住院病历管理（共9篇）
1.住院病历管理 篇一
关于住院病历复印管理规定
为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部、国家中医药管理局 2002年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。
一、住院病历复印时间：
根据我院工作实际并参照兄弟医院的相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。
二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。
三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历
1、患者本人或其代理人；
2、死亡患者近亲属或其代理人；
3、保险机构；
4、公检法部门。
四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：
1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。
2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。
3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。
4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。
5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。
五、病历复印的内容：
医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）。医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：
1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带挂号证(病历号)、身份证或户口簿等有效证件。
2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿 等有效身份证件以及病人的委托书，到医务科登记填表后去病案室办理。
3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。
4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科、医患协调办公室联系，按照《条例》规定办理。
5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录及出院总结。
6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。7.按照规定病历复印需收取一定的费用。
2.住院病历管理 篇二
关键词：电子病历,三层结构,质控,素质
1 电子病历简介及现况
电子病历是指医务人员在日常医疗活动过程中, 使用医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 包括:入院记录、病案首页、病程记录、手术记录、出院记录、各类知情同意书、检查检验报告单等。电子病历是临床诊疗活动中的信息集成, 并能实现存储、管理、传输和重现。
根据卫生部制定的《电子病历基本规范》的要求, 全国各级医疗机构相继开展电子病历的开发应用工作, 电子病历受到空前关注, 很多地方已在着手建设以电子病历为核心的卫生区域信息平台。我院根据规范要求, 结合自身发展实际, 于2009年就启动了电子病历的设计与开发工作, 经过相关人员的积极努力, 项目获得圆满成功, 于2010年底在全院实现推广和应用, 效果显著。
2 传统病历与电子病历的比较
传统纸质病历完全是由医师手工书写完成, 手工书写一份完整的病历文件需要2个小时左右, 繁重的文字工作难免会导致“天书”的情况出现, 而潦草的字迹必然会很大概率导致护士和患者执行错误的需求, 进而导致医疗纠纷的发生。电子病历的实现将医务人员从繁重的文字劳动中解放出来, 能有更多的精力去关注病人的诊疗活动和提高自身业务素质;同时, 通过病历模板书写的病历更加, 有效降低了医疗纠纷的发生概率;另外, 电子病历相对于传统病历更易于存储、共享和查阅分析, 提高了数据资源的可用性。
3 电子病历实现的技术
3.1 系统整体设计
电子病历系统采用三层架构设计, 即将整个业务应用划分为:表现层 (UI) 、业务逻辑层 (BLL) 、数据访问层 (DAL) 。三层架构可将应用程序分布在不同的平台上, 有利于提高系统的可扩展性;同时, 使用三层架构可以使业务规则不受数据库管理的约束, 保证了数据库维护的独立性, 提高数据管理的可操作性和安全性;另外, 三层架构之间具有“高内聚, 低耦合”的特点, 各层开发可并行进行, 缩短开发周期, 确保软件质量。
3.2 数据结构设计
根据《中医电子病历基本规范》的要求, 结合临床数据分析的需求, 数据结构采用三层树形结构, 第一级结构四个功能模块, 分别为中医病案首页、各类医疗文档、住院医嘱和各类检查检验报告单;第二级结构是对一级结构的细化, 如住院日志包含入院记录、病程记录、手术相关记录、各类知情同意书以及出院记录等;同样, 第三级结构将病程记录细化为首程记录、病程记录、病程转入记录、病程转出记录;手术记录可分为术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后记录等;各类知情同意书包括医患双向承诺书、特殊检查同意书、手术同意书、一次性高值耗材知情同意书等。
3.3 数据安全设计
信息系统面临的灾难包括系统软硬件故障、网络故障、自然灾害等, 防止病毒入侵, 安装防火墙、防毒墙, 定期检测硬件等传统信息安全防范技术在一定意义上保障了系统的安全运行。另外, 数据备份和容灾技术也必须被应用, 我院采用的是双机热备和远程容灾备份系统。
3.4 实时质控管理
3.4.1 智能提示和自动生成
对有关基础数据 (包括相关疾病的名称、代码、诊断、药品等) 提供直接查询调用;提供病历模板调用, 操作人员可根据需求调用、修改和保存;对系统中的重复信息 (如患者基本信息、费用信息、检查检验结果等) 实现自动生成, 既减轻了录入工作量, 又保证了数据的一致性。
3.4.2 实时监测预警
对必须录入数据的选项实时监测, 该选项如果不录入数据则不可进行想一步操作;应用现有知识库或逻辑判断法, 自动提示哪些记录该写、哪些记录不该写、哪些记录要先写等, 提高数据的准确性和录入效率。
3.4.3 阅改权限控制
通过系统参数设定, 从两个方面对电子病历进行阅改权限控制, 一是阅改时间控制, 如入院记录必须于入院24小时内完成, 出院记录必须于出院后72小时内完成等, 逾期无法修改, 必须有医务科审核开放权限后方可修改, 并形成记录, 作为绩效考核的一部分;二是阅改人员权限控制, 如病历文书保存后再需修改, 只能由记录者本人或同诊疗组的上级医师进行阅改, 并自动生成阅改记录。
4 电子病历的应用体会
通过几年的不断完善和改进, 我院电子病历系统已相当完善, 在为医务人员提供便利的同时, 通过对各类数据的分析为医院领导层提供决策支持, 提升了医院的综合实力, 获得了经济效益和社会效益的双丰收。
凡事有利必有弊, 比如电子病历中组套模板的使用为医生书写病历提供了很大便利, 但部分医生使用模板功能时粗心大意, 造成张冠李戴的现象, 不仅不能形成有质量有意义的病历文书, 还可能引发医疗纠纷, 这便违背了电子病历的初衷。因此, 在推广电子病历乃至推进医院信息化的进程中, 也要注重相关人员素质的提升, 让新科技、新技术更好的为人类服务。
参考文献
[1]姚婕, 陈荣山, 蒋俊.基于电子病历的医生工作站的应用体会[J].无线互联科技, 2012 (4) :131.
[2]俞康民.电子病历发展趋势[J].中华现代医院管理, 2006 (3) :68-70.
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[4]刘萍, 姜荣.浅谈我院电子病历的实现设想[J].中国社会医学, 2009, 25 (6) :337-338.
3.住院病历管理 篇三
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。
(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：
(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十) 书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：
(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：
(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
4.住院病历复印须知 篇四
一、医院受理下列人员的复印申请
1、患者本人或代理人；
2、医疗保险机构。
二、受理申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（身份证、户口本或出生医学证明）、委托书；
3、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三、医疗机构复印或者复制病历资料，按照规定收取一定的工本费。
四、住院病历复印时间为（法定节假日除外）。
住院病历复印授权委托书
委托人姓名（患者）：
有效身份证件类型：有效身份证件号码：
联系电话：
被委托人姓名：
有效身份证件类型：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在住院，特授权委托
凡有被委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律后果，委托人均予以承认并予承担。
委托期限从年月日至年月日止。
委托人签字：被委托人签字：
5.住院病历的整改措施 篇五
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷
张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本
规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。
电子病历缺陷的分析
1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。2.医师的医疗水平不高
三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。3.上级医师重视不够
部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。电子病历质量缺陷的控制
加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。
充分发挥三级质控机构的作用
个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。加大对在院病历实时监控力度
由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。建立奖惩机制 激励青年医师
根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。
总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多；
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；
3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示；
5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
6.住院病历管理 篇六
1 资料与方法
1.1 资料来源
随机抽查2007年第四季度住院归档病历311份。
1.2 调查方法
调查科别、患者年龄、性别、临床诊断、手术类型等情况, 统计其中抗菌药物的剂型、药名、规格、用法、用量、用药起止时间, 细菌培养及药敏试验, 药品不良反应等指标。以WHO推荐的限定日剂量 (DDD) 的分析方法, 各种抗菌药物的DDD值参照中国药典《临床用药须知》2005年版[1]、药品说明书并结合我院临床用药习惯进行确定。药品的用药频度DDDs=药物的使用总量/该药品的DDD值, 药物的利用指数DUI=DDDs/实际用药天数。
2 结果
2.1 基本情况
本组男性145例, 女性166例;<18岁38例, 18~60岁177例, >60岁96例;内科140例, 外科115例, 妇科41例, 儿科15例。
311份病历中使用抗菌药物的229例, 抗菌药物使用率为73.63%, 治疗性应用的109例中内、外、妇、儿科分别为75、18、2、14例, 预防性应用的120例中内、外、妇、儿科分别为14、75、31、0例, 没有使用的82例中内、外、妇、儿科分别为51、22、8、1例。
2.2 药品不良反应
由氨苄青霉素引起的慢性过敏1例。
2.3 病原学送检情况
抽查病历中病原学送检28例, 病原学送检率为26.41%, 其中细菌培养16例, 培养阳性并药敏试验3例;涂片镜检16例, 阳性2例。
2.4 病历中使用过抗菌药物的品种数
对每份病例中使用过的抗菌药物的品种进行统计, 结果如下:1种140例, 2种58例, 3种20例, 4种7例, 5种3例, 6种1例 (普外科一结肠癌伴糖尿病需手术的患者, 因抵抗力较差, 术前口服3种抗菌药做肠道准备, 手术当日以头孢呋辛+替硝唑预防感染, 后因血象较高改用阿洛西林, 住院期间共使用6种抗菌药物) 。
2.5 给药途径
注射用药318例次;口服43例次;眼科滴眼、内科雾化治疗等局部用药10例次。
2.6 病历中抗菌药物品种及用药频次
见表1。
2.7 抗菌药物联合应用情况
见表2。
2.8 15种抗菌药物的用药频次、DDD、DDDs及DUI
见表3。
2.9 预防性应用抗菌药物
主要用于外科围术期、介入治疗、与应用激素合用等, 外科围术期预防性应用抗菌药物达97.37%, 且多在术后开始使用, 普遍存在预防性应用抗菌药物时间过长, 部分病历存在用药档次偏高的问题。
*组分为阿莫西林钠和克拉维酸钾
3 讨论
3.1 抗菌药物使用现状分析
本次抽查住院病历的抗菌药物使用率为73.63%, 高于卫生部三级医院抗菌药物使用率低于50%的要求, 使用比例以儿科最高, 外科和妇科次之, 内科最低为63.57%。抗菌药物使用我院以单用为主, 占87.22%, 二联、三联应用比例较小, 无四联应用, 抗菌药物联合应用一般二联即可, 最多不超过三种, 由此可见我院抗菌药物联用比较合理。在内科和儿科以治疗性应用为主, 外科和妇科以预防性应用为主。给药途径以静脉注射为主, 占85.71%, 妇科预防及序贯疗法中病情稳定后多用口服给药, 局部用药所占比例最少, 仅占2.70%。
3.2 病原学情况
3.2.1 病原学送检率
病原学送检率为26.41%, 低于卫生部三级医院治疗用抗菌药物病原学送检率应大于40%的要求, 且细菌培养的阳性率偏低, 提示在临床标本采集时应具有代表性, 做到有的放矢, 并注意严格标本采集操作和做好试验质控。
3.2.2 细菌耐药情况
本次调查病原学标本总数119株, 分离致病菌43株, 仅大肠埃希菌13例, 其他如:聚团肠杆菌3例, 表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黄葡萄球菌、木糖葡萄球菌、中间葡萄球菌各2例, 阴沟肠杆菌2例等。其中大肠埃希菌是我院临床常见的致病菌, 它对环丙沙星、复方磺胺甲基异口恶唑、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟的耐药率分别达75.0%、74.0%、60.0%、62.0%、62.5%、62.0%、62.0%, 尽管这不能完全代表真正的细菌耐药情况, 但作为细菌耐药性评价指标须引起临床医师的高度重视;而泰能针 (亚安培南西司他丁) 、哌拉西林他唑巴坦的敏感度较高, 这也为临床治疗时选择药物提供参考。但泰能针作为特殊类使用的抗菌药物一般不主张轻易使用, 须有严格的临床指征以及必要的使用权限。
细菌耐药率的上升, 尤其是在我院头孢菌素的耐药率上升, 与其在临床使用率较大, 有明显的相关性。如果任由其随便使用, 细菌的耐药性必将迅速上升, 最终将导致细菌感染无药可治的严重后果。可见控制抗菌药物的使用, 建立并执行抗菌药物分级管理制度势在必行。
3.3 本次抽查预防性应用抗菌药物存在的问题
本次抽查存在预防性应用抗菌药物存在起点偏高、指征不强、选药不当等问题, 如用头孢哌酮舒巴坦、加替沙星、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星做围术期预防用药, 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 (卫办医发[2008]48号) 中规定:“除泌尿系统外, 不得作为其他系统的外科围手术期预防用药”, 在本次抽查中即存在因外伤致软组织挫伤, 用左氧氟沙星注射液做预防用药, 用红霉素肠溶胶囊做预防用药, 因大环内酯类为抑菌剂, 一般不作为预防用药, 短期预防性应用抗菌药物最好选用杀菌剂。外科二联预防用药主要是普外科和妇科β-内酰胺类+替硝唑联用。围术期预防用药几乎达到100%, Ⅰ类切口仅1例甲状腺手术术后未预防性应用抗菌药物。
3.4 遵循抗菌药物用药原则
住院患者经短期静脉用药病情稳定后, 将静脉注射剂改为口服药物继续治疗。在不影响患者疗效的基础上, 这样做可降低医疗费用, 并可减少由于长期住院可能产生的并发症和细菌耐药性, 使患者活动更方便, 并能早日出院。
本次被查病历中1例住院用安奇针静脉用药3 d, 之后出院用安奇片口服;另1例用左氧氟沙星针治疗, 转为洛美沙星胶囊口服出院。以上2例均符合序贯疗法的用药原则。不良反应发生较少, 仅1例, 这与按抗菌药物临床应用指导原则严格皮试以及药品质量的不断提高有密切关系。
3.5 抗菌药物品种的分析
由表1可知我院抗菌药使用比较广泛, 共涉及8大类44种, 其中以β-内酰胺类品种最多, 占47.73%;喹诺酮类、大环内酯类次之, 分别占20.45%、13.64%。β-内酰胺类抗菌药物以青霉素类和头孢菌素类及其复合制剂品种多剂型全, 抗菌作用强疗效好, 得到广泛应用。喹诺酮类抗菌药物品种较多, 且有更好的药动学特性, 口服给药生物利用度高, 半衰期较长, 血药浓度较高, 组织分布广, 口服方便, 又适合于慢性感染的长疗程治疗, 深受医生的青睐。大环内酯类抗菌药可作为青霉素过敏的替代药物, 且对一些非典型感染, 如衣原体、支原体感染的治疗效果明显。但需注意过度使用而导致细菌的耐药率升高和不良反应的发生。
3.6 用药频度的分析
用药频次前15位的抗菌药物中喹诺酮类三种, 其中两种列第一、二位, 其用药频度较高, 有报道近年氟喹诺酮类的广泛使用导致耐药率不断升高, 应引起注意。列第三名的是替硝唑, 为抗厌氧菌药, 我院临床多与其他抗菌药物联合, 用于预防术后感染。其他11种抗菌药物, 档次较高的是β-内酰胺类抗菌药+酶抑制剂共三种、三代头孢菌素两种, 多数用于治疗细菌感染, 个别作为术后预防用药。青霉素G钠、氨苄青霉素钠、头孢唑啉钠用药频度列入前15位, 提示我院在药物选用上是比较合理, 但对耐药率较高的药物应避免其用于重症感染的治疗。
由表3可见, 用药频度前15位的药物中DUI≤1的14种, 仅头孢唑林钠为1.24, 提示该药临床用量偏大, 其原因可能是住院患者多病情较重, 应用抗菌药物针对严重感染, 故日剂量大于常用剂量, 而药物的DDD值一般是取成人常用日剂量, 从而导致该药DUI>1。由以上数据可见我院抗菌药物的DUI基本合理。
4 结论
通过本次调查, 显示我院抗菌药物应用基本合理, 如以单用为主以及青霉素G钠和氨苄青霉素钠、头孢唑啉钠用药频度列入前15位, 但也存在一定问题, 如外科预防性抗菌药物应用起点较高、时间过长、比例偏高, 治疗性应用抗菌药物病原学送检率偏低等, 为此医院应加强《抗菌药物临床应用指导原则》和我院抗菌药物临床应用实施细则、外科手术预防性使用抗菌药物指引的学习和培训, 认真组织检查和考核并反馈检查中发现的问题, 对用药不当给予及时干预, 以促进我院抗菌药物的合理使用。
摘要：目的:了解我院住院患者抗菌药物的使用情况, 为临床抗菌药物的合理使用提供参考。方法:随机抽取我院2007年第四季度住院归档病历311份, 对各项数据进行统计分析。结果:我院住院患者抗菌药物使用共涉及8大类44个品种, 其中, 以β-内酰胺类品种最多, 占47.72%;喹诺酮类和大环内酯类次之, 分别占20.46%和13.64%;使用频次以β-内酰胺类最多, 喹诺酮类次之;抗菌药物使用以单用为主, 占70.74%;绝大多数品种的DUI≤1;病原学送检率偏低为26.41%。结论:我院抗菌药物使用基本合理, 但尚存在不足之处, 须进一步加强抗菌药物临床应用的管理。
关键词：住院病历,抗菌药物,DUI,分析
参考文献
7.肿瘤科住院病历书写 篇七
主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌
2、食道癌
主 诉：进行性吞咽困难X月
现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，
现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变X月
现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血X月
现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血X月
现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月
现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢
轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块X月
现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温38.5℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
8.住院病历管理 篇八
在贯彻山西省新的（2010年版）《病历书写规范》中，我院成效显著，质量稳步提高。为使病历质量得到持续改进，现提出年内整改方案。一是在书写格式与形式上完全符合《规范》；二是病历书写的客观、准确、及时、完整性进一步提高，杜绝不安全因素；三是在病历中完全充分体现核心制度的落实，包括三级医师查房、签名以及患者的知情同意权等；四是提高病例的核心质量，如诊断的准确性、全面性，依据充分，原则正确，方案合理，医疗措施及时等。五是满足医保部门对病历记录的要求。
整改之一书写格式与形式的整改意见
在贯彻执行新的《病历书写规范》的基础上，强调或补充以下意见。
1.首页与一般项目：原则上首页不准空项，确实无内容填写的可
划“一”。联系人姓名、电话不可缺失，主要指可做决定的直系亲属；病理诊断必填，未做病理检查者写“未做”；疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；有过敏药物时用红笔书写药名；病历中的所有签名必须签全名，字迹可辨。
2.入院记录
① 取消“最后诊断”栏目，包括补充诊断，修正诊断。更正、补充诊断时在病程记录中记录体现。
② 与现有病有关的近期院外检查、化验应写明医院名称、日期。省
市三级医院的检查报告原则上可做为诊断依据。
③ 病人提供的病名、药名等书写时应加“”。
④ 既往史：完整病历要求记录系统回顾（9个）
⑤ 待诊诊断时至少列2个疑拟诊断病名。
⑥ 病理产科要写入院记录
3.首次病程记录
按新规范格式书写。主要内容有病例特点，拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴定诊断），诊疗计划。
4.病程记录
① 单独设立专业书写的有：术前小结（规范47页式样）、各种病历讨论记录（术前、疑难、危重、死亡等）、出院记录、死亡记录特殊治疗记录单等。
② 单到标题书写的有：首次病程记录，术后首次病程记录，产后病程记录，上级（主治、主任等）查房记录，转出记录、转入记录。不再写“出院小结”。
5.出院记录
书写要求与式样分别见规范（36页、54页）
6.红笔书写内容
① 过敏药物名称及皮试“＋”号（入院记录、首页、医嘱等处）② 重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱处划红线。③ 上级医师对病历批改的内容、日期和签名。
④ 化验报告单黏贴后，在眉头处对异常结果的项目名称。
7.医嘱
①见规范39页、343页要求。药名用通用名，符合输液医嘱分组、分步书写，重要的要注明静点滴数。“XX（药名）加入小壶”用法书写不妥。
8.化验报告单
按先后日期由上而下整齐粘于专用贴纸上，单与单之间距离1cm，眉头上方由左向右分别注明日期、项目名称，异常结果时，项目名称用红色笔书写。
9.排列顺序
见规范353、354页
9.住院病历管理 篇九
1 资料与方法
1.1 一般资料:
资料来源于我院计算机信息管理系统, 按照全国抗菌药物临床应用监测网的要求抽取病历, 对2015年每月中旬所有出院病历, 上报全国抗菌药物临床应用监测网, 由监测网随机抽取每月的非手术病历和手术病历各15份, 共360份。
1.2 调查方法与统计:
采用回顾性调查法, 调查内容包括抗菌药物的使用金额、品种数、平均使用天数、使用强度等。将原始数据录入统计软件中, 对数据整理并进行分析。
2 结果
2.1 住院病历抗菌药物使用情况:
抗菌药物使用率为46.1%, 手术组和非手术组抗菌药物平均使用费用分别为1214.14元和1433.33元, 抗菌药物平均使用天数分别为2.8 d和5.5 d, 见表1。
2.2 抗菌药物使用强度分析:
我院抗菌药物使用强度为每百人/天51.56DDDs, 见表2。
2.3 抗菌药物在手术中的预防应用:
我院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物使用率 (%) 为16.3%, Ⅰ类手术术前0.5~2.0 h给药百分比是85%, Ⅰ类切口手术抗菌药物平均天数均为0.2 d, 而Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物联合使用率为0%。Ⅱ类切口手术中, 预防使用抗菌药物使用率 (%) 为97.7%, 术前0.5~2.0 h给药百分比76.2%, 抗菌药物平均天数均为2.6 d, 见表3。
2.4 抗菌药物品种选择:
手术预防使用抗菌药物以头孢硫脒为38.38%, 头孢替安为24.24%, 头孢唑林为12.12%, 在Ⅱ类切口中头孢噻肟钠和甲硝唑注射液百分比也相对高, 见表4。
3 讨论
抗菌药物是治疗细菌感染性疾病的主要药物。应用不合理将造成细菌出现耐药性问题给患者造成经济负担, 因此抗菌药物的合理应用意义重大[2]。对我院的住院病历的调查, 一定程度上反映我院对抗菌药物的使用是否合理, 预防使用抗菌药物是否得到有效控制。从上面调查的结果我们得知:
3.1 抗菌药物使用率相对满意:
抗菌药物使用率可以反映和监测抗菌药物使用情况, 促进合理用药, 是一项加大抗菌药物临床应用控制力度的相关指标。根据全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求, 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%, 而我院抗菌药物使用百分率为46.1%, 因此对于在控制这一项指标还是相对令人满意的。而卫生部要求抗感染药物使用率控制在<50.00%, 与WHO全球抗菌药物使用率<30.00%或发达国家比还相差甚远[3,4]。
3.2 抗菌药物的使用强度相对偏高:
住院患者抗菌药物使用强度 (AUD) 是监测抗菌药物使用情况的重要指标之一, AUD值越高, 说明用药的合理性越差[5]。如某院住院患者抗菌药物使用强度DDD值越高, 说明该院住院患者抗菌药物日使用剂量、使用疗程以及联合用药越高。我院抗菌药物使用强度为51.56 DDDs, 根据《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求, 综合医院抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下, 因此还是相对偏高, 这就要求有关部门及医务人员进一步加强干预和控制, 以达到其更加合理应用。
3.3 抗菌药物在手术中的预防应用:
预防性抗菌药物只是预防术后感染的措施之一, 术前准备、无菌技术、术后护理比抗生素的应用更为重要。在2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中, 要求Ⅰ类切口手术预防使用抗菌用药联合使用率为30%, 我院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌用药使用率为16.3%, Ⅰ类切口手术抗菌药物平均天数均为0.2 d, 而Ⅰ类切口手术预防使用抗菌用药联合使用率为0%, 说明我们医院在Ⅰ类切口手术预防使用抗菌用药方面, 符合2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案, 预防使用抗菌药物相对得到有效控制。Ⅱ类切口手术中, 预防使用抗菌用药使用率为97.7%, 术前0.5~2.0 h给药百分比76.2%, 抗菌药物平均天数均为2.6天d由此可看出Ⅱ类切口手术预防使用抗菌药物的使用率相对比较高, 使用时间比较长。我院在Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物在有关部门干预下得到有效控制, 清洁手术一般不使用抗菌药物, 仅在一些头颅手术或者是高龄患者中使用。而在Ⅱ类切口手术中, 预防使用抗菌用药比较频繁, 抗菌药物使用率较高, 抗菌药物平均天数使用时间也比较长, 过度依赖抗菌药物。
3.4 抗菌药物品种选择:
我院在手术预防使用抗菌药物以头孢硫脒、头孢替安及头孢唑啉使用比较多, 在《抗菌药物临床应用指导原则》中要求预防使用抗菌药物多为第一、第二代头孢菌素, 因此还是相对合理的。在Ⅰ类切口中预防使用抗菌药物以头孢唑啉为主, 且大部分是头颅手术或者是高龄患者。在Ⅱ类切口中, 妇产科手术中预防使用抗菌药物多为头孢硫脒, 《剖宫产围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》规定, 剖宫产手术的预防用药推荐使用的品种为第Ⅰ代头孢菌素[6]。近年来由于抗菌药物广泛应用, 细菌与药物多次接触后敏感性相对降低, 在许多常用头孢菌素减弱后, 头孢硫脒却因其特性得到临床认可[7]。在肝胆系统或胃肠部位手术, 头孢噻肟钠常与甲硝唑注射液联合用药共同预防感染的发生, 因手术大多以革兰阴性杆菌及厌氧菌混合感染为主, 而甲硝唑注射液是一种广谱的抗厌氧菌药物, 临床常将其与抗生素联用, 以治疗和预防术后感染。
抗菌药物临床合理应用情况非常复杂, 医务人员必须严格按照抗菌药物的适应证选择用药, 规范预防性应用抗菌药物。特别是再预防使用抗菌药物中, 不能过度依赖抗菌药物。医师应认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》及相关药学知识, 提高抗菌药物合理使用水平。
摘要：目的 分析我院住院患者抗菌药物的使用情况, 促进抗菌药物的合理使用。方法 随机抽取我院2015年出院病历360份进行回顾性分析。结果 抗菌药物使用率为46.1%, 抗菌药物使用强度 (AUD) 为51.56%, Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物使用率为16.3%, Ⅱ类切口手术中, 预防使用抗菌药物使用率为97.7%。结论 我院抗菌药物使用率符合要求, 在Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物相对得到有效控制。Ⅱ类切口手术预防使用抗菌药物的使用率相对比较高, 使用时间比较长。
关键词：住院病历,抗菌药物,合理用药
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