患者的病情告知制度

患者的病情告知制度（精选11篇）

1.患者的病情告知制度 篇一

患者病情评估制度

患者病情评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。

2、患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳。

3、医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。

4、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历中，护士对患者评估要有记录。

5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。

6、当患者将院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围，可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计划；病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变，均要重新进行评估，对评估所发现的任何变化都要记录。

7、评估的内容和异常发现要记录在病历中，具体内容包括：住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中；医疗、护理及其他有意义的评估要有规范的记录；手术前患者的初始医疗评估及各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。

8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程记录中体现。

9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。

10、再评估（即通常所讲的病程记录）：对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间内所需记录哪些内容，按照《病历书写规范要求》执行。再评估的结果要记录在病历中。

11、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

12、在整个评估过程中，医护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者或家属，患者或家属在决定诊治方案时有决策权。

13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告。其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。

14、培训监督考核机制

14.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训，提高评估工作质量。

14.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与绩效考核挂钩。

14.3医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

14.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

2.患者的病情告知制度 篇二

外科医师是为患者提供外科疾病诊断、手术治疗的医务工作者。在临床诊疗过程中常常会出现术中始料不及, 术后出现严重并发症, 甚至危及生命的情况等意外情况。告知患者坏消息是每个外科医师都会经常面临的问题。这虽是正常工作, 却是外科医师比较难完成和不愿意完成的任务之一。笔者认为, 告知坏消息是医患双方沟通的重要内容之一, 也是临床外科工作中必须面临的重要问题, 如何恰当得体的告知坏消息, 使患者接受并面对坏消息, 是构建和谐医患关系的前提, 也是避免医患矛盾和纠纷的重要环节。

1 坏消息的定义

凡是与当事人的根本愿望完全相反或者是当事人不愿意看到的消息。在外科医疗工作中, 一般指的是指患者被诊断为严重疾病, 或者是难以医治、预后不良和疾病可能导致身体残疾, 甚至影响生命的疾病情况。坏消息是一种相对的概念。它决定于患者和家属的理解、接受程度及反应和应对状况。当其对患者身心健康的发展趋势不利时, 即患者和家属难以接受时, 便被认为是坏消息。

2 坏消息为何难于告知

临床工作中, 患者享有知情的权利, 告知是医师的义务。实际工作中, 告知坏消息却是外科医师不易完成的一项工作任务, 一旦处理不好还可能导致医患矛盾, 甚至升级为医疗纠纷。为何坏消息难于告知?笔者认为有两方面的原因:一是医师方面:缺乏告知的基础理论知识和医患沟通技巧, 没有统一的标准和固定的模式讲述如何告知坏消息, 加之现实的医患关系不容乐观, 害怕遭受患者及其家属的追责和责备;二是患者方面:当一个人得知自己患了某种严重疾病, 无法治愈或者是出现严重并发症, 留有不同程度的后遗症等不好的情况时, 典型的反射是震惊和否认, 患者很难接受坏消息。因为每个人承受的心理压力是有限的, 坏消息的出现会改变患者的社会地位、人际关系、经济状况等等方面, 这些改变都是一时难以面对的问题。

3 告知坏消息的方法

虽然告知坏消息是医患双方都不愿意面对的情况, 但这又是必须做的工作。如何恰当而得体的告知坏消息, 使患者能接受现实和正视疾病, 积极配合治疗, 需要掌握一定的告知方法和技巧。

5W1H分析法也叫六何分析法, 5W+1H:是对选定的项目、工序或操作, 都要从原因 (何因why) 、对象 (何事what) 、地点 (何地where) 、时间 (何时when) 、人员 (何人who) 、方法 (何法how) 等六个方面提出问题进行思考。是一种思考方法, 在企业管理和日常工作生活和学习中得到广泛的应用。我们不妨也借鉴这个分析方法帮助我们告知坏消息。谁告知?告知谁?--who;告知坏消息的内容—what;在什么场所告知最合适—where;在什么时间告知--when;处理坏消息的意见和建议—how。

3.1 谁告知, 告知谁

根据我国的医疗体制要求, 每个患者都有不同级别的医师负责治疗。对于外科而言, 不同级别的医师负责的治疗内容又不尽相同。一般情况下, 级别比较高、临床手术经验丰富的医师担任术者, 临床治疗经验丰富的医师负责术后换药和病情的观察治疗, 住院医师或者是进修实习医师负责采集患者病史资料。谁是坏消息的告知者, 这需要治疗小组决定, 推荐一个比较合适的人选进行告知, 而且一般情况下, 术者或者是主治医师告知比较合适, 主治医师或术者掌控整个病程及手术治疗过程, 对手术过程中出现的坏消息能全面掌握;主治医师和患者及其家属接触比较多, 对病情比较了解, 这样能得到被告知者的充分信任。尽量避免让进修或者是实习医师进行告知坏消息, 由于身份的限制, 进修、实习医师对手术情况和整个病情的发展不能够全面深入了解, 临床经验也不够丰富, 被告者一旦提出与病情预后和诊治相关的问题时, 可能得不到确切而满意的答案, 这就让被告知者感觉医师对患者病情不够了解和慎重, 进而失去被告知者的充分信任。按照我国现行的法律法规, 坏消息首先应该告知的是患者, 而现实情况需要结合伦理道德等方面综合考虑, 对后果极其严重、不治之症等一时难以接受的病情变化, 或者是一旦得知坏消息时会导致病情加重等情况, 可以告知监护人或者是能代替患者做出决定的人。例如:外科手术过程中出现了除初步诊断以外的其他疾病, 需要重新制定手术方案时, 这样的坏消息需要及时告知, 被告知者可以选择一个或者是有代表性的几个进行一起告知。多选几个可以避免被告知者进行转述时对病情的描述有更改, 甚至理解发生偏差。

3.2 告知坏消息的内容

告知者完成好告知的任务, 首先在患者入院时对患者的疾病诊断, 既往疾病的治疗情况及现病情、合并症及并发症等情况充分了解和掌握。在施行各种外科治疗前, 有必要对患者的现状与患者及其家属进行预见性的告知和交流。这可以避免在正常诊疗过程中一旦出现意外情况, 医师没有良好的心理准备而不能及时做出准确的治疗和合理的解释时导致被告知者产生不信任以致与患者产生矛盾。对被告知者的涉及的提问也要做好充分准备, 不能含糊其辞, 更不能有问不答。如何让被告知者得知坏消息后能以接近良好的心态去面对, 是需要一定的时间考虑和接受。因此, 告知者要掌握好哪些坏消息是需要一次就直截了当的告知, 哪些坏消息是需要二次循序渐进的进行告知, 这也是告知内容应该考虑的问题。

3.3 在什么场所告知最合适

告知坏消息应该选择一个比较安静, 不受外界打扰的场所进行告知。告知者和被告知者要相视而坐, 如果被告知不是一人的话, 要尽量让其都坐下, 采取比较放松的姿势。告知过程中告知者应该避免接打手机, 应集中注意力做好告知, 不要让被告知者感觉医师行色匆匆, 敷衍了事。

3.4 告知时间

原则上告知坏消息应该在最短的时间内让被告知者得知病情的具体情况, 以免耽误病情, 影响后续治疗。但是对于外科可以根据情况酌情而定。如果是常诊患者可以选择合适的时机进行告知。如果是急诊或者是手术中需要重新选择手术方案, 就需要立即征求患者及其家属的意见。得到家属充分理解, 并做好书面记录。

3.5 告知后的情绪如何处理

不论被告知者是患者本人, 还是家属, 告知坏消息后必然会出现不相信、惊慌、悲痛、抑郁、归咎他人、愤怒等等一系列情绪反应。针对这些反应该如何处理?告知者首先要临阵不乱, 要耐心倾听被告知者的倾诉。医乃仁术, 医师要有一颗仁爱之心, 尽量体谅被告知者的难处。其次是不要把自己的判断和推断强加给被告知者, 允许被告知者有充足的时间进行选择。观察被告知者的后续反应, 允许被告知者提问, 最大限度地给予解答。不要避重就轻, 对最主要的问题避而不答。外科医师在和被告知者交流的同时, 要了解他们的价值观, 并协助他们进行选择。也就是说外科医师在尊重被告知者自主权的同时, 要尽最大努力调动他们的积极性, 告诉治疗和不治疗会出现的情况, 告诉各种可能的治疗方案, 让被告知者有充分选择的权利。充分听取患者及家属的意见, 对被告知者最关心的问题要经过认真的商讨和论证, 征求省市医院专家的意见和建议, 争取给予被告知者满意的答复。尽全力减轻被告知者的疑虑和担心, 让他们对未来的病情充满希望。

4 告知技巧

4.1 告知前要做好充分准备

告知前最好进行一次治疗小组的讨论, 集思广益, 分析利弊, 选择一个告知的最佳人选和最佳的告知方案。对突发的后果比较严重的坏消息应第一时间告知患者及其家属。但准备工作不能过于延长, 避免让患者产生不信任情绪。

4.2 了解被告知者相关信息

通过笔者多年临床经验, 了解被告知者的家庭、文化程度、经济情况、宗教信仰等相关信息很重要, 这是沟通的基础和前提, 特殊的背景要分别对待, 不能千篇一律。避免因出现对患者忌讳的语言和特异风俗习惯被违背, 引发被告知者的反感情绪。

4.3 掌握伦理学知识

在强调尊重患者“自主”权利和“知情同意”权利的今天, 外科医师不仅要掌握治疗疾病的专业知识和技能, 还要掌握一定的伦理学知识。把坏消息告知谁要进行选择, 告知以前一定要选择清楚, 并有充分的伦理学理由。如患者在治疗过程中由原考虑的普通病变明确诊断为肿瘤等不治之症时, 为避免患者在得知是绝症后, 遭受突发性心理打击而放弃与疾病斗争的信心。首先选择告知患者的家人或亲属, 与家人充分沟通后, 逐步再向患者本人讲解, 由大家一起鼓励和帮助患者战胜疾病。

4.4 掌握沟通技巧

告知坏消息实质上属于沟通的范畴, 这就需要掌握一定的沟通技巧, 恰当地应用语言和非语言进行沟通。用一些现实生活中大家容易理解的事例或周围出现其他特殊情况的现实病例加以说明和比较。充分让患者及家属予以理解。

4.5 告知禁忌

告知过程中要切记以下几点: (1) 告知开始时要严肃认真, 根据被告知者的情绪反应再进行缓和; (2) 不采用电话告知的方式告知坏消息; (3) 告知坏消息是个完整的过程, 不要中途被其他事项干扰, 避免接打手机转移注意力。 (4) 注意语态和表达方式, 医师要绝对避免以领导者的态度或口气来与患者、家属交谈, 要把自己的身份融入到患者家属的一员中去, 让家属感受到医师和家属的共同心愿是治疗疾病, 战胜病魔。

3.医院入院病情告知书 篇三

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

入院病情告知书

患者XXX，X性，XX岁，因“XXXXXXXXXXXXXX”入院。

目前诊断：XXXXXXX

按照知情同意原则，将有关情况告知如下：

1、为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV、胸片、心电图、B超、CT等；

2、必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；

3、目前予XXXXXXXXX（XX饮食）治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；

4、治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能；

5、治疗过程中可能出现：XXXXXXX、XXXXX并发症危及生命可能；

6、治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；

7、治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；

8、目前病情较重，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；

9、如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；

10、办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；

注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。

患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。

患者签名：XXXXXXX

家属签名：XXXXXXX关系：XXXXXX身份证：XXXXXXXX

医生签名：XXXXX

4.医院患者知情同意告知制度参考 篇四

1.患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的.患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。

6.临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。

7.如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8.如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。

9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。

10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。

11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。

5.患者病情评估培训总结 篇五

2014年 月 日，我院开展”患者十大安全目标“培训，由医务科杜鹏主任讲课，全体医护人员参加，在行政三楼会议室召开。

此次培训从患者角度出发，对确立查对制度，识别身份，确立特殊情况下人员之间有沟通和程序、步骤。确立手术安全制度，防止手术患者，手术部位及发生错误等，患者十大安全目标进行了系统的阐述。并结合医疗核心制度对医疗安全提出了更高的要求，让全体医护人员进一步掌握医疗规范，提高安全意识，有效避免医疗不良事件和医疗责任事故的发生，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。

医疗安全与风险防范培训总结

为了提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防重大医疗过失行为、医疗事故的发生，改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷，杜绝医疗差错及医疗事故。强化医务人员执业风险防范意识与患者沟通技巧，我院采取集中培训，与2014年 月 日对全院医护人员进行“医疗安全与风险防范”培训。

本次培训重点强调了各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。理顺解决纠纷的途径、程序，才能找到对策，处理好医患关系，避免医疗纠纷的再度发生。

要妥善处理好各类医患矛盾，维护好医患双方共同利益并非是容易之事。在实际处理医疗纠纷事件过程中，会遇到各种各样的突发、意想不到，而又不相同的纠纷，只有了解医患纠纷的原因，通过这次培训，提高了全体医护人员的医疗安全与风险防范意识，加深了他们对相关法律法规的认识，使全体医护人员了解医疗纠纷产生的原因、掌握医疗纠纷防范的措施和应对技巧。

医疗质量重点核心制度培训总结

我院重视核心制度建设和培训，根据上级卫生部门的要求我院制定15项核心制定，为了让医务人员对核心制定有所了解和掌握，2014年 月 日在医院行政三楼会议室，对医务人员者进行了系统全面的培训，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，给各临床医务人员培训了医院岗位相关制度、核心制度，主要讲解了15项核心制度里的首诊负责制、病历书写与管理制度、会诊制度等，为了让大家更好的掌握，下去后各临床科室继续组织学习，科主任以绩效考核的形式，考核到日常工作中。

通过培训、学习、科室考核，医务人员在日常临床工作中，取得了较好的效果，一般会诊能在24小时内完成，紧急会诊能在10分钟完成；病历书写基本能按《病历书写基本规范》执行。

病历书写基本规范培训总结

为加强我院病历内涵建设，提高病历质量，确保医疗安全，于 年 月 日在三楼行政会议室对全院医护人员进行了病历书写相关知识的培训。，通过这次培训，让全体医护人员认识到病历书写的重要性，细致的理解和掌握，提高了全体工作人员的素质以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。

在培训过程中大部分职工都认真听讲，此次培训效果明显，达到了培训的目的。

2013年病历书写考核试题

姓名： 科室： 得分：

一、单选题：（每题3分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有接受科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时 E.6小时

二、多选题：（每题5分）

1、既往史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

3、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

三、判断题：（每题2分）

1、医嘱内容前应空两格。

（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审

核。

（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值 班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。（）

四、填空题：（每空2分）

1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。

病历书写规范测试答案

一、单选： 1.D 2.D 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A 8.C 9.D 10.B

二、多选： 1.ABDE 2.ABCD 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD

三、填空题 1.24 手术者 手术者 2.手术医师 麻醉医师 巡回护士 3.双划线 原记录 改时间 修改人

四、判断题： 1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.9.×10√

修√职业安全防护的教育培训总结

通过对我院医护人员职业防护认知现状的调查,找出医务人员职业防护中存在的误区,有针对的实施安全防护教育,以提高医护人员职业防护的意识,并根据现实的条件,改善工作条件,保护医务人员的安全.安全防护知识认知情况和安全防护行为执行情况,我院于2013年10月25日在三楼行政办公室对全体医护人员进行培训。

培训后职业防护知识知晓率和防护措施执行率显著提高，结论:通过培训,可以较好地提高医护人员的防护意识,提高职业防护的依从性,最大限度的保护医务人员的身心健康。

窗体底端

医疗安全管理与医疗质量控制培训总结

在过去一年里，医务科严格按照医院的要求，结合医院实际情况，在全院范围内开展了医疗质量与医疗安全的教育培训工作，坚持以科学发展为指导，以提高医疗服务质量为主题，促进医院全面、稳定发展为总体目标。本次的教育还是存在很多不足，比如，内容不够系统，相关的质量安全不够深入，研究不够全面，由于医院就诊患者逐渐增多，全院医务人员的任务重，临床工作的时间紧，于是我院于2013年4月15日在行政三楼办公室对全体医护人员进行培训。

6.《知情同意告知制度》 篇六

一、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。

二、知情同意告知的基本要求

（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。

（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。

（三）告知对象

1．当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

2．当患者本人为不满10周岁的未成年人（无民事行为能力人）或年满10周岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限制民事行为能力人）除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

3．当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。

4．在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。

（四）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。

被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。

（五）告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。

（六）对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属反复多次告知。

三、知情同意告知的时机和内容

（一）患者入院前告知

1．接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等；

2．分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。

（二）患者入院时告知

1．患者办理住院手续时，住院部应向患者提供“住院须知”；

2．患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况；

3．主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案。告知患者：根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）；为了进一步确诊，需要做的检查，以及初步的治疗方案；如有多种替代治疗方案，应向患者或家属讲明优劣，供患者选择。

4．应注意告知患者或家属应予配合及注意的有关事项。

（三）治疗过程中的告知

1．治疗过程中的常规告知

（1）以患者或患者家属陈述的病情及医师的初步检查为依据，告知患者所患疾病的发展概况及现时所处的进程；

（2）应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外；

（3）患者所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据；

（4）拟采取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)的近期和远期后果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向患者说明几种不同措施的不同效果；

（5）如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向患者或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。

2．使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知：事先征得患者或家属同意，签署相应的知情同意书。患者或家属若拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案，医师应将其可能发生的后果详细告诉患者，将告知内容记入病程记录，医患双方签署拒绝检查（治疗）协议；

3．病情发生变化时及时告知：患者入院后，虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然发生变化，主管或值班医师（必要时上级医师）应及时告知家属，并向他们说明病情演变或变化的可能原因、将要采取的治疗措施和效果，要充分讲明预后，争取家属了解和理解，同时将告知的内容记入病程记录，并征得家属做知情签字；

4．输血前告知：输血属于特殊治疗，故输血应当在患者或家属同意并签字的情况下进行。输血前，医师应向患者及其家属说明输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血液传播疾病等医疗风险，以使患者或家属理解。同意或不同意输血，均应签字为证；

5．放、化疗（第一次）前告知：告之放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用。

（四）创伤性操作前、后告知

1．术前、术中、术后谈话：任何手术或有创检查（无论大小）操作之前，均应征得患者或家属同意，由术者与患者及家属进行详细的术前谈话，内容包括手术或有创检查的必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用（常规下或发生意外时），并征得患者或家属同意并签字。术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资医师用通俗易懂的语言全面准确地向患者直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得患者家属理解同意签字后方可改变手术方式，术后术者应及时在知情同意书中补签字。手术或有创检查后，医师应将术后或有创检查后可能发生的情况及注意事项，详细向患者或家属告知。

2．麻醉前、后谈话：手术麻醉前，麻醉医师应亲自诊视患者，向患者或家属告知拟采取的麻醉方式及依据，麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，征得患者家属同意并签字。手术后，手术室护送患者回病区，做好与病区医护人员的交接，并根据具体情况将麻醉后可能出现的问题与风险、注意事项详细向家属告知，且应在病程记录中做好告知记录（包括：接受告知人及其理解程度，必要时由其签字）。

（五）有无其他可替代的诊疗方法告知

医师不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。具体包括：

1．有无可替换的医疗措施。

2．可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围。

3．可替代医疗措施的治疗效果，有效程度。

4．可替代医疗措施可能引起的并发症及意外。

5．不采取此替代医疗措施的理由。

（六）改变治疗方案的告知

1．患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，应及时向患者或家属告知，并解释改变的依据与理由，征得患者或家属的同意，并记录在案；

2．改变治疗方案的告知须由副高级及以上职称人员进行；

（七）费用方面的告知

诊断和治疗所要付出的费用，特别是医疗保险的自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施费用的高低差异。

（八）进行实验性临床医疗的告知

在进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等实验性临床医疗前，责任医师应向患者及家属告知试验的目的、程序、可能的不良影响等相关情况，取得患者及家属或代理人的同意，签署知情同意书后方可开展。

四、知情同意告知的方法

（一）如实告知，充分告知。

对患者或家属的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他情况，也应如实地向患者或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。

（二）要向患者及家属说明，由于医学的局限性以及个体病情发展的不可预知性，医师的告知不可能是绝对无误的。

（三）如遇有某种特殊紧急情况，不能对患者及其家属及时告知，应按告知免除或补充告知的办法处理。

（四）对患者的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加患者心理负担等情况的发生。

凡可能增加患者心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知患者本人。

（五）通俗告知，明确告知。

对患者的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的患者，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。

（六）对患者的告知，应当尽可能详尽、条理，鼓励患者提出自己的疑惑，尽可能地解答患者的质疑，在双向交谈中完成对患者的告知。

（七）对患者的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。

（八）对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年患者，医师应亲自与患者本人交谈并听取本人的真实意愿。

如果子女的同意与患者的健康利益及愿望相吻合时，医师可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离患者健康利益或意愿时，医师应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议，要求他们慎重对待。

（九）某些不能表达本人意愿且亲属众多的患者，可要求他们确定一名家属履行知情同意权；

面对医师提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医师应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，并采取全体签字同意的方法。

（十）对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医师的治疗决策时，医师应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医师的科学决策。

（十一）对患者的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；

特殊诊疗、用药、检查等由科主任或医疗组长进行；危重、疑难、大手术由科主任进行；有医疗纠纷的告知谈话要有医务部人员参加。

五、知情同意告知的免除

（一）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，可以免除知情同意告知义务。

（二）免除知情同意告知应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务部负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准。

（三）免除的知情同意告知，在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。

六、知情同意签字制度

（一）患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。

（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：

1．各种手术及麻醉；

2．输血（血液制品）治疗；

3．有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；

4．由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；

5．临床试验性检查和治疗；

6．收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；

7．对死因有异议需尸检；

8．患者病情危重；

9．其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。

（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；

字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。

（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：

1．签字人的认定遵循确定告知对象的原则；

2．手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；

3．存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务部主任签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。

七、知情不同意的处理

（一）知情不同意，是指患者、患者家属或其他法定代理人，在充分知情的情况下不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案，拒绝配合治疗或拒绝履行签字同意等手续的行为。

（二）知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。

其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用的耗费等方面的不同意。

（三）对患者或其家属提出的各方面不同意见，医师在综合分析自身的意见和患者、家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向患者或患者家属耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医师的意见。

如患者仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置：

1．如患者出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及患者康复没有严重影响，医师可考虑接受病方意见，修改原有治疗方案；

2．患者出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医师可接受患者的意见，修改原有方案，形成新的知情同意。

3．患者从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于现时医师向其提出的治疗方案，不同意或怀疑医师提出的诊断措施或诊断结论，要求另选医院，医师在向其说明后仍不接受，可同意其选择，并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险，医师应明确告知或劝阻；劝阻无效时，应要求患者完善自动出院申请书等书面手续。

4．对患者已明确表示的不同意，如患者的意见可能危急患者的生命，或可能给患者健康带来不利影响，医师应向患者或其家属再次充分说明；对于仍坚持其意见者，须签署相关文书；并在病程记录中如实记录，且需由两名以上医师签字确认。

5．所有不同意，都要明确记录在案，以备查用。对拒绝检查、拒绝手术、拒绝尸检等应与患者或代理人、委托人签署相关协议书。

八、知情同意与保密要求

（一）不向他人、媒体公开其病情、隐私、个人相关资料及诊断治疗中的一切情况。

（二）因各种原因需拍摄患者的照片时，均需事先征得患者的签名同意。

（三）新闻媒体部门需了解患者情况时，必须经过医院党委办公室安排，征得患者或亲属同意后，由医务部、护理部予以协调，安排相关人员接受采访。

任何人不得擅自将患者的情况通报给新闻部门。

（四）除规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得患者或其家属的书面签名同意。

（五）患者对自己的病情依法享有隐私权。

如果患者提出的保密内容有违国家法律规定，或者对患者健康恢复不利、或有违他人健康，则应向患者说明保密的不利影响，按国家有关法律、法规处理，如传染病患者应严格按照卫生部传染病上报的有关制度实行。

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END

7.住院患者告知书 篇七

尊敬的病友及家属：

感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，尽早康复出院，请您仔细阅读以下内容。

1、您有说明身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。

2、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。

3、住院期间上午8-11点、下午2点半-5点、夜间20点后不得离开病房。科室医务人员加强对患者的在院管理，医院医保专员将不定期检查，如果在规定时间内不在病房提出警告；市医保中心稽查处工作人员来我院抽查确认不在病房内的患者将按自费住院处理，不给予医保报销。

谢谢您的配合,祝您早日康复！

患者签字：住院时间：住院科室：（）病室（）床

住院患者告知书

尊敬的病友及家属：

感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，尽早康复出院，请您仔细阅读以下内容。

1、您有说明身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。

2、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。

3、住院期间上午8-11点、下午2点半-5点、夜间20点后不得离开病房。科室医务人员加强对患者的在院管理，医院医保专员将不定期检查，如果在规定时间内不在病房提出警告；市医保中心稽查处工作人员来我院抽查确认不在病房内的患者将按自费住院处理，不给予医保报销。

谢谢您的配合,祝您早日康复！

8.一次性告知制度 篇八

一次性告知制度

（一）当事人在申请法律援助和接受法律援助服务时，接待人员或承办人员应履行如下一次性告知义务：

1.告知申请法律援助须提供如下材料：

①身份证或户口本原件及复印件；

②村（居）民委员会出具的《法律援助申请人及其家庭经济状况证明》，经镇人民政府或街道办事处审查属实后签署意见并加盖公章确认；

③与所申请的法律援助事项有关证据材料的原件及复印件； ④法律援助中心认为需要提供的其他材料。

2.告知法律援助中心收到法律援助申请后，在3个工作日内决定是否提供法律援助。

3.告知申请人对法律援助中心作出的不予提供法律援助的决定有异议的，可以向区司法局提出；区司法局应当在收到异议之日起5个工作日内进行审查，经审查认为申请人符合法律援助条件的，应当以书面形式责令法律援助中心及时为该申请人提供法律援助。

4.告知法律援助承办人员消极履行法律援助义务，受援人有权向法律援助中心、区司法局或行业协会投诉，并可要求法律援助中心更换法律援助人员。

5.告知法律援助承办人员不得向受援人收取任何费用。

6.告知受援人应当如实向法律援助承办人员陈述真实情况；不得虚构事实、提供伪证、向承办人员提出违法或者不正当的要求,否则法律援助中心有权终止法律援助。

7.告知受援人应当依法提供证据。提供的证据应当充分，否则可能因为证据不足而导致败诉。

8.告知受援人应当按照有关规定及时缴纳诉讼费、鉴定费等相关费用，以保证法律援助事项的正常办理。

9.告知法律援助申请人认真阅读《法律援助服务指南》、受援人认真阅读《法律援助告知书》。

9.城乡医保告知同意制度 篇九

根据医保中心有关规定，医院要对所有住院患者履行告知义务，特定制度如下；

一、经治医师要告知参保人在住院2日内，持医保本，身份证到住院处登记。

二、经治医师要告知患者或家属必须执行城乡医保管理规章制度，参保人不得冒名顶替，不得弄虚作假，要实事求是的进行住院登记与补偿。

三、住院处要详细的向患者说明补偿标准、补偿范围、补偿程序。

四、如需使用目录外药品及目录外耗材等项目时，须经家属同意签字后方能使用，并将目录外药品（耗材）同意书一同入病历保存。

10.入院患者安全告知书 篇十

尊敬的患者及家属：

感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。

1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意以下情况：

● 必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自身有疾病的家属陪护。

● 请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶等，有不清楚时请咨询医护人员。

● 请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍，小心上下台阶，以免滑倒。

● 请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床

解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子，必要时在家属的搀扶下进行。

2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约束，避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导管、输液管道等。

3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45度，如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。

4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具如：筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。

5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。

6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。

7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。

8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。

9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。

已知上述告知内容，愿意配合医护工作。

患者或家属签字：与患者关系：

11.患者病情知情同意书 篇十一

姓名：

性别：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者：

患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。

一、诊断：

二、可能出现的并发症和合并症：

三、治疗方案及可能出现的不良后果：

四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：

五、病情可能的转归：

治愈、好转、无变化、恶化、死亡

六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗；

2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。

经治医生签字：

签字时间：

****年**月**日

患者或委托代理人陈述：

医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。患者签字：

签字时间：

****年**月**日 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：

签字：

签字时间：