医疗质量18项核心制度(通用4篇)
1.医疗质量18项核心制度 篇一
新入职医生《18项医疗核心制度》培训测试题
姓名
得分
时间
一、简答题:(合计22分)
1、请写出18项医疗核心制度。(9分)
2、你学了18项医疗核心制度后有何心得体会?至少300字。
二、选择填空题:(根据18项核心制度填写最佳答案。每题6分,计72分)
1、女性患者佟某因为哮喘到甲医院呼吸科就诊,医生建议给予激素药物治疗,佟某认为长期服用激素对身体不利而不愿服用。所以又去中医科就诊,要求用中药调理哮喘、气管炎和“月经不调”,中医科医师的意见是先治疗呼吸系统疾病,再逐步调理“月经不调”。于是佟某先后多次在该院呼吸科和中医科诊疗“哮喘、气管炎、月经不调”,并使用激素等大量药物。4个月后患者因为阴道出血、腹痛急诊行腹部和盆腔超声检查,检查发现宫内晚孕,并与当晚娩出一足月女婴。佟某于是将医院告到法院。本例违反()制度?
A、查对
B、会诊
C、三级医师查房
D、首诊负责
E、分级护理 2、2017年10月12日,刘某到某医院产科检查后确认已经怀孕,当天行B超检查未见异常,并签署产前超声筛查之情同意书。当年10月22日,刘某在该院建立了孕妇档案,并先后到该院做B超5次。其中,2018年2月10日超声诊断“胎儿左肾大,回声增强,建议复查”;2018年4月15日,超声提示“胎儿左肾未探及(不排除左肾异位合并膈疝),建议出生后复查”。2018年4月18日,刘某分娩一左肾缺如男婴。刘某将医院告上法庭。医院违反了()制度 A、查对
B、会诊
C、三级医师查房
D、首诊负责
E、手术分级
3、李某因胸痛难忍到附近诊所就诊,诊所医生检查后考虑“心肌梗塞”,亲自送患者去某二甲医院,到达该医院后,李某发生了剧烈呕吐,但该院医护人员要求患者及家属缴费办理入院手续后才采取相应的诊疗措施。李某最终抢救无效死亡。李某家属将该医院告上法庭。该医院最可能违反了()制度
A、查对 B、会诊 C、三级医师查房 D、首诊负责 E、危急重症抢救
4、患者王某因为急性药物性肝损害入院治疗。入院时患者病情危重,并于第二日因病情过重、医院治疗条件有限,无法进一步处理而转院。患者转往上级医院的第二天抢救无效死亡。患者家属将第一家当地医院告上法院,家属同时封存了医院的病历。医疗事故鉴定委员会查看病历时,病程记录只体现管床医师一个人的诊疗活动,随即判定医院负50%的责任。医院最可能违反了()制度
A、查对
B、转诊
C、三级医师查房
D、首诊负责
E、分级护理 5、2017年7月31日,患者沙某因为“间断乏力、发热、头痛、咽喉痛20余天”住某医院感染科,经检查初步诊断为:发热待查,结缔组织病?行相关检查并请主治医师、副主任医师、主任医师查房后病情无缓解并加重。你认为此时应该执行(_______________)制度? 6、2017年7月2日,患者李某某因“反复排粘液脓性大便4年多,再发10天”入住某市级医院。入院初步诊断:溃疡性结肠炎。并给予相应治疗,患者症状无改善。胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎,十二指肠炎。腹部立位片提示肠梗阻,外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大。并建议保守治疗。患者家属要求出院。患者出院后转入省城三甲医院住院治疗,因病情进行性加剧出现多脏器功能障碍死亡。最后诊断:弥漫性坏死性小肠结肠炎;溃疡性结肠炎;骨髓抑制;多脏器功能衰竭。家属认为市级医院在长达半个月时间内,只是简单地消炎、退热处理,患者病情无明显好转,延误了病情。医疗事故鉴定委员会也认为医院存在过失,很明显,医院违反了(_____________)制度
7、患者死亡后,应按照相关要求最迟_________内组织死亡病例讨论
8、某医院护士把09床孙某的抗生素输入26床宋某体内,违反了(_______________)制度
9、为了提高手术质量,降低手术风险,每次手术前参加手术的所有医护人员应该执行(__________)制度。
10、患者进入手术室前、患者离开手术室前,手术室护士、麻醉师和手术医师三方必须执行(___________)制度。
11、某医院主刀医生被投诉,投诉她超范围开展手术。卫生计生局调查后认为情况属实,给予该医生暂停执业6个月处理。该主刀医生违反了(_____________)制度。
12、某县级人民医院为患者安装心脏起搏器,出院后患者因年老体弱多次到该县人民元住院,但终因患者患有多种疾病医治无效死亡。家属向法院提起诉讼,称患者死亡与医院安装心脏起搏器有关。医疗事故鉴定委员会居然判定医院给患者安装心脏起搏器违反了核心制度。法院判定医院承担20%责任。医院违反了(_______________)制度。
2.医疗质量18项核心制度 篇二
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号
医疗质量管理办法
第一章 总
则
第一条
为加强医疗质量管理,规范医疗服务行为,保障医疗安全,根据有关法律法规,制定本办法。
第二条
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条
医疗质量管理是医疗管理的核心,各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体,应当全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全。
第五条
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用,各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章 组织机构和职责
第六条
国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南,指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际,制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条
国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系,完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条
国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下,负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求,收集、分析医疗质量数据,定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织,开展医疗质量管理与控制工作。
第九条
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条
医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门,负责本机构的 2 医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构(以下称二级以上医院)应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任,委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成,指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专(兼)职人员,负责医疗质量具体管理工作。
第十一条
医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是:
(一)按照国家医疗质量管理的有关要求,制订本机构医疗质量管理制度并组织实施;
(二)组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作,定期发布本机构质量管理信息;
(三)制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施;
(四)制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施;
(五)建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度,制订培训计划并监督实施;
(六)落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
第十二条
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组,组长由科室主要负责人担任,指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是:
(一)贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度;
(二)制订本科室年度质量控制实施方案,组织开展科室医疗质量管理与控制工作;
(三)制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施;
(四)定期对科室医疗质量进行分析和评估,对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施;
(五)对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育;
(六)按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
第十三条
各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度,充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
第三章 医疗质量保障
第十四条
医疗机构应当加强医务人员职业道德教育,发扬救死扶伤的人道主义精神,坚持“以患者为中心”,尊重患者权利,履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十五条
医务人员应当恪守职业道德,认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定,规范临床诊疗行为,保障医疗质量和医疗安全。
第十六条
医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求,使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应,按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定,加强医疗技术临床应用管理。
第十七条
医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作,严格遵守医疗质量安全核心制度,做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条
医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理,提升临床药学服务能力,推行临床药师制,发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则,尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条
医疗机构应当加强护理质量管理,完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南;加强护理队伍建设,创新管理方法,持续改善护理质量。
第二十条
医疗机构应当加强医技科室的质量管理,建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度,加强室内质量控制,配合做好室间质量评价工作,促进临床检查检验结果互认。
第二十一条
医疗机构应当完善门急诊管理制度,规范门急诊质量 5 管理,加强门急诊专业人员和技术力量配备,优化门急诊服务流程,保证门急诊医疗质量和医疗安全,并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条
医疗机构应当加强医院感染管理,严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定,建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制,开展医院感染防控知识的培训和教育,严格执行医院感染暴发报告制度。
第二十三条
医疗机构应当加强病历质量管理,建立并实施病历质量管理制度,保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十四条
医疗机构及其医务人员开展诊疗活动,应当遵循患者知情同意原则,尊重患者的自主选择权和隐私权,并对患者的隐私保密。
第二十五条
医疗机构开展中医医疗服务,应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定,加强中医医疗质量管理。
第四章 医疗质量持续改进
第二十六条
医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求,积极配合质控组织开展工作,促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求,向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价,根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系,及时收集相关信息,形成本机构医疗质量基础数据。
第二十七条
医疗机构应当加强临床专科服务能力建设,重视专科协同发展,制订专科建设发展规划并组织实施,推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育,重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化,提高专科临床服务能力与水平。
第二十八条
医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作,建立本机构单病种管理的指标体系,制订单病种医疗质量参考标准,促进医疗质量精细化管理。
第二十九条
医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善,定期开展患者和员工满意度监测,努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条
医疗机构应当开展全过程成本精确管理,加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析,不断优化投入产出比,努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条
医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查,建立本机构医疗质量内部公示制度,对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
第三十二条
医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设,提高医院信息化工作的规范化水平,使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要,充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度,保障信息安全。
第三十三条
医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估,对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈,对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警,对存在的问题及时采取有效干预措施,并评估干预效果,促进医疗质量的持续改进。
第五章 医疗安全风险防范
第三十四条
国家建立医疗质量(安全)不良事件报告制度,鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件,促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度,并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条
医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度,并按照国家有关规定向相关部门报告。
第三十六条
医疗机构应当提高医疗安全意识,建立医疗安全与风险管理体系,完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程,加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理,落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识,建立完善相关制度,利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式,保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案,预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理,及时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章 监督管理
第三十七条
县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合,不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度,可以根据当地实际情况,组织或者委托专业机构,利用信息化手段开展第三方评估工作,定期在行业内发布评估结果。
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。
第三十九条
国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统,对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台,建立本行政 9 区域的医疗质量管理与控制信息系统,对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈,对医疗机构医疗质量进行评价,并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。
第四十条
各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制,采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励,积极推广先进经验和做法。
第四十一条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患,或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈;对造成严重后果的,予以通报,依法处理,同时报上级卫生计生行政部门备案。
第四十二条
各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标,并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的,视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。
第七章 法律责任
第四十三条
医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的,由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
第四十四条
医疗机构有下列情形之一的,由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正;逾期不改的,给予警告,并处三万元以下罚款;对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员,依法给予处分:
(一)未建立医疗质量管理部门或者未指定专(兼)职人员负责医疗质量管理工作的;
(二)未建立医疗质量管理相关规章制度的;
(三)医疗质量管理制度不落实或者落实不到位,导致医疗质量管理混乱的;
(四)发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的;
(五)未按照规定报送医疗质量安全相关信息的;
(六)其他违反本办法规定的行为。
第四十五条
医疗机构执业的医师、护士在执业活动中,有下列行为之一的,由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范,造成严重后果的;
(二)由于不负责任延误急危患者抢救和诊治,造成严重后果的;
(三)未经亲自诊查,出具检查结果和相关医学文书的;
(四)泄露患者隐私,造成严重后果的;
(五)开展医疗活动未遵守知情同意原则的;
(六)违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经 11 批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的;
(七)其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的,根据有关法律、法规的规定予以处理。
第四十六条
县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责,造成严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附则
第四十七条
本办法下列用语的含义:
(一)医疗质量:指在现有医疗技术水平及能力、条件下,医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中,按照职业道德及诊疗规范要求,给予患者医疗照顾的程度。
(二)医疗质量管理:指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求,运用现代科学管理方法,对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制,以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
(三)十八项医疗质量安全核心制度:指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度,主要包括:首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值 12 报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
(四)医疗质量管理工具:指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段,如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
第四十八条
本办法自2016年11月1日起施行。
十八项核心制度
(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。
(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。
(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊;
三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有上级医师查房记录,二级医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。
1、三级医师查房规定
(1)每周查房1-2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。
(2)解决疑难病例,审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定大手术及特殊检查,新的治疗方案及参加全科会诊。
(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。(4)利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。
2、二级医师查房规定
(1)一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。
(2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。
(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,提出有效和切实可行处理措施,必要时进行晚查房。
(4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例,应进行重点检查与讨论,查明原因。
(5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。
(7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录,以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果,发现问题,纠正错误。
(8)检查指导住院医师工作,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊,特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字。(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理。
3、一级医师查房规定
(1)对所管的病人每日至少查房2次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡视一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现新的病情变化及时处理。
(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
(5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
(6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病历。
疑难病例讨论制度
疑难病例:入院二周诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现,将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳;院内感染者;疑难重大手术。
重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。
1、科室进行讨论,讨论会由科主任或副主任主持,病区医师均参加。
2、讨论前,主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点;主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
3、如科室讨论后诊断仍不明确,需将患者病情报告医务科,由 医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
4、全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科,医务科负责通知并组织讨论。
5、认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后,分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
会诊制度
会诊制度,是为了加强各科室间的医疗协作,提高医疗质量,确保医疗安全;在临床工作中,凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例,须及时申请会诊。
1、会诊医师须做到:
(1)详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必要的检查;
(2)会诊医师须详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见并开出本科医嘱,会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等;
(3)必须充分尊重病人的知情权,对患者需要自费或部分自费的药 物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者和患者授权代理人履行签字手续;
(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时,须及时请本科上级医师协助会诊;
(5)会诊过程中要严格执行诊疗规范;(6)严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。
2、院内会诊:分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(普通))、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。(1)科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病例并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。
(2)科间会诊:
门诊会诊:根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征,初步诊断,会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征,申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果,以明确会诊目的及要求,在会诊时必须由经治医师陪同进行,以便随时介绍病情,听取 会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求,指定有一定临床经验,对科专业理论及技术操作有一定能力,工作责任心强,态度认真的主治医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病情在48小时内完成会诊,为保证会诊质量,以达预期会诊目的及医疗安全,科室不得派住院医师承担会诊任务(急会诊例外)。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访,如遇疑难问题或病情复杂病例,立即请上级医师协助会诊,尽快提出具体意见,并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。(3)急诊会诊:对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师或主治医师提出急会诊申请,并同时上报本科室上级医师,并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下,可电话邀请。会诊医师应迅速(10分钟内)到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,以及时做出诊治意见。申请医师必须在场,配合会诊及抢救工作。
(4)院内大会诊:对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的,科室向医务科提出申请,医务科负责通知专家和主持讨论,科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家;邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。
急危重患者抢救制度
1、急危重患者的抢救工作,一般由科主任或正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师,特殊病人或需多学科协同抢救的病人,应及时报告医务科、护理部和主管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对急危重患者严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,各种记录及时全面,对有他科病情由 主诊科负责邀请有关科室参加抢救。
3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,坚守岗位,要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救人员的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者;执行口头医嘱时应复颂一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
5、严格执行交接班制度和查对制度,各班应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交班,所用药品的空安培经二人核对方可离开,各种抢救药品,器械用后应及时清理,清毒,补充,物归原处,以备再用。
6、需多学科协作抢救的危重患者,原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作,并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长,团结协作致力于病人的抢救工作。
7、病危、病重病人要填写病危通知单,一式两份,一份放入病历中,一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后,填写病情告知书,以期取得家属的配合。
8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工作外,同时执行特殊情况报告制度,在正常工作日应向医务科和保卫科汇报,非工作日向医院总值班汇报,必要时报告公安部门。
9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。
10、抢救工作中,药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,要给予充分的支持和保证。
手术分级管理制度
1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制度手术分级管理制度。
2、各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术情况,科学界定各级人员手术范围。
3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
5、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。手术分级管理办法:
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求,结合我院实际情况,参照《新疆医科大学第六附属医院(二甲)第一类医疗技术目录》,特制定《新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法(试行)》。
一、手术分类
手术及有创操作分级:手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:
一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
(1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
(2)高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
(1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
(2)高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师:
(1)低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
(2)高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师:在高年资住院医师或上级医师指导下,可主持一级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
(八)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
(九)考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,医院将根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作,若选择不出,不可超范围开展此类手术。
四、手术审批程序
1.手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任,医疗组组长由主治医师职称以上医师担任,医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的,至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2.科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单,确保医师级别与手术分类相对应,签字生效。原则上,不批准越级手术。特殊情况下可以批准,但必须保证有上级医师在场指导。
3.患者选择医生时应以医疗组为单位,执行医师分级手术制度为前提。
五、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送,科主任必须审核通过后签字方可报送。
常规手术:
一级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。
二级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。
三级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。
四级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。
六、特殊手术审批权限
1、资格准入手术
资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
2、高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后,上报医务部,按照新疆医科大学第六附属医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法(补充)》相关要求,由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任负责安排手术。
3、急诊手术
预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告医疗组组长审批,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
4、新技术、新项目、科研手术
(1)一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科 内讨论,科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后,上报医务科,由医务科备案并审批。
(2)高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。
5、需要向医务科报告或审批的手术需填写《新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》。
(1)该学科新开展或高难度的重大手术。
(2)邀请院外、国内相关专家参加的手术。
(3)预知预后不良或危险性很大的手术。
(4)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。
(5)干部病人(省、市、校领导,省内外知名人士)的手术。
(6)可能导致毁容或致残的手术。
以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科备案,手术科室科主任负责审批。
6、外出会诊手术
本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
七、行政管理
1、为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医 师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定,医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时,必须由科主任及医疗组组长实行具体考核,并以“分级手术变更申请表”上报医务部,经学术委员会专家审核讨论,主管院长审批后,签字盖章生效。一般每年进行一次变更,变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。
2、手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给病人会诊,未参加术前讨论,未办理手术手续,而直接参加手术。
4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意,并签署知情同意告知书。
对违反本规范超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室和责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,追究科主任及相应人员责任。
明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人利益的有力措施,各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。
术前讨论制度
一、所有住院手术病例(急诊入院手术除外)均应进行术前讨论,特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持),手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。
三、讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备,如特殊检查、血源等;重新开展手术应订出手术方案;术中可能发生的困难与意外,以及防范措施;麻醉选择;术后护理,术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。
四、术前讨论要做好记录,并随同病历归档。
死亡病例讨论制度
1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论,总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。
2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成,尸检病例在有病理报告后二周内进行。
3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持,全体医师和护士长参加。
4、主管医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因;主治医师补充诊治过程,分析死因,指出可能存在的问题;副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析,提出改进措施。
5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中,要求有完整的死亡讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷
料和器械数。
4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
4、检验后,查对目的、结果。
5、发报告时,查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时,查对单位。
七、放射线科
1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时,查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)
1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。
十、供应室
1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时,查对名称、消毒日期。
3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
病历书写与管理制度
一、病历书写的一般要求:
(一)病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》,应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
(三)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
(四)病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(五)度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位,如米(m)、厘米(cm)、升((L)、37 毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。
(六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(九)、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(十)、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。
二、门诊病历书写要求
(一)、门诊病人一律建立门诊病历,患者保管。
(二)、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。
(三)、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹
清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。
(四)、医师签字要签全名。
(五)、初诊病历书写要求: ⑴认真逐项书写首次病历,不可漏项; ⑵有就诊日期; ⑶有患者主诉、病史、查体; ⑷有检查、初步诊断、处置; ⑸有医师签名。
(六)、复诊病历书写要求: ⑴有就诊日期; ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果; ⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查; ⑷有处置、复诊时间; ⑸有医师签名。
(七)、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
(八)、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。
(十)、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。
三、急诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
(一)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
(四)抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求:
(一)书写时间和审阅要求:
1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历(或表格病历)。患者因同一种疾病再次或多次入住本院,应写再次或多次入院记录,要求及特点按《病历书写基本规范》(试行)的规定。
2、对入院不足24小时即出院的患者,可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字;入院时间超过8小时的应书写首次病程记录;24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。
3、入院不足24小时死亡的患者,可只书写24小时入院死亡记录,必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断,24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
4、急症和危重患者入院后,值班医师要及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救的前提下,尽快完成住院病历。
5、实习医师或进修医师等(未取得我院注册执业资格的医师)书写的病历,必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时,则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。
6、住院时间过长的患者,每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上
由住院医师按有关格式书写,主治医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。
7、医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录;接班后,由接班医师及时完成接班记录。
8、患者转科时,由转出病区医师及时书写转科记录,接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者,应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。
(二)病程记录书写要求:
1、首次病程记录由本院注册执业医师书写,在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。
2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写;书写时首先书写“病程记录”为标题,另起一行标明记录日期,再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录,每天至少2次。
3、日常病程记录内容包括:
(1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析,当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。
(2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定,处理情况及治疗效果)。
(3)与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告,应有确切的记录。
41(4)重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。(5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时,应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。
(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。
(7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后,均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。
(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查,应有相关的记录,并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。(9)患者死亡后,其委托人(代理人)签署死亡通知书后是否同意尸解,应有相关记录。
(10)与患者委托人(代理人)沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。
(11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。
(12)输血病人输血当天要有病程记录,记录病员有无输血反应。(13)患者出院当日应有记录,重点记录患者出院时的情况。自动出院者,应记录注明,并有患者或其代理人(委托人)的签名。
4、新入院患者48小时内,主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人,24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首
次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据,凡记录上级医师查房内容时,均应注明查房医师的全名及职称,若系(副)主任医师代理主治医师查房的要有注明。
5、上级医师查房后1—2天内,应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。
6、住院期间需他科医师协助诊治时,按《会诊制度》规定进行会诊,同时,分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
7、患者入院时间大于一周未确诊时,应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时,应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时,由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中,一律不记录每个发言医师的分析,而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
8、凡危重、急症患者的病程记录中,必须有三级医师的查房记录。记录时,应写出查房医师的全名和相应职称。
9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程,包括:上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。
10、在实施保护性医疗措施时,经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后,决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录,并有患方委托代理人签名认可。
(三)专项记录书写要求:
1、手术患者的病历必须书写术前小结;患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论,术前讨论由中级职称以上的医师主持,内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期;急诊手术患者可只写术前小结,但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。
2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。
3、在术后24小时内,手术医师必须完成手术记录,同时应有主刀医师的签名。
4、患者死亡后,由经治医师在24小时内,按统一格式填写死亡记录,并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。
5、患者出院后,经治医师应在24小时内完成书写出院记录。
6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准,一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写,危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
(四)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
(五)医患合同书写要求:
1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应由患者本人
签署同意书,患者不具备完全民事能力行为时,应当由其法定代理人签字。
2、在签署各种医患合同时,经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险,并就这些问题与患方进行沟通。
3、各种医患合同中,凡需患者填写的内容必须由患者签署;需其法定代理人或委托人填写的,则由其法定代理人或委托人签署。
4、具备完全民事行为能力的患者,因文化水平低不能完成签署者,可由他人代写,但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。
5、不具备完全民事行为能力的患者,则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。
6、患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记录中,如实记录拒签时间、合同名称及其理由。
7、各种医患合同中各项内容,必须填写完整、准确。
(六)检验和检查报告单书写要求:
1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。
2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值,同时应有正常范围参考值。
4、检验报告单除有报告人签名外,应有审核人签名或印章。
5、各种报告单字迹要清楚,字句通顺,书写无涂改。
6、影像学和病理学报告结果如证据不足,原则上不报告疾病诊断,但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
7、所有检查资料和报告结果应有存档,并妥善保存。
8、进修医师、见习医师不能单独出报告,其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。
9、凡计算机打印的各种报告单,必须有报告人亲笔签字。
医师值班交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师,可根据科室大小和床位多少,单独或联合值班。
2、值班医师每日在下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作,交接班时,应巡视病房,对危重病人应做好床旁交接。
3、各科医师在下班前应将新入院病人情况,危重病人的病情及处理事项,手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本,并做好口头交班工作。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理,对急诊入院的病人及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理,参加急诊手术。
5、值班医师遇有疑难问题时,应及时请示上级医师。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请查看病人时,应立即前往巡视。如因公必须离开时,必须向值班护士说明去向及联系方式。
7、值班医师在每日病房交接班晨会上,应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告,并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
8、值班医师每日需要填写交接班记录,重点记录危重患者的病情和治疗措施,以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理,手术病人情况,死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。
9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室,须根据情况安排好值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好记录。
分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。
一、特别护理
(一)病情依据:
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求:
1.严密观察患者病情变化,监测生命体征。2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱,准确测量出入量。
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。
5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。二、一级护理
(一)病情依据:
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求:
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化,2.根据患者病情,测量生命体征。3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。
5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理
(一)病情依据:
1.病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引,卧石膏床仍需卧床休息,生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求:
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化,2.根据患者病情,测量生命体征。3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理
(一)病情依据:
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动,生活可以自理。(二)护理要求:
3.十八项医疗核心制度 篇三
xxxxxx医院
2017年
十八项医疗质量安全核心制度
目录
(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。
(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。
(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。
(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。
十八项核心制度口诀:两诊(首诊、会诊)三查(查对、三级医师查房、手术安全核查)三分级(手术分级、分级护理、抗菌药物分级),值班(值班与交接班制度)抢救(急危重患者抢救制度)危急值,病历用血三讨论(疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论),核心技术(新技术和新项目准入制度)重信息。首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊;
三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有上级医师查房记录,二级医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。
1、三级医师查房规定
(1)每周查房1-2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。
3(2)解决疑难病例,审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定大手术及特殊检查,新的治疗方案及参加全科会诊。
(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
(4)利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。
2、二级医师查房规定
(1)一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。
(2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。
(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,提出有效和切实可行处理措施,必要时进行晚查房。
(4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例,应进行重点检查与讨论,查明原因。
(5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。
(7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录,以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果,发现问题,纠正错误。
4(8)检查指导住院医师工作,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊,特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字。
(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理。
3、一级医师查房规定
(1)对所管的病人每日至少查房2次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡视一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现新的病情变化及时处理。
(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
(3)及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。
(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
(5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
(6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病历。疑难病例讨论制度
疑难病例:入院二周诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现,将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳;院内感染者;疑难重大手术。
重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。
1、科室进行讨论,讨论会由科主任或副主任主持,病区医师均参加。
2、讨论前,主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点;主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
3、如科室讨论后诊断仍不明确,需将患者病情报告医务科,由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
4、全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科,医务科负责通知并组织讨论。
5、认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后,分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
会诊制度
会诊制度,是为了加强各科室间的医疗协作,提高医疗质量,确保医疗安全;在临床工作中,凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例,须及时申请会诊。
1、会诊医师须做到:
(1)详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必要的检查;
(2)会诊医师须详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见并开出本科医嘱,会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等;
(3)必须充分尊重病人的知情权,对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知 患者和患者授权代理人履行签字手续;
(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时,须及时请本科上级医师协助会诊;
6(5)会诊过程中要严格执行诊疗规范;(6)严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。
2、院内会诊:分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(普通))、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。
(1)科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病例并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。
(2)科间会诊:
门诊会诊:根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征,初步诊断,会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征,申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果,以明确会诊目的及要求,在会诊时必须由经治医师陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求,指定有一定临床经验,对科专业理论及技术操作有一定能力,工作责任心强,态度认真的主治医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病情在48小时内完成会诊,为保证会诊质量,以达预期会诊目的及医疗安全,科室不得派住院医师承担会诊任务(急会诊例外)。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访,如遇疑难问题或病情复杂病例,立即请上级医师协助会诊,尽快提出 7 具体意见,并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。
(3)急诊会诊:对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师或主治医师提出急会诊申请,并同时上报本科室上级医师,并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下,可电话邀请。会诊医师应迅速(10分钟内)到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,以及时做出诊治意见。申请医师必须在场,配合会诊及抢救工作。
(4)院内大会诊:对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的,科室向医务科提出申请,医务科负责通知专家和主持讨论,科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家;邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。
急危重患者抢救制度
1、急危重患者的抢救工作,一般由科主任或正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师,特殊病人或需多学科协同抢救的病人,应及时报告医务科、护理部和主管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对急危重患者严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,各种记录及时全面,对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。
3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,坚守岗位,要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救人员的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者;执行口头医嘱时应复颂一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
5、严格执行交接班制度和查对制度,各班应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交班,所用药品的空安培经二人核对方可离开,各种抢救药品,器械用后应及时清理,清毒,补充,物归原处,以备再用。
6、需多学科协作抢救的危重患者,原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作,并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长,团结协作致力于病人的抢救工作。
7、病危、病重病人要填写病危通知单,一式两份,一份放入病历中,一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后,填写病情告知书,以期取得家属的配合。
8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工作外,同时执行特殊情况报告制度,在正常工作日应向医务科和保卫科汇报,非工作日向医院总值班汇报,必要时报告公安部门。
9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。
10、抢救工作中,药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,要给予充分的支持和保证。
手术分级管理制度
1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制度手术分级管理制度。
2、各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术情况,科学界定各级人员手术范围。
3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评议后确认。
所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
5、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
手术分级管理办法:
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求,结合我院实际情况,特制定《医院手术分级管理办法(试行)》。
一、手术分类
手术及有创操作分级:手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:
一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
(1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
(2)高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
(1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
(2)高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师:
(1)低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
(2)高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师:在高年资住院医师或上级医师指导下,可主持一级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
11(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
(八)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
(九)考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,医院将根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作,若选择不出,不可超范围开展此类手术。
四、手术审批程序
1.手术医疗组组长由主治医师职称以上医师担任,医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的,至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2.科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单,确保医师级别与手术分类相对应,签字生效。原则上,不批准越级手术。特殊情况下可以批准,但必须保证有上级医师在场指导。
3.患者选择医生时应以医疗组为单位,执行医师分级手术制度为前提。
五、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送,科主任必须审核通过后签字方可报送。
常规手术:
一级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。
六、特殊手术审批权限
1、资格准入手术
资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要
专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
2、高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后,上报医务部,按照医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法(补充)》相关要求,由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任负责安排手术。
3、急诊手术
预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告医疗组组长审批,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
4、新技术、新项目、科研手术
(1)一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后,上报医务科,由医务科备案并审批。
(2)高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报区卫计委审批。
必要时由区卫计委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。
5、需要向医务科报告或审批的手术需填写《安定区第二人民医院院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》。
(1)该学科新开展或高难度的重大手术。(2)邀请院外、国内相关专家参加的手术。(3)预知预后不良或危险性很大的手术。
(4)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。(5)干部病人(省、市、校领导,省内外知名人士)的手术。(6)可能导致毁容或致残的手术。
以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科备案,手术科室科主任负责审批。
6、外出会诊手术
本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
七、行政管理
1、为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定,医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时,必须由科主任及医疗组组长实行具体考核,并以“分级手术变更申请表”上报医务部,经学术委员会专家审核讨论,主管院长审批后,签字盖章生效。一般每年进行一次变更,变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。
2、手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给病人会诊,未参加术前讨论,未办理手术手续,而直接参加手术。
4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意,并签署知情同意告知书。
对违反本规范超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室和责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,追究科主任及相应人员责任。
明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人利益的有力措施,各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。
术前讨论制度
一、所有住院手术病例(急诊入院手术除外)均应进行术前讨论,特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持),手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。
三、讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备,如特殊检查、血源等;重新开展手术应订出手术方案;术中可能发生的困难与意外,以及防范措施;麻醉选择;术后护理,术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。
四、术前讨论要做好记录,并随同病历归档。死亡病例讨论制度
1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论,总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。
2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成,尸检病例在有病理报告后二周内进行。
3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持,全体医师和护士长参加。
4、主管医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因;主治医师补充诊治过程,分析死因,指出可能存在的问题;副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析,提出改进措施。
5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中,要求有完整的死亡讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行“三查十对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
4、检验后,查对目的、结果。
5、发报告时,查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时,查对单位。
七、放射科
1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时,查对科别、病房。
八、中医康复科
1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
九、特殊检查室(心电、脑电图、彩超室等部门)
1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。
十、供应室
1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时,查对名称、消毒日期。
3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。病历书写与管理制度
一、病历书写的一般要求:
(一)病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》,应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
(三)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
(四)病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(五)度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位,如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。
(六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(九)、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(十)、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。
二、门诊病历书写要求
(一)、门诊病人一律建立门诊病历,患者保管。
(二)、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。
(三)、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。
(四)、医师签字要签全名。
(五)、初诊病历书写要求: ⑴认真逐项书写首次病历,不可漏项; ⑵有就诊日期; ⑶有患者主诉、病史、查体; ⑷有检查、初步诊断、处置; ⑸有医师签名。
(六)、复诊病历书写要求: ⑴有就诊日期; ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果; ⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查; ⑷有处置、复诊时间; ⑸有医师签名。
(七)、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
(八)、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。
(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。
(十)、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。
三、急诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
(一)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
(四)抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求:
(一)书写时间和审阅要求:
1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历(或表格病历)。患者因同一种疾病再次或多次入住本院,应写再次或多次入院记录,要求及特点按《病历书写基本规范》(试行)的规定。
2、对入院不足24小时即出院的患者,可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字;入院时间超过8小时的应书写首次病程记录;24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。
3、入院不足24小时死亡的患者,可只书写24小时入院死亡记录,必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断,24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
4、急症和危重患者入院后,值班医师要及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救的前提下,尽快完成住院病历。
5、实习医师或进修医师等(未取得我院注册执业资格的医师)书写的病历,必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时,则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。
6、住院时间过长的患者,每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写,主治医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
7、医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录;接班后,由接班医师及时完成接班记录。
8、患者转科时,由转出病区医师及时书写转科记录,接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者,应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。
(二)病程记录书写要求:
1、首次病程记录由本院注册执业医师书写,在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。
2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写;书写时首先书写“病程记录”为标题,另起一行标明记录日期,再另起一行记录具体内容。
对病危、病重患者应根据病情变化随时记录,每天至少2次。
3、日常病程记录内容包括:
(1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析,当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。
(2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定,处理情况及治疗效果)。
(3)与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告,应有确切的记录。
(4)重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。
(5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时,应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。
(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。
23(7)胃镜、腹腔镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后,均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。
(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查,应有相关的记录,并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。
(9)患者死亡后,其委托人(代理人)签署死亡通知书后是否同意尸解,应有相关记录。
(10)与患者委托人(代理人)沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。
(11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。
(12)输血病人输血当天要有病程记录,记录病员有无输血反应。(13)患者出院当日应有记录,重点记录患者出院时的情况。自动出院者,应记录注明,并有患者或其代理人(委托人)的签名。
4、新入院患者48小时内,主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人,24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据,凡记录上级医师查房内容时,均应注明查房医师的全名及职称,若系(副)主任医师代理主治医师查房的要有注明。
5、上级医师查房后1—2天内,应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。
6、住院期间需他科医师协助诊治时,按《会诊制度》规定进行会诊,同时,分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
7、患者入院时间大于一周未确诊时,应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时,应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时,由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中,一律不记录每个发言医师的分析,而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
8、凡危重、急症患者的病程记录中,必须有三级医师的查房记录。记录时,应写出查房医师的全名和相应职称。
9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程,包括:上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。
10、在实施保护性医疗措施时,经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后,决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录,并有患方委托代理人签名认可。
(三)专项记录书写要求:
1、手术患者的病历必须书写术前小结;患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论,术前讨论由中级职称以上的医师主持,内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期;急诊手术患者可只写术前小结,但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。
2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。
3、在术后24小时内,手术医师必须完成手术记录,同时应有主刀医师的签名。
4、患者死亡后,由经治医师在24小时内,按统一格式填写死亡记录,并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。
5、患者出院后,经治医师应在24小时内完成书写出院记录。
6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准,一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写,危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
(四)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
(五)医患合同书写要求:
1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书,患者不具备完全民事能力行为时,应当由其法定代理人签字。
2、在签署各种医患合同时,经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险,并就这些问题与患方进行沟通。
3、各种医患合同中,凡需患者填写的内容必须由患者签署;需其法定代理人或委托人填写的,则由其法定代理人或委托人签署。
4、具备完全民事行为能力的患者,因文化水平低不能完成签署者,可由他人代写,但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。
5、不具备完全民事行为能力的患者,则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。
6、患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记录中,如实记录拒签时间、合同名称及其理由。
7、各种医患合同中各项内容,必须填写完整、准确。
(六)检验和检查报告单书写要求:
1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。
2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值,同时应有正常范围参考值。
4、检验报告单除有报告人签名外,应有审核人签名或印章。
5、各种报告单字迹要清楚,字句通顺,书写无涂改。
6、影像学和病理学报告结果如证据不足,原则上不报告疾病诊断,但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
7、所有检查资料和报告结果应有存档,并妥善保存。
8、进修医师、见习医师不能单独出报告,其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字
9、凡计算机打印的各种报告单,必须有报告人亲笔签字。医师值班交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师,可根据科室大小和床位多少,单独或联合值班。
2、值班医师每日在下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作,交接班时,应巡视病房,对危重病人应做好床旁交接。
3、各科医师在下班前应将新入院病人情况,危重病人的病情及处理事项,手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本,并做好口头交班工作。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理,对急诊入院的病人及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理,参加急诊手术。
5、值班医师遇有疑难问题时,应及时请示上级医师。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请查看病人时,应立即前往巡视。如因公必须离开时,必须向值班护士说明去向及联系方式。
7、值班医师在每日病房交接班晨会上,应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告,并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
8、值班医师每日需要填写交接班记录,重点记录危重患者的病情和治疗措施,以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理,手术病人情况,死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。
9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室,须根据情况安排好值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好记录。
分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。
一、特别护理(一)病情依据:
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求:
1.严密观察患者病情变化,监测生命体征。2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱,准确测量出入量。
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。
5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。二、一级护理(一)病情依据:
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求:
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化,2.根据患者病情,测量生命体征。3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。
5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理(一)病情依据:
1.病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引,卧石膏床仍需卧床休息,生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求:
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化,2.根据患者病情,测量生命体征。3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理(一)病情依据:
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动,生活可以自理。(二)护理要求:
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化,2.根据患者病情,测量生命体征。3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请,填写《开展新业务、新技术申请表》,提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医务科组织学术委员会专家进行论证,提出意见,报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论,解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医务科提交总结报告,医务科召开学术委员会会议,讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展,并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。
临床“危急值”报告制度
为加强对临床“危急值”的管理,确保将“危急值”及时报告临床医师,以便临床医师采取及时、有效的治疗措施,确保病人的医疗安全,杜绝病人意外发生,特制定本制度。
一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大,当出现这种检验、检查结果时,表明患者可能正处于危险边缘,临床医生如不及时处理,有可能危及患者安全甚至生命,这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值,危急值也称为紧急值或警告值。
二、各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等)全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义,检查出的结果为“危急值”,在确认仪器设备正常,经上级医师或科主任复核后,立即电话报告临床科室,不得瞒报、漏报或延迟报告,并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。
三、临床科室接到“危急值”报告后,应立即采取相应措施,抢救病人生命,确保医疗安全。
四、具体操作程序:
1、当检查结果出现“危急值”时,检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常,在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下,立即复查,复查结果与第一次结果吻合无误后,检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员,并在《检查危急值结果登记 31 本》上详细记录,记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目,并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上,以便复查。
2、临床科室接到“危急值”报告后,须紧急通知主管医师、值班医师或科主任,临床医师需立即对患者采取相应诊治措施,并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题,应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内,检查科室应重新向临床科室报告“危急值”,并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告(接收),谁记录”的原则。
五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
六、“危急值”报告科室包括:检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。
七、为了确保该制度能够得到严格执行,相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员,包括临床医护人员进行培训,内容包括危急值数值及报告、处理流程。
八h “危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化,或是否由于有了危急值的报告而有所改善,提出“危急值”报告的持续改进措施。
抗菌药物分级管理制度
根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
(一)分级原则
1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。
2.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。
3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。
抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。
(二)分级管理
1.“限制使用”的抗菌药物,须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方(医嘱)。
2.“特殊使用”的抗菌药物,须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后,由具有高级专业技术职称的医师开具处方(医嘱)。
3.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则”,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量,并做好相关病历记录。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确 34 认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
临床用血安全管理审批制度
一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定,提倡科学合理用血,杜绝浪费、滥用血液,确保临床用血的质量和安全。
二、医院输血科在输血管理委员会的领导下,负责临床用血的规范管理和技术指导,临床用血的计划申报,储存血液,对本单位临床用血制度执行情况进行检查,并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
三、临床用血前,应当向患者及其家属告知输血目的,可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能,根据输血技术规范进行相关项目的检验,由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。
四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,报医务科同意、备案,并记入病历。
五、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行,临床用血指征:Hb<100g/l,且Hcl<30%。
六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过1000毫升时要履行报批手续,由科室主任签名后报医务科。
急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请,但事后应当按照以上要求补办手续。
七、临床用血严格执行查对制度,输血时发生不良反应,立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》
八、临床输血完毕后,应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。
九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点,应积极推广,成分输血率应高于90%。
十、结合我院实际,临床用血应报医务科审批。信息安全管理制度
一、计算机安全管理
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
2、未经许可,不得擅自拆装计算机硬件系统,若须拆装,则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用,未经授权不得使用。
5、医院计算机仅限于医院内部工作使用,原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的,需书面向医务科提出申请,经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入,应立即断开网络,同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除,并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件,尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
网络使用人员行为规范
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许,不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许,不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许,不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许,不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许,不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
二、网络硬件的管理
网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。
1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。
2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的,应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。
3、未经允许,不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的,应提前通知网络管理人员。
4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员,在得到允许后方可实施。
四、软件及信息安全
1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管,以便统一维护和管理。
2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装,其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。
3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配,任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。
4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件,不得将密码及身份认证文件交与他人使用。
4.十三项医疗核心制度试题(答案) 篇四
天津权健肿瘤医院 十三项医疗核心制度试题
科室:职务:姓名:
一、填空题:(每空2分,共34分)
1、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清
楚,并认真做好交接班记录。
2、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患
者收住科室等医疗行为的决定权。
3、对新入院患者,住院医师应及时查看患者,主治医师应在24小时内
查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在48小时内查看患
者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
4、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情
严重等均应组织会诊讨论。
5、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间具体到分钟。
6、患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。
7、科间会诊时,应邀科室应及时派主治医师以上人员进行会诊。
8、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医
疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
二、选择题:(每题1分,共22分)
1、在抢救危重症时,未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据
实补记,并加以说明。(B)
A2小时B6小时C4小时
2、根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为几类。(C)
A二类B三类C四类
3、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前(B)天邀请/ 4
权健(天津)肿瘤医院
麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
A1-2B2-3C3-44、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和(B)必须参加。
A护工B责任护士C所有护士
5、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院(C)病历质量控制体系并定期开展工作。
A二级B三级C四级
6、三级质控部门由(B)组成,负责对归档病历的检查。
A科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长
B医院病案室专职质量管理医师
C院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人
7、平诊患者入院后,主管医师应在(C)小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
A3B6C88、住院病历和首次病程记录原则上应在(A)小时内完成。
A2B3C49、新入院患者,(B)小时内应有主治医师以上职称医师查房记录
A24B48C7210、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟„对病情稳定患者至少(B)天记录一次病程记录。
A2B3C411、出院病历一般应在(B)天内归档
A2B3C412、特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过(A)周,并及时报病案室登记备案。
A1B2C313、检验科:采取标本时,要查对科别、床号、姓名、(C)。
权健(天津)肿瘤医院
A试剂B标本质量C检验目的14、凡进行体腔或深部组织手术,要在(C)清点所有敷料和器械数。
A术前B缝合前、后C术前与缝合前、后
15、对(A),必须进行术前讨论。
A重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术
B被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞的手术
C正常手术
16、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意(C)。
A药物剂量B药物浓度C配伍禁忌
17、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要(B)。
A送检一次B重做一次C仅限一次
18、高频治疗时,并检查(B)。
A极性、电流量、次数
B体表、体内有无金属异常
C针数和有无断针
19、(B)值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。
A一线B一、二线C一、二、三线
20、凡血库所备各型血液,应有明显的标志,分格保存在(C)摄氏度冰箱内,并随时观察冰箱内温度变化。
A2B3C421、高年资副主任医师:担任副主任医师(A)年以上。
A3B4C522、急诊患者应在(A)分钟内查看并处理患者。
A5B10C1
5权健(天津)肿瘤医院
三、问答题:(共44分)
1、根据首诊负责制度,针对急、危、重患者,简述首诊医师的职责内容。(9分)
一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者,首诊医师必须认真负责地进行诊
治和抢救。
二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者,首诊医师应进行认真负责的诊
疗,并根据病情需要请专科会诊。
三、凡急、危、重患者,首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。
2、请简要叙述住院医师、主治及主任医师查房内容。(15分)
一、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗,并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作,包括对各级医师的指导,重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
二、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查,听取医生、护士的反映、倾听患者陈述,对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查,及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。
三、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者,同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单,分析检查结果,提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况,修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历,帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见,认真执行上级医师的指示,并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容,要求对危重患者随时检查并记录。
3、根据会诊制度,简述科间会诊及全院会诊规定。(5分)
一、科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。一般会诊,应邀医师应在24小时内完成,并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。院内急会诊,会诊医师接通知后必须立即前往,并在10分钟内到位。
二、全院会诊:由科主任提出,经医务科同意,确定会诊时间,通知有关科室人员(科主任或有副高职称人员)参加。医务科应在向业务副院长汇报后,参加并主持会诊。
4、执行医嘱时要进行“三查七对”,“三查七对”指的是?(10分)
执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是:摆药时查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。七对是:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度。
5、根据疑难病例讨论制度,主管医师应该做好哪几方面工作?(5分)
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