药物不良事件汇总分析

药物不良事件汇总分析（共7篇）

1.药物不良事件汇总分析 篇一

2014年第一季度护理不良事件总结分析

2014年第一季度全院共上报护理不良事件13例，跌倒/坠床6例，各类管路滑脱5例，自行剪断尿管1例，意外擦伤1例。（另外，发生院内预期压疮4例。）

2014年第一季度护理不良事件种类预期压疮, 4跌倒/坠床, 6跌倒/坠床管路滑脱剪断尿管意外擦伤预期压疮意外擦伤, 1剪断尿管, 1管路滑脱, 5

54321052014年第一季度护理不良事件科室分布（共13例）2014年第一季度护理不良事件科室1吸心内科血管2神呼内一科1消内科化内1泌科尿肛1肿肠外瘤二1神科一经组外1外科二/外经科三科

2014年第一季度与2013年第四季度护理不良事件对比分析2520151050总例跌数倒管/坠床路烫滑脱伤给药剪缺陷断意尿管外擦伤2013年第四季度2014年第一季度

（一）管路滑脱8例

2014年第一季度导管滑脱种类

2014年第一季度管路滑脱种类胸引管, 1胃管尿管胸引管尿管, 1胃管, 3

2014年第一季度导管滑脱科室、时间分布

2014年第一季度管路滑脱科室分布22014年第一季度管路滑脱科室分布神肿内一科呼二科一组外二科10经瘤吸内/外三科

2014年第一季度管路滑脱时间段白班, 1白班夜班夜班, 4

成因分析：

1、患者年龄较大，记忆力和理解能力下降，对管路置入的目的和重要性不了解，对管路保护意识较差。

2、大部分患者长期患病，特别是夜间睡眠时意识多处于朦胧状态，起床或翻身时忽略对管路的保护。

3、个别护士未重视管路风险告知，宣教力度不够，缺少反复、动态的强化指导。

4、部分置管患者烦躁不能配合时未及时予以约束带使用或家属未重视肢体约束，有自行松解现象而导致管路滑脱。整改措施：

1、加强健康宣教，要告知患者及家属置管的注意事项，使患者及家属重视对导管的保护，对意识不清、躁动患者要求家属24小时陪护，必要时适当约束。

2、指导患者及家属起床或翻身时要妥善固定好导管，注意管路的长度，避免牵拉误拔管。

3、学习、借鉴最佳固定方式，使用自粘带或胸带环形固定导管，减少管路误拔的机会。

4、加强护士责任心教育，认真做好管路交接。要详细交接各导管名称、刻度等，发现问题及时解决。加强护理巡视，特别是加强夜间与中午病房巡视，及时发现隐患并处置，减少护理不良事件的发生。

（二）跌倒/坠床6例（跌倒4例、坠床2例）

2014年第一季度跌倒/坠床科室分布呼吸内科泌尿肛肠外科, 1呼吸内科, 1心血管内科消化内科心血管内科, 1神经内一科, 2消化内科, 1神经内一科泌尿肛肠外科

2014年第一季度跌倒/坠床年龄段≤65岁, 1≥65岁≤65岁≥65岁, 5

成因分析：

1、患者年龄偏大，长期患病卧床体质虚弱，下肢无力，或疾病导致肢体功能障碍等，起床行走或如厕时站立不稳，易致跌倒发生。

2、部分患者及家属对跌倒坠床风险意识较差，高估自理能力，经常无家属陪伴。

3、病房安全防护措施不足，部分床单元及走廊加床无床栏保护；床边用氧时氧气筒未固定。

4、护士为患者采集血标本时未让患者卧床休息而在护士站吧台进行静脉采血操作，患者因为晕针或晕血而突发跌倒。整改措施：

1、加强患者跌倒风险防范意识宣教指导，告知疾病本身或治疗用药等对身体的影响，特别是卧床改变体位、单独行走、弯腰取物等，不要过高估计自己的生活能力，不要怕麻烦家人或医护人员，活动时动作要慢，活动时尽量有人陪伴。

2、加强高危患者家属的宣教指导，应告知患者目前存在的跌倒风险因素，指导家属24小时陪护，特别是夜间看护好，休息时及时加用床档。

3、科室应做好年轻护士跌倒/坠床风险评估及宣教沟通能力培训，护士长认真督查各项工作落实，督促责任护士加强巡视，做好高危患者床边警示标识。

4、积极申请配置床栏，并做好安全使用的宣教指导。

5、对于床边使用氧气筒者，加强用氧安全宣教，并妥善固定氧气装置，以保障患者安全。

6、采血前询问患者既往有无晕针或晕血史，及时予以防范指导。

7、患者入院后应及时安排床单元，治疗及采血等护理操作在床边完成，减少跌倒的发生。

护理部

2014.4.15

2.药物不良事件汇总分析 篇二

1 临床资料

我院儿科属于综合儿内科, 2013年、2014年共发生输液渗出和外渗5例 (药物渗出2起, 药物外渗3起) 。一例1.5岁婴幼儿手背静脉输液, 药物渗出致患儿手背、手指、手掌严重苍白水肿, 前臂下1/3水肿, 手指僵硬不能活动;一例新生儿头皮静脉输液, 药物渗出致一侧前额、眼睑、颜面及头皮严重水肿, 头部皮肤无水泡, 针眼处有渗液。3起药物外渗均为新生儿, 使用注射泵和静脉留置针, 其中两例输入脂肪乳, 一例输入葡萄糖酸钙;药物外渗致患儿手、腕、前臂、足、踝、小腿肿胀严重, 手背、足背2 cm范围多个水泡及穿刺处渗液, 足背静脉输液患儿皮肤颜色暗红。经积极治疗护理, 4例完全恢复, 1例新生儿足背皮肤轻度感染坏死, 遗留疤痕。

2 原因分析

2.1 药物、人员因素

儿科患者年龄小、皮肤薄、血管细、血管脆性大、针头不易固定, 所输药物种类复杂, 常用药物如脂肪乳、丙种球蛋白、甘露醇、葡萄糖酸钙等均为高渗透压、高浓度药物, 在输液过程中容易引起药物渗出和外渗。5例输液事件中, 1例发生在白班, 4例发生在夜班;由于大夜班只有一名护士上班, 夜间急诊及危重患者多, 输液患者常达30人左右, 护理工作量大, 容易出现巡视不到位、处理不及时的情况。工作5年内的护士是护理不良事件的高发人群, 是护理管理者关注的重点。因低年资护士多处于婚育期, 承担着结婚生子的家庭重任, 且缺乏工作经验, 需要不断学习新的专业知识及操作技能, 工作压力大;部分年轻护士基本功不扎实, 没有掌握规范熟练的操作技能, 在无人监督的情况下工作敷衍, 慎独意识不强, 随意简化操作流程, 使护理不良事件时有发生。

2.2 护理人力资源紧缺, 不能满足临床需要

儿科病区有42张床, 19名护士 (10名合同制护士) , 除去婚假、产假、法定节假日、哺乳期休假人员等, 实际上班人员约16人, 忙季住院患者可达55~65人 (新生儿20~30人) , 床位使用率平均120%。因患者周转快, 早产儿、低体重儿、双胞胎等高危患儿多, 需经常抢救危重患者, 应用呼吸机的患者需24小时专人护理, 转诊危重患者需护士护送等情况导致人力资源不足, 加床易造成病区乱、病房管理困难、患者住院条件差、满意率低、潜在隐患多等问题。护士是提供医疗服务的主要群体, 其工作态度和工作行为能显著影响患者的就诊经历, 因此, 要满足患者期望, 仅完成工作范畴内的任务是不够的[4]。由于人力资源紧缺, 工作质量不高, 儿科患者满意度在全院总是排在后面。护士经常加班加点, 以缓解人力不足, 如此长期超负荷工作, 使其身心疲惫, 反应能力下降, 容易发生差错事故。

2.3 注射泵的使用增加了药物外渗风险

在二十多年的儿科护理实践中, 一直用传统方法输液, 管道压力低, 新生儿输液速度不好控制, 但输液不良事件少。2013年、2014年医院先后购进8台注射泵和1台输液泵, 方便了护士和患者, 但同时增加了输液不良事件, 给医疗安全带来很大隐患。5例事件中4人使用微量注射泵, 输液外渗事件频发, 这是多年来从未有过的事情, 不得不引起我们的高度重视。高浓度药物容易渗出, 微量注射泵本身固有的缺陷、使用操作不当、阻塞报警延迟等, 护士过分依赖注射泵和家属, 巡视不及时, 宣教不认真, 这些都容易引起输液不良事件。

2.4 主动报告不良事件意识不强

系统观认为, 即使是最好机构内的优秀工作人员, 都有可能犯错误, 错误的原因主要是系统的问题, 而非人的行为失常, 这些因素包括工作环境中错误反复发生的隐患及引起错误的组织程序[5]。如果仅从个人角度对护理不良事件进行分析和管理, 则会将不良事件的发生归因于护士个人的疏忽、失误等, 事实上, 很少有错误是完全由个人原因引起的, 护理工作具有连续性、整体性。担心受到惩罚是影响临床护士主动上报差错的主要原因, 一旦犯错, 因不可预知的不良后果, 大多会隐瞒实情而不会主动进行开放性沟通, 或推卸责任、不愿主动承担风险等。这可能因为发生差错时护理管理者担心如果不吸取教训会造成更大麻烦, 因而责备、惩罚护士[6]。长期以来, 我国对护理不良事件的处理都是针对护士处罚, 对护士不良事件报告意向造成阻碍[7]。因此, 应用系统管理理论的方法, 从制度、流程、人力、物资等方面进行管理, 可以从整体上和源头上防止不良事件发生。

3 对策

3.1 中西医结合, 将药物外渗损害降到最低

3.1.1 紧急处理

护士长第一时间赶到患者面前查看伤情, 认真沟通, 必要时致歉, 尽可能取得家属谅解。积极处理输液不良事件, 立即拔出输液针头, 更换输液部位, 抬高患肢24小时, 注意变换体位, 可将患儿抱起抬高头部或健侧卧位, 防止头部继续受压, 促进血液循环, 减轻局部水肿。

3.1.2 中医疗法

中医学的按摩疗法能够舒经活络、消肿散结、调理气血, 对促进血液循环、减轻水肿疗效显著。我们采用抬高患肢、由近及远、由轻到重揉捏按摩的方法, 间断进行按摩, 消肿作用非常明显。但一定要注意轻重适宜分段按摩, 先按摩水肿不严重的前臂或小腿, 逐渐消肿后, 再按摩足踝或手腕, 这些部位逐渐消肿后, 随着血液循环好转, 严重水肿的手足肿胀情况会有所改善。这时可以按摩手掌或足底, 按摩过程中注意观察皮肤颜色, 用力过重、过猛会加重损伤。

3.1.3 西医疗法

用安尔碘消毒剂消毒针眼和水泡处, 25%~50%的硫酸镁湿敷水肿部位, 注意选用无菌容器和纱布, 防止污染的硫酸镁溶液渗入创面或针眼引起感染。用干净塑料袋包裹湿敷部位, 防止浸湿衣物和被服, 注意定期更换。经按摩湿敷, 对破溃及渗液部位用安尔碘消毒后, 涂抹表皮生长因子, 每日3~4次以促进创面愈合。

3.1.4 高压氧疗法

高压氧有促进血液循环、减轻水肿的作用, 对厌氧菌感染有特效。3例药物外渗患儿中, 有两例新生儿缺氧缺血性脑病, 采用高压氧治疗, 我们观察到治疗后患儿伤口恢复很快, 进舱前皮肤颜色暗红, 血液循环较差的患儿治疗结束出舱后局部皮肤颜色鲜红, 仅3天时间完全恢复;而另一例未进行高压氧治疗的足背药物外渗患儿伤口轻度感染, 1周后愈合, 皮肤留下斑痕, 故建议对大面积创伤或难以愈合的伤口用高压氧治疗。

3.2 组织全科护士探讨发生不良事件的原因和对策

护士长组织大家分头观察患者情况, 让每位护士发言, 特别是当事人要重点发言, 共同探讨深层次原因。大家普遍认识到巡视不到位、注射泵操作不熟练、宣教不认真、缺乏临床经验、交接班不仔细、夜班护士责任心不强、夜班工作量大等问题是造成5例不良事件的主要原因。人力资源紧张, 对低年资护士培训考核不够, 高风险时段人员排班不合理, 增加了安全隐患, 可能导致严重的安全问题发生。应不断总结经验, 加强床头交接班, 增加高风险时段工作人员, 改进工作流程, 强调对危重抢救患者及高危药物输入者必须15~30分钟巡视一次, 识别和处理安全隐患。实行弹性排班是降低护理风险、减少护理不良事件发生的有效途径, 按照儿科工作的特点及患者需求安排人力资源, 增加护士配备, 采取各种形式的弹性排班, 挖掘内部资源, 加大后勤保障系统对临床的支持力度, 做好“下收、下送、下查、下修”工作, 尽量减少护士外出, 从而更好地为患者服务。

3.3 取得院方支持, 合理分科, 提高护理质量

近年来为降低新生儿死亡率, 提高治愈率, 国家对新生儿管理制定了许多新的政策。为提高护理质量, 保障患者安全, 经多方积极争取, 借我院加入兰州大学第二医院医疗集团和新院址搬迁东风, 在院领导的大力支持和同事的艰苦努力下, 医院于2015年1月中旬成功搬迁并顺利分出儿科和新生儿科。护理人员增加到32人 (儿科15人, 新生儿科17人) , 新生儿科成立了NICU, 目前人力资源尚不足, 通过合理分科和配置等综合措施, 护理质量较前有了很大提高, 安全风险逐步降低, 患者满意率从过去的低于85%提高至90%以上, 近5个月来未发生输液外渗事件。

3.4 加强宣教沟通, 优化护患关系

相对于业务水平, 护士的服务态度更容易受其人格和心理状态的影响, 可能造成护患关系紧张, 影响护士工作积极性, 导致护理出现纠纷和差错[8]。患儿父母会因为自己孩子入院而担忧、恐惧、无助、焦虑和抑郁, 可能采取不正确的应对方式, 所以他们在参与患儿的照顾过程中, 需要医护人员给予支持和鼓励, 提供有关患儿疾病的信息。医护人员因为工作繁忙和过分关注专业技术, 使患儿家属的这一需求得不到满足[9]。当患儿生病时, 患儿及其父母对尊重和自我实现的需求更加强烈, 当满足他们的生理、心理、自尊和被爱的需求时, 护理质量和满意度会大大提高[10], 这种需求的满足需要医务人员、患儿及其家属三方的相互理解、配合及良好沟通。护理人员要针对他们的文化层次, 因人而异制定宣教方案, 用患者家属能理解的语言介绍各种诊疗技术, 当满足他们的合理需要时, 护理质量和满意度会大大提高。

3.5 加强培训考核, 降低安全风险

当今医疗卫生服务以提高护理质量、保证医疗安全为核心, 要求护士必须掌握规范的操作技能, 各医疗单位应对护士实行岗位培训和定期考核[11]。护理技术操作是护士专业能力的重要组成部分, 规范熟练的操作使患者安全、舒适, 有利于提高护理质量, 维护护患关系。对工作5年内的护士加强理论及操作技能培训, 定期考核, 不定期抽查, 加强高危药物知识培训, 让每位护士的护理知识及操作技能不断得到强化和完善。操作前向患儿及其父母详细说明操作目的、注意事项、操作流程, 能有效预防不良事件, 保证护理安全。要不断培养护士的心理韧性, 使护士更加人性地对待自己的工作和工作对象, 不断提高专业水平及心理素质, 提高护理质量与家属满意度。

4 讨论

静脉输液药物外渗因素复杂, 儿科患者的特点决定了药物渗出或药物外渗难以避免。因此, 注重细节管理, 提高护理技术水平, 降低护理安全风险, 提高患者满意度非常重要。作为管理者, 在维护医疗护理安全的同时, 也要从稳定护理队伍的角度出发, 营造良好的工作环境, 使护理人员心情舒畅, 从而更好地履行职责, 主动上报护理不良事件和隐患, 不断提高护理质量, 保障患者安全。

参考文献

[1]周倩, 李继平.护士对护理安全相关知识认知度及培训要求的调查分析[J].中国护理管理, 2012, 12 (2) :44-46.

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[3]陈娇香, 伦雪萍, 谢春玲, 等.我国住院患者静脉输液现状及其对护理工作影响的调查[J].中国实用护理杂志, 2013, 29 (21) :117-119.

[4]陈菲菲, 代鹏, 高伟, 等.组织承诺及领导[J].实用护理杂志, 2015, 31 (6) :454-456.

[5]刘义兰, 张亮.对我国护理差错事故管理的思考[J].中华护理杂志, 2007, 42 (9) :827.

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[10]董宁, 朱丹.医疗护理活动中的患者授权[J].护理学杂志, 2008, 23 (2) :16-18.

3.药物不良事件汇总分析 篇三

2015年第一季度

谷城县人民医院护理部

2015年3月30日

护理异常情况1：胸管脱落

2014年12月28日2时5分，星期四，患者钟明军，住院号37599，自发性气胸入院，行胸腔闭式引流术，当时夜间2时翻身时无意间将胸管拔出，立即封闭伤口，重新置管。定性：无后果事件

原因分析：1手术操作固定不牢。

2医护人员宣教不到位，未引起患者及家属足够重视。

3护理人员巡视病房不及时。科室处理意见及整改措施：

1.全科集中分析讨论。

2.医生手术操作时规范固定的方式及固定的材料，确保牢固、安全。

3.护理人员加强相关知识宣教，使患者及家属对管道的重视性及脱落有足够的认识。

4.督促护理人员加强巡视，及时发现工作中的安全隐患。

护理不良事件2：漏执行医嘱

2014年12月31日 14时52分，护士执行医嘱（化验）后未及时打印条码，导致该医嘱漏执行，于6天后发现，及时给予补充抽血检验。

定性：无后果事件 原因分析：

1主班工作量大，过于忙碌。2执行医嘱时注意力不集中。

3未养成下班前重新检查工作完成情况的职业习惯。

科室处理意见及整改措施：

1.及时给予补充抽血检验 2全科集中分析讨论.3.全科再次学习医嘱查对及其它的护理核心制度。

护理不良事件3：用药错误

2015年2月12日15时，患者行胃造瘘术后第一天，医师开具医嘱葡萄糖加电解质由造瘘管注入，因其剂量与平时静滴医嘱内容相同，王玉平同志执行时未严肃认真查对用法，惯性思维，采用了静滴方式。

事件发生时病人所处状态：治疗，二级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：无损害，无不良后果 定性：无后果事件

原因分析：

1、处理医嘱错误

2、药物用法错误

3、惯性思维，未切实落实查对制度。

科室处理意见及整改措施：

1、当事人已认识到自己错误，明白认真查对的重要性。

2、科室每月一次集体剖析不良事件，引以为戒。

3、发挥集体的力量杜绝不良事件：与医生沟通，特殊用法、用量的医嘱及时给予护士提醒。

护理不良事件4：患者跌倒

2015年1月7日7时30分，患者的保姆将患者扶到床边。坐在便器椅上，然后保姆到护士站用微波炉热饭，其间病人自行站起后跌倒。经拍片提示：右侧股骨头上半处骨折。事件发生时病人所处状态：卫生间，一级护理 事件发生后病人损害的状态及后果：右侧下肢功能损害 定性：不良事件

原因分析：服务流程连贯性错误，病人院内跌倒。科室处理意见及整改措施：

1立即将病人扶到床上，通知医生。2下午送检。3观察生命体征。

4再次告知家属及保姆24小时留陪的重要性。5保姆离开病房前通知护士协助。6给患者强调不得自行活动的重要性。

护理不良事件5：患者跌倒

2015年2月24日患者蒋华芝 82岁，慢性胃炎，睡眠中于凌晨头着地掉到床下地面上，头部有一5×5CM皮下血肿。事件发生时病人所处状态：睡眠中

事件发生后病人损害的状态及后果：头皮血肿 定性：不良事件

原因分析：病人夜间睡眠中院内跌倒；当班工作人员未按工作程序评估病人发生意外事件的危险性。科室处理意见及整改措施：

1、立即将病人扶至有床栏的床上，通知医生。

2、监测生命体征，请神经外科会诊。

3、行头颅CT检查。

4、组织全科工作人员学习意外事件高危人群评估方法。

护理不良事件6：医嘱错误

2015年3月8日20时，患者女65，胸腔积液。35床，测体温发热，当班护士向值班医生反映了，医生为34床开了输液医嘱。当时34床体温结果也显示发热，当班另一护理人员测的，当事人不知情，习惯性以为医嘱开错了，就擅自把输液医嘱给35床执行了。事件发生时病人所处状态：病室，一级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害。定性：无后果事件

原因分析：违反操作规程，医嘱错误

科室处理意见及整改措施：

1、通知医生，根据病情处理两位患者的发热。

2、密切两位患者的体温。

3、全科护理人员集中讨论相关不良事件，分析原因，改进工作流程。

护理不良事件7：漏做治疗

2015年3月16日16时，患儿，1岁9个月，诊断为口腔溃疡，上呼吸道感染，责任护士漏做小治疗：口腔护理。事件发生时病人所处状态：病室，一级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害。定性：无后果事件 原因分析：

1、理人员工作责任心不够，遗漏小治疗。

2、疗牌书写不规范，书写混乱，容易遗漏。

3、任制护理落实不到位，护理人员对患儿的病情及治疗了解不够清楚。

科室处理意见及整改措施：

1、班护士给予补做口腔护理。

2、对治疗牌的书写进行改良：小治疗与每天两次的药分开写，便

于区分。

护理不良事件8：输液卡书写错误

2015年2月8日，10时，患儿3岁，诊断为上呼吸道感染，治疗班护士写输液瓶时将患儿姓氏写错，所带实习生换药时未核对出错误，将液体给患儿输上，发现后立即向患儿家属做好解释工作，证明用药无错误，并获得患儿家属理解。事件发生时病人所处状态：病室，一级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害。定性：无后果事件 原因分析：

1、治疗班写输液瓶时不认真。

2、小夜班核对时未发现错误。

3、换药时实习护士未严格执行三查七对，只核对了床号未核对姓名

科室处理意见及整改措施：

1、立即向患儿家属做好解释工作，证明用药无错误，并获得患儿家属理解。

2、此事件的发生说明护理人员单纯认为三查七对只适用于换液体时，并未认清三查七对贯穿整个护理工作中，以后应加强有关三查七对重要性的培训，利用传达院周会之机落实。

3、加强实习生带教工作，实习生严格按照科内培训计划，培训和后才能进行护理操作。护理不良事件9：管道脱落

2015年3月24日早4：30分，肿瘤科患者62床罗明才，住院号0015008662，患者翻身时不慎将腹腔引流管脱出，立即通知护士，对伤口消毒处理，未造成严重后果。定性：无后果事件

原因分析：

1、护士巡视不到位，责任心不强。

2、固定方法不妥当。

3、健康宣教落实不到位。科室处理意见及整改措施：

1、对当班护士进行批评教育。

2、严格交接班，密切观察病人的病情变化。

3、值班人员要加强巡视。

护理不良事件10：患者烫伤

2015年3月23日11时30分，骨外二科19病房一左侧胫腓骨远端骨折患者，女，35岁，术后返回病房，诉身体发冷，自行使用电暖宝包裹毛巾，贴身放置于患者臀旁，致臀部出现8×10CM皮肤发红，2×10CM水泡，接班护士发现后，立即涂擦烧伤湿润膏。

定性：不良事件

原因分析：

1、业护士对患者术前、术后知识宣教不够。

2、手术的护士未交待清楚，工作不仔细

3、不经常出现的问题容易忽略，以后要引起重视。

科室处理意见及整改措施：

1、患者烫伤部位涂烧伤湿润膏。

2、定时观察伤面情况，必要时请烧伤科会诊，指导治疗。

3、科室开会集体讨论制订规范的术后病人交接流程、交接内容。

护理不良事件11：

2015年1月7日，星期日，患者男，71岁，因急肺心病入院，患者回家期间，在家卫生间上台阶时意外跌倒。立即送医院，经X光拍片为粉碎性骨折，请骨外科会诊，转骨外科治疗。定性：不良事件

原因分析：病人外出时当班工作人员已向患者及家属告知了相关的风险，但未引起重视。

科室处理意见及整改措施：

1、科室加强住院外出患者管理，做好风险评估告知义务。

2、反复宣教患者外出的风险，引起患者及家属的重视。

护理部综合分析意见：

本季度护理不良事件发生9例，分析发生特点：不良事件相关护士66.7%的护龄在5年以内，护理不良事件的发生原因是护士违反了操作常规和三查七对制度的占56%，意外脱管2例，烫伤1例，坠床1例。定性为不良事件的有3例，无后果事件6例。低年资护士对核心制度的掌握执行力度和风险的评估的能力欠缺，会直接影响到护理质量及安全。核心制度执行不到位已成为医院不良事件的主要因素之一。护理管理者平时对低年资护理人员考核不够。低年资护理人员工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行三查七对制度，大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。原因分析：

一、个别科室没有做到常态管理，对护理环节和细节质量缺乏一定的监督，管理力度不够。

二、在护理人员编制不足，治疗任务繁重的情况下，有一些护士省略一些必要查对环节和操作规程。

三、护理人员业务能力参差不齐，工作缺乏主动性，个别重病人留陪制度重视力度不够。

四、护理人员与病人及家属沟通交流不主动，工作缺乏责任心，服务理念滞后。

五、护理人员要激励高年资带教老师在工作中要发挥传、帮、带作用，同时加强对低年资护士的培训、考核。经验教训： 本季度发生的错输、少输液体及坠床、烫伤事例应引起护理人员高度重视，任何时候不得掉以轻心。护理管理人员要切实落实核心制度的培训，工作中要督促落实。

整改措施：

一、通报全院，组织全院护士学习，做到引以为戒，警钟常鸣。

二、护士长要加强病区的管理，深入病房了解病人的护理治疗情况和护士的工作情况，解决工作的难题，根据工作需要弹性合理排班，合理安排人力。

三、认真落实规章制度，加大监督机制的力度。各科室要组织护理人员认真学习核心制度，严格执行各项制度和岗位职责。

四、规范低年资护士带教，安排工作责任心强，爱岗敬业高年资护士从事临床带教，参与临床护理管理。

4.不良事件分析 篇四

2014年4-9医疗安全不良事件总结

一、2014年4-9月上全院共上报意外事件37件，原因主要以下几方面：

（一）医、技不良事件成因（37件）1.治疗错误事件1起； 2.输血不良事件3起； 3.非预期事件9起； 4.不作为事件7起；

5.方法、技术错误事件1起； 6.基础护理错误事件0起； 7.其它事件16起。

二、全院医疗安全改进措施：为进一步强化医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保证医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，持续改进质量，保障医疗安全，经医院质量管理委员会讨论后，决定从以下几方面开展工作。

（一）继续在全院开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

（二）进一步加强医疗机构管理，加强服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

（三）加强医疗质量管理与控制，积极开展临床路径、单病种质量控制工作。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（五）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提 高护理质量。

（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。应用指导原则》的规定制度

（七）积极推进临床合理用药。按照《抗菌药物临床

严格执行我院抗菌药物分级管理明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措 施推进抗菌药物合理应用工作，认真做好合理用药监测工作。

（八）继续推进与落实“病人安全目标”。认真做好手术安全、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控

制工作。

（十）规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（十一）建立定期排查安全隐患的工作机制，重点加强针对制度建设、管理组织体系、事故查处、责任落实等方面薄弱环节的整改工作。

三、表扬与奖励，在2014年4-9月，以下医、护、技务人员积极主动上报医疗安全不良事件，使得医院及时发现医疗隐患和存在的问题，避免了可能发生的医疗纠纷或事故，有利于医疗质量的提高与医疗安全，按医院有关规定给予奖励。（科室人员名单附后）

镇沅县人民医院医务部

二0一四年十月十三日

2014年内一科：内二科：放射科：中医科：I C U：妇产科：检验科：胃镜室： 4-9月主动上报不良事件人员名单杜余蓉 3例 朱艳华 2例 王思思1例

林昌全 1例 杜 琳 2例

周文斌1例 苏艳梅1例 尹 健1例 李晓燕 2例 陶亚琼2例 李 坚1例 陈 勇 8例 袁 昕 1例

苏孟益 2例 李红莲 2例 杨柳青2例

马 存3例。

5.护理不良事件分析与防范 篇五

一、临床护理工作的特点

（一）护理工作与病人安全息息相关：病人就诊、住院、出院过程中存在诸多不安全因素，且有可能发生与护理相关的不良事件，因此护理人员应在病人诊疗过程中及病房安全设施等方面，重视安全管理工作，同时在为病人进行生活护理、功能锻炼、卫生宣教，心理护理中要加强安全意识的教育，提高安全护理的水平。

（二）护理工作需要各方密切配合：在护理工作中，经常需与医生、药剂师、信息工程师等密切配合，以保证病人用药治疗的准确性。杜绝用药治疗错误发生，同时还要加强与营养师、后勤保障人员的沟通并及时去除安全隐患，保障护理工作各个环节的安全性。

（三）护理安全隐患随处可见：诸如因药品的相似性，可能会导致用药错误；输血的各个环节如处理不当，也可能会发生输血事故；老年人和儿童以及感觉障碍的病人易发生烫伤等不良事件；危重患者可能会发生管路滑脱；医嘱处理过程中可能会出现处理错误；因不能有效的识别病人的身份，可能导致病人错误的事件的发生；病情观察方面未能意识到可能发生的风险。

（四）护理工作风险：给药错误、患者受伤、因护理工作失误或技术不到位发生的不良事件，患者及家属的不满意，护理病案记录不完整，仪器故障以及工作人员职业安全问题和医院感染问题的发生，这些风险随时都有可能发生，需要护理人员充分认识和加强防范。

二、不良事件的定义与护理不良事件的上报

（一）不良事件（Adverse Event)定义：是指与病人自身疾病的转归无关，但与医疗处置相关，并对病人造成伤害的事件。

（二）需要上报的护理不良事件：一般包括护理差错，诸如给药差错、输血、标本采集及治疗手术过程中出现的差错等，近似差错；病人压疮、管路滑脱及出现跌倒、坠床、自杀、烫伤、走失、患儿丢失等意外事件；在输血输液过程中发生输血输液反应。

三、护理不良事件发生的原因

（一）护士方面

⒈ 法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任；

⒉ 专业思想不牢固，工作马虎，厌倦情绪，工作态度不严谨，违反操作规程； ⒊ 操作技术不精湛，经验不足，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题； ⒋协作能力不强，延误病人的治疗，护士语言生硬，行为不当，导致病人情绪激动，甚至引起病情恶化。

（二）设备和环境方面

包括医疗用品污染、过期、食物烹制过程中的污染等均会给病人造成院内感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不严、缺乏相应措施；规章制度不健全、不完善；护理制度没有落到实处；护理人员严重缺编，护士超负荷工作；护理人力安排不合理；医疗设备陈旧或维护不佳。

（四）环境与卫生方面 ⒈医院的基础设施及格局不合理：医院地面过滑导致病人跌倒，病床无床挡导致病人坠床，隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染；

⒉危险品的管理及使用不当：氧气筒、氧气管道、酒精、汽油放置或操作不当。

（五）病人及社会方面

⒈病人的违医行为：不按时服药，擅自外出； ⒉ 个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难； ⒊个别媒体片面报道：病人对医护人员失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。

（二）转变观念

⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，诸如错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。

⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防。建立患者身份识别系统，持续改进护理质量管理。

（三）控制风险环节

⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。

⒉重点环节重点提示：

⑴医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理；

⑶对于手术、危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节；

⑷护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。

（四）建立预案

⒈基于应急管理的重要性，国务院于 2004 年 2 月 28 日 发布了《国家突发公共卫生事件应急预案》等 4 个专项应急预案；

⒉按照规定，各级医疗机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构，是最基础的机构，处于应急管理的前沿阵地和核心环节，也是应急事件的多发地带。

（五）落实并修订应急预案

⒈护理应急预案具有重要意义，在卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性而制订。⒉其中首当病人意外情况发生的应急预案和护理操作意外的应急预案。因为此类事件的发生重要的当事人、责任者是护士、你在病人身旁遇到此类特殊情况的发生，应如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一点的犹豫和延误。

（六）落实并修订制度和流程

⒈落实核心制度：分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执行医嘱制度、输血安全制度、危重患者抢救及报告制度、各类药品管理制度、消毒隔离制度、危重患者护理记录书写规范、不良事件管理。

⒉人力配置：分层使用，弹性排班，充分考虑护士的能力、责任心和相互之间的关系进行排班以保证安全。

⒊用好《护理工作手册》，熟悉《专科护理常规》，熟练掌握护理突发事件应急预案，对不同层次护士做好分层培训。

⒋对历年来不良事件要进行警示教育，在特殊情况，如夜班、连班、交接班、节假日、工作特别忙或特别闲的时间段，以及护士参加考试和病房活动的时间段应该主要提示安全问题。

⒌针对新生事物可能发生的风险，提前制定预案并进行演练，对演练发生不符的项目进行修改，结合科室的特点制定个性化的风险预案，如针对患者突发心跳骤停，医生无法到场时以及呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该有针对性的预案，并对护理人员进行培训，并要求掌握。

（七）提供工作防护屏障：设立安全屏障，应用各种分类方法，给护士充足的时间增加所有操作缓冲环节，增设警示标志，鼓励每一次不良事件的报告。

（八）临床护士应急能力培养

⒈临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全有效行使职业责任、社会责任的保证措施；

6.药物不良事件汇总分析 篇六

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年7月~2011年6月我院临床上报的273例ADR报告,其中,抗菌药物引起的ADR报告106例,占38.83%。

1.2 方法

对106例ADR报告,按照患者一般情况(性别、年龄、ADR家族史和既往史)、给药途径、涉及药品及排名情况、ADR发生时间、ADR类型及临床表现、联合用药、ADR关联性评价及转归情况进行全面的分类统计和回顾性分析评价。

1.3 判断标准[1]

新的《药品不良反应报告和监测管理办法》第六十三条第一款定义:药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。第六十三条第三款定义:严重药品不良反应,是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应:(1)导致死亡;(2)危及生命;(3)致癌、致畸、致出生缺陷;(4)导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤;(5)导致住院或者住院时间延长;(6)导致其他重要医学事件,如不进行治疗可能出现上述所列情况的。本文收集的106例ADR报告中,已知严重ADR有27例,占25.47%。

2 结果

2.1 我院抗菌药物致ADR的基本情况

2.1.1 性别

106例抗菌药物ADR报告中,男68例,占64.15%,女38例,占35.85%,男女比例为1.79∶1,提示ADR发生人群以男性居多。

2.1.2 年龄

106例抗菌药物ADR报告中,年龄最小4个月,最大84岁,其中,0~10岁8例,占7.55%;11~20岁6例,占5.66%;21~30岁8例,占7.55%;31~40岁5例,占4.72%;41~50岁11例,占10.38%;>50岁(中老年)68例,占64.15%,该年龄段发生ADR例数最多。

2.1.3 家族史和既往史

106例抗菌药物ADR报告中,有ADR家族史0例;无ADR家族史13例,占12.26%;ADR家族史不详93例,占87.74%。有ADR既往史18例,占16.98%;无ADR既往史80例,占75.47%;ADR既往史不详8例,占7.55%。

2.2 引发ADR的给药途径分布

106例ADR报告中,静脉给药87例,占82.08%;口服给药16例,占15.09%;肌内注射给药1例,占0.94%;外用给药2例,占1.89%。

2.3 ADR报告涉及药品种类及构成比

ADR报告涉及药品种类按照《新编药物学》(第17版)的药品分类方法进行分类统计[2],共涉及14类,43个品种药物,其中,喹诺酮类ADR发生例数最多,其次是头孢菌素类。见表1。

2.4 ADR发生例数居前3位的药品品种及临床表现

统计发现,左氧氟沙星、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢地嗪钠3种药品涉及ADR共28例,占26.42%,排名居前3位,其中,左氧氟沙星发生ADR的例数最多(14例),占13.21%。ADR的临床表现主要为皮肤及其附件损害。见表2。

2.5 ADR发生时间分布及临床表现

106例ADR发生的时间分布较为广泛,大多发生在用药初始阶段和用药当日,临床表现以皮肤及其附件损害及过敏性休克、寒战、高热等全身性损害为主,用药后程主要以肝、肾功能损害为主。见表3。

2.6 ADR涉及器官/系统及主要临床表现

ADR报告的类型和临床表现按照WHO药品不良反应名词表进行分类统计[3]。106例ADR报告中,皮肤及其附件的损害占首位,其次为全身性损害。见表4。

2.7 严重ADR涉及药品品种及临床表现

本研究统计结果显示,发生严重ADR 27例,占25.47%,涉及20种抗菌药物,其中,头孢菌素类发生严重ADR例数最多,涉及药品种数也最多。27例严重ADR报告中,治愈16例,好转11例。见表5。

2.8 联合用药情况

106例ADR报告中,联合用药9例,占8.49%,均为二联用药,其中,发生严重ADR 2例,说明合并用药较易诱发ADR。见表6。

2.9 ADR关联性评价及转归

根据《药品不良反应报告和监测工作手册》的ADR关联性判断标准进行评价[4],肯定7例,占6.60%;很可能95例,占89.63%;可能4例,占3.77%。106例ADR患者经积极治疗后治愈83例,占78.30%;好转23例,占21.70%;无死亡病例。

注:同一种药品可能出现几种临床表现,以主要临床表现作为统计依据

3 讨论

3.1 我院ADR患者的性别、年龄、家族史及过敏史分布

从性别分布上看,男性ADR例数略高于女性。从年龄分布上看,ADR可发生于人群的各个年龄段,其中,中老年发生例数最多,分析原因可能是随着年龄的增长,机体功能减退,对药物的敏感性发生变化,特别是肝、肾功能的衰退,直接影响药物的代谢和消除,也可能是基础疾病多,合并用药多,药物使用频率高,容易发生ADR。提示中老年人的ADR监测将成为ADR研究的重点领域,同时也提示临床使用抗菌药物时应注意特殊人群的综合因素,个体化给药,尽可能避免ADR的发生。从ADR患者家族史和既往史的分布上看,ADR家族史不详者93例,占87.74%,ADR既往史不详者8例,占7.55%,说明临床医护人员尚未十分重视ADR的防范,诊疗过程中未详细采集相关信息。建议临床医护人员在用药前应详细了解患者的ADR家族史和既往史,对避免ADR的重复发生有着非常重要的作用。

3.2 给药途径

从给药途径分布上看,静脉给药的ADR发生例数最多,构成比最高为82.08%,其中,发生严重ADR患者的给药途径也都是静脉给药。可能与药物直接进入血液循环有关,也与静脉给药本身产生ADR的诱因较多有关[5]。建议医护人员结合患者的实际情况和临床需要,选择合适的给药途径,在病情允许的情况下首选口服给药,在急救、口服困难或无效的情况下才采用静脉给药,对于严重感染患者,应采用序贯疗法,感染控制后,立即改为相应的口服药物治疗[6,7]。

3.3 抗感染药物的分布情况

106例ADR报告涉及药品种类多,品种范围广,其中,喹诺酮类发生ADR例数最多,其次是头孢菌素类和β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂,这3类药物引起的ADR占总ADR例数的63.21%。这与其抗菌谱广、抗菌活性强、品种较多、临床使用量大有关。左氧氟沙星引发ADR的构成比最高为13.21%,其中包括3例严重ADR,临床表现分别为肝损害、急性肾损坏和全身性损害。加替沙星也引起1例全身性损害的严重ADR。国家药品不良反应监测中心第35期《药品不良反应信息通报》以专刊的形式对喹诺酮类药品的ADR进行通报,警示医务工作者要高度重视喹诺酮类药物引起的ADR。而第22期和第24期《药品不良反应信息通报》分别警示要重视左氧氟沙星注射剂和加替沙星引起的严重ADR。

3.4 ADR发生时间、系统损害及联合用药情况

106例ADR发生时间以给药初始阶段和当日发生为主,而肝、肾、血小板和出血、凝血障碍等损害则多发生于给药数天后。因此,ADR监测应贯穿始终,尤其应该严密监测给药初始阶段患者用药情况[7]。本研究106例ADR报告以皮肤及其附件损害居多,主要表现为各种类型的皮疹、皮炎、皮肤瘙痒等,可能由于该类损害易于发现和诊治,不易与患者自身疾病相混淆所致,该类ADR反应较轻微,一般可治愈。ADR排名第2位的是全身性损害,临床表现为寒战、发热及过敏性休克等。某些系统的ADR损害较为隐匿,如肝、肾、血小板和出血、凝血等损害,不易观察和判断,从而容易导致严重ADR,也容易造成漏报。因此,对该类ADR的监测应引起足够的重视,做到早发现、早处理,从而避免严重ADR的发生。尽管因病情需要联合应用多种药物发挥协同作用来增强疗效,然而随着用药品种数的增多,引发ADR的风险也随之升高。因此,临床用药应尽可能的减少不必要的联合用药,在没有充足证据证明用药安全的情况下,尤其应避免中、西药注射剂的联合应用。

3.5 预防ADR的建议

(1)医护人员应提高药物警戒意识,详细了解患者的ADR家族史和既往史,了解患者的自用药情况,选用安全性高的品种,避免不必要的联合用药;(2)充分了解各类药物,特别是新药的特性、有效性、安全性,以及可能发生的不良反应;(3)建立重点药物监测制度,对于新药、多发ADR及严重ADR的药品重点观察,为临床用药提供依据;(4)建立重点人群监测制度,加强用药指导,以便及时发现,及早干预。

总之,临床在使用抗菌药物时,应树立ADR防范意识,严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》选用抗菌药物,关注用药安全的诸多细节,严密监测,以减少和避免ADR的发生,保证用药安全。

摘要：目的 了解我院抗菌药物致药物不良反应(ADR)发生的特点和规律,为安全用药提供参考,促进临床合理用药。方法 对我院2010年7月2011年6月收集的106例抗菌药物致ADR报告进行回顾性分析评价。结果 106例抗菌药物致ADR报告中,中老年人所占比例最大(64.15%),以静脉给药为主要给药途径(82.08%),以皮肤及其附件损害为主要临床表现(39.63%),涉及药品以喹诺酮类为主,其次是头孢菌素类。结论 加强抗菌药物ADR监测,定期分析报告数据,及时为临床提供药品安全信息,减少ADR的发生。

关键词：抗菌药物,药品不良反应,分析

参考文献

[1]卫生部.药品不良反应报告和监测管理办法[S].2011.

[2]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2011:34-122.

[3]国家药品不良反应中心.WHO药品不良反应术语集[M].北京:中国医药科技出版社,2003.

[4]国家药品不良反应监测中心.药品不良反应报告和监测工作手册[S].2005.

[5]彭越.抗菌药物不良反应报告分析[J].中国当代医药,2011,18(24):174-175.

[5]沈芊,闫素英,王育琴.331例抗感染药致老年人药品不良反应分析[J].药物流行病学,2011,20(6):291-294.

7.护理不良事件分析与预防 篇七

常见不良事件 ： 给药差错

管道滑脱

压疮

跌倒 意外伤害

自杀

上报程序：1.一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将伤害减至最低，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》至护理部。

2.严重不良事件：当事人立即上报护士长、科主任、总值班，即采取措施，将伤害减至最低，必要时组织全员抢救、会诊，同时汇报院领导、医务处、护理部，护士长6小时内填报，护理部抢救或处理结束后立即组织人员调查、核定。护理不良事件主要表现在以下几个方面：

一、查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现不良事件较多，具体表现在核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使患者输错液、发错药，只看药品包装不看药名，或只看药品名字开头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床极易引起不良后果。

二、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时候凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱的执行时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前两小时，错服、漏服、多服，甚至擅自用药，有的药过敏试验未做，或及时观察结果造成重做，抢救时执行医嘱不及时等。

三、药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内服药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起的。

四、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现为不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息，输液时忘松止血带造成挤压综合症，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查或手术因漏做皮肤准备或皮肤划伤多处而影响手术等，洗胃操作不当造成胃穿孔，给病人热敷造成烫伤或冷敷冷冻伤。

五、护士不严于职守：责任心不强，年轻护士缺乏经验，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房，对病人不负责任，工作室思想不集中而造成严重后果，另外，年轻护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

六、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠心理，表现为思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

如何预防不良事件的发生：

1、严格执行三查七对

2、严格执行护理分级制度，严密观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用约束带，防止坠床，精神异常和有自杀倾向的病人应密切观察动态，防止护理人员疏忽而发生意外。

3、加强各种药瓶管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整，毒麻药上锁，专用账本，严格交接班，做到帐物相符。

4、定时检查各种急救药品、物品、急救设备，严格交接，保证功能良好。

5、各项护理措施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤及压疮的发生，降低护理风险。

6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7、定期检查科室用电，用氧情况，做好防火防盗宣传，保证病人安全

8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，通报上级，讨论整改，防止再次发生。

9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等方面素质，是做好护理工作的保证，举例（别碰我、我是一坨屎）

10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，如自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件，了解病人和自己的权利