人伤调查案例

人伤调查案例（精选6篇）

1.人伤案件需要资料 篇一

1、门诊病历本；检查结果单、门诊医疗费用处方签；

2、医疗费用发票原件；

3、住院病历本(病历首页、检查报告单)；出院诊断证明（出院证、出院小结、出院诊断书，休假证明等）原件、住院医疗费用清单；

4、造成伤者及护理人员误工的，需要提供伤者及护理人员事故前三个月及休假（护理）期间工资表原件，劳动合同（伤者、护理人员）误工证明及工资减少证明原件，若收入超出个人所得税缴纳标准（目前为2000元）需提供税单原件；

特别提示：如果评定了残疾，误工费只计算到评定残疾的前一日。

5、具有评估资格的伤残鉴定机构出具的伤残鉴定书原件原件（鉴定内容应包括充分的鉴定数据，评定项目充分：是否够残、是否需要后期医疗费用、伤后需要休息多少天、伤后需要护理多少天）；

6、身份证（死、伤者）；

7、火化证明，殡葬证明；

8、公安机关出具的死者户口注销证明；

9、医院、司法鉴定所或公安机关等相关部门出具的死亡证明（法医尸检报告或医学死亡证明）；

10、户口本（含首页）、户籍性质证明（伤者、死者、被抚养人）；

11、被抚养人与伤者（死者）之间法律规定的抚养关系证明；

12、被抚养人未达到法定抚养年龄而丧失劳动能力需要提供（提供县级以上劳动鉴定部门或民政部门出具的被抚养人丧失劳动能力）证明；

特别提示：所有被抚养人的费用不能超过上一城市或者农村人均消费性支出额。

13、住宿费、交通费原始票据（与处理事故地点、时间、人数、次数相符）；

14、交通事故责任认定书、损害赔偿调解书、经济赔偿凭据（三样单证都需原件，当事人签字，交警部门盖章）；

15、仲裁机关出具的民事仲裁书；法院民事判决书、调解书（诉讼案件需提供）；

垫付交强险所需单证：

1、医院账户信息（开户行，账号，户名）；

2、医院阶段性病情诊断、用药明细、催款单；

3、交警的垫付通知书原件；

4、伤者身份证复印件；

2.人伤调解协议书(三方)[推荐] 篇二

甲方： 身份证号：

乙方： 身份证号：

丙方：安盛天平财产保险股份有限公司 盐城中心支公司 法定代表人：周立军 委托代理人：顾津洲

甲方 与乙方 于 年 月 日 发生交通事故，致使甲方受伤。乙方车辆在安盛天平财产保险股份有限公司投保交强险、商业险。三方为尽快解决争端，经平等协商，自愿达成如下协议：

一、丙方根据相关法律法规及保险合同约定，自愿在保险赔偿范围内一次性赔偿甲方： 等共计 元

二、上述一项款项支付后任何一方均不得反悔。甲方不得再追究赔偿人的任何责任，放弃对乙方、丙方两赔偿人的相关赔偿请求权；

三、丙方履行该保险赔付义务后，乙方与甲方之间的任何权利争议都与丙方无关。甲乙双方任何权利纠纷，由甲乙双方自行解决；

四、本协议三方当事人已全文阅读并理解无误，三方当事人已完全明白本协议内容所涉及后果，并对此处理结果完全同意；

五、本协议为一次性终结处理协议，三方再无其他争议。本协议为三方平等、自愿协商之结果，是三方真实意思表示。

六、其他：

本调解协议书一式三份，由三当事人签名或者盖章后生效，对三方当事人具有约束力。三方当事人各保留一份。任何一方当事人不履行该调解协议的，相关权利人都有权依法提起诉讼。

甲方：（身份证）

乙方：（身份证）

3.人伤赔偿标准和所需单证 篇三

国家医保药品目录范围

1)医疗费

国产普及型手术材料

受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入

2)误工费 计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平

均收入计算

3)住院伙食补助

费 当地标准*住院天数

护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理

4)护理费 人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事

同等级别护理的劳务报酬标准计算

=（上一城镇居民人均可支配收入或农村居民人

均纯收入标准）*20年*伤残系数

5)残疾赔偿金

（说明：

1、但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减

少一年；

2、七十五周岁以上的，按五年计算）

按国产普及型器具标准计算，辅助器具的更换周期

和赔偿期限参照有关部门意见确定 年龄证明 残疾用具相关证明残疾用具发票

死亡证明

7)丧葬费 上一职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

丧葬费票据

8)死亡赔偿金 =（上一城镇居民人均可支配收入或农村居民人

均纯收入标准）*20年

（说明：

1、但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减

少一年；

2、七十五周岁以上的，按五年计算）

=（上一城镇居民人均消费性支出或农村居民人

均年生活消费支出标准）*抚养年数/分摊人数

9)被扶养人生活

费（说明：被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；

2、被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算

二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少

一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人

有数人的，年赔偿总额累计不超过上一城镇居

民人均消费性支出额或者农村人均年生活消费性支

出额。）

交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者

10)交通费 转院治疗实际发生的费用计算（有关凭据应当与就

医地点、时间、人数、次数相符合）。交通费正式票据死亡证明、尸检报告、户籍注销证明被抚养人丧失劳动能力证明、被抚养人户籍证明、家庭组成人员证明 需提供单证 医疗费发票原件、用药清单、病历、诊断证明 合法正规的误工证明（工资单、完税证明）出院小结 合法正规的误工证明（工资单、完税证明）伤残鉴定书、户籍证明 6)残疾用具费

人伤赔偿项目

11)住宿费 赔偿标准和计算方法 必须、合理的费用（按国家机关一般工作人员的出

差住宿标准计算）需提供单证 住宿正式票据

4.最爱的人伤我最深散文随笔 篇四

“我最深爱的人，伤我却是最深，进退我无权选择;紧紧关上心门，留下片刻温存，只怕还有来生，我爱得依然最真;

我最深爱的人，伤我却是最深，叫人无助的深刻，点亮一盏灯，温暖我无悔青春，燃尽我所有无怨的认真。”

歌曲开头第一句从某些角度上很像《寂静之声》，渲染出来的氛围也是寂静的深夜。不得不说，作为一首伤心情歌，选择这样一个环境真的很合适。或许，写这首歌的人，刚刚经历了一场无权选择的爱情，而内心最强烈的感受便是那句“ 我最深爱的人，伤我却是最深”。

说实话，看到歌名的时候我在想，这首歌肯定非常俗气，名字就是爱啊伤啊什么的，俗不可耐。但转念一想，作为一首老歌，应该不至于犯这么低级的错误吧。于是姑且理解为，把这句歌词作为歌名是为了突出整首歌想表达的情感吧。

果然，听了几遍之后，先学会了唱这两句。只是不太理解其中的几句话。

进退我无权选择。这是老生常谈了，就像信乐团《死了都要爱》唱的.那样，感情没有值不值得，只有愿不愿意。说是无权选择，其实是不愿选择罢了。即使受伤，依旧选择深爱，自然就没有进退之说了。

只怕还有来生。真的是害怕吗?其实是期待。今生无怨无悔地深爱，换来的是背叛和伤害，于是满是绝望。但即便如此，如果有来生，如果还能再相遇，愿意依然爱得最真。

燃尽我所有无怨的认真。这句真的是大实话了。于是整首歌是在说，就算你伤害了我，但我依然会无怨无悔地深深地爱着你，因为你是我最深爱的人。

5.人伤调查案例 篇五

这些费用，保险公司说不赔偿？怎么办？我是不是一定要赔偿？

还有同等责任的事故，赔偿比例是谁说了算的？

发生交通事故时如果有人伤的情况下，保险公司的钱一般在三个工作日内可以理赔下来，前提是医院结算完毕，手续齐全，资料完整。附基本程序你看看：

汽车保险索赔基本程序

第一步 报赔

发生交通事故后，应妥善保护好现场，并及时向保险公司报案，路面事故同时还要报请交通部门处理，非路面交通事故(如车辆因驾驶原因撞在树或墙上)，应由安委会出具证明材料。

第二步核定

1.保险公司接到报案后，会派人到现场勘察或到交通部门了解出险情况，同时对车辆进行定损，估算合理费用，井通知车主到保险公司指定的修理厂处理事故车辆。如车主要求自行修理，应办理自修手续，修理费

如超出定损费用，将由车主自行支付超出部分的费用。

2.对第三者责任的索赔，还应由保险公司对赔偿金额依法确定，并依据投保金额予以赔付，对于保户与第三者私下谈定的赔偿金额，保险公司可拒绝赔付。

第三步 赔付规定：全部损失

1.保险车辆发生全部损失后，如果保险金额等于或低于出险当时的实际价值，将按保险金额赔偿。

2.保险车辆发生全损后，如果保险金额高于出险当时的实际价值，将按出险时的实际价值赔偿。

第四步 部分损失

1.保险车辆局部受损失，其保险金额达到承保时的实际价值，无论保险金额是否低于出险的实际价值，发生部分损失均按照实际修理费用赔偿;保险车辆的保险金额低于承保的实际价值，发生部分损失按照保险金

额与出险时的实际价值比例赔偿修理费用。

2.保险车辆损失最高赔偿额以保险金额为限。

3. 保险车辆按全部损失赔偿或部分损失一次赔款等于保险金额全数时，车辆损失的保险责任即行终止，但保险车辆在保险有效期时，不论发生一次或多次保险责任范围内的损失或费用支出，只要每次赔偿未达到保

险金额，其保险责任依然有效。

4.保险车辆发生保险事故遭受全损后的残余部分，应协商作价归被保险人，并在赔偿中扣除.

第五步 赔付时间

在车辆修复或自交通事故处理结案之日起三个月之内，保户应持保险单、事故处理证明、事故调解书、修理清单及其他有关证明到保险公司领取赔偿金。如与保险公司发生争议不能达成协议，可向经济合同仲裁机关

申请仲裁或向人民法院提起诉讼.

车险索赔实务

1.哪些情况下可以去索赔?

(1)车撞墙(树木、水泥墩、栏杆、电线杆等物体)。

(2)和别人的车相撞了。

(3)车撞人。

(4)车挡风玻璃碎裂。

(5)事故中司机或乘客受伤.

(6)车自燃。

(7)车丢失(或被抢)。

2.撞墙事故索赔程序

(1)报案

带保险单、行驶证、驾驶证开您的车到保险公司.

在理赔部填写《车辆出险登记表》《出险通知书》.

(2)定损

带《车辆出险登记表》找理赌部定损人员以确定修理项目和费用。定员后，会给您一张《定损单》。不要遗漏修理项目，修理费不能定得太低。

(3)修车

把车、《定损单》一起交修理厂。修理厂按《定损单》修车，并给您一张《提车单》作提车证明.

车修好后，凭《提车单》支付修理费后提车，并向修理厂索要： 《修车发票》、《托修单》、《施工单》、《材料单》(均须盖修理厂公章)。

(4)开事故证明

若损失不大，可任意找人写一个《第三方证明》;若损失很大，索赔时保险公司有可能向您要交通队或安委会出具的事故证明。

(5)递交单证

将《出险通知书》、《定损单》、《修车发票)、《托修单》、《施工单》、《材料单》、《第三方证明》、《赔款结算单》统统交保险公司理赔部.

(6)领赔款

递交索赔单证后，接到保险公司领赔款通知，带身份证和《车辆出险登记表》领赔款.

3.擅墙索赔所需单证

(1)《出险通知书》：保险公司提供，保户填写.车是单位的需盖章，是个人则需签字。

(2)《托修单》，保险公司提供，修理厂填写并盖章。车是单位的需盖章，是个人则需签字。

(3)《定损单》：保险公司提供井填写，修理厂使用后交回保险公司。

(4)《修车发票》：修理厂提供.

(5)《施工单》：修理厂提供、填写并盖章.

(6)《材料单》：修理厂提供、填写井盖章。

(7)《第三方证明》：保险公司提供。车主是单位的需盖章，是个人则需签字。

(8)《赔款结算单》：由保险公司提供.车主是单位的需盖章，是个人则需签字。

4.撞车事故索赔程序

撞人后您应该立刻做什么

立即停车，查看伤情，向交通队报案，保护出事现场等侯交警处理。若对方伤势轻微，可等交通队来人后再做处理;如果对方伤势严重，则应立即送医院治疗抢救。出事后尽量不要移动现场，因为交通法规规定：擅

自移动现场者应负事故的全部责任：如果情况特殊必须移动时应当在现场标明车辆与行人在出事时的位置。

在交通队处理完现场、安顿好受伤人员后，再抽时间向保险公司报案，只要在事发后的48小时内向保险公司报案就可以.

撞人索赔程序

(1)报案

带保险单、行驶证、驾驶证开您的车到保险公司.

在理赔部填写《车辆出险登记表》、《出险通知书》。

(2)交通队结案并开具事故证明

分清双方的责任，

审查对方要求赔偿的项目.

赔偿对方损失同时一定要索要有关单证，因为没有这些单证保险公司是不予赔付的。

医疗费(需医院出具的诊断证明，药费收据).

误工费(需有医院出具的需要休息养病的证明、对方工作单位出具的误工证明)。

交通费(需要提供车票)。

残疾补助费(需要提供残疾证明)。

死亡补偿费(需要提供死亡证明).

向交通队索要《事故证明》和《经济赔偿执行凭证》.

《事故证明》要求写清双方所负责任和赔偿方式. 《经济赔偿执行凭证》要求写清具体赔偿项目和赔偿金额.

(3)递交索赔单证

《出险通知书》、《诊断证明》、《医药费发票》、《误工证明》、《事故证明》、《赔偿执行凭证》、《赔款通知书》，均应交保险公司。

(4)领赔款

递交索赔单证后，接到保险公司的领赔款通知，带身份证和《车辆出险登记表》去领赔款。

撞人索赔所需的单证

(1)《出险通知书》：保险公司提供，保户填写。车是单位的需盖章，是个人则需签字。

(2)《诊断证明》：医院提供并盖章.

(3)《医药费发票》：医院提供并盖章。

(4)《误工证明》：受伤者所在单位提供并盖章.写明其误工时间及月工资.

(5)《事故证明》：交通队或安委会提供并盖章。证明双方应付责任。

(6)《赔偿执行凭证》：交通队或安委会提供并盖章.证明赔款已付给受伤者。

(7)《赔款结算单》：保险公司提供.车是单位的需盖章，是个人则需签字。

汽车自燃的索赔程序

(1)报案

●带保险单，行驶证、驾驶证开车到保险公司，若车已不能开，则要保护好现场。

●在理赔部填写《车辆出险登记表》、《出险通知书》。

(2)定损

带《车辆出险登记表》找理赔部定损人员，把其中的一联给他们。如果车辆损失属于自燃损失险的赔偿范围，保险公司的定损人员将确定修理项目和修理费用，并给您一张《定损单》。要留意：不要遗漏修理项目;

修理费不能定得太低，以防修车时不够用.

(3)修车

●送车并拿上《定损单》，一并交修理厂。修理厂会给您一张《提车单》作为提车证明.

●提车。修好后，凭《提车单》付修理费后提车，并向修理厂索要：《修车发票》、《托修单》、《施工单》、《材料单》(均须盖修理厂公章)。

(4)交单证

《出险通知书》、《定损单》、《修车发票》、《托修单》、《施工单》、《材料单》、《赔款结算单》，交保险公司理赔部.

(5)领赔款

交完单证，接到保险公司领赔款通知，带身份证和《车辆出险登记表》领赔款。

汽车自然索赔所需的单证

(1)《出险通知书》：保险公司提供，保户填写。车主是单位的需盖章，是个人则需签字.

(2)《托修单》：保险公司提供，修理厂填写并盖章。车主是单位的需 盖章，是个人则需签字。

(3)《定损单》;保险公司提供并填写，修理厂使用后交保险公司。

(4)《修车发票》;修理厂提供.

(5)《施工单》：修理厂提供、填写并盖章.

(6)《材料单》：修理厂提供、填写并盖章.

(7)《赔款结算单》：保险公司提供.车是单位的需盖章，是个人则需签字。

6.人伤调查案例 篇六

各类车险人伤协议调解案件操作要点

一、住院治疗期间人伤调解

（一）调解时机和条件

满足办法第六条适宜协议调解的案件类型，出现下列情况之一，人伤查勘人员应该加强跟踪，并应在伤者住院期间主动调解，避免久拖久治，浪费医疗资源，提高各方成本。

1、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，但伤者拖延不肯出院的；

2、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，并有伤残评定风险的；

3、伤情已治疗稳定，但因附带治疗其他疾病，长期住院以伤养病的；

4、伤情虽未完全治疗稳定，但已过急性期，伤者主动要求出院，并不会产生伤情扩大后果的；

5、手术后经过正常恢复期没有好转，伤者持续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态，继续治疗意义不大的。

（二）调解操作要点

1、准确掌握伤者治疗情况，合理把握调解时机；

2、尽可能取得医护人员配合，婉转劝导伤者尽早出院，回归正常生活环境，告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面的负面效果；

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3、取得已有医疗诊断资料和费用凭据，作为案件的基本资料；

4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

治疗期间调解，考虑适当承担后续治疗费，对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握；对于植物人、全身瘫痪等失去治疗意义的重伤员，涉及长期护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等的，按照有利调解的原则合理确定；赔偿总费用超出保险责任限额的，可以按责任限额提前调解结案。

二、治疗间歇期人伤调解

（一）调解时机和条件

出现下列情况之一，公司应主动调解，争取尽早结案。

1、伤者首次治疗出院，等待二次治疗的；

2、伤者首次治疗出院，正等待评残，且评残指征明确，可以预先确定评残等级的；

3、伤者首次治疗出院，正等待评残，虽评残界线模糊，但可以通过调解协商处理的。

（二）调解操作要点

1、准确掌握伤者治疗出院情况（有条件的，建议尽量陪同伤者办理出院手续），合理把握调解时机；

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2、及早启动调解，避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；

3、面见伤者本人或其近亲属，当面了解赔偿要求；

4、对于指征明确的伤残评定，劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级。对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料；

5、劝导伤者及其近亲属建立时间成本观念，尽早处理，避免拖延处理产生其他不利后果；

6、关注出院后是否发生过本次车险事故之外的，导致伤情反复和费用扩大的摔跌、劳损、疾病等事件；

7、合理评定并承担二次治疗费用；

8、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

治疗间歇期进行调解，应考虑适当的二次治疗或者评残的赔 偿费用；对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握。

三、伤残案件调解

（一）调解时机和条件

出现下列情况之一，应在伤者住院期间或治疗结束后主动调 解，避免久拖提高赔付成本。

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1、伤情稳定未评残，伤残可依据医疗及实际情况做出明确判断，无后续变化的；（如：截肢、椎体压缩性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。

2、短期内评残，经审核鉴定结果合理，无恢复可能的。

3、评残虽不合理，但同意在合理伤残等级范畴内处理的。

（二）调解操作要点

1、详细掌握伤者伤情及愈后情况，准确判断伤残等级及费用合理性，合理把握调解时机，符合条件及时进行调解；

2、及早启动调解，避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；

3、对于指征明确的伤残评定，劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级。对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料。

4、伤者自行评残的，调查评残过程，重点关注评残真实性与合理性。

5、认真核实伤者和被抚养人身份、年龄、户籍、收入等情况，以及共同扶养人情况，如有疑义要及时提交调查。

6、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

了解事故经过及前期的诊断及治疗情况，判断鉴定时机是否 合理，排除部分评残时间过早（如：智力精神、功能等过早）、－4－

依据不充分及鉴定程序违规的案件；对于某些特殊的定残，需要确认鉴定机构是否具有该项目鉴定的资质，同时需提供有资质的专业医院（或专科医院）针对伤者做出的专业性鉴定结论（如智商测定、听力测试、精神障碍评定等）。

对于伤者自身原已存在残疾的交通事故伤残人员，应对其原劳动能力进行评定并结合交通事故损伤情况，对伤残评定的合理性予以确认，伤残金计算应以原劳动能力为基础。伤者自身疾病对伤残结论有影响的，应及时对其关联度（参与度）进行鉴定，以其结论确定伤残金的计算。

四、死亡案件调解

（一）调解时机和条件

受害人因保险事故死亡，事故责任已区分认定，丧葬事宜已 办妥的，公司应及早主动调解。

（二）调解操作要点

1、死亡原因清楚，事故责任和保险责任明确；

2、尽量在事故发生后3个月内启动调解程序；

3、查明死者身份、年龄、户籍、家庭情况和被抚养人生活来源情况；

4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、死者近亲属授权人、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

主要考虑死亡赔偿金、被抚养人生活费和精神损害赔偿金。

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涉及死者户口性质、被抚养人数等情况的，按照公平合理调解的原则，结合当地情况把握调解尺度。

五、交警部门进行调解

（一）调解时机和条件

交警部门召集事故双方当事人进行赔偿调解时，公司参与调解，辅助客户和交警部门调解。

（二）操作要点

1、准确掌握案件，了解交警部门调解的通行做法、标准和尺度，并就我司的调解意见主动与交警部门沟通，了解交警部门的态度；

2、发现代索赔机构和人员参与的，尽量引导伤者正常调解，避免受到误导；

3、与伤者本人或其近亲属直接接触，当面了解赔偿要求；

4、关注医疗费用是否与在医院结算的实际费用相符合，避免医疗资料被伪造、变造；

5、伤者自行评残的，调查评残过程，重点关注评残真实性与合理性。

（三）重点关注内容

交警部门主持调解时，案件各项费用应已明确，调解时应按 公平合理调解原则，综合把握费用调解的尺度，重点考虑如果调 解不成发生诉讼，将面临何种判决，以此来参考确定调解费用。

六、行业协会调处中心调解

（一）调解时机和条件

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公司内部和辅助交警部门均无法达成调解时，公司应积极引 导客户至当地行协调处中心进行调解。

（二）操作要点

1、准确掌握案件，熟悉把握当地监管机构调解政策、标准和尺度。

2、根据前期不同环节调解过程中伤者的诉求，合理确定调解方案。

3、就我司调解方案中的调解标准及依据等，积极与调处中心其他调解员进行沟通，力争取得认可。

4、对于客户直接至当地调处中心进行调解的，须面见伤者本人或其近亲属，当面了解赔偿要求。

5、对于调处中心已达成调解协议，且调解金额与我司调解方案偏差不大的，尽快予以认可通过。

（三）重点关注内容

监管机构组织调解的，调解时应按公平合理调解原则，综合 把握费用调解的尺度，重点考虑如果调解不成发生诉讼，将面临 何种判决，以此来参考确定调解费用。

七、人伤诉讼案件调解(参见太保产发〔2012〕142号车险人伤理赔调解案件工作指引（暂行）的相关规定执行)

（一）调解案件的基本要求

1、真实性无疑议

案件进行调解的前提就是案件本身的真实性方面没有任何问题。当然，对于部分案件根据防渗漏系统或者案件处理人员经验判

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断为存疑案件，但实际并未取证到相关证据或者已经无法调查，经过合议也可以作为调解案件进行处理。

2、属于保险责任范围

案件中发生的事故必须属于是保险合同约定的责任范围内的事故，否则，就够不成保险责任，调解就无从谈起。

3、无确实证据证明事故属于合同责任免除范围

整个事故中不存在有证据证明的符合合同约定的责任除外事由,否则，就属于拒赔案件，案件应当按照正常拒赔流程处理，即使客户或者三者对此存在不同看法或者纠纷，也必须通过正常诉讼等救济途径进行相关处理。

4、损失项目确定，仅对金额存在争议

保险事故中的损失项目明确，仅对于项目中涉及到金额存在着争议，如核损金额、扣减金额等。

5、属于其他情形，涉及诉讼且可能导致不可预估风险的 部分地区法院自行规定了所谓审判指引，如部分中院甚至基层法院的会议纪要。虽然该类指引存在可能不合法或者不合理的情况，但是在目前我国司法环境下，司法救济作为民事纠纷中最终救济途径，机构不遵照执行无疑将面临法律风险。

（二）调解案件的类型

1、说明义务存在瑕疵

《保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条

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款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

此类案件，在调解前必须调取投保书原件，确认我司是否在说明义务中存在瑕疵。如果我司存在未准确履行说明义务或者投保书根本就没有投保人的有效签名，调解人员要做到心中有数，一方面积极调取相关补救证据，如该投保人往年在我司的投保书；另一方面，在调解中注意谈判技巧，积极引导对方当事人不在投保书签名上过多纠缠。

2、条款的理解不一致

《保险法》第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。即所谓的“疑义利益解释原则”。

此原则的适用的前提是，在一个合理的、理性的人看来，用尽《合同法》规定的通常解释方法（即文义解释、整体解释、习惯解释等）后，仍然无法消除合同条款疑义的，且还有两种以上合理解释的，才可以运用疑义利益解释原则。

3、被保险人违反危险增加通知义务

《保险法》第五十二条：在保险合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，－9－

保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。

被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

4、违反出险通知义务

《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

5、其他拒赔理由不充分或证据存在瑕疵的案件

对于案件存疑，或者发现可能存在除外责任事由的情况，但并无确切证据，或者虽有证据，但此类证据本身存在证明力不够或者证据形式有问题等。此类案件因为客户或者对方当事人本身心里了解此情况，在调解中需要据理力争，一方面打击其主张力度，另一方面也为谈判中争取到有利结果创造氛围。

（三）调解时机和条件

出现下列情况之一的，公司应主动调解：

1、交警部门和监管机构调解不成，案件有较大的诉讼可能性，且诉讼赢面不大；

2、已实际提起诉讼或仲裁，尚未开庭审理，可以主动联系对方进行调解；

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3、案件已诉讼或仲裁，在诉讼或仲裁过程中，公司配合法庭、仲裁庭进行当庭或庭外调解；

4、案件已判决或裁决，但存在明显不合理内容，在执行过程中，公司可寻求与对方达成执行和解。

（四）调解操作要点

1、全面掌握案件情况，提出有利的案件证据，逐项分辨费用的合理性与合法性；

2、直接与伤亡人员或其近亲属接触，进行直接调解，尽量避免与代索赔人员谈判调解；

3、当庭调解的，出庭人员应在开庭前准备好调解底线方案，尽量配合当庭调解。因索赔证据送达不全等原因，导致无法 事先准备调解方案的，当场说明原因，改期调解。

4、发现伤亡人员将索赔权益转让给代索赔人的，明确予以提出，要求面见直接当事人；

5、了解主审法官对案件基本观点，通过证据展示、案件抗辩等引导法官采纳公司合理意见。

（五）重点关注内容

案件诉讼时，所有费用已明确，调解时应按公平合理调解原 则，综合把握费用调解的尺度，重点考虑如果调解不成发生诉讼，将面临何种判决，以此来参考确定调解费用。未经正常保险索赔，直接把公司列为当事人进行诉讼或仲裁的，应予抗辩，力争不承 担诉讼费。