病史采集题及答案（共5篇）
1.病史采集题及答案 篇一
病史采集巧记忆+公式
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点
3）、伴随症状
4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、既往史（相关病史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
二、头痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
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三、胸痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
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四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
7、药物过敏史、手术史
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五、关节痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史？
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六、水肿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
7、药物过敏史、手术史
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七、呼吸困难
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
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八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
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九、咯血
1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7、药物过敏史
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十、恶心与呕吐
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无服药史及药物过敏史？
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十一、呕血
1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7、有无药物过敏史及消化道手术史？
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十二、便血
1、病因诱因：
2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ ****************************************************************************
十三、腹泻
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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十四、黄疸
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
7、药物过敏史
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十五、消瘦
1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
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十六、心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
7、药物过敏史
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十七、惊厥
1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
7、药物过敏史
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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
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十九、少尿
1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
7、药物过敏史
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二十、多尿
1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？
**************************************************************************** 二
十一、血尿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史
**************************************************************************** 二
十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？
7、有无药物过敏史？
2.实践技能病史采集万能 篇二
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）
2）、主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）3）、伴随症状（23种症状随意选几个）
4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重‘精神状态的变化情况）
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、相关病史（既往史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等（与本病相关的疾病）
2、药物过敏史、手术史，传染病接触史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
二、头痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
三、胸痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
7、药物过敏史、手术史
五、关节痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史？
六、水肿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
7、药物过敏史、手术史
七、呼吸困难
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
九、咯血
1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7、药物过敏史
十、恶心与呕吐
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无服药史及药物过敏史？
十一、呕血
1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7、有无药物过敏史及消化道手术史？
十二、便血
1、病因诱因：
2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
十三、腹泻
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
十四、黄疸
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
7、药物过敏史
十五、消瘦
1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
十六、心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
7、药物过敏史
十七、惊厥
1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
7、药物过敏史
十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
十九、少尿
1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
7、药物过敏史
二十、多尿
1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？
二十一、血尿
1、病因诱因：外伤，感染，剧烈运动
2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史
二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？
3.常见症状的病史采集要点 篇三
一 发热 发热的病因 感染性发热
见于各种病原体的感染。2 非感染性发热
无菌性坏死物质吸收
术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。
抗原-抗体反应 风湿热、药物热、血清病
内分泌与代谢疾病 甲亢
皮肤散热减少
广泛性皮炎
体温调节中枢功能失常 又称中枢性发热 见于中暑、脑出血等。自主神经功能紊乱 生理热、夏季热、感染后低热。
热型
稽留热 持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。（大叶肺炎、伤寒）
2弛张热39以上，24小时内波动大于2。（败血症、风湿热）
3间歇热 体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。（疟疾、肾盂肾炎）
波状热
回归热不规则热
伴随症状
寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血 关节肿痛 皮疹 昏迷
问诊要点 发热出现的具体时间 病程 缓急 程度 诱因及缓解因素。尤其注意药物的影响。2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。4 一般情况。5 诊疗经过。传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业
二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛）胸痛
胸痛的常见病因 胸壁疾病 皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病 心血管疾病 冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症 呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。纵隔疾病 纵隔炎症、气肿及肿瘤 其他 过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。
胸痛的发病特点与临床意义 1 发病年龄
青壮年
胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病 中年以上 心绞痛、心肌梗死、肺癌 2 胸痛部位
固定部位伴压痛
胸壁疾病
伴皮肤红、肿、热、痛等改变
皮肤炎症性疾病
单侧沿神经分布的水泡 带状疱疹
软骨部分局限性隆起、压痛
肋软骨炎
胸骨后方、心前区、剑突下
心绞痛、心肌梗死等
胸背部向下放射 夹层动脉瘤
侧胸部 胸膜疾病
胸骨后 食管、纵隔疾病等
右下胸部 肝胆疾病、膈下脓肿等
肩部及腋下 肺癌 3 胸痛性质
刀割样或灼热样 带状疱疹 烧灼样 食管炎
阵发性刺痛 肋间神经痛 压榨样、窒息感 心绞痛 剧痛、濒死感
心肌梗死 撕裂样、与呼吸有关 气胸
隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关 胸膜炎 胸背撕裂样、夹层动脉瘤
突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难 肺梗死等 4 持续时间
阵发性
平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性疼痛
持续性 炎症、肿瘤、梗死 5 影响因素
劳力或紧张加剧 心血管疾病 进食发作加剧 食管疾病
咳嗽或呼吸加剧 胸膜或心包疾病 胸痛的伴随症状与可能疾病
伴有咳嗽、咳痰和（或）发热
气管、支气管或肺部疾病
呼吸困难
肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等 喀血 肺癌、肺栓塞
血压下降、休克 心肌梗死、夹层动脉瘤、大面积肺栓塞
吞咽困难 食管疾病
问诊要点
一般资料
年龄、发病急缓、发作诱因、加重与缓解方式
胸痛表现 部位、性质、程度、时间及放射情况伴随症状 主要包括呼吸、心血管、消化等各个系统的相关症状
腹痛
腹痛的病因与可能的疾病 1 急性腹痛
腹腔器官急性炎症
急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等
空腔脏器阻塞扩张 肠梗阻、肠套叠、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等
脏器扭转或破裂 肠扭转或绞榨、胃肠穿孔、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂 腹膜炎症 胃肠穿孔导致腹膜炎或自发腹膜炎 腹腔内血管阻塞 缺血性肠炎、夹层动脉瘤、门静脉血栓
腹壁疾病 外伤、脓肿、带状疱疹等
胸腔疾病导致的腹痛 肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、心包疾病、食道裂孔疝 牵扯性疼痛 胸椎结核
全身疾病 腹性过敏紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒 2 慢性腹痛
腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、消化性溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张 肝郁血、肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤
中毒与代谢障碍 铅中毒、尿毒症等
胃肠神经功能紊乱 胃肠神经症
腹痛部位、性质和程度与疾病关系
1中上腹痛： 间断隐痛或持续剧痛
胃、十二指肠和胰腺疾病
右上腹： 持续性剧痛或阵发性绞痛
胆囊炎、胆石症、肝脓肿。
阵发性钻顶样疼痛 胆道蛔虫症右下腹痛： 持续剧痛或隐痛 急性阑尾炎
脐部或脐周痛： 间断性 小肠疾病
下腹部或左下腹痛： 间断性隐痛、胀痛、突发剧烈疼痛
结肠病变、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂
弥漫性或部位不定
腹痛诱因与疾病关系
进油腻食物
餐后痛
胆囊炎或胆石症
酗酒、暴饮暴食 餐后痛
急性胰腺炎
腹部手术数天或十余年 机械性肠梗阻
腹部受暴力作用 受伤后
肝脾破裂
与月经有关： 月经期 子宫内膜异位症
月经间期 卵泡破裂
饥饿痛 餐后2~4小时 十二指肠溃疡
腹痛与体位的关系
左侧卧位可使疼痛减轻 胃粘膜脱垂 胸膝或俯卧位减轻 十二指肠淤滞症 仰卧时腹痛明显 胰体癌
前倾位或俯卧位时减轻 返流性食管炎
腹痛的常见伴随症状与相关疾病
发热、寒战、黄疸、休克、呕吐、返酸、嗳气、腹泻、血尿
腹痛的问诊要点 腹痛的起病情况：
急性起病者注意和各种急腹症鉴别 慢性起病者涉及功能性与器质性、良性与恶性疾病的区别 2发病诱因 腹痛与年龄、性别、职业的关系
幼儿常见先天性畸形、肠套叠、蛔虫病；青壮年多见阑尾炎、胰腺炎、消化道溃疡等；中老年人以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄期妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕；有长期铅接触史者要考虑铅中毒 4 腹痛的部位和性质；腹痛的性质和程度 5 腹痛的时间、与进食、体位的关系 6 伴随症状 7既往相关病史
有消化道溃疡史要考虑溃疡复发或穿孔 育龄期妇女有停经史要考虑宫外孕 有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎 有心血管意外史要考虑血管栓塞
三、呼吸困难
呼吸困难的病因与常见疾病 1 呼吸系统的疾病
气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤。
肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间质病、肺泡细胞癌
胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、外伤
神经肌肉疾病：重症肌无力、药物导致呼吸肌麻痹
膈运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末期
2循环系统疾病 心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉压迫等 中毒 糖尿病酮症酸中毒、镇静药中毒、有机磷中毒、亚硝酸盐、一氧化碳中毒 神经精神病 脑出血及外伤、脑炎、脑肿瘤；精神因素等
5血液系统疾病 重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症
呼吸困难的伴随症状
发热、胸痛、哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍 呼吸困难的问诊要点
呼吸困难的诱因
有无基础病，中毒，颅脑外伤 呼吸困难的缓急
突发或渐进可能与疾病类型有关
呼吸困难的表现
吸气性？呼气性？深大还是浅快，是否夜间发作
与活动、体位的关系
活动是否加重，立位是否缓解，单侧卧位是加重还是缓解
四、水肿
各种类型水肿的病因和临床特点 1 全身水肿
（1）心源性水肿（右心衰）下垂部位先出现，休息减轻，对称，凹陷，坚实，可有胸腹水、心脏增大，肝脏肿大。
（2）肾源性水肿（肾炎、肾病）颜面部开始，发展快，软，常有尿量改变，高血压等。
（3）肝源性水肿（肝硬化失代偿）腹水为主，头面部及上肢一般不肿。
（4）营养不良性水肿
消瘦，体重减轻，水肿从足部开始
（5）其他全身性水肿
粘液性水肿（非凹陷性水肿）、经前期紧张综合症、药物性水肿、特发性水肿
其他 血管神经性水肿，妊娠中毒症 2 局部性水肿
血栓性静脉炎，丝虫病，局部炎，病变局部水肿症，创伤，过敏。
水肿的伴随症状和相关疾病
呼吸困难 心脏病，上腔静脉阻塞综合症 消瘦 营养不良等 蛋白尿 肾脏疾病
肝脏肿大 心源性，肝源性，营养不良 与月经有关 经前期紧张综合症 问诊要点 水肿出现的时间，部位，蔓延情况 水肿的性质，局部还是全身，是否对称，是否凹陷 水肿与活动、体位的关系 有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。伴随症状 药物（皮质激素、性激素、钙拮抗剂、甘草制剂、胰岛素）、饮食（含盐分较多的腌制食品）及与月经的关系
五、黄疸
黄疸分类
溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性
伴随症状
发热，腹痛，肝大，胆囊肿大，脾大，腹水
黄疸问诊要点 是否是真性黄疸 2 起病的缓急 注意黄疸出现的时间有无波动性 注意询问有无发热，腹痛，包块，尿液的颜色情况 全身情况询问：大小便的颜色，肝功能损害要问凝血功能以及精神症状
六、少尿、无尿及多尿的问诊要点与临床意义 1 少尿与无尿
出现的时间；少尿的程度；导致少尿的诱因；泌尿系统疾病的病史；伴随症状；全身情况（注意肿瘤）；药物应用（注意肾毒性药物）2 多尿
出现的时间；尿量；有无烦渴，多饮及饮水量
伴随症状；泌尿系统疾病病史（炎症，中毒）；是否服用药物
4.口腔执业医师病史采集要点 篇四
口腔执业医师病史采集要点
口腔执业医师之口腔粘膜常见病的相关知识点，医学教育网网友整理如下：
1.继发龋：龋病治疗中未去净腐质，充填后病变继续发展形成继发龋；充填时充填不实，留有缝隙可发展为继发龋；充填物折断或邻接关系恢复不良可形成继发龋。形成继发龋后可有冷、热刺激敏感症状，可有自发性疼痛、夜间痛、温度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的症状；病变继续发展成急性或慢性根尖周炎，出现咬合痛或咬合不适、窦道形成、患牙肿胀、松动、疼痛剧烈等。
2.牙本质过敏：在备洞中过多地磨除牙体组织使牙本质外露未充填或深龋充填时未作垫底或垫底不当等，充填后可有冷、热刺激疼痛、咬硬物时疼痛。
3.牙髓炎、根尖周炎：备洞钻磨中未采用降温措施、未间断钻磨，热刺激对牙髓产生损伤；操作不谨慎而意外穿髓，这些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓坏死、急性或慢性根尖周炎，从而出现疼痛。
4.牙龈乳头炎：因充填时邻面留有悬突或邻接关系不良造成的食物嵌塞对牙龈乳头造成刺激，出现牙龈乳头充血、探痛，有自发性持续性胀痛、咬合痛，患者能定位患牙。
患者，男性，27岁。左下后牙龋齿充填治疗后疼痛前来就诊。针对这个患者，要从哪些方面进行病史采集？ 回答要点：
需要询问患者疼痛的性质；疼痛出现的时间和持续时间；疼痛部位的确定及放散的范围；疼痛的激惹因素；调查患者疼痛史与治疗的关系。主要是需要详细询问患者的治疗过程，如什么时候治疗、基于何种诊断治疗、治疗所用材料等，都要详细询问。最后作出相应治疗。
分析鉴别：
1.继发龋 龋病治疗中未去净腐质，充填后病变继续发展形成继发龋；充填时充填不实，留有缝隙可发展为继发龋；充填物折断或邻接关系恢复不良可形成继发龋。形成继发龋后可有冷、热刺激敏感症状，可有自发性疼痛、夜间痛、温度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的症状；病变继续发展成急性或慢性根尖周炎，出现咬合痛或咬合不适、窦道形成、患牙肿胀、松动、疼痛剧烈等。
2.牙本质过敏 在备洞中过多地磨除牙体组织使牙本质外露未充填或深龋充填时未作垫底或垫底不当等，充填后可有冷、热刺激疼痛、咬硬物时疼痛。
3.牙髓炎、根尖周炎 备洞钻磨中未采用降温措施、未间断钻磨，热刺激对牙髓产生损伤；操作不谨慎而意外穿髓，这些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓坏死、急性或慢性根尖周炎，从而出现疼痛。
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4.牙龈乳头炎 因充填时邻面留有悬突或邻接关系不良造成的食物嵌塞对牙龈乳头造成刺激，出现牙龈乳头充血、探痛，有自发性持续性胀痛、咬合痛，患者能定位患牙。
5.创伤性溃疡 操作时动作粗暴或牵拉或钻磨时伤及软组织可造成创伤性溃疡。再有锐利的边缘未磨除或修复后咬合关系不佳出现咬颊或咬舌，出现创伤性溃疡，出现自发性疼痛。
5.病史采集题及答案 篇五
病史采集例题
简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：(12分)
一、问诊内容:10分(一)现病史：8分
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、是否有烟酒嗜好? 有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史?
2、既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。二．问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
(1)有无发病诱因(居住环境、感受寒湿)?发病时间、起病缓急?(2)肢体关节疼痛的部位(一个或多个关节)、性质(痠痛、重痛、热痛)、程度，痛有定处还是游走不定，是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶?(3)有无恶寒?有无发热?有无关节重着、肌肤麻木不仁?有无口渴?有无心悸气短?(4)饮食、二便、睡眠状况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史，有无烟酒嗜好；
2、既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，35岁，小便频急刺痛时作2年，发作3天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：(1)询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；
(2)了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；
(3)是否有恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗过程：
(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；
2、药物、食物等过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解疼痛的性质(刺痛、钝痛、隐痛等)、部位；有无放射痛、持续时间、诱发与缓解因素；(3)是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状?询问饮食及大便情况；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?是否做过钡餐、胃镜等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等
2、药物、食物过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：男性，23岁，胃脘部疼痛1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖，喜按还是拒按)、程度、特点、时间?(3)伴随症状：有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛，嗳气?有无心烦易怒、口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史；
2、有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：(12分)
一、问诊内容:10分(一)现病史：8分
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、是否有烟酒嗜好? 有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史?
2、既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。二．问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
(1)有无发病诱因(居住环境、感受寒湿)?发病时间、起病缓急?(2)肢体关节疼痛的部位(一个或多个关节)、性质(痠痛、重痛、热痛)、程度，痛有定处还是游走不定，是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶?(3)有无恶寒?有无发热?有无关节重着、肌肤麻木不仁?有无口渴?有无心悸气短?(4)饮食、二便、睡眠状况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史，有无烟酒嗜好；
2、既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，35岁，小便频急刺痛时作2年，发作3天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：(1)询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；(2)了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；
(3)是否有恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗过程：
(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；
2、药物、食物等过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解疼痛的性质(刺痛、钝痛、隐痛等)、部位；有无放射痛、持续时间、诱发与缓解因素；(3)是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状?询问饮食及大便情况；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?是否做过钡餐、胃镜等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等
2、药物、食物过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：男性，23岁，胃脘部疼痛1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖，喜按还是拒按)、程度、特点、时间?(3)伴随症状：有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛，嗳气?有无心烦易怒、口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史；
2、有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，53岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病病因和诱因；持续时间，加重及缓解因素；(2)询问疼痛的部位、性质、持续时间及演变情况；
(3)伴随症状：是否伴有乏力、多汗、心慌气短、头晕、头痛、放射痛?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否曾到医院就诊?是否做过心电图检查?(2)用过何种药物?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史等；
2、既往类似病史、家族史、药物过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，22岁，颜面水肿3天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容：(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)颜面部水肿发生时间?有无加重?加重的时间?(2)下肢或全身有无水肿?(3)有无少尿、无尿或血尿等?(4)发病前1～2周有无上呼吸道感染、脓疱疮等病史，有无腰痛、心慌、气短等表现?(5)饮食、睡眠、二便。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?
3、结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无口渴，有无发热恶寒、肢体痠楚、咽痛?有无神疲乏力?(二)相关病史：
1、药物过敏史；
2、有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：男性，19岁，眼睑浮肿，尿血2天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
(2)了解眼睑颜面浮肿、血尿等主要症状的发生、发展、程度及演变情况；
(3)是否有四肢水肿、恶寒、发热、肢体痠楚、小便不利、咽喉红肿疼痛或心悸、咳喘等伴随症状?(4)饮食、二便、睡眠情况。
2、结合中医十问了解目前疾病的情况。
3、诊疗过程：
(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?如何用法?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其它病史：乳蛾、疮毒、紫癜病史等；
2、既往类似病史、家族史、药物、食物及其它物质过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，30岁，发热伴鼻塞、流涕3天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、主诉询问：
(1)体温最高和最低的温度?是否持续发热?有无恶寒?及与发热关系?(2)流清涕还是浊涕?
2、与疾病鉴别诊断有关临床表现：(1)发病诱因：有无感寒?受风?(2)伴随症状：有无打喷嚏、汗出、咳嗽、咽痛、头痛。
3、诊疗经过：
(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?
4、结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无肢体痠痛?有无口渴?以及饮食、睡眠、二便情 况。(二)相关病史：
1、有无慢性鼻炎、鼻窦炎。
2、其他如药物过敏史、个人史等。
病史：男性，65岁，头晕，心悸10年，加重2月。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
(2)了解头晕、心悸等主要症状的发生、发展、程度及演变情况；与体位变化有无关系?(3)是否有头痛、恶心、呕吐、胸闷、气短、乏力、耳鸣耳聋、腰痠腿软、下肢浮肿等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?是否做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其他病史：高血压病史、颈椎病、心脏病史，有无血液系统疾病、甲亢等?有无家族史?
2、药物过敏史。
简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕吐咖啡色物1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
(1)有无发病诱因?呕吐物的颜色、量、次数?上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关?(2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等?(3)呕吐前后上腹疼痛是否有变化?有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛?(4)饮食、睡眠情况。
2、诊疗经过：
(1)曾到何处就诊?做过何检查?结果如何?(2)服用过何药物?效果如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史；