重症患者护理记录单书写注意事项

重症患者护理记录单书写注意事项（共8篇）

1.重症患者护理记录单书写注意事项 篇一

护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1：

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。

2、样例 2：

1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：

患者血常规回报：RBC 2.5

Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

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2.重症患者护理记录单书写注意事项 篇二

新的《医疗事故处理条例》规定在医疗纠纷发生时，家属有权要求封存并复印部分病历资料，护理记录是允许复印的内容之一，使护理记录正式成为病历的组成部分随病案留档保管，成为具有法律依据的举证材料，增加了护理记录的严肃性，护士必须认识到护理文件的法律意义，重视每一份护理记录的书写[1]。我院从2000年10月开始实施一般患者护理记录书写，现将历年来所存在的问题分析如下。

1 主观判断多，客观病情记录少

由于护士严重缺编，护士除日常工作外，还要处理病房中一些与患者有关的其他事物，从而造成护理人员忙于应付大量的日常琐碎工作。有一部分护士责任心不强，不去病房观察病情，仅凭自己的经验和直觉书写记录(如未诉不适、一般情况良好、病情平稳等)。

2 记录不准确

书写护理记录单时用语含糊不清，如引流量少许、阴道流血量不多、子宫收缩好、生命体征平稳等;再比如：加强患肢功能锻炼、加强口腔护理，预防压疮等。这些书写内容使不同的医疗工作者对其理解不同，影响执行的准确性，应该用具体的数值来表示。

3 护理记录未体现出护理行为

记录时转抄医疗医嘱或直接抄袭病程记录，没有体现出护理人员观察病情所出现的异常，以及给患者实施的具体护理措施。如：患者出现发绀气短后护理上应立即给予氧气吸入，但经常是转抄医疗记录“患者出现心慌、发绀、气短”;咽喉部出现痰鸣音应立即给予吸痰，而医疗记录则为“患者喉部出现痰鸣音”等。

4 书写内容不完整，无动态观察记录

目前，护士书写护理记录只考虑当班情况，使整体记录无连贯性，因此，书写时应注意前后内容的衔接。患者前一班出现病情变化和护理问题，下一班书写时应注意内容的衔接，如前一班护士的护理记录为：“患者于×时拔除尿管后未自行小便”，下一班护士记录的内容应有患者自解小便情况的描述。

5 观察病情不够详细

这是一个最严重的问题，具体体现在有的护士责任心不强，观察病情不够彻底。如对于脑出血的患者应着重观察意识、瞳孔、生命体征等情况，而相当一部分护士仅仅观察生命体征的变化。

6 与医疗记录不相符

医疗与护理是不能截然分开的，要解决任何患者的健康问题，都需要护士与其他医疗工作者的密切合作，共同商讨治疗及护理方案，保持治疗与护理的一致性。护理记录与医疗记录必须保持一致，否则将引起医疗纠纷。

7 书写不规范

记录时应及时、准确、完整、字迹清晰，不能用非医学术语、口语化表达，随意用简化、缩写字。如：口腔护理写为口护、地塞米松写为地米、慢性支气管炎缩写为慢支。

8 法律意识淡薄，缺乏自我保护意识

护理人员在医疗纠纷中属弱势群体，应增强法律观念，树立自我保护意识。对于医生开出的口头医嘱可不必执行，除非是在特殊情况下，或抢救患者的时候，但注意抢救结束后在6 h内让医生补好医嘱，对于所补的医嘱应详细阅读准确无误后再签全名。

参考文献

3.重症患者护理记录单书写注意事项 篇三

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。 

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22



4.护理记录单书写要求与内容 篇四

一、要求

1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录

2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；

3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；

4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；

5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；

6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。

7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。

二、住院过程记录中特殊情况的书写说明

1、每日均要进行的护理观察项目

首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。

2、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。

3、手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。

患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。

4、手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；

手术护理记录样例

12.12 13:30

患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼 吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合 症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。

5、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：

患者血常规回报：RBC：。Hb:..医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

三、需要明确的问题

1、病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。

2、连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。

3、护理措施记录

（1）护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

（2）执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施（3）合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

（4）护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。

（5）帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。（6）效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。（7）健康教育记录

对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；（8）请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。

（9）医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。

（10）突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（11）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

部分参考内容如下：

腹腔穿刺

患者今日由主管医生行腹腔穿刺置管引流术，过程顺利，患者暂无不适主诉，已向患者宣教其注意事项，1 引流液首次量不超过2000毫升，2 引流袋不可提高于穿刺点，以防逆行感染。3 每日晨更换引流袋，4 保持腹腔穿刺引流管的固定通畅，避免因牵拉管腔造成脱出，如不慎拔出，立即按压通知医务人员。患者表示理解并愿意配合。发热

患者于12:00测体温38.2，遵医嘱给予冰袋物理降温，效果差，于12:45遵医嘱给予柴胡注射液2毫升肌注，同时给予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，避免受凉，保持衣物干燥，于13:30测体温37.6，请下班继续观察体温变化。骨髓穿刺术

患者今日由主管医生行骨髓穿刺术，过程顺利，患者暂无不适主诉，穿刺处敷料干燥，固定，无渗血，嘱患者穿刺后平卧30分钟，三天内不能淋浴，以免局部感染。患者表示理解并愿意配合。介入术后

患者今日于12；00由介入室安返病房，术区敷料包扎完好，无渗血，渗液，测体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg,足背动脉搏动良好，遵医嘱给予穿刺点砂袋加压6小时并嘱患者术肢制动24小时，交待患者术后进清淡，易消化饮食：如米稀饭，菜粥等。现患者未诉恶心，无呕吐。请各班注意观察患者体温变化及胃肠道反应。新入

患者于16；00步入病区，首测体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmhg,主诉：淋巴瘤。医嘱：二级护理，普食，完善相关检查，给予入院宣教：1，介绍病区环境。2，介绍主管医生，责任护士，护士长，科主任。3，明日空腹抽血化验。患者表示理解。患者精神及一般情况好。多西他赛

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行多西他赛60毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，并给予心电监测，氧气装置备用，测血压，110/70mmhg,化疗药物输注过程顺利，暂无不适主诉，血压维持在100--120/60--85mmhg之间，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项。1 化疗药物可引起可逆性脱发。2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。5 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。顺铂+替加氟

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行顺铂1g d1天+替加氟1g d1-4天方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液

给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。长春瑞宾

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行长春瑞宾化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。瑞白

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109/L，血小板：151×109/L，今日遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，详见医嘱单。并给予病房消毒，向患者宣教白细胞低时注意事项 1 减少外出及探视。2 多食高营养饮食。3 注意保暖，避免感冒。患者表示理解。

锁骨下静脉置管术

患者今日于11:00行锁骨下静脉置管术，过程顺利，锁穿管固定通畅，穿刺点无红肿及渗血渗液，向患者宣教锁穿置管的注意事项：1 每周按时行锁穿换药。2 锁穿处若有红肿及时与护士联系，防止牵拉锁穿管。3 锁穿处不能沾水，不能淋浴。4 术肢不能剧烈运动。5 不能随意调节输液滴速。患者表示理解。锁穿拔管

患者今日于11:00行拔出锁穿下置管，过程顺利，已给予沙袋加压半小时，局部给予无菌纱布覆盖，固定好，无渗血渗液，已嘱患者三天内局部不能清洗，术肢不可剧烈活动。患者表示理解并愿意配合。多柔吡星+顺铂

患者于今日行多柔吡星80毫克+顺铂40毫克方案化疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完。患者暂无不适主诉。奥沙利铂 +替加氟

今日遵医嘱给予患者行奥沙利铂0.2g +替加氟1g 方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。异环磷酰胺 +依托泊苷

今日遵医嘱给予患者行异环磷酰胺 2.5g+依托泊苷 0.1g方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完，套管针固定，穿刺部位无红肿，患者暂无不适主诉。吉西他滨+顺铂

今日遵医嘱给予患者吉西他滨1.8克+顺铂40毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。4 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。膀胱灌注化疗

今日遵医嘱给予患者行吉西他滨1.8克方案化疗及0.9%氯化钠注射液40毫升+注射用丝裂霉素40毫克膀胱灌注化疗，遵医嘱给予患者导尿一次，膀胱灌注过程顺利，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。4 告知患者膀胱灌注后更换体位的注意事项及重要性。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。现输液已完，无不良反应，患者暂无不适主诉。卡铂

5.重症患者护理记录单书写注意事项 篇五

护理文件书写实施细则

前言：

根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：

一、护理文件书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏

1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

（二）40℃～42℃横线之间

1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。

3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

（三）体温的绘制

1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。

2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。

4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（四）脉搏、心率的绘制

1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸的记录

1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。

（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率

1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。

2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。

（七）底栏

底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：

1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。

7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。

8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。

（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。

2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。

3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）医嘱种类及处理

1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止

2时间后医嘱失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。

（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。

3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（三）注意事项

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

四、护理记录单书写要求

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。

（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见

（四）中内容。

（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：

1、病危病人护理记录

（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

2、病重病人护理记录

（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

（三）特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：

1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。

2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。

3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。

6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。

8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（二）手术安全核查表

1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理部

6.危重症患者护理会诊记录本 篇六

一、随着医疗护理模式的转变，以人为本，千方百计满足病人需求，提高护理质量，尤其是危重病人护理质量及为重要。但是，目前综合医院分科较细，专科护理内容局限，当重症病人发生非专科性疑难问题或开展新业务、新技术时，使护理的难度增多。而解决这一问题的有效方法就是实施科室与科室之间，甚至是医院与医院之间的护理技术协作，进行必要的护理会诊指导，各专科可根据本科特点，充分发挥各自优势，为在某些护理专科技术方面薄弱的科室提供有效的护理方法和技术指导，实现优势互补，最大限度的发挥各专科护理人才和设备的作用。通过护理会诊加快专科护理技术发展的步伐，减少各类并发症，提高护理质量。

二、病区护士长上报科护士长，由护理部确定护理会诊的时间，并通知有关科室参加。会诊时，由申请科室的护士长主持，科护士长和护理部领导及相关人员参加，责任护士做病例报告和会诊记录。

7.护理记录书写制度 篇七

护理记录是护士根据医嘱或病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是重要的法律文书，护士应从法律角度严肃对待，认真书写。

一般要求：

1.护理记录一律采用纪实性方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时和完整的原则。

2.护理记录必须文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。在书写的过程中，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，不留空行。关键字及数据原则上不作修改，如需修改，可在错字（句）上平行画双横线，并就近签全名。

3.楣栏一律用黑色签字笔书写。

4.护理记录白天用黑色签字笔书写，晚上用红色签字笔书写。

一般病人护理记录书写要求

一般病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人以外的一般病人，住院期间护理过程的客观记录。

1.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果。

2.根据病人的病情决定记录频次，病情稳定、无特殊变化者，可酌情每周记录1~2次。手术当天要有术后护 理情况的记录，术后前3天，每天至少记录一次。

3.急诊入院病人每班要有记录，根据病情记录1~3天。

4.如需记录24小时出入液量，应于次晨总结，并填写在体温单的相应栏内。

5.护士记录后签全名，不能盖章。

6.护理记录单需随病历进入手术室，手术护士在病房护理记录单上写下：“手术中病情见手术护理记录”，然 后签名。其它特殊护理单元如ICU、CCU、麻醉复苏室等也需要在病房护理记录上注明。

危重病人护理记录书写要求

危重病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录（包括大手术、手术后8小时内、开展的新业务、新技术的病人）。

1.医生下达病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重病人护理记录。记录时间应具体到分钟。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、专科等病情观察情况、护理措施和效果。

3.详细准确记录生命体征。一般情况下，体温若无特殊变化时，每日至少测量记录4次。

4.根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。

5.病情记录栏内，应客观记录病人24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应重点记录麻醉 方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等。

6.记录频度：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情有变化，随时记录。

7.记录中注意专科特色。

8.日间护士交班前小结日间出入量（8：00-18：00），在项目栏中写“日间小结”，不足10小时写实际时间。

9.夜间护士将24小时出入量总结于护理记录单上，在项目栏中写“24小时总结”，不足24小时写实际时间，然后再记录到体温单上。

10.病人病危记录不足2－4小时，不写“小结和总结”。

11.因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12.护士在签名栏内签全名，若助理护士、见习护士、实习护士所作的记录，必须有上级护士审核并签名。

13.进修护士应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作情况，认定后书写护理记录并签名。

护理计划的制订要求：

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8.护理记录书写规范 篇八

一、基本要求

（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估

（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写

（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。

（七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。

三、护理记录

（一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。

（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。

（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为依据。

1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。

2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。

3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。

4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。

5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”。

6、有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施。

7、一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作。

8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价。评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。

9、手术前后护理记录的内容包括：

① 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化 ② 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等。③ 术后3天体温填写在护理记录单上

10、凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。

11、夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。

12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。

13、病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结。内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。

14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应。

15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间。下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结。

16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。

小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容（具体）

手术病人：写患者为术后第几天，后接意识