最新护理文书书写规范

最新护理文书书写规范（共7篇）

1.最新护理文书书写规范 篇一

山东省中医护理文书书写格式及基本要求

根据山东省中医病历书写基本规范〔2010版〕 护理文书书写的意义

护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平；

病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；

在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。医疗事故处理条例

客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。病历应在医患双方在场时封存或启封。

医疗机构病历管理制度严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。

存放在住院大病历内的护理文书： 体温单

医嘱单（医护）危重患者护理记录单 手术清点记录单

护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年）体温记录本（保存2年）体 温 单：项目填写

（一）眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。“日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。

40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”

转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。

体温单：患者外出的处理

（二）外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明。

患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体 温 单：手术天数的填写手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 1／1∕1、2／2／

2、3／3／3（4）、1／4／4／

4、„„14／13／13／13.（三体温单：体温测量频次

（四）常规体温每日15：00测试一次。

新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（7：00、15：00），手术3天后体温正常者改常规测试。

发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。

体温单：物理降温（五体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需复试，并在体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√”

物理降温半小时后加试体温。体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色铅笔将“×”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。

体温不升者在35℃横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”

体温单体 温 单：呼吸、血压、体重呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交错。使用呼吸机者用®上下错开填写

血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床”表示。

总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。“﹡”为小便失禁。出、入量每24小时记录一次。

（六体温单（七脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“ ●”表示，并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。

大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数，入院当日即填写。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌肠后大便次数多，1／E表示灌肠后大便次数为1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一次。危重患者护理记录—书写的使用蓝黑笔记录。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。

书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制记录，如：2011-02-11 13:05 基本要求Ⅰ危重护理记录单—修改方法Ⅱ 书写过程中若出现错误的修改方法：

如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。

如：呼西 呼吸急促

如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符

后，在错误处上方写上修改字词，并在修改处下方标明时间。

如： 呼吸

呼西

2004-05-19； 09：10 危重患者护理记录单—修改方法Ⅲ

如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下方写修改时间，修改者签名需用红水笔在书写者署名的前方画一斜线后签全名。修改者/记录者

如：呼吸 呼西

2011-02-03；10:20 修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。

危重患者护理记录单—内容要求患者的基本信息：姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断、记录日期和时间等

记录的主要内容：患者生命体征变化、液体出入量、病情变化情绪波动；发生的事件；异常化验结果、辅助检查；相应治疗、护理措施及实施效果。

患者护理记录单—记危重录要求

根据相应专科的护理特点书写（如手术和非手术的不同特点）： 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、状况、伤口情况、引流情况等 抢救病人时应随时记录病情变化； 每班应有交接班小结；

每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。

各班病情小结的出入量需用单红线在数字下标识如：各班出入量小结：如入量300 24小时总结的出入量需用红双线在数字下做标识：300 生命体征记录频次：常规至少每4小时测一次，其中体温至少每日测4次并记录。

病情记录频次：随病情变化及时记录，因抢救重症，未能及时记录者，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救结束时间及记录时间；病情稳定后每班至少记录一次。

签名栏内护士在栏内最后一行签全名，实习学生书写时，需要经老师审阅后作为分母签名，例：老师/学生。

清点记录单—记录要手术求用蓝黑水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项

术前核对手术包中器械及辅料的名称数量，逐项填写。术中所用器械、敷料的清点数量；术中交接班时，巡回护士如实记录器械、辅料清点的情况；术中追加的器械、辅料均应及时记录。所填项目不能为空格，未用的空格需打“单条对角线”填满，如：

手术所用的无菌包及植入体内的器具标识经核对无误后粘贴于其背面。

器械护士、巡回护士在记录单上签全名

2.最新护理文书书写规范 篇二

关键词：护理文书,原因分析,对策

护理文书是医疗文件的重要记录之一, 为医疗、护理、教学和科研工作和有关法律事务提供了重要资料, 并反映了本医院的医疗护理质量, 是衡量一个医院的工作与科学管理水平的重要标志之一[1]。为保证护理文书的原始性、完整性、正确性, 提高泌尿外科护理文书书写质量。外科支部护士长对泌尿外科2009年3月~2010年3月在架病历随机抽查300份病历, 对检查出的优秀病历和较差病历进行展评, 并对缺陷病历进行原因分析、总结, 提出防范措施, 收到了很好的效果, 现总结如下:

1 临床资料

本院外科6个病区的护士长去档案室, 每个病区随机抽50份病历, 共抽查2009年3月~2010年3月在架病历300份, 检查方法是把300份病历聚集一起, 由大外科总护士长指挥, 由各病区护士长每个人专查一项, 即体温单, 特级、一级、二级护理单, 长期医嘱, 临时医嘱, 入院护理评估单, 依据《河南省病历书写基本规范》和《平煤总医院关于护理文书书写的暂行规定》中的有关规定行为检查的标准[2]。

2 结果

完全符合《河南省病历书写基本规范》和《平煤总医院关于护理文书书写的暂行规定》要求的病历有276份, 占92%, 不符合要求的14份, 占8%。主要缺陷主要有:体温单眉栏填写不完整、点叉大小不均匀;护理记录单有涂改现象, 记录缺乏主动性和连贯性, 未显示病情动态变化, 概念不清, 前后自相矛盾, 医用术语应用不确切;入院护理评估收集的信息不准确;入院评估单与护理记录单、三测单记录不符;长期医嘱单、临时医嘱单双签字不规范, 有代替签字现象。

3 讨论

护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平, 是医院护理管理的重要信息资料, 也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一[3]。因此通过分析护理文书书写中产生问题的原因, 有针对性地采取措施, 是提高护理文书书写质量的最好途径。

3.1 原因分析

3.1.1 部分护士缺乏自我保护意识

对认真记录护理记录单的重要性认识不足, 做得多, 写得少, 记录不认真、不全面, 错别字多。

3.1.2 少数护士的责任心不强

在对患者的病情观察中不细心、不认真, 书写文书时随意涂改、刀刮, 并随便代替同班护士签字, 严重影响了护理记录的真实性和证据化作用。

3.1.3 个别护士基础理论和专科知识不扎实各病区护士都

是老少搭配, 有些年轻护士护理经验不足, 专科知识也缺乏, 也不能很好地理论联系实际, 只是机械地记录患者常规的护理措施, 一旦有病情变化, 就不能准确及时地记录。

3.1.4 护理人员严重缺编

护士工作量太大, 护士人数比规定的少了近一半, 每个护士几乎干两个护士的工作量, 各种记录又要占用大量的时间及精力, 每到下班时间还没有记录完护理记录单, 所以有时只有应付了事。

3.2 对策

3.2.1 增强护理人员自我保护意识, 认真记录护理记录单让

每名护士都能认识到:护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施, 为医生提供诊疗方案的文字资料, 也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据[4,5]。为了不使自己在护理纠纷时被动, 应认真记录每名患者的护理记录单[6]。

3.2.2 加强对护士的培训, 提高其整体素质

医院经常举办护理文书书写规范的培训班, 提高护理人员的整体写作水平。病区两名责任护士每天抽出时间检查住院病历, 每星期六早上, 利用晨交班的时间5分钟, 讲解本周护理文书中出现的问题, 年轻护士必须参加, 有则改之, 无则加勉, 以提高自己的书写质量。

3.2.3 医院每年举行一次全院护理病历展评每名护士都要

参观, 取长补短, 并评出最好、最差病历, 与科室奖金挂钩, 以激励每位护士认真写好每份病历。

3.2.4 科室参与汇报

科室也将科内护理工作积极向护理部汇报, 尽早增加护理人员, 壮大护理队伍, 更好地服务患者, 并能规范地记录护理记录单, 提高护理文书书写质量。

参考文献

[1]黄云娟.护理文书书写中存在的法律责任问题[J].中国实用护理杂志, 2005, 6 (6) :71-73.

[2]白玉祥, 杜晓菊.浅谈提高护理文书的书写意识[J].中华现代护理学杂志, 2007, 21 (4) :1976-1977.

[3]李明珍.护士条例贯彻实施与护士常见疾病护理、应急预案程序及护理工作质量管理评价考核实用手册[M].北京:中国医科大学出版社, 2008:2.

[4]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策[J].中国医药导报, 2008, 5 (14) :149-150.

[5]梅永珍.护理文书书写缺陷分析及对策[J].中国现代医生, 2008, 46 (24) :111-112.

3.护理文书书写中潜在的医疗纠纷 篇三

【关键词】护理文书；书写；医疗纠纷

【文章编号】1004-7484（2014）03-01476-01

在医疗文件中，护理文书是一个非常重要的组成部分，它是对护理活动和患者病情观察的一种真实反映，也是医疗事故中一项非常重要的法律证据，能够反映出护理人员在对患者进行观察、治疗和护理过程中的具体行为。在医疗事故的处理中，护理文书往往会被作为判断事故性质的重要证物。一旦发生医疗事故，该患者的病历就会马上进行封存。现对我院的现行病历和封存病历随机选取100份进行抽查，對护理文书书写中潜在的问题进行分析，并提出相关的解决措施。

一、护理文书书写中存在的问题

（一）患者体温单的绘制和记录中的问题

第一，对患者的体温、脉搏、呼吸等基本生命体征的绘制并不准确，和实际的测量值中间存在很大的差别。而且，对患者这些基本生命体征的绘制并没有在第一时间内完成。另外还有一个问题就是患者体温单上和护理记录在同一个时间内，对患者的体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征的记录不一致。第二，对生命体征的测量数据进行虚构。很多护理人员在没有对患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征继续拧测量和询问的基础上，凭借自己的经验进行想当然的记录，就会导致数据记录和实际情况不相符。例如，某个患者的呼吸频率和他的病情根本不相符，还有的患者数据，在体温单上记录的是大便一次，但是护理记录上写的却是腹泻3次。另外，还有的病人在未经医生的同意时就自行离院，护理人员为了保持记录的完整性，也会随便进行填写。

（二）执行医嘱过程中存在的问题

第一，处理临时医嘱的护理人员执行医嘱的护理人员不是同一个，而且护理人员在签字的时候比较潦草，很难进行辨认，还有极少数的护理人员还会遗漏医嘱的执行。第二，对医生的口头医嘱没有严格执行。因为口头医嘱和临时医嘱只能在进行急救的时候使用，并且在内急求完成之后一定要及时进行补记。但是有一些科室却在非急救的场合下使用了临时医嘱和口头医嘱，而且在事后也没有在第一时间进行补记。第三，护理人员执行临时医嘱的时间和医生下达医嘱的时间不吻合，中间间隔的时间太长。

（三）护理记录单中存在的问题

第一，医生记录对患者的病情记录和护理人员对患者的病情记录存在不一致的现象，例如，医生对患者病情的记载是意模糊，但是护理人员记录的却是神志清醒。第二，对病情的记录缺少逻辑性，不能真实的对患者的病情变化和治疗过程进行记录。比如说，当患者出现恶心呕吐等症状时，虽然有对应的记录，但是却没有对呕吐物的颜色、数量和质量等资料进行记录。同时也缺少对应的治疗措施，患者经过治疗之后的病情是否得到缓解也没有呈现在记录中。另外，还与欧一些比较特殊的症状和阳性症状也没有进行记录，使得护理记录缺乏完整性。第三，书写的自己比较潦草，甚至还有涂改的现象。根据护理文书的书写规定，当出现错误之后，不能直接进行涂抹，而应该在错字后用双斜杠进行标示，关键词和数据不能进行任何修改。第四，护理人员的法律意识比较淡薄，没有对护理记录的重要性引起足够的重视，所以会经常出现代签字现象。第五，通常护理人员都会将患者及其家属需要注意的特别注意事项进行告知，但是却没有进行相关的记录。这种情况下，一旦出现意外情况，就会让自己和医院陷入被动。比如说，对需要严格控制滴速的药物没有记录告知患者家属严禁自行调整滴速等。

二、护理文书书写中问题的解决方法

（一）优化护理人员的配置，加强培训

医院一定要做好护理人员的配置工作，保证护理人员的数量充足，已免导致医疗纠纷。同时，还要对护理人员的法律意识和专业素质进行培训。随着人们维权意识的不断提高，在处理护患关系时，护理人员的每一次的护理过程都很有可能成为重要证据，所以，护理人员一定要学会用法律来维护自己的合法权益。

（二）严禁修改病历

医疗纠纷发生之后，很对医护人员对自己缺乏信心，所以会盲目的修改病历，使得很多护理记录前后矛盾。护理人员应该在平时的工作中养成认真数学护理记录的好习惯，这样即便患者及其家属对治疗存有疑问，要求封存病历时，也不会让自己陷入被动，而且还应该积极配合病历封存的工作，避免患者及其家属对病历的真实性产生怀疑。

（三）加强医生和护理人员之间的沟通

护理记录和医生记录的联系是非常紧密的，在对关键词和相关数据进行记录的时候，护理人员一定要和医生进行核对，尤其是在对急救过程进行补记的时候，一定要在医生确认无误之后进行记录。

（四）保证记录的真实性

护理人员在书写护理文书之前，一定要深入病房了解情况，建立良好的护患关系，对患者的病情变化进行全面而细致的了解，然后根据自己了解到的情况及时整理成文字，为护理文书的书写提供重要保证。同时要求护理人员要提高文学素养吧，避免出现错别字，正确使用医学术语。

结束语

综上所述，通过对护理文书书写中存在的问题进行分析，并采取针对性的办法来解决，这样就能让护理人员养成及时、完整、认真地书写护理文书的好习惯，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的，杜绝和减少因护理文书记录问题而引起医患纠纷。

参考文献：

[1]易美玲.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].长江大学学报（自然科学版），2011，01：190-191+200.

[2]张容枝.护理文书书写中常见问题分析[J].临床肺科杂志，2012，01：190-191.

[3]王素云，王静，张文静.护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范[J].中国误诊学杂志，2009，08：1846-1847.

[4]王利.护理文书中潜在的医疗纠纷及对策[J].河南职工医学院学报，2009，04：398-399.

[5]李艳会.论护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用[J].中外医疗，2013，35：161-162.

4.护理文书书写规范及管理规定 篇四

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1.《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2.《全国医院工作条例》；

3.《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

4.卫生部制定的关于护理病历书写格式的基本框架；

5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式。

三、书写要求

1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2004-3-17，时间8:00 16:00 24:00）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各医院护理文书书写内容除按本规范要求外，其他不作要求，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。

9.对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医院应统一采用其中的一种。护理病历书写规范培训

（二）妇幼保健院—杨洋

（一）入院告知书书写要求和入院患者护理评估书写要求

入院告知书书写要求

1、患者入院后，因及时发放告知书并口头介绍。遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2、告知书双方签名后，放入病历中归档，精神病患者一式二份，另一份交亲属。入院患者护理评估书写要求

1．评估单应由护士在本班完成，遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2.填写要求无漏项，评估后在所选项打“√”。

3.有过敏史的要求填写过敏的药物和食物名称。有既往史者，要写明医疗诊断。4．饮食异常者，应注明吞咽困难，咀嚼困难、鼻祠等。有特殊爱好的要注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用药物时，应该详细写明药名、剂量。安置各种引流管道者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

6．听力、视力都记录为“未测”。

（二）护理文书书写中的常见缺陷

体温单

1.楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2010-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。

2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。

3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。

4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。

5.危重患者出入量未统计在体温单上。

6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”的字样，无入科时间、无体重、无入科体温。

7.手术病人次日无“1”“2”“3”„„的记数。8.妇科病人灌肠后无记录。9.体温、脉搏、呼吸漏记录。

医嘱单 ： 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为： 1.护士甲代替护士乙签字、临时医嘱执行后无人漏签字（如：乙肝预苗、卡介苗、K1等）晚夜班长期医嘱执行后，不写长期医嘱执行卡。

2.医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。3.医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。4.口服药没签发药时间；肝、肾功能、血常规、、血凝全套无人签执行时间。

5.”SOS”医嘱无人签名，或“未执行”签名格式不对。6.医嘱查对漏签名。护理文书书写模版

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。

护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享。

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：

１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：

（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。

（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：

１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：

（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。

５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。

６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。

７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。

９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。

１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。

１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。

护理记录内容

1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。

３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。

１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

护理记录应注意的问题：

１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。

３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。

４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。

６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。

７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。医嘱的处理

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。

２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。

３，医嘱本执行后钢笔打钩，注明执行时间，护士签全名。护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

2.1体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

2.4护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

2.5输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

3.1缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其 理论 水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

2对策

3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。

3.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的 学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康 教育 及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的 法律 依据，从而达到自我保护的目的。

3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的 问题 进行 分析，提出解决 方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录 内容 列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否 科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到95.3%。

护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

3.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

3.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

3..3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

3..4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

5.文书书写规范 篇五

1、“公”：公共场所卫生监督执法；

2、“水”：生活饮用水卫生监督执法；

3、“学”：学校卫生监督执法；

4、“传”：传染病卫生监督执法（含消毒产品卫生监督执法）

5、“医”：医疗机构卫生监督执法；

6、“放”：放射卫生监督执法；

7、“职”：职业卫生监督执法；

8、“血液”：采供血卫生监督执法；

9、“稽”：卫生监督执法稽查。

五、执法性质统一按下列简称表述：

1、“确”：产品样品确认告知书；

2、“鉴委”：技术鉴定委托书；

3、“检告”：检验结果告知书；

4、“调”：职业禁忌人员调离通知书；

5、“控”：卫生行政控制决定书；

6、“解控”：解除卫生行政控制决定书；

7、“案移”：案件移送书；

8、“证保”：证据先行登记保存决定书；

9、“证保处”证据先行登记保存处理决定书；

10、“罚告”：行政处罚事先告知书；

11、“听告”：行政处罚听证告知书；

12、“听通”：行政处罚听证通知书；

13、“罚”：行政处罚决定书；

14、“简罚”：当场行政处罚决定书；

15、“强申”：强制执行申请书；

16、“意见” 稽 查 意 见 书。

6.护理文书书写 篇六

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。

（一）体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

（三）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术护理记录单。

手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。

（五）手术安全核查表

手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。

（六）护理记录。护理记录适用于所有病重、病危患者，以及二、三级护理病情发生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者； 医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，突出中医护理的特色。

（七）入院评估表

入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。

（八）出院评估表

出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。

（九）压疮风险评估表

压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任护士完成。

（十）跌倒/坠床风险评估表

跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估，由当班责任护士完成。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再与相邻温度相连。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。

（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。2．脉搏

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。3．呼吸

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3．出量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录1次。

（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。6．体重

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。7．身高

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。8．空格栏

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。例：药物过敏试验 青霉素（＋）。

一、记录频次：

护理记录单书写规范 病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。

二、三级护理带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者每四周记录一次。

二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。

二、记录内容及要求：

1、在项目栏内只需填写相应的序号。

2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7、血氧饱和度：根据实际填写数值。

8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，并注明总结时间。

10、病情观察及措施: 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施，体现中医辨证施护内容。

11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。

12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容记录在“病情观察及措施”栏中。

13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。

14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。

15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。

16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。

17.跌倒／坠床风险护理评估表书写要求 根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。18.压疮风险护理评估单书写要求

7.最新护理文书书写规范 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月—2009年12月我院归档死亡病历175份。

1.2 检查方法

由4名护士长组成护理文书书写质控小组, 每季度对归档死亡病历中护理文书书写质量进行质量控制, 提出相应对策, 并在护士长会上进行点评, 以有效提高护理文书书写水平, 避免了医疗风险。

1.3 检查标准

根据卫生部《病历书写基本规范 (试行) 》《江西省医疗文书书写规范》《护理学基础》[2]的相关标准、要求和医院护理文书质量控制评分标准。

2 结果

本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。具体如下。

2.1 体温单

①发热病人体温未按时测量并记录;②死亡出院写成出院;③出入量未记体温单底栏或填写日期不正确;④药物皮试结果未记体温单底栏。

2.2 长期医嘱单

①处理和执行医嘱不及时;②漏签名或字迹潦草、难以辨认。

2.3 临时医嘱

①护士执行医嘱时间与医嘱开具时间不相符, 如某份病历中13:05医嘱为肾上腺素0.1 mg静脉注射, 而执行时间为12:30;②同一时间有多组输液均签1个执行时间, 未按实际执行时间签;③输血未双人核对并签名;④补开医嘱护士未签执行时间及签名;⑤签名字迹潦草、难以辨认。

2.4 护理记录单

①记录不及时、准确, 主要见于病人发生病情变化未及时记录, 而是回忆性记录;生命体征监测记录不及时;记录不准确, 如“血压过高、呼吸快”等, 没有具体准确的数值记录;压疮大小描述不准确;②部分未用医学术语;③部分护理记录相符性差, 如入院时间与医嘱时间不一致;入院护理记录迟于入院时间, 但记录时生命体征仍为入院时的数据;护理记录与病情不相符, 如将“意识不清”写成“意识清楚”或为意识不清者行入院宣教;病人外出请假, 仍有病情记录;医护记录不相符, 医护通过监测的客观值记录不一致;同一份死亡病历中病人抢救时间和死亡时间有差异, 如某份死亡病历中医生的死亡报告时间为09:00, 而死亡记录单上的死亡时间为08:45;④记录带有主观性描述, 如病人夜间睡眠好、手术顺利、术后病人体温38.5 ℃, 可能为切口感染、病人夜间病情稳定无特殊病情变化等;⑤护理记录缺乏连续性, 如1例重症肺炎病人, 记录中体温高达39.5 ℃, 遵医嘱给予热可平2 mL肌肉注射, 之后却没有体温变化的记录;存在漏记现象;二级护理病人护理记录每周2次, 有的每周只记录1次, 护理记录重抄不及时, 外出病人未记录;⑥死亡记录内容过于简单, 很多病历中只有死亡抢救小结, 无动态生命体征、用药、处理等观察记录;病情发生变化时无生命体征 (血压、呼吸、心率、意识、瞳孔) 的记录, 记录为病人突然意识不清, 血压下降, 通知医生, 即开始行呼吸复苏和胸外心脏按压;⑦在护理书写出错或记录有出入时, 用刀片、胶布等除去原有字迹或重新整页抄写, 一些关键词句或重要数据一旦发生纠纷, 缺乏可信度。

3 原因分析

3.1 护理人员法律意识淡薄, 缺乏自我保护意识

当前法制教育在医学界还没有引起足够的重视, 护理人员还没有充分意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 将对护理记录的涂改、重新抄写、内容的增减、记录不及时等看作是个人行为, 破坏了护理记录的法律凭证作用。由于护理记录的缺陷, 致使在医疗纠纷中承担了本不该承担的法律责任。

3.2 日常质量监控力度不够, 环节质量与终末质量控制脱节

由于对护理文书质量管理的重要性认识不足, 护士长及科室质量控制人员在病历检查中, 重视终末质量, 而忽视了环节质量检查, 致使护理文书在形成过程中就存在明显缺陷, 导致终末病历的修改, 使护理记录失实、失真。

3.3 护士的专业知识水平、自身素质的限制

部分护理人员的质量意识淡薄, 自身专业技术水平不高, 缺乏书写护理记录的基本功, 特别是低年资护士及新毕业护士轮科培训不到位, 影响护士的综合能力。

3.4 护理人力不足

由于病房加床多、周转快、危重病人多、病人输液治疗多, 护士却未相应增加, 护理人员工作繁忙, 为完成每日大量的治疗护理任务不停地奔忙, 忙于应付每日的日常工作, 没有足够的时间与医生、护士和病人交流, 导致医护记录的不一致性, 且护理记录总是在做完治疗护理后才用很短的时间书写导致漏签名、字迹潦草难以辨认或涂改。没有时间认真仔细地推敲护理记录的书写。

4 对策

4.1 加强法律知识的学习, 加强自我保护

护理部应定期组织护理人员特别是新分配的护士学习相关法律、法规, 树立法律意识, 使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据, 也反映护士的专业理论水平, 从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。通过学习加强护士的法律意识, 提高护士对依法执业重要性的认识, 使临床护士学法、知法、懂法并依法施护。护士要明确护理文书是重要的法律依据[3]。护士应严格遵守“护理文件书写规范要求”, 及时准确做好各种记录。使护士意识到自己的疏忽行为可能导致的法律后果, 把责任感和提高自身素质培养有机结合起来, 减少医疗纠纷中不必要的损失, 提高护理记录水平。

4.2 强化三个意识, 提高护士书写质量

强化护理文书书写质量的意识, 加强法制观念;强化各级人员职责意识, 认真完成书写护理文书的责任;强化标准化意识, 严格按护理病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整地书写护理文书。经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和护理文书书写规范, 培养护士“记你所做的、做你所写的”工作作风, 把好护理文书书写的源头关。

4.3 建立健全护理书写环节质量与终末质量控制体系

应加大对运行病历的监控力度, 实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系。做到护理人员自查自纠;科室病历质量控制员随时抽查;护士长对危重病人、大手术后病人及一些“特殊”病人重点查, 对死亡病历均要进行终末质量控制, 并每月在科内进行讲评。总护士长、护理部下科随机检查住院病历, 每季度对归档死亡病历进行检查, 对病历质量存在的缺陷及对策在每月、每季护士长会、全院护士会上讲评1次, 保证护理文书书写质量。

4.4 加强业务学习, 提高护士专业水平

鼓励护士参加各种形式的继续再教育学习, 责任护士参与医生查房。全院每月组织业务学习1次或2次, 每年组织全院护理人员理论考试2次、操作考试1次。科室每月小讲课1次或2次, 每月理论考试1次, 每季度操作考试1次, 并定期组织护理查房及护理病例讨论, 不断提高护理人员专业水平, 从而促进护理记录内在质量的提升。

4.5 保证临床护士编制, 实行弹性排班

从护理安全和专业发展的角度出发, 要保证临床护士编制, 并减少护士非专业性工作, 保证护士有足够时间为病人护理和书写护理文书。在人力不足时, 护士长应实行弹性排班, 确保护理质量和文书书写质量。编制特殊护理记录单, 在重症监护病房 (ICU) 、神经外科、血液透析室、手术室、苏醒室等应用专科表格, 既能缩短护理记录时间, 又能及时、准确地反映病人的动态信息。

总之, 提高护理文书书写水平和质量, 关键是提高护士自身素质, 有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增加, 有赖于全程、全员参与质量控制。我院通过检查、分析死亡病历存在的护理文书书写缺陷, 提出相应对策并进行讲评, 护理文书书写质量得到了明显提高, 书写缺陷逐渐减少。

摘要：[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷, 制订相应对策。[方法]回顾性分析2009年1月—2009年12月医院归档死亡病历175份。[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷, 应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制, 同时建立院级护理文书书写指导小组, 开展护理病历讲评活动等措施。

关键词：死亡病历,护理文书,缺陷,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.

[2]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:5.