上海市职工基本医疗保险办法

2024-11-06

上海市职工基本医疗保险办法（共9篇）

1.上海市职工基本医疗保险办法篇一

上海职工基本养老金计发办法

上海市人民政府公布《关于本市城镇企业职工基本养老金计发办法若干问题的处理意见》，基础养老金月标准以参保人员办理申领基本养老金手续时“上年度上海市全市职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资相加后的平均值”为基数，缴费每满1年加发1%。

上海市城镇企业职工基本养老金中基础养老金的计算办法为，基础养老金=(参保人员办理申领基本养老金手续时上年度全市职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)÷2×(1%×缴费年限)。

本人指数化月平均缴费工资=参保人员办理申领基本养老金手续时上年度全市职工月平均工资×本人平均月缴费工资指数(计算本人平均月缴费工资指数时，包括视同缴费年限的缴费工资指数)。

本人平均月缴费工资指数=(Z1+Z2+……+Zm-1+Zm+1×n)÷N。

Z1、Z2……Zm-1、Zm为参保人员的月缴费工资指数。月缴费工资指数按照参保人员退休前1月、2月……m-1月、m月本人月缴费工资基数除以对应的上海市上年度全市职工月平均工资计算(计算结果保留4位小数)。

参保人员2010年底以前实际缴费年限的月缴费工资指数统一按照1计算。

n为参保人员视同缴费年限的`月数。视同缴费年限的月缴费工资指数统一按照1计算。

N为参保人员累计缴费年限的月数(含视同缴费年限的月数)。

2.上海市职工基本医疗保险办法篇二

我国的养老保险、失业保险以及医疗保险是社会保险的主要三大类险种, 而其中医疗保险则是保障范围最为宽广的一类。在国内市场经济体制建立健全的同时, 我国的社会保障制度也随之快速稳健地建立起来。以医疗保险为例, 由于医疗保险的保险内容多而复杂, 因而为了保障其顺利运行就必须建立起相关的管制制度。就城镇职工的医疗保险而言, 由于传统意义下的医疗保险制度无法迎合市场经济发展的特点与模式, 因而保险业已经逐步建立起了关于社会统筹与个人账户之间相互结合的一种医疗保险制度。这种便利式的医疗保险制度无疑为城镇职工带来了又一重的医疗保障, 但是该制度在一些细节问题上仍旧存在着几点缺陷问题, 文章将就其缺陷展开具体的分析。

二、目前城镇职工基本医疗保险制度的主要缺陷

(一) 制度覆盖范围不够广

目前城镇职工的基本医疗保险制度所涉及的具体参保人员并不是包含了所有的城镇居民在内, 也就是说, 该项医疗保险的具体覆盖面范围是不够宽广的, 具体的覆盖程度比不上原来的公费医疗制度以及劳保医疗制度。在我国经济体制进行整体改革之前, 由于城镇居民多数隶属于一些企业、事业单位, 因而这种结构单一的所有制反而能够保证多数城镇居民得到医疗保险, 但是目前随着经济体制发生改变, 所谓的城镇职工与城镇居民的范围相比差距较大, 在公有制为主体以及多种所有制共同发展的结构之中, 不少城镇居民是隶属于非公有制的企业单位的, 而这部分城镇居民便无法享受到该种险种, 即城镇职工基本医疗保险。由此可见, 该种保险制度由于本身覆盖面上的缺陷导致了很多非公有制单位的城镇职工没有参保资格, 且另一方面, 由于城镇职工基本医疗保险制度中所规定的具体参保对象是不包括职工的直系亲属在内的, 因而总体上能够享受到该险种的居民人数就再次受到限制。

(二) 无力缓解人口老龄化所造成的经济压力

目前各大保险公司在开展业务的过程中, 都将养老保险视为其主要险种之一, 而其原因便是人口老龄化趋势已然是世界公认的一个事实。就我国而言, 伴随着人口老龄化的发展, 国内城镇居民将面临着巨大的养老问题, 而购买医疗保险以及具体的养老保险也成为了很多城镇居民的自我养老保障措施。但是就目前针对城镇职工基本医疗保险制度的发展情况看来, 虽然该医疗保险险种同时附带了储蓄性质, 能够满足一些城镇职工的养老储蓄需求, 但是从整体上来看, 该险种并不能有效地缓解由人口老龄化所带来的经济压力。而城镇居民基本医疗保险制度之所以无法从经济角度来解决居民的养老需求, 一是因为该险种制度主要起步于一种“未富先老”的国情, 而是因为该险种制度本质上是通过代际转嫁的方式来实现了对于城镇退休人员医疗费用的经济转移, 也就是说本质上上一代人所花费的医疗费用是需要由下一代人去承担的。

(三) 导致经济风险转向医疗服务的供给方

在城镇职工医疗保险制度中, 我们可以发现虽然很多城镇职工可以利用医疗保险来减免很大一部分的医疗支出, 但是一些居民受到经济条件的限制仍然被迫拖欠具体医疗单位的费用, 这就世界导致了医院本身的经营成本大大增加, 且也导致了易患之间的不和谐的紧张关系产生。这种情形之下, 我们可以发现由病人拖欠费用所带来的经济风险将直接转移到医院, 即医疗供给方这一边。而这种经济风险的转移不恰当性, 不仅仅导致医院可能由于亏本经营而无法继续提供医疗服务, 也可能破坏社会和谐关系, 致使医患纠纷频发。就城镇职工基本医疗保险制度看来, 这种由病人拖欠费用所导致的经济风险应该是由国家来负责, 而不应该涉及到提供医疗服务的医院一方。在具体的医疗体制中, 城镇职工将通过建立独立的个人账户来结算相关医疗支出, 而目前当城镇职工所花销费用超出一定的限额费用时, 往往是需要由定点医院一方来承担这种经济压力, 于是当定点医院的保险费用出现超支情况的时候, 医院本身将入不敷出, 无法继续维持医疗经营。因而, 这种存在于城镇职工基本医疗保险制度中对于经济压力转嫁不恰当的缺陷继续得到改善。

三、结论

综上所述, 我们发现目前城镇居民基本医疗保险制度还存在着不少缺陷, 而为了能够尽早解决这些问题, 从而提高该险种的实际服务效率, 我们应当鼓励相关管理部门通过采取具体的措施来逐渐完善其机制。就本文所提及的城镇职工基本医疗保险制度的经济风险转移不恰当问题而言, 当经济风险将来正式地从医院一方转移到国家一方的时候, 为了能够保证国家有关财政部门的收支平衡, 就应当及早建立起一种合理的医疗费用的筹措机制, 通过拓展其筹资来源来帮助政府部门增加医疗保险基金的总收入, 从而能够缓解其可能面临的经济压力。另一方面, 在市场经济的前提之下, 我们也应当鼓励医疗市场的公平竞争, 从而促使相关医疗机构能够在一种公平竞争的市场良性压力之下提高其本身的医疗服务质量, 在合理控制医疗费用的前提之下为城镇职工来带最好的医疗效果。最后在城镇职工基本医疗保险制度的建立过程中, 不应该忽视制度本身所应具备的各项监督管理制度, 要通过各方面的力量来完善该险种的服务要素, 从而从根本上保证城镇职工的医疗保险利益。

参考文献

3.上海市职工基本医疗保险办法篇三

答:这是一个特殊的措施。就是在实行《暂行办法》之后,养老保险跨地区的转移就是在向着无障碍的方向去发展,但是我们也不能不考虑到一个情况,就是在我们国家城镇化的过程中,我们必须注意防止一些中心城市、特大城市的人口承载力过大,而难以承受的问题。所以我们也必须防止一些临近退休的人,仅仅是为了得到中心城市比较高的养老金待遇而转移就业。为了防止这种情况的集中出现,《暂行办法》对年满50岁的男性和年满40岁的女性,在跨省流动时,只能在新的就业地参保和建立临时缴费账户,建了这个账户就可以继续参保缴费,继续累加权益,等到了时间以后就可以按照之前规定的原则在应该领取的地方领取养老金,而把这个临时账户的资金全部转到那个地方。这样权益得到保障,同样也缓解了中心城市的参保压力。

十二、《暂行办法》实施后就不让办退保了,如果未继续缴纳养老保险,以前缴纳的保险费会不会拿不回来?

答:凡是本人缴纳的养老保险费,不论什么时候,都会保全利益,现在不退保是为了给你将来争取更大的利益,即使你以后再也没有参保,也没有缴费,退休时又不满15年,你个人缴费的部分仍然会连本带息在退休时退还给个人的,个人缴的这些钱不会打水漂。

十三、《暂行办法》是2009年12月28日出台,2010年1月1日开始实施,为什么最先实施的是不让退保?

答:退保实际上对农民工的权益是一个损害,因此不让退保是对农民工权益的一种保护。因为退保时退的只能是個人缴费的部分,而单位缴费的部分所形成的权益实际上是损失掉了。所以《暂行办法》规定不再办理退保,实际上是要把农民工的权益作一个更完整的保护。例如,以一个农民工每月挣1000元为例。一个月挣1000元,按照现在规定的缴费比例,个人要缴8%,也就是说一个月要缴80元,一年下来满12个月要缴960元,如果年年参保、年年退保当然他可以每年把这960元拿回去,那么如果他干了15年,他一共是缴了13400元,然后他又退了13400元,他是年年缴、年年退,他缴的钱当然没有损失,但是也就是这样了,就是缴多少、退多少,自己吃自己,也没有什么可增加的,也没有什么新的权益产生。但是按照不退保的权益计算会产生什么样的结果呢?这15年的13400元仍然是你的,不但是13400元,而且每年都有新的利息计算进去,所以肯定是要多于13400元的。到了你符合领取条件的时候,如果你仅仅只有这13400元的话,那么如果是一个男性的话,每个月可以领到103元,这是一笔账。这叫个人账户养老金。与此同时,第二笔账就又来了,就是如果你当地的平均工资或者单位缴费平均工资是2000元,你每月挣1000元,而单位是按照你本人工资1000元的20%来缴纳养老保险费,也就是单位每个月要缴200块钱,15年下来要缴36000元,这36000元虽然没有计到个人账户里去,但是形成了养老保险的权益。这个权益到最后怎么计算呢?按照你的缴费工资基数是1000元,如果当地社会平均工资是2000元,合并计算一个缴费基数大体是1500元,你每缴费一年是一个百分点的权益,你缴了15年的话,就等于每个月你可以领取225元的养老金。这叫做基础养老金。所以你所得到的权益不仅是那103元,还要加上这225元,大体是330元。就是一个月330元,一年是3936元,将近4000元。也就是说,如果按个人15年缴13400元计算,你只用三年零四个月的时间就把这些都拿回来了。第二笔账指的只是最低的15年养老保险权益,有人说现在是20多岁不着急缴,等40多岁再缴,缴15年就可以领钱呢,缴15年是领15%,但每多缴一年就多一个百分点,如果缴30年,每个月就是660元了,而不是330元了。如果工资不是1000元,你干得好,你工资高,可以拿到社会平均工资的2000元,那你一个月就可以拿1320元,如果成为单位的骨干,工资还超过社会平均工资,那拿得就更多,这是第二笔账。第三笔账,不光是你可以拿到这么多钱,不光是说这个钱是终生支付的,不管你活100岁、120岁,不管你个人账户是不是支付完了,这个标准是永远支付下去的,是终生支付的。而且政府还建立养老金的调整机制,还要加钱,国务院刚刚公布连续六年第六次调整养老金待遇,是按照10%调的。前五年累计对全国企业退休人员调整养老金待遇是500多元。

十四、人力资源和社会保障部对于保障农民工的养老保险权益都有哪些考虑?又将采取哪些措施?

答:本《暂行办法》针对的重点人群就是农民工,虽然其他的职工跨地区转移也需要完善办法,但是毕竟其他的职工跨地区转移的,特别是跨省转移的量相对比较小,而现在全国进城务工的农民工已经有1.5亿人,其中和用人单位形成了比较稳定的劳动关系的也有一半以上。而他们很多都是跨省就业的。所以保障这部分群体的权益是《暂行办法》确定的主要群体。除了《暂行办法》之外,对农民工还做了这样一些政策和措施的安排:第一,农民工就业的不稳定性,有中断就业的现象。但是不管他中断就业多长时间,参保地方的社保经办机构都一直给他保留着参保关系,他全部参保记录都予以保留,他的个人账户都予以保留,而且是继续按照国家规定给他计息,等他回来之后继续给他累计计算。第二,对农民工返回城镇就业,并且继续参保缴费的,不管是回到原来参保地继续参保缴费,还是到另外一个城市,都要把他的养老保险关系连续计算上,只要是满足了国家规定的领取待遇的年龄,满足了缴费15年以上的条件,就能跟城镇的职工一样,享受按月领取基本养老金的待遇。这是对农民工政策上的一个重大突破或者说是推进,也就是一视同仁了。第三,农民工参加了城镇养老保险,有两种情况,他不再返回城镇就业了,不管是回乡创业也好还是做别的事情也好,一种情况就是他在城镇参保的时间已经满了15年以上了,只要他到达规定领取的年龄条件,就由规定的城镇给他按城镇同样的标准来计算养老金。如果他不满15年的话,显然在城镇的职工也不能按月领取养老金,他和城镇也是一样,但是他个人的这些权益还是予以保障,个人缴费的个人账户资金是不会受损的,缴费年限也可以得到承认。这就需要和新型农村社会养老保险制度加以衔接。但是因为新农保的制度也是去年刚刚开始启动试点,我们正在一方面巩固新农保的制度,总结它的经验进行完善,一方面也在这样的基础上加强政策研究,制定城镇职工基本养老保险和新农保之间的相互衔接的政策。等制度相对稳定之后再相互形成衔接的政策。

十五、《暂行办法》规定,女性年满40周岁后建立的临时基本养老保险缴费账户,退休时账户中的全部缴费本息转移到待遇领取地。请问“全部缴费本息”是否包括统筹基金(单位缴费)的全部?还是按第4条规定仅转移12%?

4.绵阳市城镇职工基本医疗保险办法篇四

绵阳市人民政府令第 1 号

《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》已经2010年12月31日市政府第110次常务会议讨论通过，现予以公布，自2011年1月1日起施行。

市长：

二○一一年一月十日

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

第一章总则

第一条为保障城镇职工基本医疗需求，进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省人民政府关于印发四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见的通知》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条城镇职工基本医疗保险遵循以下原则

（一）基本医疗保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基本医疗保险效率与公平相统一；

（三）城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）以收定支，收支平衡，略有节余。

第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的政策研究、风险评估及行政管理工作。县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。

第五条本市行政区域内的下列单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业（包括各种所有制企业）及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）城镇个体工商业者及其雇工、自由职业者、灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（五）国家机关、事业单位、社会团体及各类企业退休、退职人员；

（六）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章基金征缴管理

第六条基本医疗保险基金由医疗保险统筹基金和个人账户基金（以下简称个人账户）两部分组成。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。

第七条单位职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为最低缴费基数据实缴纳，单位缴纳基本医疗保险费缴费费率为7%；职工缴纳基本医疗保险费缴费费率为2%，由所在单位代扣代缴。

第八条个体参保人员缴纳基本医疗保险费，按上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为缴费基数，缴纳费率为9%。

第九条参保人员必须达到一定缴费年限方能享受退休医疗保险待遇，具体规定如下：

（一）累计缴费年限满20年，达到法定退休年龄的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。

（二）达到法定退休年龄，但缴费不足20年的参保人员，以清偿当年医疗保险最低缴费基数为标准，按7%的缴费比例，由单位或个人一次性趸缴补足20年后，不再缴纳医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。

第十条统筹区域内未达到法定退休年龄的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户资金，统筹基金不转移，交费年限互认；从统筹区域外转入本市的参保人员，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年，达到法定退休年龄后不再缴纳医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。

第十一条参保单位未按照本办法的规定足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理：

（一）欠费3个月后，暂停享受医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费的，可连续享受医疗保险待遇。跨补缴，只计缴费年限，不享受欠费当年的住院医疗保险待遇。

（三）经申请批准后的特殊情况欠费，并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费和利息后，可补记参保人员个人账户。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

（四）欠缴医疗保险费的滞纳金计算标准按社会保险相关政策规定执行。第十二条参保人员初次参加本市城镇职工基本医疗保险或中断一年以上接续参保关系的，自参保缴费之日起，满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入（成建制参保除外）。

第十三条军队转业、复员退役到地方工作的人员，应在一年内接续医疗保险关系，从缴费之日起享受医疗保险待遇；超过一年接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第十四条本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保险关系转移衔接按国家、省相关规定执行。

第十五条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。统筹基金按国家、省的规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。

医疗保险基金的收支情况按同级财政和上级社保部门规定的时限报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。人力资源和社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第十六条统筹基金出现超支时，县（市、区）人力资源和社会保障行政部门、财政部门应及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第三章个人帐户管理

第十七条参保人员个人账户按一定比例建立。45周岁以下的参保人员按缴费基数的3%建立个人账户；45周岁以上（不含45周岁）的参保人员按缴费基数的4%建立个人账户；已缴够规定年限达到法定退休年龄的参保人员，以本人上年基本养老金（退休费）为基数，按4%的比例建立个人账户。

第十八条个人账户属于参保人员个人所有，可以结转和继承，个人账户原则上不得提取现金。个人账户支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品产生的费用；

（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）异地出差、探亲在医疗机构发生的门诊医疗费用；

（四）住院医疗费用中起付线及按比例支付的费用。第十九条个人账户基金利息按国家、省有关规定执行。

第二十条统筹地区外异地居住的退休人员，个人账户资金可随养老金一并支付给参保人员，第二十一条个人账户基金由市医疗保险经办机构统筹管理。

第四章医疗保险待遇

第二十二条参保人员参保后按规定享受相应的门诊和住院医疗保险待遇。门诊医疗费主要由个人账户支付，住院医疗费主要由统筹基金支付。

第二十三条统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定报销范围内的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

（四）门诊抢救发生的抢救医疗费用；

（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

（六）因工作、居住等原因经批准在异地就医发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。

第二十四条参保人员因病住院，超过起付标准后的费用由统筹基金按比例支付。统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元。符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含无等级医院、乡镇卫生院，下同)200元，市外转诊起付标准为1000元。特殊情况起付标准可进行适当减免。

（一）参保人员因艾滋病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。

（二）年满100周岁以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。

（三）参保退休人员在统筹区域内的一级、二级和三级定点医院住院，统筹基金起付标准降低100元。

（四）参保人员因精神病、恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员内所住定点医疗机构的最高级别确定。

（五）参保人员因病情需要，在统筹区域由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。

已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的相关规定支付起付标准。

第二十五条统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的4倍。余下部分由职工大额补充医疗保险基金支付，基本医疗保险基金与职工大额补充医疗保险基金累计支付，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的6倍。

第二十六条参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（其中参保退休人员按92%比例支付），二级医院92％，一级医院95%（含与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院）。

第二十七条下列费用需参保人员先按一定标准支付后，再按前款标准纳入统筹基金支付：

（一）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费15％的费用；

（二）住院期间使用的各种特殊医用材料，个人先自付一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）。

第二十八条住院期间的特殊检查费用、特殊治疗费用，个人先自付15%后，再按本《办法》相关规定报销。

特殊检查、特殊治疗项目由市人力资源和社会保障行政部门另行公布。第二十九条本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按医院级别和物价部门的定价标准纳入统筹基金支付。

第三十条统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费、单病种付费和定额结算等相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡（或专用医保卡）在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与市医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保关系所在地医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、慢性病、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第五章医保服务管理

第三十二条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，定点医疗机构和定点零售药店由统筹地区人力资源和社会保障行政部门确定。人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监督管理等部门，根据国家和省有关规定，制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法。

第三十三条定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员提供优质便捷的医疗服务，参保人员就医按本办法相关规定即时结算。

第三十四条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范、统筹基金支付费用控制指标、医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。

第三十五条定点医疗机构和定点零售药店应配备专职或兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第三十六条定点医疗机构应加强内部管理，做到合理检查，合理治疗，努力降低医疗保险支付水平。

第三十七条医疗保险经办机构负责检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合。

第三十八条因定点医疗机构技术、条件限制，参保人员患病需转往本市以外医院诊治的，须由副主任医师以上医师和科主任会诊诊断后，医院主管院长或授权本医院医保部门签字同意，院医保部门审核登记后再持病情摘要、转诊证明、转诊申请书、单位证明办理转院手续，并向医疗保险经办机构报告备案。病情危急者可在转院后三天内补办上述手续。

第三十九条市人力资源和社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，明确支付标准。医院制剂纳入基本医疗保险用药范围和支付标准，由市人力资源和社会保障行政部门审核确定。第四十条统筹区域外的门诊费在个人账户中列支。转诊转院的住院费在统筹基金中列支，个人先自付符合报销范围总费用的10%后，再按本《办法》第四章相关规定报销。

第六章报销范围

第四十一条参保人员使用《四川省基本医疗保险目录》内药品，按规定享受报销或部分报销。

第四十二条参保人员使用的医疗服务设施、诊疗项目及医用材料费用按人力资源和社会保障部门制定的相关报销目录享受全部报销或部分报销。

第四十三条参保人员发生的下列医疗费用不属于医疗保险基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）第三方责任等引发的非疾病医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）工伤和生育发生的医疗费用；

（八）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用及后续治疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入统筹基金支付范围。

第七章附则

第四十四条在实行基本医疗保险的基础上，建立公务员医疗补助制度和大病补充医疗保险制度。具体管理办法另行制定。

第四十五条市人力资源和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则。

第四十六条本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，按国家、省调整后的政策规定执行。

城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十七条本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第四十八条本办法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，绵阳市人民政府《关于调整市本级城镇职工基本医疗保险支付待遇的通知》（绵府函〔2009〕206号）和绵阳市人民政府办公室《关于完善市本级城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》（绵府办发〔2004〕64号）同时废止。

主题词：社会保障医疗保险令

分送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，市

法院，市检察院，绵阳军分区。

5.上海市职工基本医疗保险办法篇五

(发布时间：2008-9-5 15:11:46来源：焦作市解放区政府门户网站被阅览数：1211)解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政[99]38号）和《焦作市人民政府关于印发焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（焦政[2004]24号），结合我区实际，制定本办法。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）基本医疗保险水平要与本市经济发展水平和财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，统筹基金的使用要以收定支、收支平衡。

第三条我区所用用人单位及其职工，包括机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位和省、部属驻焦作单位（以下简称参保单位）及其职工（包括退休人员）都必须遵守本办法。

第四条政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。

第二章管理机构及职责

第五条区人事劳动和社会保障局是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全体基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关基本医疗保险政策、法规和本办法，制定当地基本医疗保险发展规划和基本医疗保险行政管理措施。

（二）对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监督、检查和资格审验。

（三）对医疗保险经办机构实施行政监督和指导。

（四）对基本医疗保险争议进行协调处理。

（五）对基本医疗保险政策、规定落实情况进行监督、检查。

第六条区人事劳动和社会保障局所属的社会保险管理处具体负责基本医疗保险的日常工作。其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付及管理。

（二）负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。

（三）负责确定定点医疗机构和定点零售药店并与之签订医疗保险服务合同。

（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的咨询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。

（五）做好相应的配套管理办法的实施工作。

（六）法律、法规规定的其他职能。

第七条由区人事劳动和社会保障局牵头，成立由卫生、财政、医药部门组成的基本医疗保险专家委员会，实行办公会议制度，其主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对基本医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议提出意见和建议。

第八条各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店应建立基本医疗保险管理机构或配备专、兼职工作人员，加强对基本医疗保险工作的管理和服务。

第三章基金筹集和管理

第九条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。基本医疗保险基金由参保单位和在职职工个人共同缴纳。

第十条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，参保单位缴纳的基本医疗费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。参保单位缴费为在职职工上工资总额的6％；在职职工缴费率为本人工资收入的2％。

随着经济发展和职工工资收入的提高，可依据有关规定适当调整单位及个人的缴费率。

退休人员单位、个人均不缴纳基本医疗保险费。

第十一条参保单位须于每年3年31日以前向医疗保险经办机构如实申报上在职职工工资总额。在职职工上工资收入低于当地上职工平均工资60％的，以我市上职工平均工资的60％为基数计算缴纳基本医疗保险费；在职职工上半工资收入高于当地上职工平均工资300％的，以我市上半职工平均工资的300％为基数计算缴纳基本医疗保险费。

第十二条领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由区社会保险管理处以我市上职工平均工资的60％为基数计算，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费的6％和个人缴费的2％）。

第十三条新建单位当年单位和个人缴纳的基本医疗保险费均以我市上职工平均工资为基数计算。

第十四条参保单位因职工调动等情况发生人员增减变化时，须于当月25日前到区社会保险管理处核定人员变动后的缴纳基本医疗保险费的基数和缴费金额。

第十五条参保单位破产或撤销时，应按当地退休人员人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，参保单位破产后，未能一次性缴清其退休人员10年基本医疗保险费的，不能享受基本医疗保险待遇。实施破产的单位从破产清偿费用中列支，撤销单位从资产变卖费用中列支，由当地医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。第十六条基本医疗保险基金由单位缴纳部分按以下渠道列出：

（一）区财政金额供给的事业单位的基本医疗保险费由区财政安排；

（二）乡、办事处财政全供给单位的基本医疗保险费由区财政安排；

（三）差额预算管理事业单位及自收自支事业单位的基本医疗保险费从事业收入和经营收入中提取的医疗基金中列支；

（四）企业在职职工和退休人员的基本医疗保险费分别从福利费或劳保费中列支。

第十七条参保单位和职工个人的基本医疗保险费由参保单位统一于每月25日前向区社会保险管理处缴纳，可采取参保单位直接缴纳也可采取银行代扣代缴的方式。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由参保单位从职工工资中代扣代缴。

第十八条基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

第十九条基本医疗保险基金的银行计息按以下办法执行：

（一）当年筹集的部分，按活期存款利率计算；

（二）上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第二十条参保单位应定期向职工公布基本医疗保险费缴纳情况，自觉接受工会和职工的监督。

第二十一条区人事劳动和社会保障局和区财政局应当加强对医疗保险基金的监督管理，定期检查区社会保险管理处的基金筹集、管理和支付情况。区审计局应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。

第二十二条区政府设立由区人事劳动和社会保障局牵头、有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构、定点零售药店的社会监督，实行社会评议制定。

第二十三条区社会保险管理处应当定期向区人事劳动和社会保障局、财政局和医疗保险基金监督委员会报告基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。

第四章个人医疗帐户的建立和使用

第二十四条区社会保险管理处应当为参加基本医疗保险的每个职工每人建立一个基本医疗保险帐户。其个人帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险的一部分构成，由区社会保险管理处统一管理，按月划入。参保单位缴纳基本医疗保险费的30％应按月划入个人基本医疗帐户。其划入比例为：

（一）45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1％划入

（二）45周岁以上（含45周岁）的在职职工以个人缴费基数的1.2％划入；

（三）退休人员按本单位上在职职工平均缴费工资的3.3％划入。

第二十五条职工年龄到达45周岁后，由各单位每月25日之前到区社会保险管理处办理个人帐户划入比例变更手续。区社会保险管理处为其变更个人医疗帐户划入比例。

第二十六条职工办理退休手续后，参保单位应于当月25日前到区社会保险管理处办理医疗保险变更手续。参保人员从办理变更手续的次月起，享受退休人员医疗保险待遇。

第二十七条职工流动时，其基本医疗保险的个人医疗帐户金额随着劳动关系的变更而转移。

第二十八条个人医疗帐户金额主要用于定点医疗机构门诊医疗和定点零售药店购药，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的归入社会基本医疗统筹基金。

第五章统筹基金的建立和支付

第二十九条基本医疗保险的统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分后构成，由区社会保险管理处统一管理。

第三十条基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费，具体办法另行制定。

第三十一条基本医疗保险统筹基金的起付标准为当地上在职职工平均工资的10％，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上的医疗费用，除个人应按规定比例负担之外，主要从统筹基金中支付，但一个缴费内，年累计计算不得超过当地上职工平均工资的4倍。个人自付比例根据就诊医疗机构级别，按下列规定执行：

三级医疗机构二级医疗机构其他医疗机构

在职职工个人自付比例退休退职人员个人自付比例在职职工个人自付比例退休退职人员个人自付比例在职职工个

人自付比例退休退职人员个人自付比例

25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％

一个缴费内（每年7月1日至次年6月30日），两次以上住院的，从第二次起，起付线按本起付标准的50％执行。

第三十二条职工住院治疗确需使用《基本医疗保险药品目录》规定的乙类药品的，由个人先按规定自付20%比例，其余部分按住院费用支付办法执行。职工住院治疗实施特殊检查和特殊治疗的费用支付办法另行制定。

第三十三条职工因病情需在我市转区定点医疗机构之外的医疗机构住院治疗或转外地住院治疗的，应由二级甲等以上定点医疗机构提出转院理由，报区社会保险管理处批准。其住院医疗费个人自付部分按本办法第三十一条规定比例再增加10％。

第三十四条职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院医疗的，应在当地医疗保险定点医疗机构或就近公立医疗机构就诊，其急诊住院的医疗费用，由职工所在单位凭有关证明及职工就诊医疗机构提供的有关医疗资料、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照我区职工住院医疗有关规定结算医疗费。

第三十五条退休、退职人员居住在我区及山阳区之外的，行动不便无法在定点医疗机构就医、定点零售药店购药和因工作需要驻我市（四城区）外工作一年以上的在职职工在居住地就医、购药时，由本人向区社会保险管理处写出申请，经批准后，方可在其居住地就医、购药，其医疗费结算办法按我区基本医疗保险有关规定执行。

第三十六条职工发生工伤（含职业病）、女职工生育所需医疗费用，不属基本医疗保险范围，按有关规定执行。

第六章医疗服务管理和医疗保险费结算办法

第三十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。职工可在各定点医疗机构自愿选择就医，也可自行到各定点零售药店购药。

第三十八条区人事劳动和社会保障局会同有关部门，根据国家和省、市制定的基本医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法，基本医疗保险用药范围，诊疗项目、医疗服务设施标准的管理办法，制定实施办法，并组织监督实施。第三十九条区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行资格认定，核发资格证书；区社会保险管理处根据中西医并举，兼顾专科与综合，方便参保职工就医的原则统筹确定，向社会公布，供参保人员选择，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务合同，明确责任、权利和义务。

第四十条基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险政策规定，建立健全内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。对门诊医疗和持处方购药的职工，应先验证后处置。

第四十一条在定点医疗机构和定点零售药店进行门诊和购药的，职工应持本人的《职工医疗保险手册》和医疗保险结算卡，医疗及医疗费用可通过医疗保险结算卡结算；确需住院治疗的，应先支付个人负担的医疗费用，其基本医疗统筹基金支付部分，由定点医疗机构凭职工住院病历、医疗费用有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构审核结算。

第四十二条定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医疗保险诊疗的，应向区人事劳动和社会保障局申请，经区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定核准后供参保职工医疗使用。

第四十三条区人事劳动和社会保障局对定点医疗机构、定点零售药店实行审验制度，对社会评议和审验不合格的定点医疗机构和定点零售药店，可取消其定点资格。

第七章处罚与奖励

第四十四条任何单位和个人都不得挤占挪用基本医疗保险基金，或用基本医疗保险基金作抵押、担保，违者将追究有关人员的行政、经济和法律责任。

第四十五条医社会保险管理处工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由区人事劳动和社会保障局追回流失的基本医疗保险费，并给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条应参加而不参加或不按时足额缴纳基本医疗保险费用的参保单位，由区人事劳动和社会保障局依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定给予以处理。

第四十七条区人事劳动和社会保障局会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的个人和单位依据有关法律、法规进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担；属单位责任的，由单位承担。第四十八条参保单位有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任：

（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，冒名领取医疗保险社会统筹基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工缴费工资的；

（三）无正当理由不按时足额缴纳职工基本医疗保险费，由医疗保险经办机构按规定冻结从统筹基金中向该单位的职工支付医疗费，因此造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理在职转退休，而引起医疗费纠纷的；

（五）违反职工基本医疗保险规定的其他一切弄虚作假行为。

第四十九条职工有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予相应处理。违法者，移交司法部门处理：

（一）将本人医疗保险证件转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，授意医护、售药人员作假的；

（五）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店开除药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为的。

第五十条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，取消定点资格：

（一）对职工基本医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分散收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，放宽入院标准，造成病人二次返院，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（急性病出院带药量不超过7天，慢性病不超过15天），开过时或超前日期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将职工基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的；

（九）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。

第八章附则

第五十一条职工现有医疗消费水平较高、有经济支付能力的行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的保险费在单位工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。

第五十二条离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十三条经批准退职并按月领退职生活费的人员，其基本医疗保险比照退休人员管理。

第五十四条对因突发性、流行性疾病和严重自然灾害等不可抗拒的因素，造成的大范围急、重、危病人抢救的医疗费用，以及国家规定的甲类传染病所发生的医疗费用，由政府综合协调解决。

第五十五条本办法执行中的具体应用问题由区人事劳动和社会保障局负责解释。

6.上海市职工基本医疗保险办法篇六

题】城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法【内容分类】医疗保险【颁布单位】劳动和社会保障部国家发展计划委员会国家经济贸易委员会财政部卫生部国家药品监督管理局国家中医药管理局【颁布日期】19990512 【实施日期】19990512 【发文号】劳社部发〔1999〕15号

关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知

劳社部发〔1999〕15号

各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、物价局（委员会）、经贸委、财政厅（局）、卫生厅（局）、药品监督管理局、中医（药）管理局：

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制定的决定》（国发[1998]44号），劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监督局、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

劳动和社会保障部国家发展计划委员会国家经济贸易委员会财政部卫生部国家药品监督管理局国家中医药管理局

一九九九年五月十二日

城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法

第一条为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。

第二条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。确定《药品目录》中药品品种时要考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。

第三条纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：

（一）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；

（二）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；

（三）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

第四条以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：

（一）主要起营养滋补作用的药品；

（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

（三）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

（五）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；

（六）劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

第五条《药品目录》所列药品包括西药、中成药（含民族药，下同）、中药饮片（含民族药，下同）。西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录，药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。

第六条《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，并分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

第七条 “甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

各省、自治区、直辖市对本省（自治区、直辖市）《药品目录》“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品，可按临床适应症和医院级别分别予以限定。

第八条基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下原则支付。使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案。

使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

第九条急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围，各统筹地区要根据当地实际制定具体的管理办法。

第十条在国家《药品目录》中的药品，有下列情况之一的，从基本医疗保险用药范围或国家和地方的《药品目录》中删除：

（一）药品监管局撤销批准文号的；

（二）药品监管局吊销《进口药品注册证》的；

（三）药品监管局禁止生产、销售和使用的；

（四）经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；

（五）在评审过程中有弄虚作假行为的。

第十一条国家《药品目录》原则上每两年调整一次，各省、自治区、直辖市《药品目录》进行相应调整。国家《药品目录》的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补。增补进入国家“乙类目录” 的药品，各省、自治区、直辖市可根据实际情况，确定是否进入当地的“乙类目录”。在制定《药品目录》的工作中，各级劳动保障行政部门不再进行药品检验，不得向药品生产和经销企业收取评审费和各种名目的费用，不得巧立名目加重企业的负担。制定《药品目录》所需经费由劳动保障行政部门向财政部门提出申请，由同级财政拨款解决。

第十二条国家《药品目录》的组织制定工作由劳动保障部负责。要成立由劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局和中医药局组成的国家《药品目录》评审领导小组，负责评审《药品目录》及每年新增补和删除的药品，审核《药品目录》遴选专家组和专家咨询小组成员名单，以及《药品目录》评审和实施过程中的协调工作。

领导小组下设办公室，办公室设在劳动保障部，负责组织制定国家基本医疗保险药品目录的具体工作。领导小组办公室要在全国范围内选择专业技术水平较高的临床医学和药学专家，组成药品遴选专家组，负责遴选药品。要聘请专业技术水平较高的临床医学、药学、药品经济学和医疗保险、卫生管理等方面的专家，组成专家咨询小组，负责对领导小组办公室的工作提出专业咨询和建议。

各省、自治区、直辖市《药品目录》的制定工作由各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门负责，要参照国家《药品目录》制定工作的组织形式，建立相应的评审机构和专家组。

第十三条国家《药品目录》由劳动保障部会同国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局、中医药局共同制定，由劳动保障部发布。各省、自治区、直辖市的《药品目录》由各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定，并报劳动保障部备案。

7.上海市职工基本医疗保险办法篇七

一、构建城镇职工基本医疗保险统计指标体系的必要性

(一) 我国医疗保险制度改革现状的需求

随着我国经济的快速发展, 人们生活水平质量的提升, 我国医疗保险制度按照时代的发展, 进行深刻的变革, 并通过多年的发展, 取得了相对良好的成绩。但由于在医疗保险制度变革的过程中, 还存在一些问题, 如尽管国家会补助城镇居民医疗的费用, 但是整个医院高收费的大环境没有变, 医疗费用还是居高不下, 许多城镇居民仍旧面临着看病难、看病贵的问题;部分地区为更好的为城镇居民服务, 将大量的保险费用下放到城镇居民手中, 使得统筹的资金急剧减少, 不能实现可持续发展;在部分地区, 一些医疗部门为满足自己的私利, 将大量的钱购进先进设备, 但这些设备却得不到很好的利用, 而城镇居民常用的医疗设备却不购进, 从而出现医疗卫生资源的浪费;在医疗保险中, 无论是门诊还是住院费用上, 给予经济报偿的起付线较高, 一些刚步入社会的职工, 尤其是退休老职工很难支付起费用, 降低了城镇居民对于医疗保险的满意度;此外, 一些地区由于政府的不作为, 使一些本来就是困难户的家庭, 无力承担医疗保险的费用。上述问题的存在, 都需要更深层次的变革医疗保险制度。由此, 政府需要构建一套全新的、合理的、科学的医疗保险统计指标体系来完善医疗保险制度, 提升城镇居民对于医疗保险的满意度, 使更多的城镇居民享受医疗保险的福利。

(二) 医疗保险进行管理和监督的需求

为提升医疗保险的质量, 需要对医疗保险进行监督和管理, 而这离不开医疗保险统计指标体系的建立。纵观世界各国的医疗保险, 不难发现每个国家都按照自身的实际发展情况, 有针对性的建立与之匹配的医疗保险统计指标体系, 来规范医疗保险的行为。目前, 随着信息技术水平的提升, 一些地区建立医疗保障信息管理系统, 来提升医疗保险的服务水平, 但是这种研究存在片面性, 还存在一些需要解决的问题。目前, 我国并没有建立一套较为完整的基本医疗保险统计指标体系来监督和管理医疗保险部门的行为。因此, 只有建立一套完善的基本医疗保险统计指标体系, 才能更好的获取全国与医疗保险相关的数据, 监督和管理医疗保险的运作。

(三) 提高医疗保险公平性的需求

目前, 由于资源配置的不公平, 使得两极分化越发明显, 由此提高医疗保险的公平性是卫生部门的努力方向。总体来说, 医疗保险的公平性很低, 医疗保险只能帮助少数城镇居民, 并且部门覆盖到全体城镇居民, 使得部门城镇居民对医疗保险的满意度下降, 降低了参与医疗保险的热情。面对这一问题, 需要建立基本医疗保险统计指标体系, 来提升医疗保险的公平性。如将缴费金额与收入挂钩, 提高高收入人群的保险费, 降低低收入人群的保险费等。

二、构建基本医疗保险统计指标体系的可行性分析

尽管我国学者对构建医疗保险统计指标体系的研究甚少, 但其具有很大的可行性。目前, 基本医疗保险的目的在于解决城镇居民的看病问题, 为城镇居民提供更加优质的服务。而建立基本医疗保险统计指标体系可以明确本地区城镇居民的收入情况、看病情况等, 来明确本地区的个人缴费比例以及定点医院的起付标准等, 从源头上解决城镇居民看病贵的问题。如合肥就根据本地区城镇居民基本医疗保险现状进行医疗改革, 规定不同定点医院的起付标准, 使更多的人享受医疗保险的福利, 有效的解决了城镇居民看病贵的难题。

三、构建基本医疗保险统计指标体系

(一) 参保单位及其人员的指标体系

这个指标体系主要反映的是某地区参加基本医疗保险的单位数量和职工数量。通常情况下包括参保单位数量及其参保人员数量, 汇总出一段时期内参保人员变动情况, 明确参保人员数量增加或减少, 并进一步建立退休人员占全体参保人员的比率等。该指标体系主要是反映在一定时期内该地区参保的总规模和水平状况。

(二) 建立相应的基本医疗保险的征缴指标体系

征缴指标体系直接反映的是基金的筹集情况, 应由用人单位和职工双方按照不同比例共同缴纳。一般包括缴纳基数、应缴数、实缴数、征缴率等, 该指标数值越大, 说明征缴的基本医疗保险基金也随之增多;反之, 则越少。该指标体系主要是反映在一定时期内的基金征缴数额指标体系。

(三) 基本医疗保险基金使用情况的指标体系

该指标体系反映的是统筹基金费用情况, 包括统筹基金费用、医疗救助费用、个人帐户资金支付的费用等。它是反映参保人员所支付医疗费用的实际情况, 也是保障相关参保人员基本医疗水平需要的一个总量上指标。

(四) 定点医疗机构诊疗情况的指标体系

该指标体系反映的是医疗费用情况。一般包括急诊抢救住院人数、定点医院住院人数、异地转院 (诊) 人数、住院率、住院医疗费用、累计住院床日、个人支付费用等。它是反映参保人员享受基本医疗保险的实际情况, 为制定基本医疗保险政策提供理论依据。

四、完善基本医疗保险统计指标体系的几点建议

(一) 相关部门应该重视构建基本医疗保险统计指标体系

构建完善的基本医疗保险统计指标体系是一项长期艰巨的任务, 而指标体系是反映医改基本情况的重要工具。因此, 需要引起政府和相关部门的高度重视, 例入议事日程;参保人员也应引起重视, 通过其加强对基本医疗保险费的征缴和使用情况的社会监督。同时, 招募专业的统计工作者进行构建, 完善当前的基本医疗保险制度。

(二) 统计指标体系要经过各方专家的科学论证

不同地区应根据地区自身发展的实际情况, 设置不同的统计指标权重, 提高统计指标体系的科学性。并且当统计指标体系建立完成后, 要经过多方专家进行科学论证, 从而使之得到进一步完善。

(三) 开发医保统计软件

随着网络信息社会的发展, 传统的数据采集、整理的手工填写和原始人工传递将会淘汰, 为提高医疗保险的透明化, 应该使各项工作朝着无纸化、透明化的方向发展, 以适应现代化管理需求。

(四) 借鉴发达国家医保统计工作的成功经验

由于我国基本医疗保险统计指标的建立还不是很完善, 由此在建立的过程中, 应该借鉴发达国家在这方面取得的成功经验, 并且结合我国医改实际情况, 建立起一套适应于我国完善的医疗保险统计指标体系,

五、总结

为提高城镇居民的参保热情, 享受基本医疗保险的优惠政策, 我国应该建立城镇职工基本医疗保险统计指标体系, 更好的反映出我国基本医疗保险的运行情况、参保人员的使用情况等, 从而为我国基本医疗保险的修改提供理论依据。

参考文献

[1]徐芳.医疗保险制度绩效评估的实证研究——基于模糊综合评价的方法[J].甘肃行政学院学报.2013 (01)

[2]贾润林, 张心灵.新型农村合作医疗评价指标体系的构建及应用——基于内蒙古自治区的实证研究[J].内蒙古社会科学 (汉文版) .2013 (01)

[3]周长城, 吴青鹏.社会保障绩效评估指标体系思考[J].社会保障研究.2012 (06)

8.上海市职工基本医疗保险办法篇八

城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题

社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化

目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。

配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失

尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。

统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益

我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。

投资渠道单一导致基金保值增值困难

我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。

改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策

为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。

加快医疗保险基金管理的配套法规建设

加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。

加强医保系统管理体系建设

明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度

逐步提高统筹层次

实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营

适当扩展投资渠道

在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。

（作者单位：合肥工业大学经济学院）

9.上海市职工基本医疗保险办法篇九

法》实施细则的通知

苏劳医〔1999〕16号

各市劳动局(社保局)、医药管理局：

为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和劳动和社会保障部、国家药品监督管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕16号)，结合我省实际，制定了江苏省贯彻《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》实施细则，现印发给你们，请结合当地实际，认真贯彻执行。

附件一：江苏省贯彻《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》实施细则

附件二：关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知(劳社部发〔1999〕16号)

江苏省劳动厅

江苏省医药管理局

一九九九年九月十日



江苏省贯彻《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》实施细则

第一条为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点零售管理暂行办法》，结合我省实际情况，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于我省境内的所有定点零售药店。本实施细则所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

第三条定点零售药店必须按照规定的资格和条件进行审查和确定，可优先选择医药商品质量管理规范(CSP)达标(合格)单位的零售药店。

第四条定点零售药店应具备以下资格和条件：

(一)必须持有《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格。

(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，建立质量管理小组，能确保供药安全、有效和服务质量。

(三)严格执行国家、省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。

(四)药店主管业务负责人应具备药师(中药师)以上专业技术职称，并具有一定实践经验和工作能力，对所经营的药品质量全部负责，不得兼职或挂名。从事药品销售、配方、复核、保管等工作人员，必须经省辖市以上药品监督管理部门培训合格，持证上岗。

质量管理小组中应具有药师(或中药师)以上专业技术职称的专职或兼职质量管理人员，负责药品的进、销、存各环节的质量验收、养护、检查、监督，确保药品质量。

直接接触药品的人员每年必须体检一次，并建立健康档案，发现患有精神病、传染病和皮肤病的人员应及时调离岗位。

(五)药店应按照有关法规，有与经营药品品种数量相适应的硬件设施，有与经营药品规模相适应的仓库面积，库房干燥、通风、防潮、防霉、防鼠咬、防虫蛀、防污染等以及需要特殊条件贮藏药品的设施。

(六)药店必须严格执行有关法律、法规和城镇职工基本医疗保险制度有关政策，建立健全各项管理制度，并能做好制度执行、检查和监督等软件台帐的记录。必须具有24小时及时供应基本医疗保险药品目录所列的相关品种，提供咨询、导购服务的能力。能保证在营业时间内有至少一名药师在岗。经营思想端正，服务行为规范，并公开向社会作出“质量、价格、服务”三承诺，取得省医药管理局核发的全国医药零售企业统一的“绿十字”标志。

第五条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

(一)药品经营企业合格证、许可证和营业执照的副本。

(二)药店职工及各类专业技术人员名单。

(三)药师以上药学技术人员的职称证明材料。

(四)药品经营品种清单及上一业务购销和收支情况。

(五)药店各项管理规章制度。

(六)药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。

(七)营业人员半年内的体检健康证明。

(八)劳动保障行政部门规定的其他材料。

第六条根据零售药店的申请及提供的各项材料，由统筹地区劳动保障行政部门征求同级药品监督管理部门的意见后，对零售药店的定点资格进行审定。

第七条统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内，根据区域布点的需要，有选择地确定定点零售药店(连锁经营的以单个定点，不连锁定点)，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第八条社会保险经办机构应与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须于30天前通知对方，并报当地劳动保障行政部门及药品监督管理部门备案。