护理不良事件管理制度

护理不良事件管理制度（通用9篇）

1.护理不良事件管理制度 篇一

护理不良事件报告制度

患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制管理的核心目标。随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的推进，患者安全问题已经成为我们关注的焦点之一，为加强护理不良事件的管理，提高护理安全，保障护理质量，特制定我院护理不良事件报告制度。

1、护理不良事件是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理以外事件。

2、病区出现不良事件，当班护士应立即通知值班医师及科主任、护士长，接到报告后必须半小时内口头或电话通知护理部，并在事件发生后24小时内向护理部书面报告不良时间的时间、地点、对象（科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断）、简要过程、原因分析及患者的目前状态。

3、护理部将在一周内召集发生不良事件所在科室护理人员进行分析讨论，制定整改措施并做出定性处理意见。

4、护理不良事件应以预防为主，防御与应急补救措施相结合，平时做好不良事件前的防备准备，尽量减少不良事件的发生。一旦发生不可避免的不良事件后，启动应急预案，高效、有序地运转，最大限度地保护患者的安全，将不良事件的负面影响降到最低程度。

2.护理不良事件管理制度 篇二

1 护理不良事件的定义及分类

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。

护理不良事件可分为:管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件、给药错误、坠床、分娩意外、识别错误、患者自杀、烫伤等等。

2 国内外护理不良事件管理现状

2.1 国外不良事件的管理现状

“安全文化”的概念是由Singer等人于2003年首先提出的，将“安全为第一优先”的理念作为护理人员的价值观、信仰和行为准则，并迅速在欧美等国家及我国香港、澳门地区推广。许多国家已建立了不同类型的护理不良事件报告制度，发展了自愿报告机制，鼓励上报缺陷。报告人不用担心因报告而受到责备和处罚，同时，所报告的资料不作为法律依据。英国2011年对2家急诊医院进行调查分析，不良事件发生率11%，澳大利亚不良事件发生率16.6%[2]。WHO新闻公报，患者安全问题在世界各国不同程度存在，但在发展中国家尤为严重。

2.2 国内护理不良事件管理现状

目前国内护理不良事件的管理主要遵循的是国务院2002年9月颁发的《医疗事故处理条例》，上级行政主管部门正在积极鼓励上报不良事件。不良事件报告制度的建立，不仅为与护理密切相关的不良事件发生过程等内容提供了详细的第一手资料，还为评价护理质量增加了客观指标。但报告系统缺乏规范性和权威性，处理方法缺乏合理性和明朗化。

3 基层医院护理不良事件管理存在的不足

3.1 报告系统缺乏规范性和权威性

目前，基层医疗机构发生的医疗纠纷仅有一部分提交各级医学会进行鉴定，从而取得较为权威的鉴定结论。基层医学会鉴定的时间周期较长，费用较高，定性不准确，影响了报告的准确性。无统一模式，信息无标准化，信息平台不统一，不能为管理层提供可靠的决策依据。

3.2处理方法缺陷合理性

长期以来，护理安全管理多采用“案例管理”的方法，在医院内部，护理人员的职称晋升、年终科室护理评比等通常都与年严重不良事件发生率挂钩，造成护理人员和科室护士长不愿自动上报不良事件，最终为更严重的安全事故埋下隐患。

3.3 处理方法缺乏明朗化

医疗事故报告制度的建立，增加了医院医疗水平和服务质量的透明度，可能导致患者索赔的机会更多，医院的声誉也遭到严重威胁，导致基层医院在具体执行过程中存在很大偏差，制度落实不到位。

4 建议与展望

4.1 建立规范化的护理不良事件上报系统

明确强制报告和自愿报告的范畴，建立有效畅通无障碍的护理不良事件报告系统，建立非诚发行的护理不良事件上报系统。以及及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果发生。

4.2 合理分析并处理护理不良事件

4.2.1 设立无惩罚原则:

没有人愿意故意犯错，人谁无过?过而能改善莫大焉，所以管理中对事不对人。在基层医院，许多当事护士因为害怕受到惩罚、名誉受损，不敢或不愿意主动报告。随着护理管理者理念的更新，人性化管理的采用，通过组织管理，营造正确的氛围及奖惩结合推进无惩罚原则的实施，从而提高护理人员对护理不良事件的上报率。

4.2.2

采用根本原因分析法分析处理护理不良事件，而非仅限于个人执行上的咎责:我院地处新疆少数民族地区，由于文化背景、语言沟通、问题理解等方面存在差距，医务人员的业务素质与能力的提高发展较内地发达地区落后，设备、医疗环境改善和发展也相对滞后，不良事件的管理要循序渐进地慢慢推进，不能与国内大医院看起，禁忌搞一刀切管理，从而造成不良事件管理走向形式化。

4.3 加强流程管理，强化安全程序

实施常规工作流程，制定突发公共事件应急流程。落实危重患者抢救程序，启用人力资源应急管理流程，加强重点环节管理预防安全隐患。找出预防措施的工具，制定可执行的计划，营造安全文化。加强新技术、有创技术的准入管理，应用分析软件实行不良事件科学管理，从经验教训中学习。

4.4 强化对低年资护理人员的“三基”培训

护理人员从学校毕业后只获得工作中使用得上的10%的医学护理知识，其余90%要通过继续医学教育才能取得。我院近几年的统计表明，低年资护士发生不良事件最多，提示地年资护士是不良事件发生的高危人群。护理部制订护理安全专题培训重点，将护士的“三基”考试成绩纳入护士的工资待遇。护理管理者要靠规章制度进行外部约束、控制、监督[3]。

5 小结

护理不良事件发生率对于护理人员可能性很小，但对于发生的患者将是100%。它是衡量护理管理水平和护理质量的重要指标。通过建立健全护理管理制度，合理分析处理护理不良事件、通过培训强化护士法律意识、安全意识等等措施，重视每件小事，通过小事预防大问题。尤其是对可预防的不良事件进行科学化管理，可以最大限度地避免护理不良事件的发生，达到护理质量的持续改进。

关键词：基层医院,护理不良事件,护理管理

参考文献

[1] 吴欣娟.医院临床护理质量安全评审指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:108.

[2] 徐彬.82例不良事件的根本原因分析与对策[J].解放军护理杂志,20096,2(7A):59-60.

3.护理不良事件及安全管理对策研究 篇三

【关键词】护理不良事件；安全管理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0361-01

护理不良事件是伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件[1]。护理不良事件的防范是一个复杂而长期的过程，它与护理人员的素质、技术和良好的护理环境及管理水平密切相关。现将我院2013年1月至2015年3月发生的11起护理不良事件作一原因分析，以寻求有效的防范措施。

1.资料与方法

1.1一般资料：我院2013年1月至2015年3月各科上报护理部的护理不良事件，共11例次。护理不良事件登记、评定及标准：由发生护理不良事件科室的护士长详细记录发生护士的姓名、病人信息、发生的经过及导致的后果，是否得到及时的纠正或采取哪些补救措施，经所在科室护士会议讨论后上报护理部。护理部召开护理质量与安全管理委员会议，按照我院差错的评定标准进行评定，其中一般差错9例次，严重差错2例次。

1.2方法：采用回顾性调查方法，通过查阅护理部“护理不良事件登记表”，将表中登记的护理不良事件按发生的类型、原因等进行分类统计。

2.结果

1例发生坠床， 一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。1例发生烫伤，患者喝水、理疗时被烫伤。1例发生跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。1例给药对象识别错误（输或换错液）。1例给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。1例使用过期药物。1例发生管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。1例发生遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）。1例发生医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。2例治疗单涂改含糊不清，剂量有误。

3.讨论

3.1影响因素分析

3.1.1 查对不严、责任心不强是发生执行医嘱护理不良事件、输液注射错误、错发漏发药物等护理不良事件的主要原因，可以看出因查对不严、责任心不强造成的护理不良事件的原因之一。有的护士为了尽快完成工作任务，在操作时往往忽视查对环节中的細节，有时仅凭个人主观印象，老认为患者所处的位置是记忆中的位置，药物也是每天常用的药物，一旦患者更换床位后，打错针、输错液、发错药的危险就可能发生了；有时简化查对程序，只查对床号、姓名未查对药物名称，或同时拿几个患者的药物，造成加错药物及剂量错误的发生。另外，实习生带教不严、交接班不严及违犯操作规程也是引发护理不良事件的原因。

3.1.2护理人力资源不足是发生护理不良事件的客观原因。从发生护理不良事件的班次来看，发生频率最高的是白班，其次是小夜班、大夜班。在白班各种治疗、护理工作相对集中、工作量大，就容易造成各种纰漏。

3.1.3年轻护士工作经验少、业务水平低是护理护理不良事件发生的影响因素。从发生护理不良事件的比例来看，资历低的护士明显高于高年资护士，这与年轻护士理论知识薄弱、基本操作不熟练、法律知识缺乏、应对和处理问题的能力有限等有关。

3.2安全管理对策

3.2.1 建立护理不良事件登记、上报、讨论、处罚、反馈制度。要求科室护士长每月上报护理不良事件，严重差错应立即上报，并有科室的讨论、定性、处罚、整改等内容。护理部定期组织护理质量与安全管理委员会成员对全院发生的护理差错、护理不良事件进行分析、提出整改措施，并在护士长会议上互相交流管理经验及心得，利于提高全院护理安全管理水平。

3.2.2重视护士职业道德及安全教育。大多数护理操作是在无人监督下进行的，要经常对护理人员进行职业道德和慎独精神教育， 通过岗前培训、上党课等形式，加强法律知识、护理安全教育，增强法律意识及责任心。

3.2.3交叉式核对医嘱 所有医嘱需经2人核对无误后方可执行，核对时，由处理医嘱的办公班护士查看治疗单，由治疗班护士宣读医嘱中药物的名称、剂量、浓度、执行频率及执行时间，换个角度可以避免习惯性思维而忽视医嘱中的变更，或因注意力不集中而导致的医嘱查对环节中的失误，避免差错护理不良事件的发生。

3.2.4合理调配人力资源 开放式的工作环境和超负荷的工作量是引起护理工作压力的主要来源[2]。护理不良事件的发生与工作量的大小及不同的排班方式有一定的相关性[3]。因此，护士长要合理调配和使用护理人力资源，科室实施分层管理，实现高年资护士对低年资护士适时、有效的技术指导及质量把关[4]。根据不同时段的护理工作量和特点，进行弹性排班，增加护理差错高发时段护理人员的配置，以缓解工作量大、人员紧张的情况，防止护理人员忙中出错。

参考文献

[1]李梅玲.新上岗护士护理不良事件原因分析及对策[J].护理学杂志，2006；21（17）：53

[2] 李小姝，刘彦君.护理工作压力源及工作疲倦感的调查分析[J].中华护理杂志，2010，35（11）：645-649

[3] 吕健，孙淑华，戴芳德等.临床科室护理差错防范管理的实践[J].解放军护理杂志，2002，19（1）：55-56.

4.护理不良事件报告处理制度 篇四

不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

3、建立有效的不良事件上报流程，实行非惩罚性护理不良事件报告制度，保证信息上报及时、有效及保密。

4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

6、发生护理不良事件后，应立即口头（电话）报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

7、发现人或当事人应在24小时内在医院不良事件管理信息系统填写《护理不良事件报告表》并提交。发生Ⅰ级和Ⅱ级不良事件须在事件发生后立即口头或电话报告护理部及护理风险防控管理小组，科室要在一周内完成不良事件讨论，根因分析，护理部及护理风险防控管理小组要参加科室的讨论及分析，协助找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。造成不良影响时，应做好有关善后工作。Ⅲ级和Ⅳ不良事件由科室在一周内完成不良事件讨论。所有不良事件须在一周以内由相关科室完善报告信息后提交，提交时同时上传讨论记录，根本原因分析表及其他佐证资料。护理风险防控管理小组在上传资料三天内审核，填写处理意见后结束；科室护士长在事件发生二周后对事件整改进行反馈，护理风险防控管理小组在事件发生一月后对科室整改情况进行追踪，并在不良事件管理系统中记录反馈及追踪的意见。

8、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

9、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析原因、后果，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，1周内在不良事件管理系统内完善《护理不良事件报告表》，并提交，同时上传科室讨论记录，Ⅰ级和Ⅱ级不良事件还需上传根本原因分析表(RCA)，必要时上传其他佐证资料。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

5.护理不良事件的分类分级管理 篇五

一、护理不良事件的分级：

根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为三级。

1、一级：

指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成中度以上的伤害；或有以下情形之一者：

⑴护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；

⑵医院感染暴发；

⑶手术病人身份或部位识别错误；

⑷体内遗留手术器械或敷料等； ⑸病人因意外事件死亡； ⑹输错血；

⑺抽错备血及血型鉴定标本； ⑻不做皮试用药； ⑼重要管道意外滑脱； ⑽跌倒有严重后果；

⑾高危药物外渗有不良后果； ⑿院内压疮（难免压疮除外）。

2、二级：

指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。以下10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围，无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。

3、三级:

指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。

二、护理不良事件的分类：

1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；

2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；

3类，护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击、打架、暴力行为；

4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；

5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；

6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔； 7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；

8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；

9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；

10类，供应不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、漏消器械包影响科室运转等。

不是以上所列内容则注明是其他情况。

三、护理不良事件所造成的后果：

根据事件造成的后果，将护理不良事件的伤害分为： ⑴无伤害：事件发生在患者身上，没有造成任何的伤害；

⑵轻度伤害：事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观察；如擦伤、皮肤小撕裂伤；

⑶ 中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗；

⑷重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院或延长住院时间或会诊等特别处理；

⑸ 极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。

四、护理不良事件上报讨论分析：

发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。同时报告护士长。

1、一级

24小时内逐级上报，科室24小时内组织讨论，护理部3天内进行讨论分析。

2、二级

24小时内逐级上报，科室3天内组织讨论，护理部1月内进行讨论分析。

3、三级

6.护理不良事件的分类与管理 篇六

一、安全

医院的服务对象是人，并且是病人，病人带着痛苦来到我们的服务场所医院，他们希望在解除痛苦的同时保证生命安全。安全是病人基本需要之一，是护理工作的永恒主题，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。

（一）中国患者十大安全目标

倡导安全是 21 世纪 WHO 在全球的重要举措。中国医院协会为了响应世界卫生组织、世界患者安全联盟的号召，启动了患者安全行动，并提出了中国患者十大安全目标。

1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。3.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5.提高用药安全。

6.建立临床实验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全。

（二）病例 1.输液床号错误 某责任护士发现实习学生将 31 床患者的液体错给 +4 床患者输上了。护士要给病人解释、换液。+4 床药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg，31 床的药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg，静脉点滴的药物除了骨肽的剂量不一样外，其他都一样。结果赔了对方 1000 块钱。

2.药物剂量错误

医生于下班前开具次日化疗医嘱，书面：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.08，ivgtt 24h 维持泵入”，电脑：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.8，ivgtt ”。药房发药 8 支（0.1/ 支），配药并使用 40ml 后被发现。进行处理，此时已经使用了近两个小时，这个过程经过了电脑班，药房、T 班，次日治疗班，A2 班，A3 班、责任护士等，均未发现。

3.输血血型错误（及时发现）

医嘱输 O 型浓缩红细胞。执行：双人床旁核对并得知患者血型为 B 型，回查过程中，得到血库通知：患者血型鉴定有误，重抽血复查证实为 B 型。

4.压脉带未及时抽离事件 月 13 号，16 点 45 分，患者入院。17 点，责任护士为患者先留置针静脉输液，但输液后，没有及时撤离压脉带。17 点 15 分，输液操作完毕十五分钟后，高年资护士巡视病房时，发现患者输液不畅，右上肢末梢皮肤发红，出现微紫，立即查看，发现患者右上肢还扎着压脉带，即予松下。17 点 30 遵医嘱给予红外线仪照射，并加强肢体运动，经过处理以后，患者右上肢的皮肤渐渐好转。7 月 14 号 8 点，交接班时，患者右上肢无异常。

5.输液方法错误

依照医嘱，奥曲肽 0.1 静推，5% 的葡萄糖 250 ml+ 奥曲肽 0.3，微泵泵入，25mg/h，执行：本应 12h 泵入的奥曲肽于 4 小时内静脉滴完。

二、不良护理事件的定义及分类 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害： 威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。

（一）护理不良事件的定义

护理不良事件目前没有统一的定义，美国：由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有。国内：与护理相关的损伤。在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

（二）护理不良事件分类

护理不良事件分两大类，不可预防的是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。比如护理人员在严格执行操作规程的情况下，患者发生的药物过敏性休克。可预防的是指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。

（三）护理不良事件患者损伤结局分级标准 1.分级标准

护理不良事件患者损伤结局的分级标准，目前多采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件的分级标准，分为 7 级，即 0-6 级。

0 级：事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。

以上是护理不良事件患者损伤结局的分级标准，从该标准可以看出，它的判断依据有四点，首先是事件是否发生，事件发生以后患者生命体征的情况，需要采取措施的种类，事件的结果。

2.病例分析

依据以上四个方面对下面这些情况进行定级，即对照标准，对号入座。

事件 1 ：遵医嘱给某患者输血时，血型错误，但是在核对环节被责任护士发生而停止执行。应属于 0 级。

事件 2 ：如果医生给患者开 0.9 氯化钠 250 毫升，将头孢替安 2.0 静脉点滴，未做皮试而用上，未过敏。应属于Ⅰ级。

事件 3 ：老年患者，跌倒于厕所，导致前额皮肤擦伤，但监测患者生命体征无异常，应属于Ⅱ级。

事件 4 ：静脉点滴硝酸甘油时，速度未按要求调节好，导致血压下降比较快，患者出现血压偏低，脉搏、呼吸在正常范围，神志清楚，予停止滴入，行补液治疗后血压上升至正常。应属于 Ⅲ级。

事件 5 ：把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后仍需要转 ICU 继续治疗。应属于Ⅳ级。

事件 6 ：因为接错瓶，误把有耳毒性的药物给一患儿使用，导致听力丧失。应属于Ⅴ级。

事件 7 ：把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后无好转，抢救无效死亡。应属于Ⅵ级。

三、护理不良事件的管理

（一）不良事件上报的意义

1.不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。

2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生。

3.有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。

4.有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。

5.有利于提供完整的资讯。6.有利于安全文化的营造。7.有利于护理质量和护理安全改善。

（二）影响主动报告的因素

影响主动上报的因素包括：文化因素、管理因素、心理因素、环境因素等。1.管理因素

（1）管理文件不规范，指导性不强，护理人员不知如何报。（2）报告后得不到指导和意见反馈。

（3）对已发生的不良事件不进行定期讨论，不进行原因的分析，未实施改进措施，一切都照旧进行，不合理的流程或制度依旧进行，报告者看不到希望，自然不再报。

（4）上报流程过于复杂，护士繁忙而没有足够的时间去上报。填写书面材料太繁琐而不愿意去填写。缺乏保密性措施。管理文件不规范，指导性不强。

2.文化因素

（1）责备文化的制约 管理者在分析不良事件知识，更多的是分析个人在护理过程中的缺陷，或个人的责任，很少关注到当事者的心理状态和客观因素。处理的时候多采用责备、处罚为主的手段。这样就使患者安全继续处于种种隐患之中。

（2）传统文化的束缚

科室管理者担心上报后被指责为对同事不真诚，破坏正常的同事关系，或为保全同事的面子，保持和谐的同事关系，不愿主动去报告，认为没有必要去得罪他人。

（3）个人对护理不良事件缺乏认知

如果护士对不良事件的认知度不够，当发生不良事件时，不清楚相关的概念，是否上报，怎么上报，甚至不知道是否发生不良事了，尤其是对患者没有造成任何伤害，或在造成伤害之前，及时纠正的事件，常常被认为不是不良事件，一切归因于日常护理工作中，因为粗心大意而导致的过失行为，自然不会去报。

（4）人口学特征的差异

不同年龄、职称、学历、护龄的护理人员，对护理不良事件的认知度不同，职称、学历、护龄越高的护士对护理不良事件的认知度会越高，近几年，护理队伍虽然扩大，但是基础学业低，新入职人员多，短时间内培训难度大，严重的影响着上报。

3.心理压力

发生差错后担心被惩罚，有人担心上报不良事件，要承受来自医院管理层和患者的双重压力，所以选择不报。

4.工作环境因素

工作环境因素首先是人力资源短缺，工作负荷大，是目前大多数医院存在的问题。其次是人际关系紧张，如果团队内部人员之间本身有矛盾，出现错误以后，担心有人拿来作为把柄，对自己不利，则会不主动上报。

（三）促进主动上报的措施 1.建立完善的上报制度

护士是否会主动报告不良事件，其实与对患者造成伤害的轻重没有很大的关系，主要在于护士对现行不良事件上报策略的信任度和认可度以及上报制度的指引性如何。制度建立以后，应给予护理人员明确的指引，使护理人员明白，什么情况下报？什么时候报？由谁报？怎么报？

2.采用匿名、保密原则

采用自愿、匿名、保密的原则，以消除护理人员的种种担心和害怕。3.营造不责备、无惩罚的工作环境

营造不责备、无惩罚的工作环境，对护士主动报告护理不良事件免予惩罚的原则，要制度化、明确化、条文化。给护士提供更可靠，更令人信任的安全屏障，解除护理人员对管理者、医生批评责备的恐惧。

4.采取激励措施

采取激励措施，激励员工积极上报，提高上报率，可以对在护理不良事件进展的过程中，及时发现使其止于萌芽状态的人员，或对阻止恶性事件发生的人员，予以适当的奖励。

5.加强护理安全管理知识培训

加强护理安全管理知识的培训，渗透患者安全的理念，提高风险意识，尤其是新入职的护理人员，应作为重点培训的对象，只有风险意识提高了，主动上报的意识才会增强。

6.规范不良事件的报告文件

规范不良事件的报告文件，在制作报告表时，既要避免复杂化、又要涵盖所需要的内容。既要坚持保密原则，又要尽可能多的收集有效的信息。

7.进行管理工具运用方法培训 进行管理工具运用方法的培训，并指导护理人员应用这些工具，使护理人员掌握护理不良事件分析的方法，提高分析能力。

如 PPT27 实例分享一，PDCA 循环在输血安全中的应用。为了保证输血安全，科室的护士长及小组长，对输血的全过程进行督导，从抽血、取血、输血的环节进行现状的分析，找出现成的问题。并且从现成问题分析的角度找出影响因素，采取了针对措施，并自己设计制作输血盒，做到患者独立使用，不同患者血袋放置在不同的输血盒中，并且将输血单夹在输血盒上，有效减少科室多人或一人多袋输血所带来的不便，为输血安全提供有利的保障。在该过程中，设置情景演练，对容易出错的护士，重点督查，并从输血的实际操作中，了解对操作的掌握情况，并与相关科室的人员进行沟通。

实例分享二：应用根本原因分析法对给药剂量错误的案例进行分析，在还原事实以后，从管理因素、工作环境、设备资源因素、团队沟通因素、个人因素、教育训练因素等方面进行分析，提出针对性的整改措施。

8.定期进行工具使用情况的分析讲评，分享分析成功的实例。提供相互学习的平台，提高分析解决问题的能力，提高上报兴趣。如 PPT29-34 实例节段图片。

9.定期进行不良事件分析，采取改进措施并标准化，使护理人员了解报告的分析结果和干预措施，并从中获得明确的指引，提高他们对不良事件管理的兴趣与积极性。

10.改变管理理念，对事不对人，重视每一件小事，透过小事预防大问题。

（四）我院 2009-2012 年不良事件的分析

2009-2012 某院护理不良事件构成，如 PPT36 图示，依次为给药错误、设备或操作不当、跌倒、投诉、意外拔管、受伤、抽错血及其他。

2009-2012 某院护理不良事件原因，如 PPT37 图示，查对制度不落实占据首位。能力欠缺第二位，能力包括业务能力、沟通能力和处事应变能力。前面案例一，输液床号错误。案例

二、药物剂量错误。错误原因均存在查对制度不落实。案例一除了查对制度不到位以外，还有沟通能力与遇事应变的能力不足，如果遇事应变能力强，善于沟通，问题随之解决，不至于在药物相同，无任何伤害的情况下，闹出纠纷。

（五）制定的对策

制定的对策 : 查对制度标准化执行策略。1.以主动沟通方式确认病人

执行反向查对，让病人说出自己的姓名；不能只叫床号；不能只叫称谓；不能擅自移动手腕带。

2.十不执行

医嘱不“三查八对”，不执行；口头医嘱不复述两遍，不执行；转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行；服药、输液、注射有疑问不查询，不执行；药物质量、标签、有效期不检查，不执行；药物的作用、配伍禁忌不清楚，不执行；易过敏的药不经过过敏试验，不执行；集中大批摆药不经两人核对，不执行；使用毒、麻、剧药品不反复核对，不执行；输血不经两人核对，不执行。

四、匿名的不良事件报告单的设计与应用

（一）报告表制作应考虑

在报告表制作时应该考虑的问题，执行保密制度；要做到独立，一个事件使用一张表单，不要多件事件放在一张表单上，便于分析与统计；要有部门和上级部门讨论记录的空间；要留有上级部门反馈意见的书写处。

如 PPT44 表格，医院的上报表，在表中省去了当事人的姓名，设置了当事人的年龄、职称与工作年限，收集了事件发生的时段，设置了日期的类型，设置了是否自动上报的选项，不良事件的类别，解决的途径，发生的经过，科内讨论分析的情况以及护理质量安全分析与审核的意见。

（二）护理不良事件上报登记表使用流程

护理不良事件上报登记表使用流程，事件发生以后，首先由当事人填写事情的经过，然后科室进行讨论分析，制定相应的措施，最后交护理质量督导组进行讨论，护理质量督导组进行讨论以后，进行意见的反馈，复印一张给科室存档。

7.护理不良事件管理制度 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京某医院2008年、2009年发生的148例护理不良事件进行回顾性分析。148例护理不良事件均属于北京地区医院管理考核评价标准中护理不良事件要求上报范畴。

1.2 方法

1.2.1 2008年上报方法

护理部下达主动上报护理不良事件要求, 未强调无惩罚性。要求各科护士长将科内发生的护理不良事件及时上报, 未限定时间。每半年召开1次分析会, 对全院发生的护理不良事件进行分析、反馈。各科室设立护理不良事件登记表, 未设立统一上报表格。分析过程中公开护理不良事件发生的科室。对上报与否未建立奖惩机制。

1.2.2 2009年上报方法

护理部成立护理安全与风险管理小组, 对全院各病区发生的护理不良事件进行统一管理。护理安全与风险 (护理不良事件) 管理小组共12人, 由护理部主任担任组长, 选取安全管理意识较强的护士长担任成员。建立护理不良事件主动报告制度, 制度中明确规定实施以非处罚性、主动上报的管理方式, 将文件下发到各临床科室。设计专用护理不良事件上报表格, 内容涵盖质量控制中心要求的全部项目, 以电子表格的形式下发到医院局域网, 以便临床护士长随时取用。上报程序:要求临床各科室建立护理不良事件登记本, 对本病区内发生的护理不良事件, 当事护士要在积极采取补救措施、减少或消除由于事件造成的不良后果的同时, 及时向本病区护士长上报;病区护士长必须在事件发生72 h内 (为及时) 上报护理部并填写齐全各项文字资料。分析及整改:病区护士长要组织本科室护理人员进行讨论, 分析原因, 制订整改措施, 确定护理不良事件的性质, 记录讨论内容并同时填写护理不良事件登记表上交护理部。总结及反馈:护理部每月召开1次护理不良事件分析会, 对当月发生的案例进行分析, 只说明案例发生情况, 不公开发生科室及个人。在信息共享的基础上保证部分信息的隐秘性, 并及时将其发生原因及整改措施反馈到全院各科室, 以利护理管理工作动态调整。对全年未上报案例的科室在年终护理安全总结会上予以通报批评;对及时上报、整改并能从案例分析中吸取教训的科室予以表扬和鼓励。

1.2.3 评价指标将2008年度和2009年度护理部收到临床

各科室的护理不良事件案例分别进行汇总, 从上报例数、时间、种类等方面进行比较, 分析实施无惩罚上报护理不良事件在护理安全管理中的效果。

1.2.4 统计学方法所有资料均输入SPSS13.0软件进行统计学处理, 并使用χ2检验进行比较。

2 结果

例 (%)

例 (%)

3 讨论

3.1 临床护士主动上报意识增强

无惩罚上报制度是在护理不良事件的管理中提倡非处罚性、不针对个人, 鼓励护士积极报告威胁病人安全不良事件的一项管理措施[2]。本次结果显示, 2009年 (88例) 上报例数与2008年 (60例) 相比较有明显增加, 说明无惩罚上报制度的实施, 消除了护士担心上报后被批评、被惩罚的顾虑, 使他们能将自己工作中发生的不良事件如实上报, 护理部也得到了发生案例的真实数据;另外, 从上报时间来看, 2009年87例 (98.86%) 及时上报, 与2008年的31例 (51.67%) 相比较, 差别有统计学意义 (P<0.05) , 也表明无惩罚上报制度的实施, 消除了临床护士长担心上报后会丢面子、怕领导指责的顾虑, 使他们能及时地将科内发生的护理安全隐患及缺陷上报护理部, 从而使护理部能够获得临床各科室工作管理动态的信息, 有利于及时反馈、整改, 以杜绝类似或常见护理不良事件的发生。

3.2 护理安全隐患显而易见

护理安全与风险管理小组的成立, 对全院各病区发生的护理不良事件进行了统一管理。每月召开的护理不良事件分析会上的案例分析与各科室的日常工作有机结合, 查找出来护理安全工作隐患和重点。全院护士长在信息资源共享的同时, 也意识到了重视科室安全隐患管理的重要性, 并且强调了护理操作中的高风险因素和环节, 便于护士长将护理工作中潜在的危险及防范措施告诉护士及病人, 达到与护士、病人共识[3], 使高风险因素在护士和病人间明朗化, 护患相互配合, 减少不良事件的发生。如呼吸科的病人胃管脱出现象较为频繁发生, 在分析会上, 各科护士长各抒己见, 讨论制定了几种固定方法, 予以实施后, 不但呼吸科的管路滑脱例数减少了, 其他科室的发生情况也有所减少。

3.3 护理工作薄弱环节得以及时加强管理

来自不同科室上报的同一类不良事件其发生原因虽各不相同, 但也有其一致性。如两年内发生的11例口服用药错误及23例静脉用药错误, 均属于没有认真履行医院核心制度, 尤其是查对制度落实不严格。严格执行查对制度, 确保所执行的诊疗活动过程准确无误, 保证每例病人的安全[1]是2008年病人安全目标中的又一明确规定。但在临床工作中查对制度执行不利的事件却屡屡发生, 本次23例静脉用药错误中17例, 11例口服用药错误中10例均是由于查对不严造成的。对此, 护理部在召开护理不良事件分析会时, 认真分析案例, 查找原因和容易发生错误的环节, 制订了给药流程, 使临床护士的工作程序有章可循, 有效避免和减少了同类错误的发生。

3.4 提高了护理管理者护理安全管理水平

积极倡导、鼓励护士主动报告不良事件, 通过学习“错误”, 提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力, 通过医院质量管理与持续改进活动工作的过程, 提升保证病人安全的能力[3]。2009年起医院通过运用无惩罚上报方式管理护理不良事件, 消除了临床护士的顾虑心理, 积极主动上报护理不良事件, 增强了护士安全防范意识;同时, 也提高了护理管理者管理护理不良事件的主动性。及时和真实情况的上报, 让护理管理者及时地掌握了医院内各科室的安全管理现状, 及时进行分析、反馈和整改, 提高了护理管理者护理安全管理水平。

总之, 无惩罚上报制度在护理不良事件管理中的实施, 有效规范了护理不良事件的上报统计和管理方法, 在护理安全管理中起到了不容忽视的作用, 但其中仍存在一些尚不完善的环节, 有待于护理管理工作者进一步探讨。

摘要：[目的]探讨实施无惩罚上报制度对护理不良事件进行管理的效果。[方法]医院2008年提倡主动上报护理不良事件, 对上报与否未建立奖惩机制;2009年执行无惩罚上报护理不良事件制度, 并对上报与否建立了奖惩机制。[结果]2009年度护理不良事件上报情况较2008年度比较上报例数增加、上报时间较2008年及时、护理不良事件发生的种类明显减少。[结论]在护理不良事件管理中实施无惩罚上报制度, 护理部能够获得临床护理不良事件发生的真实数据及各科室工作管理状态的信息, 有利于及时反馈、整改, 以杜绝类似护理不良事件的发生, 从而提高护理安全管理水平。

关键词：无惩罚上报制度,护理不良事件,安全管理

参考文献

[1]覃惠英.运用科学管理手段促进护理质量持续改进[J].中国护理管理, 2010, 10 (6) :25-26.

[2]中国医院协会.患者安全目标手册[M].北京:科学技术文献出版社, 2009:81;21-23.

8.外科临床护理不良事件分析及对策 篇八

【关键词】 外科临床护理；不良事件；应对策略

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306363 文章编号：1004-7484（2013）-06-3108-01

所谓护理不良事件主要是指在护理过程中发生的不在计划内的与患者安全相关的意外事件，这对于患者的临床治疗及护理满意度具有重要影响。随着医疗卫生事业的快速发展，人们对于临床护理提出了更高的要求，当前，如何更好地提高外科临床护理质量，减少临床护理中出现的各种不良事件，并提高患者的护理满意度是医院开展护理工作中所讨论的重点问题[1]。现在选取我院出现的护理不良事件，对其发生的原因及应对策略进行回顾性分析，同时将回顾结果报告如下。

1 资料和方法

11 一般资料 回顾分析我院在2010年7月——2012年5月间发生的30例护理不良事件，其中，管路滑脱14例，用药错误7例，坠床3例，护理投诉2例，药液外渗5例。对护理不良时间发生的原因进行分析，并采取有效的应对措施。

12 方法

121 不良事件发生原因 护理人员的防范意识不高：外科发生风险事件的机率比较高，这主要是由于外科工作性质及特点决定的，虽然护理不良事件不能够完全避免，但通过强化风险管理，可以促使护理人员意识到护理中存在的风险，但就当前来说，很多护理人员的防范意识不高，在护理过程中意识不到护理风险，产生了疏忽，从而导致不良护理事件的发生。对患者的评估不足：外科患者的病情都具有急、快的特点，尤其是复合性损伤，需要护理人员进行密切观察，但很多护理人员在对患者护理的过程中由于工作压力较大，而且患者与护理人员的配比不足，从而使得护理人员难以对患者的病情进行准确评估，而当患者出现急性病症时也就无法得到有效护理[2]。护理人员素质限制：外科患者的病情容易反复，因此对于护理人员的专业素质也提出了较高的要求，但很多医院护理人员的年纪较轻，专业经验不足，在护理过程中无法为患者提供有效的护理，由此导致患者发生护理不良事件的几率增加。管路滑脱：大部分的外科患者都需要在手术后留置管道，根据本组统计显示，发生管路滑脱的有14例，这主要受到两方面的影响，一个是患者家属，一个是医院方面，对于这两个方面都需要加强护理才能够保证患者的病情改善。

122 加强外科临床护理的对策 强化护理人员防范意识：对于外科患者的临床护理，护理人员应当强化自身的防范意识，密切关注患者的病情变化，对于出现生命体征不稳定的患者，应当及时报告临床医生。同时要加强护理人员的风险管理培训，加强护理人员对风险管理重要性的认知，从而最大限度地避免护理风险[3]。加强患者评估：对于患者的病情，护理人员要加强评估，医院尽量配备齐全的护理人员，确保护理人员与患者的配比充足，每一个患者都能够得到优质的护理服务，对于医护人员评估患者，可以对其进行情景模拟或案例交流的方法进行强化，以免发生护理不良事件。提高护理人员素质：医院要加强护理人员的专业技能培训，给予其有效的监督和引导，有目的的逐步提升医护人员的专业技能，从而提高其综合护理服务水平，以避免由于护理水平不高而引起不良事件。加强管路护理：对于患者的管路护理，医护人员应当加强与患者家属之间的沟通，鼓励其积极参与到患者的护理风险管理当中，不断改进管路的固定方法，同时加强对患者的护理，当管路滑脱时及时采取应对措施，以强化患者的病情改善。

2 讨 论

外科护理不良事件的发生与护理工作自身的特点有着密切关系，因此，在对外科疾病患者进行护理的过程中，应当充分意识到护理风险，强化护理人员的风险防范意识，医院应当强化护理人员的专业素质培训，并尽量保证护理人员与患者之间的配比合适，从而确保为每一个患者都提供优质服务，同时要求患者家属积极配合护理人员对患者进行有效护理，以减少管道滑脱情况的发生，确保患者病情的快速改善，最大限度地减少外科临床护理过程中不良事件的发生[4]。

参考文献

[1] 宋晓燕护理不良事件77例回顾性分析[J]中国冶金工业医学杂志，2012，74（01）：87-88

[2] 甄锡云，张丽敏，郭毓萍心内科护理风险分析及防范措施[J]中国误诊学杂志，2012，51（03）：65-68

[3] 梁梅菊，張兰兰327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J]中国医学创新，2012，24（03）：77-78

9.护理不良事件管理制度 篇九

【摘要】目的总结新生儿护理安全管理措施，提高护理质量水平。方法通过2009年8月至2012年8月新生儿病房发生的不良事件的原因进行归纳、分析，落实营造安全文化、实践以预防为主的安全管理理念、抓住安全管理关键环节等护理安全管理措施。结果通过管理，护理人员安全意识提高，护理质量缺陷大大降低，护理不良事件发生明显减少，从而确保了护理安全。结论通过安全管理，减少护理不良事件发生，为新生儿提供安全、满意的优质护理。

【关键词】 新生儿病房；护理不良事件；护理安全管理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0248-03

新生儿无陪病房采取24小时护士全程护理，新生儿病情相对危重及病情变化快，护理人员在无患方监督的情况下工作，且抢救仪器复杂、护理操作多，存在很多安全隐患而影响医疗护理质量。护理安全及安全管理在整个医疗安全管理工作中有着举足轻重的作用。为减少新生儿病房护理不良事件的发生，加强责任心，提高护理质量，确保患儿的健康安全，特将我院2009年8月至2012年12月新生儿病房发生的不良事件进行分析总结，并将相应的护理安全管理措施进行总结。

1临床资料

2009年8月至2012年12月发生的新生儿病房护理不良事件共16例，通过对这15例护理不良事件的主要原因分析，归纳为以下几个方面：业务素质不高3例，占18.75％，工作责任心不强7例，占43.75％，制度执行不严4例，占25％，设备器械意外2例，占13％。

2原因分析

2.1业务素质不高由于护理人员的专业知识不牢固，专科操作技能不熟练引发的不良事件。外周全自动换血时入血端输红细胞的三通管未处于正确位置，使病人动脉出血端泵出的血大于输入量，致病人出现早期失血性休克表现。未及时发现患儿病情变化，未熟练掌握新生儿复苏技术，致抢救不及时。对护士专业理论知识及专业操作技能培训不够，护士对专业应急预案流程不熟练，对突发事件的处理应变能力差，对各种抢救仪器设备使用不当，这些都是引起不良事件发生的重要因素。

2.2 责任心不强，制度执行落实不到位护士安全意识淡薄，对核心制度落实未引起高度重视，而且在工作中往往违背了基本操作规程，简化流程，执行走过场，观察不仔细。如交接班不仔细，不进行床边交接班；探视卡上的性别与事实不符，引起家属质疑，而引起身份识别的纠纷；静脉输入钙剂时未遵守流程，致局部外渗坏死；微电脑泵输入静脉营养液时，未核对确认输液速度，造成输入速度过快，致高血糖发生；喂奶不当引起呛奶、误吸甚至导致窒息及吸入性疾病；奶温过高导致口腔黏膜损伤；蓝光治疗哭吵躁动时未及时安慰致皮肤破损；没有采取必要的安全措施而发生坠床等。

2.3 护理人力配置不足新生儿科护士除要完成大量常规的治疗、护理工作外，患儿的一切生活护理（如沐浴更衣、喂奶、更换尿布等）均由护士来完成，护士的工作任务繁重，再加上倒班频繁，往往会感到情绪紧张，注意力不能集中，导致护士身心疲劳、工作热情下降、责任心缺乏，稍有疏忽，就容易出现护理不良事件。

2.4 管理因素 由于管理制度不健全、业务培训不到位、设备物资管理不善、职业道德教育不够、管理监督不严等因素而影响护理安全。

3护理安全管理措施

3.1营造安全文化

安全行为是受一个机构的社会信仰及对安全的态度所影响的，而这些信仰和态度可约束从业者的思想和行为，减少差错、事故的发生[1]。医院内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值取向才是至关重要的2]。因此，将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，即在日常工作中着力培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成，才是一种最可靠的管理策略[1]。

因此，营造科室安全文化应做到：（1）将护理安全诠释为全科护士共同的价值观、信仰和行为准则，努力营造一个以质量和安全为导向的文化；（2）将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范中，将安全提升到最优先地位[3]。视护理安全为第一优先，使安全在科室永远是第一优先，甚至以牺牲部分生产和效率为代价；全体护士在“安全是1，其他皆为0，将安全置于护理工作首位”方面达成共识；（3）公开对待缺陷和问题，建立非惩罚性的报告制度，使安全问题在第一时间内得到报告并采取有效措施；（4）崇尚学习型组织，对待问题的态度着眼于改进系统而不是惩罚个人；（5）医院内科室间的协作和交流可有效防止缺陷的发生；分析学习其它医院、科室发生的护理不良事件并吸取教训避免同类事件发生；（6）提供必要的物资条件、激励机制和奖励措施，使安全承诺可以付诸实施。

3.2 实践以预防为主的安全管理理念

安全管理应该贯彻预防为主的理念，不应是救火式的事后补救[4]。

3.2.1合理安排人力资源，保证护理工作质量

对本科室护士的年资、业务水平、工作能力、综合素质要充分了解，做到心中有数，合理调配、新老搭配，工作中根据护理工作量实行弹性排班。因新生儿病房患者时多时少，病情变化快，不定时入院高峰导致当班人员工作超负荷而工作不到位且常有特殊抢救治疗，因此每天安排二线班，实行弹性调配，确保工作量大、抢救病人时人力充足。

3.2.2 加强教育培训，全面提高护士素养

3.2.2.1提高职业道德修养，保证护理质量

新生儿病房的护士必须具备高尚的职业道德和慎独精神，树立“以人为本、以病人为中心”的服务理念，用审慎、慎独精神约束自己的工作行为，增强责任感。从而保证护理工作的质量，取得患儿家属的信任和认可，保证医疗安全，避免护理纠纷的发生。

3.2.2.2 重视继续教育，提高护士专业素质

新生儿病房护士必须具备全面的专业知识和操作技能。根据科室培训考核计划从法律法规、抢救技术、护理操作、病情观察要点、危重症的早期识别等方面对护士进行规范化的培训考核。如对护士抢救技术的培训，每季度进行一次新生儿复苏技术的理论、操作培训、考核，邀请科主任、二级医生进行授课。培训考核时模拟病房突发患儿病情变化时的应急抢救处理，能使护士有效掌握并具备实践操作能力。将培训的制度、专科资料、操作示范拍摄制成视频资料上传至科室QQ群，便于护士定期复习、掌握。为护士提供各种继续教育的机会，如参加新生儿专科护士培训认证、选送护士外出进修、参加学术活动等。

3.2.3 完善规章制度，强化安全防范意识

新生儿科要建立各项安全管理评估标准，建立和完善新生儿科家属探视制度、安全管理制度、身份识别制度、新生儿病房消毒隔离制度，制定新生儿科各项操作规程，严格执行交接班制度和查对制度。建立科室安全管理小组，安全防范预警机制，建立科室各项安全管理评估标准，统一护士思想，认真学习标准并落到实处。加强护理人员的法律意识、责任意识，提高其应变能力，利用各种形式对护士进行相关的法律法规的培训，只有知法、懂法，护士才能在工作中依法、用法，工作中遵循慎独原则，自觉避开安全隐患，避免差错事故的发生[5]。特别注意的是新护士是发生护理差错的高危人群，是护理安全培训的首要对象[6]，必须对新护士实施临床规范化培训，其中护理安全是新护士岗前培训的重要内容，提高新护士的护理安全风险防范意识和能力，使其更快地进入护士角色，成为合格的护理人员[7]。

3.2.4加强医疗设备的管理对于医疗设备，要充分了解其性能，制定、悬挂张贴醒目的操作规程及安全警示说明。如在辐射保暖台张贴防烫伤醒目标识及操作流程、注意事项。申领医疗设备时注重以预防为主的系统管理意识：如新生儿沐浴中心采用具有恒温功能的专业医疗洗浴池，热水源采用中央空调加热器供应的热水，洗浴时任何时候打开水龙头流出的热水都自动恒温于41℃左右，当万一热水温度≥45℃即报警断水，从而根本上防止洗浴烫伤事件的发生。每台抢救设备设施均建立档案，并制定相关制度，明确落实相关责任，制定专人负责定期检修保养并记录；新仪器使用前要组织全科护理人员学习，掌握使用方法及注意事项。在使用仪器设备时，护士要严格执行操作规程，多巡视，密切观察患儿的生命体征。

3.3抓住安全管理关键环节

安全管理要特别注意抓好关键环节，即那些有可能影响全局或最容易出问题的环节。护理管理者要善于识别这些关键点，并进行重点监督和管理。护理安全管理应重点抓好以下五个关键环节：（1）抓关键病人：急重症病人、疑难病人、接受各种特殊治疗的病人等；

（2）抓关键制度：值班交接班制度、查对制度、消毒隔离制度、分级护理制度等；

(3)抓关键时间：节假日、晚夜班、人员少工作忙时、交接班时等；（4）抓关键人员：技术骨干、新上岗护士、工作粗心易出现问题的护士、进修实习人员等。

4小结

安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少护理质量缺陷，提高护理水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素，避免发生护理缺陷和事故的客观需要。通过对出现的不良事件进行分析讨论，提出行之有效的整改方案，对护理安全管理措施的实行效果进行追踪，2013年护理不良事件发生率明显降低。由此可见，加强护理安全管理，运用现代化科学管理方法，使护理管理制度标准化、规范化，减少护理不良事件的发生，切实为患儿提供安全、优质的护理服务，最终达到使患者满意、社会满意、政府满意的目标。

参考文献：

[1]周立宁.营造安全文化，防范护理差错〔J〕.中华护理杂志，2004,39（3）：192-193

[2]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全〔J〕.中华医院管理杂志，2004,20（3）：129-131