中医儿科门诊病历书写范文

中医儿科门诊病历书写范文（精选5篇）

1.中医儿科门诊病历书写范文 篇一

门诊病历书写规范

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；

⑵有就诊日期；

⑶有患者主诉、病史、查体；

⑷有检查、初步诊断、处置；

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期；

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；

⑷有处置、复诊时间；

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

2.中医儿科门诊病历书写范文 篇二

1 准确病史资料的采集

1.1 年龄特点

儿科患者年龄跨度较大, 各年龄段生理和病理差异很大, 年龄准确与否直接影响医生对患者生长发育、用药是否合理、症状的病理与生理之分等的判断。这就要求医生询问病史时必须问清患儿的准确年龄, 具体到出生年、月、日, 对新生儿一定要问清其出生年、月、日、时, 以此推算实足年龄。

1.2 病史可靠性

病史提供者与患儿的亲密程度决定着医生所采集病史的可靠度。病史的来源应是患儿的主要看护者, 我们曾经做过一项调查, 超过2/3的实习生认为患儿主要看护者是父母, 而实际上父母只占1/3, 大部分患儿主要看护者是其祖母、外祖母或保姆。对于不会表达的婴幼儿患者, 医生一定要分别询问白天和夜晚的看护者, 特殊情况还要询问现场目击者, 比如抽搐、气管吸入物或中毒源等。为避免遗漏某些对诊断十分重要的信息, 医生必须反复问, 甚至向在某段时间内接触过患儿的所有人进行询问, 在得到的繁杂的信息中筛选出对诊断有帮助的资料。只有这样, 采集的病史资料才是客观的、可靠的。

1.3 现病史完整性

现病史为病历的主要部分, 现病史是否完整直接影响病情判断和病历质量。现病史是对此次患病情况详细描述, 包括主要症状、病情发展和诊治经过。除仔细询问主要症状及症状特征、有鉴别意义的有关症状 (包括阴性症状、发病后的用药情况及相关实验室检查结果) 外, 还要询问患儿个人史及一般情况。对于婴幼儿, 尤其不能忽视其精神状态, 精神差或萎靡往往是疾病严重的征象, 而对此家长常常不会主动告知。

1.4 语言沟通技巧

儿科医生在与患儿家属交流时必须注意沟通技巧, 以收集对诊断有价值的信息, 避免误诊。例如, 一个2~3岁的幼儿因“喘息发作”入院, 既往已有两次类似喘息发作史, 此时对患儿本人和家族过敏史的询问结果直接关系到患儿是否可以诊断为“支气管哮喘”。笔者曾见过多例这样的患者, 实习生和住院医生没有询问患儿本人和家族过敏史, 病历上直接写“本人和家族过敏史均阴性”。可是, 经详细询问, 患儿本人和家族均有过敏史。对于这一问题, 医生的临床经验、知识面和沟通技巧起到关键作用。无经验的医生常常会这样问:孩子及父母有无食物或药物过敏史?有无哮喘或皮肤过敏史?家人答曰:均没有。而有经验的医生会这样问:孩子在婴儿期喂牛奶后有没有出过湿疹或经常解稀便或腹泻?是否经常患感冒 (每年超过6次) ?季节变化时是否经常流清鼻涕?接触宠物、毛公仔或刺激性气味后是否有流清鼻涕及频繁打喷嚏等?父母甚至祖父母、外祖父母有无吃过何种食物或接触何种物质后皮肤出现皮疹或瘙痒?他们是否有鼻炎、哮喘或经常有鼻塞、流清鼻涕等?如果答案是肯定的, 这个孩子就有过敏史, 同时还有过敏性鼻炎史, 其家族也有过敏史。可见, 恰当的语言沟通技巧可以帮助我们获得准确的病史资料, 为诊断提供客观依据。

1.5 增强患儿家属对实习医生的信任

患儿入院时, 带教教师要郑重地向患儿家属介绍管床的实习医生是患儿的主管医生之一, 有任何问题可以找实习医生, 这样患儿家属从心理上接受了实习医生。实习医生每天应多次到患儿床边巡视, 与患儿及其家属沟通, 观察病情进展, 帮助他们解决医疗甚至生活实际问题。医患沟通顺畅, 患儿家属对实习医生的信任就会增强, 为以后的诊疗活动扫除了障碍。

2 准确体格检查资料的获得

为获得准确的体格检查资料, 在采集病史时要注意人文关怀, 营造轻松的气氛, 尽可能取得患儿配合。

(1) 询问病史时应与患儿建立良好的关系, 用微笑、表扬的语言鼓励患儿消除紧张心理, 也可用听诊器或玩具逗患儿玩耍以消除或减少其恐惧, 取得患儿信任和配合。同时观察患儿对外界的反应及合作程度, 在其放松的状态下完成部分体格检查, 如神志、精神状态、皮肤弹性、头面部视诊、浅表淋巴结等检查。

(2) 为增加患儿安全感, 检查时尽量让患儿与家长在一起, 心理特别紧张的婴幼儿可允许其坐或躺在家长怀里检查, 检查者要顺应患儿的体位。

(3) 检查顺序可根据患儿年龄及具体情况灵活变通。由于婴幼儿注意力集中时间短, 因此体格检查时要记住以下要点:安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位, 一般在患儿开始接受检查时进行;容易观察的部位随时查, 如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等;对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查, 如口腔、咽部等;有疼痛感的部位也放在最后检查。对于不合作的患儿, 有些检查如肝脾触诊、神经系统检查等要在患儿入睡后进行。

(4) 检查时要处处体现爱心和体贴, 要态度和蔼, 动作轻柔, 冬天时双手及所用听诊器胸件应温暖;检查过程中既要全面仔细又要注意保暖, 不要过多暴露患儿身体部位以免着凉;对年长患儿还要照顾他们的自尊心, 注意保护其隐私。

(5) 对急症或危重症抢救病例, 应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位, 全面的体检最好在病情稍稳定后进行, 也可边抢救边检查, 视情况尽快获得体查资料。

(6) 要随时注意预防院内感染。带教教师教育实习医生随时要有预防院内感染的意识, 保护好患儿和自己, 尤其是对那些被怀疑患有传染性疾病的患儿, 接触时应戴口罩, 检查前后均应清洗双手, 使用一次性或消毒后的压舌板, 检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。

3 病历记录书写

完成病史采集和体格检查后, 要根据收集的资料作出正确诊断。诊断是病历的关键所在, 正确的诊断既是治疗的前提, 也是正确临床思维的表现。医学生临床思维培养应从以下几方面进行。

3.1 克服临床思维局限性, 培养开放型思维能力

有些实习医生书写病历时, 不能全面细致地对患儿的病史、体格检查及各种辅助检查结果进行综合分析, 在疾病诊断时对有相同或相似症状、体征的诊断 (即鉴别诊断) 考虑不足, 思维过于局限, 以偏概全, 甚至先入为主。有人甚至一味依靠先进的检查手段而忽视病史询问及体格检查, 直接得出疾病的诊断结果, 忽视了整体的分析判断, 导致误诊、漏诊。

3.2 克服临床思维被动性, 提倡问题式教学

在长期灌输式教学模式影响下, 学生临床实习时仍习惯于被动接受工作, 缺乏思考。教师布置任务, 学生被动执行, 很少问“为什么”。病历书写时, 带教教师应让学生先独自完成, 然后再进行修改, 提出意见, 若发现误诊、漏诊或思维欠缺的地方, 以提问方式诱导学生查阅资料, 修改病历, 促使学生变被动接受为主动学习, 培养临床循证能力。

3.3 变纵向思维为横向思维

临床实习生已具备一定专业理论知识, 对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有初步了解, 但此时他们的思维模式仅仅是纵向思维模式, 头脑中的知识是分类、分离和有条理的, 对疾病的认识是正向的从原因到结果。临床工作面对的不是一个个“疾病”, 而是一个个患儿, 临床医生接受患儿是从症状、体征再到疾病, 知识应是综合的、非条理的, 认识和思维方向是反向的即从结果到原因。此时带教教师应帮助学生对这些症状、体征进行分析, 得出相应诊断及处理方案, 这是一个横向的思维过程。由纵向思维向横向思维转变的过程也是理论和实际相结合的过程, 医学生需要反复训练才能完成这个质的飞跃。

病历书写有一定格式要求, 而这个格式就是采集病史, 归纳总结, 初步作出判断, 与其他疾病鉴别并明确进一步诊治措施的过程[2]。当医生通过对患者问诊、体格检查等获得临床资料后, 需要对这些资料进行分析、整理, 获得该患者疾病诊断的线索, 从而决定需要进一步进行的检查、可能的诊断、需要鉴别的疾病及初步治疗方案, 这就是临床思维, 这些都要在病历书写中有所体现[3]。病历书写虽然是临床医生最重要的基本功, 是医生医疗水平的体现, 但遗憾的是, 目前我国医学教育模式和日益复杂的医疗环境, 使医学生进入临床工作后难以适应新环境, 难以完成由医学生向临床医生的转换。因此, 如何培养医学生科学的临床思维能力, 养成良好的临床思维习惯, 化书本知识为临床技能, 是临床教学必须解决的难题。对医生而言, 详尽的病历记录不仅是临床科研、教学的重要数据, 还是保护自己的法律武器;对医学生而言, 病历书写是一项重要的基本技能, 是培养临床思维的重要途径。

在儿科临床教学中, 带教教师必须把握好病历书写每个环节, 只有这样, 才能做到百密而无一疏, 达到培养医学生临床思维的目的。

摘要：病历书写是医学生进入临床后首先要学习的一项重要技能, 有利于培养医学生良好的临床思维。为使医学生尽快完成由学生到实习医生转换, 带教教师及医学生都应重视病历书写, 把握好病历书写的每个环节。

关键词：病历书写,临床思维,儿科,实习医生

参考文献

[1]刘磊, 田卫东, 李声伟, 等.在医学教学中注重培养学生的临床思维能力[J].西北医学教育, 2004, 12 (2) :161-162.

[2]齐文杰, 谢东燕.提高七年制医学生病历书写能力的探讨[J].临床和实验医学杂志, 2008, 7 (5) :177-178.

3.口腔门诊病历书写制度 篇三

病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。

病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。

一、病人的一般性资料

病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补充：

1、姓名、性别、年龄、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和单位地址）；

3、家庭电话和单位电话；

4、手机号码（保证准确无误的情况下随时更新）。

二、全身病史

口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。

询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行：

●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等

●过敏：有没有因为服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●恶性肿留：癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗 ●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病

●免疫性疾病：如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮 ●怀孕：预产期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治疗情况

●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等 ●任何其他应该让医生知道的情况或问题

三、口腔病史

病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划，以及今后的诊所服务的参考资料。主要包括：口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确。

四、诊断和治疗计划

诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持，这些资料都应在病例中详细的记录下来。

治疗计划：对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划，标注明确每一项治疗计划的金额，思路清晰，核算正确，然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目，应写出适当的建议，给予正确的引导，尽可能的动员病人进行治疗，如实在不行，需要病人签字确认。对于需要改设计方案的病历，不能在原设计方案中进行修改，应在当天的复诊记录中从新书写，并标注出每一治疗项目的收费金额。

五、病程记录

病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前，都需对上一次治疗后的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确：

●治疗日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的药物、数量 ●术后可能出现的不良情况

●有必要的治疗项目需签定“治疗同意书” ●临床医生的签名（需签全名）

对复诊的病人，无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪，都应全面而祥细的记录下来。

六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间

诊所实行电子病历管理制度，要求每位医生在正确完整的书写完病人的就诊记录后，对术后的医嘱也应书写明确，以方便日后的回防工作。预约复诊时间也应记录在当天的就诊记录后面，这一项必须严格按照医生的出勤日期执行，在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回访制，所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确，以完善定期回访工作。

七、病历保密性

4.中医病历书写基本规范 篇四

答案

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后

2、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

3、病历书写不正确的是（D）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（A）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻

9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科间会诊一般应在（B）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写。（D）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向

10、病程记录内容不包括（B）。

A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效

11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（B）。A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划

12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（C）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（A）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟

13、手术清点记录是指（D）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士

14、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即

15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（D）A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（ABCD）A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ABCDE）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗

三、填空题：

1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。

2、病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录）(转入（接受记录）)(死亡记录)(教授查房及大会诊记录)。

3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。

4、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。

5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

四、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。（×）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（√）

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（×）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）

13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。（√）

14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（√）

15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（×）

16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。（√）

17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（×）

18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。（×）

19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（×）20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（√）

21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。（√）

22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（×）

23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（√）

24、）医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。（×）25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（√）

26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。（√）

27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（×）

28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（√）

29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（×）

30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。（√）

32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（√）

33、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。（×）

34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。（√）

5.中医门诊病历处方格式 篇五

门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）

体查：（阳性体征、必要的阴性体征）辅查：

初步诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

示例二：

门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（上次诊治后的情况；上次建议检查的结果）；（体现中医四诊情况）体查：（记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征）辅查：

诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

示例三：

中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（体现中医四诊情况）诊断： 治则： 方： 药：

医师签名：