伤寒的临床表现是什么

伤寒的临床表现是什么（共2篇）

1.伤寒的临床表现是什么 篇一

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年, 我县某高中爆发伤寒流行, -我院住院治疗者者达到56例, 均为该校学生, 男36例, 女20例;年龄15-18岁, 平均年龄16.8岁。本组所有患者诊治预防均符合国家《伤寒、副伤寒诊断标准和处理原则》。

1.2 临床特点

(1) 高热, 56例患者均有高热症状, 39-40℃者27例, 40℃以上者29例; (2) 相对缓脉, 25例 (44.6%) 脉搏与体温不平行, 其中20例呈明显过缓脉搏; (3) 21例 (37.5%) 患者表情淡漠, 呈无欲状; (4) 48例 (85.7%) 患者伴有不同程度的消化道症状, 如腹痛腹胀腹泻、便秘、便血、恶心呕吐等; (5) 16例 (28.6%) 患者伴有咽痛及咳嗽等呼吸道症状; (6) 24例 (42.9%) 患者经彩超检查发现有肝脾肿大; (7) 仅6例 (10.7%) 患者发现有玫瑰疹; (8) 1例 (1.8%) 患者出现不明原因的尿路刺激症状, 经治疗后好转。1.3实验室检查 (1) 8例 (14.3%) 患者白细胞数减少; (2) 48例 (85.7%) 患者肥达反应阳性 (H≥1:160, O≥1:180) , 每周动态监测, 恢复期效价与首次相比升高4倍; (3) 23例 (41.1%) 患者高热时采血进行细菌培养示伤寒杆菌, 药敏实验显示23例患者 (100%) 对氧氟沙星及头孢噻肟高度敏感, 14例患者 (25%) 对氯霉素高度敏感。

1.4 治疗

56例患者采取抗菌药物二联疗法 (氧氟沙星、头孢噻肟、氯霉素及氨苄青霉素类药物) , 同时辅以对症及液体支持疗法, 监测患者病情变化。

2 结果

经过详细询问病史及相关调查, 发现本起伤寒暴发流行时间与水源相关。3例 (5.4%) 患者出现好转后再次复发现象, 继续应用抗菌药物7d后症状好转出院。所有患者平均退热时间为6.8d, 住院时间11d-24d, 平均住院14.5d。56例患者经治疗后临床症状消失, 病情平稳后出院。

3 讨论

伤寒在我国较为常见, 其暴发流行多因水源或者食物污染, 但随着卫生条件的改善及抗生素的广泛应用, 本病的发病率大幅度下降且症状也逐渐不典型, 目前我国伤寒发病率在整个肠道传染病中位列2-3位[1]。通过对本组患者的分析, 发现所有患者均有发热症状, 说明机体对伤寒杆菌内毒素有强烈的防御反应, 机体单核-巨噬细胞及中性粒细胞活性增加, 释放致热源, 促使体温调节中枢作出调整, 引发持续高热[2], 而体温高低则跟机体反应的剧烈程度有关。本组25例 (44.6%) 患者有相对缓脉, 21例 (37.5%) 患者呈无欲外貌, 主要是由于伤寒杆菌内毒素兴奋迷走神经、破坏机体脑组织酶系统平衡。本组中仅6例 (10.7%) 患者发现玫瑰疹, 这提示目前玫瑰疹对伤寒诊断的特征性意义已不是很大[3]。由本组资料可以明显看出, 除了发热、消化道症状以外, 相对缓脉、无欲外貌、肝脾肿大及玫瑰疹等曾一度被认为是伤寒典型临床表现的发生率并不是很大, 提示如今伤寒患者症状多不甚典型, 临床工作中更应予以重视。从本组患者实验室检查来看, 白细胞减少者仅占14.3%, 与典型伤寒不相符。而肥达反应阳性者为48例 (85.7%) , 说明肥达反应对伤寒的诊断仍有重要意义, 尤其是发现患者效价持续递增时更应警惕伤寒。药敏方面, 23例 (41.1%) 患者培养出伤寒杆菌, 考虑血培养易受外界干扰, 例如病程较长者血培养阳性率下降;而且标本量也影响结果, 大多数人认为一次采血量以10m L为佳;此外, 有近期服用抗生素的患者进行血液细菌培养时需排除药物的干扰。在治疗方面, 本组患者药敏试验提示100%病例对氧氟沙星、头孢噻肟高度敏感, 60%病例对氯霉素高度敏感, 因此治疗时应以上述药物为主。本组患者应用上述药物二联疗法均病情好转后出院, 治疗效果显著。目前伤寒治疗应首选氟喹诺酮类、三代头孢类药物, 有文献报道氯霉素虽然仍有效果, 但易造成再生障碍性贫血及过敏性反应, 故我们认为临床中应避免使用氯霉素。

综上所述, 近年来伤寒临床症状不典型, 血液细菌检出率低, 且细菌耐药性增强。肥达反应对于本病仍较敏感, 可作为临床中诊断本病的重要依据。治疗上, 应首选氟喹诺酮类及三代头孢类抗菌药物二联应用。

摘要：目的 通过对一起水源性伤寒流行的总结分析, 探讨伤寒的临床特征及诊治。方法 2010年, 我县某高中爆发了伤寒流行, 来我院就诊达56人, 收集他们的临床资料并进行回顾性分析。结果 本组病例全部为青少年, 临床表现以不规则高热、腹痛、便血及肝脾肿大为主, 常见并发症有中毒性脑病、中毒性肝炎、肺炎等, 肥达反应阳性, 细菌培养示伤寒杆菌, 根据药敏试验结果给予二联抗菌药物治疗后本组患者均好转出院。结论 随着抗菌素的大量使用, 目前部分伤寒病例表现多不典型, 但氟喹诺酮类药物仍是治疗伤寒病的首选药物

关键词：伤寒,临床表现,肥达反应

参考文献

[1]夏德发.当前伤寒临床误诊的严重性及其原因[J].新医学, 1996, 27 (7) :390.

[2]彭文伟.传染病学 (全国高等医药院校教材) [M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001:134-141.

2.伤寒的临床表现是什么 篇二

清法源于《内经》,取自“热者寒之”,“治热以寒”之意。程国彭在《医学心悟》中明确指出“清者,清其热也”,并认为“六淫之邪,除中寒、寒湿外,皆不免于病热”。当代,随着疾病特点发生变化,人们生活方式及就医环境的改变,同时结合肺脏本身患病特点,清法在呼吸系统疾病的治疗中越来越显示出其重要地位。

1 清法条文疏理

1. 1 清宣

麻杏石甘汤: 清热宣肺,止咳平喘。用于邪热壅肺作喘之证。方中麻黄、生石膏配伍既能宣肺,又能泄热; 杏仁苦降肺气,止咳平喘; 甘草顾护胃气,防石膏之大寒伤胃,调和麻黄、石膏之寒温。见于63条发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤; 162条下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。临床中,常常应用麻杏石甘方加减治疗急性气管—支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、支气管扩张等。

栀子豉汤: 清热除烦,清宣郁热。用于热扰胸膈之证。方中栀子苦寒,清热除烦,豆豉其气上浮,宣透有力,清热而不寒滞,宣透而不燥烈,为清宣胸中郁热之良方。原文76条发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之; 77条发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。对于哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等反复喘憋发作,日久出现虚烦不得眠者,可以应用栀子豉汤加减治疗。

1. 2 清解

白虎汤: 清热生津、止渴烦。主治气分热盛四大证,以辛寒为法,用于邪热内盛,但尚未锢结之证,如为厥,治以清里除热,解表通阳; 如为伤寒治不如法,津伤化燥,邪传阳明,可辅以益气生津。方中石膏甘寒,泻胃火而透肌热,以为主药;知母苦寒以清泄肺胃之热,质润以滋胃燥、用为辅药、知母与石膏相配伍,则清热除烦的作用更强; 甘草、梗米益胃生津,共为佐使药,有清热除烦,生津止渴的功效。如350条: 伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之; 26条服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。临床上,白虎汤常常用于治疗外感发热、病毒性发热、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作患者。

1. 3 清透

葛根黄芩黄连汤: 清热坚阴止利,兼以透表。治疗协热下利。方中葛根之辛凉解肌透表,芩连之苦寒清热于里,为表里双解之剂。原文34条太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也; 喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。临床上,抗生素是治疗感染性疾病的主要药物之一,而多数抗生素长期使用容易引起抗生素相关性腹泻,对于出现协热下利症状的患者,葛根黄芩黄连汤是常用中药汤剂之一。

1. 4 清利

猪苓汤: 清热利水,兼以养阴。治疗阳明病下之后水热互结兼伤阴证或少阴病余热伤阴,水气停留者。方中猪苓、茯苓、泽泻渗利小便,滑石清热通淋,阿胶滋阴润燥。原文223条阳明病……若脉浮发热,渴欲饮水小便不利者,猪苓汤主之; 319条少阴病,下利六七日,欬而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。对于胸水、肺心病患者,猪苓汤加减治疗是不错的选择。

茵陈蒿汤: 清热利湿退黄。治疗阳明湿热发黄证。方中茵陈苦泄下降,清热利湿,配栀子清泄三焦,大黄通导腑气,使湿热从水道肠道而出。原文236条阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。260条伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。对于呼吸系统高热不退,大便秘结患者,可以应用茵陈蒿汤加减治疗。

1. 5 清养

竹叶石膏汤: 清热生津,益气和胃。治疗伤寒病后,胃虚津伤,余热未尽。方中竹叶、石膏清解气分邪热,人参、麦冬益气养阴,法半夏和胃降逆,甘草、粳米益胃,又可使寒凉清泄而不伤中气。法半夏配麦冬,燥润结合,以润制燥,使得补而不腻。本方清补兼施,邪热与气阴兼顾,可称得两全其美。397条: 伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。此方对于感冒、肺炎、急性气管—支气管炎、支气管扩张等出现胃虚津伤、口干口渴、余热未尽者应用较为广泛。

除以上简单陈列,伤寒论中清法应用灵活多变,还与下法、和法、汗法等结合应用。如伤寒论38条太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。治疗伤寒表实兼里热烦躁之证,重用麻黄加强发汗解表之力,又佐桂枝、生姜辛温发汗,以解除风寒所闭之邪,石膏质重泻火,气轻亦达肌表,以清内热除烦,为清法与汗法的巧妙结合。如238条阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹为满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。治疗阳明腑实证,大黄配芒硝,峻下积滞,泻热通便,则属清法与下法共用之剂。再如103条太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。治疗少阳兼阳明里实证,以大黄、积实攻泻热结,白芍缓急止痛,调和气血,是熔清、下、和三法于一炉之方。

2 清法特点

2. 1 清中有宣、散、透、利、养

仲景清法应用大苦大寒者少,多于清热中配合解表、宣肺、透肌、利水湿、滋养,使热有出路,阳气通畅,阴津得护。如石膏,清热透散能使热邪外达。张锡纯认为“《神农本草经》原谓其微寒,其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药,而其退热之功效则远过于诸药,盖诸药之退热,以寒胜热也,而石膏之退热,逐热外出也”。故石膏退热而不伤津,在白虎汤类药及麻杏石甘汤中均有体现。香豉体清气寒,功专宣散,与苦寒清心之栀子相伍,善宣散郁热而除烦,如栀子豉汤类方。再如葛根,味辛性平,有发表解肌,升阳透疹,解热生津之效,配合芩、连治疗里热夹表邪下利,“用芩连化其下陷之热,而即用葛根之轻清透表者,引其化而欲散之热,尽达于外,则表里俱清矣”,张锡纯在此誉“轻清解肌之品最宜于阳明经病之发表”,“用此方为阳明温热发表之药可为特识”。

2. 2 用药谨慎,重视顾护阴液

清法应用亦有禁忌,仲景也多次交代。首先,清法适用于表已得汗而热不退,或里热已炽而腑实未成。病邪在表者,不宜使用。如170条伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。其次,对于体质素虚本寒之人,清热之品,不宜过服,否则寒凉伤正,反至邪气内留,故需慎用; 如81条凡用桅子汤,病人旧微溏者,不可与服之。最后,苦寒燥化之品,过服反易燥化伤阴,损及脾胃,本已阴伤耗津情况下,清热利湿之剂不可轻易使用,如224条阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

仲景清法中以清气分热多见,用在表邪未解,入里化热,或治不得法,表里同病,用辛寒之药或解表清热,或宣肺泄热,或解肌透表,还应用知母、竹叶等清养之,阿胶滋阴养血,恐热邪进一步内结耗伤津液; 另于散寒解表时,不耐其烦,嘱啜米粥以助药力,使得汗出有源,时时顾护津液,可见一斑。

2. 3 随其所得而治之

病邪留恋,久不能愈,肺气宣发肃降失常,气郁化火,炼津为痰,痰阻血瘀,津液失布,聚而留饮,再与邪气相结,周而复始,恶性循环,病理产物聚集。故应用清法同时需使用利水、祛湿等因势利导之法。仲景深谙此道,以猪苓汤利其水而热亦除,茵陈蒿汤苦寒清热利湿,使黄从小便而去,大陷胸汤清热逐水而缓热疾,小陷胸汤清热涤痰治痰热结胸,均得效验。

3 肺病特点

3. 1 肺为娇脏,易受邪侵

《灵枢·师传》曰: “五藏六府者,肺为之盖。”其有保护其他脏腑免受外邪侵袭的作用。肺外合皮毛,开窍于鼻,与外界相通,所以肺为诸邪易侵之脏,对四时之气敏感。故“外邪侵袭,首先犯肺”,“肺为娇脏”,不耐寒热。

3. 2 通外络内,伤津化燥

肺五行属金与自然界秋气相应,正为干燥之令。肺为清虚之脏,轻清肃静,易受燥邪侵袭,伤津化燥生热。其在内与它脏相联,早在《内经》就有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的论述。“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”; “肝火犯肺”( “木火刑金”) ; 心主血,肺主气,肺朝百脉,助心行血,称相傅之官;“肺为气之主,肾为气之根”,肺属金,肾属水,金水相生。五脏之邪均可上传至肺,使得气滞、水停、血瘀,病理产物聚集。

3. 3 宣降失常,郁遏生火

肺主气司呼吸,具有调节呼吸的作用。《素问·五脏生成》言: “诸气者,皆属于肺。”具有向上升发、向外布散及向内向下清肃通降的特性,即所谓“肺主宣发与肃降”。通过此生理作用使体内外气体得以正常交换,即调节一身之气的升降出入,故可保持全身气机通畅。肺脏受邪,宣发肃降失常,则气滞为郁,郁而化火。

3. 4 储痰夹瘀,虚实错杂

“气为血帅”“血为气母”。肺为主气之脏,故其可推动和调节血液的正常运行,又可治理和调节全身水液的输布与排泄。肺气失调则各种病理产物相继而生,日久与热结,与邪结,损气、伤阴、耗血,虚实交杂。

4 现代呼吸系统疾病变化

4. 1 就医拖延,证型转变

此范围广泛覆盖从婴幼儿到老年的逐个人群。疾病初起时往往服用清热解毒、疏风清热、宣肺理气等各种中成药不等,甚至滥用抗生素。就诊时,或入里化热,或热郁胸膈,或肺气不降,或伤津耗液,……表证多已不存在,里热已炽,腹实未成为清法适用证。

4. 2 慢病增多,病程迁延

随着现代医学发展及人们对健康的追求,慢性支气管炎、慢性咳嗽、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺病,早期发现率增高,但治疗却极不规范。患者多于急性发病期就诊,以肺气壅实者为多,但症状一旦缓解,即中断治疗,不重视后期调养恢复,造成余邪留恋,反复不愈。有的甚至持续数年,造成邪与痰、瘀、饮等病理产物相结。若遇外邪可触发加重,此时正盛邪不虚,呈反复交争之象。经治疗,虽可再次达到驱邪扶正,正胜邪怯的状态,但邪伏日久,结合牢固,不能一时驱尽,加之大多患者依从性差,不能坚持治疗,同时西医并无相对恢复期的有效治疗办法,为余邪留下喘复机会,在此过程中,病情发展缓慢,耗损气、阴、血,形成缓解期以本虚为主,加重期本虚标实状态。

4. 3 人群聚集,热病突发

早在《内经》就发现“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”。现在人类高度城市化聚集,时行热病更易集中爆发出现。明吴有性在《瘟疫论》中指出“夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。这种异气又叫疫气、戾气,其起病多见发热重恶寒轻,可伴有咽喉肿痛,头痛目赤,舌红口渴等热象表现,更适合于清法论治。

4. 4 气机不畅,郁火中生

现代生活节奏加快,人们起居失调,饮食不节,情志不舒,易导致气郁、气滞。“气有余便是火”,症状上可表现为:便秘,失眠,头痛,目赤、口苦、口干、渴喜冷饮、烦躁、腹痛拒按、胁痛、尿赤、口面疮疖,甚则吐血、衄血或发斑、发疹、舌红、苔黄燥起芒刺、脉数有力等。东垣《素问玄机原病式》谓“六气皆可化火”; 外感六淫诸邪,痰湿、瘀血、食积等郁久,及五志过极,在一定条件下皆可化火,正所谓“百病皆兼邪,久郁必化火”。

5 病案举寓

案1患者,女,43岁,2012年10月9日来诊。初诊: 患者发热5天,干咳2天来诊。5天前因不慎着凉出现发热恶寒,伴咽喉疼痛,体温最高38. 1℃ ,自服同仁堂感冒清热颗粒未见明显缓解。于2天前出现干咳无痰,喘息气短,仍发热,体温37. 1 ~ 38. 0℃ ,恶寒减轻,伴有头晕目赤,大便3日未行。行胸部X光片示: 双肺纹理增粗增重,双下支气管炎肺炎。查体: 双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿性啰音。舌脉象: 舌尖红,苔薄黄,脉数。现代医学诊断为肺炎,中医诊断为发热( 肺热壅盛型) 。治法: 清宣肺热,降气平喘。处方:麻杏石甘汤加减,麻黄9 g、杏仁15 g、石膏30 g、黄芩9 g、金银花9 g、连翘9 g、青果10 g、甘草9 g,共5剂,水煎服,每天1剂。

7天后复诊: 服药2剂微汗后热退,喘息气短消失,现仍有咽干,咳嗽减轻,有痰量少,色黄白相间,大便已下。舌脉象: 舌质略红,苔黄,脉弦。于上方基础加减: 麻黄6 g、杏仁15 g、石膏20 g、黄芩6 g、鱼腥草30 g、金荞麦30 g、麦冬15 g、甘草9 g,共7剂服毕,终收全效。

按患者肺炎发病前有明确着凉病史,并恶寒发热,仲景言“有一分恶寒,就有一分表证”,初期治疗不当,表邪入里化热,壅肺而喘,将成腑实,未成腑实,急予麻杏石甘汤,清热解表。初诊效后,继清余热,兼顾养阴。邪热去,则喘咳止,关键把握用药时机。

案2患者,男,54岁,2012年5月6日来诊。初诊: 咳嗽咯痰30余年来诊。患者30余年前因反复发作肺炎行支气管造影,发现双下肺支气管扩张。此后间断咳嗽咯痰,色黄白相间,活动及饭后痰易排出,平素口渴咽干,多食易饥,身热汗出,大便干燥。劳累及受凉后痰量增多,质浓稠呈黄绿色,多次痰培养发现绿脓杆菌,应用抗生素治疗后痰量色质可转常,遇诱发因素后可再加重,年发作5 ~ 6次。此次缓解期来诊,舌脉象: 舌质红,苔薄黄,脉滑。现代医学诊断为支气管扩张症,中医诊断为肺痈( 余热未尽,气阴两伤型) 。治法: 清热养阴,益气生津。方选竹叶石膏汤加减: 竹叶15 g、石膏30 g、黄芩15 g、半夏9 g、麦冬30 g、党参30 g、甘草9 g,共5剂,水煎服,每天1剂。

5天后复诊: 患者身热、汗出、咽干症状缓解,仍咳嗽有痰,色黄白相间,大便略干。舌脉象如前。考虑继续守上法,兼以豁痰通便。处方: 竹叶15 g、石膏30 g、黄芩15 g、半夏9 g、厚朴15 g、全瓜蒌30 g、莱菔子30 g、麦冬30 g、沙参15 g、甘草9 g,共14剂。

服药过程中,患者痰量增多3天后,逐渐减少,痰色转白,大便得通。此后以竹叶石膏汤为基础加减治疗: 口渴心烦加百合、芦根、天花粉,胸闷加枳实、薤白,乏力汗出加西洋参、黄芪、黄精,大便不通加当归、桃仁、生大黄等。继续服药3个月,电话随访痰量较前明显减少,身热汗出,口渴咽干症状明显缓解,大便通畅,仅3月病情平稳未发加重。

按肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证。一般认为临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼为主要特征,可对应西医支气管扩张感染。而肺痈发展至今天,鉴于目前临床发现较早,治疗及时但不规范,多数患者并未见到胸痛、高热、咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼的急性主症,反而以咳嗽、咯黄痰、时而咯吐脓痰,气味腥臭,黄痰如胶黏固,时而咯吐血痰,量少可自止为主症特点,兼见身热汗出,气盛声高,口干多饮,大便秘结等症状,并持续数年。此患者即如是特征,治疗以清中兼养、宣、散、通,同时随其所得而治之,豁痰使热无以附,清热以防津液耗伤,细悉调理,稳定病情。

6 小结

综上所述,《伤寒论》清法诸方中有热邪郁于上焦的栀子豉汤,壅于中焦的白虎汤,水热互结于下焦的猪苓汤,还有宣肺平喘的麻杏石甘汤,清协热利的葛根芩连汤及养阴生津的竹叶石膏汤等,清法清热同时,更有清宣、清散、清透、清利、清养之意,时时顾护津液,符合肺为娇脏,不耐寒热,易伤津化燥的特点,能随其所得而治之,针对现代急慢性呼吸系统疾病所体现的“郁火”、“痰瘀”、“疫气”及慢性迁延的特点,治法更具有指导意义。

摘要：《伤寒论》的治法十分丰富,其中清法是《伤寒论》中重要的治疗方法之一,本文通过归纳《伤寒论》清法条文,整理其运用规律,结合肺系病的特点及现代呼吸系统疾病的演变规律,分析清法中清宣、清散、清透、清利、清养的用药特点,进一步总结出《伤寒论》清法在呼吸系统疾病中的应用特点,并提出临床需辨证,用药需谨慎,同时提出顾护阴液的重要性。