医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案（精选7篇）

1.医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 篇一

医疗质量管理与改进和持续改进实施方案及相关配套制度

1、健全医疗质量管理组织，以科主任及主要临床医师、护士长、药剂科负责人组成。

2、完善各项相关规章制度 1）执行以岗位责任制并履行岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2）实行职业资格准入，严格执行《执业医师法》 3）强化“三基”“三严”培训，达到人人参与，人人过关，并将其贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终

3、加强医疗安全管理 1）牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，实施零缺陷管理，防止差错事故的发生。2）严格执行新技术，新项目准入，有效安全，降低医疗安全隐患。3）确保医疗设施，处于正常盒安全的功能状态，以确保患者的诊断，治疗。4）严格药品的采购质量及保管，发放。

4、建立健全医疗技术风险防范，控制及追溯机制。

5、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，实现医疗服务规范化、人性化。

医疗技术管理制度

一、档案管理范围，凡是以下材料应手机归档。

1、医疗新技术的法令标准和规章制度。

2、医疗新技术的计划、总结。

3、医疗新技术常规、操作规程、质量标准等文件。

4、医疗新技术质量调查和监督检查中形成的文件。

5、医疗事故或医疗纠纷的来信来访，调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见。

6、新疗法、新技术的鉴定及实施中形成的文件材料。

二、材料必须真实反映情况、证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。

三、档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写不得用热敏打印纸，不得任意抽样或遗失、不得问无关人员泄露。

四、所有档案资料应登记，分类、编号、并由专人保管、保存安全、防虫、防潮、防遗失。

五、归档资料中的质控资料及操作规程至少应保存五年，销毁前必须经科主任批准。

六、过期作废的档案必须收回，防止误用，科室档案包括科室人员档案，质控档案、技术档案、行政档案和档案管理条例。

执业范围内新技术应用专家诊治评估制度

一、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，以增加或撤销项目需经医疗技术管理委员会同意，方可进行。

二、门诊部负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，定期监督检查，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解进展协助培训相关人员，邀请专家指导，解决进展中的问题和困难等。

三、对不能按期完成的新项目，门诊部管理委员会根据具体情况对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。

四、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保管好。

五、要制定技术规范，以及相对应的新技术应急预案，有切实可行的应急措施。

六、认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故的发生。

2.医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 篇二

1 医疗废物管理存在的问题及原因分析

针对医疗废物管理现状, 通过小组定性座谈, 用鱼骨图就我院医疗废物管理中存在的问题及原因进行了分析。如图1所示:

1.1 医疗废物分类存在的问题

医疗废物分类概念不清, 生活垃圾与医疗垃圾混放;个别医务人员环保意识不强, 用具不符合要求。

1.2 医疗废物运送存在问题

运送人员防护措施不到位, 存在麻痹大意思想, 存放容器过满, 科室数量登记不准确, 无交接记录。

1.3 医疗废物临时存放点存在问题

基本设置不合理, 没有随手关门 (防盗) , 清洁消毒不到位。

1.4 医疗废物转运

转运不及时, 转运人员防护不到位。

2 制定相应的质量改进方案及措施

为制定改进方案, 我们成立了由以院长为第一责任人的医疗废物管理领导小组, 成员由总务科、防保科、院感科专职部门的负责人组成, 定期督查医疗废物管理工作的落实, 从上至下管理体系模式达到法制化、规范化、专业化标准。监督小组有权行使奖惩手段, 每月考评, 与科室综合评分及奖金直接挂钩。

2.1 组织学习有关医疗废物管理的国家法规和条例, 开展医院感染事例讨论, 以黑板报宣传等形式开展教育活动, 在全院范围内营造防范医疗垃圾污染的氛围, 并上升到遵守法律法规的高度认识, 履行医疗废物管理职责和权力的重要性, 在全员培训的基础上, 重点对科室领导和科室兼职管理人员及医疗废物回收人员的培训, 旨在通过加强医疗废物管理理论知识培训强化环保意识。从医院感染知识、医疗废物意义与分类、废物警示标志使用意义及一次性医疗废物用品无害化处理等方面, 给予专业性培训和指导, 以考试成绩评定培训质量和效果。每个医疗废物产生地点均有全院统一的医疗分类收集方法的示意图和文字说明, 盛放医疗废物的每个容器外表面均有禁示标识。严禁将生活垃圾与医疗废物混装, 并使用尼龙扎带封口[2]。医院总务部门提供规范实用、使用方便的脚踏式带盖盛放用具。配置统一标准的医疗废物处置专柜, 配置大小锐器盒、锐器桶以及大小规格的医疗废物袋, 及时分类置放医疗废物。

2.2 制定工作人员防护制度, 监控小组经常督查。对具体从事医疗废物工作的人员进行安全防护教育, 并配备必要的防护用品, 每次运送时需戴口罩、帽子、手套, 穿工作服运送结束后及时洗手, 做好个人防护。定期进行预防接种 (乙肝疫苗) 半年一次健康体检[3]。存放的容器不超过四分之三满;临床兼职管理人员与回收人员交接须履行签字手段, 包装袋要粘贴说明医疗废物种类和数量的标签, 建立登记记录本, 责任到人。登记内空包括:医疗废物的来源、种类、重量、交接时间, 处置方法、去向[3]。

2.3 争取院领导支持, 说明医疗废物管理重要性, 在原有的基础上, 花最少的钱改善临时存放点的基本设施达到要求。制定医疗废物临时存放点管理制度, 定时开放, 其余时间, 关门加锁。制定临时存放点消毒制度, 每天紫外线灯进行一小时消毒, 转运后进行地面彻底清洁消毒, 并建立登记制度。

2.4 总务部门与医医疗废物处理中心签订合同时应注明转运人员未按规定时间及时转运, 受到处罚, 并上报有关部门。经常与医疗废物处理中心沟通, 配置相应的个人防护措施, 对转运人员加强培训, 说明个人防护的重要性与必要性, 并进行督查。

3 结果

3.1 医护人员及相关人员明确了医疗废物管理的法律法规, 增强了法律意识, 对医疗废物管理的重要性和必要性有了进一步的认识。

3.2 掌握了医疗废物的分类, 提高了医务人员执行的依从性, 并能自觉执行分类标准, 改变了随手乱丢垃圾的不良习惯, 医疗垃圾与生活垃圾混放现象明显减少。

3.3 专职人员收集医疗废物时, 明确做好个人防护的重要性, 自觉遵守防护原则, 穿戴防护用品, 使用专用工具按指定路线运送医疗废物到临时存放处, 并与病区管理人员做好交接登记, 实行双签名。

3.4 进一步规范了临时存放点的基本设施, 由于领导重视, 对临时存放点进行了改造, 使之达到了规范的要求, 安装防盗门窗, 防止不法之徒偷盗, 危害社会, 质量改进后未发生过医疗废物流失事件。

3.5 实行医疗废物集中处理, 由市卫生局指定医疗废物处置中心集中处理, 并提供规范合格的存放及转运用具, 防止在转运过程中污染周围环境。

3.6 医疗废物管理领导小组每月二次对全院进行质量检查, 从2007年1-6月质量改进前和2007年7-12月质量改进后进行比较分析, 结果显示:改进后医疗废物分类、收集、临时存放及转运等不合格情况比改进前有显著的变化。见下表1。

4 小结

医疗废物实行持续质量改进后, 使医护人员能够自觉执行分类标准, 根据工作流程, 严守操作规程, 并按要求对废物进行分类, 标识、定位放置。避免在操作过程中, 医护人员手持利器来回走动、徒手传递、使用过的针头插回针帽、从而使医护人员职业伤害明显减少[5];另一方面, 减少了医疗废物的产生, 使医院对医疗废物处理费用支出减少, 从而增加社会效益及经济效益。有效预防、及时控制和消除医疗废物流失、泄漏等意外事故所造成的危害, 保障人民群众的生命安全;为患者提供了环保、安全、舒适的诊疗环境, 在最终达到改善环境绩效的同时也维护了医护人员的职业安全。

参考文献

[1]赵静, 王世英.简述医院质量管理新进展[J].中国医院, 2003, (1) :29-32.

[2]顾萍, 袁咏梅.引入PDCA循环规范医疗废物管理[J].中华医院感染杂志, 2006.6 (16) :673.

[3][4]姚志清, 叶发明, 张芳.口腔门诊医疗废物的管理[J].中华医院感染学志, 2006, 6 (16) :671.

3.护理文书质量持续改进的管理 篇三

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

4.医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 篇四

2.1 余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心,为切实加强我院的内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量, 保证医疗安全，特制定本方案，望各科室以二甲创评的精神,认真执行此方案,真正做到以评促建、以评促改并持续改进。

（1）实施依据：

① 卫生部《二级综合医院评价标准实施细则(2012年版〉》 ② 卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

③ 卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

④ 上级医政管理部门管理文件要求

（2）健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

① 健全院科医疗管理组织。实行院科二级负责制,院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质控科负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。医院设立质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员, 强化质量控制职能。

② 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

③ 调整并健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会和伦理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

（3）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

（5）严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

（6）加强关键环节、重点部门、重点岗位和重点时段的管理。各质量安全执行及监管部门要制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

① 高度重视关键环节管理: 即危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节管理标准、措施的落实与改进;② 高度重视重点部门管理: 即急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、新生儿病房,等重点部门管理标准、措施的落实与改进;③ 高度重视重点岗位管理: 即护理配药室、药剂科特殊药品的发放、检验科质控等重点岗位管理标准、措施的落实与改进;④ 加强对麻醉科、中心供应室、护理单元、检验科、院感控制以及输血科、感染疾病控制、临检、药事、病案管理等十项工作重点(即本院当前高风险的薄弱环节)的全程质控管理。

（7）依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

（8）充分学习、应用:临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论和科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

（9）坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

（10）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（11）主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 本院目前主要专业部门 ① 非手术科室 ② 手术科室 ③ 门诊 ④ 急症

⑤ 感染性疾病科 ⑥ 临床检验 ⑦ 病理 ⑧ 医学影像 ⑨ 药事 ⑩ 输血 ⑪ 医院感染 ⑫ 质管办（病案）⑬ 血液净化 ⑭ 新生儿病室 ⑮ 护理

2.1.2手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师负责。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整个诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，有反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及楚东医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范围手术期抗菌药应用和科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院

考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

2.1.3 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：

（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥90％。

改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2）确保主冶以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥90%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤主冶医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。

检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设糖尿病、老年病、高血压、疼痛等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改进措施：

（1）进一步加强糖尿病、高血压等专病门诊，新开设老年病、疼痛专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。输血质量安全管理与持续改进方案

检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。

改进措施：

（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。

（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。

（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

改进措施：

（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。

改进措施：

（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。

（4）输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。

改进措施：

（1）制定并实施控制输血感染的方案。

（2）严格执行报废血液处理规定。

（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。

改进措施：

（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。

（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记

备案，受血者血样各种信息要齐全。

（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。

（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。

（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。

2.1.11 医院感染质量安全管理与持续改方案

检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

考核方法：查阅文件及资料，现场查看。

改进措施： 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。

检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

考核方法： 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。

改进措施： 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。

检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。

检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。

改进措施： 根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人及感染管理部门意见，争取三区划分合理。

检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。

改进措施： 定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况

控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。

检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。

改进措施： 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。

检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

考核方法：所在科室现场检查、考核。

改进措施： 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

考核方法：现场检查、考核。

改进措施： 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。

检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

考核方法：实地检查考核。

改进措施： 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。

检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。

改进措施： 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危

险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。

检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

考核方法：现场检查，测试，问卷调查。

改进措施： 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。

2.1.12 质控及病历（案）管理持续改进方案

医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）、江西省卫生厅《江西省医院评审办法（试行）2012版》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。

（1）组织机构

建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会（下设六个工作组），质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。

（2）教育培训

制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。

（1）建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。

① 事故高发重点科室： 手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。

② 医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、检验科等。

③ 关键环节：危重病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。

④ 事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。

检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。

（4）以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实

病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

① 每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。

② 针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。

③ 每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。

④ 每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖

（5）促进病种管理“三合理”

指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。

（6）加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程

目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。

为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。

（7）固化、优化医疗服务流程

优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。

（8）设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查

分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。

改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

检查标准2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。

改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。

检查标准3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：查阅资料，现场抽查。

改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。

检查标准4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；危重患者护理合格率≥90%。③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。

检查标准5.危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。③保障监护仪的有效使用。④保障对危重患者实施安全的护理操作。⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如ICU、心胸外、手术室、神经外、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100%，消毒灭菌合格率达100%。

检查标准6.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料。

改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。

检查标准7.手术室与中心供应室的管理：①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。

（1）医院质量总体目标

病床使用率=(实际占用总床日数／应开放总床日数)×100％

传染科：≥ 80％、≤90％

综合科：外 科：≥90％ 内 科：≥9 0％ 妇产科：≥9 0％

平均住院日=出院者住院总日数／出院总人数≤1 5天

病床周转次数=出院人数／平均开放床位数≥16次／年

（2）医疗质量与安全目标 ① 医疗质量目标

入出院诊断符合率=[入院诊断与出院诊断符合数／(出院患者总数—疑诊患者数)]×100％≥95％

治愈好转率=(治愈好转例数／住院病人总例数)×100％ ≥90％

抢救成功率=(抢救成功例数／抢救总例数)×100％≥80％

术前、术后诊断符合率=[术前诊断符合数／(手术人次—疑诊患者例数)]× 100％ ≥95％

无菌手术切口甲级愈合率≥97％

临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％

急救人员到场抢救时间 ≤5分钟

院内急会诊到位时间≤10分钟

急诊留观时间≤48小时

麻醉死亡率=(麻醉死亡人数／手术麻醉总人数)×100％≤0.02％

死亡率=(死亡人数／出院总人数)×100％≤3％

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

完成政府指令性任务比例100％

药品收入占总收入比例=药品收入／总收入 ≤45％ 抗菌素收入占药品总收入比例=(抗生素药品收入／药品总收入)×100％ ≤40％

医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数／总床位数)×100％ ≤0．5％

重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％

医疗事故发生率：0 医院安全管理意外事故发生率：0 病历、处方管理质量目标

甲级病历率=(被检查病历中甲级病历数／被检查病历总数)×l00％ ≥90％

门诊病历书写合格率=(门诊病历书写合格数／检查门诊病历总数)×100％ ≥95％

门诊处方合格率=(门诊处方合格数／检查门诊处方总数)×100％≥95％

② 医技质量目标

CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数／CT检查总人次数≥70％

X线片阳性率=(抽检中阳性片数／抽检片数)×100％≥40％

甲级摄片率=(抽检中甲片数／抽检片数)×100％ ≥40％

废片率=(废片数／抽检片数)×100％≤3％

B超阳性率=(抽检中阳性数／抽检总数)×100％≥80％

检验报告书写合格率=(检验报告书写合格数／检查检验报告数)×100％ ≥95％

临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V=[(测定值一靶值)／靶值)CcV值为WHO统一使用值

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

③ 输血管理质量目标

开展成分输血比例≥85％

全血和成分输血适应证合格率≥90％

④ 院感管理质量目标

院内感染发病率=(期内住院患者发生感染新病例数／期内住院患者数)× 100％ ≤8％

医院感染漏报率=漏报数／发生医院感染病例总数≤10％

I类切口手术部位感染率=(1类切口手术感染病例数／同期I类切口手术数)×1 00％≤0.5％ 抗感染药物应用率=(抗感染药物应用病人数／期内住院患者数)×100％ <50％

医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％

法定传染病报告率=[漏报数／(已报病例数+漏报病例数)]×100％ >98％ 门诊日志登记率=(已登人数／就诊总人数)×100％≥85％

肠道门诊漏登率=[漏登数／(已登病人数+漏登病例数)] ×100％/ 0 ⑤ 设备管理质量目标

医疗设备仪器使用完好率=(设备仪器完好及基本完好件数／设备仪器总件数)×100％ ≥95％

医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数／维修设备数)×100％ ≥90％

⑥ 护理质量目标

护理表格书写合格率=(五种表格合格份数／五种表格检查份数)×100％≥95％

特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数／特、一级护理检查例数)×100％≥95％

基础护理合格率=(基础护理抽项检查合格数／基础护理抽项检查数)× 100％ ≥90％

开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房／住院病房数)×100％≥50％

医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％

年褥疮发生次数 0(不可避免除外)急救物品设备完好率(按抢救物品完好率评分标准达95％以上)100％

急救药品合格率=(抽查合格药品数／抽查药品数)×l00％ 100％

⑦ 科研培训目标

科研课题立项等级：局级以上≥2项／年

三基理论考试参考率=(实际参考人数／应参考人数)×100 100％

三基理论考试合格率=(考试合格人数／总参考人数)×100％≥90％(≥80分为合格)技术操作考试合格率=(考核技术操作合格人次／考核技术操作总人数)× 100％≥90％

医学继续教育的履盖率=(实际参加人数／应参加人数)×100％ 100％

⑧ 服务质量目标

候诊时间：≤30分钟 急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

病人投诉办结率=(投诉办结数／期内病人投诉次数)×100％≥85％

陪护率=(期内陪护人数／期内住院人数)×100％≤5％

病人就餐率=(实际就餐人数／住院人数)×100％≥80％ 病人就餐满意率(问卷调查所得)：≥70％ 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％ 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90％ 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％ 社会对医疗服务满意度≥90％

病人满意率=(调查满意项／总调查项)×100％≥90％ ⑨ 后勤保障质量目标

物品采购准确性=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％≥95％ 物品采购合格率=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％ 100％ 车辆正常使用率：100％

水、电、汽保障率=(期内水、电、汽实际供应时间／期内水、电、汽应供应时间)×100％≥90％

⑩ 人力资源目标

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

临床医师本科以上学历=(临床医师本科以上学历人数／临床医师总人数)×100％ 98％

医师队伍中学士学位=(具有学士学位的医师人数／全院医师总人数)×100％≥95％

5.医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 篇五

（2012年度）

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《中医病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记 1 录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；

7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每2月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医 疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。

5．加强《中医病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 篇六

一、目标

通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。

二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系

建立院科二级医疗质量管理体系，建立以“病人为中心”的管理目标，从患者就医到离院，包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议，提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中，使会议有准备、有计划、有目标地进行，针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价，提出具体整改意见，并评估落实效果。使医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用，为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责，注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理，运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位；多科室协调，规范统一督察标准，避免一个医院多个检查标准；对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施，实现医疗质量持续改进和不断提高。

三、医疗质量安全与持续改进实施方案

（一）严格执行技术操作规范和标准，使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面，治疗力争有效、合理、彻底。

（二）完善门、急诊医疗质量管理机制，强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训，进一步提高急救诊疗水平和突发事件的应急能力，提高急危重症患者抢救成功率。制定院内合理急救绿色通道流程，消除院内急救盲区，提高整体救治水平。

（三）加强重点科室的监管，强化重点科室的管理意识，提高各级各类医务人员执行各项规章制度和岗位职责，尤其是医疗核心制度的自觉性。

（四）加强对各重症监护室抢救流程和抢救设施完善程度的督察，加强对门诊重点部门抢救设施设备的配置，加强对无痛胃肠镜、无痛人流、介入手术等操作全程全指标监护的督查。

（五）加强围手术期管理，严格执行《湖城医院围手术期管理制度》和《手术安全核对表（试行）》及《手术风险评估表（试行）》，严格执行三级医师负责制、复杂麻醉主治医师以上人员负责制，对术前麻醉访视、各种麻醉协议的签署、查对制度的执行情况，麻醉药品管理、麻醉风险评价体系的建立、麻醉效果科内评价和总结制度、麻醉不良事件的随访追踪记录和整改记录等进行重点考核。

（六）切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导和落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核新开展的医疗技术项目，确保病人的安全，建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全性、适宜性、疗效、等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权。



（七）加强医技科室质量管理，制定影像科、检验科、B超室和相关功能检查室等专业的质控方案，全面落实《湖城医院“危急值”报告制度》，促进临床医技科室之间的沟通，强化医技人员工作责任心，全面提升医疗质量水平。



四、实行医疗质量责任追究制

进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，科主任为科室质量安全第一责任人。全面落实《湖城医院医疗技术风险预警机制》，及时发现医疗隐患，采取相应措施，降低医疗风险。对因违反国家法律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的科室和个人，按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人或相关领导的责任。

五、考核考评

7.医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 篇七

1 门诊各治疗室器械消毒管理中存在的问题

我院为杭州市近郊的一所综合性三级乙类医院。2005年以前, 门诊各科室的器械消毒管理比较放松, 大部分器械采用化学浸泡消毒, 也有部分科室应用小型压力锅由科室护士兼职进行消毒灭菌, 甚至五官科还采用蒸锅煮沸消毒的方法。医院供应室基本不接受门诊各室器械的消毒和供应。因此就产生以下一系列的问题: (1) 根据医院感染管理科每月监测结果显示, 器械细菌监测合格率低于87%。 (2) 消毒液残留, 对病人皮肤伤口黏膜造成一定刺激和损害。 (3) 工序复杂的消毒工作, 使临床护士工作量大大增加, 影响了正常的治疗工作。另外, 由于护士不具备供应室专科知识, 消毒技术不规范, 对消毒效果缺乏相应的监测。 (4) 器械频繁使用, 浸泡时间短, 冲洗不彻底, 达不到消毒灭菌的效果, 使院内感染发生率增加。 (5) 消毒液对工作人员、周围环境的危害及影响科室成本支出等。

2 原因分析

2.1 非专职人员从事消毒灭菌工作

消毒工作基本是由科室护士兼职的, 他们缺乏相关的专业知识, 多无医院供应室消毒员上岗证, 对自行消毒的器械没有经过严密的灭菌效果检测。另外, 由于护士承担了大量的器械消毒工作, 使正常的护理工作不能按时按质完成, 影响了临床护理质量。2.2消毒过程简单化器械在消毒前必须要经过严格的消毒-清洗-再消毒的程序, 而清洗是非常关键的一步。因为器械附着的有机物如不能被彻底清洗干净, 会使细菌在器械表面或腔内形成一层生物膜, 阻止灭菌剂的穿透, 导致灭菌失败。如换药室用的刮匙, 口腔科医生用的手机、牙钻等应先用毛刷反复擦洗, 彻底冲洗, 才能有效清除血迹等污垢。由于临床科室用自来水加一般清洁精进行清洗, 而不会使用高成本高效率的多酶清洗剂, 也有科室把这部分工作交由工友来完成, 使得清洗过程简单化, 清洗质量不能保证, 影响消毒效果。

2.3 消毒液残留问题

门诊大部分科室如眼科、五官科、换药室及门诊手术室等常用的手术器械基本采用化学浸泡灭菌法。浸泡的消毒液采用施康消毒液、2%的碱性戊二醛和金属器械消毒液等, 实验室证实, 器械上的戊二醛残余液对术后96小时切口承受的拉力有降低作用, 即使低浓度的戊二醛仍能造成组织损害[2]。因此, 在使用前必须反复用0.9%氯化钠注射液冲洗, 但由于门诊工作量大、病人流动性强, 加之科室实行成本核算, 使得科室所备器械数量有限, 冲洗液反复使用, 结果使器械未进行彻底冲洗, 导致消毒液有机成分在器械上的残留, 容易对病人造成损害。2.4浸泡消毒液水样稀释一般情况下, 各种检查器械在使用后应用自来水彻底冲洗、擦干再浸泡, 但由于门诊部分医生、护士在临床操作时不规范, 把污染的器械匆匆一洗不擦干就直接在消毒方盘中浸泡, 频繁的使用使浸泡时间不保证, 浸泡液有效浓度不足, 达不到灭菌的效果。2.5消毒液对工作人员、环境的影响施康、戊二醛等是高效消毒液, 对皮肤、眼睛都有很强的刺激性, 频繁地使用消毒液对人体、环境等会造成一定损害, 特别是戊二醛对呼吸道有吸入性毒性, 对皮肤有很强的刺激性。换药室护士长时间、频繁地接触, 常引起咳嗽、咽喉痛等呼吸道症状。

3 制定并采取相应的改进措施

针对门诊器械消毒管理存在的问题和原因分析, 我们根据三级乙等医院的相关标准, 从2005年下半年起对这些问题进行持续质量改进, 制定措施、组织实施, 并及时进行评价, 逐步解决存在的问题。

3.1 多方协调, 统计归类, 中心供应

(1) 设计表格, 根据当前门诊各治疗室所使用的消毒器械分别按名称、类别、科室备用数、日用量、用途及消毒方法进行调查统计, 然后把各科的调查结果进行归纳整合, 按专科和普通器械、常用和临时应用器械分类, 并根据消毒方法、消毒有效期、消毒周期等预算出每个科室的器械由医院中心供应所需的开支。 (2) 在护理部支持下积极与多方协调, 取得了供应室的配合, 并与各科主任及相关负责人沟通, 阐述此项工作开展的必要性;联系设备科, 根据统计结果及时购置器械设备。 (3) 在供应室的大力支持下, 根据每个科室上报的物品基数, 由供应室统一领取、入账、分类、消毒管理, 并能做到下收下送, 随到随消毒。

3.2 合理归类, 统筹安排, 选择适当的消毒方法

3.2.1 门诊常用的检查器械大部分是耐高温、高湿的器

械, 我们首选压力蒸汽灭菌法, 特殊器械采用化学浸泡消毒方法, 一律取消煮沸消毒法。科室人员对使用过的污染器械只做初步的清洗、消毒后统一送供应室进行高压蒸汽灭菌。

3.2.2 对常用的泡镊筒、持物镊采用干燥灭菌法, 由于持

物镊是各个治疗室必备的无菌器械, 使用频率高, 接触污染面多, 而且在使用过程中容易造成对组织黏膜的刺激。对此我们取消浸泡法, 泡镊筒、持物钳采用高压灭菌, 使用过程中干燥保存, 贴好标签, 注明时间, 每4小时更换一次。3.2.3对一些不常用的特殊器械, 如换药室的刮匙、DSA室的各类导管等可采用有效期为1个月的高压灭菌法, 对一些精细锐利器械或不适合高压消毒的器械采用环氧乙烷灭菌法, 其有效期为一年。

3.2.4 对一些不耐高温的反光喉镜、后鼻孔镜、内窥镜

等特殊要求的器械可采用2%碱性戊二醛浸泡强化消毒法, 每天晚下班前由专人负责浸泡, 第二天早上取出器械并用0.9%氯化钠注射液反复冲洗, 在消毒液浓度测试确保无残液的情况下放置在无菌方盘内备用。由于浸泡时间在12小时以上, 可完全杀灭细菌芽孢和肝炎病毒。浸泡时要求器械应完全浸没于消毒液中, 消毒液及容器每周更换二次, 每天测消毒液浓度并有记录。

3.3 遵守制度, 规范操作, 培养无菌观念

各种操作前洗手 (或擦手) 、戴口罩, 无菌物品专柜放置, 打开后24小时有效, 准确使用无菌持物镊, 无菌器械一旦从无菌容器中取出就不可再放回, 疑有污染或已被污染的器械严禁再用, 严格执行一人一用一擦手制度, 严禁器械的重复应用。特别是内镜室的内镜消毒应按多酶剂清洗的常规步骤进行, 不可擅自减少流程, 简化程序, 影响消毒灭菌效果。

4 结果评价

4.1 提高消毒灭菌质量

我们收集了2005年8月至2006年12月间门诊各科室常用器械细菌监测结果报告单, 细菌监测合格率为98%, 灭菌质量较改进前有明显提高, 期间无一例因器械消毒原因而发生的院内感染病例。改进方法后在屡次护理查房中未发现消毒液残留、消毒液水样稀释及二次污染等问题, 提高了临床护理质量。在2006年三级医院复审检查中受到院内感染专家的一致肯定, 认为在门诊各治疗科室取消浸泡法消毒, 所有检查器械由各科室自行消毒改为统一由供应室中心供应的方法, 在基层医院做得相当规范, 在同级医院中是走在前列的, 值得推广的。4.2节约科室成本, 提高护士工作质量在医院供应室统一管理下, 门诊常用器械如清创包, 换药弯盘、镊子、止血钳及泡镊筒、持物镊等可与病房、手术室统用, 眼科与耳鼻喉科器械比较精密, 种类较多, 不仅可以与专科病房共用, 而且两个科室间也可合用部分器械, 真正做到资源共享, 提高使用率, 节约成本。临床科室中, 由于消毒灭菌工作的程序化, 临床医生取用方便, 不受器械数量有限、消毒时间长短的控制, 随时可去供应室更换。这样既减少了消毒液带来的环境污染及对人的损伤, 也降低了科室成本, 更重要的是减少了临床护士这方面的工作, 使其有更多的时间为患者提供护理服务, 保证了临床护理质量的提高。

4.3 改进过程中存在的新问题

C Q I理论在门诊常用器械消毒管理中的应用和实施以来, 取得了一定的成效, 但在实施的过程中也发现了一些问题, 如拆线剪刀等锐利器械因反复高压消毒易变钝, 影响使用寿命, 泡镊筒干燥保存在夜间口腔科、眼科及耳鼻喉科只有医生值班的情况下往往做不到4小时更换一次。另外一些手术刀片遇高压蒸汽容易生锈变钝, 影响临床使用。根据持续质量改进原则, 我们把这些问题带入下一循环, 继续进行改进, 如对手术刀片根据各科用量不同, 采取小包装环氧乙烷消毒, 以解决刀片的生锈问题。

5 结论

通过不断的持续质量改进可以提高服务质量和工作效率, 减低成本, 提高组织竞争力。一年多的实践证明, 遵循质量持续改进原则有助于实现护理质量的有效管理。

参考文献

[1]谢长勇, 郭琪, 施朋, 等.医疗服务持续质量提高[J].解放军医院管理杂志, 1996, 6 (1) :76.