分娩质量持续改进方案

2024-08-21

分娩质量持续改进方案（共8篇）

1.分娩质量持续改进方案篇一

贵阳市妇幼保健院

门、急诊病历及处方专项质控活动方案为了强化医疗卫生工作的质量意识，坚持以病人为中心，根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《处方管理办法》及有关文件要求，拟定对门、急诊的病历、处方进行专项检查。以提高门、急诊病历书写及处方质量，规范医疗行为，有效降低门、急诊病人就诊的次均费用，提高病人满意度为目标。

一、工作目标

为进一步提高门、急诊医疗质量，加强医务人员对处方管理和病历书写认真、规范、严谨、求实的意识，按《病历书写基本规范》及《处方管理办法》中的具体要求，对门诊病历书写及处方中存在的突出、重点问题进行整改，全面提高我院门、急诊医疗质量和水平。

二、工作计划

（一）进一步强调：凡涉及出门、急诊的科室，将门诊病历书写及处方管理纳入科室质量管理计划。

（二）将《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等纳入科室业务学习，每年至少有1次；医院每年至少有1次相关内容的培训。

（二）科室质控

1、科室质控小组每月随机抽查出门诊医师的门诊病历5份/人，根据病历书写规范，对照“门诊病历检查标准”进行检查，并记录备案。

2、药剂科每月随机抽取门诊、急诊各100张处方进行点评。

3、医务科每季度对大处方进行检查、处罚及汇报。

（二）、医疗质量管理委员会质控

1、质控科每月不定期对门、急诊病历及处方进行随机抽查，将检查结果记录在案，并向医疗质量管理委员会汇报。

2、质控科每月将门、急诊医疗质量督查情况反馈到科室督促科室整改。

3、质控科每季度将门、急诊医疗质量督查情况、整改措施及改进成效在医疗质量委会会议上进行反馈。

（三）、近期从2015年10月到2016年3月将进行为期半年的集中专项整治，科室质控小组及院质控科每周将至少进行1-2次随机抽查门、急诊病历及处方，将加大奖惩。

三、门急诊病历分级标准及奖惩措施

（一）、门诊病历分级标准

1、优秀病历：评分≥90分，入选条件指病历记录全面、系统有内涵，病史特点归纳提炼精辟，调理清楚。

2、合格病例：评分>70分，<90分

3、不合格病历：评分≤70分。

（二）、奖惩措施

1、优秀病历：科室将优秀病历（附病历等相关复印件或照片）提交医务科进行复核，如通过复核的优秀病历由医务科提交医疗质量委员会讨论，经医疗质量委员会定为优秀病历的给予奖励100元/份。

2、不合格病历：第一次被评为不合格病历的，由质控科给予经济处罚，100元/份，由科室进行相关培训，第二次被评为不合格病历的，翻倍给予经济处罚，200元/份，第三次则取消出门诊资格，到医务科待岗学习1个月。

3、门、急诊不合理处方：第一张给予经济处罚50元/张，第二张翻倍处罚，100元/份，依次类推。

4、门、急诊大处方：第一张给予经济处罚50元/张，第二张翻倍处罚，100元/份，依次类推。

5、对门、急诊不合理处方、大处方，情节严重按我院处方管理办法进行诫勉谈话，终止处方权等。

本规定自2015年10月01日起实施。

附：门诊病历检查标准表。

医务科

2015年9月12日

2.分娩质量持续改进方案篇二

创新思维, 实现了由感性到理性的转变

持续改进是以不断改进、不断完善的管理理念和企业发展战略为指导, 围绕克服企业发展瓶颈的重点工作, 通过全员参与生产经营各个环节的目标化、日常化、制度化的改进活动, 促使企业管理水平渐进地、螺旋式地上升。2009年, 昊华宇航引入持续改进管理理念和方法时, 在思想认识上经历了由不理解到主动实施的转变。经过四年的实施, 持续改进工作已成为公司稳定运行、节能降耗、降低成本、提升质量、实现战略目标的关键路径和重要的改进方法。

转变理念, 提高认识。任何事物都需要一个接受的过程。刚推行此项工作的时候, 部分干部职工不是太理解, 积极性不高。其主要原因:一是对持续改进这种全新的理念感觉不好接受;二是认识片面, 对持续改进停留在感性认识上, 认为持续改进就是搞小改小革, 凭几个收效甚微的项目, 对提升企业管理水平发挥不了多大作用;三是认为公司管理水平已经差不多了, 没有必要在全公司范围开展持续改进工作, 耗费精力。针对这种情况, 昊华宇航组织干部职工认真学习持续改进的理念、方法和工具, 依靠持续改进、精益生产、世界级制造, 切实提高装置运行水平。2008年金融危机以来, 公司遇到了前所未有的困难, 电石、工业盐、燃煤价格持续攀升, PVC售价低位徘徊。面对外部市场形势的严峻挑战, 公司充分认识到推行持续改进、精益生产、世界级制造是降低生产成本、提升竞争能力的重要途径, 是依托现有规模、提高装置运行质量、提升产能的必然选择, 是内涵式增长、转型升级的必由之路。只有抓好持续改进、精益生产, 才能在激烈的市场竞争中求生存、谋发展。

加强培训, 持续宣贯。自2009年导入持续改进工作理念后, 昊华宇航组织公司高管、管理人员及关键岗位人员参加了倡导者培训、认知培训及黄带培训。领导班子成员、绝大多数中层干部及生产技术管理人员均进行了认知培训, 使管理层对精益六西格玛理念有了较为全面的掌握。通过培训和学习, 他们能够借助所学的精益六西格玛理念对公司开展的持续改进项目进行指导和检查。公司主管生产的副总担任倡导者, 按照公司的战略目标及关键绩效指标确定改善方向, 经过讨论后分解成具体的项目, 并要求各单位行政一把手必须参加绿带培训并亲自带项目。目前, 培训人数达到646人, 4名副总经理和总经理助理级别人员参加了绿带培训并通过了绿带资质的认证, 参与项目并取得黑带资质的3人, 绿带资质26人, 黄带累计受培训646人。

成立机构, 建章立制。为确保此项工作的顺利推进, 2009年11月, 宇航公司成立了由总经理担任组长的持续改进指导委员会, 相关班子成员和部门负责人为成员, 负责持续改进工作的指导实施。同时, 成立了公司、生产厂区两级持续改进工作办公室, 具体负责持续改进工作的实施。2012年, 根据组织变革后机构调整的实际, 对公司持续改进工作机构进行了调整, 明确了公司、职能处室、分厂和班组在持续改进工作中的定位, 形成了指导委员会、持续改进工作办公室、分厂推进小组三级组织网络。在此基础上, 制订了《2012年昊华宇航世界级制造/持续改进工作实施方案》、《昊华宇航持续改进项目管理办法》, 为推进基层持续改进工作奠定了基础。

点面结合, 全力抓好项目的选择和实施

在持续改进工作中, 昊华宇航坚持项目推动、以点带面的原则, 结合实际, 采取“自上而下”分解完成公司确定的项目和“自下而上”改善身边工作质量申报项目相结合的方式, 推进持续改进工作。

重点推进, 全员参与。“自上而下”即由领导层根据年度关键绩效目标, 提出年度运营改善的重大课题, 由基层管理者进行分解落实。2013年确定的“降低电石消耗、降低PVC废料率”等项目由相关分厂、处室分解成具体项目并实施;“自下而上”即动员全体职工树立“持续改进, 从我做起”的理念, 结合各自的工作实际, 从解决生产运营、物资供应、产品库存、设备管理、质量保证、产品研发、技术或产品创新、技术进步、环境健康安全管理、人力资源管理、财务管理、市场与销售、信息管理等方面存在的问题入手, 形成具体改善项目, 通过实施、改进、完善, 提升企业综合管理水平和关键绩效指标。

精心组织, 认真实施。为了确保项目的顺利实施, 在立项之初, 该公司采取视频会议、座谈会等形式和员工交流如何选项立项, 对上报的项目由相关领导层层把关。2013年以来, 先后下发了《持续改进项目分级管理的通知》, 《关于组织实施持续改进项目的通知》, 明确项目各级负责人的职责。同时, 在项目实施过程中, 坚持定期召开持续改进指导委员会及持续改进办公室会议, 有效保证了领导与项目成员思想的高度统一, 信息的上下通畅, 问题的及时解决。在此基础上, 无条件满足项目成员投入持续改进项目的时间。

领导带头, 层层负责。为调动员工参与持续改进工作的积极性, 公司要求各级领导都要负责一项持续改进项目。公司级领导负责项目群课题 (黑带项目) , 处室负责人及分厂负责人至少负责一项持续改进项目 (绿带项目) , 技术人员至少负责一个项目, 岗位职工及管理人员负责实施黄带项目, 公司获得黑、绿带资质的带级人员每年至少完成一个项目。

过程监督, 注重质量。持续改进重在持续和过程管理。在项目实施过程中, 由持续改进办公室负责项目整个过程的监督、考核, 实行“周检查、月考核”机制, 确保项目顺利实施。在此基础上, 充分发挥黑带、绿带的传帮带作用, 组织现有黑绿带级人员对2012年持续改进项目团队进行指导帮助, 快速提升项目团队的核心能力。在进行项目中期评审前期, 我们组织上年度带级人员组成评审组模拟现场评审, 不仅有效减少了项目报告中的缺陷, 更锻炼了带级人员的心理素质, 保证了项目顺利通过评审。2013年4月, 公司实施的提高乙炔渣浆乙炔气回收量等10个项目全部通过了中国化工集团和昊华总公司组织的关闭评审。

持续改进, 基础管理水平得到了有效提升

随着持续改进工作的不断深入, 精益六西格玛管理理念与公司现有管理文化不断融合, 内控管理能力得到了提高, 实现了从优秀到卓越的思路创新, “人无我有, 人有我优, 人优我精”的管理创新, 以市场需求为导向的营销创新。

装置运行负荷较高。2013年以来, 公司把持续改进与TPM精益管理相结合, 选择样板区, 以点带面, 快速复制, 大力开展设备点检、设备清扫、员工提案等活动, 保证了设备安稳长满优运行, 烧碱、PVC主要产品产量创建厂以来最高水平。沁阳氯碱生产厂区年度检修由两次压缩为一次, 节约检修费用1500余万元。在同行业烧碱开工率70%, PVC开工率不足60%的形势下, 公司装置开工率达到95%以上。

应对市场能力增强。面对严峻的市场形势, 宇航公司逐步改进和创新经营理念, 选择经营工作中的瓶颈问题和难点问题作为应对困难局面的突破口, 着力实施液氯槽车充装、PVC吨包等多项经营最佳实践, 化解了经营风险, 改变了被动局面, 提高应对市场变化能力。通过增加液氯槽车充装装置, 扩大了液氯销售半径, 增加了液氯销量, 最大限度地发挥了烧碱产能。2013年以来, 通过液氯槽车充装增加液氯销售量1.36万吨, 有效解决了2台电解槽闲置问题, 同时增加烧碱产量4.4万吨, 增加销售收入约9489万元。为了降低PVC产品包装成本, 解决过去纸塑复合袋包装成本高、不可回收且易产生漏粉、破包等问题, 2012年9月份, 在行业内率先使用了PVC吨包包装, 即PVC包装由25千克一袋变为1吨一包装, 吨包装成本每吨比纸袋包装成本节省37元, 不仅大幅减少了漏粉、破包等问题, 而且稳定了PVC直销渠道, 降低了下游生产厂家的卸车费用, 深受客户青睐。今年以来, 共销售吨包PVC 6.3万吨, 节约包装成本250万元。

节能降耗成效显著。2012年以来, 公司把降低电石消耗列为持续改进项目, 设立了电石科, 与先进企业进行对标, 健全了电石扣灰、分析、监管等规章制度, 供户与公司相互信任, 电石质量明显提高, 电石消耗不断降低。2012年, 昊华宇航公司电石平均发气量由2011年的275L/Kg提高到284L/Kg;电石平均单耗由2011年的1.405吨降到1.376吨, 节约实物电石13000余吨 (相当于为社会节约电量4200万度) , 降低PVC生产成本4030余万元。2013年, 公司继续开展降低电石消耗活动, 严把电石进厂、分析关。目前, 电石消耗已经下降到1.36吨/吨, 同比降低15公斤, 降低电石成本3000余万元。此项工作得到了中国化工集团公司的充分肯定, 电石科科长刘军良获中国化工管理奖章。在节能降耗方面, 我们还完成了100余项节能改造项目。2009年以来累计实现节能降耗价值2.5亿元。提前一年完成了国家发改委和河南省下达的“十一五”节标煤2.87万吨的任务, 荣获“十一五全国石油和化学工业环境保护先进单位”、“河南省节能减排先进单位”, 被国家发改委、联合国开发计划署、全球环境基金确定为“中国终端能效项目能效对标试点企业”。

安全管理持续加强。开展了SHE管理体系建设, 形成了完整的安全管理体系构架。加强安全文化建设。开展“每周一题或一案”安全教育, 创办了“安全文化月刊”, 设置安全文化专题长廊, 广泛宣传安全简讯、身边的事故案例、安全管理知识等内容, 提高职工安全意识。组织推广“安全五步法”和“七想七不干”, 引导职工养成良好的作业习惯, 公司获得河南省安全文化示范企业称号。由于安全基础工作扎实, 公司杜绝了重大安全事故, 并获得国家二级安全标准化企业资质, 目前正在开展创建国家一级安全标准化企业。

信息化建设得到加强。先后在沁阳氯碱厂区建设实施上线了DCS生产控制系统、能源管理系统、重大危险源监控系统、厂区安全监控系统和OA办公应用系统的信息化管理系统。2012年11月份, ERP系统顺利上线运行, 实现了财务管理、物料管理、销售管理、生产管理、质量管理和设备管理六大业务模块的集中管控, 通过优化业务流程, 使得企业内部资金流、物流、信息流达到了高度的集成和实时共享。

3.护理文书质量持续改进的管理篇三

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

4.医疗质量持续改进实施方案篇四

根据卫生部《关于展开“以病人为人为中心，提高医疗服务质量为主题”的医院管理通知》精神，结合省卫生厅《综合医院评审标准》要求，特制定仪陇县第二人民医院医疗质量持续改进实施方案。

实施方案一：依法办院、依法行医、规范职业行为

依法办院，依法行医师珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院维护自身权益、确保医疗安全的需要。医院将继续加强全院义务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南》、医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医院人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位义务人员的自觉行为。

（一）每年医院将举办二期卫生法律法规讲座。

（二）各科室要组织科内义务人员每月学习一次卫生法律法规只是。（三)义务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国护士管理法》的执业规范落实。（四)相关科室要督促《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医院管理评价指南》、《医院事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等问卫生法律法规的落实。

（五)义务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。

（六)医院每年进行一次卫生法律法规的考核。实施方案二：明确责任、加强管理、落实岗位责任制

医院岗位责任制的落实，师保证各项医疗活动正常运行的基石。科室是医院的细胞，是医疗管理的出发点和落脚点，医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、科学建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要清理思路，明确责任，认真工作，完成任务。

（一）医务科、护理部必须每季度总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、考核挂钩。

（三）进一步加强临床科室(包括医技科室）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制。

（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。实施方案三：学习业务、提高水平、强化“三基”训练

医学是一门严肃的科学,临床工作需要义务人员具备广博的知识,娴熟的技术及丰富的经验.医院将继续抓好包括进修生、实习生在内的全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，部断提高医务人员的业务素质。

（一）进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的培训，要落实到每位医护工作者；医院将举办四期“三基”培训讲座，全院医护人员全部参加培训。

（二）各科室要结合科室实际情况，对每位医务工作者进行“三基”临床技能培训，并组织全体人员每月一次业务学习。

（三）相关科室要定期督导和检查各临床、医技科室“三基”训练的落实情况。

（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案。

（五）相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士，实习生的“三基”训练。

（六）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座（每季度医一次）

实施方案四：防范疫情、控制院感、加强传染病的管理

医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量和医疗水品，防治交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。

（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理和传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员职业暴露防护工作指导原则（试行）》。

（二）相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法律和文件，认真贯彻和执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

（三）相关科室每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况，拟组织全院医务人员进行两次《传染病防治法》相关知识考试。

（四）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在4.5%以内，医院感染现患率要控制在5%以内。

（五）发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告医院感染烤制控制小组；认真做好医院每住院传染病人的隔离，做到隔离合格率100%。

（六）严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（七）全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到90%，物体表面合格率达到97%以上，灭菌物品合格率达到100%。

（八）要严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，统一上交制定部门。

（九）确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到100%；依据《内镜清洗消毒技术操作规范》，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌率达到100%。实施方案五：落实制度、措施到位、确保医疗安全

医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

（一）相关科室要组织开展全员医疗服务的安全教育，树立医疗安全服务意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

（二）相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

（三）建立和完善医疗沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理，处理投诉，发现问题、坚决整改。

(四）要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

(五）要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生；要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、监护病房、急诊科、数学科等重点部门的用电需要；要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。

（六）遵照运用医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、氧气、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理；严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率98%。

（七）严格执行国家有关劳动保护的法律法规，制定职工在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）后的处理程序与整改措施，并贯彻落实；早期对职工进行劳动保护法律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为职工进行体检并建立职工健康档案。

实施方案六：严格管理、规范程流、确保医疗质量管理持续改进

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立全医疗治疗管理体系，切实落实规章制度0，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

（一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门（医务科、护理部、医院感染控制委员会、病案信息统计室等相关职能科室）应参照卫生部《医院管理评价指南》制定我院新的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价、各项医疗质量管理工作落实；和临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有医疗学术委员会、医院质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医院质量管理体系的各级责任制和责任追究制。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗床所如急诊室、监护室、产科病房、新生儿病房、治疗观察室等，医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。

（三）切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术以外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、相关部门严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效费用等情况进行全程追踪管理和评价。

5.2010年护理质量持续改进方案篇五

一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，并不断完善和改进。

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核；以及医院奖、惩的参考依据。

十、护理质量管理目标：

1、特、一级护理合格率≥90%

2、基础护理合格率≥95%

3、急救物品完好率100%

4、护理文件书写合格率≥95%

5、病人对护士满意度≥95%

6、年事故发生率为0

7、三基理论考核平均成绩≥85分

8、技术操作考核平均成绩≥90分

6.分娩质量持续改进方案篇六

2012年医疗质量管理持续改进方案

2012年是深化公立医院改革之年，医教科将全力支持和快速适应公立医院改革。开展三好一满意活动，平安医院创建活动，持续改善质量、保障医疗安全。紧紧抓住二级医院的评审标准，针对2011年存在的问题，制定2012年医疗质量管理持续改进方案。

一、树立质量管理指导思想

实行全程质量管理的指导思想。科学管理、全面监控、奖惩结合，做到全心全意为人民服务的医疗质量管理方针。明确医疗质量是医院工作的核心，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗、保健全程优质服务，做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。

二、健全院、科两级质量管理体系建立全程质量控制流程和全程质量管理体系

完善以院长为首的医疗质量管理委员会，成员由相应职能科室负责人以及有关科室科主任组成。该委员会是医疗质量管理的核心组织，负责定期对医疗质量问题进行研究、决策。医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（设在医务科），负责医疗质量管理的日常工作，主要负责质量管理的设计、策划、协调、控制、评价等。从组织管理、制度管理、计划管理和信息反馈管理四个方面对医疗质量进行动态管理，并负责对各项管理制度落实的检查、监督和考核，提出整改意见，并负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

科室建立以科主任为首的质量控制小组（QC小组），是医疗质量管理操作层，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评，将质量活动落实到每一个人，人人参与质量管理，自觉执行质量标准，自我检查，自我控制。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。

三、质量管理持续改进的方法

1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度

江苏省卫生厅确定的14个核心制度是：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。我院将上述14个核心制度的具体内容进行收集整理，注有诠释，并编印成册，每个医务人员人手一册，要求各科室在各工作环节中必须严格执行，将执行制度规范融会贯彻在整个工作过程的始终。

2、注重住院医师基础培训，强化“三基三严”训练

医院长期坚持对住院医生的基础培训工作，按照市卫生局的要求开展住院医师规范化培训，注重带教规范，办好培训基地。同时不断强化“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力。

（1）、强化基础理论学习。将《江苏省三基训练指南》作为医务人员学习范围，结合卫生行政管理部门出台的各种法律法规、规章制度进行自我培训和学习，双月定期或不定期由医务科组织45岁以下医、药、技人员进行一次三基理论考试，考核结果与奖金挂钩，并作为晋升及评聘分开的重要依据之一。

（2）、加强业务学习和培训，提高临床诊疗水平。为加强对年轻医生的基本技能培训，医院全年将为年轻医生提供2-3次大型基本技能培训的机会，结合住院医师规范化培训和医师资格考试，对全院45岁内各级各类医生进行换药、无菌技术、CPR、呼吸机、腰穿、腹穿、胸穿、除颤等基本技能操作的培训。安排部分住院医生、主治医师、参加市级基本技能操作比赛。通过这些形式将有效提高年轻医生的基础理论和基本操作技能，规范医疗行为，进一步提高医疗质量。

（3）、医院将选派年青医师有针对性的到外院进修、学习，有计划有组织的安排医师外出参加各种学术会议。有选择性开展学术讲座，以便了解各学科发展动态，提高业务水平。

3、加强基础质量管理，规范医疗工作行为

(1)、强化三级查房制度。三级查房是保证医疗质量的重要措施之一，各科科主任必须坚持每周一次的科内大查房，由科主任确定科内大查房日期，医务科及质量管理科负责对科主任（首席医师）查房制度落实情况的监督检查，并将三级查房制度落实情况及时反馈。

(2)、进一步落实手术分级管理，强化术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度。根据省卫生厅手术分级目录的颁发，对三、四级手术和特殊手术开展术前讨论，对术前诊断、手术适应症、禁忌症、可能出现的并发症以及出现这些情况的应对措施进行充分的讨论，制定具体的手术方案。规定我院各级手术医师权限，对临床工作中疑难病例及时组织科内、院内讨论，必要时请总院专家协助，明确诊断，确定治疗方案。对死亡病例按时组织讨论，认真分析死亡原因，总结经验，吸取教训，提高医务人员的救治能力。

(3)、完善院内会诊制度，强化院外会诊管理。各科室每天均要有专人负责科间会诊工作。原则上科间会诊须由主治医师提出，上级医师或科主任同意后填写会诊申请单。除急会诊外，院内会诊由主治医师或以上人员担任，普通会诊24小时内完成，急会诊随请随到。为保证院外会诊质量，院外会诊、手术由副主任医师或副主任以上医师担任。未经医院许可任何人不得私自外出会诊、手术。请外院专家来我院会诊、手术必须先报医务科备案。

(4)、强化请示报告制度。遇有严重工伤、重大车祸、大批中毒、重大手术、甲类传染病及大型抢救时须及时向职能科室及院领导报告，根据需要确定是否启动应急预案。紧急手术而病员的单位领导和家属不在时须向科主任及医务科报告。发生医疗事故或严重差错须及时向医务科及分管院长汇告并认真填写医疗不良事件报告。

(5)、规范医疗行为。在医疗工作中坚决执行江苏省卫生厅颁布的“三合理规范”，在实际工作中切实落实合理检查、合理用药、合理治疗和《抗菌药物临床应用指导原则》。医务科及质量管理科负责对各科室落实情况进行监督检查，并将检查情况及时通报。

(6)、培训侵权责任法中医疗损害章节，增进医患沟通，充分尊重患者知情同意权，充分履行告知权。知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意权。在医疗活动中，各级医护人员应自觉遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行相关签字手续，方可实施操作。在具体的临床工作中，继续实行《授权委托书》、《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血治疗同意书》、《特殊检查同意书》、《特殊治疗同意书》、、《自费医疗服务同意书》等各种同意书的签订。医务人员要及时将病人的诊疗计划，计划的必要性及疾病的发生、发展和预后，以患者能够接受的方式，与患者及亲属充分沟通，维护其知情同意权，减少医疗纠纷的发生。

4、规范医疗文书的书写，严格执行手术审批制度

(1)、严格按江苏省第四版《病历书写规范》及《镇江市病历书写规范四版实施细则》书写病历及其它医疗文书。每年都将组织对全院临床住院医生进行《病历书写规范》培训。进一步规范医疗文书的书写。

(2)、每月对现住院、出院病历、门诊病历及处方抽检1~2次，同时将各项医技申请单的书写纳入病历考核中，加大对现住院病历的内涵质量检查的力度，采用随机抽取集中检查的方法，对病历书写质量进行量化考核，实行优奖劣惩；使住院病历甲级率≥90%，门诊病历处方合格率≥90%。

(3)、每年举行病历比赛1一2次，对甲级病历合格率百分之百的科室及优胜个人给予物质奖励及精神鼓励。

（4）、加强电子病历的管理，完善二级专科病历模板，根据时间节点监督核心制度的落实。（5）、大力推动临床路径的开展，规范诊疗行为。

（6）、严格执行手术审批制度，实行手术分级管理，对外院会诊、新、特、致残等手术必须有医务科或分管领导审批。

5、加强医技科室的质控工作

提高X线、DR、CT检查阳性率，提高甲片率及报告书写合格率，定期请总院专家读片，审片和相关培训。加强复核制度，努力提高诊断准确率。检验科开展室内、间质控，医技科室要坚持临床随访制度，凡急诊检查结果和特殊异常结果要及时实行“危急值”报告制度，并定期召开临床医技科室联合讨论会，加强与临床一线的联系和配合，满足临床需求。缩短检查、检验报告出具时间。

6、落实技术准入制度和实施程序

为规范新医疗技术和项目的引进开展，防范医疗风险，必须经院医学伦理委员会批准报市卫生局备案，明确新技术、新业务开展的审批准入程序、安全评估等内容。制定相应的处臵预案，及如何中止该项技术等作出明确规定。对二、三类技术根据医院实际情况开展申报工作。

7、建立健全三级医疗风险预警机制

建立一套完整的三级医疗风险预警机制，加强对医疗质量和医疗安全的重点科室、重点项目和重点人员进行风险预警管理，实行早期干预，对隐患及时发出预警信号，迅速采取处理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错或医疗事故。

8、畅通医疗投诉渠道，协调医患关系

各部门按医院规定的投诉处理程序，对患者及社会群众的投诉进行报告和处理，不得发生隐瞒、压制，甚至打击报复现象。医务科、客服部是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都将热情接待、认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科定期召开医疗纠纷总结分析会，总结经验、吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人，根据医院的有关规定进行处理。

四、质量管理与持续改进的保证措施

1、营造医院文化

医院文化是新形势下形成的一种独特的企业文化，是医院在长期的经营中逐步形成的管理思想、管理方式、群体意识和行为规范的总和。医院文化贯穿在医院发展战略、经营管理、职工思想政治教育、职工培训以及医疗行为等整个过程中，为医院运行提供强大的凝聚力和推动力。医院管理从过去的行政管理到目前的经验管理，再到将来的文化管理，这是一种发展趋势，也是一种发展规律。质量管理是医院文化管理中的一个核心内容，要提高医疗质量，把一切以病人为中心，以提高病人满意度为目的的质量理念融入到医疗工作行为中，就必须广泛地营造和掌握新形势下形成的医院文化，将其良好的质量管理理念融入到整个医疗工作生活中。我们争取在2-3年内通过各种形式，积极开展医院文化营造，制定医院质量行为规范手册，使医院每一位职工在自觉和不自觉的医院文化教育学习过程中医疗行为得以规范。

2、规范医疗服务行为，提高医疗服务质量

开展三好一满意活动，继续开展一切以病人为中心，以提高服务质量为主题的医疗服务年活动。强化医患沟通制度、医务人员语言规范、仪表规范、公民基本道德规范和医德医风的学习。认真履行尊重病人的权利和告知义务、做到首问负责制，严禁推诿、拒诊患者。维护患者的合法权益，端正服务行为，完善医德医风建设制度，完善奖惩措施并认真落实。控制医疗费用不合理增长。梳理、拟定各种疾病诊疗流程，制作医院疾病诊疗标准作业流程。大力推动临床路径，落实抗生素临床合理应用，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

3、树立全面质量管理意识，注重环节质量管理

现代医疗质量管理要求实现全面质量管理，强调的是全员参与、全部门控制、全过程控制。因此在广泛营造医院文化的同时，树立全院职工人人参预、医疗行为全过程参预质量管理意识。环节质量是医院医疗活动过程中的医疗工作质量，是医疗质量三级管理中的重要组成部分。加强环节质量管理可带动整个医疗质量的提高。计划每年组织科主任、护士长培训班，进一步提高他们的质量管理能力。

4、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和持续改进

制定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进，保证了关键、要害环节的医疗质量，就保证了医疗安全。

医院确定的医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有：急危重病人、围手术期病人、输血病人、药物不良反应病人、有创诊疗操作、病历书写；手术室、胃镜室、急诊科、产房等。遵守诊疗操作技术规范和常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患；突出抓好医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根据《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规依法执业、规范医疗行为。

5、实行医疗质量管理责任追究制

制定较为完善的医疗质量管理与持续改进方案和奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制。每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时改进缺陷和差错。

6、改善就诊环境和优化服务流程，开展预约挂号

保证基础医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平，全年进行基础医疗仪器设备的保养和更新换代，并保持在某些设备上处于同级医院的领先水平。现代医院的竞争，优质、便捷的服务尤为重要。2012年启动门诊叫号系统，从门诊就医咨询内涵、便民服务措施、清洁、温馨、舒适的环境入手，从入院与出院、诊断与治疗、转科与转院连续性服务流程入手，从增加布局合理的服务窗口和缩短出具检查、检验报告时间入手，开展专家门诊预约挂号，努力为患者提供合理、便捷的优质医疗服务来赢得广大患者的满意度。

7、加强人才培养，制定和实施专科发展规划

(1)、重视学科带头人及科主任的培养。一个医院能否发展好，关键靠某几个专科，一个专科能否建设好，关键是学科带头人。因此要花大力气自己培养并通过引进、外聘等方式留住人才，建立一支具有过硬技术的骨干队伍和人才梯队。学科带头人应具备良好的政治素质和职业道德、较高的业务水-平和学术威望，创新的科研思维及较强的组织管理能力。

(2)、制定专科发展规划，加快专科建设。内科三个病区分成七个专业组，外科三个专业组，儿科三个专业组，大力发展康复特色专科，确立对应人员。加快各专业组人员培养，对于条件成熟的专科，在政策上将加以倾斜，多方面提供方便，为其成为市级重点专科创造条件。

2012年是深化公立医院改革之年，我们要抓住机遇，不断进取，不断营造医院文化，抓好医院基础管理，提高医疗质量，提高服务水平，更好地为医学事业作出应有的贡献。

医务科

7.口服药发送持续护理质量改进篇七

关键词：口服药,发药,护理管理

口服药物治疗是临床治疗疾病最基本的手段, 具有安全、简捷、痛苦小、患者易接受的特点。但随着一品多规格及包装相似药物的出现, 增加了护理人员在发放口服药过程中的隐患。患者能否得到及时、准确、安全的药物治疗, 关键取决于护士的责任心和工作质量[1]。

我科2 0 1 2年7月至今发生给药错误案例2例, 1例是药站摆药机少摆一种药物, 因责任心不强, 未及时发现, 经患者发现后补发;1例因护士过于自信, 当患者提出此次发放的口服药与以前发放的口服药外观颜色不一样时, 护士不能及时认真核对, 造成给药错误。

1 影响安全发药的主要原因

1.1 不能严格落实药品发放制度

发药过程中不能双重身份识别患者, 普遍存在发药不到手, 吃药不到口, 将整瓶药发给患者, 由患者自己取药, 护理人员不能主动介绍药物的名称、药理作用、注意事项。患者在未知情的情况下被动治疗等原因都是造成不安全的因素。

1.2 业务知识欠缺

1.2.1 药物知识欠缺

护理人员不注重相关专业理论学习, 对非本专业疾病药物的治疗, 不能掌握药物的药理作用、剂量和不良反应, 护理人员在发药过程中只核对药品的名称、剂量, 对医生的安全用药不能起到把关作用。对临床新引进的药物不加强学习, 只是机械地被动发药, 忽略对药物疗效及不良反应的观察。

1.2.2 护士对患者的临床诊断治疗, 以及患者的合并症

实验室检测的阳性结果及查体的阳性体征不了解, 每天只是机械性的完成治疗工作, 致使患者的治疗与药物的使用脱节, 特别是高年资护士对本专业的常规药物治疗比较熟悉, 当患者对治疗提出疑问时不认真核对, 造成差错发生。

1.3 护士的责任心不强

不能严格执行查对制度, 不能全身心投入到工作中, 不能坚守工作岗位, 这些都是诱发差错的因素。

1.4 患者自身的因素

部分患者认为口服药疗效慢, 没有肌内注射和静脉滴注药物疗效快, 所以造成患者随意减少口服药服药次数, 严重者拒绝口服药治疗, 还有部分患者自认为进口药物和贵重药物治疗效果才好, 对普通药物治疗认为可有可无, 造成药物治疗剂量不足。

2 对策

2.1 严格落实口服药发放流程

加强发药质量管理, 强化护士责任心, 成立由护士长领导下的质量管理小组, 采取跟班、深入病房、检查发药工作定时查与随时查相结合, 发现问题, 责任到人, 每日如遇特殊药物, 要列入交班内容, 严格落实药品发放流程, 认真核对药品的名称、剂量、给药途径, 以防错发及漏发。

2.2 病房设有药典

将病房内的口服药说明书分类收集成药典, 随时增加新药的使用说明书。新药在使用前, 护理质量小组应组织学习相关知识, 并且对护理人员进行相关知识的考核。在用药过程中, 应密切观察药物的疗效及不良反应, 将结果及时反馈给临床医生[2]。

2.3 加强对患者安全用药的核对

口服药发放前, 药物与药物执行应双人核对, 核对后双人签字后再发放。在发药过程中, 应双重身份对患者进行识别, 并且告知患者口服药的名称及治疗目的。在药品的用法与剂量变化时, 应及时告诉患者, 让患者享有知情权, 配合治疗, 严禁患者私自停药及擅自使用药物。

2.4 加强药物疗效及不良反应的观察

护士应经常深入病房与患者沟通, 询问患者的治疗效果及不良反应, 主动介绍专科疾病药物治疗的相关知识, 认真聆听患者的主诉, 把患者服药期间的疗效及不良反应及时反馈给医生。

3 体会

由于科室内经常组织不同形式的讲课, 使护理人员掌握了专科疾病的诊疗程序, 不但能配合医嘱的落实, 而且能对用药安全起到把关的作用, 从而提高了护士参与医疗安全的积极性和主动性。确保药品能够正确使用及保管, 提高了医疗质量[3]。

参考文献

[1]毕爱军, 李志喜.浅谈口服药的管理及注意事项[J].中华临床医学研究杂志, 2005, 11 (11) :1577.

[2]许义江.病区药品管理质量体会[J].海峡医药, 2009, 11 (21) :269.

8.分娩质量持续改进方案篇八

【关键词】质量；改进；医院感染

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01591-02

根据中华人民共和国卫生部规定《医院消毒供应中心》的6项卫生行业标准，我院于2013年元月至11月近一年来对供应室进行质量持续改进取得了很好的成绩，同时为控制医院感染作出了突出贡献。具体改进方案如下：

1 建立医务人员手卫生制度

科学实验证明一般洗手细菌污染只能降低 18%，采用卫生洗手法洗手则手部卫生的合格率能提升30%-40%。因此严格手卫生制度能有效控制交叉污染。

1.1掌握洗手指征接触病人前；接触无菌物品前；打包前。接触病人及周围环境、血液、体液、分泌物后；接触污染物后；脱手套后。

1.2严格按六步洗手法洗手消毒液洗手的前后细菌培养阳性率分别是：洗手前0分钟80%，1分钟后为15%，3分钟后为0。因此建立医务人员手卫生制度能有效地控制医院感染。

2 建立清洗、消毒、灭菌制度化。

2.1环境改进本院对供应室的环境按照《医院消毒供应中心第一部：管理规范》规定进行了整改。供应室各区分区清楚，有独立的屏障隔离，空气不逆流。杜绝交叉污染。建立每天清洁、消毒并保证各区环境温度、湿度在各区适度范围内。

2.2建立清洗制度改人工清洗为人工清洗与超声清洗相结合。严格按照卫生部规定标准和流程进行操作。操作员必须做好职业防护。对从临床科室回收来的可以重复使用的物品进行分类，打开各器械的轴、节，拆开可拆洗部件。按正规程序和步骤进行清洗（管、腔、镜用高压水枪冲洗、）消毒。对特殊感染的物品按特殊感染器械处理流程进行处理后再按常规清洗、消毒。

2.3建立检查包装制度每天必须由专人负责对包装前的器械进行检查；对包装者的手进行监测，防止器械被手污染。根据不同物品和器械选择不同的包装材料进行包装。对已包装好的待消包进行检查，合格后送消毒室。

2.4建立消毒制度消毒员必须持证上岗。必须保证高压灭菌器性能良好，做好每天的各项监测。掌握各种物品的性能，根据其不同的性能选择不同的灭菌方法。再次进行检查、分类消毒物品。按正确程序装载和灭菌。对灭菌后的物品进行检查合格后方可送无菌储存室。

2.5建立无菌物品存放制度无菌物品保管员对已灭菌物品进行查对后方可进行存放。做好无菌物品储存、发放工作，严格遵守无菌物品存放制度和先进先出制度。掌握各种无菌物品的消毒日期和失效期，禁止过期物品流入临床科室。做好一次性用品的管理。保证本区域的卫生安全，防止无菌物品在本区被污染。登记各种无菌物品的进出时间、生产批号、生产日期和有效期以及每天检查无菌物品的种类和数量。

2.6建立外来器械管理制度建立外来器械花名册，做好外来器械收发登记。按照外来器械管理进行规范操作送去污区，再按照外来器械清洗、消毒、灭菌制度进行清洗、消毒、灭菌。查看各项监测合格后登记监测结果，放行手术室。

3 建立追溯制度

3.1去污区工作员登记每天从临床回收来的物品的种类、件数、时间；登记清洗流程中各清洗过程、清洗剂的配置浓度、配置时间、操作员以及干燥过程。

3.2检查包装区工作员登记检查的器械种类、件数、检测方法、检测者等。包装员登记好自己当天包装的各种包的数量、种类、及包装时间。

3.3消毒员登记当天消毒的各种包的种类、个数、消毒时间、锅号、锅次、消毒员签名。登记高压灭菌器的运行情况、过程、时间、各项监测时间、监测结果及签名。

3.4无菌物品管理员除无菌物品储存室内的登记外，还必须登记每天发放的包的去向和时间。

4 建立召回制度

4.1每天对供应室供应的物品进行检查、登记检查结果，并登记其去向。

4.2对发现各项监测中有一项监测结果不合格的，必须立即召回自上次监测各项结果均合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理。如已使用立即向相关部门汇报备案，并通知医生密切观察病人情况，及时收集医生的反溃意见。

4.3若临床使用同一批次处理的无菌物品发生两个或两个以上感染病例，提出疑问时，立即召回自上次各项监测结果均合格的物品，查找原因并重新处理，再次监测。

4.4随时收集内部、外部的意见、建议，及时改进，不断提高供应质量。

5 质控员工作制度