病历书写考试题及答案

病历书写考试题及答案（10篇）

1.病历书写考试题及答案 篇一

病历书写规范考试试题

医师姓名：

科室：

总分：

一、填空题（每空1分，共30分）：

1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由（）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间（）以内。临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）9.抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（）10.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院

B.医嘱转院

C.医嘱转社区

D.非医嘱离院

E.其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发生、发展及预后

E..文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.每天均应记录一次

D.各级医师查房及会诊意见

E.临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次病程由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

E.腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任

B.经管主治医师

C.副主任医师

D.主任医师

E.住院医师

8、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小时

10-14题共用答案： A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

14、患者子女健康情况应记录于（）

15-20题共用答案：

A.即刻

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

E.72小时内

15、首次病程记录完成时限（）

16、转入记录完成时限（）

17、抢救记录完成时限（）

18、有创诊疗操作记录完成时限（）

19、普通科间会诊完成时限（）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）

A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况

D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。B.新入院患者应有连续3天的病程记录。

C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，D.中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（）

A.病危病重的告知 B.各种手术、有创操作的告知 C.麻醉方式、风险等内容的告知 D.特殊治疗、特殊检查的告知 E.贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.当天术后的病人

E.医院内感染的病人

5、下列哪些内容应另立专页书写（）

A.会诊记录

B.麻醉记录

C.有创诊疗操作记录

D.术前讨论记录

E.出院记录

6、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

7、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录

B.死亡病例讨论记录

C.24小时内入出院记录

D.24小时内入院死亡记录

E.再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.死亡时间

B.疾病的治疗

C.死亡原因

D.疾病的诊断

E.死亡诊断

9、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号

B.诊断

C.输血指征

D.输血前有关检查

E.医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（）

A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后 B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后 C.本科疾病在前，他科疾病在后

D.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录内容包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案

填空题

1.客观

真实

准确

及时

完整

规范

2.手术

操作

3.24 即刻 手术者

第一助手

术者

4.手术医师 麻醉医师 巡回护士

5.10分钟

即刻

6.近亲属

7.口头 书面 8.2 9.口服 肌肉注射 静脉输注 10.24小时 停止 24小时 一

是非题：1.×

2.√ 3.× 4.× 5.√ 6.× 7.× 8.× 9.√ 10.√ 单选：

1.D

2.D

3.C

4.A

5.B

6.D

7.A

8.B

9.A

10.B

11.D

12.C

13.D

14.E

15.C

16.D

17.B

18.A

19.D

20.D 多选：

1.ABCE

2.ABCD

3.ABCDE

4.ABCD

5.ABDE

6.ABCD

7.ACDE

8.BCDE

9.ABCDE

10.ABCD 简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，内容应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

2.病历书写考试题及答案 篇二

姓名 科室 得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

2、主诉：

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。

9、门（急）病历内容包括 等。

10、门（急）诊病历记录分为 和。

11、门（急）诊病历书写时限应当 完成。

12、急诊病历书写就诊时间应当具体到。

13、病历书写应当使用 墨水。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（）

四、简答题（10分）

《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 科室 得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、实习医务人员、试用期医务人员 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其

法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时、完整、准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。

9、门（急）病历内容包括 急诊病历首页（急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

10、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录 和 复诊病历记录。

11、门（急）诊病历书写时限应当 由接诊医师左患者就诊时及时 完成。

12、急诊病历书写就诊时间应当具体到 分钟。

13、病历书写应当使用 蓝黑、碳素 墨水。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（×）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（×）

四、简答题（10分）

《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

1.违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。3.伪造、篡改或者销毁病历资料。

3.病历书写规范考试试题 篇三

医师姓名： 科室： 总分：

一、填空题(每空1分，共30分)：

1、病历书写应遵循（）（）（）（）（）（）的原则。

2、入院记录由执业医师在患者入院后（）小时内完成。书写形式符合要求。

3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院（）小时内完成。

4、出院记录在患者出院后（）小时内完成；死亡记录在患者死亡后（）小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）天内完成。

5、手术记录由手术者书写，术后（）小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，必须有（）签名。

6、手术安全核查记录由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字。

7、已输血（包括备血）病历应有输血前常规检查项目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡记录需另页用（）色墨水笔书写，并在横行居中位置标明“死亡记录”。

9、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。

10、特殊、重大、新手术必须由科室申请并报（）审批；请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报（）审批。

11、使用中药静脉滴注，病程记录中必须（）。

12、CT、MRI、肿瘤标志物检查申请时，病程记录要说明为什么做该检查，并且检查结果需要进行（）。

13、因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者，必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有（）。

二、简答题（共70分）

1、医疗知情同意书的概念（15分）

2、入院记录的书写要求（15分）

3、门急诊病历书写的基本原则与要求（20分）

4.病历书写规范试题 篇四

1。病历

2。病历书写

3。处方

二、填空题(30分)

1。 病历书写应当( )、( )、( )、( )、( )。

2。 病历书写应当使用( )和( )的医学术语。

3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记，并加以注明。

4。 病历书写一律使用( )书写日期和时光，采用( )小时制记录。

5。 首次病程记录，由( )书写的第一次病程记录，应当在病人入院( )小时内完成。

6。 病历摘要的资料包括( )、( )、( )、( )、( )，必要时( )。邀请院外会诊时，应( )。

7。 处方分为( )、( )、( )、( )四类。

8。 保存病历的目的是( )、( )、( )、( )、( )、( )、( )。

三、选取题(20分)

1。 病历书写应当使用( )钢笔书写。

A蓝黑墨水、碳素墨水;B黑墨水;C蓝墨水;D红墨水

2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后( )小时内完成。

A 8; B 12 ; C 24 ; D 36;

3。 普通处方用纸颜色正确的是( )。

A黄色;B白色;C绿色;D红色

4 处方量，普通用药一般为( )日量，不得超过7日量。

A1 B2 C3 D4

四、简答题(40分)

1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些?

5.病历处方书写培训试题 篇五

单位：即墨市大信镇 村卫生室 姓名 得分

一、填空题：（每题4分）

1、开具处方后的空白处应 以示处方完毕。

2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 年。

3、处方一般不得超过 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

4、中药饮片处方的书写，一般应当按照 的顺序排列。

5、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

6、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

二、选择题（每题3分）

1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（）种药品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后（）年。

A、2 B、3 C、1 D、5

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

4、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、医师开具处方应遵循（）原则。

A、安全、经济

B、安全、有效 C、安全、有效、经济 D、安全、有效、经济、方便

8、中药饮片应当单独开具处方，西药和中成药（），但要保证能在一个药房取出处方所列的全部药品。

A、必须分别开具处方 B、可以分别开具处方,也可以开具一张处方

9、医师开具处方不能使用()。

A、药品通用名称； B、复方制剂药品名称； C、新活性化合物的专利药品名称；

D、药品的商品名或曾用名。

三、判断题（每题3分）

1、医师书写处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。()

2、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。()

3、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。()

4、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。()

5、每张处方限于一名患者的用药，患者一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。（）

6、药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（）

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（）

8、医疗机构或者医师、药师可以自行编制药品缩写名称或者使用代号。（）

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。（）

10、药房人员发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（）

11、药房人员对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，可以调剂。（）

12、处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（）

13、门诊病历书写中复诊病人上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病史同前”字样。（）

四、问答题：（每题10分）

1、药房人员调剂处方时“四查十对”的内容是什么？

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范 6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

6.病历书写基本规范考试试题 2 篇六

姓名： 职务：

选择题：

①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊 完成 A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ③、首次病程记录：入院 小时内。

A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ⑤、上级医师首次查房记录：入院 小时内完成。A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡 内完成。A 1周 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ⑧、病案首页： 患者出院或者死亡24 小时内完成。A 1周 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 问答题：

⑨ 哪些情况下需进行术前讨论？

7.2011年病历书写规范试题A卷 篇七

科室：_________________姓名：_________________成绩：_________________

一、选择题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写？（）

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（）

A、1

B、2

C、3

D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（）

A、24

B、48

C、36

D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（）

A、5

B、6

C、7

D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年

月

日起施行。（）

A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

A、1

B、2

C、3

D、4

二、是非题：

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（）

答案

8.门诊病历书写格式及内容要求 篇八

一、门诊病历书写的一般要求

1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

4、门诊初诊病历应包括：同期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。

6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(二)、主诉：

(三)、现病史；

(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见。

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断：

(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见：

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；

(2)、记录所采取的各种治疗措施；

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；

(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

(5)、记录向患者交待的重要注意事项。

(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊同期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名；

(2)、术前常规检查齐备；

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

南阳圣玛妇产医院

9.病历管理制度及书写规范要求 篇九

1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。医院应为所有患者建立与保存病历。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员离院后当日由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与诊疗项目分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，借用病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

京州口腔医院门诊病历书写规范要求

一、病历书写总要求

1、在病历印刷边框线内、使用钢笔或签字笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。审查修改病历,应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、病历一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的姓名、症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、治疗应按照疾病和诊疗分类名称填写。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。每次诊察，均应填写日期、时间，急诊病例精确到分。

4、书写内容要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所应填写完整。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见均需记载于病历上，由医师书写签字。

5、语言通顺、完整、简练、术语正确，绘图标记正确。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6、增加附页应在页眉处标记姓名、页码。

7、牙片袋上注明病人姓名、病历号。

8、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见的诊断，并应写明“初诊”字样。

二、病历首页

⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、X线片号。

⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

三、主诉

⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史

主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）

六、检查

（一）牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、初诊

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

⑷必要的牙髓活力检测。

⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

（二）牙周专业

⒈正确记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。

⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

（三）粘膜专业

⒈正确记录

⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

⒉记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

（四）口腔外科

⒈详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

⒊口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

⒍正确记录其他阳性所见。

⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

（五）正畸专业

⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

⑵按要求填写口腔一般情况。

⑶正确描述正畸专业所见：

合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

（六）修复专业

⒈正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。

⒉正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

⒊正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情况等。

⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

七、诊断

⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

⑵其他病的诊断。

⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

八、处置

⒈治疗设计

⑴简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。

⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

⑷专科病历中详细记录治疗设计。

⒉临床技术操作

⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

⒊临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

九、签名

经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

10.病历书写基本规范试题 篇十

《病历书写基本规范》试题

姓名 科室 成绩

一、单选题（每题2分）

1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后

小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟

9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、药物医嘱的顺序。

A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程记录：入院 小时内。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天

15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科

16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次

C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周

17、病史的主体部分是：（）

A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉

18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）

A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见

19、病程记录的书写下列哪项不正确（）

A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）

A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过

21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）

A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况

22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史

24、出院记录应当在 内完成。（）

A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

二、多选题：（每题5分）

1、病历书写应当。（）

A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范

2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片

3、首次病程记录的内容包括 等。（）

A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划

4、需要在24小时内完成的有。（）

A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录

5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）

A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生

6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确

7、住院病历书写应当使用（）

A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔

8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员

9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划

10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）