健康体检核心制度之

健康体检核心制度之（共6篇）

1.健康体检核心制度之 篇一

健康体检核心制度之一：健康体检首诊负责制度

1.凡是到我门诊部体检的客人，首次为其进行体格检查的医师对该客人都具有本科室检查内容的医疗职责与义务。

2.首诊体检医师在体格检查过程中，必须详细询问既往史、个人史、婚姻史、家族史等与体检有关内容。

3.按要求认真检查各项内容，并进行准确、真实记录各项检查所见。4.首诊检查发现的阳性体征，有责任及时提请相关科室会诊，并做好会诊记录。

5.对会诊不能明确的健康问题，首诊医师及时报告医务科。

6.对体检过程中，顾客突发急症，首诊医生必须立即进行就地抢救，严禁推诿，同时报告医务科。

7.首次接诊体检客人的护士为首诊护士。首诊护士必须质量良好完成所承担的体检项目。

8.首诊护士有责任及义务对体检客人进行体检引领、辅助检查、标本采集、提供早餐等。

9.首诊护士有责任对检查项目认真做好记录，并将阳性检查结果报告医生。10.首诊护士有责任完成体检客人单项检查全过程，或将检查交给下一位护士，首诊责任才能解除，余下的事项由下一位接诊护士代替首诊护士完成。

11.首诊护士有责任协调体检客人完成下一项检查项目。

2.健康体检核心制度之 篇二

二、用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用, 能口服不肌注、能肌注不输液的原则。

三、购买药品要到合法的医疗机构和药店, 注意区分处方药和非处方药, 处方药必须凭执业医师处方购买。

四、阅读药品说明书是正确用药的前提, 特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。如有疑问要及时咨询药师或医生。

五、处方药要严格遵医嘱, 切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物, 不能自行调整用量或停用。

六、任何药物都有不良反应, 非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。用药过程中如有不适要及时咨询医生或药师。

七、孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌;儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者, 用药应谨慎, 用药后要注意观察;从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。

八、药品存放要科学、妥善, 防止因存放不当导致药物变质或失效;谨防儿童及精神异常者接触, 一旦误服、误用, 及时携带药品及包装就医。

九、接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施, 国家免费提供一类疫苗。

3.核心制度及分级制度 篇三

病情依据：

（1）

（2）

（3）病情趋向稳定的重症患者。重症、病危手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者，生活不能自理者。生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

护理要点：

1、严密观察病情变化

（1）观察生命体征，术后每小时巡视患者一次，有异常，15-30分钟巡视一次。测量血压、脉搏、呼吸每小时1次，直至平稳。体温每日测量3次，连测3天后正常者改为每日测量1次。

（2）观察伤口有无渗血，阴道流血情况，腹痛情况。

（3）观察管路是否通畅，引流液的性状、颜色及量。

（4）宫腹腔镜手术病人术后应注意并发症的观察。

（5）观察有无恶心、呕吐、腹胀、泌尿系感染症状等。

2、严格执行各项诊疗及护理措施，观察用药后反应及效果。应用缩宫素的患者注意控制滴速及宫缩情况（下

腹疼痛程度），做好各项护理记录。

3、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压护理、会阴护理及管路护理等，实施安

全防护措施，床头悬挂警示标识，预防护理并发证。

4、根据疾病及手术方式提供护理相关健康指导。如饮食指导及活动指导。

5、注意思想情绪上的变化，做好心理护理。

6、保持室内整洁，空气新鲜，防止交叉感染。

二级护理

病情依据：

（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

（2）生活部分自理的患者。

护理要点：

（1）

（2）

（3）

（4）

三级护理

病情依据：

（1）

（2）

（3）生活完全自理且病情稳定的患者。生活完全自理且处于康复期的患者。轻症，一般慢性疾病、择期手术前检查准备阶段等。每2小时巡视患者一次，做好病情观察（伤口、引流液、阴道流血情况、腹痛），按常规测量生根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。观察用药后反映及效果。协助或指导病人做好基础护理及专科护理，实施安全防护措施，预防护理并发症。提供护理相关的健康指导，如饮食及活动的指导、性生活的指导。了解心理状态，满足其身心命体征。两方面的需要。

护理要点：

（1）每3小时巡视患者，按常规测量生命体征，掌握病人的病情与心理状态。

（2）督促遵守医院规章制度，保证休息，注意病人饮食

（3）提供护理相关的健康指导。

病区管理制度

（1）病房由护士长负责管理，护士长不在由护士组长负责，值班室由值班护士负责。

（2）工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事。

（3）保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻。

（4）病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消毒。

（5）病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。

（6）保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及时处理，卫生间保持清洁。病室内不准吸烟。

（7）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作变动时，要办好交接手续。

（8）定期向病人宣传讲解卫生知识，做好入院宣教。

（9）定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

查对制度

（1）处理医嘱

1、处理医嘱，应做到班班核对，每天总对医嘱，护士长参加每日总核对，并签全名。

2、处理医嘱打印服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字,对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后，方可执行。

（2）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)，经双人核对后弃之。

（4）输血：

1、查采血日期、血液有无凝血块和溶血、血瓶有无裂痕。取血时应和血库发血者共同查对并签名。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

2、输血前由两人按上述项目核对并签名，输血时需注意观察，保证安全。

3、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（5）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、批号、失效期和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后必须经两人核对无误后方可执行。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。

（6）抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测；发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识有效期等；随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求；一次性使用无菌物品：要查对批次检验报告单，并进行抽样检查；及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

交接班制度

（1）病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责。每班必须按时交接班，接班者提前

15分钟进入科室阅读交班报告及相关医嘱。

（2）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院

患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

（3）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者

以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

（4）对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

（5）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。

交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

（6）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班

做好必要的准备。

（7）交班报告应由主班护理人员书写，字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护

士或实习护士填写交班本时，带教老师或护士长要负责修改并签名。

（8）交班内容：

1、患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等。

2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4、常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

（9）交班方法：书面交接、口头交接、床边交接。

消毒隔离制度

（1）护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。

（2）护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。

（3）各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌消毒液定期更换。

（4）灭菌物品按灭菌日期依此放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显标记。

（5）凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。

（6）在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。

危重病人抢救制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏

捷、有条不紊、分秒必争地积极抢救并及时向上级医师汇报，同时通知病员单位及家属，做好解释工作，取得配合。

2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到”五定”：定数量品

种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。发现新的情况，立即报

告医师。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行

前必须复述一遍，确认无误后再执行，保留安瓿以备事后查对。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执

行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的作用、剂量、用法及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查七对制度。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观

察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记

本。

6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉

淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由消毒供应中心回收处理。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者着做好解释工作。

医嘱执行制度

1、医嘱应按时执行，计算机录入医嘱必须严格按照医嘱录入相关规定执行。

2、护士在执行医嘱时，应注明执行时间，并签全名。若发现可疑医嘱须查对清楚后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱，抢救或手术中不得不下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经核对后执行，抢救结束后医师要及时补开医嘱，护士注明执行时间和签名。

3、凡需下一班执行的医嘱要交代清楚，并在护士交班报告上注明。

4、实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方可执行。

5、病人手术、分娩后应及时停止术前、产前医嘱，执行术后或产后医嘱。

6、录入医嘱班班查对，核对后签全名。每日护士长组织总对一次。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。消毒隔离制度

1、工作人员上班时，必须穿戴好工作服，衣帽整洁，不得穿工作服进入食堂、浴室、宿舍和医院以外的地方；进入手术室、产房、婴儿室、新生儿病房等地应穿戴专用工作服、帽并换鞋，离开时更换。

2、检查、治疗并人前应洗手，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。

3、各种直接检查的诊疗器械必须严格消毒，灭菌容器及器

械要定期灭菌，更换消毒液；对直接进入病人体腔、组

织的塑料制品、内窥镜等器械，必须严格灭菌后方可使

用。

4、各种注射一律使用一人一针一管一带，体温表、采血针、压舌板、口腔科漱口杯等均实行一人一份，一用一灭菌。

5、正确合理使用化学消毒剂，按照规定时间、剂量、浓度、方法和条件认真操作。

6、一次性使用的治疗器具必须是获得省级以上卫生部门“卫生许可证”的产品，用后应及时进行破坏性处理，由科室消毒后集中回收或销毁。

7、高危科室的空气、物体表面等必须符合“国家有关卫生标准”。

8、床单元湿巾做到一床一巾，病人用过的被服、布类等应在病区外指定地方交换。

9、各种废弃的标本、感染性敷料、手术切除的器官必须置于密闭容器内运送焚烧，处理后的污水应符合国家《医院污水排放标准》。

10、病室内外每日进行湿式打扫，经常开窗通风透气，病房、厕所、治疗室、更衣室的拖把必须有明显的标志并分开使用。治疗室应有专用的拖把。

11、病人出院、转科、死亡后床单元物品必须进行终末消毒。

12、各专科有特殊要求者按各专科要求执行。

输血安全管理制度

1、确定输血医嘱后，有两名护士核对医生所填写的配血、输血申请单内容即患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型及成分、剂量、诊断、上级医生签名等无误后开始执行并签名。采取配血要求；一人一单一管一操作，贴好条形码双人核对无误后抽血并再次核对，同时在申请单上签名。不得与其他护理操作同时进行。

2、采血后由医护人员或专人将受血者血样与输血申请单一起送交血库，双方进行逐项核对，合格后血库保存备用。血库接收人员签字。

3、配血合格后，由护理人员或科室指定专门负责人员到输血科领血。

1）领血与发血的双方必须共同查对内容

（1）核对交叉配血报告单：受血者的科室、姓名、性别、住院号、血型（包括RH血型）、血液成分、剂量，供血者的血型（RH血型）、血袋号及血袋条形码号、有无凝集反应。

（2）核对血袋标签：鲜血者血型（包括RH血型）、供血者姓名、血液量、血液成分、采血日期、有效期、血袋号及血袋条形码号、血袋的外观、质量等，确定无误后，双方签字领取发放。

2）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、瘘血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗红色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他需查证的情况。

4、血液领回病区后，由双人核对，输血交叉配血报告单，严格执行“三查”，即血制品的有效期（查采血日期）、血制品的质量（血液有无凝块或溶血）及输血袋是否完好（查血袋有无裂痕、漏气）。

5、输血时，必须由双人核对，严格执行“八对”，即病人的科室床号、姓名、住院号、血袋号、血袋条形码号、血型（包括RH因子）及交叉试验结果、血制品的种类和剂量。再次检查血液质量，确认与输血报告单相符后方可执行。

6、血液从血库领出后30分钟内必须进行输血，四小时之内必须输完，不得加温，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。

7、连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，输入少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。

8、输血开始时要缓慢滴注10-15分钟后，再根据病情和年龄调整输注速度，输血全过程和输血后30分钟内都必须严密观察有无输血反应。如有异常及时报告医师及时处理。

9、输血完毕，将血袋条形码贴在交叉配血报告单上，放入病历中保存，空血袋送入血库保存。如有输血不良反应，应填写【常州中心血站输血记录卡】。

附：出现异常情况时处理措施

减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

重新核对病历、交叉配血报告单、血袋标签的各项内容。

立即通知值班医师和血库，密切观察治疗和抢救病人，将原袋送至血库做好记录。

4.留守儿童健康教育核心信息 篇四

一、心理健康

1.沟通交流——自立自强，多理解父母外出的艰辛，多与家人、老师、兄弟姐妹和亲友交流，培养积极乐观、健康向上的心理品质和良好的社会适应能力。

2.互帮互助——多与同学聊天、玩耍，多分享积极、开心的事，与同伴友好相处、互相帮助。

3.情感支持——遇到不开心的事情,要及时向家人、老师和朋友倾诉，寻求抚慰和情感支持。

4.青春期健康——学习、了解青春期生长发育知识，学会处理好青春期的情感或冲动。

二、预防伤害

5.安全环境——在熟悉、安全的地方玩耍；不要远离家人或老师，不要独自外出；一旦受伤或遇到危险，及时寻求救助。

6.识别危险——学会识别高压、易燃、易爆、剧毒、放射性等常见危险警告标志，远离危险物。

7.预防溺水——不到江河湖泊、池塘等开放性水域游泳、玩耍。别人溺水时，要先确保自身安全，不要贸然下水救人。积极寻求成人帮助。

8.道路安全——识别交通标识，遵守交通规则，不随意横穿马路，不在马路上追逐玩耍。

9.小心火、电——不玩火；不用湿手触摸电器，避免触电或烧烫伤。

10.预防抓咬——不要随意逗犬、猫，远离无主犬、流浪犬；被犬、猫抓伤、咬伤后，要及时告诉看护人或老师、父母，立即冲洗伤口，并尽快注射抗狂犬病免疫球蛋白（或血清）和狂犬病疫苗。

11.保护自己——坚决拒绝他人触摸你的隐私部位；一旦发生，及时告诉家人或老师等值得信赖的人，必要时拨打110报警，主动寻求帮助。

12.积极求助——遭到他人殴打、恐吓、辱骂或索要钱财，要及时告诉看护人、老师、父母，或向公安机关等机构寻求帮助和保护。

三、膳食营养

13.合理膳食——坚持食物多样、荤素搭配，多吃蔬菜、水果、奶类和豆制品。

14.饮食习惯——坚持吃早餐，不挑食、不偏食、不暴饮暴食。

15.零食选择——合理选择零食，学会查看食品包装标签和营养标签，不吃、不买过期、变质或没有标签的食品。

16.合理饮水——多喝白开水，尽量不喝饮料。

四、行为习惯

17.身体活动——加强体育锻炼，每天坚持户外运动1小时以上。

18.睡眠休息——早睡早起，每天保证8—10小时睡眠。

19.卫生习惯——饭前便后要洗手，勤洗澡、勤换衣、勤理发、勤剪指甲，不乱扔垃圾。

20.口腔卫生——早晚刷牙，饭后漱口。

21.预防近视——看书、写字时注意姿势和光线，看电视、用电脑、玩手机不要连续超过1小时。

22.不共用物品——不与他人共用毛巾、牙刷、水杯、脸盆、脚盆、拖鞋等私人用品。

23.不随地吐痰——不近距离对人大声说话，咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻，不随地吐痰。

24.远离烟酒——不吸烟，不饮酒。

25.拒绝毒品——吸毒毁灭自己、祸害家庭、危害社会，一定不能沾染毒品。

26.避免网瘾——上网时多学知识，少玩游戏，避免网络成瘾。

五、卫生服务 27.获取信息——主动学习健康知识，掌握必备的自救互救知识和技能，做自己健康的主人。

28.及时就医——受伤或觉得身体不舒服时，要及时告诉家长或老师，不要拖延或自行用药。

29.急救电话——需要紧急医疗救助时拨打120，需要报警时拨打110，发生火灾时拨打119。

留守儿童监护人健康教育核心信息

一、责任义务

1.监护责任——《中华人民共和国未成年人保护法》规定，父母或者其他监护人应当创造良好、和睦的家庭环境，依法履行对未成年人的监护职责和抚养义务。

2.家庭关爱——给孩子一个温暖、快乐的家庭养育环境，培养孩子积极乐观、健康向上的心理品质。

3.学习知识——要主动学习育儿和健康知识，掌握基本健康技能，守护孩子健康。

二、心理健康

4.关注心理——孩子的心理健康与身体健康同样重要。心理健康是成才的基础，要重视孩子在情绪和行为上的异常变化，必要时及时寻求专业人员帮助。

5.陪伴沟通——陪伴沟通对孩子的身心发育非常重要，外出打工的父母要多找机会陪孩子，加强与孩子的情感交流。

6.早期发展——父母应当尽量把孩子特别是0—3岁婴幼儿带在身边养育，通过亲子交流、玩耍可有效促进儿童早期发展。

三、预防伤害

7.特别关注——伤害是我国儿童的第一位死亡原因，掌握正确的防护知识，采取积极防护措施，伤害是可以预防的。

8.安全环境——识别和清除家庭环境中可能伤害孩子的危险因素，管好犬、猫，为孩子营造安全的生活环境。

9.专心看护——近距离、专心看护是预防6岁以下儿童伤害发生的关键。

10.预防溺水——溺水在儿童中高发，教育并看护好孩子是预防溺水的有效方法。

11.道路安全——要给孩子作出正确的交通行为示范，教育、监督孩子遵守交通规则。

12.加强防范——教育孩子提高自我保护意识和能力，防止遭受他人侵害、拐卖等。

四、膳食营养 13.母乳喂养——准备外出务工的母亲有责任纯母乳喂养婴儿至少6个月，并尽可能继续母乳喂养至2岁及以上。

14.辅食添加——婴儿从6个月起开始添加辅食，先添加含铁的泥糊状谷类食物，从少到多，从一种到多种，逐步达到食物多样化。

15.合理补充维生素D——婴儿出生数日后应当开始补充维生素D至2岁左右，晒太阳是婴幼儿获得维生素D的重要途径。

16.规律进餐——培养孩子有规律地吃饭、自主进食，养成不挑食、不偏食、不暴饮暴食的良好饮食习惯，预防营养不良。

17.合理饮食——保证孩子正餐吃饱、吃好，教孩子合理选择有营养的零食，不吃“垃圾食品”，多喝白开水，尽量不喝饮料。

五、行为习惯

18.卫生习惯——从小培养孩子养成良好的刷牙漱口、洗手洗澡、爱眼护眼、充足睡眠、爱护环境等个人卫生习惯。

19.运动游戏——鼓励孩子多在户外参与打球、跳绳、跑步等运动和游戏，少看电视，少玩手机。

20.拒绝烟酒毒品——教育孩子不吸烟、不饮酒，拒绝毒品。

21.饮食安全——教育孩子不喝生水、不吃不洁食物，注意食品安全和饮食卫生。

22.青春期健康——关注青春期孩子生理、心理发育变化，引导孩子养成青春期健康行为习惯。

23.健康上网——引导并监督孩子在网络上多学知识，少玩游戏，杜绝网瘾。

六、卫生服务

24.享受服务——保证孩子享受国家免费提供的建立健康档案、健康教育、预防接种、0—6岁儿童健康管理等基本公共卫生服务。

25.及时就医——注意观察，发现孩子身体不舒服、有创伤、情绪不良或行为异常时，及早就医。要遵从医嘱，不要随意用药。

5.护理核心制度试题 篇五

姓名：＿＿＿＿ 科室：＿＿＿ 日期：＿＿＿ 评分：＿＿＿ 一 填空题（每空2分，共40分）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（）和（）以及处方权的医师开具，方可执行。

转抄医嘱必须写明（）、（）及（），并由另外一人核对。抢救患者执行口头医嘱前，护士应当（），无误方可执行，并保留好安瓿备事后核对。

分级护理巡视病人间隔时间为：一级护理（），二级护理（），三级护理（），特级护理（）。

输血后，将血袋送回血库保存至少（），备必要时查对。发生护理不良事件后，有关的（）、（）、（）及（）均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。护理文书可复印（）、（）、（）。护理文书书写过程中出现错字时，应当（）在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字。服药、注射、输液前必须严格执行（）。二 单选题（每题3分，共30分）

关于交接班，下列说法错误的是：（）

A接班时发现问题，由交班者负责。B接班后发现问题，由接班者负责。C因交班不清接班后发现问题，由接班者负责。

D接班者未到岗，交班人无事可提前离岗。

E因交班不清接班后发现差错或物品少，由交班者负责。2 下列哪些病人不需要床头交接班：（）

A 手术后患者

B 分娩产妇

C 危重患者

D 病情稳定患者

E 病情特殊患者关于护理差错的报告，正确的是：（）

A 责任人不需要向护士长报告

B 责任人应立即向护士长报告

C 护士长在科内解决即可不需要上报护理部

D 护士长应填写“护理不良事件报告表”

E 护士长应将“护理不良事件报告表”1周内送护理部下列哪项不属[输血时]查对内容：（）

A 床号

B 性别

C 血型

D 血袋号

D 配血报告 5 手术切除的活检标本应由谁核对：（）

A 洗手护士与手术者

B 洗手护士与巡回护士

C 手术者与巡回护士

D 洗手护士与麻醉医师

E 手术者与麻醉医师

下列哪项不是备药前要检查药品的质量内容：（）

A 检查瓶口有无松动

B 检查病历患者过敏史 C 检查药液有无浑浊

D 检查输液袋有无漏水

E 检查生产日期、有效日期、批号是否清晰

输血前后、连续输不同供血者的血液时冲管液体是：（）

A 10%氯化钠

B 0.9%氯化钠

C 复方氯化钠

D 5%盐水

E 5%葡萄糖护理文书书写时间应当体现：（）

A 客观性

B 真实性

C 准确性

D 完整性

E 实时性

一切抢救物品、器材及药品必须完备，不是“五定”的是：（）

A 定期挪动

B 定人保管

C 定位放置

D 定量存放

E 定期检查维修

发生不良事件后由本人在（）内填写完“护理不良事件报告表”。

A 6小时

B 8小时

C 12小时

D 24小时

E 36小时 三 简答题（每题6分，共18分）“三查七对一注意”的内容是什么？

取血时查对制度的“三查八对”是指什么？

一级护理的护理内容是什么？

四 问答题（12分）

6.护理核心制度(新) 篇六

HX—001:分级护理制度..............................................................................................1 HX—002:护士值班与交接班制度..............................................................................3 HX—003：护理查对制度...........................................................................................4 HX—004：抢救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度...........................................6 HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度.......................................................7 HX—008：护理文件书写基本要求与管理.................................................................9

HX—001:分级护理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

四、护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。

（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。

（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。

（四）提供康复和健康指导。

（五）分级护理原则：

1、特级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点： ① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；

③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；

d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；

f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；

⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。

2、一级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：

① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；

④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；

⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

3、二级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：

① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。

4、三级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：

① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。HX—002:护士值班与交接班制度

一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。

二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。

三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。

四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。

五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。

六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。

七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。

八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。

九、交接班内容包括：

（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。

（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。

（三）需特别交班的工作。

（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。

（五）病房清洁、整齐、安静、安全。

HX—003：护理查对制度

一、医嘱查对制度

（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。

（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。

（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。

（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。

二、给药查对制度

（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。

（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。

（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。

（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。

（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。

三、饮食查对

1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

2、查对饮食与医嘱是否相符。

3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

四、输血查对制度（见输血安全制度）

五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）

HX—004：抢救工作制度

1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。

2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。

3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。

4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。

5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。

6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。

7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。

9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。

二、健康教育内容：

（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介绍病区环境。

（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。

2、住院期间教育：

（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。

（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。

（4）心理卫生教育。

（5）介绍住院费用的查询与告知。

（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。

（7）手术前后教育： 术前教育：

①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。

④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：

①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼

痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。

②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：

（1）出院后继续用药方法。

（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。

HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度

一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。

二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。

三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。

四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。

五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。

六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。

七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。

八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。

附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度

一、血液标本的采集与核查核对制度

（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。

（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。

（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。

（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。

二、血液领取与运输

（一）严禁非医护人员取血。

（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。

（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。

（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。

（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。

三、血液输注与监测

（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。

（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。

（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。

（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。

（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。

（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。

（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。

（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。

（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。

（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。

（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。HX—008：护理文件书写基本要求与管理

根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：

一、体温单

体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。

（一）体温单的书写要求

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。

3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。

（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录

1、体温的描绘

① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。

② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。

③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）

④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。

⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。

⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。

2、脉搏

① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。

② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。

3、呼吸

① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。

② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。

④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。

⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。

4、大便的记录

① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。

② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

③ 单位：次/日。

（三）、其他内容的记录

1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。

2、血压、体重的记录

① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。

② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。

③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。

二、医嘱单：

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。

1、长期医嘱单

（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。

（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。

2、临时医嘱单

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。

3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。

6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。

7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。

8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。

9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。

10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。

三、手术用物清点记录单：

内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。

1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。

2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。

3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。

4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。

5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。

6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。

四、护理记录单

内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

（一）书写要求：

1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；

4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。

（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。

（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。

（四）填写内容

1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。

2、瞳孔。记录大小及反应。

3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。

4、血氧饱和度。根据实际填写数值。

5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。

6、出入量

①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。

②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。

③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。

④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。

7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。

8、病情观察及措施栏内

① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。

④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。

⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。

9、护理记录单表格栏

①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。

②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；

③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。

10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。

五、护理评估单：

1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。

2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。

3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。

4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。

5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。

六、血糖监测记录单：

1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L

2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。

3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。

4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。

5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。

七、护士病室交班报告

护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。

4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

八、各环节患者转运交接单

1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。

2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。

九、医嘱查对本

1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；

2、每周护士长参与2次核对；

3、签名正确，清楚；

4、每日按要求进行总对医嘱。

十、关于外出患者记录的几点说明

1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。

2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。

十一、归档管理要求

所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。

归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。

十二、特殊情况护理文书书写说明

针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：

1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。

2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。

3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。