椎间孔镜操作技术

椎间孔镜操作技术（精选7篇）

1.椎间孔镜操作技术 篇一

椎间孔镜技术有哪些优势？

适应症：单纯椎间盘突出;神经根性症状严重的膨出或脱垂型病例;游离型以及合并有骨质增生、椎管狭窄的病例;椎间盘源性腰腿痛;随着熟练程度的提高，可扩展至颈椎疾病的内窥镜治疗。

原理：随着微创技术的出现，这种应用当代先进的电子电热光学等设备和技术,以电子镜像代替肉眼直视,以细长器械代替手术刀的治疗方法快速的成为了我们治疗疾病的首选方法。其中椎间孔镜技术以手术创口小、出血少、等特点深受患者的追捧。

椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方(可以平可以斜的方式)进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环

技术优势：

1、适应症广

可以处理从颈椎到腰5骶1所有节段，无年龄限制，能处理几乎所有类型椎间盘突出、椎间孔狭窄、椎管狭窄病例，术后复发概率很低。

2、创伤小

开放手术与椎间孔镜手术疤痕大小对比 椎间孔镜手术创口仅5mm，仅需缝一针，美观。

3、术后护理简单

仅需口服抗生素即可，恢复时间短;手术病人可以尽快回到工作岗位和保证高质量的生活。>>>点击咨询专家，专家为您详细解答。

4、平均住院天数约3-5天

安全性高，局麻下完成手术，能与病人互动，不伤及神经和血管，术中出血极少，视野清晰，大大降低误操作的风险。

5、运用成本低

椎间盘镜与椎间孔镜穿刺损伤大小对比 无需内置物。提高手术含金量的同时减轻病人经济负担。

温馨提示：微创手术是我院的重点项目之一，其中椎间孔镜技术以创口小，见效快，恢复快等特点成为很多患者治疗的首要选择。专家指出，成都中山骨科医生根据患者自身状况，制定最合理的治疗方法，让您花最少的钱得到最好的治疗效果，欢迎前来就诊。

2.椎间孔镜操作技术 篇二

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2013年1月至2013年8月在我院接收腰椎管狭窄症64例患者作为研究对象,并经CT或MRI资料证实。临床表现为间歇性跛行,合并神经根症状。其中男39例,女25例;年龄63~82岁,平均(68.3±3.7)岁。

1.2手术方法

64例患者均行经皮穿刺椎间孔镜BEIS技术治疗。局麻,取俯卧位,悬空腹部。用克氏针在对应的椎间隙水平用C型臂X线机摄正位X线片来定位。经X线透视下成功穿刺后确认穿刺针在下位椎体上关节突尖部与下位椎体后上缘连线上,再次局麻(关节突周围)后将穿刺针与上关节突前方紧贴并进入椎间盘内,将美兰注入椎间盘内对髓核组织染色,将导丝置入并沿其给予约0.8 cm皮肤切口,切开深筋膜,置入导丝,沿导丝插入直径2 mm的扩张导杆,并沿导杆逐级插入扩张导管,扩大手术通道,逐级取出扩张导管。沿扩张导杆逐级插入3 mm、5 mm、6.5 mm、7.5 mm直径环踞,铰除上关节突前外侧缘部分骨质,修整关节突骨面,使椎间孔成形,扩大椎间孔,扩孔头倾角加大,以上关节突与下位椎体后缘连线为基线适度调整,侧位到达椎体后缘连线,扩孔深度增加,正位达到棘突中线连线。置入工作套筒,X线透视工作套管位置良好后,椎间孔镜置入到硬模囊及神经根腹侧,椎间孔镜可上下左右稍移动,扩宽了手术视野。调整工作通道及镜头方向,探查椎管,在椎间孔镜直视下使用各种型号和角度的抓钳摘除突出、脱出或游离的椎间盘组织(见图1),椎间孔及侧隐窝狭窄较重者通过切除部分上关节突、骨赘等行椎间孔成形。后方压迫是因黄韧带增生肥厚造成,工作通道可稍偏向背侧,应用蓝钳剪断、小抓钳摘除(见图1)。椎体后缘骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间盘的可应用镜下磨钻及环锯去除,重点应用镜下磨钻去除侧隐窝增生内聚的骨赘(见图2),松解行走根,甚至通过专用骨刀,凿除部分增生的椎体后壁以达到彻底减压,做到围绕硬膜囊行走根及出口根270°的减压,全神经根通道的减压。双极射频辅助下消融止血,行椎间盘消融减压、后纵韧带和纤维环撕裂口的皱缩成形是否改善。一旦该处病灶去除、椎间孔开放致硬膜囊、行走根及出口根自主搏动出现(见图3),患者自觉症状好转,手术即告完成,移除工作套管,术毕。术后腰围保护4~6周,适度进行腰背肌功能训练。

图 1摘除椎间盘,镜下磨钻去除椎体后缘骨赘及侧隐窝增生内聚的骨赘

1.3疗程评估

a) 采用疼痛视觉模拟评分法( visual analogue scale,VAS) : 级别分为0 ~ 10 分,0 分为无任何疼痛或麻木感,10 为可感知的最痛或麻木; b) 应用Oswestry功能障碍指数( oswestry disability index,ODI) : 区间为0 ~ 100% ,0 表示正常,越趋近于100% 表示功能障碍越严重。

2 结果

64 例术前和术后3 个月、1 年的VAS、ODI评分情况,与术前对比术后3 个月和1 年VAS和ODI评分呈逐渐下降趋势( P < 0. 05) ,对比差异有统计学意义,提示椎间孔镜BEIS技术能有效改善老年腰椎管狭窄症患者术后疼痛感和椎体相关功能状况( 见表1) 。

典型病例为61 岁女生患者,左下肢行走疼痛,检查结果为L4 ~ 5椎管狭窄、椎间盘突出。手术前后影像学资料见图4 ~ 7。

3 讨论

腰椎管狭窄症常常与腰椎间盘突出症并存,作者行腰椎间盘突出症椎间盘切除术时发现部分患者合并侧隐窝狭窄。从这个角度上,适用于腰椎间盘突出症的术式、适应证等很大程度上同样适用于腰椎管狭窄症治疗。

3.1关于老年腰椎管狭窄症的手术可行性

腰椎管狭窄症的病因及发病机制复杂,多数认为是间盘退变和积累性软组织病变所致。大量文献报道[3],腰椎管狭窄症多发生于中老年人群,尤其是老年人群多间盘退变,间盘退变导致间盘高度丢失,以至椎体间发生滑移导致椎管狭窄。从上述报道来看,老年腰椎管狭窄症患者是否适合手术应是临床关注的焦点。国际上的报道认为老年腰椎管狭窄症手术疗效与中年患者对比优良率并无显著性差异,也有报道老年腰痛患者发病与其身心疾病并无明显的关系。Weinstein等[4]在13个医学中心进行为期4年的前瞻性随机研究,发现对于有症状的腰椎管狭窄症患者,采用手术治疗可以更好的缓解疼痛和提高功能。由此看来,对于老年腰椎管狭窄症患者而言,在保守治疗无效的情况下建议采取合适的手术治疗,对提高治疗效果有积极的帮助。经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的适应证和标准,a)骨性狭窄:椎体后缘骨赘增生、钙化的后纵韧带、突出钙化椎间盘及侧隐窝增生内聚的骨赘;b)软组织造成的狭窄:椎间盘突出及黄韧带肥厚。经皮椎间孔镜在治疗腰椎管狭窄症患者中有相对手术禁忌证:腰椎滑脱、腰椎不稳及结核或肿瘤组织造成的椎管狭窄。对多节段的老年腰椎管狭窄症可先处理责任椎间隙,若症状不减轻,可分节段多次手术。

3.2 BEIS技术特点

解放军309 医院白一冰教授在总结YESS及TESSYE技术之上提出BEIS技术,源自Broad Easy Immediate Surgery,即更加宽广的手术视野、适应证和术中扩展空间; 易被患者接受及医生学习; 立即见效、可视、解剖清楚的标准化手术。与YESS和TESSYE技术不同的是: a) 正位定位时倾角加大,以上关节突与下位椎体后缘连线为基线适度调整,应用环踞铰除上关节突前外侧缘部分骨质扩大椎间孔。b) 扩孔侧位深度不超过椎体后缘连线,在椎管内; 扩孔正位深度增加,达到棘突连线,c) 核心概念为神经根及硬膜囊腹侧减压。

3.3经椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎管狭窄症的效果

正如前面所言,老年腰椎管狭窄症与腰间盘膨出或突出、小关节退变、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有关。传统的腰椎管狭窄症微创治疗技术主要有经皮穿刺和后路显微椎间盘镜髓核摘除术等,其中经皮穿刺手术大致原理是除去椎间盘内物,以达到椎间盘内压,缓解症状的目的,不过该技术仅能实现髓核中心部位的有限减压,突出压迫部位并不能得到很好的消除,因此复发率高;而后路显微椎间盘镜髓核摘除术虽软组织剥离少、疗效确切,但与开放式手术相似,同样需要间接显露突出椎间盘,这对神经功能损伤大,且存在术后黏连的风险。

本文探讨的经皮椎间孔镜BEIS技术基于经皮椎间盘自动切吸术发展而来,其工作原理是于局麻下经皮穿刺将7. 5mm工作通道经椎间孔入路直接置入椎管内,在内镜直视下抓钳取出突出或脱出的椎间盘,以达到减压的目的[5]。椎间孔及侧隐窝狭窄者较重着通过切除部分上关节突、清除邻近部位增生的黄韧带、骨赘等行椎间孔成形,扩大椎间孔。椎体后缘骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间盘的可应用镜下磨钻及环锯去除,松解神经根。相较于其他微创手术,经皮椎间孔镜BEIS技术遵循人体正常解剖结构椎间孔入路,并在孔镜的直视下去除压迫的椎间盘、增生的黄韧带及骨赘,达到彻底减压的目的,同时利于最大限度地保护脊柱的稳定性。除此之外,经皮椎间孔镜BEIS技术还具有以下显著的优点: a) 局麻,可实现术中对话,便于手术效果评估,避免不必要的医源性神经损伤; b) 直视下摘除突出或脱出的椎间盘,去除增生的黄韧带、骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间盘,操作简便,利于缩短手术时间,减少出血量; c) 直视下摘除避免损及神经、血管等椎管内结构,且微创操作瘢痕少,黏连少; d) 感染率低,术后恢复快。白云深等[6]应用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症研究发现,经皮椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症远期疗效稳定,术中出血量、术后卧床和住院时间等方面具有更明显的微创优越性,对脊柱稳定结构破坏最小,手术创伤较小,患者术后恢复快,是治疗老年退变性腰椎管狭窄症的一种新的有效的微创手术方式。

开放手术治疗腰椎管狭窄症的基本原则是减压,解除神经压迫,往往需要切除椎板连同小关节突,为了腰椎稳定,椎间融合并钉棒内固定,这不可避免地损伤脊柱后路结构,可能引起持续性腰痛和腰椎活动度下降等。故越来越多学者认为应尽可能减少脊柱后柱结构的损伤,避免腰椎不稳。

摘要：目的 探讨经皮椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎管狭窄症的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析2013年1月至2013年8月在我院接受腰椎管狭窄症64例患者临床资料,男39例,女25例;年龄63~82岁,平均(68.3±3.7)岁。并评价手术疗效。结果 与术前对比,术后3个月和1年视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)呈逐渐下降趋势(P<0.05),对比差异有统计学意义。结论经皮椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症创伤小,疗效确切,术后恢复快,腰椎及下肢功能改善效果良好。

关键词：椎间孔镜BEIS技术,腰椎管狭窄,腰椎间盘突出,疗效

参考文献

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.腰椎间盘突出症[M].实用骨科学,2006:1678-1708.

[2]隰建成,白一冰,穆小静,等.Joimax椎间孔镜联合低温等离子射频消融治疗颈腰综合征的临床疗效分析[J].实用骨科杂志,2011,18(8):673-676.

[3]Riouallon G,Lachaniette CH,Poignard A,et al.Outcomes of anterior lumbar interbody fusion in low-grade isthmic spondylolisthesis in adults:A continuous series of 65 cases with an average follow-up of 6.6years[J].Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(2):155-161.

[4]Weinstein JN,Tosteson TD,Lurbar JD,et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial[J].Spine,2010,35(14):1329-1338.

[5]周跃,李长青,王建,等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,2010,30(3):225-231.

3.椎间孔镜操作技术 篇三

【关键词】 椎间孔镜；术前术后；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0155-02

经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法。它具有创伤小、手术时间短、出血少、不干扰正常脊柱结构、术后不留疤痕、手术后恢复快、疗效显著等优点。我院从2013年7月-2015年7月进行椎间孔镜下腰椎间盘摘除32例，取得满意效果，现将护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年7月至2015年7月在我院骨科经皮椎间孔镜下行腰椎间盘摘除镜手术共计32例患者作为研究对象。研究对象年龄 22-63岁，平均年龄45岁，男25例 ，女7 例。

2.2 术前护理

2.2.1心理护理 加强对患者与家属的沟通交流，调整患者心态，消除患者对疾病与手术的优虑、恐惧。对患者做好针对性心理护理，为病人创造一种和谐、温馨的医疗环境。耐心讲解术后功能锻炼的重要性，解除患者因惧怕疼痛，而不积极配和功能锻炼的顾虑。

2.2.2体位训练 椎间孔镜患者手术常取俯卧位，向患者讲解体位训练的目的及方法，为耐受手术，指导患者练习手术体位，每天2次，循序渐进，直至能坚持1小时以上。通过训练可使病变椎间盘后间隙增宽，有利于呼吸和手术的顺利进行[1]。

2.3术后护理

2.3.1 体位护理 患者回病房后，采用平托法移至病床上，平卧六小时，六小时后采用轴线翻身法翻身，翻身过程及翻身后保持脊柱在一水平线，用枕头置于脊柱后，术后24小时不坐立及下床。

2.3.2病情观察 术后严密观察生命体征的变化，观察双下肢运动及感觉情况，了解患者腰痛情况有无缓解，麻木是否减轻，及直腿抬高情况，有无大小便功能障碍等，如有异常及时告知医生。

2.3.3饮食护理 术前术后无需禁食，指导患者合理进食多食含纤维的食物，水果，蔬菜等，尽量少食甜食，不消化食物，以防止腹胀便秘的发生。

2.3.4咳嗽的观察及护理 术后注意呼吸道管理，避免着凉感冒引起咳嗽，咳痰，防止腹内压增加致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。

2.3.5 大小便护理 术后24小时之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可戴腰围下床坐座便器大小便。保持大便通畅，如有便秘者，可使用缓泻剂。防止腹内压增加致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。注意观察尿色，因术中使用美蓝，尿色呈蓝绿色，术后12小时尿色恢复正常，无需特殊处理。

2.3.6 并发症的观察护理 该手术虽然创伤小，但也要警惕并发症的发生如切口部位血肿，感染，脑脊液漏等危险[2]。观察切口敷料渗出量，渗出液性质，保持敷料清洁干燥，如有渗出及时更换。

2.3.7指导患者正确对待椎间孔镜术后的反复期。术后第三天大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状。我们需要和患者沟通：告知是可以自行恢复的。 表现为术前症状重现，甚至加重，指导卧床休息，复查核磁，配合治疗方案。

2.3.8功能锻炼 术后第1～3天，行直腿抬高锻炼并鼓励患者尽早下床活动。初次由30度开始，逐渐加大抬腿幅度，并指导股四头肌等长收缩锻炼，每天2次。第3～5天，加强以上锻炼，增加下床活动时间，巩固锻炼的效果，增加康复信心。第7～14天，开始腰背肌锻炼，提高腰背肌的力量，增强脊柱稳定性，开始用五点式，2周后可改为飞燕式，每天2～3次，每次30分钟，逐渐增加次数，并逐渐过渡到日常生活中，即使痊愈出院，也应坚持半年以上。

3.1.1出院指导 告知患者和家属1月内尽可能以卧床休息为主，睡硬板床，在腰背肌鍛炼的基础下，术后4周可逐渐负重。活动时戴腰围，腰围需佩戴2～3周。避免长久站立，坐立的姿势，6个月内应避免需长时间弯腰及体力的劳动。继续加强腰背肌锻炼，运动量以腰腿部无不适为宜，循序渐进，持之以恒。观察下肢活动情况，如有不适随时复诊，定期复查。

3.1.2出院随访，建立出院患者联系卡，手术后1.3.6.12个月进行随访，了解患者康复情况，以便及时指导用药和康复锻炼。

4.小结

椎间孔镜手术属于微创手术。 手术前要注意和患者的沟通技巧，让患者了解椎间孔镜技术，是微创治疗骨科疾病的最新的技术，解除患者的顾虑，让患者积极配合治疗。椎间孔镜术后，注意病情的观察，健康指导及功能锻炼，预防并发症。同时加强出院指导，建立出院患者联系卡进行随访，了解患者康复情况 。本组病例由于加强围手术的各项护理，使椎间孔镜下腰椎间盘摘除患者均取得满意疗效。

参考文献：

[1]赵峪槿.经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术45例护理内蒙古中医药.（2014）28-0132-01

4.椎间孔镜经验体会 篇四

椎间孔镜手术的并发症一:写在前面1:大环境:所有的外科医生都希望能对患者产生症状的原因作出正确的诊断，并用自己精湛的技术来解除患者的病痛。但外科医生不是神仙，有时手术效果达不到他们或患者的期望。在目前国内医疗环境下，如果手术达不到预期效果，就会被称作“并发症”，甚至被称作“误诊误治”，很可能会变成一起医疗纠纷，造成赔付和名誉损失。在这样环境下，外科医生被迫成为“必须保证每个手术效果的神医”。这种尴尬的处境是国内每一个外科医生必须面对的。虽然“一个非预期的手术效果是否是并发症？副作用？医源性或不明原因损害？”并不是我下面要讨论的内容，但鉴于目前国内医疗环境，还是要给那些即将开展脊柱微创手术，或者正在开展手术的医生一些建议，:术前沟通，取得病人和家属对手术的充分认可和理解非常重要；给出达不到预期效果的补救措施并取得认同；同时对慢性痛患者的精神社会因素要有充分了解。这就要求作椎间孔镜手术的医生自己要对该手术“完全的理解”，首先是要花时间和精力理解微创手术的基本原则，最重要的是要知道微创手术治疗椎间盘突出症，、椎管狭窄症的局限性和缺点，要接受并理解微创手术的局限性。虽然到目前为止，还有很多优秀的脊柱外科医生和软组织外科医生对微创脊柱手术，甚至对椎间盘疾病进行手术干预持反对意见，有的批评很激烈。我们接受这种批评，但只要我们熟悉解剖，充分理解椎间孔镜技术，并接受它的“局限性”，了解它的缺点，椎间孔镜手术所带来的“好处”是非常值得每一位脊柱外科，疼痛科，神经外科医生去努力做的。2：三宗罪（1）诊断错误，或漏诊，选择患者错误；（2）盲目扩大适应症，选择错误手术方式。（3）手术部位错误。以上三条是椎间孔镜医生必须避免的，在早期的包括显微通道和显微内镜手术中，节段错误时有发生，虽然椎间孔镜手术是在X光机监控下完成，但节段错误或部位错误依然存在，这种错误完全由“粗心大意”导致，是不能原谅的。3:原则上所有脊柱微创手术的并发症，在椎间孔镜手术中都有可能发生，都应一并作为该手术的并发症来加以关注，本论述参阅以往椎间孔镜专家有关论著结合自身手术经验仅提供“椎间孔镜手术”最常见，和特有的并发症加以描述，希望给临床手术医生开拓视野，增长对椎间孔镜手术的深入理解。4:详细讨论并发症并不是吓唬缺少经验的椎间孔镜医生。相反，了解这些并发症会缩短他们成熟的历程，使他们更精准的掌握和理解椎间孔镜技术。

二:并发症及应对1:“灾难性”并发症。该节讲述的并发症是指一旦发生就会给病人造成严重伤害，以及手术无法完成，补救措施繁杂难行。甚至危及患者生命，造成终身残疾的一类并发症。此类并发症大多是因手术医生操作不当，粗心大意引发，应严格杜绝其发生。共包括血管损伤事件、内脏损伤性事件、神经损坏事件三种。1.（1）:血管损伤严重的血管损伤来源于椎间孔附近的腰动脉及其分支、椎体前缘的大血管损伤。在椎间孔入路时腰动脉及分支损伤常常在椎间孔成型过程中，环锯和魔钻位置靠近椎间孔上部椎体后缘，有报道此处出血可达到6000毫升以上。一旦出血不止，手术将无法进行，镜下止血困难，甚至引起失血性休克，需要输血抢救治疗。笔者术中遇到此类情况（后有图片说明），即刻终止手术，改平卧位，局部打腹带强力加压包扎，输液观察，病人无异常，两天后改椎板间入路手术。有报道病人出血量超过6000毫升，进行输血治疗并请血管外科行腰动脉分支栓塞治疗才得以脱险。无论是经椎间孔入路还是椎板间孔入路穿刺过程中，或者试图取出更多椎间盘组织时器械穿破椎间盘前缘，都会造成腹腔大血管损伤。如果影像发现器械已突破前缘，病人又出现血压下降，休克即表示大血管损伤。一旦发现应立即停止手术，改平卧位，输血输液纠正休克，请普外科，血管外科会诊行剖腹探查血管修复手术。1:（2）:脏器损伤器械一旦突破椎间盘前缘进入腹腔，就会损伤腹腔脏器，在既往的病历报道中有结肠损伤，并引发椎间盘感染，椎旁脓肿；有等离子激光电极穿破腹腔，引起肠穿孔坏死，不得不行肠切除的病历；有损伤对侧输尿管的病历报告。损伤腹腔脏器一般不会造成手术中即时症状，严重病情出现在术后几天或者几十年内。之所以把它也列为“灾难性”并发症，主要是这种损害对病人来说太过严重，容易造成终生残疾。器械之所以会突破椎间盘前缘，大都是操作不熟练，粗心大意，透视少；在两级穿刺针或套管出现“卡顿”时，不能及时发现，使前级针或者套管跟随后级前行；侧路穿刺背倾角太大甚至超过60度；抓钳用力过猛突然深入。脏器损伤一旦发现就要多学科会诊及时处理。1:（3）:神经损伤:列入“灾难性”神经损伤的主要时神经根断裂和马尾神经损害。神经根断裂来自抓钳、篮钳，环锯；马尾神经严重损伤来源于通道和其它器械的反复长久挤压。有报道显示神经根断裂发生率居高不下，马尾神经损害导致会阴麻痹，大小便功能、男性性功能障碍的时有发生。1:（4）:灾难性并发症重点在于预防，操作谨慎；多透视；椎间孔入路时不要在椎间孔上三分之一并靠近椎体位置操作；器械卡顿时，退出重新进入；保持对前一级针或套管深度的高度敏感；任何对硬膜囊的挤压都是不明智的，症状往往是术后的麻木和瘫痪。以上几点是笔者对初学者的建议。“灾难性并发症”不能发生，也完全可以避免发生。每一位见识过它狰狞面孔的医生都会终生难忘。让我们时刻记住美国脊柱微创大师，显微通道手术先驱约翰.马库奇在他的论述中这样的描述“颈椎间盘手术时，没有比撕裂椎动脉时引起手术室内的紧张慌乱更可怕的了。”

2:意外并发症。本节讨论的并发症之所以被叫做“意外”，是因为他们的发生总是“在不注意的时候突然出现”，处理不当会造成更加严重伤害。截止目前，笔者了解和亲身经历的符合上述条件的有手术器械断裂、椎管内高压综合症。〔2〕:（1）:手术器械断裂有文献可查的椎间孔镜手术中发生在病人身体内的器械断裂有导丝断裂、等离子电极断裂、咬钳断裂。（发生在病人体外造成重大损失的有内镜断裂，光导纤维断裂。不作为并发症论，）导丝断裂皆因导管、魔钻、环锯与导丝形成夹角，挟持导丝前行，要么导丝危险的进入更远处组织内，要么导丝发生弯曲断裂；反复使用受损过的导丝也是发生断裂的原因。咬钳断裂往往发生在试图利用扭转力取出较大组织块，或者用咬钳咬除增生骨块时。导丝和咬钳断裂常能及时发现，大多数情况下都可以利用椎间孔镜取出。如果断针游走较远，无法用椎间孔镜取出，则考虑多学科会诊，开放手术取出。等离子电极在反复应用或者深入较硬组织内旋转时其头端会发生断裂。有趣的是大部分电极断裂都不能被及时发现，往往是术后因为断裂在体内的电极产生了症状时才被发现。所以在决定结束手术前检查电极是否完整是非常关键的一个细节。因为电极断裂只要及时发现，都能在镜下取出，而一旦在“成为产生症状的异物”被发现时，往往已经是一件“医疗纠纷”了。（镜体和光导断裂发生在病人体外，造成医院自身重大经济损失。椎间孔镜器械时是精密贵重医疗器械，使用者一定要好好爱护。不作为并发症论。）〔2〕:（2）:椎管内高压综合症椎间孔镜手术是用生理盐水作为媒介的全内镜手术，大量有压力的生理盐水灌洗手术视野，可以止血并冲出碎裂组织，保证镜下手术野的清晰。当冲入盐水压力过高、手术时间拉得过长、硬膜外腔显露多、特别是硬膜囊不完整时，盐水会顺椎管向头端渗入，引起颈髓受压，从而产生椎管内高压综合症。笔者遇到过两例，参考其它文献，该并发症的表现是病人突然诉说颈部不适，不能耐受，头颈部疼痛，心率减慢，血压下降，烦躁。一旦出现这种情况时，应立即停止冲水，观察病人情况，对症处理，如果病情改善可以考虑继续完成手术。如果情况继续恶化，就要果断终止手术，改变体位，对症处理。只要发现及时，处理得到，都能化险为夷。孔镜手术中出现椎管内高压到情况多发生在俯卧位、椎板间入路、术中硬膜有破裂、反复利用水压止血这几种情况下。关于冲水的压力，参考既往文献，尚没有统一标准，大部分专家主张水袋放置在距离椎管水平1.5米高处。有部分专家在研究电子控水装置，尚无结果，不实用，不再论述。

5.哪些人适合做椎间孔镜手术 篇五

射频热凝靶点手术和椎间孔镜手术是目前微创治疗椎间盘突出的两大先进微创技术，避免了传统手术带来的危害，和保守治疗效果不好的弊端，开创了骨科微创技术治疗的新领域。对于射频热凝靶点手术、椎间孔镜手术的适应症两者互相补齐短板，几乎能覆盖所有的椎间盘突出患病情况。本文重点介绍椎间孔镜技术，骨科专家讲解哪些人适合做椎间孔镜手术。

椎间孔镜手术与射频热凝靶点手术比较而言，椎间孔镜手术适应症广，椎间孔镜手术可以处理几乎所有类型的椎间盘突出，包括部分椎管狭窄、钙化、椎间孔狭窄等病变；并可扩展到韧带松弛、椎体滑脱、脊柱不稳的融合及固定的治疗领域；对患者选择性较高。也就是说椎间盘突出患者中，部分椎管狭窄、钙化、椎间孔狭窄的患者可以选择椎间孔镜手术。

像这样的患者也可以选择椎间孔镜手术：

1、单侧下肢持续性放射痛、麻木、无力。

2、影像学检查与临床症状及体检相符，且为单间隙病变者。

3、经正规保守治疗3月无效者。

4、如疼痛剧烈且有髓核脱出者。

5、出现足下垂表现或大小便功能障碍者。

取椎间孔镜手术相对手术适应症一下人群也可以选择椎间孔镜手术：

1、单间隙中央型突出、双下肢均有症状，一侧较重者。

2、局限性椎间盘或后纵韧带骨化者。

3、定位明确的神经根入口卡压或狭窄者。

4、多间隙突出但神经体征定位明确者。

5、侧隐窝狭窄及神经根骨性通道狭窄者。

6、经皮切吸、化学溶核、椎管内药物注射等治疗失败者。

7、过于肥胖者。

6.椎间孔镜操作技术 篇六

经皮椎间孔镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小，恢复快，临床效果优良等特点【1-3】，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。同时因为术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，需要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭【4】，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败原因及制定相应对策，将更好的指导临床工作。自2012年11月-2015年8月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者80例，其中有三例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。一资料与方法

1.1一般资料：自2012年11月-2015年8月在我院由同一组手术医生实施的椎间孔镜下髓核摘除术，共80例，男44例，女36例，年龄范围为22-64岁（平均42岁），病史从3月-10年不等。所有病例术前都行CT/MRI/X片确诊，影像学检查与临床症状，体征相一致，正规保守治疗3月无效，术前常规血液检查，影像学检查无明显手术禁忌。

1.2手术器械：采用德国 Joimax 公司生产的THESSYS 脊柱椎间孔镜手术系统。

1.3 术前影像学检查：常规行CT/X/MRI检查，明确椎间盘突出的严重程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，排除合并严重狭窄及不稳，制定穿刺策略。

1.4手术方法：局部麻醉，健侧卧位，C臂机透视定位，穿刺成功后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内窥镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围：头端至出口根；尾端至侧隐窝。无明显出血后退镜，缝合切口。术后六小时后在腰围辅助下可适当下地活动，第二天开始功能锻炼。二结果

手术成功77例，失败三例，病例一：70岁女性，L4/5椎间盘突出，病史14月，术中出血较多，热凝止血失败，导致血盲，改为后路开窗治疗，手术失败原因为出血。病例二：49岁男性，L5/S1突出，病史6月，置入工作通道过程中出现剧痛，无法继续手术，二期改开放手术治疗。失败原因考虑为疼痛。病例三：65岁女性，Le4/5椎间盘突出，病史16月，术中出现颈痛，颈强直的颅内高压表现，对症治疗后无好转，二期改为开放性手术。失败原因考虑为持续硬膜外高压导致的颅内高压。以上病例经开放性手术治疗，术后恢复良好，愈后满意。三讨论

3.1出血 由于椎间孔镜下手术视野小，操作范围有限，一旦发生无法控制的出血将严重影响手术操作，甚至终止手术，术中出血的主要原因有以下几点：①医源性损伤椎管内外血管；②患者基础条件的影响，包括术前是否服用活血药物，是否合并严重的骨质疏松，有无凝血功能减退等。③术者止血技能的熟练程度。目前采用的镜下止血方法有：①双极射频热凝止血。椎管及椎间孔内的静脉丛出血可用双极射频烧灼止血，不但其精确有效，而且不易损伤神经[5]，操作过程中注意不能急于求成，因由浅入深，逐层充分止血。②工作套管压迫。暂时无法通过射频热凝的出血可采用工作套管压迫的方法，但若是出血较大，亦有失败的可能，由于套管的虹吸效应，导致出血内涌，加重血盲。③提高硬膜外压力，可通过提高冲洗水袋位置或堵住出水口实现，对于导致视野模糊的少量渗血可以通过提高冲洗水压力而止血[6-7]，但此方法不能长时间使用，因为持续长时间的硬膜外高压会导致继发性颅高压症，出现头晕头痛、恶心呕吐、视物模糊、耳鸣、血压升高等不良反应，严重时甚至会导致手术中止。④填塞明胶海绵或止血纱。将明胶海绵或止血纱放置到出血区并用髓核钳轻轻压迫，能起到明显效果。术前详细了解患者的基础条件，术中熟练使用各项止血技能，是预防该失败因素的前提条件。

3.2疼痛 贺石生【8】等通过统计分析25具尸体椎间孔镜工作区域的解剖数据，认为健康成人L1-L2内镜工作直径应<5.5mm，L2-3<6.6mm，L3-4<7.3mm，L4-5<8.0mm，L5-S1<7.5mm。但目前使用较为广泛的joimax系统，导杆直径为3.0 ~50 mm，套管为4.0 ~6.0 mm，环锯为5.5 ~7.5 mm，因此必须用环锯切割部分关节突关节。如果椎间隙高度明显小于椎间孔镜工作通道直径，或者穿刺点定位不良，将使得接入内镜系统的操作过程变得极其困难，在治疗高位椎间盘突出时将更加明显，置镜过程有时会因为挤压神经根导，致难以忍受的根性疼痛表现，从而中止手术。

为了降低神经损伤风险，使患者保持神志清楚，方便医患沟通，并且减少其它麻醉方法的危险和并发症，椎间孔镜手术通常采用局部麻醉。由于脊柱节段组织神经分布具有重叠性的特点【9】，其不仅接受相应节段脊神经后支的分布，还有上下相邻节段的神经后支分布。这种解剖上的特点就决定了单独浸润麻醉某个点并不能达到完美的麻醉效果。另外椎管内壁的感觉神经分布更为丰富，既有出椎间孔后返回的脊膜支，也有交感神经的分支以及二者的交通支【10】。这也进一步导致局部麻醉失效的可能性。白一冰等【11】报道，约3.9%的患者，通常是病程较长，长期服用非甾体抗炎药和（或）活血化瘀中药，接受按摩推拿治疗的，术中易容易出现剧烈疼痛，有人认为加用静脉基础麻醉或改用硬膜外麻醉可有效缓解该种情况的发生【12-13】，也有学者回顾性分析局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉对患者的影响后认为硬膜外麻醉更适合PELD【14】。但目前仍以局麻应用较多。而术中疼痛的发生与个体差异，痛阈高低，心理因素等方面的关系目前尚无定论。

3.3硬膜外高压 在咬除黄韧带，内镜进入硬膜外腔时，有部分患者会出现颈部疼痛不适的表现，部位多见于C4-T1节段的双侧椎旁区域，由于PELD术中需采用高压力液体灌洗，当黄韧带咬破后大量的灌洗液立即进入硬膜外腔，并且流向颈段，从而形成硬膜外高压，Joh JY【15】等研究表明，当颈部硬膜外腔压力高于37mmhg时，容易导致颈部疼痛不适，此压力正好相当于微循环灌注压，引起微循环障碍【16】，由于微循环障碍导致动脉供血不足或是静脉回流障碍，从而引起颈部疼痛，严重时导致颈强直。Gun Choi【17】等则认为在低位硬膜外灌洗时，灌洗液会将脊髓推向头侧，牵拉脊神经根，导致蛛网膜下腔及颅内高压，但其研究没有测量颅内压，仅仅测量了硬膜外腔的压力，并且该压力高达 110 mm Hg(1 500 mm H2 O)，若按照此压力推算，即使20% ～ 30% 的压力传到鞘内也足以引起严重的颅内高压，但我们目前术中尚未发现有出现严重呕吐，头痛等颅内压升高的表现。临床上也未见相关文献报道，由于脊髓蛛网膜下腔置管测量颅内压存在较大风险，直接经颅有创置管测压又明显有悖于伦理，因此对于术中硬膜外压力与颅内压力的相关性目前并没有明确结论。能够肯定的是适当降低灌洗液冲洗速度，减少冲洗时间，适当抬高床头，提高操作效率是避免该种情况发生的预防措施【18】。虽然我们病例三中出现了颈痛，颈强直的表现，但是这种个别现象的出现是与颅内压升高有关还是与硬脊膜撕裂或是其他因素所致（心理因素，个体差异等），可能需要进一步的加强术中监测和更大样本的研究才能发现真实原因。

椎间孔镜手术操作失败改为开放性手术，不仅加大了患者的创伤，延长康复时间，同时对其心理也是一种沉重的打击，通过分析失败病例的原因，提高操作水平，避免类似情况的发生，是每个医务工作者的责任。

参考文献

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7.椎间孔镜操作技术 篇七

1 资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准, 并与患者或其家属签署知情同意书。择期拟行椎间孔孔镜微创手术患者40例, 性别不限, ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级, 年龄30~55岁, 体质量48~75 kg, 无酒精、阿片类药物及其他镇痛药物依赖史, 无凝血功能障碍, 无语言交流障碍。采用随机数字表法, 随机将患者分为2组 (n=20) :局麻组和硬膜外组。麻醉前向患者宣教疼痛性质程度的描述及评估方法。

术前所有患者均禁食、禁饮8 h以上, 无术前用药, 入室后建立外周静脉通路, 监测BP、HR、ECG、Sp O2。局麻组患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2%利多卡因 (批号:1205049, 常州康普药业有限公司) 200 mg作局部浸润麻醉。硬膜外组根据手术部位选T9~L1行硬膜外穿刺向下置入硬膜外导管4 cm, 平卧后通过硬膜外导管分两次注入舒芬太尼 (批号:1130703 A2, 宜昌人福药业有限责任公司) 5µg+0.2%罗哌卡因 (批号:6500571.77, 阿斯利康公司) 20 mg。手术开始后根据患者的疼痛情况, 给予分次静脉注射舒芬太尼2微克/次强化辅助。观察记录手术开始切皮 (T0) , 分离肌肉韧带组织 (T1) , 术中刺激神经根 (T2) , 摘除髓核 (T3) , 缝合皮肤 (T4) 各时段的生命体征、痛觉反应、舒芬太尼的辅助强化用量。

采用SPSS13.0统计学软件进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组内比较采用单因素方差分析, 组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、体质量、手术时间、出血量和术后下床时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

与局麻组比较, 硬膜外组T2和T3时MAP和HR改变不明显, 其余时点两组差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。

硬膜外组患者在T2及T3时点的痛觉反应明显低于局麻组 (P<0.01) , 见表3。

3 讨论

研究表明, 局麻组患者在切皮、分离肌肉组织和缝合时的生命体征及痛觉反应与硬膜外组无明显差异, 而当刺激腰椎神经丛和摘除髓核时MAP和HR明显升高, 疼痛显著, 需要静脉辅助较大量的舒芬太尼强化镇痛, 硬膜外组在整个手术过程中生命体征比较平稳, 痛觉较轻, 能配合术者沟通互动, 不需要辅助大量的舒芬太尼强化镇痛。

低浓度罗哌卡因对感觉神经的阻滞作用较强, 能产生明显的运动阻滞和感觉阻滞分离的现象[1]。舒芬太尼为μ受体激动剂, 可激活脊髓组织的μ受体, 从而抑制突出前膜兴奋性神经递质的释放, 进而增强了局麻药的麻醉效果[2,3];另外舒芬太尼的脂溶性较高, 可通过血管吸收再分布至全身[4], 抑制内脏的牵拉痛。舒芬太尼复合罗哌卡因能降低罗哌卡因的最低有效浓度, 增强镇痛效应[5], 具有起效快、镇痛效果好、镇痛时间延长、毒副作用小、不影响运动神经等优点, 常常用于腹部、盆腔、下肢手术术后镇痛以及产科分娩镇痛。

经皮椎间孔镜手术具有创伤小、出血少、相对安全、术后恢复快, 并且能有效地保持脊柱的稳定性等优点[6], 局麻下手术不但局麻药用量大而且手术过程中常常因刺激腰椎神经丛和摘除髓核时给患者造成剧烈的疼痛而需要静脉辅助镇痛药物, 或者需要不同体位以避免俯卧时加用静脉强化药物带来的麻醉隐患。硬膜外麻醉使用舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因充分发挥了舒芬太尼和罗哌卡因的各自优点, 既能预防神经牵拉痛又不影响运动神经使患者能够很好地配合手术。

综上所述, 硬膜外麻醉在椎间孔镜微创手术的麻醉效果比局麻好。

摘要：目的 比较两种不同麻醉方式下行椎间孔镜微创手术的麻醉效果。方法 择期拟行椎间孔镜微创手术患者40例, 性别不限, ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级, 年龄30~55岁, 体质量48~75 kg。采用随机数字表法, 将患者随机分为2组 (n=20) :局麻组和硬外组。局麻组患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2%利多卡因200 mg作局部浸润麻醉;硬膜外组根据手术部位选T9~L1行硬膜外穿刺向下置入硬膜外导管4 cm, 平卧后通过硬膜外导管分两次注入舒芬太尼5μg+0.2%罗哌卡因20 mg。观察记录手术开始切皮, 分离肌肉韧带组织, 术中刺激神经根, 摘除髓核, 缝合皮肤各时段的生命体征和痛觉反应及不良反应的发生情况。结果 与局麻组相比, 硬外组术中生命体征相对较平稳, 在刺激神经根时患者的痛觉反应较好 (P<0.05) , 需静脉辅助舒芬太尼用量较少 (P<0.05) , 其余时段的生命体征痛觉反应无统计学意义 (P>0.05) 。结论 硬膜外麻醉在椎间孔镜微创手术中的麻醉效果优于局麻。

关键词：椎间孔镜,微创手术,麻醉

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