差错事故处理的通报

2024-07-08

差错事故处理的通报（通用8篇）

1.差错事故处理的通报篇一

【摘要】护理差错是医务人员在诊疗护理过程中的过失或疏忽，给患者带来或轻或重的伤害和痛苦，影响其治疗甚至生命。近年来医疗纠纷的发生率呈逐年上升现象, 作为一名护理管理者,结合我们所学的护理管理知识如何有效降低护理差错成为医护人员关注的焦点，现总结如下,【关键词】护理差错的原因分析预防护理差错事故的措施

护理差错事故的预防

护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。

护理差错事故的管理对病人安全至关重要。如何减少或控制护理差错事故是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。对差错事故如何进行管理，取决于人们对差错原因的认识方法。

一、发生差错的主要原因有4个方面：

（一）责任因素

责任心不强，擅离职守、工作粗疏、工作中思想不集中，延误治疗护理；主观臆断，凭印象工作。

（二）管理因素

不严格执行规章制度和操作规程；分级护理制度不落实，不按规定巡视病房，护理不到位；交接班制度不落实，交接不严不清、不进行床旁交接；查对制度不落实，不执行“三查七对”，每班小查对，每周大查对；不认真执行消毒隔离制度和无菌操作规程；规章制度不健全，各级、各班职责不明确，监控措施不得力；工作安排不合理，科室协调配合不够；工作环境不安静，注意力分散；使用器材、药品放置位置不固定；实习生带教安排不当，要求不严放手放眼。

（三）技术因素

业务水平差，技术不熟练，盲目操作，护理不当。

（四）心理生理因素

工作繁忙，注意力不集中；外来干扰，影响工作效率；情绪不稳定，对信息处理不灵敏，不及时准确；身体不适或过度疲劳，失误概率增高；人际关系处于对立情绪，造成逆反心理时发生差错的最大隐患。

二、差错事故要以预防为主，杜绝在差错发生之前。要加强“零缺陷”管理，提高质量，确保病人安全。

（一）加强思想教育

1、加强各级护理人员护理安全教育，强调安全护理，做到警钟长鸣。

2、巩固专业思想，热爱护理专业，安心工作，提倡奉献精神。

3、加强医德医风教育，巩固树立为病人服务的思想，严肃认真的工作态度，一丝不苟的科学作风。

4、熟悉相关法律、法规，自觉执行各项规章制度好操作规程。

（二）严格差错报告制度

严格差错标准，建立差错、不良事件上报、登记、讨论、分析制度，及时吸取教训，提出整改措施。

（三）严格执行各项核心制度

1、履行岗位职责，在岗在位，忠于职守。

2、严格执行交接班制度。

（1）“七清”指交清、听清、问清、答清、写清、看清、接清

（2）交接班要做到“四看””、“五查”、“一巡视”

“四看”：看交班报告本、看记事黑板、看治疗台、看危重护理记录

“五查”：查新入院病人的处理是否妥善；

查病情有特殊变化是否及时处理；

查手术病人准备是否完善；

查危重瘫痪病人皮肤是否清洁完整，床单是否平整干燥；

查术后病人术口敷料是否渗血，是否排尿，引流管是否通畅。

“一巡视”：对新入、重危、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。

护理工作是整个医疗工作的重要组成部分，护理工作范围广、工作环节多，操作具体，可能发生差错事故的机会较多，抓紧护理差错事故的预防工作，可以防微杜渐，对预防事故的发生有重要作用。加强护理质量管理是防范护理差错的重要环节。加强护理管理职能，制定防范措施。

护士长的管理：（1）护士长对每位护士应严格要求、严格管理，加强监督各班护士所完成的治疗及护理情况，每日深入病房了解患者对护士工作的反馈。（2）督促护士加强工作责任心，改进态度，严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防缺陷、事故，纠纷的发生。（3）随时掌握急、危、重患者的病情变化及护理计划情况，参加并指导危、重、大手术及抢救患者的护理。（4）定期召开工休座谈会。听取患者对医护护理及饮食等方面的意见，研究及改进病房管理工作。（5）及时了解掌握护理工作中不足之处，可能出现的护理缺陷、差错，从发现问题到及时纠正，提出防范措施，到纠正后情况再查，做到环环相扣，严密有度，奖罚分明。

护理部的管理：（1）护理部设立护理检查小组每月定期到临床科室检查护士工作情况，及时了解反馈不足之处，以利于改进工作方法，并确保护理安全。（2）设立差错事故防范小组，要定期进行防止差错事故的调查分析。（3）对护士进行防止差错事故的调查分析。（4）从差错的角度来分析、讨论、借鉴，并及时通报、批评教育。（5）召开护理安全工作会议。

综上所述，护理差错是可以预防的，关键就是让护士提高认识：差错是影响医疗质量中的重要因素，也是关系到病人痛苦和生命安危的大事。因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，加强学习，及时总结经验教训，严防差错事故的发射，保证医疗护理质量，保证病人身体健康和生命安全。

参考文献:护理管理学教材

2.差错事故处理的通报篇二

1 差错事故的表现形式

在日常护理过程中出现差错事故的形式主要有以下10种。

1.1 发错药

护士每天经手的药物种类繁多,千差万别。有的从外表上看,形状相同,颜色一样,大小相仿,根本无法分辨。有的从名称上看,只有略微差别,稍有不慎,就容易发错,从而影响治疗效果。

1.2 打错针

吃药打针是最基本的治疗方式,也最易出现差错,由于打针比吃药见效快,因此打错针的危害更大,如在肌肉注射时,把扑尔敏针打成阿托品针等等。

1.3 加错药

由于患者的病情不同,治疗方案也不尽相同,所需的药品各不相同,甚至相反。在输液时,如药品配制错误,可造成严重的后果。

1.4 推错针

静脉推注也是一种常见的治疗方式,一般推注的针剂也比较多,容易拿错针、推错药。如应推注50%的葡萄糖液,而推成利多卡因等。

1.5 不皮试

如果打错针、发错药是马虎大意、无意行为的话,那么,不做皮试就是明知故犯,有意为之。青霉素在使用前或更换批号时,必须做皮试,这是常识。护士十分熟悉,患者不一定知道。在实际操作中,个别护士嫌麻烦,对昨天在本院输注青霉素的患者,不管批号是否一致,就直接用药,其后果可想而知。

1.6 接错人

手术前护士接错患者,该切阑尾的,切成了肾,该做胆结石手术的,做成了脾脏,给患者造成了无法弥补的伤害。

1.7 算错量

药品的剂量大小,对不同患者有不同要求,如果把药物剂量计算错误,不管多了还是少了,都会影响治疗效果。“是药三分毒,过犹不及”说的就是这个道理。

1.8 不观察

观察、记录病情变化,反馈给主治医师,以便调整治疗方案,是护士的一项基本职责。如果不注意观察,或者病情突然变化未能及时发现,有可能延误患者的治疗时机或危及患者的生命。

1.9 点滴快

在护理治疗中,一般是输液所占用的时间最长,有的护士怕麻烦、不耐心,不管患者能否承受,违规调快点滴速度,致使患者心脏负荷过重,导致并发症的发生。

1.1 0 不严谨

不注意病房卫生,对患者被褥、用具消毒不及时,对卧床的患者护理不到位,使其病情加重,甚至发生压疮等等。

2 差错事故的形成原因

2.1 心理原因

护士的情绪与差错事故有直接关系,当情绪激动或情绪低落,特别是气愤时,思想主要集中在令人激动或者伤心的事情上,往往忽视了手头的工作,容易形成差错事故;二是思维定势。定势即心向,是对即将进行的活动的特殊心理准备状态,定势表现为一个人以特殊的心理准备状态来反应刺激物,往往把听到的内容变成想要听到的东西,把看到的对象变成想看到的样子。在“三查七对”时,只有一个念头,即不要出现差错事故,且日复一日,没有事故发生,这就形成了一种特殊的心理定势。在查对时,对错的地方视而不见,听而不闻,思想忽略,进而发生差错事故。三是得不到赏识。一些护士因工作得不到领导和同志们的认可、肯定,进而阻碍了自我价值的体现,自觉不自觉地放松了自我要求,表现在工作中即注意力不集中、精神涣散、易冲动,导致差错事故的屡屡发生。

2.2 身体原因

过度疲劳和带病工作也是造成差错事故的原因之一。护理工作是一种脑力加半体力的双重劳动,超负荷工作,往往使护士体力不支,心有余而力不足。年龄偏大或是带病坚持工作的护士,极容易出现差错。

2.3 外界干扰

外界干扰也是出现差错事故不可忽视的原因。护士正在进行打针、加药等日常操作时,如患者病情突然发生变化,护士把注意力转移到观察患者病情或者回答患者问题上,从而分散了注意力,导致出现打错针、发错药的现象。

2.4 业务不精

精通业务是搞好护理工作的前提和关键,一些低年资护士由于临床经验不足,往往容易出现差错事故。有的在指导患者服用洋地黄类药物时,事前未观察患者脉搏,糊里糊涂地出现了危险。

3 预防差错事故的对策

3.1 开展竞赛活动,激发工作热情

在护理队伍中,深入开展比工作热情,看谁遵守护理纪律;比服务周到,看谁更能赢得患者满意;比业务技能,看谁减轻患者痛苦;比工作责任心,看谁模范执行医嘱;比贡献大小,看谁使患者早日康复;比职业道德,看谁勤政廉洁;比综合水平,看谁无差错事故等七比七看竞赛活动。各医院每月检查,每季一考核,半年一考核,半年一评比,全年总奖惩。省级卫生主管部门采取层层推荐,内外调查,社会评议等方法,每年命名一批护士标兵,并利用广播、电台、报刊、杂志等新闻媒体,宣传报道其先进事迹,弘扬正气,鞭策激励。同时建立护理人员工作业绩档案,作为提拔、晋升、评先、选优、晋级的主要依据,营造比、学、赶、帮、超的工作氛围,激发广大护理人员的工作积极性。

3.2 开展业务培训,提高服务技能

业务素质的高低决定着服务质量的好坏,为减少差错事故的发生,必须开展多形式多渠道的业务培训。一是定期或不定期举行护理操作培训,使每个护士都熟悉掌握应该怎样操作,不应该怎样,在具体操作中应注意什么问题,可能出现什么情况,怎样预防等。二是开展业务知识竞赛,用一月一小考,一季一大考,半年一比武的形式,提高广大护理人员的护理技能。三是采取请进来、送出去的办法,一方面聘请专家、学者讲课,传授知识,另一方面把有发展前途的年轻护士送到高等院校、知名医院学习进修。四是开展每日一题,班前班后半小时学习活动。五是进行病案分析,对典型案例认真分析,集中探讨,寻找差距,剖析原因,吸取教训,制订预防对策,进而杜绝差错事故发生。

3.3 关心爱护同志,解决后顾之忧

护士整天与各种患者相处,关爱照顾患者是她们的天职,而她们也需要得到关爱和照顾。为此,一要开展谈心活动,经常与护士谈心,了解心理状况,掌握思想动态,以便更好地工作。二要开展赏识教育,使大多数同志都能获得荣誉感、成就感,在工作中找到乐趣。三要安置好老同志,对一些不适合在一线工作的老同志,要做好思想工作,使其愉快地到辅助科室。四要帮助护理人员解决子女就业、孩子上学等问题,使每个护理人员都能全身心的投入工作,预防差错事故的发生,确保患者早日康复。

摘要：目的探讨护士在临床工作中出现差错的原因及对策。方法分别从差错事故的表现形式、形成原因、预防差错事故的对策等方面进行分析,提出对策。结果只有对差错事故充分认识,才能规范护理工作,提高工作效率。结论总结并分析差错的原因及提出对策,才能完善护理服务,提高工作效率,避免医患纠纷。

关键词：护理,差错事故,原因,对策

参考文献

[1]赵爱敏,金仲品.预防临床护理差错事故的对策探讨[J].医学信息(中旬刊),2011,24(1):318-319.

3.差错事故处理的通报篇三

关键词：护理管理安全隐患防范措施

护理安全管理涵盖的内容很多，涉及的面很广，是确保护理质量的前提和保障，是护理管理者必须重视及抓好的一项的工作。下面就本题目，根据自己多年的护理管理经验，针对护理差错的防范，谈几点想法和建议。

1、护理差错的常见原因

1.1护士自身因素造成

（1）责任心缺乏，服务意识淡漠；（2）无视幸程，自我约束能力较差：

（3）性情懒散，简化工作流程；（4）生活琐事困扰，心不在焉：

（5）1作欠于条理性，忙乱无绪；（6）盲目自信，凭感觉行事。

1.2三查七对不严格：三查七对制度是护理工作中极其重要的一个原则，疏于查对而出现的差错占较高比例。

（1）在用药查对中，只喊床号不喊姓名（换床、混住）或只喊姓名不喊床号（同名），造成输错液或发错药；

（2）在医嘱查对时，由于环境嘈杂、注意力不集中等情况，使该执行的医嘱未执行，该停的医嘱未停：

（3）夜间值班时，由于精神状态、体力及依赖心理等影响，偶有不查对现象：

（4）各种处置单未经双人核对即执行；

（5）从药局领取的药品，忽视查对，将过期的药液输给患者；

（6）对意识模糊、老年痴呆、小儿、精神异常等病人，处置时只

呼其名未核对床头牌：

（7）患者对治疗提出异议时，护士思想麻痹，带疑问执行医嘱：

1.3病情观察不细

（1）不按规定时间巡视病房，患者病情变化未及时发现；

（2）交接班流于形式，未仔细观察患者神志、皮肤等；

（3）不重视患者主诉，低估病情而延误抢救时机：

（4）工作缺乏责任心，病情变化时，未及时通知医生而延误诊治：

（5）着急下班，该交的事情对患者及接班护士均末交代。

1.4专业知识欠缺，工作时间短，基础理论及专业理论都相对缺乏，专业技能不过硬，工作经验少，对临床中一些问题不能正确判断和处理。如：不知甘露醇、多巴胺静滴外渗可引起皮下组织坏死；阿托品抢救有机磷中毒时，不能正确判断阿托品化及阿托品中毒。

1.5工作压力的负面影响：不良的工作环境，紧张的工作性质，频繁的倒班，复杂的人际关系，工作的高风险等因素，均导致护士心理压抑。主要表现在极度疲惫，情绪不稳，易怒，无个人成就感，工作不专注，易被干扰，导致患者不满。

2、护理差错防范

2.1增强法律意识，认真履行职责：随着社会法制的健全和法律知识的普及，患者及家属的维权意识在不断增强，医疗纠纷也随之增加，且越来越多的医疗纠纷诉诸于法律。与之相比，护理人员的法律观念相对比较淡漠，尤其是长期从事护理工作的护士，思想上出现的麻痹大意、懈怠，疏忽了意外事件的防范，导致护理纠纷的发生。因此，护理人员要定期的学习有关的法律、法规知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士条例》等与护理人员密切的法律知识要了解，时刻提醒自己要依法行医，明确自己的责任和义务，认真的履行职责，使自己成为一个学法、懂洼、守法、用法的合格护士。

2.2加大质量控制，规范护理流程：目前，护理部增加了人力，明年在质量监控上做实做细。科室护士长要注重护理工作流程中的质量管理，把精力用于管理，而非事物性及具体工作，针对护理管理方面的薄弱环节，制订出相关的考核标准，由护理部、總值班护士长、科室组成的三级质控体系，定期与不定期的检查考核，对发现的问题，及时反馈各科，提出整改措施，使护理工作逐步走向制度化、规范化。

2.3加强专业理论和操作技能培训：护理部及科室护士长根据不同年资、不同职级等分别制定合理科学且行之有效的培训计划，并按计划实施，不走过场，不流于形式。护士本身也要加强自学，不断更新知识，对各种抢救仪器、各项操作规程都要熟练掌握。

2.4认真履行告知义务

人院告知：（1）病区环境、设施；（2）有关的医护人员；（3）与患者有关的规章制度和安全劝告等。（4）向患者详细交代《患者人院须知》，并履行签字手续。

住院告知：（1）治疗目的、用药名称、注意事项、不良反应、承担风险；（2）特殊检查治疗前应征得患者同意；（3）对神志不清无行为能力的患者，应对其家属履行告知义务；（4）对危重患者要及时向患者家属告知病情，以取得家属的酡合。

出院告知：（1）疾病康复知识；（2）正确用药方法；（3）合理饮食休息，功能锻炼方法；（4）复诊时间；（5）必要时以书面形式告知患者及家属。

以上告知内容最好履行签字手续，必要时可作为法律依据。

2.5强化服务意识，提高服务质量：树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，倡导“以人为本”的服务理念，加强学习，提高自身的专业技术水平和文化素养，以娴熟的护理操作技能，为患者提供最优质的服务。

2.6加强护患沟通，建立和谐的护患关系：患者满意度高是减少医疗纠纷和投诉的关键因素，把语言沟通技巧及护士行为规范，做为重点内容来学习和掌握。

2.7杜绝无证上岗：新毕业一年以内的护士为临床见习期，不得单独从事护理工作，一年后未取得执业资格的护士，予以辞退。

2.8加强住院病人管理

（1）入院时要详细介绍院规，并在入院患者需知上履行签字手续：

（2）对于要请假外出的患者，必须征得主治医师的同意和签名方可离院；

（3）向患者及家属交代外出后可能出现的后果，且有患者及家属签名：

（4）护士在护理记录单上记录“外出时间”。一

4.处方调配差错的防范与处理篇四

一、处方调配差错的防范

(一)处方差错的表现

处方差错的内容包括：①药品名称出现差错;②药品调剂或剂量差错;③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错;⑤给药时间差错;⑥疗程差错;⑦药物配伍有禁忌;⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。

(二)出现差错的原因

引起处方差错的因素有：①调配工作时精神不集中或业务不熟练;②选择药品错误;③处方辨认不清;④缩写不规范;⑤药品名称相似;⑥药品外观相似;⑦分装;⑧稀释;⑨标签;⑩其他。

(三)差错的防范和处理

1在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定

2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责

3?建立“差错、行为过失或事故”登记(时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、后果、处理结果及责任人等)，对差错及时处理，严重者及时报告。

4.建立首问负责制。无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告

5.为减少和预防差错的发生，需遵守下列规则。

二、调配差错的应对原则和报告制度

1.报告制度

所有调配差错必须及时向部门负责人报告

2.差错的处理应遵循下列步骤。

(1)建立本单位的差错处理预案。

(2)当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品;如果是发错了药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。

(3)根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗，到病房或患者家中更换药品，致歉、随访，取得谅解。

(4)若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。

3.调配差错的调查

进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告”，报告应涵盖以下内容。

(1)差错的事实。

(2)发现差错的经过。

(3)确认差错发生的过程细节。

(4)经调查确认导致差错发生的原因。

(5)事后对患者的安抚与差错处理。

(6)保存处方的复印件。

4.改进措施。

(1)对杜绝再次发生类似差错提出建议。

(2)药房主任或药店经理应修订处方调配工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。

(3)药房主任或药店经理应将发生的重大差错向医疗机构、药政管理部门报告，由医疗机构管理部门协同相关科室，共同杜绝重大差错的发生。

5.护理差错事故的原因及防范措施篇五

护理差错事故是直接影响医疗质量和护理质量的因素之一，可以危及病人的人身安全，甚至造成不良后果。原因虽是多方面的，但人为的因素是主要的。护理人员每天要完成大量的基础护理技术操作，将各种具体的医疗指示及处置落实到患者身上，可以说患者每天24小时都可能在护理人员的监督下接受观察和治疗。因此，护理人员的医疗行为较医生更为具体和深入，所反映的效果也更为直接和鲜明。这就要求护理人员有高度的责任感，熟练的护理技术，考虑事情要更加周密细心。但是，在临床护理实际工作中，护理差错事故又时有发生，如错药名，错床号，错时间，错用法，错操作，打错针，输错液，漏治疗，凭印象治疗及交接不清等。这些差错都不同程度地影响和延误治疗计划，轻则影响患者治疗，增加不必要的痛苦和经济负担，重则造成医疗事故。为了吸取教训，总结经验，提高医疗护理质量，现将导致差错事故的原因与防范措施谈点见解。

差错原因

情绪不稳定：由于各种因素而影响情绪，例如因家庭、婚姻、经济及人际关系等。加之护理人员绝大多数是女同志等因素均可引起情绪的波动。又如夫妻感情破裂，家庭不和，失意，经济拮据，人际关系紧张，亲人生病，家务事繁忙或自己遭到不幸均可使情绪不稳定、消沉。若缺乏自我调节的心理平衡能力，在工作中心事重重、精神萎靡、精力不集中，常引起差错事故发生。

工作繁忙及疲劳：工作繁忙时过多地信息一并反映到大脑以致出现应接不暇，使感觉器和分析器的活动发生错觉。对自己工作不能做到心中有数，未按轻重缓急进行合理安排工作，工作中显得手忙脚乱。另外，当疲劳时人体的内环境造成活动紊乱不协调，已出现感觉不灵敏和分辨能力差。这种情况占差错事故的比例也相当高。

缺乏责任感：少数护理人员对自己所肩负的职责工作性质没有正确的认识，缺乏责任感。不能够安心本职工作，对自己的工作缺乏热情。

规章制度执行不妥：工作中想当然，凭印象行事，不严格执行“查对制度”。如转换医嘱时“2次/日”转成“3次/日”，将1床药物转在2床治疗单上等。

擅离工作岗位，对患者急救失控：有时个别护理人员对岗位责任心不强、消极工作、工作中执行不认真，对工作马马虎虎，常见在职不在岗的状态。如有的护士，接班时未做床前接班，接班后也末及时巡视病房，对患者病情观察处理不及时，以致发生意外，引起医疗纠分。这是由于未严格履行岗位职责，更换班时显现失控而造成。

注意力不集中：思想分散或个人家庭所造成的原因，或亲友来访等外界因素的干扰，致使注意力分散，有的急于下班，接夜班马虎出现差错。

防范措施

加强护理职业道德教育：加强护理职业道德教育，提供优良护理职业道德，是防止差错事故的前提。护理人员要关心自己的病人，热爱本职工作，对工作极端负责，严格遵守操作

规程，养成认真、细致，讲究护理质量，养成实事求是的工作作风，全心全意为患者服务的精神。

克服心理定式和习性心理：在工作中特别警惕其发生消极影响，任何时候都切记查对制度，培养发现自己工作中存在问题的能力，养成良好习惯，按照护理工作操作规范执行，切忌凭经验印象办事。

严肃对待差错事故：差错和事故一旦发生，护士必须有忠诚老实的心态和无私的精神，正视问题、解决问题。分清责任，及时采取有效措施，吸取教训，提高道德水平，业务水平和政策水平。不隐瞒真相，即不夸大也不缩小，不推卸责任，以患者的健康利益为主，主动协助有关人员查找和分析错误减少损失挽回影响，不攻击和袒护当事人。做到问题不查清不放过，本人得不到教育不放过，没有改进措施不放过。

预防护理差错发生须具备3个要素：①工作要严谨。正确处理好工作与学习生活及家庭矛盾等方面关系，不带情绪上班。在其位尽其职，始终保持一丝不苟的工作作风。②技术要熟练。要钻研业务，掌握本科的特点，病情及常用药物知识。③执行规章制度要严格。严格执行操作程序，做到诚心、精心、细心、有心、耐心。

加强管理，警钟长鸣，防微杜渐，增强责任感：①严格考核按职上岗：《护士管理办法》

第19条未经职业考核及注册者，不得从事护理工作。②建立健全护理工作中的各项规章制度，严格监督和检查各项制度及技术操作规章的执行情况。对容易发生差错事故的环节进行监控，以消除隐患。③加强医德医风教育：树立一切以病人的中心，对病人高度负责的思想，提高护理人员的思想道德水平。④加强护理人员的业务水平，提高护理人员的综合素质，以适应现代医疗技术发展的需要。不断提高医疗技术水平和服务质量。将医疗事故或医疗差错的发生降到最低限度。⑤护理部门应积极配合倡议本单位领导高度重视本单位的法制建设，坚定不移地走“以法治院”的道路。必须加强对医护人员的普法宣传教育，提高医护人员的法律意识，使医护人员充分认识到在新的形势下，医疗职业风险越来越大，医疗工作也应当走法律程序。这样既可保护患者的利益，可有效地保护医护人员的利益。

讨论

随着社会的进步和生活、文化水平的提高，人们不但对医疗护理的质量及安全提出了越来越高的要求，其法律观念、经济意识和自我保护意识不断增强，同时医学科学也不断发展各种侵入性操作，疑难大手术越来越多，护理工作的任务艰巨而且责任重大，但是由于医学发展水平的限制，业务技术水平、个体思维判断水平及道德水平的差异，医疗事故和护理纠纷的发生往往是不可能完全避免的。学习相关法律知识，增强法制观念是非常必要的。这是护生适应临床护理工作，确保医疗护理安全的基础。

6.差错处理篇六

差错处理流程

总则

根据《中国邮政储蓄银行个人业务会计稽核管理办法（试行）》、《中国邮政储蓄银行个人业务会计稽核档案管理办法（试行）》等规章制度，特制定《中国邮政储蓄银行江苏省分行个人业务会计稽核差错实施细则（试行）》（以下简称“细则”）。

本细则适用于中国邮政储蓄银行江苏省分行各级机构及代理营业机构。

差错处理

差错按其产生影响的严重性及相关风险的大小分为一般差错、较大差错、重大差错。

差错按回复是否需要上交实物凭证分为：提示性差错、补凭证差错。

差错处理流程

差错处理流程及原则 营业机构差错处理 市县督导差错处理 差错查询及其他

差错处理流程

在日常业务稽核及再稽核的过程中登记的差错，实时下发到网点。

网点进行差错回复后，由市县稽核督导员审阅，审阅回复合格的差错提交稽核中心，回复不合格的差错返回网点重新回复。

稽核中心原差错签发人，对市县稽核督导员审阅提交的差错进行分析，确认差错属实，进行差错核销，不确认为差错，进行稽核注销。

在差错处理流程中，对于重大差错，稽核主管可以全程督办。差错处理流程中，支持差错信息的实时查询。

差错处理原则：

下发差错者，负责处理网点及市县督导员回复的差错。

差错为实时下发，网点及市县督导员要及时登录个人业务会计稽核系统进行差错的回复。

稽核中心负责下发差错与差错督办。

差错来源

来源有四种：



一、疑点分析员在疑点排查时将疑点转差错 

二、稽核员在账务类稽核/预警时登记的差错



三、凭证管理员补扫通知（多余流水、日常稽核发现少附件转差错）

 注意：以上三类差错是在稽核过程中及凭证管理员处理缺少凭证主件及附件过程中登记的差错。



四、疑点分析员、凭证管理员手工登记差错(用于疑点分析员在排查过程中登记稽核员漏登记的疑点，凭证管理员登记网点凭证整理规范类的差错)。

手工登记差错：

1.点击【差错处理】→【手工登记差错】，显示所有手工登记的差错记录。2.在当前显示界面中点击【添加】，弹出“手工登记差错表单”界面。3.“业务日期”、“机构代码”、“差错代码”、“业务类型”等，标记了“*”号的为必输项。

4.输入完毕后，点击【保存】，完成手工差错登记，保存后的差错记录会显示在手工差错登记记录列表中。

手工登记差错：

5.选中一条手工登记的差错记录，点击【修改】或【删除】，可以修改或删除已经登记的差错记录。

6.进行添加、修改、删除后，点击【刷新】，可刷新手工登记差错记录。

7.点击【导出明细】，可以将手工登记的差错记录导出保存为EXCEL工作表格式。

手工登记差错：稽核主管差错督办

稽核主管对日常业务稽核及疑点预警过程下发的差错进行督办。柜员身份：稽核主管

稽核主管差错督办

1.点击【差错处理】→【稽核主管督办】，当前界面显示符合稽核主管督办条件的所有差错记录。

2.在查询框里输入查询条件，点击【查询】，系统可以按输入的查询条件筛选差错记录。点击【重置】，可以重新输入查询条件。

3.选中一条记录，点击【督办】，弹出“稽核主管督办”界面，在“稽核主管督办”界面，可以查看该笔差错记录的详细信息。

4.点击【查看影像】按钮，查看该笔疑点的原始凭证影像。

5.稽核主管在“稽核主管督办”界面，“督办建议”栏填写督办意见，填写完毕后点击【确定】完成对该笔差错的督办。

6.在“稽核主管督办”界面，进行操作的过程中，点击【取消】可返回差错督办任务列表界面。

注意事项：

1.已经返回稽核中心，核销或注销过的差错，不会再显示在稽核主管督办的任务列表中。

2.对同一笔差错，稽核主管可以进行多次督办，在督办任务列表中，可以看到督办次数。

营业机构差错处理

综合柜员是营业机构差错核实、落实整改、回复的责任人，对所辖机构从业柜员赋有培训、指导、处理的职责，必须定期组织机构柜员的业务学习、差错分析、操作风险提示等工作。

营业机构综合柜员必须每日登陆个人业务会计稽核系统（简称稽核系统）查看本机构差错信息，督促差错核实、整改，并及时在稽核系统登记反馈。

操作提示：

1.点击【差错处理】—【网点差错回复】，当前界面显示稽核下发的，需要网点整改回复的全部差错记录。

2.选中一条记录，点击界面上方的【回复】，弹出“差错网点回复”界面，综合柜员在“差错网点回复”界面进行差错回复。

3.点击【查看影像】，查看该笔差错的原始凭证影像。4.在“回复建议”栏，输入回复意见。

5.点击【返回】，可以返回差错回复记录列表界面。

6.需要上传附件进行说明的，点击【上传附件】按钮，弹出“附件上传”界面，点击【添加文件】选择需要上传的文件。上传完毕后，直接点击【X】按钮退出 7.回复完毕后，点击【确定】，完成差错回复。

营业机构差错回复



一、无法更正的差错（提示性差错）



1、错盖、漏盖业务专用章戳及经办柜员名章，如日戳、现金讫，转讫章等 

2、代理人代办业务未签“代”字（包括音同字不同）

3、业务章戳遮盖用户签字或机打重要记录 

4、无授权人签章，或授权与签字不相符



5、大额交易及特殊交易未执行双人复核制度，无复核人签章 

6、业务凭证未按要求进行整理 

7、业务凭证主附件分离，未捏对上交



8、补交的业务凭证未按要求注明：业务日期、机构号、柜员号等信息



9、日计表中业务凭证、附件张数、内容不符，错附、漏附、更改附件张数无更改人签章



10、不该上交的业务单据上交稽核中心 

11、同一柜员不同日期的业务凭证混放 

12、各柜员之间的业务混放

营业机构差错回复



13、业务凭单上打印记录模糊不清，无法辨认



14、网点上交业务凭证档案未使用“业务凭证专用包”



15、将个人印章、操作号、密码交于他人办理各项业务；使用他人的印章、操作号、密码办理各项业务

营业机构差错回复



二、需要补充交易凭证或交易说明的差错(内部)

1、未履行大额现金管理及反洗钱相关规定，办理各类业务未按规定进行客户身份识别



2、联网核查结果不存在或与姓名不一致的未提供辅助证件 

3、漏报、错报、迟报业务报表及相关原始附件



4、大额挂失、凭证密印双挂失，有效期内未上缴核保单 措施：补相关凭证

营业机构差错回复



三、需要客户补充凭证或交易说明的差错（外部）

1、办理大额存、取款业务，客户未填写凭条 

2、免填单业务未要求客户签字确认 

3、清户利息清单无客户签名



4、业务凭条上所填金额填写不规范



5、客户填写的凭条与机印记录不符，户名、金额、存期发生错误

营业机构差错回复



6、客户的开户资料未填写齐全，尤其是必填要素如地址、联系电话等 

7、用户证件号码填写不符或位数不对 

8、客户签字不符，签字涂改



9、凭单机打证件信息与客户提供证件复印件不符



10、定期提前支取无背书、部分提支背书未填写大写金额



11、十六周岁以下开户，证件不符合规定，或监护关系不明确

营业机构差错回复



12、单据未填写金额（必须填写金额的业务）



13、录入的金额、存期、账户类型与客户填写不符 

14、凭单无背书证件信息，或背书不全



15、擅自手工填写和涂改（户名、金额、存期、号码）等要素、变造、撕毁各类储蓄存取款凭证、存单（折），擅自改动客户原始资料信息。

措施：营业员找客户重新填单核实确认。（所补凭证机印记录部位必须填全）

差错处理时效

差错处理时效性要求：对于提示性差错、补凭证差错需在差错下发之日起，在规定时间内处理完毕，特殊情况逾期，需书面上报市县分支行原因说明材料，并作登记。

差错回复注意事项：

1.已经回复的差错 “不会显示在差错记录列表中。在“差错信息查询”中可以看到。

2.差错回复的质量计入报表考核，营业机构应认真对待。

3.所有差错回复均先寄往市县督导员处，经督导员审核处理后再寄往省稽核中心。

市县稽核督导员差错回复审阅与差错督办

稽核督导员对所辖地区营业机构差错处理时效性、回复质量赋有检查和督导职责，对所辖机构从业柜员赋有差错标准培训、指导、处理的职责，对所辖地区差错处理质量需定期检查、督促以及现场督导。

 稽核督导员对营业机构较大、重大差错及未及时回复差错，进行督办，填写督办建议，一笔差错，根据需要可进行多次督办。

市县稽核督导员对营业机构差错回复如下质量进行审，并填写“审核结果”。

1、对于提示性差错，稽核督导员按照规定，进行检查，审核通过，填写同意审核结果，提交会计稽核中心；审核不通过，填写不同意审核结果及整改意见，退回营业机构。



2、对于补凭证差错，稽核督导员按照差错整改的要求，检查补充凭证是否符合要求，审核通过，填写同意审核结果，提交会计稽核中心；审核不通过，填写不同意审核结果及整改意见，退回营业机构。市县稽核督导员差错回复审阅与差错督办

1.点击【差错处理】→【差错回复审阅】，当前界面显示网点已回复，需要市县督导员审阅的所有差错记录。

2.选中一条记录，点击【审核】，弹出“差错回复审阅”界面，在“差错回复审阅”界面中，可以看到网点整改回复差错的情况；

3.点击【查看影像】按钮，查看该笔差错的原始凭证影像。

4.市县督导员在“差错回复审阅”界面下方的“审核结果”栏对网点整改回复的差错填写审核意见，审核无误的点击【提交稽核中心】将差错提交至稽核中心；审核不符合要求的，点击【返回网点】，由网点重新回复。

5.在“差错回复审阅”界面，进行差错回复审阅的操作过程中，点击【返回】，可以不保存审阅信息，返回差错记录列表界面。

市县稽核督导员差错回复审阅与差错督办注意事项：

1.必须填写“审核意见”，才能进行“提交稽核中心”或“退回网点”的操作。2.网点进行差错回复后，需先经市县稽核督导员审阅，才能提交稽核中心。因此，日常工作中，市县稽核督导员应当认真及时的审阅网点回复的差错，确保差错回复的质量及时效性。

3.只有网点回复时上传了附件，才能在“差错回复审阅”界面看到【查看附件】按钮。

4.审核提交成功后，在差错回复记录中，不会再看到已经审核的记录。可在“差错信息查询”中查询

营业机构补交凭证

 营业机构的补交凭证，应由市县稽核督导员审核通过后，按照差错日期顺序装入稽核交换包，并附内件清单封装后，随装入稽核交换包，寄送会计稽核中心。

市县稽核督导差错回复

 市县稽核督导员在网点差错回复时起规定时间内，登陆稽核系统完成差错的审核、回复工作。

市县稽核督导差错督办

操作提示：

1.点击【差错处理】→【核督导督办】，当前界面显示符合市县稽核督导员督办条件的所有差错记录。

2.在查询框里输入查询条件，点击【查询】，系统可以按输入的查询条件查询差错记录。点击【重置】，可以重新输入查询条件。

4.点击【查看影像】，可以查看该笔差错的原始凭证影像。

5.市县稽核督导员在“稽核督导督办”界面填写“督办建议”，“督办建议”填写完成后，点击【确定】提交，即可完成该笔差错的督导督办。

6.在“稽核督导督办”界面操作过程中，点击【取消】，可返回稽核督导督办的任务列表。

注意事项：

1.“督办建议”必须填写。

2.市县稽核督导员对一笔差错的督办，应当在网点进行差错回复前进行。3.对同一笔差错，市县稽核督导员可以进行多次督办，在督办差错记录列表中，可以看到督办次数。

稽核中心差错处理

营业机构差错回复经市县稽核督导员审核提交后，返回到稽核中心原差错签发人处，稽核中心原差错签发人对营业机构整改回复的结果进行评判。柜员身份：稽核员、疑点分析员，凭证管理员

稽核中心差错处理

1.点击【差错处理】→【中心差错处理】，当前界面显示经市县督导员审核后，提交稽核中心，等待差错签发人处理的差错记录。

2.选中一条记录，点击【中心差错处理】，弹出“中心差错处理”界面，在“中心差错处理”界面，可以查看该笔差错记录的详细信息。3.点击【查看影像】，查看该笔疑点的原始凭证影像。

4.在 “处理结果”栏，填写处理意见，填写完毕后，根据网点整改回复的具体情况，判断网点回复是否合格，再选择【核销】或者【注销】差错。

补扫通知转差错：

此类差错属于缺少凭证主件或附件，当差错下发时，凭证的补扫状态为“等待凭证上缴”；网点补交以后，稽核中心补扫后，差错的补扫状态为“已补扫”，此时可以看到相应凭证影像。

此类差错只有网点将凭证或附件补交以后，进行补扫后，差错核销或注销按键才能在界面中显示出来，方可操作。

注意事项：

1.“处理意见”必须填写，进行核销或注销时，必须判断合格或不合格。

2.根据网点回复情况，确认该笔差错属实，网点已经整改回复，选择【核销】；根据实际情况分析，确认该笔差错不应当作为差错下发网点，选择【注销】。3.网点回复的差错，经市县稽核督导员审核后，提交到稽核中心原差错签发人处。即，谁下发的差错，由谁负责进行核销或注销

4.只有网点回复时上传了附件，才能在“中心差错处理”界面看到【查看附件】按钮。

5.已经处理过的差错任务，不会再显示在“中心差错处理”任务列表中。可在“差错信息查询”中查询到。

差错信息查询

功能描述：操作员通过“差错信息查询”，可对日常稽核、再稽核及疑点预警过程中下发的差错信息记录进行查询。

差错信息查询操作提示：

1.点击【差错处理】→【差错信息查询】，“ 业务日期” 必须输入，点击【查询】，能够查询出稽核中心下发到网点的全部差错记录。

2.在查询框中输入查询条件，点击【查询】，系统可以按输入的查询条件查询差错信息记录。点击【重置】，可以重新输入查询条件。

3.选中一条记录，点击【查看】，弹出“ 差错信息通知单” 在“ 差错信息通知单” 中，可以查看该笔差错记录的详细信息。4.点击【查看影像】，查看该笔差错的原始凭证影像。5.点击【查看附件】，查看网点回复差错时上传的附件。6.点击【打印】，可以打印该笔差错信息通知单。7.点击【返回】，可以返回差错记录列表界面。

8.在差错记录列表界面，点击“ 导出明细”，可以将查询到的全部差错记录导出保存为EXCEL 工作表格式。

差错信息查询注意事项：

1.差错处理的状态包括：

（1）差错待网点回复：差错已经下发到网点，需要网点查看回复；

（2）差错待稽核督导审阅：网点已经回复，需要市县稽核督导员审核；

（3）差错待中心处理：网点已经回复，市县稽核督导员已经审核提交稽核中心，需要稽核中心原差错签发人处理；

（4）差错注销：差错签发人根据网点回复情况分析判断，该笔交易不应当认定为网点的差错，选择将差错注销。

（5）差错核销：差错签发人收到网点回复后，确认差错属实，选择核销。2.一笔差错记录，只有网点回复时上传了附件，才能在“ 差错信息通知单” 中看到【查看附件】按钮。

差错逾期查看

根据“差错逾期参数配置”中设定的条件，可查询超过规定回复期限，网点仍未进行回复的差错。

操作提示：

1.点击【差错处理】→【差错逾期查看】，点击【查询】显示网点超过规定回复期限，仍未回复的差错记录。在查询框里输入查询条件，点击【查询】，系统可以按输入的查询条件查询差错记录。点击【重置】，可以重新输入查询条件。2.选中一条记录，点击【逾期查看】，弹出“差错逾期查看”界面，在“差错逾期查看”界面，可以查看该笔逾期差错记录的详细信息。

3.点击【查看影像】按钮，可以查看该笔差错的原始凭证影像。 注意事项：

差错逾期列表中的差错，市县督导员要督促网点及时处理。

补交凭证的处理

7.预防护理差错事故体会篇七

1发生事故差错的原因

1.1 主观原因

①护理人员责任心不强;②基础理论不够, 操作技术技能不熟;③护理人员不团结;④工作作风不严谨, 工作时间思想不集中;⑤交接班特殊治疗交接遗漏。

1.2 客观原因

①危重患者多, 护理人员少, 抢救工作忙乱;②夜班间隔短, 休息不好;③新护士实习生多。

2预防护理差错事故的措施

2.1 加强责任感和事业心, 在护理工作中, 每一项技术操作都可直接反映出护理人员的责任心。因此, 护理人员在工作中首先必须具备强烈的责任感和事业心, 牢记护理工作的宗旨, 就是全心全意为患者服务。工作中要做到严肃认真, 一丝不苟, 准确无误, 让自己的每个行为对患者负责, 对社会负责。

2.2 认真执行各项规章制度, 树立严谨的工作作风, 工作中坚持做到严、细、勤、查、想。

2.2.1 严。处处严格执行各种规章制度, 严格按常规操作, 严格交接班, 严格医疗文件的书写, 每天坚持检查, 对重点患者订出护理计划, 督促各班严格执行。

2.2.2 细。观察患者要细, 对急诊, 转入, 危重患者, 要根据不同情况, 全面细致的观察, 不放过任何细微变化。各班严格床头巡视及交接班并及时交清患者的病情, 治疗, 护理, 观察及注意事项和可能发生的任何变化。

2.2.3 勤。对危重、昏迷、瘫痪患者, 要勤翻身, 勤按摩, 勤检查, 勤吸痰, 预防压疮, 保持呼吸到通畅。

2.2.4 查。每班不仅需要查本班各种治疗, 还要查上班治疗, 包括医嘱, 相互把关, 及时纠正, 以堵塞和避免漏洞。

2.2.5 想。每天上班时要经常想想本班工作, 做到心中有数, 按轻, 重, 缓, 急恰当处理。下班后要查查本班工作是否有遗漏。

8.差错事故处理的通报篇八

关键词：航空维修差错事故认为因素干预体系

中图分类号：V328 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）05（c）-0237-01

通过对近年来的航空事故案例进行分析，不难发现这其中大部分的事故原因均为人为因素所致[1]。随着维修事故的不断增多，使得人为因素干预体系的构建得到了越来越多业内学者的重视。干预体系的构建首先要通过科学分析人为事故的原因入手，在此基础上分析出事故经验与教训，并针对分析结果采取构建有针对性的干预体系，从而最大程度降低人为因素的维修差错的发生，保证航空安全。

1 航空维修差错施工的人为因素分析

1.1 违规操作因素

对近年来人为因素所致的维修事故进行统计，统计结果显示近50%均为违规操作。由此可以看出违规操作时维修差错最主要的人为因素，包括违反维修规章制度、标准[2]，同时没有根据预先制定的操作计划与基本要求进行维修等均为违规操作因素。

1.2 知识技能因素

高质量的航空维修，必须要以过硬的维修技能与维修知识储备作为支撑，近年来认为因素所致的维修事故大约有近40%为维修人员的专业技能水平有限所导致。主要表现在维修人员对设备缺乏足够理解，业务能力有限，维修技术掌握程度有待提高，没有吃透维修手册中的重点维修内容，造成了未能及时发展维修过程中所存在的技术性问题，从而引发维修事故。

1.3 计划与监管因素

维修人员虽然是航空维修工作的主要操作人员，但不代表就可以把所有人为因素的责任推到维修人员身上，维修计划与监管人员也同样具有一定责任，例如：维修计划编制得不够科学，则可能造成维修事故隐患[4]。同时监管时没有进行严格把关，没有及时发现维修中存在的问题，而这些问题不能及时解决，也就可能因此引发航空事故。因此，为了减少人为因素，强化薄弱环节的监管也是十分重要的。

1.4 维修文件因素

维修文件因素指的是维修文件在编辑过程中，出现错误以及不合理的地方，而维修人员往往是将维修文件作为维修的重要依据，但如果维修文件出现问题，同时维修人员或技术不过硬或没有留意，极有可能因忽略文件中的错误，影响维修质量，埋下隐患。

1.5 维修设备及工具因素

维修设备是维修人员进行航空维修的必备道具，很多维修操作如果没有道具的支持，则根本没办法开展[5]。如果维修设备及工具存在问题，也势必会降低维修质量，如果缺少专业维修设备及工具，维修人员可能会通过其它不符合操作规范的办法进行维修，那么也将大大提高维修事故风险。

1.6 环境设施因素

根据近年来的维修事故数据进行分析，有8%的事故与维修环境不适宜维修有关，例如：照明、通风质量等因素，不利于维修人员进行维修操作，那么也会一定程度影响维修质量。

2 航空维修差错事故的人为因素干预体系的构建

2.1 提升航空系统对于航空维修的重视程度

航空维修是航空安全的基本保障，其重要意义不言而喻。要想改变现阶段人为因素所致的维修事故频发的不良局面，就必须先对维修工作有高度的重视，通过重视带动工作的积极性与严谨性，并强化维修人员的责任意识与紧迫感，增加资金，提高维修人员的福利待遇，增加维修人员对于航空系统的认同感，以此促进其工作热情，并构建完善科学的航空维修制度与管理办法。

2.2 强化维修人员的职业技能培训

航空维修的专业涵盖面广，操作复杂，且具有一定的技术难度，与此同时航空技术与设备又在不断更新发展，新技术不断出现，这也就要求维修人员的知识技能必须不断更新，以适应航空行业的发展需要。维修人员作为航空维修的主要操作者，因此要想提高维修质量，必须首要以维修人员作为对象，强化其职业技能培训，积极引进新技术，并制定定期技能考核机制，同时结合考核结果进行建立科学的奖惩机制，以此确保维修人员能够具备过硬的技能水平与知识储备。

2.3 以安全文化构建企业文化氛围

优秀的企业文化能够成为员工工作的引导方向，因此，在构建航空维修人为因素干预体系中，必须以企业安全文化作为构建的一个重要环节，为航空维修提供一个和谐的企业文化氛围，带动维修效率的提高。还可定期开展以安全文化为主体的企业活动，加强宣传，将安全意识深深根植在每个维修人员的心中。

2.4 构建严格规范的维修规章制度

维修人员在维修过程中，通常是以维修规章制度作为操作执行的依据，因此，构建严格规范的维修制度对于提升维修质量具有重要意义。在规范制度构建的同時，还必须要求操作人员必须对相关守则的严格掌握。

2.5 强化维修的计划与监管工作

维修人员需要依照维修计划编制得不够科学，则可能造成维修事故隐患。同时监管时没有进行严格把关，没有及时发现维修中存在的问题，而这些问题不能及时解决，也就可能因此引发航空事故。因此，为了保障维修质量，必须强化薄弱环节维修监管工作，制定严格的监管制度，督促维修人员不断提升维修质量。

3 结语

航空维修的是飞行安全的基本保障，如果航空维修过程中出现差错，那么将很可能导致飞行事故的发生，因此，航空系统必须针对航空维修中人为因素所造成的事故，构建科学的干预体系，以此不断提升维修质量，减少航空事故。

参考文献

[1]张晓全，王欢，燕春光.基于DEMATEL-ANP法的航空维修人为因素分析[J].安全与环境工程，2014（1）：128-133.

[2]李涛，蒋英杰.孙志强，等.航空维修差错模式及差错成因的灰色关联分析[J].中国安全科学学报，2011（2）：85-89.

[3]陈圣斌，胡雪明，苏强，等.基于故障树的直升机维修差错分析方法的研究[J].直升机技术，2014（3）：18-24.