压疮风险评估与报告制度、工作流程

压疮风险评估与报告制度、工作流程（精选10篇）

1.压疮风险评估与报告制度、工作流程 篇一

本科室开展的临床路径及工作流程；

压疮风险评估与报告制度

1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。

2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。

3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。

4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。

5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。

6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。

8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

备注：原新华医院护理管理制度（2011年1月）中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。

压疮诊疗及护理规范

一、定义：

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：

1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。

（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

四、治疗：

原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗：

（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。

A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。

（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。

B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

五、护理：

1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。

2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。

4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。

6、健康教育：做好心理护理，鼓励患者主动运动。

7、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。

护理文书书写、监控要求

1、严格执行《安徽省护理文书书写要求》及“新华医院护理文书书写要求（试行）”。

2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。

3、监控措施：

（1）护士每天自查病历书写质量，并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”，及时整改。

（2）护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评，有记录、有反馈、有整改措施。（3）护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反馈和改进措施。（4）护理文书书写合格率≥ 95%。

病房医疗护理文书管理要求

1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。

2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必须归还原处。

3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原处。

4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。

5、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等，与病案室工作人员交接并签字。

2.压疮处理报告制度 篇二

一、压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮危险因素评估表)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。

二、报告制度和程序：

1.一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向科护士长/护理部上报。

2.院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部并填写好《纳雍县人民医院压疮报表》上报；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《压疮报表》报告护理部。

三、会诊制度：

1.对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请压疮/伤口管理小组会诊并提供指导。

2.对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮/伤口管理小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定位难免压疮或者可避免压疮。

四、对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮报表》填写上报。

五、压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在科室护士长及本科核心成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由压疮/伤口管理小组成员会诊讨论后指导进行处理。

六、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《住院患者压疮、难免压疮评估表》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

七、病人转科时，《压疮、难免压疮评估表》交由转入科室继续填写。

八、病人出院或死亡后，将《压疮、难免压疮评估表》和相关护理记录单及时归入病历保存，《压疮报表》交上护理部。

九、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

十、难免压疮，实行三级报告制度。

① 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

② 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和压疮/伤口管理小组成员到病区核实，批准后登记在册。

3.2010年压疮处理报告制度 篇三

为更好地落实压疮处理报告制度，护理部与压疮护理小组成员，根据医院实际情况，重新修改、制订本院压疮处理报告制度如下：

1、院内发生或院外带入压疮，当班填写《阳江市人民医院压疮报告单》，并报告科室护士长/科室压疮联络员填写检查意见，并进行《压疮风险评估》。填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施。

2、护士长/科室压疮联络员，24h内电话报告护理部。Ⅱ期以上压疮，护理部通知压疮护理小组人员24h内到病区现场指导处理，并填写护理会诊意见及指导使用《压疮/伤口护理单》。Ⅳ期及不可分期阶段压疮由压疮护理小组组长负责现场指导处理。

3、压疮护理小组人员首次到科室与科室压疮联络员及责任护士进行换药处理，以后由本科压疮联络员及责任护士换药并记录压疮情况（详见压疮/伤口护理单及压疮联络员记录表）。压疮护理小组人员每2W跟踪评价。

4、压疮报告单跟病历走，病人转科时，转入科室继续观察填写，病人出院或死亡后科室填好转归(3天内)交回护理部，科室备存一份。

5、各科室对有可能发生压疮的高危病人如：存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理能力不足、缺乏自我护理概念的患者 必须使用《阳江市人民医院压疮风险护理单》，定时评估、记录。

6、对有可能发生难免压疮的病人，符合难免压疮申报条件的：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮，填写《阳江市人民医院难免压疮申报表》上交护理部，科室护士长/压疮联络员根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部及压疮护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。对批准的病例由护理部及压疮护理小组人员组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长与科室压疮联络员根据病人具体情况组织责任护士实施。压疮护理小组每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

7、处罚制度：

⑴发现科室对院内或院外发生的压疮隐瞒不报或漏报，每次扣科室护理质量管理分5分。

⑵院内发生Ⅰ°压疮，责任人及科室护士长各扣考核分2分，1周内无好转加扣5分；

⑶院内发生Ⅱ°-Ⅲ°压疮，责任人及科室护士长各扣考核分5分，并按严重差错处理，如2周内无好转加扣5分。

⑷院外带入Ⅰ°、Ⅱ°压疮在1周内无好转，本组护理组长、管床责任护士及科室护士长各扣考核分2分；

⑸院外带入Ⅲ°以上压疮在住院期间超过2周无好转，本组护理组长、管床责任护士及科室护士长各扣考核分3分。

奖励制度： ⑴院外带入Ⅰ°、Ⅱ°压疮在1周内好转，责任护士及压疮联络员各加当月考核分2分；2周内压疮痊愈各加当月考核分3分；

⑵院外带入Ⅲ°以上压疮在住院期间2周好转，责任护士及压疮联络员各加当月考核分2分；住院期间压疮痊愈各加当月考核分3分。

本制度、规定于2010年9月1日开始执行，与既往规定有不一致的，以本制度、规定为准。

护 理 部

4.压疮风险评估与报告制度、工作流程 篇四

1、防止导管滑脱，应本着预防为主的原则，认真评估是否存在导管滑脱危险因素。

2、患者入院（转入）、置管及发生病情变化时需及时按《铜陵市人民医院导管滑脱风险评估评估表》进行评估。评分8-12分每天评估一次，评分＞12分每班评估一次，直至拔管或出院（死亡）。

3、评分＞8分，容易发生导管滑脱，评分＞12分，随时会发生导管滑脱。当评分＞8分时，当班护士填写《导管滑脱风险上报表》，护士长审核后报护理部，患者拔管、出院（死亡）后护士长将《反馈表》报护理部。

4、如发生患者导管滑脱，当班护士立即报告医生，按处置预案及流程采取应急措施，并及时报告护士长。护士长于24 小时内口头汇报大学科、护理部，并组织全科护理人员分析讨论、提出改进措施并落实。

5、科室将导管滑脱的发生经过、患者状况及后果按护理不良事件书面报大学科、护理部，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

导管滑脱防范制度

1、认真做好患者导管滑脱风险评估，患者入院（转入）、置管及发生病情变化时需及时按《铜陵市人民医院导管滑脱风险评估评估表》进行评估。评分8-12分每天评估一次，评分＞12分每班评估一次，直至拔管或出院（死亡）。

2、各类导管标识醒目，有效固定。如评分＞8分，要及时制定防范措施并落实，并做好交接班。

3、对患者及家属进行宣教，告知导管滑脱风险及防范措施。

4、对于意识不清、躁动不安、老年患者和小儿应特别注意导管的保护，必要时实施保护性约束，注意松紧适度，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

5、加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在导管滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

5.功能科影像报告审核制度与流程 篇五

一、普放（CR）、彩超检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告。

二、签发报告医师必须具有相应专业的上岗资质

三、取得主治医师或副主任医师资格的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关诊疗报告。

四、审查诊疗报告时，要求认真仔细，面面俱到，不得遗漏病变。

五、审查报告时要查：申请单的申请内容，患者的姓名、性别、年龄，检查部位，与CR胶片上的是否相符合，临床资料及相关的检验资料，彩超检查时询问患者姓名、性别、年龄，检查部位是否与申请单一致，并询问患者相关的临床表现。相应影像表现提出合理的意见建议。六、一般情况影像报告须两人以上签发，原则上审核医师职称高于初级报告医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。：

七、急诊报告可由1人单发，病人必须留下可靠联系方式。每日8:30集体阅片，对前一日急诊影像进行复阅，发现差错应及时与病人或者相关科室联系，及时更正急诊报告为正式报告。

6.压疮风险评估与报告制度、工作流程 篇六

为贯彻落实《医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）》及《医院感染管理办法（2006年）》、《国家突发公共卫生事件相关报告管理工作规范（试行）》，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，制定本制度。

一、医院实行医院感染暴发报告及处置管理责任制，院长为医院第一责任人。负责医院感染暴发报告及处置的领导管理。

二、各科室主任是医院感染暴发报告及处置管理的科室责任人，实行科主任、护士长负责制，履行本科室医院感染暴发报告及处置管理职责。

三、医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处置工作及质量管理等要求。一量发现医院感染聚集性病例，及时报告，开展流行病学调查、监测、检验和干预，根据调查结果决定是否启动《医院感染突发事件处理预案》。

四、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。医院内发现以上情形时，应当在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病控制机构报告。

（一、）发生10例以上的医院感染暴发；（二、）发生特殊或新发病原体的医院感染；

（三、）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

五、医院内发现以下情形时，应当在12小时内向所在地县卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（一、）5例以上疑似医院感染暴发；（二、）3例以上医院感染暴发。

六、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，相关科室应当及时采取有效措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

七、各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

处理流程

临床科室发现3例及以上院感病例及时报告感染管理科。感染管理科立即到病房核查，在确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门，隔离病人加强消毒，同时查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

1、报告

⑴口头报告：临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。

①感染管理科调查有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门。

②经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告所在地县级卫生行政部门，并同时向疾病预防控制机构报告。

⑵书面报告：经核查确诊后感染管理科及时向有关部门和医院感染管理小组递交书面报告。

报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。

2、应急处置

⑴隔离诊治病人

①将院内感染病人及疑似病人分室诊治，与其它普通病人进行隔离。

②将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理。

③相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。

⑵环境处理

院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及医疗垃圾处理工作。

⑶流行病学调查

①对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。

②进行核实会诊，确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。

③采取相应控制措施并及时完成调查报告。

3、制定控制措施

⑴根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

⑵医院感染管理小组及时进行流行病学调查处理。

⑶主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理小组开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

⑷积极做好诊治控制工作。

7.跌倒坠床预防报告制度与处理流程 篇七

1.患者入院、病情及用药变化时由护士完成跌倒/坠床的风险评估，对高危病人按要求填写跌倒/坠床病人评分表，每周常规重新进行评分，危险因子改变随时评估，进行动态评估持续追踪，并采取预防措施，作好护理记录。

2.对护理人员教育和培训：跌倒/坠床的评估、预防及处理流程、病人教育等。3.对病人和家属的教育，尤其是评分≥4分者为高危坠床/跌倒病人，包括跌倒危险因素，安全问题和活动注意事项方面的教育。告知家属，并签名，留陪。做好相关宣教，在床尾挂上高危跌倒警示。

4.病房内张贴“防跌倒”宣传图片，在住院一览表上做好标记。5.跌倒高危患者列入交接班范围。6.安全预防措施：

6.1 指导患者走动时穿防滑鞋； 6.2 教育病人改变体位时动作要慢。

6.3 指导患者需要时及时请求帮助，如上厕所，起床。

6.4 让病人熟悉床单位和病房的设置，将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

6.5 患者能可及呼叫铃及必需物品。

6.6 保持环境安全，走廊、浴室和洗手间有防滑标记；有足够的照明。6.7 病床、轮椅、助行器的安全使用，如：病床的高度要适中，床、椅轮子应固定。

6.8 床栏的安全使用：对于意识不清、麻醉后未清醒、年老及小儿者等，应拉起两侧床栏且固定好。6.9烦躁病人适当使用约束工具。

6.10使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基。

7.一旦病人发生坠床/跌倒事件，立即按坠床/跌倒应急处理流程进行处理，并分析原因，落实整改措施。附：病人坠床/跌倒处理流程

一、目标

使坠床/跌倒的病人得到及时、安全、有效的治疗护理，病人和家属对处理结果满意。

二、工作流程

1．一旦发现病人坠床/跌倒应立即评估病人有无搬动禁忌证，如有应适当处理后再将病人安置于床上，取合适的体位，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征，判断有无骨折及其他脏器的损伤。

2．报告医生，汇报事件经过和受伤的情况，确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

3．将病人的坠床/跌倒经过、受伤情况与处理措施等准确、及时记录在护理记录单上。

4．向病人和家属做好耐心细致的解释工作，避免医患冲突的发生。

5．向科主任、护士长汇报坠床/跌倒的经过和受伤情况，科主任或护士长组织科室人员集体讨论发生坠床/跌倒的原因及防范措施并记录。

三、伤情认定流程

1．病人坠床/跌倒的伤情认定由经管（值班）医师或专科医师根据体格检查及辅助检查结果进行判断，并作出治疗与处理。

2．经管（值班）医师应检查病人的神志、瞳孔、生命体征等有无变化，伤情严重的除给予紧急处理外还应报告主诊医师。

3．经管（值班）医师体格检查后根据病情联系相关专科会诊（骨科、神经外科等），会诊医生立即到病房查看病情，给予必要的检查和处理。4．会诊医生将会诊意见记录于会诊单上，经管（值班）医师根据会诊意见进行进一步处理，并将事件经过和处理情况记录于病历上。

8.制度漏洞评估分析报告 篇八

根据《国土资源系统开展反腐倡廉制度建设年活动实施方案》的通知要求，我局对查找出的权力关键点、权力运行的风险点及制度漏洞，开展评估分析工作，现将有关情况汇报如下：

一、以工作重点领域为依托，查找权力的关键点、权力运行的风险点

我局围绕《国土资源系统反腐倡廉制度建设年活动实施方案》的要求，通过多种形式、多种渠道、广泛征求机关内部、人大代表、服务对象等方面对我单位工作重点领域的建议和意见，并进行梳理，主要是在用人权、审批（预审）权、处罚权、监督权等方面腐败现象和不正之风易发多发，主要表现在：

1、领导岗位“三重一大”即重大事项决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用及分管工作等方面存在的廉政和履职风险及问题，产生权力的关键点；

2、用人机制不够健全，工作岗位缺乏流动性，重要岗位长期由同一人任职，极易造成各种问题的发生，产生权力的关键点；

3、利用土地利用总体规划调整，为用地单位将土地调整为其期望状态，产生权力运行风险点；

4、土地审批（预审）过程中，从中捞取不义之财，产生权力运行风险点；

5、是用地单位不按规定缴纳相关费用，不履行追缴义务，造成国有资产流失，产生权力运行风险点；

6、是土地执法环节中，在测量违法用地面积上，随意减少违法用地面积，产生权力运行风险点；

7、是违法用地处罚自由裁量权的行使，随意性大，产生权力运行风险点；

8、征地补偿环节中，对补偿费的发放监督不力，产生权力运行风险点。

二、统筹安排，查找权力运行制度漏洞

权力运行制度漏洞查找坚持清理与审查相结合。对反腐倡廉23项制度进行了全面清理和审查，重点围绕“两权”运行和领导干部廉洁从政相关制度进行清理审查，按照“分权制衡、监督制约、公开透明”，提出“立、改、废”意见，对不适应工作需要的制度进行修订和完善，对过于原则、不便操作的进一步细化，下一步将对《**区国土资源局重大事项民主决策制度》、《**区国土资源局集体会审制度》、、《**区国土资源局会议、学习制度》、《国土资源局过错责任追究制度》进行完善、修改；对《**区国土资源局诫勉谈制度》、《国土资源局过错责任追究制度》、《**区国土资源局干部轮岗制度》进行细化；建立《征地拆迁违法违规行为责任追究办法》、《“三重一大”议事规则》2项制度。

三、发生权力运行关键点、风险点的原因分析

国土资源管理领域发生权力运行关键点、风险点的原因是：

1、个别人思想不够端正。表现在忽视政治学习，放松世界观的改造，法制观念淡薄，责任意识差；对事情擅自处理，玩忽职守；思想观念转变不到位，办事效率低下，不给好处不办事，给了好处乱办事；

2、管理体制不够完善，系统内部管理机制、监督机制不健全，缺乏行之有效的监管手段；

3、监督机制不够到位，监督监察工作不规范，在思想认识上有偏差，存有消极抵触情绪，认为上级监督是“不信任”、群众监督是“找茬子”，“同级监督是不团结”；

4、用人机制不够健全，工作岗位缺乏流动性，某些重要岗位长期由同一人任职，有些工作从开始准备到最后验收都是相对固定的一批人，极易造成各种问题的发生。

四、健全制度体系，规范工作行为

针对查找出的权力关键点、权力运行的风险点、权力运行的制度漏洞，加强对重点人员和重要环节的制度建立、健全、完善、创新，形成用制度规范行为、按制度办事、靠制度管人的有效机制。

（一）建立健全运行类制度体系，规范工作管理。一是完善领导干部廉洁从政制度。修订、完善了党组议事规则和局长办公会议制度、廉政谈话、述职述廉、民主评议等制度规定，防止权力失控、行为失范、决策失误。凡“三重一大”事项坚持集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定，推行主办部门辅助决策、“一把手”末位发言制，确保决策民主、科学。二是完善土地执法管理制度。制订、完善了执法人员工作制度实施意见，推行重大涉土事项集体审批和重大案件集体审议制，加强对土地执法行为的考核监控和制约，不断完善执法事前监督和事中监督，进一步规范了行政收费和行政处罚，减少工作人员的自由裁量权，有效缩减办事程序，用制度规范工作行为。三是完善行政管理制度。制定实施后备干部管理办法、财务管理办法，大宗物品采购监督制约办法。人事管理上实行竞争制、交流制、任期制，建立起透明、合理的人、财、物管理制度体系。

（二）建立健全责任类制度体系，推动工作开展。一是完善党风廉政建设责任制。通过对党风廉政建设任务进行分解，签订党风廉政建设责任书等形式，构建党组（领导班子）负全面责任，“一把手”负总责，分管领导分工负责，部门“一岗两责”的责任机制，进一步明确了工作任务、责任部门、责任人和完成时限等。二是完善国土资源服务责任制。全面推行服务承诺制、首问负责制、延时服务制、预约服务制等工作制度，以制度规范服务项目、内容，严明工作纪律，强化服务责任。

9.压疮管理制度 篇九

一、病人皮肤评估

1、入院病人根据Braden评分标准对皮肤进行评估并记录在首次护理记录单皮肤情况栏内。

2、新入院病人如发现压疮或皮肤损伤要详细记录，24小时内填写皮肤损伤/压疮报告表，三天内递交护理部。

二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录与报告

1、评估工具：一般病人根据Braden评分标准评估，肿瘤或其它特殊情况可采用诺顿（Norton）或其它量表评估，以更加适合本专业人群；

2、筛查评估：入院病人、转入病人、手术时间超过4小时、病人大手术后第一天、住院期间病情恶化时；

3、再次评估：Braden评分分值≤13分应填写压疮评估/上报表，护理单元内压疮小组成员进行审核提出指导意见。分值在14-17分之间，需每3天评估记录一次；分值在18-22分之间，需每周评估一次；分值≤13分，每天评估记录一次，并告知患者及家属有发生压疮的可能，依据病情制定预防压疮的护理措施，同时向护理部递交压疮呈报表和压疮评估/上报表。每月5日之前将上月出院病人的压疮呈报表和压疮评估/上报表及跟踪表交护理部。

三、压疮干预：发现或发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤伤害的加深或扩大，各护理单元伤口小组成员需对每例压疮干预进行指导，在干预上有困难者请各区负责人会诊指导，Ⅲ期及以上压疮应由伤口小组组长会诊指导并将会诊时间与处理意见记录在会诊单上。

四、压疮报告：发现或发生压疮后（无论是院内或院外带入），或Braden评分分值≤13分者，当班护士要及时、准确填写在《压疮管理记录本》上，口头上报单元内伤口小组成员，3天内将压疮呈报表和压疮评估/上报表上报护理部，重大压疮或特殊情况24小时内上报护理部。

五、压疮记录：所有对压疮的预防、观察与处理措施，均须在压疮发生高危人群跟踪评估表上记录。

六、护理单元每月对压疮的预防、干预的经验进行讨论、分析、提出进一步的预防或处理措施，讨论结果与其它安全事件讨论结果一并记录在护理安全事件记录本上。

七、压疮小组每半年对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的建议，向全院传达，不断提高压疮预防与处理水平和效果。

八、压疮管理制度培训，由伤口小组组长组织对全院护士及新聘护士压疮管理制度和相关知识的培训。

10.医疗纠纷报告制度与报告流程 篇十

一、医疗纠纷，通常是指医患双方对诊疗护理后果的认定有分歧，必须经过行政或法律的调解或裁决才能解决的医患纠葛。

二、医疗纠纷的分类：引起医疗纠纷的原因十分复杂，为了便于鉴定和处理，根据医务人员在诊疗护理过程中有无过失，结合我院的实际情况，将医疗纠纷归为两大类：

1、医疗过失纠纷：是指由于医务人员在诊疗护理过程中的过失引起的医疗纠纷。由于医患对医疗过失的原因所造成的后果以及处理的意见有分歧所造成的医患纠葛，包括医疗差错和医疗事故的医患纠葛。

2、非医疗过失纠纷：是指医务人员在诊疗护理过程中未存在过失。由医疗的原因或者医疗以外的原因，导致患者或家属对医院不满意而引起的医患之间的纠葛。如：医疗意外、医疗并发症、检查合理不合理、医疗费用的多少、语言不当、态度好不好、条件环境对患者是否有影响等处理不当都能引起纠纷。还有第三者的挑拨，工伤交通事故的转嫁等都可引起医疗纠纷。

三、凡发生医疗事故或事件，当事的医务人员应立即向科室负责人报告，科室负责人应随即向医院负责人报告。隐瞒不报者，由责人人承担后果。

四、医院接到报告后，指派专人妥善保管有关的各种原始资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物暂时封存保留，以备检验。

五、医务科负责对其整理成个案材料，并组织相关专业医生组成医疗质量管理委员会对医疗纠纷进行分析、定性，明确责任。