输血记录规范

输血记录规范（6篇）

1.输血记录规范 篇一

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012-2014年输血归档病历每月20份,共720份,调查输血病历护理记录及2012-2014年输血科输血标本接收记录、输血血袋回收登记。

1.2 方法

依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《临床护理技术规范》、《医院感染管理规范》、《云南省三级综合医院评价标准》、《医疗废物管理条例》等输血相关政策性文件,对输血申请单、输血标本接受登记、输血(配血)报告单、输血医嘱执行、输血不良反应、输血过程护理记录、血液领取至输注时间、双方核对、输血血袋统一回收处理9个项目进行检查分析。

1.2.1 检查

(1)输血申请单:输血前检测项目包括血常规、乙肝两对半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗体等项目检查是否完善,检测或采样时间是否在输血前。(2)用血医嘱执行:医嘱时间及执行情况。(3)护理记录:输血品种、数量、输血起止时间、滴数,输注过程观察、有无输血不良反应、输血方式、输血量与发血量是否一致。(4)输血(配血)报告单内容是否完整,配血、复核、发血、取血、核对、执行者签名是否符合规范。(5)血液领取至输注时间、双方核对:查看血液领取至输注时间,要求在30 min内,查看双签名执行情况。(6)输血标本接收登记:护士采集输血标本是否规范。(7)输血科血袋回收记录:输血血袋返回输血科是否及时,返回前利器是否进行了规范化处理。(8)输血不良反应回报及处理记录情况。

1.2.2 持续改进措施

输血医学作为一门重要的独立学科,得到迅速的发展,它在医学救治过程中起到不可替代的作用。医院对临床科室的监管一直是薄弱环节。(1)医务部、护理部、输血科依据相关输血法律法规及输血技术规范制定了本院《输血技术规范及标准操作规程》,规范了医、护临床用血,使医院临床用血工作有据可依,全院执行统一的标准操作规程,并对全院医护人员进行培训及考核。(2)2013年医院创建三级甲等综合医院,医务部、护理部、输血科加强对临床用血监管,每月抽查20份输血病历,对不合格病历进行全院公示,制定奖惩规定,并于年底对输血病历质量指标达标并10份以上的医生及护理团队进行表彰。(3)输血管理委员会充分发挥监管作用,每年召开2次会议,在会议中对临床用血进行分析、总结、讨论,制定改进措施,持续改进输血质量。(4)针对输血护理记录不规范,输血管理委员会进行了讨论,在护士工作站中启用输血护理记录模板,规范输血护理记录并对所有护士进行培训。(5)输血科、护理部制定了输血标本采集规范及流程,对所有的护士进行培训、考核。(6)针对双签名执行不到位的情况:护理部制定了奖惩规定,对未双签名的护士进行了处罚。(7)护理部加强对输血安全管理,加大对护理队伍的培训考核力度。(8)护理部规定所有临床科室护士长在输血后对输血护理质量进行自查,及时完善,防范医疗纠纷。(9)病区领取血液后要尽快输注,对不能及时输注的血液应放置专用冰箱保存,在室温停留不能超过30 min,否则会影响血细胞的存活质量[2],医院配置了血液运送箱,用于血库到临床科室运送、暂时存放血液,对于30 min内不能输注的血液,医院制定了暂存制度,输血科指定暂存专用冰箱,从而保障了血液运输、保存质量。(10)针对输血后血袋保存、处理不规范,护理部与输血科进行了沟通,临床科室对利器进行规范化处理,血袋放入专用容器,做好标记,送回输血科并做好登记,输血科按照规范保留24 h后进行无害化处理。(11)加强输血过程观察,输血时应遵循先慢后快的原则,开始的速度约为3 ml/min,15 min后再根据病情和年龄调整输注速度[3]。(12)护理部加强与输血科的沟通,及时整改,输血科参加护士长专题会议,对存在问题进行分析、总结、整改。

2 结果

720份输血归档病历其中2012年缺陷病历75份(31.25%),2013年缺陷病历41份(17.08%),2014年缺陷病历2份(0.83%)。笔者所在医院输血护理质量合格率明显提高,2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较,输血护理质量明显改进,效果明显,特别是输血护理记录、输血标本采集、血液领取、输注双方核对、血袋统一回收处理明显改进,见表1、表2、表3。

3 讨论

临床输血是一种特殊的、高风险的治疗手段,护士在患者输血过程中的采血样交叉配血试验、取血、输注等环节中承担着重要角色,做好临床输血护理安全管理,确保受血者和医护人员的安全,避免医疗纠纷和医源性感染的发生日显重要[4]。从表1中可看出,笔者所在医院输血护理质量存在一些问题。2013年医院创建三级甲等综合医院,为了改进输血护理质量,规范管理临床用血,医务部、护理部、输血科及输血管理委员会制定了适用于医院的《输血技术规范及标准操作规程》,内容涵盖输血管理制度,各级各类人员职责、血液储存、运送、发放、输注、输血文书书写等操作规程,并由输血科对全院进行每年2次培训和考核,输血科每月随机抽查20份输血病历,对检查情况及时反馈给各临床科室并在院周会上进行通报,医务部、护理部对相应人员进行处罚。充分发挥输血管理委员会作用,输血管理委员会每年召开2次会议,对医院临床用血情况进行分析总结,制定相应对策,持续改进输血质量。从表1、表2可看出笔者所在医院输血护理质量合格率明显提高,2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较,输血护理质量明显改进,效果明显,特别是输血护理记录、输血标本采集、血液领取、输注双方核对、血袋统一回收处理明显改进。这与医院、科室重视、培训、考核力度加大有关,通过多次培训、考核及检查、处罚,临床输血护理质量管理提高,输血过程规范,输血文书书写规范。

输血是临床常用的治疗手段,涉及到开具输血申请的临床医生、输血科检验师、临床输血护士,但每个环节都需要护士参与。病房输血管理中暴露出来的问题,可能导致护理事故、差错或纠纷[5]。规范输血护理质量管理,制定输血护理标准操作规程并进行培训及考核,持续改进输血质量管理是保障临床输血安全,同时也是保护患者、医护人员合法权益的需要。输血质量管理需要医院行政主管部门、临床医生、护士、输血科三方共同完成,持续改进输血管理质量对安全用血,防范和避免医疗纠纷的发生具有十分重要的现实意义。

摘要：目的:分析输血病历中护理质量管理中存在的问题,探讨通过加强护理质量管理,促进输血护理规范化,提高临床输血安全,避免医疗纠纷。方法:随机抽查笔者所在医院2012-2014年输血归档病历,每月20份,共720份。检查输血申请单、输血标本接受登记、输血(配血)报告单、输血医嘱执行、输血不良反应、输血过程护理记录、血液领取至输注时间、双方核对、输血血袋统一回收处理9个项目,计算缺陷率和合格率。针对存在的问题护理部、输血科进行持续改进。2012年为改进前,2013年为改进中,2014年为改进后。结果:2012年75份输血病历存在护理质量缺陷,占31.25%,2013年41份输血病历护理质量缺陷率为17.08%,2014年2份输血病历护理质量缺陷率为0.83%。结论:定期开展输血护理质量检查并进行持续改进,能有效提高输血护理质量,确保输血安全。

关键词：临床输血,护理质量,持续改进

参考文献

[1]陈萍,姚健,刘红,等.输血科对临床用血科室监管模式的探讨[J].中国医学创新,2014,11(24):14-16.

[2]田兆嵩.临床输血学[M].北京:人民卫生出版社,1998:3-35.

[3]王梁平,周春兰.临床输血护理技术操作流程的规范[J].护理学报,2009,16(20):24-26.

[4]肖素娟,曾钰莲,黄艳,等.临床输血护理规范化管理调查分析[J].内科,2014,9(2):233-234.

2.各种记录卡临床规范应用 篇二

关键词 记录卡 临床应用 质量管理

我院自2005年2月在全院实行了各种护理、治疗记录卡，既可以记录病人在接受各项护理、治疗和护士的巡视情况，又可以快速查明病人所用费用。当然，各种记录卡的应用加大了临床护士的工作量，但是在医疗纠纷大幅上升，医患关系比较紧张的今天，能够尽可能地减少医疗纠纷。

记录卡的应用与管理

应用：以输液为例，前1天在医生查房后所改医嘱，治疗护士转抄处理，处理核对无误后，打印输液观察记录卡。治疗护士输液时将输液观察记录卡带至患者床旁，挂于输液瓶边，输液操作结束后及时在观察卡上记录执行时间和签名，查看输液滴数并签名，如有特殊液體需要调节滴数的，应重新注明滴数。患者输液完毕，由责任护士注明输液结束时间并签名，并嘱其本人或其家属在记录卡上签名后将记录卡收回，并由专人保管、保存1年。

管理：护理部对所有治疗护理记录卡的记录、执行内容进行了规范和质控标准，并组织质控小组定期不定期对我院临床科室执行情况进行监督检查。检查发现在执行环节中存在的一些问题，护理部及时分析问题所在并指定相应对策，使护理质量管理这项工作得到真正有效地落实。

讨 论

记录卡的应用体现了“以患者为中心”的整体护理理念，增加了患者及家属了解治疗用药的机会，督促护士严格执行“三查七对”制度^[1]。

实行输液观察记录卡后，治疗护理各个环节都有了签名，责任分明，细化了过程管理能力，及时纠正错误，提高医疗质量，大大降低了差错事故的发生^[2]。

提高了治疗质量：在治疗护理过程中通过巡视病房，能及时发现并处理治疗护理过程中出现的问题，克服了过去由病人找护士处理问题的现象。同时，护士对病区每位患者的治疗情况做到心中有数，及时提供病人病情依据^[3]。

提高了病人的满意度：使用各种记录卡以来，巡视病房的自觉性明显提高，消除了病人及其家属的顾虑，有效提高了病房管理质量，病人的表扬多了，批评少了，满意度由使用前的90%(不合格)提高到99％，甚至达到满意度100％。

参考文献

1 陈敏鹃，凌桂萍，张燕．输液输血巡回记录卡的临床应用．华北煤炭医院学报，2003，11(5)：779

2 王运利．输液巡回记录卡在病房的临床应用．中国实用护理杂志，2005，21(12)：43

3.评审办 输血督导 详细记录 篇三

检查时间：2010.6.3 检查人员：*** *** 督导记录：检查输血科 检查内容：

1、血液储存质量检测规范与信息反馈制度的执行情况。

2、血液出入库的核对领发的登记制度执行情况。

3、是否有血液存放环境的检测记录，检测记录是否符合血液存放环境的规定。检查结果与整改措施：

1、输血科工作人员能够根据血液贮存质量检测规范，做好各项记录。输血科值班医生每日定期检查各项相关检测记录，能够做到发生问题时应及时向科主任报告，立即采取相应措施。

输血科有制度规定有下列情况之一者，马上与血站联系： 1）标签破损、字迹不清； 2）血液中有明显血凝块； 3）血袋有破损、漏血；

4）血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）5）血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒

6）未摇动时血浆层与红细胞层的界面不清或交接面上有溶血； 7）红细胞层呈紫色。

并规定当血液保存期过期时应按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，有相关记录，记录完整。

2、血液出入库的核对领发的登记制度执行情况。

血液入库：市中心血站送来或从市中心血站取回的血液及其制品，有专人负责接收入库。入库时双方对照送（取）血单核对，核对内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血

日期、成分制备日期、效期、储存条件等。核对无误后，双方签字认可。将血液及其制品放入储血冰箱内储存，血液入库登记记录完整。

进入输血科(血库)的血液及成分，有入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。

血液发放：发放血液及制品到临床时，能够做到所用的血液品种、所需量、并重复三遍给取血人听，双方确定无误后方可发血。做好发放前检查工作，血液及制品发放前应观察有无质量变化，如：颜色是否正常、分界线是否清晰、有无溶血、有无凝块、有无絮状物、有无气泡、是否超过有效期、有无破损，若都无上述情况时，才可将血液发放临床。遵守先进先出原则，发放血液及其制品时，应按血液先后日期发放，先发效期短的，后发效期长的。严格遵守先出库后发放原则，先电脑出库，再开用血凭证、发血单或发票，再发放血液。

血液出入库记录及资料完整有效，能够做到每年上交档案室并保存至少十年。

3、是否有血液存放环境的检测记录，检测记录是否符合血液存放环境的规定。1）做到了不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱内存放。2）未能做到连续不间断的温度检测记录。仅有四个时间点的检测结果：（7:30、12:30、17:30、22:30）整改意见：与设备科沟通，购置相应设备，以便达到有不间断的温度检测与记录。

3）血液保存的温度和保存期符合要求。

4.输血规范 篇四

上海伽玛医院临床用血管理制度

工作制度

1、热爱本职工作，努力钻研业务技术，自觉严格遵守院内和科内各项规章制度，以病人为中心，全心全意为病人服务。

2、坚守工作岗位，不离岗，不脱岗，不在工作时间办私事。

3、主动配合临床各科做好医疗抢救供血工作，及时与管理医院联系，保障临床 用血需求。

4、积极开展成份输血，合理用血，科学用血。

5、遵守本科技术操作规程，准确迅速地完成日常工作。

6、对危急、危重病人用血应优先处理，优先供给。

7、询问输血反应情况，发现较严重的反应时，应立即追查原因并与临床科室一 起做好病人的救护工作。

8、认真做好输血记录，要求书写内容完整，字迹清楚，签名规范。

9、负责检查血液质量，做好血液验收工作。

10、负责血液出入库登记和发血工作，解决业务上的疑难问题。

11、根据“输血质量管理制度”具体负责质控工作。严格执行三查三对制度，严

防差错事故。

12、主动深入临床输血科室了解输血反应情况和输血感染相关疾病，并做好记录。

质量管理制度

一、储存设备监测

1、各种保存血液及成分血的冰箱温度必需每日记录二次。

2、温度失控报警器必须设定一个温度失控范围，并时时处于开启状态。

3、温度失控报警器在箱内温度超过设定范围时，必须能被激活并发出明显的警报信号。

4、贮血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/m3为合格。

二、运送监测

1、全血及红细胞制品运送温度为1～10℃，冰冻类制品运送温度应≤-18℃，粒细胞及血小板浓缩物运送温度为20～24℃。、2、使用贮存血制品专用运送箱进行转运。

三、血制品的监测

1、从管理医院取来的血液及成分，必须进行核查，外包装应完好无损，标签填写完整、清楚、准确。

2、检查血制品质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。

3、病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。

4、过期的血液及成分不能使用。

5、发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报管理医院处理。并随时保持联系，保障输血安全。

临床用血规范

一、输血申请

1、由医师逐项填写《用血申请单》，并将《用血申请单》复印件送医务科。

2、如果申请的血液成份需要交叉配血时，由护士采集EDTA抗凝血样本至少3ml ,于预定输血日期前送交管理医院输血科备血。

二、医师在输血治疗前的职责

1、医师在患者需要输血治疗时，认真填写《输血治疗知情同意书》上的患者有关资料，包括患者姓名、性别、出生日期、病案号、血型、科别、病室、床号及诊断等。

2、医师向患者或其家属讲述输血的必要性和输血所带来的潜在危害。如经血液途径传播疾病的感染，特别是其早期感染，即使经血站检验合格的血液，在少数病例中，也有通过输血感染疾病的可能性，另外，来自同种异体献血者的血液，在输注时可能发生免疫并发症，如发热、寒战等。

3、医师签字，患者或其家属在权衡输血和不输血的利弊及可能产生的后果，理解了输血并发症，愿意接受输血治疗时，履行签字手续。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案，并记入病历。输血前必须留取患者血样,进行输血前检查(ALT、HBV、HCV、HIV、RPR)

三、受血者血样采集与送检

1、确定输血后，护士先将血型与交叉配血单、输血申请单进行核对，再持输血申请单和贴好标签的试管，核对患者腕带上的信息：姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交本院检验室，双方进行逐项核对。

3、由本院检验室派专门人员将受血者血样与输血申请单送交管理医院输血科。

四、标本接收

1、配血标本采集后由专人送到本院检验室后进行交接并检查血量、标本号、姓名、血型、病房、床号齐全，如有遗漏将拒收退回。

2、检查血标本留样量是否有3-4ml，并观察是否溶血、乳糜血，如有此现象

应再留标本并做记录。

3、由专人将配血标本送至管理医院输血科后进行标本接收。

五、挂靠医院发血工作制度

1、必须由医护人员或专门人员到本院检验室取血，病人家属不得取血。

2、发血凭输血凭证发血，输血凭证应有本院医护人员签名。

3、发血时，发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及献血员条形码、血型、血袋号、血量及血液成分类别。核对完毕后，取血者办理签收手续，双方共同签字后方可发出

4、发、取双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观是否正常。

5、血液发出，不得退回。

6、输血过程中如发生输血反应，应把反应情况反馈管理医院输血科，并进行及时处理。

六、不得发血的情形

凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

1、标签破损、字迹不清；

2、血袋有破损、漏血；

3、血液中有明显凝块；

4、血浆呈乳糜状或暗灰色；

5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7、红细胞层呈紫红色；

8、过期或其他须查证的情况。

七、输血规范

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，并记录当时时间。准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

2、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。输血前 后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快，严格控制一般输血的速度：输血的前15分钟应缓输（每分钟为2毫升，约30滴）；15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。

6、输血的全过程应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护 人员应留在受血者床边严密观察，以便一旦出现异常症状能及时发现。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤应注意有无输血不良反应。及时根据输血过程监测表进行观察。

7、严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

（2）立即通知值班医师和本院检验室人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

（3）向管理医院输血科提交留有残余血液的血袋进行调查。

8、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将输血袋送回检验室至少保存一天。

9、输血后受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存于病史中以备查。

安全输血措施

一、杜绝溶血性输血反应：急性溶血性反应大都是由于责任心不强所致（如临床抽错血）。迟发性溶血反应一般由于不规则抗体未能检测出来所致。

二、避免和减少输血不良反应

1、成分输血。根据病人实际需要，分别输入有关血液成分具有疗效好副作 用小等优点。

2、输用全血、红细胞悬液、洗涤红细胞制品时，进行白细胞滤除，滤除率可达99.8%，可避免或减少由白细胞所引起的，非溶血性热源反应，避免或减少经白细胞传播病毒；避免或减少因细胞碎片微聚物引起的肺栓塞；避免或减少输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）；避免或减少输血相关免疫抑制。

3、严格掌握输血适应症，根据临床申请和病人具体情况，科学合理地调配供血。

三、杜绝责任性差错发生

1、医师逐项填写“用血申请单”，内容完整、准确。

2、本院检验室须检查“用血申请单”的内容是否填写齐全、无误；

3、检查是否符合输血适应症，必要时与申请医师联系，并作出必要建议；

4、检查输血量是否按照“临床用血的申请和审批制度”经逐级审批。

5、护士抽血前，必须核对交叉配血单及抽血管标签上的填写内容，抽血时再 次核准病人身份，如姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等。

6、血样送达本院检验室时，由送检医护人员和本院检验室双方进行逐项核对。

7、本院检验室检查血液标本的标签是否正确标记；

8、核对血液标本与“输血申请单”署名的受血者是否确实无误；

9、核对受血者的ABO血型、Rh血型；

10、护士核对受血者应做的检查有：ALT、HbsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒。

11、取血与发血的双方共同核对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期、配血结果以及血液外观，共同签字发出。

四、保证血液质量

1、储血条件、温度符合要求。

2、血液发出后不得退回。

五、输血不良反应处理

疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

2、核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。

3、保留剩余血袋送交管理医院输血科检验。

4、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

5、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

6、填写输血不良反应回报单

临床输血注意事项

一、充分做好输血前的各项准备工作

1、输血的适应征、输血的温度与速度，都必须在输血前做出决定。

2、输血用具应在输血前准备好，而且符合无菌、无热原要求。输血器应装有 符合标准的过滤器。

3、输血前，在床边再次核对配血单和贮血，包括病人姓名、血型、住院号。

二、输血必须严格按操作规程进行

1、血液取回后尽快用血。

2、为使血流通畅，输血前要轻轻旋转血袋，将血液混匀。

3、按无菌操作常规做局部消毒和静脉穿刺。

4、输血管内不能含汽泡，输血器各接头处不能漏气。

5、采用密闭式输血，速度要适当。

6、除等渗盐水外，其它液体（含治疗用药）不能混合输用。

7、当输血管不慎脱落时，必须立即采取防污染措施，并及时以无菌手续更换

新输血器。

三、在连续输用非同一供血者的血液时，虽然配血相合，也不能混合输用。这一点也适用输注血浆。

四、输血过程中，要经常观察病人有无不良反应发生。

五、严格掌握输血适应征。原则采用成分输血，不输新鲜血。输血前须经医务人员两人核对签名后方可输入。

临床用血医学文书管理制度

一、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床应用血的医学 文书。

二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血

医学文书填写的规范性。

三、各种输血医疗文书的保管

1、《临床用血申请单》、《配血单（卡）》、《输血不良反应报告单》等，由本院医务科保存10年。

2、《输血治疗知情同意书》、《输血交叉配血报告单》、《输血记录单》以及输血前检查报告单随住院病历保存。

四、临床用血的申请和审批制度

1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务 任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科审核批准，方可备血。

4、严格按《临床输血技术规范》有关的输血适应症规定，评估和掌握好输血指征，科学、合理的输用各种成分血。

5、做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，等相应报表，不断总结经验，提高临床输血水平。

五、输血治疗知情同意书制度

1、输血治疗前，经治医师必须与患者或家属谈话。告知：（1）患者病况需要输血治疗；（2）输血可能发生不良反应；（3）存在经血液传播疾病的可能性。

2、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务处批准后，可以立即实施输血治疗。

3、为避免发生上述情况，经治医师应动员患者在可能情况下家属、亲友献血互助。

4、输血治疗知情同意书必须与病历同时存档。

六、输血相关病程记录

1、输血前，经治医师应当将准备输血患者前检查结果及适应症的评估情况详细记入病程记录；包括患者的症状、体征、血色素等。

2、在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历；内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写，及时将《输血不良反应回报单》返回输血科。

3、经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历;包括症状、体征、血色素是否有改善，评估有无继续输血指征等。

七、输血反应登记报告制度

1、凡接到临床科室反映有输血反应时，本院检验室记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入 量、反应症状、处理方法、结果等。

2、及时收回因输血反应未输完的血液，送管理医院输血科进行重复交叉配血

和正反定型，必要时进行抗体检测以及其它相关检测。

3、将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。

八、差错事故的登记、报告制度及处理程序

1、差错

（1）错发血液并已给患者输入，未发生严重反应者。（2）各种原因造成血液污染，已将污染血液输入患者体内但未引起严重反应者。

2、事故

（1）错发血液已输入患者体内发生严重反应，并导致患者脏器功能损害或死亡者。

（2）各种原因造成血液污染，已输入患者体内导致患者脏器功能损害或死亡者。

3、报告及处理办法

（1）建立差错事故登记本，由医疗质控小组负责差错事故登记

（2）凡发生医疗护理差错，均应立即报告科室领导，并主动报告登记人员。凡 属严重差错，科室应于24小时内报告医务科或护理部。

（3）差错发生后，科主任及相关人员应主动与临床科室协作，迅速处理，防止差错发展为事故；并注意查找原因。事故发生后，科主任及相关人员应主动与临床协作，迅速处理，竭尽努力减少事故所导致的危害。

（4）当发生差错事故时，当事人应于差错事故发生后三天内提交书面分析材料，说明事件经过、差错、事故的处理与结果，分析原因及教训。科室主任应于一周内组织科室人员分析原因，找出教训，提出改进措施。同时上报主管领导，并拿出处理意见。

（5）差错、事故定性后，依据医疗护理差错事故处理办法进行处理。

九、临床用血培训制度

1、医院每年不少于一次组织医务人员进行临床用血相关制度及文件培训。

2、对于新上岗医务人员医院将组织培训考核。

3、积极开展无偿献血宣传教育活动，鼓励医务人员参加无偿献血活动。

临床输血评估制度

一、符合用血的条件

1、急性大量出血病人和手术中用血病人。

2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。

3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。

4、严重烧伤病人。

二、成份血的适应征

1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。

2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。

3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。

4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。②自身免疫性溶血性贫血患者。③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。

5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。

6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。②血小板数量正常但血小板功能下降者。

7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。

8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。

三、输血前评估：

1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及 输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医 师进行，并由评估医师在评估表上签名。

2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。

3、严格掌握输血适应证：临床医师应严格掌握临床输血指征，减少不必要的输血（如循环稳定的情况下，失血量不超过血容量的20%时不输血）。临床医师必须重视成分输血，根据不同病人的需要，输给相应制品。

4、医师应将相关记录写在病程记录中，麻醉医师记录于麻醉记录单中。

四、输血效果评价

1、每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在《临床输血前评估及输血效果评价表》填写结果、签名。输血前评估与输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

2、各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量不断提高。

3、医务科定期抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为医疗质量通报的一部份内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。

四、临床科室及医师临床用血公示制度

1、制定临床用血专项检查制度，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血。

2、检查人员： 由医务科组织成立临床用血专项检查小组；

3、检查方法：每年检查一次，抽取输血病历5份；

4、检查内容包括以下几方面：

（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；

（3）输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；

（6）是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；

上海伽玛医院临床输血申请单

No.0000000 预定输血日期：年月日 受血者姓名：性别：（男/女）年龄：病案号：科别病区：床号： 临床诊断： 输血目的：

继往输血史（有/无）：孕产 受血者属地：（本市/外埠）预定输血成分： 预定输血量： 受血者： 血型血红蛋白 HCT：血小板：

ALT：

U/L

HBsAg： Anti-HCV

Anti-HIV1/2： 梅毒：

主治医师申请签字： 上级医师审核签字： 申请日期：上/下午时

（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送血库/血库。受血者姓名：受血者姓名： 病案号：病案号：病区床号

血型：No.0000000

血型：No.0000000

上海伽玛医院

输血治疗知情同意书

姓名：性别：（男 / 女）年龄病案号： 科别：输血目的：孕产

输血史：有/无输血成分：临床诊断：

输血前检查：ALTU/L：HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBcAnti-HCV ；Anti-HIV1/2梅毒；

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：

1、过敏反应

2、发热反应

3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）

4、感染艾滋病、梅毒

5、感染疟疾

6、巨细胞病毒或 EB病毒感染

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者（家属/监护人）签字：，年月日 医师签字：，年月日 备注：

5.广东省医院输血技术规范 篇五

（粤卫医[1998]13号）

为加强医疗机构临床用血管理，做到科学用血、合理用血，节约用血，根据《中华人民共和国献血法》制定本规范（试行）。

一、输血申请和审批

（一）严格控制600毫升以下的输血申请，失血量600毫升以下原则上不输血，确因病情需要须经科主任批准。

（二）申请输血量大于600毫升，由科副主任或主任签字；大于2000毫升，须经输血科（血库）医生会诊，由科主任签字后报医务科（处）批准。

（三）急救输血大于600毫升，必须由主治医生签字，1000毫升以上须经科副主任或主任签字。

二、签订输血同意书

（一）输血治疗时，经治医生须向患者或家属说明输血不良反应和存在经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属同意并签订输血同意书。

（二）输血同意书必须与病历同时存档。

三、严格掌握输血适应症

（一）急性失血（创伤、手术失血、内脏出血等）：

1．正常人血容量约为75毫升每公斤体重。急性失血量小于15%血容量，HCT大于30%（或Hb大于100g/L）应输注晶体液补充血容量。无输血指征。

2．急性失血量大于20%血容量，HCT小于30%（或Hb小于100g/L），或需大量输血时（24小时内输血量大于血容量），下述两种输血方案可供选用：

（1）先输注林格氏乳酸钠液或并用胶体液以补充血容量，再输注浓缩红细胞以提高血液的携氧能力。浓缩红细胞适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。胶体液指人造胶体溶液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。

（2）全血既能提高血液的携氧能力，又同时补充血容量，适用于失血量已超过1000～1200毫升，并同时有进行性出血、濒临休克或已经发生休克的患者。全血不适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。临床适用全血的情况并不多见，应严格掌握输注全血的适应症。

3．新鲜冰冻血浆（FFP）不应用于补充血容量。并用浓缩红细胞和FFP代替全血，输血传播疾病的风险大于输全血，原则上不宜采用。

4．大量输血有可能造成稀释性血小板减少。临床无出血症状，不应预防性输注血小板。血小板计数（PLT）小于50×109/L，并有微血管出血症状，是输注浓缩血小板的指征。

5．大量输血造成稀释性凝血因子缺乏未确定前，不必常规输注FFP。大量输血后如有微血管出血症状，PT/APTT（PT表示凝血酶原时间，APTT表示部分凝血活酶时间）大于1.5×正常对照，应输注FFP，剂量应足，10～15毫升每公斤体重。如纤维蛋白原小于1.0g/L，应输注冷沉淀。

（二）急性贫血（内科急性失血、急性溶血、骨髓造血障碍等）输血指征：

1．内科急性失血按创伤、手术失血的输液、输血原则处理。

2．血容量正常的急性贫血输血目的，首先要解决的是提高血液携氧能力，应输注红细胞。

（1）急性溶血病人尽量避免输血。有严重心、脑等脏器缺氧症状，Hb小于40g/L、HCT小于12%，应紧急输注浓缩红细胞或洗涤红细胞，每次约2个单位。

（2）急性造血障碍、骨髓病性贫血患者，当Hb小于80g/L、HCT小于24%，应输注浓缩红细胞。

（3）病因未查明，但贫血进行性发展，Hb小于80～100g/L、HCT小于24%～30％，应酌情输注浓缩红细胞或洗涤红细胞，以改善症状，尽早查明病因。

（三）慢性贫血输血指征：

1．病因未查明，但贫血缓慢发展，Hb小于80g/L、HCT小于24%者。

2．肝、肾疾病或肿瘤贫血者，Hb小于80g/L、HCT小于24%。

3．慢性溶血、慢性造血障碍、骨髓病性贫血患者，出现症状且不能耐受，Hb小于60g/L、HCT小于18%时。

4．遗传性溶血性贫血患者，常反复输血以维持Hb60g～70g、HCT18%～21%为宜。

5．需手术患者或待产孕妇：（1）年轻无伴发病者。Hb小于80/L、HCT小于24%时；（2）有伴发病或年老体弱者，Hb小于100g/L、HCT小于30%时。

上述慢性贫血者，均适合输注浓缩红细胞。疑有免疫性因素，发生过2次以上输血发热或过敏反应者，宜输汪少白细胞红细胞或洗涤红细胞，也可使用白细胞过滤器输注浓缩红细胞。

（四）血小板输注指征：

1．PLT小于50×109/L，同时有出血症状，但病因已确定且是暂时性或可去除的。

2．继发性血小板减少症，PLT小于20×109/L，同时有出血症状。

3．有血小板破坏因素（脾大、感染、药物等），或潜在出血症状，PLT小于20～30×109/L。

4．PLT小于1.5×109/L，虽无出血，可考虑给予预防性输注。

5．准备手术（含腰穿、导管植（介）入、腔镜检查等），且PLT小于50×109/L；但脑、眼部等手术，PLT小于100×109/L时。

6．特发性血小板减少性紫癜，PLT小于20×109/L，且伴有严重出血。

7．血小板功能障碍合并出血，且CT（出血时间）大于正常的2倍。

8．特发性血小板减少性紫癜行切脾手术，可作预防性输注到PLT大于50×109/L。

9．每次输注浓缩血小板应足够一个治疗量。

（五）上述输血指征只适用于成人。小儿输血可根据情况酌情处理。

四、自身输血和互助储血

（一）自身输血：

1．保存式自身输血。由医院输血科（血库）专人和患者经治医生负责根据患者身体健康状况（Hb大于120g/L、HCT大于36%，心功能Ⅱ级以内）及手术中用血量制定术前采血计划，并将采集的血液做好登记及标记，备术中或术后使用。

2．稀释性自身输血。由麻醉科医生负责，在麻醉后手术前进行，将保留下来的血液于术后输还给患者。

3．回收式自身输血。由麻醉科医生负责，但应作详细记录及统计工作。

（二）家庭互助储血：

由血站负责采血。由病区经治医生负责宣传发动，对自己所管辖的平诊患者需要用血．尽量使用互助储血方法提供，并将宣传动员的业绩作为评价考核医生的重要内容之一。

五、输血常规

（一）输血前检查和配血试验。具体要求如下：

1．输血申请单：申请单必须连同受血者标本同时送达输血科（血库），内容必须填写齐全、无误。血库不接受缺乏必要资料或内容不准确的申请单。

2．血液标本：采集标本时，必须核对输血申请单，确认受血者。血液标本的标签必须正确标记。血库人员在作输血前检查的各项试验时，应将申请单和血标本进行核对，确保无误。用于检查的血标本一般以三天为限（近期无输血或妊娠者，日期要求可例外）。每次输血后，受血者和供体血的标本必须密封或盖紧，保存于1～4℃至少7天。

3．供体血的复查：必须检查确认供体全血和含红细胞的血液成份的ABO血型，以及标有Rh阴性血的Rh（D）血型，无误后方可选用。

4．受血者ABO和Rh血型的鉴定：必须分别用抗A 和抗B定型试剂对受血者红细胞作正定型，用A 2 型和B型红细胞对受血者血清作反定型，正、反定型结果必须一致后才能确认ABO血型。应使用抗-D定型试剂，确认Rh血型。

5．对受血者血清（血浆）进行有临床意义抗体的检测：受血者的血清（血浆）必须用单一供体的Ｏ型试剂红细胞进行检测，以查明是否存在有临床意义的抗体。检测技术必须包括在37℃中孵育后作抗球蛋白试验（也可采用其他适合方法代替）。

6．交叉配血：根据受血者的血型和抗体检测情况，选择出ABO、Rh等血型适合的供体血液和含红细胞的血液成份（包括血小板和粒细胞成份制品），与受血者的血液作主、次侧交叉配合试验。可以增加受血者自身红细胞和血清（血浆）的配合试验，作为自身对照。交叉配合试验中所采用的技术必须能检测ABO的不配合及临床意义的抗体，包括抗球蛋白技术或合适的替代技术。在交叉配合试验结果中，如发现凝集和/或溶血情况，则该供体血或血液成份被认为不适合输入受血者。新鲜冷冻血浆和冷沉淀等血浆成份制品，应与受血者的ABO血型相容。

7．血液的标签与领发：每单位的血液或血液成份发出前，必须有完整的输血申请单和配血试验报告单。配血试验报告单内容、项目须填写齐全、准确。血袋须无损，标签须完整和无误。由医务人员凭输血申请单领血，领发双方应认真核对输血申请单、交叉配血试验报告单、血袋标签及血液外观，正确无误后，双方办好登记签字手续后将血液发出与领走。

8．大量输血和紧急输血的发血：受血者大量输血时，可根据具体情况简化交叉配血试验，但必须确认输入的血液是ABO配合。受血者需紧急输血时，要由经治医生确定是否需要不等配血完成就立即输血，但要出示临床记录并签字认可。输血科（血库）人员快速发出与受血者ABO 配合的血液，未知血型的，可发给O型红细胞，最好是Rh阴性血。紧急发血时，血袋上应标明未完成配血试验。同时，应尽快完成配血试验，如发现配血不合，应立即通知临床医生停止输血。

9．退血：血液领出后，原则上不得退回，除非有特殊原因，但出库时间也不得超过半小时，而且血液保存完好，经输血科（血库）检查合格后可酌情退血。

（二）输血护理和注意事项：

输血时除了严格按照不同血液成份制品的输注技术规范进行操作外，还必须遵守以下特殊注意事项：

1．严格核对：输血前由两名医护人员对输血申请单、交叉配血报告单和血袋标签上的内容仔细核对，并检查血袋有无破损及渗漏，血液有否凝块、变色等异常情况，确认无误后方可输血。

2．受血者确认：临输血前，医护人员应面对受血者，核查受血者姓名、住院号（病床号）等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。

3．血液和血液成份的贮存、输血器材和加温：血液和血液成份制品必须要求贮存在可控制的最佳温度的环境中直到输注、采用国家标准的一次性输血器材进行输注。输血前，血液一般不需要加温，如果在特殊情况下需要加温，所用的加温系统要有温度计和报警系统，温度控制在37℃～42℃之间。

4．输血前加药问题：除了生理盐水外，输血前及输血过程中，不得向血液内加任何药品。

5．输血的速度：应严格控制输血速度，输血的前15分钟，输血速度需缓慢，每分钟为2毫升（约30滴），如果15分钟后受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。

6．严密监护：输血期间和输血后，必须严密监护患者，以便及时察觉可疑的不良反应。

（三）输血不良反应的处理原则：

建立发现、报告、调查及处理输血不良反应的制度。发现可疑的输血不良反应时，医务人员必须立即报告主管医生及输血科（血库），记录并按规定对可疑的不良反应迅速调查和治疗处理。如果怀疑输血不良反应与采供血机构有关，必须书面报告采供血机构。严重的输血不良反应还必须报告上级卫生行政部门。

6.输血记录规范 篇六

关键词：危重病人,护理记录,不规范

危重病人护理记录是具有法律意义的原始文件依据;是一项客观、准确、连续表现危重病人病情演变和治疗护理措施及效果评价的记录;是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要证据之一;是病案资料的重要组成部分, 是护士执行医嘱和对病人客观的记录, 在医疗争议时有着重要的举证作用[1]。因此, 客观、真实、准确、及时、完整的危重病人记录在提高医院管理水平、减少医护矛盾中有着重要意义, 在医疗纠纷处理中, 对确保病人安全、保护护士的合法权益也具有一定的法律意义。

1 资料和方法

卫生部、国家中医药管理局2002年8月16日颁布的[2002]190号文件《病历书写基本规范 (试行) 》中对护理记录的书写要求、内容进行了统一规范。考虑到《病历书写基本规范 (试行) 》的普及、试行需要一个过程, 故随机抽取2004年7月—2005年12月危重病人护理记录100份进行检查, 同时为了考察护士对护理记录要求、专科知识培训的掌握程度及医院加强护理质量管理措施后对提高护理记录书写质量是否有效, 又随机抽取2007年7月—2008年12月危重病人护理记录100份进行对照。本研究按照《病历书写基本规范 (试行) 》对两个年段间各100例病历出现的护理问题进行记录、归类、统计。分别以两个年段统计出的不规范表现形式点为总数, 对20项危重病人护理记录不规范表现形式分别进行率的计算, 找出两年段间出现危重病人护理记录问题的变化并分析原因。

2 结果

从表中两个时段间护理记录不规范表现形式横向比较的结果来看, 不规范表现形式中除护理记录与医生记录不一致、病情变化及突发事件记录不及时、护理观察记录不到位、心理护理内容缺乏4项差异无统计学意义外, 其余16项差异均具有统计学意义。这16项中, 除字迹潦草及格式不规范、重抄、执行医嘱不及时、护理记录缺乏连续性、无总结性语言、护理效果评价缺乏6项, 2007年7月—2008年12月比2004年7月—2005年12月的不规范形式发生率高外, 其余10项发生率均低于2004年7月—2005年12月, 说明医院加强护理质量书写管理取得成效。从表1中可以看到由于2005年—2007年, 医院危重病人护理记录单的更换, 导致2007年7月—2008年12月年书写格式不规范的病历比例增加, 而随着2007年7月—2008年12月年刀刮、涂改比例的减少, 重抄比例也随之增加。2004年7月—2005年12月年由于护士在书写危重病人病历时, 对执行医嘱、接受检查、护理措施常不记录, 使得执行医嘱不及时、护理记录缺乏连续性、护理效果评价缺乏的不规范形式发生率较2007年7月—2008年12月年低。

3 分析

3.1 危重病人护理记录不规范表现形式分析

3.1.1 缺乏客观性

3.1.1.1 主客观资料鉴别不清, 存在主观臆断, 没有具体数字显示

危重病人护理记录中经常出现病人主诉, 如“心悸、胸闷、气短、便秘”等词语, 而没有如心律、心率、呼吸的次数等客观反映病人病情的记录, 同时护理记录中常出现“中等量饮食、睡眠一般、体温正常、精神尚好”等字样, 严重存在主观臆断, 缺少具体数字显示的量化记录。

3.1.1.2 护理记录与医生记录不一致, 与医嘱不符

如1例肺心病病人抢救时, 医嘱“多巴胺80 mg入壶”, 而护理记录“多巴胺40 mg入①组液体”;如1例脑出血病死亡病人, 医生记录00:30呼吸骤停, 而护理记录00:15 宣告临床死亡, 护理记录中的病人死亡时间与医生记录不一致。

3.1.1.3 护理记录前后矛盾、不一致

如1例肺心病病人转科, 前危重单中关于压疮没有记录, 转至另一科室后, 护理记录“定期翻身, 压疮未发展”, 前后矛盾、不一致。

3.1.1.4 字迹潦草, 签名不清无法辨认, 漏字、别字, 滥用简化字, 格式不规范

少数护士书写不认真, 字迹、签名潦草, 难以辨认或是滥用简化字, 势必造成危重病人护理记录客观性的缺乏。

3.1.2 缺乏真实性

3.1.2.1 刀刮、涂改

卫生部、国家中医药管理局2002年8月16日颁布的[2002]190号文件《病历书写基本规范 (试行) 》第一章第六条:病例书写应做到文字工整, 字迹清晰, 表达准确, 语句通顺, 标点正确, 书写过程出现错字时, 应当用双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹[2]。有的护士为了保证页面的整洁, 用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写。尤其是对危重病人护理记录中一些关键语句或重要数字的涂改, 难免让人对护士产生企图隐藏信息或改变事实的印象, 一旦发生纠纷在法庭上将被视为伪证。

3.1.2.2 重抄

在检查的护理记录中发现, 存在一人笔迹完成不同班次记录或两人笔迹同一签名完成同一班次记录的现象, 对整页记录重新抄写, 使护理记录不但失去了其原有的真实性, 还影响了其可利用价值。

3.1.3 缺乏准确性

3.1.3.1 出入量记录不准确

少数护士在记录出入量时表述为“病人日间入量约XX, 出量约XX”, 如1例留置导尿病人, 护理记录排出量栏记录为“300”而不是“300 mL”。

3.1.3.2 医学术语概念不清

对1例神经内科病人意识状态进行描述时, 护士使用“多睡”;此外还有如“发热, 给予物理降温”“肚子后背憋胀明显”等医学术语使用不准确、概念不清的现象。

3.1.3.3 用语笼统含糊, 缺少量化记录, 检查结果无具体数字显示

护理记录中常出现“生命体征平稳、今日未发热、进中等量饮食”等用语笼统含糊的记录;还有如“持续低流量氧气吸入”对氧流量不记录;“持续有创呼吸机正压辅助通气, 呼吸机运行正常”对呼吸机模式、参数指标不记录;“接胺碘酮组液体, 缓慢输注”对具体滴数不记录等的缺少量化显示的记录;“血生化结果回报, 氯高、血糖高”检查结果无具体数字显示的记录, 这样的护理记录, 对于病情危急、变化快的危重病人来说, 失去了它原有的意义。

3.1.3.4 眉栏、页码错误

在对眉栏、页码的检查中发现, 存在病房病室记录不准确, 滥用简化表示方法如, “N内-22”“脑梗”;诊断记录错误如1例病人门诊诊断“贫血待查”, 医生入院诊断改为“重症再生障碍性贫血——Ⅰ型”护理记录眉栏诊断中仍记录为“贫血待查”。

3.1.4 缺乏及时性

3.1.4.1 执行医嘱不及时

如1例脑梗死病人医嘱中记录“11:00, 留置导尿, 会阴擦洗”, 医嘱执行签字为11:00, 而护理记录中“留置导尿, 会阴擦洗”的实际执行时间却是15:00, 执行医嘱不及时。

3.1.4.2 执行医嘱后不记录

如医生开医嘱“监测空腹+餐后2 h血糖”, 护理记录中对血糖值却没有记录。

3.1.4.3 病情变化, 突发事件记录不及时

因抢救急危病人, 未能及时记录的, 有关医务人员应在抢救结束后6 h内据实补记, 并注明抢救时间和补记时间[3]。如1例病人抢救用药记录, 在液体入量栏中无记录, 仅在护理措施栏对药名进行了记录, 对用药时间、用药剂量也无记录, 使护理记录资料失去了举证意义。1例带来压疮病人, 护士评估时在护理记录中对压疮情况进行描述, 随后的护理记录重点多在压疮护理上, 对压疮本身的变化、转归却无记录。

3.1.5 缺乏完整性

3.1.5.1 缺乏连续性, 检查结果无回报

护理记录中记录“急抽血查血气分析、肾功能、离子, 结果待回报”, 但之后对检查结果并无记录。

3.1.5.2 每一班次记录结束后无总结性语言

护理记录中只对相应时间的护理措施、病情变化有记录, 而对本班次病人的整体状况、特殊情况、病情观察中应当注意的问题没有记录, 以至于下一班次不能很快掌握病人目前的状况及第一手重要信息, 使工作处于被动。

3.1.5.3 内容空洞, 重点不突出, 记录缺乏专科特点, 护理观察记录不到位

护理记录内容公式化、千篇一律, 虽然护士做了大量的工作, 可是在记录中却不能反映, 内容大多为病人的生命体征、生理情况 (睡眠、饮食等) 、护理措施如预防压疮的协助翻身、按摩等, 对反映疾病转归有帮助作用的特征性指标及反映病人心理活动的内容却往往不记。有的护士仅仅延续上一班次的护理记录, 未能动态反映病人的病情变化及护理效果。如1例脑出血病人, 护理记录中反复记录“协助翻身”, 对病人的意识状态、神经反射、病情进展情况等方面却没有记录, 同时病人留置导尿, 只记录了“留置尿管通畅”而对尿液的颜色、性状没有描述, 护理观察记录不到位, 重点不突出, 体现不了重症、急症的特点。

3.1.5.4 特殊用药、检查、治疗、饮食无健康宣教内容

如医嘱中记录“低盐、低脂饮食”, 而护理记录中对给病人饮食方面健康宣教的内容却只字未提;或是护士对病人的健康宣教使用笼统的词语记录, 如“病人今日入院, 疾病健康宣教已做”。

3.1.5.5 眉栏、页码、签名不全, 缺项、漏项

危重病人护理记录中存在生命体征栏填写不全、页码标记不全 (尤其是最后一页) 、签名不全 (不能独立签字的护士签名前无带教老师的签名) 的现象。

3.1.5.6 实施护理措施、治疗、用药后缺乏护理效果评价

在抽取的病例中发现, 危重病人护理记录中有的只记录了护理问题, 而没有记录采取的相应护理措施;或是只记录了护理措施, 而对实施护理措施、治疗、用药后的护理效果评价没有记录。如1份危重护理记录单中记录“体温高, 遵医嘱肌肉注射羚羊角1支, 嘱多进水”之后却没有用药后评价。

3.1.5.7 缺乏心理护理内容

《护士守则》第三条:护士应当为病人提供医学照顾, 协助完成诊疗计划, 开展健康指导, 提供心理支持[4]。意识清醒的危重病人不可能没有一点心理问题, 尤其是病人心悸、气短、心绞痛时一定存在紧张、恐惧的心理, 但是护理记录中却没有记录。如1例冠心病病人, 出现“发作性剑突下疼痛, 伴大汗、恶心、气短、夜间呼吸困难”, 但护理记录中却没有心理护理的内容, 或是护士对病人进行了劝导和安慰, 但没有把它当成危重病人记录中的一部分。

3.2 危重病人护理记录不规范表现形式原因分析

3.2.1 护理人员工作态度不严谨, 责任心不强

《护士守则》第四条:护士应当履行岗位职责, 工作严谨、慎独, 对个人的护理判断及职业行为负责[4]。有的护士在记录护理记录时不认真, 造成刀刮、涂改, 观察病人病情不仔细、不到位, 不认真询问病人感受, 不按照《病历书写基本规范 (试行) 》进行护理记录, 主观按照惯有的模式书写, 造成护理观察记录缺乏, 内容空洞, 缺少专科疾病特点描述等。

3.2.2 护士法律意识淡薄, 自我保护意识不强

2002年2月20日国务院第55次常务会议通过《医疗事故处理条例》, 自2002年9月1日起施行。实施5年来, 虽然各大医院均积极进行了相关培训, 但医护人员对《医疗事故处理条例》知识的掌握程度依然不理想[5]。护士在校所接受的教育和在职教育中法律知识学习不够, 没有意识到护理文件在医院管理和处理医疗、护理纠纷中的重要性;没有意识到自己记录的每一句话、每个签名都具有法律效力;没有意识到即使进行了规范的护理操作, 在护理病人时没有出现差错, 但由于护理记录的不规范, 也可能使医院、医生、护士在发生医疗、护理纠纷时, 由于缺乏有效的举证而处于被动的境地。

3.2.3 护士文化知识及专业知识缺乏

《护士守则》第八条:护士应当加强学习, 提高执业能力, 适应医学科学和护理专业的发展[4]。有的护士在对病人病情进行描述时, 书写、表达能力较低, 语言匮乏、笼统、含糊, 对主客观资料鉴别不清;同时在学校教育中, 护士对如何收集资料、评估病人、作出护理诊断、做好措施后评价没有很好地掌握, 缺乏书写护理记录的基本功;或是业务素质不过硬, 知识面狭窄, 不能熟练地运用护理程序对病人实施全面、细致的整体护理, 尤其涉及本专科以外的技术时, 缺乏有效观察和分析问题的能力, 不知道对反映病人病情的特征性指标该如何描述。

3.2.4 护士缺乏, 工作繁重

护士数量不足、工作繁杂、工作量大, 导致护士只能对病人完成常规的护理治疗和处置, 而没有足够的时间和精力来进行细致、连续的护理观察和记录, 或是已观察到却没有及时记录, 从而造成了护理记录质量的下降。

3.2.5 对危重病人护理记录重要性认识不足

对于护理记录的作用, 有的护士在认识与理解上存在着迷茫和困惑, 没有认识到危重病人护理记录不仅真实反映病人的病情, 也直接体现医疗护理质量和学科管理水平。通过记录各项医疗护理措施的落实和效果以及病人的反应和意愿, 可判断医护人员的技术水平及医疗护理行为的规范性[6]。护理记录是评价医疗护理质量的重要资料来源。还有部分护士对及时记录护理记录的重要性观念淡薄, 在抢救、治疗、护理后未及时记录, 造成了缺记、漏记。

3.2.6 护理记录质量监控分层把关不严

首先, 护士自身对病历书写要求低, 自我检查、自我控制不够;其次, 由于部分科室护理管理者对护理记录质量控制的重要性认识不足, 护士长或带教老师对护士病历书写的监督、检查和指导的力度不够, 要求不高, 从而导致护理记录不规范表现形式的增多;第三, 护理记录的审查制度流于形式, 有的护理记录存在明显缺陷、错误, 护士长也未能对护理记录进行把关, 致使护理记录带“病”归档[7]。

4 应对措施

4.1 加强职业道德、职业素质教育

教育护士在工作中要有高度的责任心, 严密观察病情, 督促护士认真执行各项规章制度和护理程序, 培养护士严肃认真的工作作风和求真务实的工作态度, 提高护理记录的责任意识。

4.2 加强法律知识学习, 规范行为, 增强自我保护意识

组织护士定期进行相关法律法规如《医疗事故处理条例》《护士条例》的学习和讨论, 使护士认识到认真书写护理文件的重要性, 认识到如何用法律来维护自身的合法权益。

4.3 定期组织业务学习, 进行护理文件书写指导

鼓励护士努力提高专业水平, 加强对《病历书写基本规范 (试行) 》的学习, 安排知识面广、经验丰富、责任心强的护士对年轻、新上岗的护士进行护理文件书写指导, 使其掌握护理文件正确的书写方法。鼓励护士积极参加提升学历的各种考试和继续教育, 扩展知识面, 提升文学知识修养, 提高书写、表达的能力。只有这样才能及时观察到病人的病情变化, 才能写出有价值的护理记录。

4.4 合理人力资源配置, 提高护理记录质量

护士长结合科室专业特点和重症、急症病人的情况, 根据人力资源配置原则, 合理安排、分配护士的工作, 按照实际情况, 在不影响护理质量的前提下, 随时增减、调配护理人员, 建议实行弹性排班, 以保证对危重病人的观察、各项护理工作的落实和高质量的护理记录书写。

4.5 加强护理文件书写管理

护理部定期组织有关护理文件书写的讲座, 针对护士在书写中存在的问题进行分析, 提出解决方法, 让护士尽快地掌握护理记录书写规范[8]。要求各科室护士长按照标准严格监督、检查本科室护士书写的病历, 发现问题及时纠正、指导。护士长要求护士按照病历书写基本规范自我检查, 认真对待每份护理记录。采用“多站式”护理文书书写质量管理。所谓“多站式”护理文书书写质量管理是指科护士长、网络小组及病历监控员等多个环节共同把关, 把文书进行质量控制和管理的方法和手段。分层管理, 分别负责现诊病历和归档病历, 使护理文书质量水平得到提高, 取得满意效果[9]。

参考文献

[1]欧阳文军.护理文件环节质量中的问题分析及对策[J].当代护士, 2007 (3) :26-27.

[2]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[G].北京:中国法制出版社, 2002:1.

[3]李小寒, 尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:1.

[4]中华护理学会.《护士条例》[S].北京:人民卫生出版社, 2008:1.

[5]张玮娜.护士《医疗事故处理条例》知晓程度调查及对策[J].中华护理教育, 2008, 5 (5) :3.

[6]申萍, 孙琳.护理质量管理促进组在医院护理质控中的作用[J].医学研究生学报, 2005, 18 (12) :1150-1151.

[7]解颖, 沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志, 2003, 38 (5) :362-364.

[8]吕英.护理文件书写存在问题分析与对策[J].护士进修杂志, 2008, 23 (14) :1267.