电子病历总结

2024-06-23

电子病历总结（精选8篇）

1.电子病历总结篇一

采购电子病历申请

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

现我院病历仍采用纸质病历，病历书写潦草，无法辨认，工作繁忙时，记录不及时、不完整，内容容易被篡改，具有保存不便，操作复杂，医生每天大量工作浪费在书写病历过程中，还存在会诊医生调阅病历手续复杂。最后病历查找困难，统计数据繁琐。

电子病历具有以下优点：

1、传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

2、存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的。

3、使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

4、成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。

为了更好的加快我院的信息化建设步伐，规范电子病历书写，提高医护人员工作效率，特申请采购电子病历系统，系统包含以下模块：门诊医生工作站、住院医生工作站、门诊电子病历系统、住院电子病历系统、住院护士工作站系统、PACS系统、医生报告站系统、临床路径管理系统、电子病案管理系统、随访系统、合理用药等系统。

年月日

2.电子病历总结篇二

据了解, 电子病历并不单指医生写下的处方, 而是患者在医院看病住院过程中所有医疗活动的记录, 包括医生处方、医嘱、化验单、检查项目、影像资料等。目前, 包括北京同仁医院、北京大学肿瘤医院、北京协和医院、北京大学航天中心医院、北京大学第六医院等, 都开始采用了由北京安博维科技发展有限公司提供的“UPWAY智能电子病历集成系统”, 开始尝试电子病历的应用。

据了解“UPWAY智能电子病历集成系统”, 在Delphi语言基础上, 可以按照用户的需求灵活的添加、更新系统功能部件, 完成系统维护和软件更新。作为医疗信息系统开放的一体化集成系统, 具有全智能、灵活性及可扩展性的特点, 不仅仅是简单的完成病历记载, 而且还能够完成各个异构系统 (HIS、PACS、LIS、EMR) 之间信息的整合。

“UPWAY智能电子病历集成系统”采用严格的权限管理并引入了数字证书, 即当用户插入经第三方机构认证的电子签名卡之后, 根据所授予的权限, 不同级别不同权限的医生对病历所做的调阅、修改等操作进行差量存储, 方便追根溯源, 防止病历被篡改、患者隐私被泄露, 有效提升了电子病历的安全性, 化解了患者对电子病历安全性和真实性的疑虑。

在使用了“UPWAY智能电子病历集成系统”后, 病人的复诊信息全部在电子病历系统中, 只要点击病人的姓名, 就能查看他以往的就诊记录、检验指标等信息, 大大提高了医疗诊断的效率和准确率。

3.电子病历排雷前行篇三

2010年,电子病历迅速走红,成为医疗卫生信息化领域炙手可热的焦点。电子病历得到了从政府到医院院长、从业务科室到IT部门的普遍关注。随着公立医院改革的逐步深入,也进一步将电子病历推向了风口浪尖。

在国家层面,政府自上而下密集出台了一系列规范。“在医院信息系统中,电子病历是唯一一个得到政府如此多‘关照’的子系统。”上海交大附属新华医院信息中心主任孟丽莉表示。整个卫生行业,无论是政府、医院,还是IT厂商,都对电子病历做了大量功课,许多传统的HIS厂商纷纷涉足电子病历解决方案,不少医院也将部署电子病历落到实处。

“电子病历不断从盲动走向理性。”卫生部统计信息中心副主任王才有如此判断。有业内专家称: “电子病历的设计与完善,是一个永无止境的过程。”上马电子病历千万不能急行冒进,电子病历在产品开发、部署实施、信息安全、法律合规等方面仍有很多不容回避的实际问题,这些问题如若不能得到很好的解决,将严重影响电子病历的“果实”与收成。摆在电子病历面前的就像是一条密布“地雷”的道路,电子病历的各方人士必须“小心排雷”、谨慎前行。

电子病历新动向

电子病历在很多地方迅速“开花”,但是能否最终“结果”还是个未知数。当前,关于电子病历还有很多悬疑待解。

业内对于电子病历还存在着质疑的声音: 引用电子病历的目的是提高效率、降低查处和提高服务质量,但是使用电子病历系统后会导致这样的问题: 医生把更多时间花费在与计算机交互,而不是与病人交流上?

有医生抱怨: EMR系统使他们不得不在屏幕上翻来翻去地使用下拉菜单和选择框,因而影响临床流程和干扰与患者的沟通; 医生视觉注意力更多转移到了显示器,既对患者不尊重,同时也失去了捕捉患者表情信息的机会; 使用计算机会对检查室医生的结果判断产生副作用,为此医生不得不在检查时先记在纸上,然后录入。

对于这些质疑,我们不能视而不见,而是要在发展中寻求解决问题的方法。王才有称,当前电子病历的发展已经有了新的动向,在应用目的上,从面向业务的临床应用,向面向服务对象的健康管理方向发展; 在应用范围上,从面向一次、一点应用,向协同服务、远程医疗、LRS应用发展; 在发展模式上,从无序向规范化和标准化方向发展(卫生部标准与规范); 在发展重点上,从注重数据收集,向资源开发利用转变,譬如: 知识管理应用、闭环应用等。

上海交大附属瑞金医院计算机中心副主任袁骏毅向与会嘉宾介绍了瑞金医院的电子病历应用特点,瑞金医院电子病历的设计原则是: 易用性与控制性之间的平衡,全结构化设计、半结构化应用,基于质控科研要求逐步推进,整合嵌入各类别临床知识库。袁骏毅认为,电子病历正在从易用性向智能化发展,展望未来,临床路径实施的深化、移动EMR的应用推广将是瑞金医院电子病历应用的重点。

前路漫漫任重道远

电子病历有其自身的进化过程,浙江大学数字医疗工程研究中心教授、日本京都大学医学信息学博士李劲松在演讲中表示: “病历有四大发展阶段,分别是: 传统纸质病历、病历电子化、结构化电子病历,以及具有全医疗过程管理能力的电子病历。第四阶段才是真正意义上的电子病历。” 李劲松认为,当前电子病历有五个比较明显的发展趋势: 一是无纸化、无胶片化业务模式趋向成熟; 二是电子化临床路径的嵌入和广泛应用; 三是电子病历系统应用及服务范围在不断扩展延伸; 四是电子病历系统具有数据挖掘功能,并提供循证支持; 五是向终身医疗信息系统发展,支持EHR。

现阶段,我国医院应用的电子病历大多处于病历电子化阶段,只有少数应用得较好的医院实现了结构化电子病历,我国尚没有医院达到第四阶段的应用水平。解放军总医院计算机室主任薛万国认为: “当前的电子病历系统主要发挥了两个作用: 一是实现了医疗文书的电子化,二是实现了日常事务处理。这与真正意义上的电子病历还有很大差距。”

据李劲松介绍,美国HIMSS Analytics针对医院电子病历的实施和应用情况,设计了一个分为七个阶段的电子病历分级体系(如图所示)。第七阶段是电子病历应用的最高阶段。这个阶段的特点是全面使用电子病历,包括门诊和住院; 全部无纸化地提供医疗服务; 在医疗机构内部和各分支机构之间能实现临床信息的共享; 具有巨大的临床信息数据库用来提高临床决策支持和改进服务质量。

据HIMSS Analytics 2009年的调查显示,只有0.7%的美国医疗机构达到了第七阶段的应用水平; 而绝大多数(50.9%)的医疗机构则仅处于电子病历应用的第三阶段,这一阶段的特点是: 医疗文档电子化,有效使用PACS以及具有纠错功能的CDSS(临床决策支持系统); 16.9%的医疗机构处于电子病历应用的第二阶段,该阶段的特征是,拥有临床数据存储库、受控医学词汇表、临床决策支持系统,可能还有文档图像。

参考HIMSS Analytics的电子病历分级体系,我们的医院领导可以对号入座一下,看自身处于哪个阶段。记者认为,恐怕我国绝大部分医院处于第一、第二阶段,与最高应用的第七阶段相距甚远,或许十年后我国的电子病历应用水平才能比较成熟。当然,看到差距才有动力,我们在总结他人的经验教训的基础上,实现赶超式的跨越发展也不是没有可能,但前提条件是要把一些基本问题想清楚,避免踩上“地雷”。

系统需求不明确

你想上一个什么样的电子病历系统?你认为电子病历的基础架构如何?你希望电子病历系统必须具备哪些功能?对于这些问题,无论是医院用户,还是HIT厂商,相信大多数人的头脑中都是模糊的。

薛万国主任对于电子病历的研究在业内是屈指可数的,他在演讲中深刻剖析了当前我国电子病历发展的主要问题。“电子病历要从一个日常事务处理系统发展到真正完整的电子病历系统,这中间还有一段距离,还有一些基础的问题需要得到解决。”薛万国表示,“问题主要集中在三大方面: 系统框架、系统功能和数据安全。”

首先,在系统框架方面,由事务处理系统发展到完整的电子病历系统,建立电子病历的系统框架是基础,但目前我们的基础结构尚未建立。具体而言,系统框架涉及如下几个问题: 一是数据集成,病历的信息来源多、格式复杂,内容与外观没有同时保存,而且缺乏统一的管理机制; 二是历史数据管理,历史数据影响业务系统性能,卸出数据缺乏管理机制和访问手段; 三是访问控制问题; 四是病历浏览问题。

其次,在系统功能方面,医生工作站的功能仍然是面向医疗事务处理甚至是面向收费的,缺乏电子病历强调的提高医疗质量、降低医疗差错的功能设计。具体而言,系统功能包括如下几个问题:

一是医生工作站缺乏以病人为中心的信息组织,缺乏就诊史、诊断史、手术史等历史记录; 门诊、住院医生工作站使用不同厂商的系统,信息没有共享; 以收费为中心的痕迹明显,面向医疗服务的功能不足,如: 医嘱自由录入受限制、检查检验申请信息不充分等。

二是数据展现时缺乏图表化的表现方式、检查报告缺乏原始样式、缺乏Web方式的电子病历浏览。

三是智能化服务问题,缺乏知识库应用,如: 合理用药知识库(广泛的用药检查)、检验知识库(检验结果解释)、临床路径、临床指南知识库、医保政策的支持等; 此外,数据校验功能也不足,如: 药物过敏史检查、病历内容自动核查等。

临床路径的推行是卫生部的既定战略。作为与电子病历系统需求紧密相关的临床业务规范,其完善性与否,以及对临床实际业务的响应的弹性程度,将直接影响电子病历软件产品的成熟度和易用程度。对于医院用户而言,同样面临政策和需求的不断调整所带来的部署成本与风险问题。这些不确定因素,以及用户对电子病历的需求不明确,无疑都将成为电子病历产品开发过程中的“地雷阵”。

数据安全被关注

电子签名受重视

“安全可信是医疗卫生信息化发展的前提。”北京数字证书认证中心总经理詹榜华强调,“2008年,美国制定了‘联邦卫生信息技术战略计划’,隐私保护和安全性被作为第一目标,成为构建患者与其他利益相关者之间的相互信任的前提。”

詹榜华总结了卫生信息化的安全可信需求,主要是打造安全可靠的信息系统和安全可信的业务环境,后者可进一步细分为: (1)身份真实,确保网络环境下业务参与各方的身份真实可靠; (2)数据完整,确保网络传输的业务数据真实有效; (3)行为规范,确保业务参与各方在规定权限范围内操作,有效防范越权访问; (4)责任明确,建立安全可信的责任认定机制,有效防止抵赖。

薛万国同样认为,“数据安全问题是当前亟待解决的基础问题之一,在数据安全体系方面,有一些问题没有得到重视,而另一些问题又被过度重视了。”具体而言,数据安全主要包括三方面:

一是权限管理,缺乏完整的权限管理模型。“谁有哪些患者的哪些数据的什么权限?对于这个问题没有统一的答案,权限界定非常模糊。”薛万国称,“此外,权限描述不够细致,授权颗粒度到什么程度不甚明了; 医务人员权限分级不完整,进修、实习人员权限如何支持; 而且缺乏特殊情况下的动态授权机制,如会诊、检查等。”

二是隐私保护。薛万国认为,我们对隐私保护的重视不够,具体表现为对权限控制不够严格、缺乏访问日志、缺乏隐私保护提示、缺乏数据匿名化处理机制。

三是电子签名。“推广电子病历的瓶颈在签名。”工业和信息化部信息安全协调司副司长欧阳武认为,“我国卫生系统应该在电子病历推广和建设起步之初,及时配套推广应用可靠电子签名及认证服务,从而确保电子病历的法律效力,推动电子病历的健康顺利发展。”

电子签名问题引起了与会嘉宾的热烈探讨。詹榜华表示,我们应该以《电子签名法》为依据,以电子认证和电子签名为手段,形成完善的技术保障体系,营造安全可信的电子医疗卫生环境。天威诚信公司高级研究员王俊认为,具有可靠电子签名的电子病历应有四个属性: (1)电子签名,保证法律有效性; (2)时间戳,确保病历时间信息的真实性; (3)证据保全,确保病历作为纠纷仲裁依据的公正性; (4)病历验证,随时随地验证病历。

一方面,政府和厂商在大力倡导、积极推进电子签名的应有; 但是另一方面,作为用户方,医院CIO对于电子签名的需求却还比较模糊。首先对于电子签名的应用场景不甚明了,电子签名是用于环节与环节之间(譬如: 医生与护士之间、医生与执行科室之间)的确认? 用于医院向有关机构举证的确认?用于对完成或者未完成病历的确认?对完成或者未完成医疗记录的确认? 其次,对于电子签名的适用性也比较模糊,譬如: 基础设施条件、签名时机、对系统性能的影响、对数据库中的数据如何签名等。薛万国自称,他本人对于上述这些问题都是很模糊的。

看来,就电子签名而言,还存在着明显的信息不对称,这种不对称必然影响电子病历的健康发展。要改善这种局面,不仅需要政府、行业主管部门大力宣传,还需要在试点与示范过程中不断明晰和完善,在此基础上再进行大面积的推广应用。

4.电子病历管理制度篇四

电子病历管理制度

第一章总则

第一条(立法目的)

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。

第二条(适用范围与实施步骤)

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条(主管部门及其职责)安定区卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：

(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;

(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;

(三)指导、协调电子病历的实施;

(四)监督、稽查电子病历的使用;

(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)

(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;

(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;

(三)保证电子病历的安全运作;

(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第六条(实施原则)

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

第二章电子病历实施的基本要求

第七条(医疗机构准入)

(一)实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请，经审批后实施。

(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：

1.具有保证电子病历实施的技术设施。

2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。

4.专业人员取得电子病历使用资格。

5.法律、法规规定的其他条件。

第八条(医疗机构的义务)

实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：

(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

(三)实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

第九条(电子病历系统运行要求)

(一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

(二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

(三)电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

(四)电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

(五)电子病历系统运行时间必须准确，时间记录必须完整。

第十条(认证制度)

本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。

第十一条(电子病历签字)

(一)实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。

(二)签字人可以选用数字证书管理机构(CA)提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。

(三)签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。

(四)电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。

第三章电子病历建立

第十二条(建立原则)

(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

(三)电子病历的建立应按照规定的程序进行。

(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

(五)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第十三条(书写要求)

医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求

(一)电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

(二)电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。第十四条(病历签收)

(一)医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手工签字进行确认。(二)实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。

第十五条(完成时限)

(一)医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

(二)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第四章电子病历修改

第十六条(修改权限)

(一)医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

(二)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

第十七条(修改留痕)

(一)电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

(二)电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。

(三)电子病历修改时必须标记准确的时间。

第十八条(修改签字)

(一)电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。

(二)对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

第五章电子病历存储与保管

第十九条(电子病历存储要求)

(一)电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

(二)电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。

(三)医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后，该病历信息应即时异地备份;重要病历信息必须上传至电子病历存储机构备份。

(四)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。

(五)作为电子病历的存储机构，必须获得本市区电子病历的主管部门的认可和授权，以取得电子病历存储机构的资质。

(六)负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。

(七)发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条(电子病历保管要求)

(一)实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。

(二)实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

(三)电子病历的保管需满足下列要求：

1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。

2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。

3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

第二十一条(证据留存)

如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存，则此种要求可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：

(一)其中所含信息可以调取，以备日后查用;

(二)按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历;

(三)电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息完整。

第六章电子病历调用与交换

第二十二条(调用申请人)

调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护;《医疗事故处理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近亲属或其代理人。

(三)保险机构。

(四)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

(五)其他法律许可的个人或组织。

第二十三条(调用申请人合法性审核)

医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(六)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

第二十四条(电子病历交换的要求)

电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

(一)电子病历的接受方必须提交有关证明。

(二)现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

(三)电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第二十五条(知识产权保护)

实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第七章法律责任

第二十六条(法律义务)

电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者个人，不得利用电子病历系统从事危害国家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。

第二十七条(法律责任)

(一)凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

(二)泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

(三)侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第二十八条(有关法律纠纷的解决)

电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。

第八章附则

第二十九条(定义)

本办法下列术语的含义：

电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运作服务商。

电子签名，系指在电子病历中，以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。

第二十九条(电子病历的分步实施)

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构，可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但病历文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。当条件成熟后，可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。

第三十条(解释)

本制度由卫生部负责解释。

5.电子病历使用管理制度篇五

为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：

第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

第二条：电子住院病历建立

1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。

2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。

3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

第三条：电子住院病历完成时限

1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。

第四条：电子住院病历格式要求

1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。

4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。

5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。

6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。

第五条：手术相关记录

1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。

4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。

5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。

6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。

第六条：电子住院病历签名与修改

1．实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。

2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。

3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。

4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。

第七条：电子住院病历打印

1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。

2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。

3．电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第八条：电子住院病历权限与维护

1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3．教学科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护。

4．新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

5．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。

6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整。

7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。

第九条：电子住院病历保管

1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。

2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份。

3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。

5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。

第十条：电子住院病历的查询、使用

1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责，调用申请人应当按医院《病历复印制度》提供有关证明材料，经医务科审批同意后，才能由信息科提供电子住院病历打印文件，打印文书仅限于病历客观内容，在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请。

2．各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人。3．电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。

4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批，信息科协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝。

第十一条：电子住院病历系统修改与补充

1．各科室需对电子住院病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由信息科依据审批结果对系统进行维护。

2．信息科在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。

3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

第十二条：罚则

1．非经医务科授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任，医院对此概不负责。

3．违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。

4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。

第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突以本规定为准。

第十四条：本暂行规定由医务科负责解释。

第十五条：本规定自公布之日起施行。

6.门诊电子病历系统在医院的应用篇六

1挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。

(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。

2分诊排队呼叫系统的应用

(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。

(2)检验检查排队呼叫系统的应用

检验检查部门的排队呼叫方案与诊间呼叫的原理基本一致，由登记工作站、图文报告系统、显示屏幕、呼叫喇叭、功放组成。

3门诊医生工作站

门诊电子病历系统本身不仅应当具有方便易用、功能齐全，还需要医院各部门的通力配合，让广大医生真正了解其便利性，才能全面推广。取消手工处方及各类手工检验、检查单、计费单，系统提供中西药处方及检验检查单生成、取消功能，简要病史和中西医诊断的录入功能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能等。处方确认时可自动进行配伍禁忌的审

查、公、自费金额的提示、药房缺药和医保限制药的提示功能等，为医生提供了大量非常有用的信息和功能，与手工诊治相比可节省一半的时间。因此，目前我院门诊医生在没有电脑的情况下几乎无法应诊。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传，随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志、门诊病历质控的查询等各项功能。

4其他辅助服务

该院为提高门诊医疗业务的效率和水平，简化诊疗流程，为病人提供多种自助服务，主要可以体现在以下几个方面：

(1)自助挂号

病人通过终端触摸屏自行完成挂号操作，可以通过扫描或输入医保卡、医院诊疗卡号码获取患者的姓名、性别、年龄、是否医保病人等基本挂号信息，由挂号人选择普通号或专家号、选择挂号科室，然后付款、打印挂号单。支持多种付费方式，如医保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、现金支付(纸币／硬币)，现金支付可支持找零功能。使用“自助服务系统”没有医保和自费病人的限制，不增加病人额外负担，不仅可以挂号，也可付费，结合预付款服务模式，减少流程环节，显著提高就诊效率。

(2)自助清单查询打印

自助清单查询打印可支持的清单类型包括检验检查报告单、费用清单等，可实现检验单查询、打印等功能。打印成功后记录打印日志，用户只能打印一次，如打印失败或需要再次打印，需要管理员进行打印记录重置。

(3)自助专家预约

病人凭二代身份证或社保卡实名制确认身份后，便可自我完成预约过程。而这种实名制的预约使“黄牛”号贩子没有任何可乘之机，也从根源上确保了病人的就医利益。

5总结和展望

自广东中医院院从2010年开始使用门急诊电子病历系统，经过了较长的适应过渡期，门诊公费处方全部电子化，门诊电子病历的使用率达95％，医生真正离不开电脑了。在使用过程中，医护人员不断提出各种新的需求，门急诊电子病历系统也在持续更新优化中。在不久的将来，希望能够在以下几个方面对门急诊电子病历系统进行升级和改造：

(1)若能实现病人就诊实名制，采用卫生部统一的社保卡或者身份证挂号，则能确保病人信息的准确性。

(2)对照电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准完善电子病历，优化系统，拓展功能，深化使用。

(3)CA论证，确保电子签名的法律有效性。

(4)门诊无线网络覆盖建设(如何和3G网络融合)。

(5)与社区卫生院信息平台联通。

7.电子病历的开发与应用篇七

一个世纪前延续下来的用文字书写病历至今仍然作为医院诊疗信息的主要载体为此耗费医护人员的大量时间与精力。开展和普及电子病历的使用,将医务人员的精力从病历的书写转到实际的诊疗护理和与患者的交流,是促使电子病历发展的一个必然趋势。由于电子病历涉及到患者的隐私、医疗安全、立法等敏感问题,故而大多数医院信息系统的开发都避开病历这一医院的核心信息,这样既制约医院信息化的发展,同时也造成人力、物力上的巨大浪费。因而,开发电子病历已成为医院信息化建设向纵深发展、完善医院信息系统、促进医院管理的当务之急。

2 电子病历的优点

科学技术的高速发展,要求医院的信息系统必须以患者为中心,井能处理临床医疗和医院事务性工作。因此,电子病历的需求随着医疗服务质量、工作效率的提高而显得尤为重要和紧迫。电子病历,不只单纯是一份病历的概念.它还包括医院管理信息系统、卫生经济系统、远程会诊系统、公共医疗信息系统,这些综台信息构成了患者的治疗基础。患者的核心信息就是病历,各种医疗信息都是围绕患者以病历为载体进行的。与传统的手工病历不同,电子病历以电子信息取代了传统书写病历中的各项内容,它是通过计算机操作而形成的。患者入院时将其标识部分输入计算机中,各相应部门围绕患者的治疗、检查等各种医疗活动,以此标识为入口,输入每位患者的医疗和管理信息,逐渐形成一份完整的病历,因此,离开电子病历,医院的信息系统是不完整的、低效率的。

电子病历的优越性有以下几点:

(1) 病历的电子化可以使患者各项信息在院内各部门之间流通,实现了各项检查预约、报告检验结果、用药信息的自动传递,优化了患者的就医流程,取消了医嘱转抄,减少了医护差错,使整个医疗过程更加方便快捷、合理,提高诊治效率和服务质量。

(2)电子病历使医疗信息由封闭式走向开放式,使得医疔信息资源由过去的重收集转变为重使用。各级医务人员在不同岗位就可以利用服务器系统来调阅病历,获取各自所需的信息,这对于医生积累临床诊治经验,提高医疗技术有极大的帮助。卫生行政管理部门,可以随时调圈各种病历,并对其进行瞬时临床监控。各种考核(包括对医务人员个人的业务考核和对医院整个医疗质量的考核)也可因此而增加客观性、科学性和经常性。

(3)电子病历可确保病历资料的完整、及时、可靠,病历资料不会丢失,并可节省以往纸张病历资料所占大量贮存空间。电子病历使病历管理实现了全自动化,从而提高了工作效率。在保存如x线照片或Ⅷu等医用影像资料片,即使不保存胶片,而仅用电子信息保存的情况下,也能确保医疗信息所需要的安全性、再现性和共用性,为医院的医疗、教学、科研提供了极大的方便。实现多种电子医疗信息的快速传送。

(4)由于电子病历各项信息的规范录入、自动打印输出、自动计算、自动统计等功能可明显减少工作量,有效提高工作效率和质量。

(5) 有助于加强质量管理和监控。建立电子病历之后,质控部门在网上对病历随时进行检查并及时发出整改意见, 同时在程序设计上预先对一些质量环节设置警示信号(如是否在规定的时间内开展了疑难病例讨论、主任查房、危重病告知、输血告知、术后随访等等),及时督促医务人员规范医疗行为。

3 电子病历开发的重点

实施电子病历是一项系统集成工作,就当前来说,策划与设计中要重点考虑以下几个方面的问题:

3.1 建立电子病历的结构

病历包含的内容种类很多,如首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织成为一个整体,需要建立病案的描述结构,或者说电子病案的数据模型,这是电子病历系统的基础。

3.2 建立医生工作站系统

病历数据的采集和使用集中体现于临床医生的日常工作中,电子病历系统必须提供患者信息的采集和阅读手段,为此要设计医生工作站系统。该系统能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查,同时能够检索病历、阅读病历内容。实现医生工作站的关键问题之一是建立信息及功能集成的框架。通过框架对各种信息的解释能够以相对独立的方式进行,又可以实现信息与功能集成,从而便于医生工作站的扩充,能自动适应新功能。

3.3 建立存储体系及备份方案

病历信息需要长期保存,作为电子病历系统,不仅要实现患者信息的长期保存,而且在发生故障时.确保任何信息都不能丢失,在需要时还要能提取出来,这就需要建立良好的存储体系及备份方案。

3.4 建立病历信息的安全机制

与其他行业相比,医院信息系统建设对系统的可靠性、安全性要求更高,因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。必要时可利用网络实现异地之间的远程会诊。电子病历的优势之一还便于院际间的信息交换。为此医院尚需就上述工作制定一系列的标准和规范。

4 开发电子病历需解决的问题

4.1 解决电子病历的安全问题

与其他行业一样.医疗卫生行业对信息系统的应用和依赖,也将不可避免地带来相应的信息安全问题:电子病历的安全性至关重要,需要不断地进行研究,要充分考虑到对电子病历信息构成威胁的因素,并对此提出相应对策:如实行电子病历分级保密管理、使用电子病案分级授权等,以保证电子病历的安全性和使用价值。为此,必须着手建立一套电子病历管理规范,以保证电子病历在应用中与医院的工作流程、管理体制、医疗工作的规定和法律相一致。

4.2 建立统一的工作平台电子病历

尽管电子病历可以在一个或几个医院内首先试行,并通过院内局域内运行,但这种“院内电子病历”的作用是有限的,因为它难以实现资源共享,无法发挥其远程教育、远程会诊、远程监控等功能。这些功能只有在多家医院共同参与,且可相互连用的前提下方可实现,这就需要管理部门统一协调,整体规划,建立统一的工作平台,使院与院之间,“机与“机”之间具有“共同语言”。

4.3 提高医务人员的电脑操作水平

在开发运用初期,将计算机操作与临床医师日常工作结合起来是具有一定的挑战性。但熟练掌握运用后,将会极大地提高工作救率.成为工作中不可或缺的“得力”助手。因此,通过教育和培训使医护人员尽快正确、熟练地掌握、规范地运用计算机,是电子病历开发、运用、管理的重要一环。

5 结语

8.电子病历系统实施应用篇八

【摘要】电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。根据医院系统的实施情况，详细介绍了电子病历的功能和特点。基于电子病历为中心的临床数据整合了其它临床系统，如HIS、CIS、NIS、LIS、PACS和BI等系统。在电子病历系统实施过程中出现的难题通过一些方法得以解决。

【关键词】电子病例；HIS系统；CIS系统；NIS系统；LIS系统；PACS系统；BI系统

1.电子病历简介

1.1电子病历概念

电子病历2（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

它的内容包括病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有病历概要、门急诊病历记录、健康体检记录、诊疗时所发生的费用信息、入出院记录、首页、病程记录、志愿书、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

1.2电子病历特点

（1）传送速度快：医生可以及时的读取和记录病人的帮你改里，在很短的时间内可以把病历数据传送到需要的地方，在急诊时，病历可以及时的展现在医生面前。

（2）共享性好：病历在各个医院之间的共享，将极大地方便病人转诊，避免了一些不必要的重复检查，节约医疗资源，也避免增加病人不必要的痛苦。通过数据共享也实现了远程会诊等技术，高效利用医疗资源。

（3）存储容量大：随着计算机技术的发展，电子病历系统的数据库的容量相当巨大，对病历存储的数量不受限制。

（4）使用方便：通过电子病历系统，医生可以方便的记录、检索和浏览病历，并且可以方便、迅速、准确的展开各种科学研究及统计分析工作。极大提高科研和疾病监控水平。

（5）成本低：电子病历系统一旦建成，使用中可以降低病人的费用和医院的支出。

1.3电子病历功能

（1）提供完整、准确的资料。

（2）提示和警示医疗人员。

（3）各种医疗决策支持系统；连接医疗知识源。

1.4电子病历使用目的

（1）提高医疗质量，为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问。

（2）提高医疗安全，结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错，如质量控制系统，合理用药系统等。

（3）提高工作效率：通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率。

（4）数据共享：为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

2.传统病历的不足

（1）书写和内容：书写不够标准和规范，手写病历容易自己潦草，不易辨认；内容不完整；书写强度高，工作效率低。

（2）信息存储和检索：信息存储空间有限；传统病历无法保证数据的完整性；传统纸质病历记录的时候需要占据多个位置，需要大量的存储空间；很难进行数据分析以及数据的查询和共享。

（3）信息传输和操控：传统病历不能及时获取，不能共享、不能实现信息一体化；不能有效地对病历进行监控，有效地提高病历质量。

3.通过电子病历系统功能与特点

3.1病历内容的完整和准确

电子病历信息系统可全面地管理各种信息资料，通过医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）、检查系统（PACS）、手术麻醉等其他辅助系统，将各个科室的信息汇集在一起，可以随时随地收集和查阅病人的临床信息，完成以病人为中心的信息集成。

3.2提高病历、病案的管理水平

通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能够有效地提醒和催促医务人员，按时按质量完成病历书写工作。

3.3病历书写的规范化及标准化

根据病种的不同建立不同的病历模板，是病历的格式和内容规范化，ICD编码的使用使诊断标准化，这些规范和标准大大方便了阅读、会诊和检查等其他医疗工作。同时对医院的医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

3.4减轻医生的书写强度，提高工作效率

手工写一份完整的病历需要一到两个小时，而在电子病历系统中只需要十几分钟，医生将从繁重的病历书写工作中解脱出来，能够更好的提高自己的业务水平，能为更多的患者治疗。大大提高了工作效率和医疗水平。

3.5提高医疗纠纷举证能力

电子病历通过电子签名的应用，同样具有法律效力。电子病历系统采用病历模板进行病历书写，使病历内容和格式都有了严谨的规范，同时电子病历系统采用了质量控制系统和提醒的功能，避免了语义模糊书写潦草、缺页、漏项等问题。减少了医疗纠纷等不良影响。

3.6辅助临床诊断治疗

临床路径系统通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，可以帮助住院医生治疗规范治疗计划。同时电子病历的提醒系统可以在医生出现予原定计划不相符时，电子病历会发出警报提醒医生；合理用药系统给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

3.7检索使用方便

标准的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，快速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

3.8传输速度快，有利于远程会诊

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟之内都可以进行数据共享，不同医院的医务人员能够实现远程会诊，异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时的查处并显示在医生面前，缩短医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

3.9病历存储更简易

纸质病历必须有足够的空间用来保存，并且规定保存期限，同时还要取决于纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效地存储体系哈备份方案，能实现大量存储和实施存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

3.10提高医政管理力度

通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。对病人的治疗过程，病历内容，以及病历的客观评分全部一目了然。而病案室的工作人员在质量管理是只需点击鼠标就可以获得所有病案的质量情况，和病案收集的工作。大大降低了病案室工作人员的劳动强度，方便了病历管理。BI系统从病历系统数据库中提取有用的数据，进行分析，为高层领导及时提供了各种统计数据，高层领导根据统计数据，做出一些决策。

4.电子病历实施的难点和解决方法

在我院电子病例实施和运行的过程中遇到一些问题。例如，需要大量的计算机软硬件的投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应新系统的操作。服务器一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。根据一些问题采取以下措施：

4.1加强培训，电子病历的逐级审核以及质量控制管理

让所有医务人员认识到新的病历系统的意义，彻底更新观念，加强计算机和电子病历的操作培训；运行质量控制系统，制定质控规则，从病历的准确性、真实性、即时性、全面性等四个方面进行客观评分和主观评分；在系统中实现逐级真核病历，住院医师，主治医师和主任医师等逐级审核每一分病历，审核后病历分别签上每一级别的医生姓名，具有法律效力，最后递交到医务处，对病历进行客观和主观评分。如果病历不合格可以打回从新书写或修改。

4.2严格时间观念，保证病历书写的及时性

病历书写任务提醒功能能时刻提醒医生即时完成每一分病历，如新入院的患者应在24小时之内完成入院记录，首次病程应在6小时之内完成的，如果医生不能按时完成病历，系统会对病历做出客观评分，实时显示在医务处系统里，医务处将会对不合格病历的医生采取相应的教育和惩罚。

4.3电子签名代替手工签名，同样保证了法律效力

为了解决电子病历的法律效应问题，我们在每一份病例的右下角均设有医生的电子签名，每个电子签名的录入都需要本医生的用户名和密码，创建病历的人才有权修改和删除病历，才有权进行电子签名，保证了病历的法律效力。

4.4加强保密工作，保护病人隐私

为了保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入才允许书写、修改病历。另外要求每位医生离开电脑是一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。同时医院管理层做好保密工作的管理，定期学习相关的法律法规。防止病人隐私的泄露。

5.电子病历的发展前景

5.1电子病历数据共享

现在各个医院的电子病历系统参差不齐，数据不能够统一，卫生部门也没有统一的数据系统，各个医院的数据不能进行共享，同时广域网的数据安全问题也限制了数据共享的发展。

5.2大规模的医疗数据分析

现在我们医院正在进行BI系统开发过程中，已经从病历系统中提取了部分有用的统计数据，但是针对大规模的医疗数据进行分析，进行科研，还远远不够，还需要进一步的数据标准化管理，加大程序开发，需要多部门的配合和长期的努力才可以实现。这一过程是复杂的，是长远的，但是电子病历最终的目的。对医疗发展具有长远意义。

【参考文献】