诊疗一体化实施方案

诊疗一体化实施方案（精选10篇）

1.诊疗一体化实施方案 篇一

大堰乡卫生院分级诊疗实施方案

为加快推进我县各级各类医疗机构之间分工协作和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据长卫生计生发[2015]18号关于印发《长阳土家族自治县医疗机构分级诊疗实施方案》的通知的文件精神，特制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。

二、基本原则

（一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。

（二）就近分级治疗原则。根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到市级医院治疗；因病情需要转上级医院治疗的坚决按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需要转诊到定点医院诊疗的病种，坚决按要求转定点医院治疗。

（三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。

（四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。

三、就诊范围划分

（一）村卫生室：一般常见病、多发病诊治。

（二）乡镇卫生院:主要接诊病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：

1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；

2、诊断明确，不需特殊治疗的病人；

3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

4、需要长期治疗与管理的慢性病人；

5、老年护理病人；

6、一般常见病，多发病病人；

7、上级医院下转的康复期病人。

四、转诊标准 向上转诊标准：

1．涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；

2．依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，基层医疗机构或一级医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；

3．重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；

4．在基层医疗机构或一级医疗机构就诊3次以上（含3次）仍不能明确诊断，需要进一步诊治的；

5．病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的； 6．依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的； 7．市、县卫生行政部门和人社部门规定的其他情况。

五、程序及要求

（一）转诊程序

1、除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上基层医疗机构上转至二级医院。

2、转诊病人或病人家属持在所在乡镇卫生院合管办凭身份证、诊断证明及合医证办理电子转诊。

3、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗；

4、对长期在外务工或危急重症病人，接诊医疗机构和医务人员应及时告知病人或病人家属转诊规定，督促其尽快向基层医疗机构和县级新农合经办机构报告并补办相关手续。

（二）转诊要求

1、需转诊的病人，凭本院医生开具的诊断证明，由医疗组长或业务院长签字后到合作医疗办公室（门诊收费室）办理转诊，并设立电话及时提供咨询服务；

2、所有拟转诊的病人，必须经医疗组长或业务院长查看后才能办理转诊；

3、危急重症患者上转时，要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需派出专人护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗；

4、所有需转诊的病人，只能转住本县上级医疗机构；

5、对转诊的病人，主诊医生需在三天内对转诊病人进行回访；

6、严格控制转诊率，能在本级医疗机构处理的病人原则上不得转诊到上一级医疗机构，转诊率控制在50%以内。

大堰乡卫生院 2015年5月

2.诊疗一体化实施方案 篇二

1“理实一体化”教学模式的来源

“理实一体化”教学模式主要是从约翰杜威以“做中学”为基本原则的实用主义教学理论体系;陶行知“教学做合一”的教育理论和德国的“行为引导型”教育法等教学体系结合我国目前高职教育实际情况丰富和发展起来的。

2 兽医临床诊疗技术课程“理实一体化”教学模式改革实践

2.1 高职院校兽医临床诊疗技术教学存在的问题

1) 由于畜牧业的发展, 科学饲养水平不断提高, 集约化饲养程度都有较大提高, 但近几年兽医临床诊疗技术教学内容、教学大纲并没有发生相应的变化。2) 由于地域差异, 南北方畜牧养殖业重点不一样, 但是在实践教学上却采用相似的教学内容和教学体系, 学生工作后并不一定适合当地的疾病防控情况。3) 从高职院校人才培养目标来看, 兽医临床诊疗技术课程使用的教材虽为高职专用教材, 但和本科教材差别不大, 理论内容偏多, 实践内容较少, 理论实践想脱离, 无法达到培养学生临床实践综合分析能力为核心的教学目标。

2.2 解决办法

鉴于上述原因, 江苏农牧科技职业学院按高职人才培养目标不断修订教学内容和教学大纲, 在传统教学模式基础上推行“理实一体化”教学模式, 从以前“先理论教学后实验教学”的传统教学模式, 改为以“前课堂后实训室加实训基地”的情景化教学, 按照情景化教学模式建设“理实一体”的教学环境、按“任务分析-理论讲解-操作示教-技能训练”的进程实施“理实一体化”教学、通过“学生自己操作-找出问题提出问题-教师针对性指导”的发现性教学方法提高“理实一体化”教学效果。在整个教学过程“教中学、学中做、做中学”始终贯穿始终, 使理论与实践的结合更紧密。

3 开展理实一体化教学的条件

3.1 系统化的教学情境

学习情景是“理实一体化”模式教学课程设计的基础。每一学习情景都是为完整的工作过程。为使高职学生在学习中感受实践过程, 学习情景的完全按照生产实践来进行, 同时达到为孰能生巧的目的, 在要在同一范畴内至少设置3个以上的情景学习与操练, 重复过成、步骤、方法, 积累经验, 使学生能够达到知识与技能的迁移。本课程根据兽医临床诊疗特点, 按照完整思维分解兽医临床诊疗技术的学习领域为6个学习情景, 22个子情景。

3.2“双师”型专兼结合的教师队伍

职业技术学院的教师, 特别是专业课教师, 不仅要具备扎实的专业理论, 同时也要具有熟练的专业实践技能和理实结合的教材分析及过程组合的能力;教师必须跟踪行业的最新动态, 了解相关企业发展状况, 不断提高职业技能和业务水平, 成为一名名符其实的职业导师。同时要有实践经验丰富的行业精英担任兼职教师, 给学生提供最新和行业动态和实践教学。只有这样, 才能建立一支技高一等、艺高一筹的“双师”型专兼职教师队伍, 提高教学质量和效果。笔者所在学院兽医临床诊疗技术的教师由双师型专兼职教师队伍构成。通过引进企业具有丰富实践经验的行业领头人;将学院教师送到相关实训基地跟班、顶岗实践;邀请企业的技术人员、经营管理人员为学院师生开设系列讲座;聘请企业一线的技术人员做实训指导教师等实现教师队伍建设。为江苏农牧科技职业学院开展兽医临床诊疗技术课程“理实一体化”教学提供了强有力保障, 收到良好的教学效果。

3.3 情景化的教学平台

“理实一体化”教学要有与专业、课程和规模相适应的硬件设施和学习环境, 同时要求各种硬件设施和学习环境尽可能的与相关企业在同一平台上, 按照企业实际生产情况设置, 实现理论与实践、教学与生产、学校与企业零距离对接。同时要将生产企业的生产现场, 纳入教学中来, 使学生真正感受到生产实践的真实情况。江苏农牧科技职业学院兽医临床诊疗技术课程的“理实一体化”教室按照动物诊疗场所实际流程设计布局。从门诊前台、分诊、病理剖检、实验室诊断、疾病诊治等各个方面设置实验场地, 购置实验设备, 同时建有江苏省现代畜牧科技园、动物医院、宠物医院等校内实训基地8个;校外实训基地一百多所。这样学生不但可以通过在校内实验室的学习熟悉专业内容, 同时还可以利用节假日在教师的指导下到校内外实训基地进行生产实践。使得学生了解熟悉企业生产现状, 为“理实一体化”教学师生双方教、学、做奠定了扎实基础。

3.4 一体化的配套的教材

“理实一体化”教学是一种全新的教学模式。因此实施“理实一体化”教学需要有与专业和规模相配套的教材。江苏农牧科技职业学院依据教学目标、教学任务及市场需求, 摒弃传统的教学模式, 组织教师和相关企业专家一起根据企业用人的具体要求和学校的实际情况, 结合学生的个性发展需要, 以就业为导向, 明确教材建设指导思想;以就业需求为标准, 选择教材内容;以生产实践过程为导向, 编写出适合“理实一体化”教学的国示范教材。

4 理实一体化教学模式的建立

4.1 根据工作实际, 更新课程设计理念与思路

根据动物医学专业人才培养要求, 结合兽医临床诊疗技术课程特点, 采取以工作就业为导向, 学习内容任务为载体, 能力训练为抓手的“理实一体化”理念与思路设置课程安排。使理论教学与实践任务想融合、理论拓展与职业能力培养相结合、理论指导与社会实践相结合。

4.2 根据职业岗位要求, 整合课程内容、序化教材结构

按照动物临床的实际情况和过程设计教学内容和教学过程, 根据“岗位需要什么, 就训练什么”, 优化课程内容, 序化教学结构, 以临床诊疗实际过程, 将课程内容进行整合和序化;按照动物临床诊疗基本情况为模式, 建立6个学习情景, 22个子场景。围绕典型工作任务选择课程内容、组织课程结构。

4.3 基于两大平台, 构建教学模式

江苏农牧科技职业学院根据“理实一体化”的课程建设理念, 以兽医临床诊疗实验室和教学动物医院、宠物医院作为情景化教学平台, 以校内外实训基地为拓展平台, 构建了兽医临床诊疗技术课程的“生产任务项目化、项目内容任务化、任务教学现场化、任课教师多元化、课程考核技能化、知识技能一体化”的教学模式, 在教学实施过程中, 针对具体的学习情景, 设计有效的融“教、学、做”于一体的情景教学方法, 强化学生的职业能力、创新能力和就业能力。即“六化一体”的“理实一体化”教学模式

4.4 建立多元综合的考核体系

“理实一体化”的教学的学习评价, 是检验教学效果重要手段。江苏农牧科技职业学院采取了学生自评、同学互评和教师检查评分相结合的评价体系, 具体做法是每个情景学习结束后学生进行自我评估、然后同组同学互评估后, 再由教师检查评分, 具体评分比例为∶自评∶互评∶教师评估=1∶2∶7。考评结束后, 师生共同讨论, 评判工作任务中出现的问题, 应该如何解决。通过对比师生评价结果, 找出造成结果差异的原因, 写出修正报告。

5 开展理实一体化存在的误区

5.1 重练轻学

在“理实一体化”教学过程中, 不能一味的强调实践教学, 而忽视了基本理论知识的学习, 要把理论教学与实践教学摆在了平等的位置上。多年教学经验告诉我们:“理实一体化”教学在强调实践教学的同时, 也应强调理论学习的重要性。做到理论与实践“两手抓, 两手都要硬”。

5.2 换汤不换药

3.人禽流感诊疗方案 篇三

病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。

禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。

禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100 ℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4 ℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

裸露的病毒在直射阳光下40～48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。

流行病学

传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。目前尚无人与人之间传播的确切证据。

传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。

易感人群一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的H5N1感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。

高危人群从事家禽养殖业者及其同地居住的家属、在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者、接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员、与禽流感患者有密切接触的人员为高危人群。

临床表现

潜伏期根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～7天，通常为2～4天。

临床症状不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39 ℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。

预后

人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、是否并发合并症以及就医、救治的及时性等有关。

治疗

对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。

对症治疗可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。

抗病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。

中成药应用注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。

1. 解表清热类可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。

2. 清热解毒类可选用双黄连口服液、清热解毒口服液（或颗粒）、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。

3. 清热开窍化瘀类可选用安宫牛黄丸（或胶囊）、清开灵口服液（或胶囊）、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。

4. 清热祛湿类可选用藿香正气丸（或胶囊）、葛根芩连微丸等。

5.止咳化痰平喘类苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等。

6. 益气固脱类可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。

预防

1. 尽可能减少人，特别是少年儿童与禽、鸟类的不必要的接触，尤其是与病、死禽类的接触。

2. 因职业关系必须接触者，工作期间应戴口罩、穿工作服。

3. 加强禽类疾病的监测。动物防疫部门一旦发现疑似禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工作。

4.加强对密切接触禽类人员的监测。与家禽或人禽流感患者有密切接触史者，一旦出现流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件者可在48小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。

5. 严格规范收治人禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施。接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消毒隔离措施和专门病房的设置应参照执行卫生部《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》的相关规定。

6. 加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。

7. 注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。

4.医院分级诊疗实施方案 篇四

为加快推进我院县乡医疗服务一体化和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医改基本要求，根据我院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。

二、基本原则

（一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。

（二）属地、就近分级治疗原则。以属地、就近医疗机构首诊为原则，根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到地州级医院治疗。

（三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定。建立医疗机构和对乡镇卫生院相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。

（四）“无缝隙”对接原则。县卫计局要逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。

三、分级诊疗病例划定

（一）基本原则：依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四种类型；分别对应A、B、C、D型。

（二）病例分型的方法：

A 型（单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人。试点病种：诊断明确的慢性胃炎、单纯的消化性溃疡、胃肠炎、上呼吸道感染、支气管炎、单纯慢性支气管炎、术后需要后期康复的病人。

B 型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

C 型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

D 型（复杂危重病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救的病例。

（三）病例分型步骤：

第一步：病人住院后，医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。按照先划中线的原则初步划分为AB型和CD型病例，即单纯普通病例、单纯急症病例和复杂疑难病例、复杂危重病例两大类。

根据卫生部《住院病历首页》规范，采用首页分类法。分型采用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。

(1)年龄＞ 70岁或新生儿均为CD型病例；

(2)入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；(3)入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例；(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；(5)入院后诊断：确诊时间＞7 天者为CD型病例；(6)病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例；(7)抢救：凡经抢救者为CD型病例；

(8)手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；

(9)会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；(10)护理等级：I 级、特级、重症监护、特殊护理者为 CD型病例。

(11)有三个以上诊断多为CD型病例。(12)接受输血的为CD型病例

凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

第二步：在第一步分型分出CD、AB 型的基础上，再根据 A、B、C、D 型的特点进一步分型。

(1)首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型。(2)CD型病例可根据病情的危重程度，有否循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭之一者，需要积极抢救与否，再划分为C或D型。AB 型再根据有否需要紧急处理划分 A 或 B 型。

(3)判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重变化，则应检查是否因诊疗处臵不当所致。因诊疗处臵不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型。

综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，将分型原则简化为四句口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；急需处理是B型，需要抢救是D型。”

（四）分治转诊原则

(1)医院在以上基本分型标准的基础上，各乡镇卫生院及我院根据诊疗技术水平决定不同级别的分治和转诊。

(2)病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人入院时完成。入院以后出现的病情加重变化，如实属病情自然变化，可更改分型并根据重新分型的情况决定分治和转诊。

四、就诊范围划分

（一）乡镇卫生院:主要接诊A型病例即病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：

1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的下转病人；

2、诊断明确，不需特殊治疗的病人；

3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

4、需要长期治疗与管理的慢性病人；

5、老年护理病人；

6、一般常见病，多发病病人；

7、医疗机构下转的康复期病人。

（二）县医院就诊范围：主要接诊B型、C型病例即急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有很大难度预后差的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含：

1、临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例；

2、各乡镇卫生院不能确诊的较疑难复杂病例；

3、较大伤亡事件中受伤的病人。

4、负责接收地州级下转的康复期病人。

（四）地州三级医院就诊范围：主要接诊C型和D型病例即病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者以及与技术水平、设施设备条件相适应、国家确定的部分重大疾病的救治，包含：

1、临床各种危急症病人。

2、医疗机构因技术或设备条件限制不能处臵的上转病人。

3、医疗机构不能确诊的疑难复杂病例。

4、重大突发公共卫生事件中发生的病例。

五、程序及要求

（一）转诊程序

1、除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上各乡镇卫生院上转至医疗机构，医疗机构诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。

2、转诊病人或病人家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对应的上级医疗机构就诊。

3、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗。

（二）转诊要求

1、医疗机构建立双向转诊绿色通道,按不同疾病直接与相应科室联系对接。医疗机构医务科为总协调部门，指定专人具体负责并及时提供咨询服务。

2、各医疗机构上转病人时必须填写《分级诊疗转诊记录单》，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转病人时必须详细填写《分级诊疗转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转医疗机构名称（原经治医疗机构或基层医疗机构）。

3、危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上转时需派出医护人员护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门急诊作进一步治疗。

五、实施步骤

（一）精心组织，周密部署。各医疗机构要成立领导小组，制定分级诊疗实施细则，建立办事机构，明确具体责任人。

（二）加强宣传，营造氛围。各乡镇卫生院、医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗制度的广泛宣传，要召开各种会议、印发宣传单向广大群众宣传分级诊疗的好处与做法，使广大群众自觉参与分级诊疗制度的实施。

（三）强化培训，稳步实施。要分层次、分批次组织行政管理人员、医务人员进行专题培训，认真做好各项技术准备工作；各乡镇卫生院、医疗机构要组织广大医务人员认真学习相关文件，领会实施步骤、方法和要求。

六、保障措施

（一）加强各医疗机构能力建设。各医疗机构要加快现有卫生服务人员中医师、护士的岗位培训，熟悉和掌握分级诊疗基本原则和要求，不断提高业务素质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全；各乡镇卫生院要建立健全居民健康档案，积极开展家庭医生服务工作及慢性病管理、康复跟踪服务。

（二）加快建立分工协作和对口帮扶机制。认真贯彻落实“县乡医疗服务一体化”等相关文件精神，县医院要做好与乡镇卫生院的一体化管理工作，定期安排高中级卫技人员到基层开展临床会诊、病案讨论，建立长效的技术培训和技术协作制度，帮助基层卫生服务机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力；采取签订技术合作协议等多种形式，建立地州、县、乡“三点一线”的分工协作架构，落实好“县乡医疗服务一体化”与分级转诊工作。

（三）加大新农合支付制度改革力度。县卫计局要认真落实有关分级诊疗等相关文件精神，探索分级诊疗的综合支付方式改革，促进分级诊疗制度的实施。

5.22地出台分级诊疗制度实施方案 篇五

缓解看病难、看病贵，合理配置医疗资源，国务院印发推进分级诊疗制度建设的指导意见，部署我国分级诊疗制度建设，深化医药卫生体制改革。据记者初步梳理，全国范围内已有22省份出台推进分级诊疗制度建设实施方案，分别是河北、山西、辽宁、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、河南、湖北、广东、深圳、广西、海南、重庆、四川、云南、陕西、黑龙江、青海、新疆;同时吉林、山东、天津、湖南、贵州、宁夏等6省份逐步开展分级诊疗试点工作。

优质医疗资源有序有效下沉 县域内就诊率达90%

目前我国的就诊现状是大医院人满为患、小医院门可罗雀，为缓解看病难题，实行分级诊疗制度、优化医疗资源配置，迫在眉睫。

分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊，从而建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，确保病人得到适宜治疗。

在已出台分级诊疗实施方案的省份中，广东、福建、江西、湖北、山西、河南、甘肃、云南等省份提出2至5年内实现全省县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达65%的目标。提高基层医疗卫生机构诊疗量，基本实现大病不出县，需要有序有效下沉优质医疗资源，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。此外，放宽社会办医准入门槛，鼓励医师多点执业，提高家庭医生签约率也是推进分级诊疗、守护居民健康的重要内容。

明确各类医疗机构功能定位 确定分级转诊标准

实现“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的就医格局，需要明确各类医疗机构的功能定位，明确分级转诊的标准程序问题。

山西分级诊疗实施方案确立了分级诊疗的病种，规范分级诊疗程序。安徽将儿内科诊疗医院分为三级，有不同诊疗范围，各自“领取任务”。福建根据省情，明确了各类医疗机构的功能定位和分级转诊的`标准指南及双向转诊制度。四川在全国率先出台双向转诊指南，去年实现大医院诊疗人次比重下降，分级诊疗制度初显成效。湖南严格区别不同级别医院的职能，以单病种为主要标志，确定不同级别医院的收治病种、费用水平、报销比例、监控方式和考核办法，逐步建立分级诊疗新秩序。

提高基层诊疗报销比例 发挥价格引导作用

改变人们的就医习惯，避免一头疼发热就往大医院跑，充分发挥医疗服务价格和医保报销比例的经济杠杆作用，通过对不同级别医疗机构实行差异化的收费和医保报销标准，对患者就医行为进行引导。

6.诊疗一体化实施方案 篇六

分级诊疗工作实施方案

为加快医院分级诊疗制度的实施，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的就医格局，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医制度，力争90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据《南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施方案》（南府办发[2014]43号）、《蓬安县建立完善分级诊疗制度工作实施方案》（蓬安府办发[2014]84号）文件精神，特制定本实施方案。

一、总体思想

坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，把基本医疗卫生作为公共产品向全民提供，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，同步加强城镇居民医保、城镇职工医保和新型农村合作医疗制度“三保联动”对分级诊疗制度的支持保障，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。

二、总体要求 严格执行分级诊疗制度，未履行相关登记和转诊转院手续的患者，医保和新农合基金不予报销。到2015年底，100%实现与市、省级医疗机构的双向转诊。县域内就诊率逐步提高，力争到2015年达到90%左右。

三、工作措施

（一）构建合理分级诊疗流程

分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊，基层首诊是指当参保（参合）人员住院就医时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗卫生机构（含市级精神专科医院和妇幼保健机构）就医。双向转诊包括从下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊和从上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊。

我院与川北医学院、南充市中心医院以及我县7个中心卫生院签订双向转诊协议。

1、基本程序

（1）下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊

参保（参合）人员市内住院就医时，应遵循“当地县级医疗机构及以下医疗机构为首诊医疗机构→市内三甲综合医疗机构→市外医疗机构”的分级诊疗程序，在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。

65岁以上老年人、0—6岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神 病人，按照“就近就医”原则自主选择定点医疗机构诊治。

（2）上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊

县级及以上医疗机构应当根据疾病的临床诊疗规范和上级卫生行政部门的相关转诊标准及时将康复期的病人转入下级医疗卫生机构。

2、转诊程序 市内参保（参合）人员在基层医疗卫生机构就医需转院治疗时，经治医生在南充市卫生局网站双向转诊系统登录填写（http:///）、各科组长以上人员审核，医保办人员复核并打印《四川省医疗机构双向转诊单》，盖上医保部门印章，然后转院治疗。《四川省医疗机构双向转诊单》作为患者报账必要手续。

参保（参合）人员市外住院治疗时，需在入院5个工作日内通过电话、网络等形式向参保地医保和新农合经办机构登记住院信息，登记信息作为患者报账必备手续；参保（参合）人员市外就医需转院时，还需由转出医疗机构出具转诊转院证明，转诊转院证明一并作为患者报账必备手续。

3.特殊情况住院程序

市内突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。市外突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和 住院治疗。患者或其家属在入院3个工作日内通过电话、网络等形式向参保地医保和新农合经办机构登记住院信息，登记信息和医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。患者因某一种疾病经住院治疗、办理出院手续后，如同一种疾病在原就治医疗机构住院治疗、复查（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等）时，可不办理转诊转院手续。

（二）发挥医保、价格杠杆作用 加大医保政策向基层医疗机构倾斜力度，严格执行省卫计委、财政厅《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号），提高基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例，拉开县级及以下基层医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距，进一步推进付费制度改革，总额控制占比向基层医疗机构倾斜。对符合转诊转院条件、已办理完善转诊转院手续的患者，住院起付线标准按两级医疗机构起付标准的差计算。医保部门在定期审核结算医保基金时，同时审查转诊转院病人分级诊疗资料，对资料不全的患者，医保和新农合不予报销。但对首次住院，因特殊原因未能履行转诊手续的患者在签订知情同意书后方可予报销。

（三）建立分级诊疗管理制度

1、实行首诊和转诊责任制。各级首诊定点医疗卫生机构负责辖区内患者住院首诊治疗，书面告知分级诊疗政策，对要求转诊转院的患者签订《转诊政策告知书》，对不遵循分级诊疗原则要 求住院者，由患者或家属签订个人承担所有医疗费用的承诺书。认真登记转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人，转诊患者名单定期报医保和新农合经办机构备案。

2、实行违规处罚制度。卫生行政部门要将医疗卫生机构执行分级转诊转院制度的情况纳入绩效考核，并对相应违规行为进行处罚。（1）凡医保和新农合定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知转诊转院义务，致使患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序不能按规定享受医保和新农合报销的应由基金支付的医疗费用，由所就医的定点医疗机构承担。

（2）医保和新农合定点医疗机构报送的即时结报相关资料无应有的转诊转院资料的，医保和新农合不予支付，情节严重的取消医保和新农合定点医疗机构资格。（3）医务人员应当严格执行各项转诊转院制度并如实填报各类转诊转院资料，对不严格执行转诊转院制度的医务人员，医院采用经济和行政手段结合的方式进行处罚。

3、健全转诊信息报送制度。定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告，并及时向上级报送信息。

四、保障措施

（一）加强组织领导，明确职责分工。成立医院建立完善分级诊疗制度的领导小组，组长：XXX，副组长：XXX XXXXXX 成员：XXXXXXXXXX。医务科负责组织分级诊疗相关制度的传达学习、信息的统计、报送，协调解决工作推进过程中的具体问题。各科室要加强医疗服务能力建设，提高基层诊治能力，及时填写双向转诊单以及科室信息的统计、报送。医保办负责双向转诊审核等工作。各科室医务人员要认真履职尽责，加强协调配合，共同推进分级诊疗工作深入开展。

（二）加强宣传引导，做到家喻户晓。要将分级诊疗宣传工作作为推动工作的前提，制定详细的宣传方案，明确宣传重点，精心策划，积极实施，确保家喻户晓。通过板报、电子显示屏宣传分级诊疗工作的政策，建立转诊信息报送制度，及时回应社会关切，正确引导社会舆论，营造良好的舆论氛围。

7.一起猪气喘病的诊疗方案 篇七

本病是一种发病率高、病死率低的慢性疾病, 自然感染病例的潜伏期平均10~16d, 最长的可达1个月以上。咳嗽、气喘、呼吸次数增加和腹式呼吸是本病的主要临床症状;病程一般较长, 如无严重的继发感染, 体温一般正常, 除高度呼吸困难时, 食欲一般变化不大。根据病程可分为急性型、慢性型和隐性型, 其中以慢性型和隐性型较多见。

2008年初, 某养殖场发生了猪气喘病。共死亡了28头仔猪和2头母猪, 造成很大的经济损失。

1 发病情况

由于气温明显下降, 个别的母猪和育肥猪有时咳嗽, 但食欲基本正常, 也无其他症状。一周以后病猪开始增多, 症状开始加重, 断奶仔猪比较严重, 病猪呼吸加快、离群独处、食欲减退或废绝, 呈腹式呼吸, 后期耳尖、腹下等部位呈紫色, 死亡率比较高;大一些的架子猪咳嗽、气喘, 食欲减退, 妊娠后期母猪出现急性发作并且死亡1头。

2 剖检变化

耳尖、嘴巴、下腹部皮肤呈深紫色, 胸腔积有多量浑浊液体, 有的肺部与肋骨粘连, 肺的心叶、尖叶、中间叶呈淡灰红色或灰红色, 半透明, 像新鲜的肌肉样, 切面流出微浑浊灰白色带泡沫的浆性或粘性液体, 病程长或重时病变部呈淡紫色、深紫色或灰白色、灰黄色, 半透明减轻而坚韧度增加, 呈虾肉样变, 多数呈对称出现。切开病变组织从小支气管内流出灰白色带泡沫的浆液性或粘液性液体。肺门淋巴结和纵隔淋巴结显著肿大, 呈灰白色。

3 诊断

采集病死猪支气管粘液和病变明显的肺脏, 直接做成涂片, 在暗视野显微镜下观察, 或以姬姆萨染色法染色, 置普通显微镜下观察, 可见有球状、环状、两极状和丝状的菌体。

根据猪气喘病的流行病学、临床症状和病理变化的特点可以做出初步诊断。上面所述本病的病变, 是特征性的但不是特异性的, 在其他病原引起的肺炎可以见到相似的病变。

4 治疗

把自然发病的气喘病病猪, 按体重、病情轻重情况分成2组。用长效土霉素和10%氟苯尼考分别注射, 根据观察选效果最好的继续对全群进行治疗。饲料中加入黄芪多糖和泰乐菌素, 连用7~10d。通过以上治疗猪群状态逐渐好转, 10d后基本恢复正常。

5 类症鉴别

本病应与以下症状相区别。

5.1 猪传染牲胸膜肺炎

剖检可见肺弥漫性急性出血性坏死, 尤其是膈叶背侧。严重的可引起胸膜炎和胸膜粘连, 可以与猪气喘病相区别。

5.2 猪繁殖与呼吸综合征

呈多灶性至弥漫性肺炎, 呼吸困难的猪只有极少部分出现耳朵发绀, 胸部淋巴结水肿、增大, 呈褐色。与猪气喘病不同。同时母猪可出现死胎、流产和木乃伊胎儿。

5.3 猪流感

患猪咽、喉、气管和支气管内有粘稠的粘液, 肺有下陷的深紫色区, 可与猪气喘病相区别。

5.4 猪应激综合征

虽然也有呼吸急促、张口呼吸、气喘和体温升高, 但同时还有肌肉苍白、松软或有渗出, 与猪气喘病不同。

6 讨论

采用全进全出的饲养方法和早期隔离断奶技术, 从系统观念上结合严格的生物安全措施, 有助于建立和保持无气喘病净化场。处理好通风和保温的关系, 在通风的基础上进行保温。

每周带猪消毒一次, 发病严重时可增加消毒次数, 生产区消毒1次/10d。每次转群后彻底清扫消毒, 消毒药可用2%次氯酸钠和0.3%过氧乙酸二者交替。同时避免应激。

猪支原体弱毒苗免疫接种, 可以提高抵抗力, 降低发病率。在注射前将临床症状严重的猪予以淘汰。种猪和后备猪每年8~10月份免疫一次, 猪免疫剂量为5m L/头, 在右侧胸腔注射 (注射部位在倒数第2肋间) 。仔猪可在5日龄内进行早期免疫。免疫剂量为2.5m L/头, 右侧胸腔注射, 使仔猪较早产生免疫力, 减少育成及育肥阶段的感染机会, 而且仔猪注射疫苗方便易行。

采用人工哺乳方法来建立健康群, 接生时做好消毒工作。在猪场内新建一个为仔猪哺乳准备的哺育室, 人工乳饲料营养应与母猪的初乳相似。

8.诊疗一体化实施方案 篇八

根据《中华人民共和国动物防疫法》《动物诊疗机构管理办法》《执业兽医管理办法》《乡村兽医管理办法》《兽用处方药和非处方药管理办法》等法律法规和《云南省农业厅办公室关于印发云南省动物诊疗专项整治行动实施方案的通知》（云农办牧〔2015〕79号》文件精神，州畜牧兽医局决定自今年4月28日至6月20日组织开展一次专项整治活动，特制定本实施方案。

一、目标任务

按照治标和治本相结合、整顿与规范相结合、监管与自律相结合的原则，严格规范动物诊疗市场秩序，严厉打击动物诊疗机构、执业兽医和乡村兽医违法从业行为，促进动物诊疗行业健康发展。

二、职责分工

州畜牧兽医局负责全州动物诊疗专项整治行动的组织领导，制定整治方案；各县市畜牧兽医局负责本辖区动物诊疗专项整治行动的组织领导，州县市动物卫生监督所具体负责组织实施。

三、整治范围和内容

针对近两年动物诊疗机构管理以及兽用处方药制度推进过程中反映的突出问题，对城市动物诊疗机构、乡村动物诊疗市场以及兽药经营场所进行专项整治。

村兽医登记证、兽医师执业证书或助理兽医师执业证书。

2.诊疗活动开展情况。重点检查乡村兽医是否超出《乡村兽医基本用药目录》范围使用兽用处方药，是否如实记录用药清况；是否使用禁止使用的药品和其他化合物；乡村兽医是否有固定的从业场所和必要的兽医器械。

（三）兽药经营场所

重点检查兽药经营者是否存在擅自聘用执业兽医或非执业兽医坐堂行医、开具处方的行为；是否在经营场所显著位置悬挂或者张贴“兽用处方药必须凭兽医处方购买”的提示语；是否对兽医处方笺或乡村兽医登记证进行查验，并单独建立兽用处方药的购销记录。

四、工作步骤

（一）动员部署阶段（4月27日-4月30日）各县市兽医主管部门按照本通知要求，结合本地区实际，制定具体实施方案。组织开展法律、法规和有关政策规定的宣传、讲解，推进执业兽医注册、乡村兽医登记以及动物诊疗机构许可工作。

（二）集中整治阶段（5月1日-5月30日）

各地组织开展乡村动物诊疗市场摸底调查，集中开展城市动物诊疗机构、乡村动物诊疗市场以及兽药经营场所专项检查，集中力量查办一批案件，处理一批违法机构和人员，确保专项行动取得实效。

（三）深入巩固阶段（6月1日-6月10日）

年6月25日前将全州专项行动工作总结及相关表格（见附件）报送我局兽医科。

9.放射诊疗质量保证方案 篇九

根据国家《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》要求，为加强对射线装置放射防护管理，结合我院的实际情况，制定以下X线放射影像诊断质量保证方案:

一、放射科的工作质量及技术质量保证

1、进一步提高医技人员的自身素质:具体到放射科诊断，合理安排放射科的人员及时、合理、快速、尽早地完成检查。

2、要求临床医生出具项目齐全，描述清晰准确，检査要求明确的合格规范的检查申请单，检査科室坚持预约登记制度及有受检查的同意签字制度，视病情及顺序安排检查治疗等。

3、每天了解自己的自检程序，检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。定期检查X线设备和辅助设备保障胶片图像的清晰。熟悉每台设备的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。

4、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。

5、对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射实践发生。

6、对每一位患者的检查，要做好“三查七对”，降低废片率，避免不必要的重复检查。

7、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。定期对激光相机进行校正，保证照片质量。

二、放射科的诊断质量:

1、严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。

2、合理安排适当的医师进行诊断工作。

3、书写诊断报告格式，必须符合《放射管理与技术规范》的要求。

4、必须有主治以上医师的签字才可签发诊断报告。

5、定期组织质控小组成员，抽查诊断报告，进行诊断质量评价。

6、定期组织科室内业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。

总之，我院要着眼于放射科的工作质量、技术质量、诊断质量，落实各项措施，只有这样，才能确保放射科的诊断工作质量的不断提高。

10.诊疗一体化实施方案 篇十

1 分级诊疗的意义

2014年, 在政府工作报告中李克强[4]总理提出“健全分级诊疗体系”, 刘延东[5]副总理在省部级干部医改座谈会上也提出“建立分级诊疗制度”。在城市公立医院综合改革试点座谈会上, 国家卫生计生委主任李斌[6]也表示, 公立医院改革试点推动分级诊疗制度建设。可见, 国家政府领导层越来越重视分级诊疗制度的建立。分级诊疗在合理配置卫生资源, 解决“看病难、看病贵”问题, 缓解医患矛盾等方面均具有重大意义[1,2]。

1.1 有利于合理配置卫生资源

目前我国卫生资源配置不合理, 医疗资源主要集中在城市, 基层卫生资源则比较匮乏, 资源浪费与资源短缺现象长期存在。一方面, 拥有大部分优质资源的大医院却承担着大量一般性门诊任务, 造成资源浪费;另一方面, 基层医疗机构优质资源不足, 影响其功能发挥。建立分级诊疗体系, 引导病人有序分流, 大部分常见、多发病在基层得到解决, 可缓解大医院的就医压力, 使大医院可以集中医疗资源去解决疑难重症并开展科研教学工作。同时也有助于提高基层资源的利用效率, 减少资源闲置, 从而促进卫生资源合理配置, 为各级医疗机构的协调发展提供有利条件。

1.2 有利于解决“看病难、看病贵”的问题

《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示, 三级医院次均门诊费用256.7元, 人均住院费用11 722.4元, 而社区卫生服务中心两项费用分别为86.5元和2482.7元, 乡镇卫生院两项费用分别为52.7元和1267.0元, 可见基层的医药费用远低于大医院[7]。建立分级诊疗制度, 可在基层解决大部分的医疗需求, 有利于降低医疗费用, 解决“看病贵”的难题[8]。可引导一些常见病、多发病患者在基层就诊, 有效地缓解了大医院看病难的现状, 使得疑难杂症和危重患者能够在大医院得到及时有效的治疗, 使耗费大量时间排队挂号等待诊疗的现象得以缓解, 同时也使居民享受医疗服务的稳定性和持续性得到保障和提升。

1.3 有利于缓解医患矛盾

近些年来, 医患关系紧张已成为社会矛盾中的突出问题而不容乐观, 造成医患关系紧张的原因是多样的, 比如较长的排队挂号时间, 相对较短的诊疗时间, 医患缺乏沟通等。完善的分级诊疗体系, 能够优化配置医疗卫生资源, 引导患者合理就诊, 为患者提供良好的就医环境, 医务人员与患者的沟通时间也随之增多, 有利于患者与医务人员的充分交流, 同时分级诊疗的实现也促使基层医务人员能够与患者建立长期稳定的关系, 并得到患者的认可, 从而构建良好的医患关系。

2 我国实施分级诊疗制度的现状

目前, 我国分级诊疗工作还处于探索阶段, 各地发展很不均衡, 各地实施分级诊疗的做法也有所不同, 在此以青海省、北京市、浙江省分级诊疗工作的开展情况作一介绍。

青海省把实施分级诊疗制度与深化医保支付方式改革紧密结合起来, 是探索我国实施分级诊疗制度的先行者。2013年, 青海省正式实施《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》[9], 规定参保患者住 (转) 院必须遵循的分级诊疗和转诊的程序是:“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构 (首诊医疗卫生机构) →二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”, 并明确规定参保人群不通过逐级转诊就不予支付医保报销费用, 这也是全国唯一在全省范围内强制推行分级诊疗的省份。2014年, 为进一步完善分级诊疗制度, 青海省卫生计生委颁布《关于进一步完善分级诊疗制度若干意见的通知》[10], 简化转诊手续, 住院患者转诊时只需主治医师签字, 由医保办公室审批盖章即可, 并取消了医保管理部门审批程序;规范转诊程序, 详细规定了异地居住人员、特殊人群等的转诊程序;完善分级诊疗相关政策, 严格控制并调整转诊率和住院起付线, 对医疗机构的检查检验结果互认制也作了相应规定, 同时提出要加快建立全科医生和居民契约服务关系, 并决定选择1~2个地区作为试点, 并逐步扩大试点范围。青海省分级诊疗制度的实施取得了一定的效果, 据青海省卫生计生委统计, 截至2014年5月底与2012年同期相比, 三级医疗机构的住院人次下降了3.5%, 医保基金支出比例下降了2.6%, 而基层医疗卫生机构住院人次和医保基金支出比例分别上升了10%和6.5%。但是其中的对一些指标的严格量化也引起了广泛争议, 比如对转诊率和平均住院日的严格控制[11]。此外, 某些规定不够明确和具体, 病人就医习惯不易改变等问题也影响了分级诊疗服务的开展[12]。

医疗联合体 (简称“医联体”) 是目前我国推动分级诊疗体系的重要方式。根据国外这方面的经验, 医疗集团的建立可以促进医疗机构的分工协作, 合理配置医疗资源。但是医疗集团化并不只是单纯的强强联合, 而是医疗机构直接的纵向联合[13]。在城市, 分级诊疗服务的开展主要通过组建联合体。为促进各级医疗机构分工协作, 北京地区已成立了30余家医联体, 初步取得了成效。以中日友好医院医联体为例, 该医联体2013年12月26日成立。由中日友好医院为核心医院, 共3家三级医院、2家二级医院以及11家社区卫生服务中心组成。其医联体内各机构法人关系和资产权属保持不变, 医疗业务管理保持独立。为加强管理, 该医联体内成立了中日友好医院医联体建设委员会, 同时设立医联体办公室负责医联体的日常工作, 还建立了医联体委员会例会制度。根据各成员单位的业务特点和具体需求, 由核心医院选择部分科室建立一对一对口帮扶关系, 并通过专家出诊、查房、病例讨论、带教、培训等方式, 提升成员单位的医疗业务水平。该医联体内建立了患者双向转诊的绿色通道, 通过搭建预约平台等方式, 将疑难、危重症转至核心医院, 核心医院将一些慢性病和康复期病人转至二级医院和社区卫生中心, 使患者在医联体内合理流动。此外, 还实现了与成员单位间的远程会诊, 如对患者的胸片、心电图等通过核心医院专家的会诊也提升了社区影像医师的诊断水平, 并使居民就近在社区卫生中心就能获得核心医院专家的优质服务。在信息建设方面, 为促使预约挂号、转诊、会诊信息统计等工作实现互联信息化管理, 建立了网络信息共享机制。

在基层农村, 实现分级诊疗主要是通过县域医疗机构的联动, 实现城市大医院与县级医院对口的联结。2010年, 北京市平谷区医院及其康复医院和护理院以及基层医疗卫生机构组成了区域医疗服务共同体。其基层医疗卫生组织主要负责诊治常见病及多发病, 大病由平谷区医院接收, 疑难杂症则转诊到对口支援医院即协和医院, 康复期及需长期护理的病人则由其康复医院和护理院负责接收。此外, 还有多家大医院根据各自的专业特色, 与平谷区医院开展了合作, 如呼吸科由首都医科大学附属北京朝阳医院支援, 消化科由首都医科大学附属北京友谊医院支援, 神经外科由首都医科大学附属北京天坛医院支援, 均是由强势学科支援平谷区医院的诊疗工作。

总体来看, 我国医联体的构建目前还处于探索阶段, 但这些实践为推进分级诊疗工作都是有益的尝试。医联体的建立取得了一些成绩, 但是仍然存在诸多亟待解决的问题, 比如医联体缺乏制度支持, 机制不完善, 缺乏有效的利益机制, 各方利益难以协调[14]。大部分医联体在行政干预下建立的, 组织结构松散, 缺乏健全的管理体制和完善的信息共享平台[15]。民众所形成的就医意识难以改变, 患者下转的积极性仍然不高, “转上容易转下难”的现象依然存在等[16]。

为建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医秩序, 浙江省制定了一系列相关政策, 并通过推行全科医生签约服务、推动省县级医院合作和启动分级诊疗试点等方式来推进分级诊疗制度的建立[17,18,19,20]。

自2012年起, 浙江省推行了全科医生签约服务模式, 并计划到2015年覆盖全体居民。为提高基层医疗服务能力, 2013年开始浙江省实施“两下沉、双提升”工程, 推动省级医院与县 (市、区) 级医院建立紧密型合作关系, 鼓励和引导优质卫生资源和卫生人才下沉到基层, 助力基层医疗服务能力和服务效率的提升。2014年8月, 《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》提出当前建立分级诊疗制度的主要任务是建立以病人利益为导向的分级诊疗工作机制, 加强医疗机构分级诊疗工作管理, 推进健康守门人制度的形成, 不断提升区域内医疗服务能力, 探索医疗机构纵向联合协同机制[21]。同时明确提出分批建立分级诊疗试点的时间、城市及具体步骤。浙江省分级诊疗服务规范明确规定了转诊标准和转诊流程, 提出成立双向转诊管理部门, 建立双向转诊绿色通道。在试点地区, 为拉大首诊不同医院的价格差距, 进一步引导患者合理、有序地分流, 浙江省调整了各级医疗机构的服务价格及其报销比例。总体来看, 浙江省的分级诊疗实践取得了一定成效, 但是也存在转诊过于标准化, 分级诊疗政策不够细化, 缺乏相关配套政策等问题, 这些因素可能会造成患者病情被耽误、医患矛盾激化等问题[22]。

3 分级诊疗中存在的问题

3.1 基层医疗卫生机构服务能力不足

《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示, 占总数93.9%的基层医疗卫生机构, 提供的诊疗人次为总诊疗人次的59.1%;占医疗机构总数2.5%的一、二、三级医院, 提供的诊疗人次为37.5%, 同时社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率分别是57%、62.8%, 而三级医院却高达102.9%。可见, 我国基层医疗卫生机构卫生服务能力薄弱, 首诊制刚性不足, 影响分级诊疗制度的建立[23]。我国基层医疗卫生机构优质资源短缺, 服务能力不足, 无法满足患者的就医需求, 导致很多患者对基层的卫生服务能力不认可, 不愿意去基层就诊, 严重影响了分级诊疗制度的建立及其实施。

3.2 相关政策保障不到位

目前分级诊疗制度的建立还缺乏一些政策保障。一方面, 医保制度对就诊行为的约束性不强, 现行医保政策在各级医疗机构间差别不明显, 大医院与基层的住院服务报销差额只有6%, 三级医院与基层社区卫生中心的门诊差额也仅有10%, 无法起到很好地引导患者去基层就诊的作用[24]。另一方面, 双向转诊制度不健全, 未形成统一的标准、制度和监督体制。上下级医院之间缺乏信息交流平台, 诊断结果不互认, 导致重复检查, 造成资源的浪费, 医疗费用随之也增加, 患者不愿意转诊, 而大医院也更愿意留住能够为医院创造更多经济收益的患者, 因此, 造成患者在转诊过程中由基层医疗机构向级别医院的单向流动。此外, 由于基本药物制度不够完善, 基层医疗机构可用药物品种少, 不能满足患者需求, 无法吸引患者在基层就诊。上下级医疗机构之间药物品种不一致, 基层的医疗服务能力受限, 患者下转时就会遇到需要的药物缺乏的问题, 不利于双向转诊的实现。

3.3 宣传不到位与患者就医观念有偏差

长期以来, 相关部门对分级诊疗的优越性宣传不到位, 患者对首诊制和双向转诊等了解甚少, 对基层医疗机构六位一体的综合服务功能了解并不深刻, 则难以转变人们就医去大医院、看专家、用好药的观念, 认为基层医疗机构功能有限, 其医务人员水平不高, 药品价格低廉效果差, 这些观念导致患者不信任基层医疗机构, 不愿意去基层诊疗[25]。同时, 部分媒体为追求轰动效应, 夸大甚至虚构医患纠纷情节, 使得患者不信任医院, 更不信任基层的医疗水平[26]。

4 对策建议

4.1 加快基层医疗卫生机构服务能力的建设

建立分级诊疗制度的同时必须提高基层的服务能力。国外的相关经验证明, 改变“倒金字塔”型医疗体系必须重视全科医生的作用[27]。在我国, 提高基层服务能力必须重视全科医生的守门人作用, 建立严格的全科医生培养制度, 完善相关政策, 为全科医生的发展创造有利条件[28], 尤其要积极落实医师多点执业政策, 改变现有管理体制, 使医生成为真正的“社会人”, 推动医生合理流动[29]。

4.2 制定并完善相关政策

我国台湾地区和新加坡医改经验表明, 医保政策是推进分级诊疗有效的杠杆[30]。建立分级诊疗制度, 医保政策必须向基层倾斜, 提高基层医疗机构的医保报销比例, 逐步拉大不同医疗机构间的报销比例, 吸引患者到基层就诊[31]。同时, 完善双向转诊制度, 建立基层和医院之间的双向转诊信息系统以及远程病理和影像学会诊系统, 实现检验结果互认[32]。此外, 还要完善基本药物制度, 提升基层用药水平, 加快基本药物目录的更新, 增加基层医疗机构的基本药物种类。

4.3 加强宣传以转变就医观念