住院诊疗质量管理制度

住院诊疗质量管理制度（精选6篇）

1.住院诊疗质量管理制度 篇一

住院诊疗组织及管理内容

一、住院诊疗组织

住院诊疗组织是指对入院病员实施诊疗活动、发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级结构方式。目前我国综合性医院住院诊疗组织，通常由三部分构成一个完整的运行系统。

1.联络组织 设住院处，负责门、急诊与住院诊疗的联系，办理病员出、入院，安排调整床位、住院经济核算，协调解决住院中遇到的各项事务问题；

2.中心组织 由接纳病人住院并直接从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的医疗技术科室所组成；

3.支持组织 为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、设备、后勤生活供应等部门单位。

病房组织是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位。病房诊疗单元，直接接受科主任与科护士长领导。一个单元内设病床30～40张，并分成若干诊疗小组固定住院医师负责一定床位病人。诊疗单元中由住院医师，主治医师、主任医师按比例组成三级结构，实施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。

病房诊疗单元划分原则：按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位比例；根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、专科特色确定病房分布划分方式；按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围。

二、住院诊疗管理内容

（一）住院诊疗程序

制定住院诊疗程序是维持医院正常运转的必备条件。

1.入院 制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，防止各种病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。2.出院 制定出院标准，由经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案，下达医嘱，予以出院。

3.转院 经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到专科医院诊治的传染病、精神病、性病；或疑难病例而其他医院具有诊治该病高水平的专科设置应转院治疗，并严格遵守转院规定，明确转院去向。4.死亡病例处理 病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险者，应向家属交待预后以作好临终前各项准备。病员死亡按死亡病员料理事项处理，并迅速送往太平间。安慰家属、动员遗体解剖，纠纷病例必须履行尸体解剖规定手续。当班医护人员作好各项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论准备工作。5.出具医疗文书证明 由于交通肇事、民事纠纷、医疗保险、司法程序等需要在住院诊疗期间索要证明者增多，为稳定医疗秩序，应与当地医疗行政、公安、交通等管理部门协同配合，作出关于病情、伤情、护理级别证明的管理规定。医护人员个人不得随意接受妥托出具证明。

（二）检诊

检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成床位安排、初期诊察、急、危重病例抢救，及实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗奠定基础。通过检诊医患双方开始思想交流，医护人员以真诚热情的态度，全面细致地收集病史，详尽的物理检查，运用现代化医疗设备有目的重点检测，给病人及家属以安全、信任感；病人诉说病疾痛苦道出就诊目的，同时适应医院环境调解心理状态；双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变，疾病部位，性质，病因并提出诊治方案。

（三）查房

查房是医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。查房目的是及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。查房也是医院管理者对住院诊疗质量监督检查采用的重要手段。查房是发挥三级结构功能的主要方式，应不断完善、强化。

1.组织方式 有主任医师、主治医师、住院医师三级查房，三级医师临床业务查房是查房活动中心，由各诊疗单元主任医师负责实施。上级医师查房大体分为准备、查房、讨论处理三阶段。此外还有护理、医疗行政等查房活动。

2.查房内容《全国医院工作条例》、《医院工作制度》对查房作出了明确规定和具体要求，各省又根据各地实际提出了规范标准，应严格执行。住院医师查房，包括收集病史、体格检查、提出化验及医技检查项目，病情观察，书写病案，拟定诊疗计划；主治医师查房，如补充修正病史，全面正确地检诊，指导病案书写，解决病例疑难问题，确定诊治方案；主任医师查房，分析病例，从理论与实践的结合上解决诊疗遇到的问题，确定诊疗方案，指导下级医师并进行临床教学。各级医师查房内容有层次，深度的不同，但必须是基础资料可靠准确，分析判断切合病例实际，指导具体，效果明显。

3.查房时限 对查房规定必要的时限，使医师医疗活动按规律进行是查房质量的基本保证。住院医师应保证足够的时间接触病人，每天至少两次查房即晨间查房及下班前巡视。主治医师查房，应有一定的时间查阅资料，采取定期重点查房与临时查房相结合，通常每周2～3次。主任医师负责病房诊疗单元的查房业务指导，每周1～2次典型查房。

4.查房重点 住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而查房应按入院病人所处的不同时期有所侧重。初期尤其重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决；后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价。同时要注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故伤员、特殊病员的查房。

5.查房效果评定 三级医师查房效果的考核，不仅有利于提高查房质量促进各级医师重视这一基础实践活动，而且是医疗质量的重要保证。查房效果评定内容：（1）查房组织形式，查房程序是否标准。（2）查房责任是否清楚。（3）查房内容是否完整。（4）查房指示是否及时落实。（5）病人满意度如何。

查房效果评定方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；参加主任医师查房活动，评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组。

（四）会诊

会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。

1.会诊形式 按会诊涉及学科范围分有科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊；按病情缓急程度，会诊时间要求有急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病症的择期会诊；为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊。

2.会诊要求 会诊目的要明确、要求具体；提出会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备；会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。

3.会诊资格 科内会诊由主治医师参加，科间会诊一般由中级以上职称者担任，疑难病例由高级职称者前往。

（五）病例讨论

为总结临床、教学经验，对具有代表性或特殊病例集中各级医师智慧，采取的集体讨论式的诊疗活动。病例讨论由主治医师或主任医师提出并主持，与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出报院里批准。按不同目的确定参加病例讨论人员范围。

1.疑难病例讨论 虽经多次会诊仍未达到诊疗预期目的，通过讨论解决疑难问题，讨论过程对各级医护人员临床思维有启迪作用；

2.隐患病例讨论 存在医疗缺陷但未造成严重不良后果，通过讨论总结经验教训，提高防范意识； 3.手术病例讨论 作术前讨论，明确手术方案，起到预防医疗缺陷的效果，特别对具有高难技术要求的病例尤为重要；

4.死亡病例讨论 为总结经验提高抢救、诊疗水平所进行的常规讨论；

5.临床病理讨论 对罕见、少见死因不明的病例，经病理证实原因清楚，对提高临床诊治水平起重要作用的讨论； 6.教学典型病例讨论 病例典型、起示范作用；

7.出院病例讨论 终末医疗质量评价形式。病例讨论时，各级医护人员充分发表见解，提出有论据的观点，形成集中统一的意见，防止流于形式。

（六）计划诊疗

医师对入院病人的诊疗过程实行的医疗质量自我监督、自我调控方法。计划诊疗内容包括对个体病例拟定的诊治计划及病情演变估计对策，群体疾病病种诊治方案及实施过程中对诊疗措施的修正，并对诊疗效果作出判断，使诊疗在宏观控制下做到按计划进行。计划诊疗以文字表达，能描述质量指标；也可用表格式显示，有清晰、简明优点。

计划诊疗由住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策。通过各级医师查房、监督检查实施情况。

（七）医嘱

医师以医嘱单的形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书，必须严肃认真执行。1.长期医嘱 医嘱维持时间超过24小时，相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施。

2.临时医嘱 根据病情需要所采用的临时性诊疗措施，需及时迅速执行。为保证医嘱的真实性和准确性，由经治医师亲自填写医嘱，上级医师监督检查。

3.下达医嘱的要求 下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、住院床号。内容要求按卫生部制定的医院工作制度中规定的标准执行。下达医嘱后应复核一遍，然后签字。取消、更改医嘱应有明显标志（如用红笔书写）。执行医嘱时，对医嘱表达不清楚、内容不确切的应要求重新开出并询问明白，不可马虎从事。

（八）病历书写

病历是诊疗过程中，医护人员对病员所患疾病发生、发展变化，诊治经过，治疗效果及病人心理状态、治疗反应等真实的记录；是医疗、教学、科研、医院科学管理不可缺少的资料；是评价医疗质量，考核医师技术水平，收集医疗统计原始资料的依据；还是某些人出生、死亡日期，有病休息等证明的实据档案，因此医护人员必须以认真负责的精神和实事求是的科学态度书写好病历。

1.基本要求 真实完整，文字精练，字迹清晰，科学性强，表达准确，标点符号运用正确，层次分明，重点突出，关键性情节因果关系交待清楚，及时完成，计量单位标准。

2.结构要求 ①首页：熟悉首页要求各项意义及填写依据标准，尤其是涉及诊断、治疗、院内感染等项的判断必须实事求是，防止随意性。首页各项有问必答，不可空项；②住院病历：住院病人病情，要求记载全面、内容系统完整；③第1次病程记录：住院病程演变的首次记载，为诊疗过程作对比的基础资料。重点记录入病房当时病情检查情况、诊疗紧急措施，或初步诊疗计划；④手术记录：术前诊断、术前讨论、术中手术方式、术后当日情况、围手术期注意事项；⑤重大医疗技术操作实施经过：在诊疗过程中采取的重大医疗技术操作，关系到医疗安全、诊疗参考价值，必须写清指征、操作步骤、结果，如各种侵袭性检查、介入性治疗，各种血管造影等；⑥最后一次病程记录：对入院诊疗作终结前的记录，与首次病程记录相呼应，明确出院时病情状况；⑦三级医师查房记录要求：住院医师负责具体住院病历的书写，及时记录病情变化，及诊疗业务活动内容、措施、病人治疗反应等。主治医师对重要诊疗问题及病情等应补追记录，对住院医师诊疗意见的修改及依据，不使用“同意”、“赞成”等语言，而应具体指出哪些应作，如何作„对主任医师查房重点记录分析指导意见。查房时逐级监督，记录必须层次清楚，重要环节查房意见上级医师亲自过目修改；⑧出院记录：诊疗的阶段性总结，具有法律书证作用的重要文字材料。重点放在采取何种诊疗措施解决入院时诊疗问题，病程、病情演变对比清楚。

3.书写责任 住院医师书写住院病历、诊疗各项记录、病程演变、上级医师查房意见；主治医师审查或补充；主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责。

4.时限要求 及时书写病案，原则上每次诊疗实施结束即应完成记载，以为其他医师继续诊治提供资料，使全诊疗过程连续快速进行。具体要求按部发《医院工作制度》及各院规定执行。

5.病历质量评审要求 病历质量评审实行三级监督检查制度。一级自我监督，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；二级评审由诊疗单元主任医师全面评价；三级评审由院指定病案管理专家专审，提出评审级别。对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励。

（九）晨会与值班制度

（1）晨会是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式，属病房工作例会。由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。每周利用1次晨会传达上级指示，晨会应有记录，时间一般不超过20分钟。

（2）值班制度是在夜间、节假日及集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的及时向上级请求报告，并写好病历及病程记录。

（十）随访

随访是住院诊疗工作的延续，是开展家庭医学、进行全面综合性医疗服务的途径，应引起重视并成为制度。现阶段随访任务，主要是对重点疾病、重点人群延续治疗，建立家庭医疗服务网络。

三、重症监护病房的组织管理

（一）概念

1.定义 加强医疗病房（Intensive Care Unit简称ICU）或称重症监护病房，是加强医护力量、运用先进技术对危重病进行监控和强化治疗的新型病房组织形式。ICU不局限于对症治疗，而是着重于监护病人的生命功能并使之稳定。

2.特点 收治对象是有生命危险但仍有救治可能的各种危重病人，包括高危术后、中毒、严重创伤、各种休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性发作、急性肾功能衰竭、代谢性疾病危象、中枢神经系统疾病、其他严重创伤如多发性损伤、破伤风和重症肌无力等。不收治传染病、精神病和需长期治疗的慢性病。设备精良：除一般病房应有设备外，配备特殊医疗器械及应用电子计算机技术装备的监护仪，和各种高精度医学仪器。危重病医学的临床基地：危重病医学（Critical Care Medicine CCM），是以整体观念为指导，研究疾病进入多脏器损害时的特点，探讨各脏器间相互关系及其治疗措施的新学科。ICU的建立是危重病医学发展必须出现的组织形式，而又从组织上为危重病医学的研究提供临床基地。工作模式新颖、节律快、衔接紧凑。这就要求医护人员必须努力提高自己的专业水平，以艰辛、踏实、有效地工作，团结协同才能完成重症监护任务。3.组织形式 一般分为专科ICU和综合ICU。

（1）专科ICU 设在本专科的病区内仍由专科医师管。专科ICU实际是专科治疗在高技术支持下的延续。如心血管内科的CCU（Core Navy Care Unit或Cardiac Care Unit），呼吸内科的RCU（Respirotary Care Unit），新生儿的NCU（Neuratal Care Unit），心胸外科的TCU（Thoracic Surgical Unit）、麻醉科的恢复室（Recovery Room RR）、免疫ICU、血液ICU„„，肾病监护室（Renal Care Unit），现在还不断分出专门收治脑卒中、内、外各专科ICU。

（2）综合ICU 独立的病区，综合ICU补充专科ICU的不足，以集中处理多科问题为工作内容。由属危重病医学的专业医师管理，本章重点论述综合ICU，其原则也适用专科ICU。

（二）意义

（1）建立重症监护病房，是提高重危病例抢救质量的先进组织形式。传统抢救重危病例，局限在本专科诊治单元内的抢救室进行。抢救方式简捷，以治原发病为主导，采用器械简单。重症监护病房应用现代科技的各种手段对病人进行集中的管理，密切的生理监测，早期强化的和均衡的治疗、细微的护理，在思维方式、专业的治疗思想上尤其重视各脏器间的相互关系，符合重危病危重期的规律，因而抢救成功率提高，死亡率下降。

（2）集中使用各种临护仪、复苏装置等现代化仪器设备，有利于提高使用效益，便于维修保管、积累生物医学工程应用经验，推动医学发展。

（3）开设重症监护病房标志着危重病医学的建立和发展，是培养危重病专业医师、护理技术等人材的阵地，是提供高质量医疗服务的场所之一。

（三）组织原则

1.从实际出发 因地治宜，因院治宜。建立发展ICU必须从实际出发，资金和设备应该集中使用，充分利用资源，不允许有众多的分散设置。根据病种需要，医疗力量的特点，建立适合本院需要的ICU，通常是倾向于综合ICU，以提高使用率，也利于经验的积累和总结，提高抢救成功率。2.基本条件

（1）医院规模 在有条件的大、中型医院中建立，以确保人材、资金和病人病种来源。

（2）人材条件 我国危重病医学发展尚处在起步阶段，ICU的专业医师很少，学科带头人可由具有丰富临床经验、雄厚理论基础、知识面广的高级职称专科医师担任，医师以高年资住院医师以上的年青医师为骨干，进行定向培训。在未进入综合ICU前应在各科系轮转，以强化综合知识能力。护理人员及其他工作人员如检验人员等按需要对口定向培养以建立完整的ICU体系人才。人员要固定或相对稳定。（3）设备条件 配备能开展心肺脑复苏的基本设施及ICU监护仪等。3.规格和设施

（1）位置区域 专科ICU设在本科病房内，综合ICU另设病区，位置应与手术室、血库、影像检查科、中心实验室等捷道相通，并与全院其他科室联络便利的区域；室内设计充分考虑预防院内感染的要求，建筑色调、自然采光及户外绿化利于病人安静及改善病人精神面貌。

（2）床位数 可按照各医院接收病种，抢救、危重病例数拟定相应比例。监护病床数占总床数的3～4%之间，其中综合ICU在1%左右，ICU一般设4～6张床，最多不过10张床位为一个监护区较合理，按一般标准，单间一个床位应占20平方米，2个床位每床应占面积15平方米。ICU总面积为全部床位应有面积的2倍，以便设立辅助用房。

（3）人力配备 ①医师：专科ICU仍由原专科医师按普通病房一样管理，如病床在8张左右，由本专科一名主治医师轮流分管。综合ICU由专职危重病专业医师负责管理。除主任外由主治医师以上专业骨干1～2名主持并负责日常医疗和组织工作，由本专业医师及病人的原专科管床住院医师2～4人协助进行日常医疗业务工作。②护士：设专职护士长1～2人，护士数以保证病人能得到高质量的监护要求为原则，病床和护士数比约是1∶2～1∶3。其他人员按实际需要而定。

（4）设备设计 ①必备设备：病房应有一般设备及特殊医疗器械、如气管切开器械、人工呼吸机、除颤器、起搏器、心电图机、移动X线摄影设备、简易呼吸功能测定仪、床边监护仪、ICU专用检验设备及快速化验设备、必要的电子计算机和终端设备，医院内24小时服务的血气分析仪；②一次性应用材料如：顶端带球囊漂浮导管（Swan-Grnz导管）、中心静脉插管、腹膜透析管、各种型号静脉注射套管针、及其他常规用品；③有条件时可添置其他仪器装置，如注射器泵，自备血气分析仪„„；④适应自己ICU特点的其他特殊设备。仪器设备选购中根据我国特点宜注重实惠耐用，基本功能够用并可靠。

（四）管理要求

1.实行政策导向，保证危重病学科发展 危重病医学面临着广阔的新领域，临床工作艰辛，打开工作局面，需花费相当精力，科室、人员间相互配合紧密，又要创立新的思维方式、管理者必须从政策上实行倾斜，使高科技劳动能在价值上得到实现。当遇到困难，发生脱离ICU宗旨的现象时，及时查找原因予以解决，在资金、人力物力上给予保证，使其正常发展。

2.健全工作常规 制定危重病人出、入ICU条件，按综合ICU专业特点、根据脏器功能定出监护项目及每个脏器功能不全或衰竭标准、制定操作、抢救程序，控制院内感染的各种措施，按照收治病人原发病的不同制定适合自己的特点的各种常规。

3.严格工作制度和各种岗位责任制 危重病人病情瞬间骤变，必须严格工作制度和各种岗位责任制，特别对ICU的维护应提出具体要求，同时建立医疗文书档案，有适合自己特点的医嘱格式、各种记录表格等。4.培养专业人员 制定培训规划，加强人材培养，以适应危重病发展的需要。

四、病区标准化管理

病区标准化管理是医院目标管理总体规划的组成部分，主要内容有病区管理制度化、医疗技术规范化、病房设施规格化、医疗质量标准化。标准化管理强调运作的统一、协调、简便，是高质量、高效率完成住院诊疗的保证措施。

（一）病区管理制度化

病区管理制度是对医护人员的医疗护理行为的规定；对病员及其家属的要求；诊疗全过程中可能出现医疗事件的防范，以及明确各级各类人员岗位责任等，对关键性制度如病历书写、急症抢救、手术前讨论、查房、会诊、查对、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、消毒、隔离制度等严格执行并应经常检查实施情况，使管理制度起到维持医疗工作正常运行，规范人员行为的作用。

（二）医疗技术规范化

住院诊疗过程是对人体实行诊疗，其本身具有侵袭性，在解除病人病疾的同时也带来损伤，治疗同时也有某些副作用，个人诊疗行为差别较大，某些诊疗措施还具有盲目性，诊疗判断标准掌握的也有随意性，因此必须规范医疗技术标准，减少随意性，提高自觉性，保证医疗质量，实现医疗安全。医疗技术方法标准多为原则性规定，如各种疾病的诊断标准、治疗原则„„，医疗技术操作标准，是实际技术操作的程序要求和质量要求，如各科通用的技术操作常规，各专科诊疗技术操作常规等。医疗技术规范应结合本院实际及操作中关键环节作出明确清楚的程序规定。

（三）病房设置规格化

良好的诊疗环境，便利工作的各种设置，使医护、病人共处在能调解双方情感，利于诊疗的气氛中是诊疗工作顺利进行的重要条件。因此病房设置要合乎诊疗需要标准、规格和设置统一。包括建筑上的规格及室内设置，医疗卫生标准等。以病房为中心的规格化科室还包括观察室、手术室、供应室、监护室、婴儿室、待产室、分娩室、抢救室、处置室等。

四、医疗质量标准化

为确保住院诊疗质量达到预定目标，必须预先制定医疗质量标准。任何传统诊疗项目，要保证质量必须有标准，没有标准就谈不上质量。常用的终末质量指标如入、出院诊断符合率、门诊、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、各种疾病的治愈、好转、重危病抢救成功率、医疗缺陷分析、床位周转次数、病床使用率、收治病人数量、平均住院日以及单病种、单病例的医疗质量标准等，均属医疗质量标准内容。目前许多医院正在开展综合医疗质量评估，摸索出不少经验，同时也对病人自身评价社会评估的意义作了认真研究。如何将综合评价办法运用于住院诊疗管理，并摸索出简便的计算法也是医院管理者要关注的课题。

2.住院诊疗质量管理制度 篇二

关键词：医疗费用,预付制,分级诊疗

2009年11月, 宁夏自治区人民政府与美国哈佛大学的研究团队合作, 在我县启动了“创新支付制度, 提高卫生效益”试点项目。该项目主要是通过支付制度改革, 在基层医疗卫生机构实行门诊费用按人头包干和在县级医院实行住院费用按总额包干预付制, 利用经济激励机制引导患者合理利用基层医疗卫生资源, 有效降低医疗成本, 提高医保基金使用效益, 探索建立适合基层医疗卫生机构发展的筹资、支付、绩效考核、人才队伍培养新机制[1,2,3]。我县以项目为抓手, 扎实推进综合医改工作, “小病不出村, 常见病不出乡, 大病在县里, 疑难杂症到县外”的分级诊疗模式初步建立。

1 基本情况

我县地处陕、甘、宁、蒙四省区交界处, 总面积8522.2平方公里, 是宁夏面积最大的县。县辖4乡4镇1个街道, 97个行政村11个社区, 总人口17.1万人, 其中农业人口13.5万人。全县共有各级各类医疗卫生机构133所, 其中公立医疗机构14所, 包括县级公立医院2所;民营医院1所、村卫生室96所、个体诊所20所、门诊部1所, 校医务室1所。全县编制病床658张, 实有床位639张;核定医务人员编制514个, 实有编制人员452人。每千人拥有执业 (助理) 医师1.62人, 注册护士1.05人。

2 主要做法

2.1 明确各级机构功能定位推行分级诊疗模式

准确测算县、乡、村三级医疗卫生机构的服务能力和服务人次, 明确各级机构功能定位。明确县级医院是“龙头”, 负责本县住院服务的主体任务, 承担大病、慢性病、危重症患者急救、乡村两级医疗机构的技术指导;乡镇卫生院和村卫生室是“基石”, 乡镇卫生院至少承担100种以上常见病、多发病、慢性病诊治, 村卫生室至少承担50种小病和常见病诊治, 乡村两级要共同承担50项基本公共卫生服务。

2.2 调整报销比例引导患者到基层就医

通过整合各种筹资来源, 科学设计服务包, 引导医疗服务下沉。一是将大病纳入门诊报销范畴, 并适度提高普通门诊、慢性病门诊、大病门诊在不同级别医疗机构的报销比例, 促使住院治疗向门诊治疗转变, 降低住院率。二是加大乡村两级门诊报销比例, 实现大小病兼顾的报销模式, 让居民习惯于常见病在乡村两级看病就医, 尽可能将小病留在基层就诊。三是提高县乡两级医疗卫生机构住院报销比例, 规范转诊程序, 适度降低按程序转外就诊和未转诊县外就医的报销比例, 鼓励患者县内能治疗的病在县内治疗。

2.3 推行经费包干提高基层服务效率

2.3.1 乡村两级医疗卫生机构实行门诊包干预付制

依据上一年度参保居民在乡村两级的实际人均服务量和次均门诊费用标准, 考虑适度增量, 确定乡村两级医疗卫生机构基本医疗人头费标准。年初由医保部门将乡村两级基本医疗门诊包干经费打包给乡镇卫生院, 按季度预拨60%, 乡镇卫生院负责对村卫生室门诊包干经费进行预拨和监管, 剩余40%经费年底以绩效考核形式兑现, 解除了村医垫资或赊账开展工作的后顾之忧, 调动了基层医务人员的工作积极性。县级卫生、医保部门负责对乡镇卫生院、村卫生室进行考核和经费管理, 促使基层不断提高服务效率, 间接引导患者留在基层就医。

2.3.2 县级医疗机构实行住院费用总额包干预付制

进一步明确县级医院住院守门人的作用, 引导患者合理选择乡镇卫生院、县级医院及县以上医院住院, 减少不必要的县外转诊。对县级医院有能力治疗的疾病, 依据上年度报销人次和费用, 确定本年度住院费用总额。如确需转诊的, 由县级医院按照病情需要帮助患者选择三级医院或专科医院转诊, 其医疗费用从县级医院总包干预算中支出。医保部门按季度预拨70%包干经费, 剩余30%根据绩效考核结果兑现。鼓励县级医院积极主动地改善服务质量和效率, 吸引患者尽可能留在县及县以下医院住院, 有效降低医疗成本。

2.4 加强人才培训提升基层服务能力

为推动分级诊疗工作, 打牢医改基础, 近几年我县依托项目专家和聘请的医学专家, 加强县乡村三级医务人员业务能力培训, 也培养了一批懂管理的基层医疗卫生管理人员, 提高了基层医疗卫生机构管理能力和业务水平。通过项目的运行模式和机制引导基层医务人员主动规范医疗行为, 提高医疗服务质量。县级医院通过外派内请、建立医疗联合体方式, 吸引上级优质医疗资源下沉, 充分发挥业务技术骨干传、帮、带作用, 通过培养学科带头人和业务骨干, 带动专科建设发展, 拓宽业务范围, 提高诊疗技术水平和服务能力。

2.5 优化医疗卫生资源建立县乡村一体化管理机制

为科学整合、优化医疗卫生资源, 建立以“县级医疗机构为龙头, 乡镇卫生院为枢纽, 村卫生室为基础”的县乡村医疗卫生服务一体化发展机制, 2014年我县制定出台了《盐池县县乡村卫生服务一体化管理试点工作实施方案》 (盐政办发[2014]57号) , 由县人民医院托管大水坑中心卫生院, 县人民医院、中医院分别帮扶花马池卫生院、王乐井卫生院进行科室建设, 通过县级医院定期派骨干医护人员到乡镇卫生院蹲点指导工作, 乡镇卫生院人员定期到县级医院学习培训的方式, 逐步提高乡镇卫生院的服务能力和技术水平, 为分级诊疗、双向转诊奠定了基础。

2.6 建立技术支撑信息系统确保项目的监管考核

项目专家设计了服务质量、绩效考核和远程监测信息系统, 对县乡村三级医疗机构主要业务指标和关键质量指标跟踪监测考核, 发现问题及时反馈, 并安排区内专家现场纠正指导。项目专家每年根据信息系统汇总的大量数据对试点效果进行评估, 并对每年试点方案进行合理调整, 并开展半年和全年的项目质量考核, 保证了项目的正常有序运行。

2.7 建立激励机制规范医疗服务行为

在包干结余方面, 基层医疗卫生机构和县级医院在完成规定服务量基础上, 合理结余部分可以留用;如有超支, 由医疗机构全部承担。建立绩效考核机制, 把医务人员报酬与服务质量、地区整体健康水平和居民满意度挂钩, 促使医疗卫生机构变被动服务为主动服务, 主动控制医疗服务成本, 提高服务效率和质量。

3 初步成效

3.1 基层门诊量明显增加分级诊疗模式形成

参保居民乡村两级门诊受益人次和利用率明显增加。乡村两级门诊人次由2009年的5.3万增加到2014年的25.9万, 人均就诊2.09次, 较2009年提高409%。门诊患者流向乡村两级医疗机构, 小病在乡村、在门诊的就诊模式逐步形成。

3.2 次均费用得到控制人均住院报销金额提高

2014年乡镇卫生院门诊次均费用为29.2元, 与2009年基本持平;村卫生室门诊次均费用由2009年的20.6元下降到2014年的16.8元。人均住院报销金额由2009年的1246元提高到2014年的2912元, 提高了134%。县级医院住院次均费用近五年分别为2595元、2820元、3014元、3403元、3287元, 次均费用增长幅度明显低于自治区平均水平。

3.3 服务质量持续改进群众满意度提高

通过绩效考核和信息系统网上监测显示, 县乡村医疗卫生机构服务质量和处方书写质量得到了提升, 医疗规范程度显著提高, 抗生素使用率明显下降, 乡村两级当日重复就诊率明显下降, 群众对基层医疗卫生机构满意度不断上升。

3.4 激励机制发挥作用调动了医务人员积极性

医疗卫生机构门诊和住院包干预付机制初步建立, 减轻了基层医疗机构垫支费用的负担和压力, 质量考核结果和包干经费挂钩, 促使医疗机构转变服务观念, 加强内部管理和成本控制, 主动改善和提高服务质量。合理结余经费医疗卫生机构可自行分配, 拉大了收入差距, 医务人员工作积极性和主动性不断提高。

3.5 县级医院恪尽守门人职责县内住院人次增加

县内住院人次由2012年的6590增加到2014年的8796, 增加了33.5%, 县外住院人次增幅由2012年的34%下降到2014年的9.8%, 下降了24.2个百分点。

3.6 医保资金风险下降

通过支付制度的改革, 医保资金提前包干预付, 年初就明确年内支付的费用总额, 使我县医保基金管理使用风险明显下降, 医保资金使用保持在安全可控范围之内。

参考文献

[1]王虎峰, 王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学, 2014, 4 (1) :28-30.

[2]马伟杭, 王桢, 孙建伟, 等.我省分级诊疗工作整体构想及主要举措[J].中国医疗管理科学, 2015, 5 (1) :20-22.

3.门诊诊疗管理制度 篇三

一、目的：向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。

二、适用范围：门诊部医务人员诊疗工作过程控制。

三、职责：

1.由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。2.由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。

3.由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录。4.由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。

四、工作要求：

1、门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊手册，按病种分科就诊。

2、接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

3、根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。

4、遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。

5、门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。

6、检查患者前后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。

7、病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。

8、凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。

9.申请单：开写申请单，按医技检查申请单书写要求执行。

(1)各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项填写，并应签署全名，方为有效。

(2)申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。

(3)须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。10.门诊特殊检查：

(1)凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。(2)特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。

(3)检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。(4)医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并作好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。

(5)检查完毕，视需要预约复诊。

11、门诊手术

(1)一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。

（2)门诊手术经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。

(3)术前应作必要的检查，如测体温、检查手术部位，需要时作全面检查。手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故。

(4)手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。(5)参加手术工作人员须按无菌技术常规施行。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。

(6)术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。

(7)手术室的清洁、消毒，按门诊的院感规定进行。

4.动物诊疗机构管理制度 篇四

一、诊疗机构符合《动物诊疗管理办法》规定的条件，依法申请并取得《动物诊疗许可证》，在所在地工商行政管理部门办理登记注册手续，并在规定的诊疗活动范围内依法从事动物诊疗活动，建立健全内部管理制度。

二、《动物诊疗许可证》不得伪造、变造、转让、出租、出借。

三、按照国家兽药管理的规定使用兽药，不得使用假劣兽药和农业部规定禁止使用的药品及其他化合物。治疗用生物制品应到当地动物防疫（兽医）站购买，严禁以技术服务、推广、代销、代购、转让等名义从事或变相从事兽用生物制品经营活动。毒性药品，麻醉药品不得滥用，通过正当合法途径购入，有出入库管理手续和制度。

四、从业兽医要文明行医，合理科学用药，真实记录治疗情况，增加治疗和用药的透明度。使用规范的病历、处方笺，病历、处方笺应当印有动物诊疗机构名称。病志要书写规范，如实阐述病情及治疗方案，医嘱明确。病历档案应当保存3年以上。

五、兼营宠物用品、宠物食品、宠物美容等项目的，兼营区域与动物诊疗区域应当分别独立设置。

六、安装、使用具有放射性的诊疗设备的，应当依法经环境保护部门批准。

七、发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。发现动物患有或者疑似患有国家规定应当扑杀的疫病时，不得擅自进行治疗。

八、不得随意抛弃病死动物、动物病理组织和医疗废弃物，不得排放未经无害化处理或者处理不达标的诊疗废水。按照农业部规定处理病死动物和动物病理组织，参照《医疗废弃物管理条例》的有关规定处理医疗废弃物。

九、执业兽医应当按照当地人民政府或者兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭动物疫病活动。

十、严格执行国家和省有关物价政策，药品不得随意加价，诊疗、收费项目及标准应予以公示。

十一、定期对本单位工作人员进行专业知识和相关政策、法规培训。

十二、配合兽医主管部门、动物卫生监督机构、动物疫病预防控制机构进行有关法律法规宣传、流行病学调查和监测工作。自觉接受所在地动物卫生监督机构监督管理，自觉接受执业管理、按规定换证、参加培训和考核。每年3月底前将上动物诊疗活动情况向发证机关报告。

十三、遇到医疗事故及纠纷，要服从并接受医疗鉴定部门的调查和处理。遇到自然灾害、疫病流行等紧急情况，要服从当地县以上兽医主管部门统一调遣。

处方管理制度

一、处方书写应当符合下列规则：

（一）记载的患病动物项目应清晰、完整，并与门诊登记相一致。

（二）每张处方只限于一次诊疗结果用药。

（三）字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及修改日期。

（四）一律用规范的中文书写，不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用含糊不清字句。

（五）西兽药、中成兽药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

（六）中兽药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列。有特殊要求的，应符合规定。

（七）用量一般应按照兽药说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时应注明原因并再次签名。剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应使用法定剂量单位。

（八）为便于处方审核，开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

（九）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（十）处方兽医的签名式样和专用签章必须与在动物防疫监督机构留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则，应登记留样备案。

二、执业兽医师具有处方权。执业兽医师应当根据诊疗需要，按照诊疗规范、兽药说明书等开具处方，所有开具的处方必须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

三、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的执业兽医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

四、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但应当注明理由。

五、药房人员必须凭处方发放处方药品，严格按照操作规程认真审核处方，做到“四查十对”，准确调配药品。在完成处方调剂后在处方上签名。如发现问题应当及时与处方医师联系，不得私自更改。

六、处方由药房人员每天收回，按日期装订整齐，妥善保存。普通处方、急诊处方保存期限为1年，麻醉药品处方保存期限为2年。

药品管理制度

一、应当按照《兽药管理条例》等相关规定合理用药，不得使用假劣兽药和禁用的药品及其他化合物。

二、购进和使用兽药应当严格把关，建立真实、完整的记录。药房人员应当对兽药名称、规格、批准文号、生产批号、生产厂家、外观质量等内容逐项进行核对，签字后方可入库、使用。

三、库存药品应当按剂型、用途分类，并按药理作用系统存放保管。采取有效监控措施，注意药品存放环境、温湿度等要求，近效期药品及时登记。

四、特殊药品的管理如麻醉药品，必须采取有效的安全保管防范措施，实行双人双锁保管制度，专账记录。采购、保管、调配、使用必须严格，并指定专人负责。管理人员必须把好使用关，依据有关规定，专方、限量使用，消耗要逐日统计。

五、发现可能与兽药使用有关的严重不良反应的，应当立即向所在地人民政府兽医主管部门报告。

卫生消毒制度

一、动物诊疗机构的环境、物品应当符合有关规范、标准和规定。

二、执业人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，按规定严格执行消毒隔离制度。

三、执业人员进行诊疗操作前后应当采取洗手等清洁措施，必要时进行消毒。

四、使用的进入动物组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求，应当一宠一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

五、与动物直接接触的诊疗台等设施应当一宠一用一消毒，用过的卫生清洁用具及时清理、消毒。

六、动物诊疗活动中产生的废弃物必须及时处置。用后的一次性使用医疗用品，排放废弃的污水、污物等应当按照国家有关规定及时进行无害化处理。

无害化处理制度

一、不得随意抛弃病死动物、动物病理组织和医疗废弃物，不得排放未经无害化处理或者处理不达标的诊疗废水。

二、应当按照农业部规定处理病死动物和动物病理组织。

三、应当参照《医疗废弃物管理条例》的有关规定处理医疗废弃物。

四、设置专人负责检查、督促、落实本单位医疗弃废物的管理工作。

五、及时收集本单位产生的医疗弃废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。暂时贮存设施、设备应当设置安全措施，并及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。

六、医疗废弃物贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

七、应当对医疗废弃物进行登记，登记内容应当包括医疗废弃物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。

八、产生的污水、动物的排泄物，应当按照国家规定严格消毒,达到排放标准后方可排入污水处理系统。

动物疫情处置和报告管理制度

一、发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。

二、发现动物患有或者疑似患有国家规定应当扑杀的疫病时，不得擅自进行治疗。

5.超声诊疗医院感染管理制度 篇五

一、超声诊疗室建筑布局合理，诊疗区域与超声诊疗器械的清洗、消毒或灭菌区域分开设置，满足诊疗工作需求。

二、工作人员进入诊疗室衣帽穿戴整洁，工作前应规范洗手。

三、经完整皮肤、粘膜的超声诊疗室必须做到防尘、通风、干燥、有足够的空间放置设备及设施，并便于移动和清洁。经皮肤粘膜穿刺。活检、置管、注射、药物等介入超声诊疗室应达到一般手术室二类环境标准，并按照卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》要求进行管理。

四、经完整皮肤、粘膜的超声诊疗须做到：

1、物品准备：无菌棉签、75%酒精或碘伏皮肤消毒剂。消毒型医用超声耦合剂，探头无菌保护膜或无菌套、软纸巾。

2、皮肤消毒：遵照《河南省医疗机构超声诊疗消毒技术规范（试行）》执行。

3、每日工作完毕后，应对物体表面进行清洁擦拭、消毒；当被患者体液污染时，应及时采用吸湿材料去除可见污染物，再用含有效氯500——1000mg/L消毒液擦拭消毒，去除残留消毒剂，保持清洁。保持诊疗床清洁，每日更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。

五、经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物等介入超声诊疗须做到：

1、物品准备：手术中使用的超声探头须达到灭菌要求（可采用低温灭菌方法）。使用时探头表面应套无菌保护膜。一次性使用医疗物品严禁重复使用。

2、工作人员准备：进行无菌操作时应戴一次性医用外科口罩、工作圆帽、无菌手套，必要时穿无菌手术衣。

3、皮肤消毒：消毒范围以穿刺点为中心，消毒区域应大于15cm。先用2%碘酊纱布（或大棉球）涂擦手术区皮肤，待自然干后，再用75%酒精纱布（或大棉球）涂擦2遍，脱碘，作用时间不少于2min按照手术铺巾操作要求铺好无菌巾。

六、根据超声诊疗环境的不同，配备适宜的卫生洗手、干手与手消毒及外科手消毒、干手设施，规范医务人员手卫生操作。

七、超声诊疗过程中产生的医疗废物要按照国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关要求规范分类放置统一回收运送，由平顶山市保德利处置有限公司集中处置。

6.我国住院医师培训制度的思考 篇六

1 美国住院医师制度(专科医师制度)

美国报考医学院的考生一般要完成理工科大学本科(4年)或者研究生的学习,获得学位(学士、硕士或博士)。然后通过MCAT考试,进入医学院校就读,学制4年,前两年为基础阶段,后两年为临床阶段。学生在大学二年级结束时需参加全美医师资格考试的第一步考试(step 1),通过测试后方可进入高年级的学习,大学毕业前进行第二步考试(step 2)。毕业后授予博士学位,但不发医师执照。通过前两步考试后,学生可根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科进行实习医师和住院医师培训(match program),完成1年的实习医师培训(intern),通过第三步资格考试(step 3),取得医师执照。可以自己开诊所,但是只能看最简单的病,不能在医院管理病人。

如果要进一步成为专科医生,还需要再进行3-8年(依照专业不同)的住院医师培训(resident training),之后还要到非本单位的指定国家级专科医院做1-2年的fellow(相当于进修医生)及chief resident(总住院医师)。这样通过专科委员会(the American board of medical specialties,ABMS)考核后才能成为专科医师(specialist)和拥有专科行医执照。资格证书的有效期为7-10年,要想继续获得专科医师资格,必须定期参加本专业的继续医学教育(continuing medical education,CME),接受再认定(re-certification)资格审查,参加一定的考试后,重新获得专科医师资格证书[1]。

2 德国医师培养过程

德国的医学院招收高中学生,医学教育学制6年,包括3年基础的医学课程和3年的临床学习。大学期间必须参加3个阶段全国统一的国家医师资格考试,严格实行淘汰制,毕业时授予医学硕士学位并获得医师称号。大学毕业后的任何时期可以通过1-3年完成博士课题研究和论文者可获得博士学位。医师称号后经过18个月的注册前培训,申请一个全科医师培训项目,经过2-3年的全科医学培训,考试合格便可获得全科医师证书。专科医师培训包括初级培训和高级培训两部分,培训时间依据各专科的不同从4-6年或6-8年不等,高级培训至少2年,圆满完成培训并通过考试者被授予专科医师资格证书,并取得专科医师称号(相当于中国的主治医师)。德国对CME甚为重视,为持续终生制,教育形式多样,包括报告(专题报告)会、各种学术会议等[2]。

3 我国的住院医师培训制度

我国医学院校的生源是高中毕业生,学制为3年、5年、7年和8年,分别授予医学专科、本科、硕士和博士学位。我国于1998年6月26日实施《中华人民共和国执业医师法》,本科及以下学历的医学毕业生在医疗机构见习1年期满后,可以报考执业(助理)医师资格考试。硕士及以上学历的临床研究生在毕业的前一年,由学校统一报名参加执业医师资格考试。取得执业医师资格或者执业助理医师资格的医学生,经注册后,就能按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗、预防、保健活动。

我国于2000年卫生部、人事部共同制定和颁发了《继续医学教育规定(试行)》,并成立了全国和各省市自治区CME委员会。培训模式分为“普通专科+亚专科”,即“3+X”模式。“3”是指医学生毕业后申请进入住院医师培训基地,进行为期3年的以医学二级学科为基础的临床培训。培训结束后,继续申请以医学三级学科为基础的临床培训,三级学科培训时间根据各三级学科所需培训的知识、技能要求的不同而定,培训时间也不同。普通专科培训结束,可获得《普通专科医师培训合格证书》。亚专科培训结束,可获得《亚专科医师培训合格证书》[3]。

4 国外住院医师培训制度对我国的启示

通过比较可见,在制度上,欧美国家与我国在学校基础教育、全科住院医师培训、专科医师培训、资格认定体系、政府职责与筹资模式方面都有很大的不同,从而使我国专科医生素质普遍落后于欧美国家。国内专科医生的素质存在巨大差异。因此,作者建议我国可以考虑从以下三个方面提高专科医生的培训。

首先,政府财政投入培训经费。欧美发达国家住院医师规范化培训的培训费用主要由政府提供。在美国医院带教一名住院医师,政府每年给教学医院10万美元。一部分是用来发住院医师的薪水,一般住院医师每年薪水3-4万美元,第一年在3万美元左右,总住院医师每年4万美元。我国的筹资体制各地有所差异。在经济条件较好的地区,比如深圳,政府全额补助培训费用及培训期间工资。部分地区,比如江苏,全科医师培训费用和受培训人员的工资由国家、用人单位、个人三方面共同承担。住院医师的薪水明显低于同龄同教育水平的人,基本上较难维持个人和家庭的生活。因为这两方面原因,规范化培训的三甲医院只能得到政府很少的医学教育经费,补助明显不足。住院医师只集中在目标科室进行培养,轮转科室少而且时间短,导致医师水平参差不齐。

其次,建立严格的准入制度。在美国、加拿大等国家,医学生通过基础医学教育只能取得医学从业资格,参加毕业后医学教育并取得医师执照后才能执业。医师资格认证并不是一劳永逸的事情,在执业生涯中需要不断接受继续医学教育。由此可见,医学教育的三个阶段紧密衔接,保证了医师的执业水平。我国医学教育实施专门化人才培养,医学生毕业后即可参与临床实践,使毕业生在某一领域掌握较强的独立工作能力。但这种“牺牲基础医学教育、发展某一领域专业技能”的做法会致使医学生知识面过窄,不仅不利于医学生的长远发展,也加大与国外医师能力和水平上的差距。建议加强毕业后教育和继续教育制度建设,逐步建立“只有通过住院医师规范化培训才能从事临床工作”的准入制度。

再次,建立规范的的医师资格认证和考核。欧美发达国家的医师资格认定机构一般由非营利性的社会团体或非政府组织承担,有统一的培训标准和考核内容,并统一颁发合格证书。美国、英国、加拿大、法国、德国的管理机构分别是该国的医学专科委员会、医学总理事会、皇家医学会、教育部和卫生部、医学会,取得资格后必须参加医学继续教育。而且,资格认证考试前都经过了规范的培训,强化了医师的执业能力。我国专科医师的资格认证和考核都处于非常初级的阶段,基本上没有统一的培训标准和考核。建议借鉴国外规范化培训制度,首先建立住院医师规范化培训制度,在此基础上完善专科医师的培训制度,最后形成以执业医师资格考试为准入、以住院医师规范化培训为基础、以专科医师培训为保障的医师资格认证体系。

参考文献

[1]唐国瑶,陈建俞.北美住院医师培养模式运行现状与发展趋势[J].中华医学教育杂志,2006,26(1):88-91.

[2]郝敏,王璞,彭芳.中德医师培养制度的差异比较[J].医学与社会,2011,24(1):98-99.