2011年医院医疗质量管理工作总结

2011年医院医疗质量管理工作总结（共13篇）

1.2011年医院医疗质量管理工作总结 篇一

某某县人民医院2011年度医务科工作总结

2010年度，医务科在院长、分管院长的领导下，始终坚持“质量第一、病人第一”的理念，以“医疗质量荆楚行、二级综合医院评审、市级重点专科创建”等专项活动为契机，结合我院实际情况，采取切实有效的措施，进一步规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，取得了较好的成绩。同时，圆满的完成了上级有关部门安排的卫生医疗保障工作。现对本年度的工作总结如下：

一、科学部署，医疗质量建设持续改进。

医疗质量是临床科室建设的永恒主题。11年度，医务科把持续改进医疗质量作为中心任务，并将医疗质量作为衡量临床科室水平的首要标准常抓不懈。

1、建立健全各种医疗管理组织及规章制度。今年，医务科根据人员变动情况，及时调整成立了医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组、临床输血管理委员会等医疗质量管理组织，为医疗质量与安全提供了完备的组织保障。同时，以院规的修订为契机，制定和完善了各项医疗规章制度，为医疗质量与安全提供了完备的制度保障。

2、积极推进电子病历的运行，严格做好病历质控工作。医务科高度重视全院病历质量控制工作，成立了病案质量管理委员会，严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月组织委员会成员进行病案质量督导检查。电子病历在全院运行后，我院病历的书写方式发生了根本性的转变，医务科针对这一变化，迅速调整病案质控的标准与侧重，及时适应电子病历运行后对病案质控的新要求。11年度，共运行及

归档病案3650余份，其中甲级病历3500 份，全院甲级病案率达96% 以上，我院病案书写水平迈上了一个新台阶。

3、探索开展临床路径工作。开展临床路径对规范医疗行为、提

高医疗执行效率、降低成本、提高质量都有着重要作用。医务科全力推进临床路径的开展，组织成立了临床路径管理委员会，建立了临床路径管理相关工作制度及实施方案，制定了我院子宫肌瘤、硬脑膜下血肿、脑出血等14个常见病种临床路径文本。

4、扎实开展抗菌药物临床应用专项整治工作，提高抗菌药临

床合理应用水平。抗菌药物临床应用专项整治是一项艰巨的工作，需要各个部门的通力配合。自专项整治工作开展以下，医务科组织成立了抗菌药物临床应用专项整治领导小组，建立了抗菌药物分级管理制度，制定了专项整治工作方案，确定我院抗菌药物品种为35种，通过努力，目前，我院抗菌药物住院患者使用率65%，门诊患者抗菌药物处方比例为22%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例为40%。经过整治，虽然抗菌药物临床应用的关键指标有所降低，但离卫生部规定的有关指标还存在着很大的差距。

4、组织协调急诊、急救力量，做好急诊、急救工作。本年度，医务科积极协调各方面的力量，全力确保急救设备完好率达到100%，并且结合我院的实际情况制定了完善的急诊、急救方面的制度与措

施，从而使我院急诊、急救水平得到大幅度提升。全年，我院共出诊2035次，救治病人 3105人次，急危重患者抢救成功达到96%以上，深受病人的好评。

5、优化门诊配置，持续改进门诊诊疗质量。门诊是接诊病人的最前沿阵地，门诊力量的优劣，直接影响到全院整体医疗质量的提升。11年度，医务科继续加强对门诊医疗质量的管理，进一步优化各专科门诊布局，截止目前，设置有10个普通门诊，10个专家门诊。通过努力，我院门诊就医环境与质量得到了极大的改观，充分满足了广大患者的需求。

二、上下齐心，精心准备，确保市级临床重点专科创建再创 佳绩。

10年度，通过全院上下的一致努力，急诊科、妇科及中医科3个专科被评为市级临床重点专科，肾病内科、儿科及产科 3个专科被评为市级在建临床重点专科，取得了优异的成绩。为继续再创佳绩，争取在11年度取得更大的突破，医务科积极牵头，认真筹备，确定神经内科、呼吸内科、普外科、骨科、眼科、ICU、麻醉科及护理等8个专科争创本年度市级临床重点专科。目前，市级临床重点专科创建的前期工作基本完成，各科室正在全力筹备，积极迎接第二轮市级临床重点专科的评审工作。

三、积极调解，医疗工作运转井然有序。

在当前的医疗背景下，医疗纠纷时有发生，我院也不例外。医疗纠纷发生后，直接导致正常医疗秩序的破坏，更有患者会导致群体性暴力事件的发生。它是现阶段一个十分复杂的社会问题。面对医疗纠纷，医务科全力以赴，积极组织、协调、处理纠纷，今年医务科共主持处理医疗纠纷25起，其中，司法鉴定2起，法院诉讼2起，协商

处理12起，医疗纠纷的处理率达100%，极大地保障了我院医疗工作秩序的正常运行。

四、精心培育，医、教、研工作相得益彰。

临床医疗技术力量储备是医院生存与发展的根本。医务科十分重视医务人员的继续教育学习，重视医务人员投身于临床教学工作，积极学习新知识，钻研新业务，全面提高医务人员的技术力量水平。

1、积极协助临床科室，开展新技术、新业务，11年，我院共通过立项的新技术、新业务20项，10年度立项的新技术、新业务完成了2项，其中,“喉罩的临床应用”获得县科技进步三等奖。

2、大力加强对医务人员的技术培训，本年度，医务科共组织大型医疗业务讲座20次，成功举办学术交流会3次，要求临床科室每月举办业务技术学习1次，极大的增强了学习的氛围，丰富了医务人员的知识。全年共派出30余人次到上级医院进修学习，选派60余人员参加各种各级学术交流会。通过培训、进修及学术交流等活动，全面提升了医务人员的医疗业务整体素质。

3、鼓励各科医务人员结合临床实际，积极开展临床科研和撰写科研论文，今年共取得科研成果2项，发表学术论文38篇，交流学术论文40篇。

4、全力开展临床教学，培养后继人才。今年我院共接受进修生16人次，实习生102人次，圆满完成了临床教学任务。

五、奉献爱心，郧医形象深入人心。

在掌握先进的医疗技术治愈疾病的同时，我院全体职工始终牢记

“医之大者，心系家国”的使命，践行“为人民群众服务，让群众满意”的服务宗旨，不断丰富着公立医院社会责任的内涵。

1、“造血”帮扶，惠及百姓。“授人以鱼，不如授人以渔”，为了让乡镇百姓也能更好的享受到良好的医疗服务，我院结合自身情况，确定了3个单位为11年度“挂县带乡”对口帮扶对象，从改善就医环境、培训医务人员、提供技术指导等3个方面入手帮助被帮扶单位全面提升医疗服务水平。截止目前为止，我院选派了4名中青年专家，常驻对口帮扶单位开展支医工作。已累计向对口帮扶单位提供了5000余元的资金及设备，培训人员250余人次，门诊诊疗500余人次，急诊诊疗280余人次，技术指导120余次，开展手术25余例，会诊及疑难病例讨论40余次，手术示教22次，教学查房98次，学术讲座15次，通过努力，对口帮扶单位的整体医疗水平迈上了一个新的台阶。同时，成立了医疗协作办公室，组织专人下乡联络，通过努力，足迹已基本覆盖了全县17个乡镇，与县内各家乡镇医院建立起了紧密的对口协作支援关系。每年免费接收基层医院选派的专业技术人员进修学习，免费提供住宿，保证学习质量，使乡镇医院医生的技术水平得到了极大的提高。通过一系列的努力，农村患者在家门口就享受到了高水平的医疗服务，既节省了医疗费用，又享受到了切实的医疗保障，已让近万名农村患者受益。

2、义诊义治，爱心无价。为了给老百姓们送去温暖，送去关爱，我院积极开展义诊义治活动，把医疗服务送到百姓们的心中。本年度，我院先后组织医务人员100余人次，共开展义诊义治活动15次，义

诊1150余人次，健康体检5000余人次，发放免费药品价值2万余元，受益群众达万余人次。我院的爱心奉献受到了广大人民群众的广泛好评。

2011年度，医务科基本完成了各项年度工作计划及任务，在新的一年里，我们将进一步找出不足，总结经验，争取把工作做得更扎实、更到位。

医 务 科

2011年12月10日

2.2011年医院医疗质量管理工作总结 篇二

1 对象与方法

1.1 对象

选取2011年4月至2012年4月来我院就诊的患者, 通过计算机信息中心对这些患者的材料进行搜集整理。共收集呼吸内科门诊就诊患者8900例, 均符合王红阳主编的《呼吸内科疾病诊断标准》相关标准[3], 其中男4501例, 年龄14~91岁, 平均 (47.2±12.1) 岁;女4399例, 年龄17~94岁, 平均 (47.5±11.9) 岁。

1.2 调查方法

将8900例患者资料进行整理, 按照呼吸内科疾病进行分类。统计的疾病包括急性气管-支气管炎、胸痛、慢性支气管炎及COPD、亚急性咳嗽、慢性咳嗽、上呼吸道感染、肺炎、各种胸闷气紧、支气管哮喘、咯血等, 个别疾病如其他内科系统疾病归入其他疾病范畴[4]。统计上述资料的男女、年龄及疾病分类所占比例。

1.3 数据分析

使用SPSS 11.0统计学软件对所得数据进行分析, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸内科门诊患者性别分布

从一般资料显示, 8900例患者中, 男性患者与女性患者比例基本持平, 差异无统计学意义 (χ2=2.34, P>0.05) 。见表1。

2.2 呼吸内科门诊患者年龄分布

就统计结果来看, 患者年龄在46~65岁阶段比较集中, 分别占所有男女就诊患者比例的71.0% (3244/4501) 和72.3% (3179/4399) , 这说明此年龄段是呼吸内科疾病的易发年龄段。见表1。

2.3 呼吸内科门诊患者病因分布

对患者的病例资料进行统计分析发现, 排在前十位的呼吸内科主要疾病分别是:急性气管-支气管炎2 1 8 6例 (2 4.6%) 、胸痛7 9 5例 (8.9%) 、慢性支气管炎及COPD 699例 (7.9%) 、亚急性咳嗽620例 (7.0%) 、慢性咳嗽603例 (6.8%) 、上呼吸道感染592例 (6.7%) 、肺炎583例 (6.6%) 、各种胸闷气紧491例 (5.5%) 、支气管哮喘391例 (4.4%) 、咯血347例 (3.9%) , 其余1593例 (17.9%) 。

2.4 呼吸内科门诊患者疾病季节分布

从患者的就诊季节来看, 春季患者最多, 共有3250例 (36.5%) , 夏季1864例 (2 0.9%) , 秋季1 9 2 0例 (2 1.6%) , 冬季1 8 6 6例 (21.0%) , 说明春季属于呼吸系统疾病多发季节, 应注意加强空气卫生, 而另外三个季节发病情况则基本持平。值得注意的是春季上呼吸道感染361例, 占全年的61.0%。

3 讨论

本研究结果显示, 呼吸内科门诊就诊患者男女分布基本持平, 患者主要集中在中老年阶段 (46~65岁) , 本阶段患者生活、工作压力等虽然已经较小, 但是处于免疫调整期, 本身的免疫系统正在减弱, 而且多年以来的工作、生活压力过大, 加之患者缺乏有效积极的锻炼方式和手段, 抽烟喝酒等不良习惯也正在逐渐体现对身体的负面影响。

在发病种类方面, 由于本研究所获取对象全部来自本医院, 患者具有典型的地方分布性, 所以本结果并不具有全国范围内的普遍性。但是从急性气管-支气管炎、胸痛、慢性支气管炎及COPD、亚急性咳嗽、慢性咳嗽、上呼吸道感染、肺炎、各种胸闷气紧、支气管哮喘及咯血的分布情况来看, 与传统的“呼吸内科患者多为老慢支”的观念完全不同[5], 这也说明了当前时代下疾病的多发性, 以及致病原因正在变得多元化。本结果所示, 急性气管-支气管炎占呼吸内科门诊量的四分之一, 实属较高, 除其发病率本身可能较高外, 还可能因该疾病极易与其他几种呼吸系统疾病如不典型肺炎、扁桃体炎、过敏性支气管炎及支气管内膜结核等的早期或尚未进一步检查相混淆有关。

通过对本文在疾病的分布季节上的统计推断, 部分疾病与季节的关系正在变得更为紧密, 说明春季的易感人群正在变得多发, 处于季节交替阶段的人群呼吸系统较为敏感脆弱, 也与患者缺乏冬季锻炼、暖气供应等因素有一定关系。

本研究存在的不足:首先, 门诊尤其是初次就诊, 部分患者不配合检查, 某些相关检查可能尚未进行, 初步诊断很难准确无误或很可能扩大诊断范围;其次, 由于样本量大, 计算就诊次数时未排除多次复诊, 可能对疾病谱的生成有一定影响。总之, 本研究基于本医院呼吸内科的就诊情况作了较为详细的分析, 对患者男女比例、发病高峰期、发病季节分布情况以及发病种类等进行了统计分析, 结果较为客观, 结论也具有一定的参考意义, 希望本文的研究结果能够对今后的工作起到提示和警示作用。

摘要：目的 对呼吸内科疾病种类以及就诊情况等作详细分析, 以更好地对该类疾病进行预防和控制。方法 本文选取2011年4月至2012年4月来我院就诊的患者, 通过计算机信息中心对这些患者的材料进行搜集整理, 并进行数据分析。结果 统计结果显示, 患者中男女比例基本持平。在年龄分布上4565岁是发病的高峰期。在季节上春季相较另外三季发病率要高一些。在发病种类上从多到少依次为急性气管-支气管炎、胸痛、慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、亚急性咳嗽、慢性咳嗽、上呼吸道感染、肺炎、各种胸闷气紧、支气管哮喘及咯血。结论 本地区需在春季有针对性的预防呼吸内科疾病, 重点是急性气管-支气管炎。

关键词：呼吸内科,春季,呼吸系统疾病

参考文献

[1]颜莉蓉, 黄正东, 吴一波, 等.某医院2001/2007年住院患儿疾病谱分析[J].华南国防医学杂志, 2009, 23 (2) :17-20.

[2]庞国华.县级综合医院门诊患者就诊意向及其影响因素[J].卫生软科学, 2010, 24 (3) :226-229.

[3]王红阳.呼吸内科疾病诊断标准[M].北京:科技文献出版社, 2009:304-305.

[4]龙怀聪, 解郑良, 陈庆, 等.2011年成都某综合医院呼吸内科门诊疾病谱调查[J].成都医学院学报, 2012, 7 (3) :485-488.

3.医院医疗纠纷档案管理工作的思考 篇三

[关键词] 医院；档案管理；医疗纠纷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章编号：1004-7484（2014）-03-1703-01

医院档案管理历来是医院管理工作中的一个重要组成部分，尤其是医院病历档案资料是提高医疗技术，开展科研教学的重要参考资料，是奠定医院长远发展的宝贵历史资料。随着新的医疗体制的改革不断深入，我国相关医疗纠纷法律的不断完善，人们的法律也意识也在提高。医院档案管理中的病历档案管理已成为处理医疗纠纷、鉴定医疗事故的重要证据和维权依据。如何在新形势下做好医药档案管理工作，既符合医院诊疗法规的要求、又为医疗纠纷提供客观的病案法律证据，同时为医院档案工作做到更加完善[1]。本文就医院医疗纠纷档案管理工作探讨分析如下。

1 医院医疗纠纷档案管理工作的重要性

随机选取本院自2005年2月至2011年10月发生的各类医疗纠纷事件15例，分析归来原因，以此探讨档案管理工作在应对医院医疗纠纷中的重要性。其中经鉴定为手术医疗事故隐患5例，包括骨科手术中应用钢板、固定螺丝断裂后查询医疗器械许可证、有效期及合格证等记录档案不全或缺失4例；手术后患者出现并发症死亡，但病历记录中抢救记录和死亡时间记录错误引发纠纷1例；另外10例医疗纠纷查看病历档案显示：病案管理中病历患者名字入院前后不一致，出现姓氏或名字错误及张冠李戴现象3例；医生病程记录与护理病历记录不一致，出现自相矛盾现象2例；病案中辅助检查单丢失或记录不全，给病案管理留下隐患2例；病案中出现病历记录不完整，包括临床上级医师查房记录、患者病情轻重记录出现前后不一，并且与上次病情记录相差巨大，埋下医疗纠纷隐患2例；病案内容中出现私自修改及涂改现象，引发医疗纠纷1例。由此，在病案管理中，任何一点差错记录、缺失均会引起医疗纠纷，并且不能提供合格地病案作为法律依据均会引起医疗纠纷，给医院造成不必要的损失。所以，在医改深化的新形势下广大医务人员及病案管理工作人员对做好病历档案管理工作起到关键，尤其在面临医疗纠纷时档案管理工作的重要性显得更为突出。

2 医院档案管理工作现状

2.1 法律意识淡薄，医院档案管理未得到重视 在当前医疗改革的深化新形势下，医务人员不再是单纯地诊疗、救死扶伤的工作，而是既要规范诊疗措施，同时还要符合相关法律规定。现行的我国法律规定中《关于民事诉讼法证据的若干规定》文件中提到的“医疗事故争议诉讼无过错的适用举证责任倒置”进行判决。明确表明所有医疗机构具有在相关医疗事故争议中提供自己的诊疗证据来证明自己在全部医疗活动中的合法化、合理化[2]。而现实具体临床工作中部分医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能为自己的治疗措施提供切实的证据，尤其是医院档案管理未得到重视，在病案记录及保存中缺乏相应的制度保障，没有按照医院档案管理相关法律去建立保存制度，不能为医疗纠纷提供法律依据，给医院或个人造成不可估量的损失。

2.2 档案管理工作人员素质有待提高 我国普遍存在档案管理工作人员不足，尤其在医院的病案管理人才更加匮乏。目前多数医院尤其基层医院的档案管理人员基本都是医护人员兼职或其他非医疗专业人员在进行病案管理工作。这些人员相对缺乏医疗专业的档案管理知识，对病历等档案管理的基本整理、录入及保存等工作专业素质欠缺，知识老化及学历层次普遍较低。同时在医院领导层在人才培养中忽视档案管理人才培养，导致档案管理审核、归档及保存缺失，在很大程度上制约和影响病案管理质量的提高和档案管理工作长远发展。在面临医疗纠纷时提供出不规范的病案档案，出现对医疗机构不利的法律证据。

2.3 档案管理制度缺失，病案质量偏低 由于缺乏相关的档案管理工作人员，缺乏相关病案管理经验，尤其是医师及护士忙于诊疗措施，缺乏对病案重要性的认识，法律意识淡薄，出现病案书写不规范、记录不完整、医嘱记录不详细等问题，同时档案管理者保密性不强，病案资料随意让患者复印使用，尤其目前还没统一的病案管理模式归属于统一、规范的档案管理模式，出现对病历档案管理缺乏必要的技术指导，容易给医院档案管理带来医疗纠纷法律依据。

3 做好医院医疗纠纷档案管理工作的措施

3.1 依法建立完善的档案管理工作制度 病案管理中的病历档案是医疗纠纷中唯一的提供真实、有效及合法的法律依据。随着我国法制健全，人们的法律意识及维权意识日益增强。因此必须建立完善地档案管理工作制度，并且依照相关法律及条例依法对病历等档案进行管理。其管理内容包括病历中各种医嘱、记录、辅助检查依据及患者病情分析等完整地病案。尤其卫生部、中医药管理局于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》[3]，全面、系统、具体的就病历书写的基本要求、基本格式、基本内容；各级医师应记录的内容查房记录和责任；完成各项记录的时限规定等做了详细、明确的规定。临床医师及领导阶层应在档案管理部门制定详细规章制度并严格执行。否则在发生医疗纠纷时，就无法举证以证明自己有无过失。

3.2 加强法律知识培训，提高档案馆者法律意识 档案管理着各种相关法律、法规学习与教育，档案管理人员应该认识到随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及相关配套文件的颁布，在我国医疗卫生行业形成健全地的法律、法规体系。依法约束广大医务人员及档案管理者，增强保密性[4]。所以在工作中应自觉遵守法律制度，健全档案管理制度体系，制定适合本单位的档案管理措施。

3.3 強化医务人员病案书写规范及防范医疗纠纷的法律意识 结合本院实际情况，采取不同的学习方式，提高医务人员法律意识，健全病案管理机构和三级质控体系，制定适合本单位的管理措施，对病历档案书写、保管及使用等各个环节都要严密监控，核查管理制度，并防患于未然。同时，充分发挥中、高级职称的档案管理人员的业务骨干作用，经常指导下级医师，不断提高病历书写质量和技术水平，使每位患者的病历书写更规范，记录更完整，能体现本单位的诊疗水平及档案管理水平[5]。杜绝因书写漏洞或管理不善导致医疗纠纷隐患。

4 小 结

医院档案管理工作在相关法律法规规定中依法保护就诊者的病历资料，并且具有长期保管的法律义务。因此，在医院医疗纠纷档案管理工作中具有双重性，即是一种科研资料，又是患者病情就诊的详细录的书面材料，尤其在发生医疗纠纷时，为法庭提供举证倒置的法律依据。而且这类法律文书不像普通文件一样，到期了就销毁。对医院档案管理类文件，也均应长期保存，以对医务人员提供学习资料及科研总结，也有利于医院医疗纠纷的解决。

参考文献

[1] 解俊霞.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].河北中医，2010，13（7）：1.

[2] 刘宇娟.病案管理如何适应医疗纠纷的新形势[J].中国病案，2005，6（12）：20.

[3] 揭敏娟，王兴娟.关于医院档案文化建设的若干思考[J].医院管理，2011，9（18）：150.

[4] 燕军.医院病历档案信息的利用与保密[J].现代医药卫生，2006，22（4）：29.

4.2011年医疗废物管理工作总结 篇四

2011年我院医疗废物管理工作紧紧围绕贯彻落实《崇州市医疗卫生机构医疗废物管理规定》，按照年度管理监督工作要点，通过宣传、培训、指导、检查等方式，基本实现了“转变观念、增强意识、完善机制、规范设施、扎实推进”的目标。

(一)基本情况

1、宣传、培训工作开展情况。全年开展各类宣传、宣讲活动200余次，对辖区80余名医务人员进行了法规知识培训。

2、监督检查情况。每月对院内相关科室、16各村卫生站及3家个体诊进行监督检查指导，对查出的问题责令其立即整改。

(二)工作成效

1、完善机制，齐抓共管促落实。按照《崇州市医疗卫生机构医疗废物管理规定》，医院制定了领导小组和工作计划，按照“规定”赋予的职责和义务而有条不紊地抓落实。通过对“规定”的学习、宣传，使辖区所有医务人员充分认识到安全收集医疗废物的重要性，从而保证了法规、制度的有效执行。

2、上下联动，规范行为打基础。市卫生局每月对我院医疗垃圾进行专项监督检查，明确提出了医疗垃圾规范操作的整

5.2011年医院医疗质量管理工作总结 篇五

大庆市让胡路区人民医院

（2013-3-15）

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低的体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。现将2012年的医疗质量管理工作总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。一是加强医疗安全管理，保证医疗质量。执行业务院长查房制度，带领临床职能科室定期下科室查房，间断质控，强化核心制度执行力度，保障了医疗质量安全。进行医疗安全培训两次，加强病历质量管理，甲级率达97%。全年未发生医疗事故。二是全面落实六个对接工作。和四医院结成帮扶对子，定期派人员前往培训，请专家会诊，方便了患者，也提高了我院诊疗水平。三是加强护理管理，提高护理质量。在护士节前夕，组织了大型技术表演赛；全年组织一次护理业务考试，成绩优异。为加强护理队伍干部建设，共竞选出五名责任护士。四是规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。今年严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，每月两次不定期到病房抽查在架病历。在架病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病历的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。2012年医务科共下发医疗质量督察通报6份，通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组

三级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。

二、强化药事管理，保证患者用药安全。认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，各临床科室负责人签订抗菌药物临床应用责任状，以此提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。首先加强领导，建立院长负责制；建章立制，努力构建促进合理用药的长效机制；加强教育培训，营造合理用药的良好氛围。通过一年动态监管，提高了合理用药水平，有效地控制了滥用抗生素现象。全年抽查处方数1210张，使用率门诊20%以下，全年病历共计685例，使用315例，使用率46%，均低于国家要求标准。

三、加强医院感染管理工作。

成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。一是修订和完善各种管理制度。全年完成相关制度35份，使得各项工作细节管理有所依据。二是组织培训增强意识。全年组织各级各类培训8次，各类考试8次，职工遵章守法意识明显增强。三是具体工作完成情况。1-12月份，共监测出院病历512份，发生医院感染6例，感染发生率1%；漏报为0例。积极参与区疾控组织的上街宣传、咨询活动10次，结合卫生日不定期到所辖社区宣教5次。门诊和住院部共出版健康教育宣传栏四期。全年上网报告传染病病例13例。上网报告死亡病例36例。全年对129例新生儿进行了疾病筛查，筛查率达到了98%以上。四是做好应急保健管理。全力派出强拆、学生高

考、上访等各项医疗应急保障工作30余次，为医院赢得了良好声誉。

四、继续加强对口支援工作

一是把惠农惠民工作做强做实。全年减免喇镇村民31人医疗费用，共计 5960.70元，减免农村低保孕产妇7人，共计2100元。二是公益性义诊为百姓保航。医院与红骥牧场卫生社区对口支援工作延续推进。全年免费义诊，共10次，约460人次，免去费用约6万余元。B超发现了1例肾癌早期病人，事后及时手术，迎得了最佳手术时机，为患者术后的长期生存提供了宝贵的基础。还去上门到3位90岁左右的老人家里义诊。通过我们的诚恳和努力，赢得了百姓的信任，得到了政府的认可，树立了医院形象。全年出动97名医务工作人员，开展了“名医三走进”、“五包五促”活动，联合红骥牧场社区卫生站、社区居委会定期开展技术支援和“128”惠民服务活动，减免费用9.8万元；投资3.8万元为365名喇嘛甸镇妇女进行乳腺癌和宫颈癌免费检查，投资1.3万元为67对喇嘛甸镇已婚育龄家庭开展优生优育检查，切实缓解了百姓看病贵问题。

五、医师定期考核开展情况

强化“三基三严”训练，2012年度举行各级各类人员三基考核2次，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

六、依法妥善处置医患纠纷

依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了大庆市让胡路区人民医院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。圆满完成职工医疗责任险参保工作，全院共186人参加了保险。加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。

6.2011年医院医疗质量管理工作总结 篇六

质控科2016年上半年工作总结

医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2016年质控科在医院的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极推进二甲医院创建工作

1、按照创建二甲医院的标准进行开展各个科室的质控工作，加强落实各项条款，逐步提高医疗质量，降低医疗安全风险。

2、重视医疗文书的环节质控。质控科2016年上半年开展各科室的医疗文书质控活动24次。分别通过后台质控系统进行质控、下临床科室对运行病历质量抽查18次，共抽查全院运行病历2155份，全院出院病历6340份，抽查率为34%。运行病历合格1590份，合格率87%。

3、加强对处方、门诊病历、申请单和报告单书写质量的质控。1-6月共抽查辅助检查申请单4270份，合格3981份，合格率为93%。抽查报告单5254份，合格5197份，合格率为98.9%。抽查输血申请单227份，合格221份，合格率为97%。抽查处方4396张，合格4365份，合格率为99.3%。抽查门诊病历357份，合格345份，合格率为96.7%。各种医疗文书的书写合格率较上年均有所提高。处方、门诊病历、申请单和报告单的书写合格率均达到二甲医院标准。

4、重视终末病案的质量管理。1-6月全院出院病历6340份，质控终末病历6340份，质控率达100%。病案甲级率达99%，无丙级病历。

5、撰写全院医疗质量简报3次，通报全院的医疗质量情况，提出相关整改意见，促进医疗质量持续改进。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1.环节质量检查：每月不定期到各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2.终末质量检查：按照《病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

3、开展科室质量考核。1-6月质控科开展各科室的医疗质量考核工作6次，对存在的问题及时反馈到科室，并与科室的绩效相挂钩。

三、落实专项检查

根据我院住院药品费用逐渐增高的趋势，按照上级相关文件和医院控费的相关规定，5-6月质控科分别对我院的住院用药情况进行分析和评价，共抽查一类切口手术病历45份，内科病历32份，针对我院奥美拉唑、丹参川芎嗪、丹红注射液在2016年第一、二季度销量位居前列的三种药物进行专项检查工作，检查结果将为全院药品费用的控制提供科学的依据。

四、组织学习、加强培训

1、为顺利推进“二甲”医院创建工作，进一步提高病案质量管理，加强病案首页数据的信息化建设。质控科于5月26日针对全院临床医生召开《住院病案首页管理》培训会。主要对住院病案首页的书写要求、各项内容的意义、以及主要诊断和主要手术操作名称的正确选择，进行了详细阐述。同时通报了我院病案首页现存问题，要求各临床医师正确填写住院病案首页的每一项，确保病案首页信息的正确性、完整性。通过培训，各科室纠正了以前病案书写存在的一些问题。住院病案首页的书写质量较前有所提高。2、1-6月，质控科组织全院临床医师开展《病历书写基本规范》、《处方书写规定》培训2次。要求认真领会，学以致用。在医疗文书的书写过程中，严格按照规范和要求进行书写各种记录。

五、创新理论和新管理方法，改进质控工作。

质控科利用微信软件平台，建立各科室微信质控医师交流群，每天通过后台运行病历抽查，对病历各种记录书写存在的问题，及时推送到各科室质控交流群，督催各临床医师及时整改，并于次日查看问题整改情况。做到了及时发现、督催整改问题，跟踪整改情况，达到医疗质量持续改进，降低医疗安全隐患发生。

六、完成政府指令性工作

1.按照卫计局和本院的安排和要求，质控科完成了紫阳中学高三学生高考体检、初三学生体育技能测试，人大代表大会、县“健步行”活动，及政府组织大型活动的医疗保健服务工作10余次。

2.积极参加了“精准扶贫”活动4次，分别对焕古镇三坝村、毛坝镇德胜村开展送医义诊活动。积极配合公共卫生科开展的“健康你我他”的广场义诊活动2次，义诊量达200余人次。

3.认真完成县卫计局组织的全县范围的医疗质量安全检查工作，4月11日对县中医院开展了中医院医疗质量进行检查，对存在的问题提出了改进意见，并汇报县卫计局。

在下半年的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

二零一六年七月八日

7.2011年医院医疗质量管理工作总结 篇七

为确保医院消毒灭菌效果，保证医疗安全[2]，有效预防医院感染和医源性感染，提高医疗质量[3]，自2009年开始，包头市疾病预防控制中心连续三年对以上医疗机构的重点科室的重点环节进行每月一次的全面卫生质量综合监测，同时对直管19所医疗机构进行消毒监测工作，现将2009-2011年三年监测结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009-2011年包头市医疗机构卫生质量综合监测资料，包括对市直管的三级甲等医院、二级综合医院、专科医院、民营医院、中心血站和妇幼保健所等19家医疗机构进行消毒效果监测。

1.2 检测内容与方法标准

1.2.1 监测内容

包括空气细菌污染（沉降平皿法），物体表面和医护人员手污染（涂抹法），消毒剂使用过程中的污染（营养肉汤培养），灭菌医疗物品无菌试验，紫外线辐照强度测定（UVR-254A型紫外线辐照计），压力蒸气灭菌效果检测（芽胞菌片生物指示剂）。

1.2.2 监测方法、评价标准

按照《消毒技术规范》[4]（卫生部2002年版）的要求进行，评价标准按照《医院消毒卫生标准》[5]（GB15982-1995）。具体采样方法和评价标准：空气采样用9 cm直径的普通营养琼脂平板，置于室内采样点距地面垂直高度0.8～1.5 m处暴露5 min（Ⅰ类环境沉降30 min），然后将采样平板置于37℃温箱，培养48 h，计数细菌总数，Ⅰ类环境室内空气细菌菌落总数≤10 cfu/m3、Ⅱ类环境室内空气细菌菌落总数≤200 cfu/m3、Ⅲ类环境室内空气细菌菌落总数≤500 cfu/m3；物体表面涂抹法采样100 cm2，检测细菌菌落总数、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌和沙门氏菌，Ⅰ、Ⅱ类环境要求细菌菌落总数≤5 cfu/cm2，Ⅲ类环境细菌菌落总数≤10 cfu/cm2，不得检出致病菌；医务人员手涂抹法采样60 cm2，检测细菌菌落总数、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌，Ⅰ、Ⅱ类环境要求细菌菌落总数≤5 cfu/cm2，Ⅲ类环境细菌菌落总数≤10 cfu/cm2，不得检出致病菌；使用中消毒液采样检测采用汲取1 ml被检液加入9 ml培养液的方法测定染菌总数、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、溶血性链球菌和沙门氏菌，消毒液染菌量≤100 cfu/ml为合格，不得检出致病菌；对不可用破坏性方法取样的消毒灭菌用品用表面涂抹100 cm2采样计算，<100 cm2的医疗用品取全部表面，以无菌生长为合格；压力蒸汽灭菌效果采用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片为指示菌，经过一个灭菌周期后投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经56℃培养7 d，观察颜色变化，不变色为合格；紫外线灯辐射强度用紫外线辐照计测定，打开紫外线灯管5 min之后计时，新紫外线灯辐照强度≥90μW/cm2为合格，使用中的紫外线灯辐射强≥70μW/cm2为合格。

2 结果

2.1 针对每次监测结果中不合格项目，市疾控中心帮助医疗机构查找原因，督促其整改后，下月继续监测，使得医院感染管理制度不断健全与完善，广大医务人员消毒灭菌意识逐渐加强。2009-2011年分别采样1533份、1535份和1510份，样品合格率依次为86.7%、87.4%和88.1%，消毒灭菌监测总合格率呈逐年上升趋势。见表1。

2.2 几类监测样本中最高合格率项目是灭菌物品，累计检测211份，合格211份，合格率为100%；最低合格率项目是空气质量，累计检测398份，合格306份，合格率为76.9%。物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、压力蒸汽灭菌器、紫外线辐照强度的合格率依次为84.8%、78.4%、98.6%、99.4%和86.1%。见表2。

3 讨论

2009-2011年各年消毒灭菌监测总合格率分别为86.7%、87.4%和88.1%，呈逐年上升趋势，说明医疗机构整体的消毒质量在不断提高，也说明了包头市疾病预防控制中心进行的卫生质量综合监测和指导工作起到了一定的作用，达到了一定的效果。但从监测的结果分析，也暴露出一些问题。

不同类别的监测样品的合格率相差较大，灭菌医疗用品、使用中消毒液、压力蒸汽灭菌的合格率较高，分别为100%、98.6%和99.4%，这可能与本市直管医疗机构各项消毒管理制度比较健全，消毒设备和技术水平较好，通过疾控部门卫生质量综合监测工作的深入，加强消毒知识的培训并增强了医疗机构的消毒观念等因素有关。空气消毒质量合格率最低，仅为76.9%，可能与层流手术室内置系统的更换频率低和普通房间的空气消毒器械（包括紫外线灯管、循环风紫外线空气消毒器等）数量不足，悬挂位置不合理有关；紫外线灯长期使用未擦拭和灯管老化未及时更换等因素造成紫外线灯辐照强度不合格，紫外线灯照射时间不足，也是空气消毒质量合格率低的原因之一；另外，通风换气条件不良、消毒后人员的频繁走动，也是使得室内空气细菌密度在消毒后迅速回升的原因。医护人员的手直接或间接接触患者或污染物品可以传播疾病，引起院内感染。中国疾控中心流行病学首席科学家曾光教授[6]说，手部卫生是关系医患安全、提高医院医疗水平、保证医疗质量的大事，手的清洁与消毒，可以降低医院感染的发生率。因此，医务人员手卫生是预防与控制医院感染最有效的重要手段之一[7]。医护人员手消毒合格率较低，主要原因是缺少有效的洗手消毒监督制度[8]；洗手意识不够强，存在一定的错误观念，认为戴了手套就不必洗手；肥皂洗手时，肥皂盒未做到及时清洗消毒，肥皂的污染和洗手不彻底是手合格率较低的主要原因[9]；部分医护人员洗手后用毛巾擦干双手，造成再污染。操作台面污染是医院感染潜在的不可忽视的危险因素，医疗器械等置于细菌超标的操作台面而造成污染，间接传播疾病。三年的监测结果显示，物体表面合格率为84.8%，未检出致病性微生物，不合格的原因为细菌菌落数超标，可能是由于未按规定进行早晚用消毒剂擦拭所致。

可见，各医疗机构消毒工作仍有待加强，尤其是医院环境空气消毒质量、医务人员手卫生。针对目前存在的情况，希望各有关医疗卫生机构加强对这一工作的重视程度，按照《医疗卫生机构消毒技术规范》进行消毒，切切实实把好消毒关，定期对医务人员进行医院感染和消毒知识的培训，不断地增强他们在各个方面的消毒意识。此外，各医疗机构要加强自我监测，配备专职或兼职人员负责消毒质量监测，及时纠正工作中存在的问题。把消毒工作纳入日常考核工作中，以增强医务人员的责任心。市疾控中心也要加强对医疗卫生单位消毒工作的技术指导和监督管理，针对薄弱环节，加大检查和监测频次，使医疗卫生机构严格执行消毒技术规范，对存在的问题及时反馈并限期整改，不断提高医疗卫生机构的消毒质量。

8.2011年医院医疗质量管理工作总结 篇八

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

[1]孙蓉蓉，韩光曙. 三级医院医疗质量管理组织结构的讨论[J]. 江苏卫生事业管理，2011（03）.

[2] 张彬，王胜. 50家三级医院医疗质量管理现状问卷调查结果分析[J]. 中国医院管理，2011（09）.

[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.

[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

9.2011年医院医疗质量管理工作总结 篇九

2012年卫生局组织各卫生院医疗质量检查，其总体情况反馈如下：病历书写质量及护理质量较去年有所提高，三班、赤水、水口书写较好，雷锋卫生院进步明显，个别卫生院存在可能虚拟病历现象。抗生素使用普遍存在首选三线和广谱抗生素，超范围、超时间使用；普遍使用二联以上抗生素现象。院感管理书面材料大部分都较规范，但实际操作不够规范。具体如下：

1、龙门滩：

院感管理：无相关书面材料，医疗垃圾套黄色塑料袋，无加盖。护理文件：书写不够规范。三班：

院感管理：有相关管理组织及制度，有定期检查记录。医疗废物交接单数量填写不准确。护理文件：书写较规范。2赤水：

院感管理：医疗垃圾无加盖，无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋。

护理文件：书写不够规范，无动态记录。国宝：

院感管理：医疗垃圾无加盖。

护理文件：书写不够规范，医嘱单无签名。大铭：

院感管理：有院感管理组织，相关检查记录。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、体温单上测T、P、R、BP qd无记录，无动态观察病情变化，记录太简单，入出院各记一次，神志模糊、吸氧病人无观察记录用氧情况。

3、南埕、水口：

院感管理：相关资料较完整，组织、制度计划总结未根据实际情况制定。监测、器械酶洗、浸泡消毒不够规范，医疗垃圾无加盖，暂存置治疗室。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、动态记录。4雷锋：

院感管理：相关资料完整，有组织及制度，有定期检查记录及总结。但与实际不相符，无开展院感监测工作有总结记录。

护理文件：书写不够规范。

5、盖德：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，医疗垃圾无加盖，浸泡消毒不符规范。护理文件：书写不够规范，存在缺项、体温单上测T、P、R、BP bid无记录。

6、葛坑：

院感管理：有相关管理组织及制度，并有综合评比、检查整改记录，但与实际不相符，无开展院感监测工作有监测记录。浸泡消毒不符规范，医疗垃圾处置不符规范。

护理文件：书写不够规范。

7、春美：

院感管理：无定期检查记录，无菌溶液无开启时间，治疗室、注射室清洁卫生不够。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、动态记录。血压填写错误（收缩压与舒张压），体温单、护理记录单不规范。

8、杨梅：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，相关制度不完善，浸泡消毒不符规范。无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋，分类不正确。

护理文件：书写不够规范。

9、美湖：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录。医疗废物暂有桶置于注射室，灭菌胶带过期（2002年）。

护理文件：书写不够规范，病情描述不够准确，楣栏项目不完整。

10、汤头：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，浸泡消毒不符规范。护理文件：书写不够规范，填写不正确。

11、桂阳：

院感管理：有院感管理组织，相关制度不完善，无定期测定、评比、分析、总结。医疗废物处置不够规范，浸泡消毒不符规范，无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋，分类不正确。

护理文件：书写不够规范。

12、上涌：

10.2011年医院医疗质量管理工作总结 篇十

医院感染管理科2010 年工作总结

1、对全院40095 例住院病人进行监控（1-11 月），医院感染发病率1.13%(三级医院≤10%)，监控率 100%，有效地控制医院感染的发生，未发生一起医源性感染暴发。

2、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测共计 3949 份，环境卫生学合格率为96.78%，比09 年合格率提高2.98%，消毒灭菌效果合格率为 100%。并将存在的问题及时汇总、分析、反馈临床、加强整改。

3、规范医务人员行为，加强医务人员医院感染管理相关知识培训。全年对全院在职及新上岗医务人员进行了相关知识的培训共 17 次，培训内容：卫生部《医院消毒供应中心管理规范》等3 个强制规范、传染病防控、手卫生规范、隔离技术规范、围手术期抗菌药物的合理应用、多重耐药菌医院感染预防与控制、透析室管理、食堂后勤、医疗废物管理、医院感染现患率调查培训等，培训人数1359 人，举行了书面考试2 次。为了落实医院感染管理核心制度，加强环节质量的管理，及时更新医院感染管理核心制度并将编印的《医院管理制度医院感染管理卷》1400 本发到全院，做到人手一册。加强医务人员职业防护并将《医务人员锐器伤个案登记表》发放到临床各科，全年参与指导处理医务人员血源性病原体职业暴露3 例。本举办了省、市级继教班“医院感染管理暨内镜、口腔岗位培训班” 二期，为县市级医疗单位医院感染管理专、兼职人员培训517 人。其中取得口腔、内镜准入证105 人。

4、认真抓好日常医院感染管理工作，坚持每日、每周、每月定期与不定期对各科医院感染控制工作进行督查、指导，开展前瞻性病例监测347 次。积极开展ICU 导管相关性感染及临床耐药菌的目标性监测工作，对医院感染管理的重点环节、流程及过程管理，进行重点监控，及时收集全院的相关数据及意见，及时反馈，加强整改。加强对透析室、新生儿病房、ICU、消毒供应室、导管室、口腔科、内镜室、手术室、产房、感染病科等重点科室的医院感染管理，未发现一起医源性医院感染暴发。有效控制临床出现的医院感染聚集性病例4 次，杜绝了医院感染区域流行。

6、直接参与医院建筑改建的相关卫生学评价、实施工作。为桐城市医院、市中医院、怀宁县人民医院、怀宁县血防站、宿松县人民医院以及我院重点部门（洁净 ICU、、新生儿病房、洗衣房、本部消毒供应室中心）设置了医院感染管理流程图，并递交相关管理部门具体实施。为了方便临床医务人员。将医院感染管理工作落实到位。

7、本接受省、市级以上卫生主管部门的医院感染管理及传染病防控、医部废物及卫生部“医部质量万里行”等检查 11 次；参加全院性危重症病例及感染性疾病的大会诊4 次；编印《医院感染管理通讯》4 期；作为安市立医院感染管理质量控制中心，为安庆县、市区编印《医院感染管理常用法律法规选编》学习材料；组织参加《安庆市医院感染管理知识竞赛》获集体二等奖；参加安徽省第五届医院感染学术年会并获优秀论文一等奖；积极参加安徽省四十所监控网单位医院感染现患率调查，督促临床医务人员及时发现医院感染病例做好预防与控制医院感染；积极主动为临床一线服务，为临床提供免费手消毒剂挂架，提高了手卫生规范的依从性。由于医院感染管理工作成绩较显著，省医院感染院长论坛及医院感染专职人员岗位培训班上分管院长被邀请参加全省 6 位管理优秀的院长之一，做大会经验介绍：“医院感染无小事，病人利益无小事”，加强医院感染管理，保障医疗安全。精彩的演讲得到了省厅领导及专家的一致好评。工作不足之处：科内人员较少，从1998 年起院感科就已配备 5 人，经过了12 年的变迁，病人床位数增加到1200 人，目前专职人员仍为 5 人，相对工作量比较人手不够，有些工作难以完成的比较圆满，例如在医院感染目标性监测及临床前瞻性病例监测方面工作做的还不够细致。临床监控小组未尽到职责，存在着医院感染病例的漏报现象。需加大医院感染管理的奖惩机制，提高医院感染病例监测的执行力。

2、医院感染管理科2011 年计划

1、按照《安徽省三级综合医院评审标准 2010 版（试行）》标准，加强自查、规范管理，争取少扣分或不扣分，顺利地通过“三甲”医院的复审。

2、积极完成常规性医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果及临床耐药菌的监测工作。定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施。

3、加强医务人员相关知识的培训和督导。按照卫生部《医院消毒供应室中心管理规范》、《医院消毒供应室中心操作规范》及《医院消毒供应室中心监测规范》3 个强制性指南要求，督促我院消毒供应中心尽快通过省卫厅检查验收工作。

4、继续完成已开展的 ICU 及临床耐药菌医院感染目标性监测，对可疑发生的医院感染暴发流行趋势进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5、继续督查一次性使用医疗用品、医疗垃圾的规范管理等，加大临床监控小组的工作，为其编印《临床监控小组工作手册》，指导临床监控小组积极发挥医院感染管理三级监控网络工作。

11.2011年医院医疗质量管理工作总结 篇十一

本的医保工作在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据义政办[2008]105号文件《义乌市城镇职工医疗保险实施办法》和义政[2010]14号文件《义乌市城乡居民医疗保险实施办法》的要求和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2010的基本医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合地区社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊记录和相关资料。

6、经药品监督部门检查无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。

2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、本院信息系统医保数据安全完整。

5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒，确保医保工作的正常进行。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、本（2010年7月1日—2011年6月30日）医保病人门诊刷卡 ？人次，金额？元，月平均刷卡？人次，金额？元，人均刷卡？元。

3、由于我院未开设住院部，因此，未开展住院项目。

4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发放宣传资料等。

由于医保管理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我们的医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，在义乌市社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作做得更好。

上溪中心卫生院

12.2011年医疗废物管理应急预案 篇十二

一、总则

1、编制目的：为规范医疗机构对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害。

2、编制依据：根据国务院《医疗废物管理条例》国家卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理条例办法》和国家环保总局《医疗废物集中处理技术规范》，特制定本预案。

3、适用范围：本预案适用于突然发生医疗垃圾废物意外流失、泄露、扩散，造成或者可能造成对社会公众身心健康和环境产生严重损害，所开展的应急处理工作。

4、工作原则：

⑴预防为主，常备不懈。提高全院职工对突发公共卫生事件的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术的培训，队可能引发突发医疗垃圾废物意外流失、泄露、扩散公共卫生事件的情况要及时进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。

⑵统一领导，分级负责。根据突发医疗垃圾废物意外流失、泄漏、扩散的范围、性质和危害程度，实行分级管理。院长负责突发医疗垃圾废物意外流失、泄漏、扩散的应急处理的统一领导和指挥，各有关部门按照预案规定，在各自的职责范围内做好突发医疗垃圾废物意外流失、泄漏、扩散的应急处理的有关工作。

⑶依法规范，措施果断。全院各科室职工对可能发生的医疗垃圾废物意外流失、泄漏、扩散作出反应，及时有效开展监测、报告和处理工作。

⑷依靠科学，加强合作。突发医疗垃圾废物意外流失、泄漏、扩散应急工作要充分尊重和依靠科学，重视开展防范和处理突发公共卫生事件的科研和培训，为突发公共卫生事件应急处理提供科技保障。各有关部门要通力合作、资源共享，有效应对突发医疗废物意外流失、泄漏、扩散事件。

二、应急组织指挥体系与职责

1、指挥机构

组 长：王万林 副 所 长 副组长：郝 宇 预防科长 成 员：任 萍 护理部主任

苏守影 总务科科长

郭 红 一病房护士长

朱 妍 二病房护士长

刘 薇 门诊护士长

卢 卉 检验科主任

张殿林 放射线主任

王 静 药械科主任

2、工作机构

设立突发医疗垃圾废物意外流失、泄漏、扩散应急工作办公室（预防科）。具体负责突发医疗垃圾废物意外流失、泄漏、扩散应急处置的日常管理工作。

3、职责

负责制定本预案，并负责突发医疗垃圾废物意外流失、泄漏、扩散应急指挥，督促人员培训，负责对医疗垃圾废物意外流失、泄漏、扩散上报 2 上级行政主管部门，做好应急处理工作。

三、发生医疗废物意外流失、泄露、扩散处理及报告流程

1、任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，半小时内直接向科室或部门领导汇报，节假日或夜班向总值班报告，接报人应立即报告医院医疗废物管理委员会，在48小时内向铁西区卫生局、铁西区环保局报告。

2、院“医疗废物管理小组”应立即组织有关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。

3、立即采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

4、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。

5、调查处理工作结束后，制定有效的防范措施并将调查处理结果报告区卫生局。

6、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

7、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向新津县卫生局报告。若导致3人以上死亡或10人以上健康损害的，应在2小时内向铁西区卫生局报告，并采取相应措施。

8、医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法：

a)可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。b)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用 3 肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部的重力挤压。

c)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。d)保留物品，以便辨认其传染性。

e)向预防科汇报。内容包括发生时间、发生地点、直接参与人及其相关的情况。

f)根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。

9、对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法：①收集人需佩带口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散落的水银珠；②将套内收集的水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放有一定量的水；③将小药瓶送医院设备科仪器维修部保管。

四、监督管理

1、预案的宣传、培训与演练

预防科定期对医疗废物流失、泄漏、扩散相关知识进行宣传。预防科、医务科、护理部做好医务人员业务培训及演练，掌握流程及标准，掌握消毒隔离方法及个人防护流程。确保召之即来，来之能战。

2、责任与奖惩

有关人员服从领导小组安排，随时接受调配。如发生不良事件按照造成的后果，根据《铁西区结核防治医疗废物管理制度》和《铁西区结核防治所绩效考核方案》进行处罚。

13.2011年全年医疗质控总结 篇十三

2011年全年医疗质控总结

2011年全年以来，质控科在院委会及院长的正确领导下，以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题，以建立和谐医患关系为目标，树立“人才兴院、管理强院”的理念，创新思维，转变观念，使医院的医疗、预防各项工作再上一个新台阶。现将质控科2011年全年工作总结如下：

一、积极开展创建“群众满意医院”活动，着力加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识。按照省卫生厅、市、县卫生局的部署，从今年1月份开始我院以开展创建“群众满意医院”活动为契机，围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展创建工作；狠下功夫，努力提高医疗质量，形成了“质量兴院”的良好风气。医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本。我们把区卫生局年初部署的“医疗质量管理年”活动内容融入到创建“群众满意医院”活动当中，把提高医院医疗质量放在突出的位置。医院先后出台了一系列措施，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。1.健全和完善医院必备质量管理组织。根据创建活动考评标准，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理组织，对“医疗质量、病案管理、药事管

理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。

2.完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。对照创建“群众满意医院”活动考评标准，根据有关的法律法规，结合我院实际情况，完善有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》等一系列制度及措施。

3.加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训。

4.进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我院出台的《病历书写基本规范和管理办法实施细则》，医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对每

份归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。

二、目前病历质量管理存在的主要问题

1.部分首页填写不规范，不认真。年龄填写与身份证不符；地址电话填写不准确，造成医疗回访的困难；有的项目漏填，错填。

2.病历已签名，但记录却不全。3.病历书写记录不及时。

4.护理记录及医嘱漏签名，自我保护意识不足。

三、加强病历质控的主要做法

针对病历质量管理存在的种种问题，我院领导十分重视，成立病历质量管理委员会，质控科长.科护士长组成的质控小组，定期到科室及到病案室抽查各科病历，查出缺陷登记统计，会议上针对不同缺陷进行分析与评议，把提高住院病历质量控制作为质控工作的重点之一。在医院领导的大力支持下，经过质控科、科室及病案室的积极努力，大大提高了病历质量，降低了医疗风险。

医生、护士对病人实施正确、及时、完善的诊断、治疗和护理，对达到的效果是否进行及时、详细、准确、完整、如实的记录，是病历质量控制的基本内容。我们的具体做

法如下:

1、住院病历基础质量控制：按照《中医病历书写规范》（以下简称《规范》）的规定，住院病历的部分由医师完成，组织本院的住院医师学习《规范》，提高风险意识，并在实际工作中以各种形式强化临床医师对《规范》的认识。通过这些措施，全面提高了病历书写水平。

2、住院病历质量控制：质控科对病历质量进行严格的三级检查和控制：

①每月组织科室进行检查，对不按时完成任务者进行批评教育及有关处理。

②在不影响科室临床工作的前提下，组成医疗督导小组，到科室现场抽查病历，针对有缺陷的病历提出整改意见，为促进医疗质量的提高、减少医疗纠纷的发生有一定的作用。

③质控科、病案室不定期进行突击性抽查，做到每次检查重点突出，以发现存在的关键性质量问题，立即实施整改。

④病案室对一般病历进行常规检查，危重病人病历详细查，对各科室有缺陷的病历进行登记，每月一次总结。3、住院病历终末质量控制：归档病历是医院重要资源，在完善住院病历质量监控的基础上，开展住院病历终末质量监控。首先，要求科主任、护士长对每一份出院病历进行详细检查签字，填写“住院病历质量评分表”，及时发现不合

格的项目，及时修正、补缺填漏。每月填写护理文书质控反馈表，作为每月总结的依据，促进科室重视病历的质量。对住院病历终末质量进行控制，目的在于尽最大的努力消除我院的乙级病历和丙级病历。

4、护理部组织由科护士长组成的护理质控小组，定期到科室及病案室抽查各科病历，查出缺陷登记统计，会议上进行评议，提高书写质量。每半年一次统计科书写记录缺陷数及存在主要问题。