4）（输血科、医务处）• 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%（4.18.5.5）（输血科、医务处）• 输血治疗知情同意书签署率100%（输血科室、医务处）

• 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（4.19.6.3）（手术科室、院感办、医务处）• 空气加压舱内氧浓度控制在23%以下。超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立 • 病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达到100%（4.23.2.4）（临床科、医务处）

• 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%，在7个工作日之内回归病案科达100%，（4.23.2.6）（临床科、医务处）

• 住院病案总检查数占总住院病案数≥70%（4.23.4.2）（临床科、医务处）• 病案甲级率≥90%，无丙级病历（4.23.4.2）（临床科、医务处）• “住院病历首页”各项信息的正确率≥98%（4.23.5.3）（临床科、医务处）

预保办任务性指标

• 传染病防治知识与技能考核，合格率≥95%(4.9.5.1)（临床科、预保办）• 传染病处置流程，知晓率≥95%（4.9.5.1）（临床科、预保办）

院感办任务性指标

• 手卫生依从性≥95%。洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%(3.4)（临床科、手术室、院感办）

• 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%（4.9.3.1）（临床科、院感办）• 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处）• 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％（门诊、药剂科、院感办、医务处）• 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％（急诊科、药剂科、院感办、医务处）

• 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处）• Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处）• 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、药剂科、院感办、医务处）

• Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（手术科室、药剂科、院感办、医务处 • 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（4.19.6.3）（手术科室、院感办、医务处）• 医院清洗消毒与灭菌质量达到相关规范，灭菌合格率100%（4.19.7.3）（供应室、院感办）

质管科任务性指标

• 甲级病历率≥90%，无丙级病历（4.5.6.3）（临床科、质管科）•

综治办任务性指标

• 消防安全管理特种安全设备完好率100%（6.8.7.2）（综治办）

总务科任务性指标

住院患者治疗膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（临床科、总务科）• 安全保卫监控设备完好率100%，监控安全有效（6.8.6.1）（保卫科）

2.一级综合医院等级评审三类指标 篇二

标准几点体会：

体会一

评审标准描绘的是一所什么样的医院？

医院等级评审（复核）—优质医院—三级特等医院（区域医疗中心）优质医院是什么样的？ 不注重规模，关键是管理

体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效 持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（垂直加水平管理）

基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）

多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）符合全面质控的要求

大培训

培训重要性

没有经过训练的士兵上战场

没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训—转变理念

2.科室学习培训—提升管理专业化水平3.自我学习发展

人—人才—人物 大运行

每个单位的独立运行可能是空转 齿轮紧密相扣，共同运动前进

职能部门加强沟通，共同向一个目标前进 多部门沟通、多部门协调

建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）大质控

全面质控

组织、制度、职责、指标、标准

质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式 大应急

1.在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？ 2.科室里急救设备不够用了，该怎么办？ 3.医院突然停电了，该怎么办？ 4.网络突然瘫痪了，该怎么办？

5.突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？ 建立相关预案，细化到科室，定期演练。

管理人才

临床科主任—具备一定的管理知识 科室质量安全管理小组成员

专业的人干专业的事

2009年我院绩效考核项目培训

医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生 专科运营助理、科研助理…… 管理理念 持续改进

科学化、精细化 执行力

体会十三

关注重点

重点患者—六个重点病种急诊绿色通道通

过时间

应急重点（火灾时重点患者）重点部门、薄弱环节

山东大学第二医院迎评工作介绍

评审

2008年底，医管司成立，着手制定《三级综合医院评审标准》，形成《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。

2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）开始着手迎评工作。

2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。

2011年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。2011年4月22日，《三级综合医院评审标准（2011年版）》发布。2011年7月16日，我院举行等级评审动员大会，进入冲刺阶段。2011年9月27日，《医院评审暂行办法》发布。

2011年11月4日，接山东省卫生厅《关于对山大二院进行医院评审（试点）的通知》（鲁卫医函【2011】70号）。2011年11月10日—11日，评审试点工作在我院进行。目录

一、迎评模式

二、工作进程

三、难点

四、注意点

迎评模式 前引后推 上下连通 分块进行

迎评模式 前引 前期访谈—理念植入

创建模板科室—全方位的模板科室 医疗—18个工作记录本

护理单元—规范统一。如抢救车的物品、药品摆放。追踪检查—涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。

迎评模式 后推

一、检查

职能部门检查—纳入常态

院级检查—专项检查、追踪检查 院外专家指导检查

二、严格奖惩

相关科室予以重罚 党政主要领导约谈

迎评模式 上下连通

每位职能部门负责人负责一个临床科室

院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。等级评审联络员，定期召开联络员会议 科主任例会 护士长会

迎评模式 分块进行

一、医院领导

医院管理知识、管理工具 分管工作 三个问题

二、行政职能部门

前期访谈、改变理念 协助解读、逐条梳理 等级评审细则说明书 迎评模式

三、临床科室

对照标准、认真梳理 创建模版、加强督导 质量安全、重中之重 制度规范、全员掌握 管理应急、落到实处 迎评模式

四、信息数据

病案首页是关键 数据的维护 数据的提供 工作进程

一、细则解读、形成共识

重点人员（包括院领导）一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。

二、集体研究、明确分工

有牵头部门、分工尽量细化

三、制定方案、分步实施

步骤明确，有可行性

四、行政临床，齐头并进 临床组

医务部（投入重兵）完善制度、文档材料准备 6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查 行政后勤组

五、深入部门、引导为主 与部门负责人共同解读标准 工作进程

六、前引后推、奖惩并举

检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。

七、查摆问题、攻坚克难

硬件、软件问题，第七章数据问题

八、自查评级、总结分析 形成医院自查说明书 工作进程

九、监督检查、常态转化 建立医院管理长效机制

十、联络畅通、实战准备

联络畅通、全员培训实地检查注意事项

十一、现场检查

（一）住院患者总量控制

（二）现场检查阶段手术安排

（三）一对一服务（精兵强将）

（四）做好记录，甚至录音

（五）每日碰头会

十二、现场检查后

现场检查发现问题整改 等级评审专项档案 评审后情绪控制

预防评审后质量滑坡

总结会：等级评审的脚步没有停歇，如果等级评审分为迎评阶段、现场检查阶段和巩固提高阶段的话，那我们现在进入巩固提高阶段，希望大家继续努力…… 难点

一、理念灌输 持续改进—PDCA

二、更新制度

统一、规范、多部门协作、新旧更替

三、信息数据问题

采集数据—第七章统计学内容 职能部门、临床科室对数据的运用 难点

四、临床科室迎评准备—到底要做什么？ 科主任是关键

首要的是做好本职工作、落实核心制度

五、如何应对追踪检查—系统追踪、个人追踪 知己知彼，百战不殆 自查中运用—危急值报告

六、知晓率

职能部门制度、规范的凝练，方便职工学习

注意点 一、一把手工程。

二、关于理念统一。要有引导，提升理念。只有越接近评审专家的理念水平，迎评工作才更充分。不要南辕北辙。

三、关于修订制度。一定要统一出口，不要自相矛盾。

四、关于检查。层级清楚，实现到常态检查转变，形成长效机制。

五、任务要明确，明确相关岗位需要提供的资料，需要知晓的内容、需要进行的演练、需要掌握的技能。

六、准备材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查。

七、院领导应对访谈，管理知识及分管部门工作情况

八、职能部门按要求提供文档材料，负责人思路清晰，掌握本部门工作。注意点

九、需要一定的投入，硬件设施、空间改造、设备购置等。

十、实际开放床位问题。

十一、定期召开专题会议，研究解决相关问题。重大事件随时召开，重要时期，每日召开。

十二、评审办应有全院评审工作的整体意识。

十三、评审办发挥对外联络协调，及时掌握外部信息。

十四、评审办在关键时期应发挥关键作用，如某一部门力量比较薄弱应予扶助，某项工作出现空档，应紧急牵头解决。

十五、工作要有重点，第七章、医疗部分

十六、建立长效机制，防止评审后质量滑坡 注意点

十七、梳理全部申请单、知情同书等

十八、迎评文档材料验收整理

统一格式 统一包装 统一管理 收获 一、三甲的牌子

二、凝聚力

三、持续改进理念

四、长效机制