泸溪县医疗保险基金管理制度（共9篇）
1.泸溪县医疗保险基金管理制度 篇一
医疗保险基金管理制度
一、责任单位
医疗保险管理办公室财务办
二、责任人
责任人：吴天成；承办人：邹志平
三、承办事项依据
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔2010〕1号）。
四、承办事项所需的要件
1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。
通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。
2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息，1
按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。
统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。
五、办理程序
（1）基金收入环节
根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。
（2）基金支付环节
根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。
财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。
(3)基金核算
①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。
②根据原始凭证、记帐凭证及科目汇总表登记各项保险基金明细分类，并定期进行对帐，保证帐帐相符。
③每月与开户银行对帐，确保帐帐及帐款相符。
④按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。
⑤终了前，根据本基金预算执行情况和下基金收支预算，编制次年的基金预算；终了后，编制基金决算报表及财务报告，并逐级上报。
⑥建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。
六、监督检查
科室内部对本制度的执行情况进行经常性的自检自查；局机关党委对本制度执行情况进行监督检查，每半年不少于一次；通过公开公示的形式接受社会监督。
七、责任追究
有关责任人违反本制度规定，情节较轻的，由局机关党委责令改正，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依法给予相应处分，并调离现有工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。上述责任人违反本制度规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。
2.泸溪县医疗保险基金管理制度 篇二
一、医疗保险基金管理方法现状
目前医疗保险统筹层次一般实行市级或县级、区级统筹,各地市基本都是按照国务院在1998年底颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》实行“统帐结合”模式。
“统帐结合”模式的管理既要管理统筹金的使用,又要管理个人账户基金的使用。基金管理主要涉及基金的筹集管理、支付管理两大类。具体涉及:基金的征缴管理、个人账户收入管理、医疗费用审核报销管理、医院和药店医疗费用审核及结算管理、IC卡制发及挂失毁损管理、财务核算管理、定点医疗机构程序网络系统维护管理、个人账户查询管理等。
唐山市城镇职工医疗保险实行“统帐结合”模式,已经运行8年,参保职工从2001年起步运行时的4万人增加到目前的62万人,参保单位由300家增加到目前的2400余家。2008年启动城镇居民医疗保险,参保人数达31万人,社区、学校等业务办理部门650多户。从政策上已经实现全覆盖。参保人员在统筹区内全部实现持卡就医、购药,医疗费用实行网络结算。定点医院70家,定点药店121家,住院月均就医人次达7353人,普通门诊及门诊特殊病月均就医人次达82414人,定点药店购药达30万人次。
大量的管理工作量需要大量的人力、物力、财力的支持,而各地市绝大多数医疗保险经办机构均为几十名职工的财政全额拨款科级单位,负责全市100多万参保职工缴费、就医管理等业务,规模小,人员少,按照目前的管理方法将难以为继。
1、基金征缴环节缴费与待遇问题矛盾突出
征缴业务审核资料的关键点有两个:缴费基数和参保时间。缴费与待遇问题主要表现在:
(1)早参保与晚参保待遇一样。由于医疗保险属于服务窗口,强制参保功能较差,而在医疗待遇政策方面早参保与晚参保待遇一样,有些参保单位提供的财务、统计报表不实,难以准确核实全员参保人数,易导致漏保或混保现象发生。有些单位为减少成本,追求利润最大化,采取造假名册、做假报表等手段隐瞒人数,只给单位部分领导或管理人员及年龄偏大的人员参保。
(2)多缴费与少缴费待遇一样。根据国家及地方政策规定的“缴费工资总额按统计局统计口径确定”要求,缴费工资总额高则缴费多,缴费工资总额低则缴费少,多缴费与少缴费待遇一样,这就使个别参保单位为减少成本、追求利润最大化,在申报缴费基数时不以实际工资总额为基数,而是采取造假名册、做假报表等手段或瞒报部分工资总额的办法人为使缴费基数偏低,以减少缴费,不仅造成基金流失,也极大的损害了参保职工的利益。
(3)核定缴费工资总额难度很大。由于财政拨款单位资金由财政部门控制,困难企业资金紧张,大多数医疗保险经办机构医疗保险缴费实行按月缴纳,做好征缴工作的同时,每年还要对参保职工缴费基数重新核定一次,由专人初审、复审各种资料:体现人数和工资总额的上年度劳动情况统计报表、上年应付工资明细帐、最新工资表等资料,根据上年度工资总额再结合上年度单位用工增减变化和退休情况核实上年度实际工资总额,确定本年度缴费基数。随着参保覆盖面的不断扩大以及医保经办机构人员的局限性,核实上年度职工工资总额工作出现的矛盾、问题越来越明显。主要表现在:1、部分企业财务核算不规范,无法核实上年度职工工资总额;2、部分基建项目企业,其全国各地分散的分公司财务核算帐表很难核实;3、大型企业一年内职工调动、退休、死亡等变动情况较多,很难逐人核实年度工资总额;4、短期临时工和在外单位借用人员一般不在本单位参保,却在本单位开支,剔除此部分工资额时很难核实。5、母公司与子公司之间交叉用人,部分人员在母公司参保并领取工资,在子公司工作并领取奖金等,母公司帐面工资总额不实。6、财政拨款单位的医保费一般由财政按其掌握的基本收入编制预算,财政无法掌握的由单位发放的各种奖金一般不纳入基数预算,很难与统计口径工资总额一致。7、缺少人力实现如此大量核定工资总额的工作。
2、医疗费用审核环节捉襟见肘
部分地市在医疗保险运行初期为保证患者权益,采取据实支付医疗费用的方式,这就需要对每位患者住院医疗费用明细逐一进行合理性审核,这在医保运行初期参保人员较少的情况下尚能实现,而在当前医保实行全覆盖的形势下,面对大量就医数据,逐一审核只能变成抽查审核,致使医生平时违规用药被抽查到时被判违规倍感委屈,由此造成医院与医保之间的矛盾。
3、药店管理变通现象防不胜防
由于河北省实行个人账户资金主要用于定点药店医保范围购药及门诊医疗费的支付,因此药店个人账户资金购药管理成为老大难,参保人员认为个人账户资金是个人的钱,希望能随意购药;而药店出于利益驱使,想尽办法满足购买者愿望,好比“周瑜打黄盖——一个愿打一个愿挨”,从而导致购药变通现象不断出现,尽管稽核部门加大力度检查、处罚,此现象仍然防不胜防。
4、IC卡及个人账户管理穷于应付
由于参保人员随身携带IC卡随时购药,导致IC卡丢失毁损现象大量发生,个人账户资金被盗用购药现象时有发生,参保人员投诉纠纷不断;同时,个人账户资金不断发生收入支出,每天前来查询的人员络绎不绝,医保经办机构人员每天对此穷于应付,严重影响正常业务办理。
二、医疗保险基金管理方法改革的必要性
上述现状表明,医疗保险基金管理诸多环节已经不适应当前的工作环境。医保事业要发展,必须在管理上进行改革,抓大放小,改“堵”为“疏”,从宏观上加强管理,在政策上实行总量控制,采取措施,解放人力,重点加强对统筹基金的管理,保证医疗保险统筹基金健康正常运转,保证参保职工正常看病就医,保证医疗保险统筹基金“收支平衡、略有结余”。
三、医疗保险基金管理方法改革建议
1、改革医疗保险征缴管理办法。
一是将缴费年限与支付比例挂钩,缴费年限越长报销比例越高,此政策必将促进应参保人员尽早参保。二是医疗保险缴费基数核定应遵循“缴费与待遇挂钩”的原则。缴费基数的高低不仅体现在划入个人帐户资金上,同时应体现在统筹金支付比例上。医疗保险缴费基数核定不再对几十万人的工资收入进行核实,而改为按上年统筹地区社会平均工资为依据,以其60%、100%、300%设定缴费基数三个档次,对应三个统筹金报销比例。缴费基数一年不变。各单位在为职工核定缴费基数档次时,可参考上年度职工工资总额,退休职工按退休统筹金,分别向各档次靠拢,张榜公布接受职工监督。退休职工统筹金支付比例可适当提高。
2、改革“统帐结合”管理办法。
将“统帐结合”管理重点放在统筹基金的筹集、使用管理上,将个人账户资金管理放开,具体操作建议:将个人账户资金打入银行卡上,由参保职工个人支配,加强个人账户资金用途为药店购药及普通门诊就医的宣传力度。伴随个人账户资金管理放开,对药店和普通门诊就医的管理也应予以取消,由此将在医院门诊和药店网络维护管理、上传数据核对、购药审核、财务资金结算、财务核算、预留考核金管理、个人账户查询、IC卡挂失等诸多环节节约大量人力、物力,将有限的人力投入到住院及门诊特殊病医疗统筹金的管理上,保证统筹金使用的合理性、安全性。
3、改革医疗审核管理办法。
将住院和门诊特殊病医疗费用“据实审核支付”改为“按病种定额支付”,工作重点放在“病种定额”额度合理性研究上,加强对医疗机构服务质量管理及维护参保职工切身利益。
摘要：随着医疗保险覆盖面的不断扩大,原有医疗保险基金管理方法逐渐呈现出落后、被动的趋势,改革医疗保险基金管理方法,使其更趋合理化、科学化、规范化势在必行。本文从医疗保险基金管理方法现状及其改革的必要性探讨了一系列改革的方法,提出了切实可行的建议。
3.创新医疗保险基金管理路径探究 篇三
关键词：医疗保险；基金；管理
医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金安全有效地运行，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。
一、现状分析
（一）资金筹集不到位
1、参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重
很多人对于医疗保险缴费的重要性存在认识不足，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。
2、社会老龄化趋势比较突出
自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显比社会保险覆盖面的扩大和基金总量增长的速度快，基金运行风险凸现；二是赡养比例失衡。苏北某县调查表明，2007年赡养系数为4.47比1；2009年已达2.97比1，已超出了4比1的赡养系数理论警戒线，基金结余率仅为4%。
（二）医保费用运作不合理
1、老年人群体医保费用支出系数严重倒挂现象严重。有资料表明，60岁以上老年群体的医疗费通常是30岁以下年轻人的2.8倍以上，而且部分老年人还存在多种疾病缠身的情况。
2、就医观念的转变使医疗费用支出增长。随着现代医疗水平、医疗技术的不断提高，老年人对自身的保健也从原来单纯治疗型向消费型转变，有的病情用国产药治疗就完全满足需要，却要医生为其使用进口药，使医疗费用数十倍的增长。
（三）监管系统欠缺，骗取医保现象严重
部分定点医疗机构片面追求自身的经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；更有医生与患者合谋，套取医保基金。个别医务人员为帮助患者套取药品，将“目录外”药品改为“目录内”药品套取药品；以药易物，骗取基金套现；有的参保职工受物质利益等影响，弄虚作假，采取挂床住院形式，恶意透支费用；也有的患者故意延长住院时间，重复检查治疗，造成医疗基金流失。诸多现象不一而足，已经到了亟待解决的时候。
二、原因分析
（一）体制构建不完善。制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力。就目前来说，我国医疗保险还没国家层面的立法，导致管理部门在监管等环节缺少一些必要的强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，导致身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保。这样，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入减少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，医保基金收支差额逐年加大。
（二）医疗服务方面。一方面医生与患者双方作为医疗保险的参与主体，是理性的经济利益追逐者，在医治和就医过程中，会追求自身利益的最大化。二是为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，公费药品、项目占总医疗费比例过高，甚至以药易药，导致与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。
（三）信息管理方面。一些偏远地区还没有做到业务处理完全信息化，资源数据库未能有效建立，医疗保险费用支出的监控水平不够高，完善的防监用、反欺诈的预警系统还没有建立，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费难以提供技术支持。
三、对策探究
我国医疗保险制度运行到现在，通过城镇职工医保多年的实践，基础好，有利因素很多，积累了丰富的经验，运行、驾驭能力进一步增强，新医改摒弃过度市场化，回归公益本性，使群众看到了新希望。
（一）建立完善的医疗保险基金管理制度
在面对医疗保险管理制度不健全，法律体系缺失的难题上，必须要在在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。一是以法律的形式规定医保机构的职责与义务等配套政策，做到与基本医疗保险政策同步实施。二是通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。三是改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行。
（二）扩大医疗保险征缴面
要解决医疗保险待遇低、基金风险问题，必须提高统筹层次，实行市级统筹。若实行市级统筹，由若干个统筹地区变为1个，势必扩大覆盖范围，以“低水平，广覆盖”的原则，增加基金可用总量，充分体现大数法则的特点，保障能力进一步增强，基金抗风险能力随之增加，保证统筹基金正常有效运行。
（三）完善和健全医疗监督管理机制
首先，医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，发生问题及时纠正，形成完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。其次，严格基金支出管理，规范基金支出行为。最后，加强审计监督，实行动态的强化管理，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
（四）加强医疗服务管理
1、加强协议管理，通过细化协议内容，将管理项目细化、具体化，操作性强。
2、逐步建立信用等级制度，对协议执行情况好、管理工作不到位的、信用等级差的，要从严进行审核监督，问题特别严重的取消其定点资格。
3、是控制自费药品、项目的使用。要健全使用医保目录内药品、项目审批程序，建立“医、患、管”三方控制机制，严格控制医保费用。
总之，影响医保基金安全的原因是很多方面的，我们应该从整体、系统、出发，深入研究，全面综合分析，从中选择适宜的方法、措施，实现医疗保险基金管理健康发展。（作者单位：江苏省射阳县医疗保险基金中心）
4.我国工伤保险基金管理制度 篇四
(2)按照《社会保险费征缴暂行条例》规定.用人单位必须按时向社会保险经办机构申报缴费基数，按时缴纳工伤保险 费。用人单位的缴费基数为单位职工的工资总额，缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之 积。职工个人不缴纳工伤保险费。
(3)国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率。不同的行业，工伤风险有很大差别，工伤保险费率在实现社会共济的同时，与用人单位所属行业挂钩，形成行业差别 费率，使工伤保险缴费更为公平。在实行行业差别费率的基础上，建立单位缴费浮动机制。根据用人单位的工伤发生情 况和工伤保险费使用情况确定用人单位缴费费率。
5.泸溪县医疗保险基金管理制度 篇五
印发江门市城镇职工基本医疗保险 市级统筹工作方案的通知
各市、区人民政府，市有关单位：
《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》业经市政府第十三届73次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。江门市人民政府办公室
二〇一〇年九月三十日江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案
为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提高医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）基金抗风险能力，保障城镇职工基本医疗需求，根据省府办公厅《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函〔2010〕487号）和市府办公室《江门市社会保险市级统筹实施办法》（江府办〔2004〕145号）精神，结合我市实际，制定本工作方案：
一、指导思想、基本目标和基本原则
（一）指导思想。
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以人人享有基本医疗保障服务为目标，坚持以人为本，按照政府推进、政策统一、分级管理、风险调剂的原则，进一步完善和统一职工医保政策，提高统筹层次，增强基金调剂共济抗风险能力，不断提升服务能力和保障水平，努力满足参保人基本医疗保障需求，切实缓解参保人看病难问题。
（二）基本目标。
建立资金来源多元化，保障制度规范化，管理服务社会化，抗风险能力强，与经济社会发展水平相适应和可持续发展的职工医保管理体系。2010年9月底前，制定全市职工医保市级统筹工作方案，实行全市统一参保范围、统一缴费比例、统一待遇水平、统一业务规范、统一信息管理、统一基金核算的职工医保制度。
（三）基本原则。
1．由单位和个人共同缴纳保险费；
2．实行社会统筹和个人账户相结合；
3．与社会经济发展水平相适应；
4．以收定支、收支平衡、略有结余。
二、基本制度
江门市职工医保制度由住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助和个人账户构成。
三、范围对象
本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称单位）及其所属全部员工（含城镇个体经济组织业主）、退休人员和领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保；本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。上述参加职工医保的人员简称参保人。
四、缴费基数、比例和征缴办法
（一）缴费基数。
缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数原则上不低于上统计部门公布的全市职工月平均工资的80％，具体金额由市人力资源社会保障局根据基金收支情况确定后公布。2011至2013，最低缴费基数采用逐年过渡的办法进行统一，办法如下：
2011至2012，蓬江区、江海区、新会区、鹤山市统一按2100元执行；2011，开平市、台山市、恩平市分别按不低于1620元、1420元、1535元执行；2012开平市按不低于1900元执行，台山市、恩平市按不低于1750元执行。
2013，全市统一按不低于2100元执行。
（二）缴费比例。
以单位参保的，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳。
以个人身份（含灵活就业人员，下同）参保的，达到法定退休年龄前，个人按最低缴费基数的8.5%缴纳；达到法定退休年龄后，个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。
（三）征缴办法。
单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。职工医保费及其利息或者滞纳金，按照国家有关规定列支。以个人身份参保的，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。领取失业保险金期间的失业人员缴费，单位缴费在失业保险基金中划转，个人缴费在本人领取的失业保险金中代扣代缴。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员参保办法缴费。
五、职工医保待遇
职工医保社保为每年1月1日至12月31日。参保人在医疗机构发生的并符合职工医保规定的医疗费用，从职工医保基金中按以下规定支付：
（一）住院医疗费用统筹。
参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：
1.起付标准
（1）基层卫生服务定点医疗机构(含经批准的社区卫生服务定点机构，下同)和一级（含未定级，下同）定点医疗机构500元；
（2）二级定点医疗机构600元；
（3）三级定点医疗机构900元；
（4）非定点医疗机构1000元。
退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元。
在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。起付标准以内的费用由参保人个人自付。
2.基金支付比例
在定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构为85%，二级定点医疗机构为80%，三级定点医疗机构为75%。
在非定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：约定医疗机构为70%，非约定医疗机构为40%。
退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述支付比例的基础上提高5个百分点。
3.基金最高支付限额
基金在社保内对参保人累计最高支付限额为范围内费用12万元（不含起付标准以内的费用）。
（二）补充医疗保险。
补充医疗保险是指参保人在社保内累计自付费用（不含起付标准以内的费用）超过一定起赔标准的住院医疗费用再由补充医疗保险基金给予一定赔付的补助办法。补充医疗保险待遇支付范围按照本方案规定的医疗费用支付范围执行。具体补充医疗保险办法由市人力资源社会保障部门另行制定，报市政府批准后组织实施。
1.范围和对象
凡参加职工医保的参保人，统一参加补充医疗保险，并按规定享受补充医疗保险待遇。
2.基金筹集
补充医疗保险基金按职工医保最低缴费基数的1%比例逐月划入，采用职工医保统筹基金和个人账户共同负担的方式，其中职工医保统筹基金和个人账户各按职工医保最低缴费基数的0.5%比例划入。困难企业退休人员、按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，参加补充医疗保险的费用全部由职工医保统筹基金划入。
补充医疗保险基金主要用于支付补充医疗保险规定的费用。内，各市、区补充医疗保险基金出现不足赔付时，从其职工医保统筹基金划入补足；出现结余时，划回其职工医保统筹基金。
3.住院待遇
在社保内，以参保人住院累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和范围内费用实际发生额为依据，按以下办法支付：
住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由补充医疗保险赔付85%； 住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内费用30万元（含30万元）部分，由补充医疗保险赔付90%。在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，补充医疗保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。
（三）普通门诊医疗费用统筹。
建立普通门诊医疗费用统筹制度。
1.基金筹集
建立普通门诊医疗费用统筹基金，单独建账，独立核算。从职工医保统筹基金历年累计结余中逐月按每人每月12元的标准划入普通门诊医疗费用统筹基金。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由市人力资源社会保障部门另行制定普通门诊医疗费用统筹基金筹集办法，报市政府批准后执行。
2.个人选定门诊定点机构
参保人选择当地一家由社会保险经办机构公布的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构），作为个人门诊就医的门诊定点机构，在首次参保缴费时，填写门诊定点机构登记表，交个人所选定门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，社保内不得变更。下一社保需变更的，须在本年10至11月办理变更手续。未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
3.基金支付
参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。
参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用可按上述基金支付办法报销。
（四）特定病种门诊医疗费用补助。
1.特定病种范围（共20种）
恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺结核活动期间。
２.特定病种门诊申请登记管理办法
参保人申请特定病种门诊待遇必须到二级以上（含二级）医疗机构（肺结核活动期间和精神病可到专科医院）填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医教科）确认盖章后，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件以及近期1寸免冠照片一张，到社会保险经办机构办理登记审核手续，符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），参保人从批准之日起，发放专用证并享受特定病种门诊相关待遇。
3.特定病种门诊待遇支付
参保人因患恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。
上述三个病种以外的特定病种：在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。患有单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。当月参保人累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。
肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。
（五）个人账户。
1.个人账户划入比例
以单位参保的，个人缴费全部划入个人账户。个人账户资金根据参保人实际年龄按不同比例划入，具体划入比例（含个人缴费部分）如下:
（1）在职年龄段划入比例
35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资基数的3%，其中2%为个人缴费部分，1%为单位缴纳划入部分； 35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资基数的3.5%，其中2%为个人缴费部分，1.5%为单位缴纳划入部分； 45周岁以上至退休为本人缴费工资基数的4%，其中2%为个人缴费部分，2%为单位缴纳划入部分。
（2）退休或达到法定退休年龄划入比例按最低缴费基数的4%，逐月划入。
2.个人账户管理
个人账户实行实账管理，其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，为职工本人供养直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费，但不能提取现金（退休参保人异地定居或参保人死亡除外）或挪作他用。
个人账户的医疗保险费的利息按社会保险经办机构与银行商定的利率计算，为参保人个人所有。参保人死亡后，个人账户余额可以按国家法律规定继承，如无继承人的，转入基金账户。
六、统一业务操作规范
（一）结算凭证。
参保人凭身份证和江门市社会保障卡（以下简称社保卡）进行医疗费用结算。社保卡的样本由市人力资源社会保障部门制定，管理及制发工作由各市、区人力资源社会保障部门负责，社保卡工本费由参保人个人支付。
（二）参保人医疗费用结算办法。
1.定点医疗机构住院费用
（1）住院登记。参保人在定点医疗机构住院治疗的，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人社保卡和身份证，并办理医保登记手续。
（2）费用结算。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。
2.定点医疗机构门诊医疗费用
参保人在定点医疗机构普通门诊医疗费用统筹或特定病种门诊医疗费用结算办法如下：
参保人在办理门诊医疗费用结算时，应向定点医疗机构提交本人身份证、社保卡或专用证，按规定支付由个人应支付的费用，其他医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。
3.非定点医疗机构门诊、住院医疗费用
在市外长期居住或单位派驻境内异地机构工作的参保人可选定一至两家当地（居住地）社会保险经办机构定点医疗机构作为参保人约定医疗机构。
参保人因转诊、急诊和急救等原因在非定点医疗机构住院后，应在5个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。
参保人在非定点医疗机构或未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构住院治疗或特定病种门诊所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构办理报销手续。
参保人办理住院治疗费用报销时需提交：本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。
特定病种门诊医疗费用报销的需提交：法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。
上述资料需提供原件，其他代件或复印件无效，资料提供不全的，不予受理报销手续。委托其代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。
4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，补充医疗保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。
（三）定点医疗机构医疗费用结算办法。
1.社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算，可采用预（决）算、按人头付费、按病种付费、总额预付等结算方式。
2.社会保险经办机构与门诊定点机构普通门诊医疗费用统筹的医疗费用结算，可采用定额包干、总额预付、服务单元等结算方式。
住院医疗、特定病种门诊医疗费用补助和普通门诊医疗费用统筹的医疗费用具体结算办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
（四）定点服务机构管理。
定点医疗机构和定点零售药店由市人力资源社会保障局确定，统一发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书，向社会公布。可委托各市、区人力资源社会保障局负责本地区的定点服务机构确定和日常管理工作。
社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、标准、费用定额、费用结算办法，以及双方的责任、权利、义务等内容的协议书，并共同遵守。
（五）待遇支付管理。
1.单位缴费的参保人，从缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇。以个人身份缴费的参保人，从缴费的3个月后（即第4个月1日起，下同）按规定享受职工医保待遇（个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入，下同）。
2.参保单位和个人发生欠费时，参保人从欠费次月起，停止享受职工医保待遇。连续欠费3个月内（含3个月），补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，由统筹基金按本方案规定的标准予以支付。
连续欠费超过3个月的，补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，统筹基金不予支付。单位缴费的参保人，从重新缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇；以个人身份参保的，视为中断，并从重新缴费的3个月后才可重新按规定享受职工医保待遇。
（六）基金不予支付范围。
1.个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；
2.吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；
3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用, 但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；
4.施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的费用；
5.预防保健、疗养费用；
6.在国外或港、澳、台地区就医的费用；
7.应享受工伤保险待遇规定的费用；
8.国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用；
9.滥用医疗资源所发生的费用；
10.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
11.妊娠、终止妊娠或生育相关的医疗费用（符合计划生育规定的异位妊娠除外）。
（七）相关工作。
1.市人力资源社会保障局负责制定全市统一的职工医保的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构和定点零售药店管理办法、定点医疗机构和定点零售药店服务协议书、参保人就医管理、家庭病床管理办法、特定病种门诊管理办法、特定病种专用证年审制度等办法。
2.职工医保的缴费基数、缴费比例、待遇支付范围和标准、基金支付比例、个人账户划入比例、补充医疗保险和普通门诊医疗费用统筹的基金筹集标准等，可根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障局提出调整方案，报市政府批准后公布实施。
七、统一信息管理
社会保险经办机构必须统一安装和使用江门市基本医疗保险结算系统，定点医疗机构必须建立医院信息管理系统，按全市统一的基本医疗保险实时结算工作的要求，与江门市基本医疗保险结算系统实现系统连接，实现各项医疗费用的实时结算，并实现主要业务全程信息化处理，规范管理，方便群众。
八、统一基金核算、统一缺口调剂
职工医保实行基金统一核算，分账管理，基金缺口统一调剂的管理模式。
（一）基金统一管理。
实行职工医保基金统一核算前各市、区历年结余的基金经审计后全部划转江门市财政局社会保障基金财政专户（以下简称市社保基金财政专户），由江门市财政局（以下简称市财政局）进行分账统一管理。实行职工医保基金统一核算前，各市、区的职工医保基金缺口，经同级审计部门审计确认后，分别由各市、区财政弥补，并在基金移交前完成。
（二）基金征收和划拨。
各市、区地税部门每月将实际征收到账的职工医保基金，于次月5日前全额划入同级社会保障基金财政专户，各级财政于该月8日前划入市社保基金财政专户，并附基金划款明细表。各市、区社会保险经办机构每月10日前，将本地区职工医保待遇支付请款报告送江门市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）审核，市社保局审核汇总后，向市财政局申请拨款，市财政局根据请款报告按月划拨周转金至市社保局支出账户，由市社保局划拨给各市、区社会保险经办机构支出账户，确保待遇依时足额发放。
（三）基金统一调剂。
建立省级风险调剂金和市级风险储备金制度。省级风险调剂金和市级风险储备金分别按职工医保当期统筹基金总额的0.5%和5%计提，市级风险储备金结余不得超过当期统筹基金收入的20%。省下拨我市的调剂金统一划入市级风险储备金，用于全市统一调剂使用。所属市、区职工医保基金出现收支缺口的，先由所属市、区历年累计结余的基金支付。对完成市政府下达当年基金征缴任务的市、区，历年累计结余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市级风险储备金中予以调剂解决，市级风险储备金不足以解决的，由江门市和各市、区按财政管理体制比例分担。对没有完成市政府下达当年基金征缴任务，或没有按规定缴纳市级风险储备金，以及未执行本方案有关规定的市、区，其历年累计结余不足支付基金收支缺口的，由各市、区财政自行承担。
（四）基金预、决算制度。
按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原则，每年由各市、区社会保险经办机构会同同级人力资源社会保障、财政、地税等部门根据上的基金决算情况和当地的工作计划编制下的社会保险基金预算（不能编制赤字预算），经当地政府同意后，报市社保局分析汇总，形成全市的社会保险基金预算。经市人力资源社会保障、财政、地税三个部门审核，并报市政府批准后执行。基金预算调整需由各市、区社会保险经办机构提出，按照上述程序申报批准后执行。每个会计，各级社会保险经办机构按规定编制社会保险基金决算报表和分析报告，并报送上级主管部门和各级政府。如发现问题的，各级人力资源社会保障、财政部门要针对基金出现的问题及时向当地政府提出具体解决方案和办法，提高基金运行水平。
职工医保基金管理办法由市人力资源社会保障、财政部门另行制定。
九、新旧职工医保制度衔接
（一）过渡性医疗保险补偿费。
1.从2011年1月1日起，参保人达到法定退休年龄、职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计满20年的，可按规定终身享受医疗保险待遇。
2.江门市户籍达到法定退休年龄或非江门市户籍在江门市按月领取退休金的参保人，其职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计不足20年的，按办理一次性缴费手续时最低缴费基数的6.5%计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定终身享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在个人养老金账户中按本方案规定的缴费标准逐月代扣代缴，直至累计缴费年限满20年。
未有改制的国有、县属以上的集体单位原固定工以及国家机关、事业单位在编人员达到法定退休年龄时，由单位逐月为其缴纳过渡性医疗保险补偿费，直至累计缴费年限满20年，参保人可按规定终身享受医疗保险待遇。单位具备能力的，也可一次性补足差额缴费年限的金额。
对已改制并明确在职人员过渡性医疗保险补偿费办法的，仍按原办法执行。
3.2011年1月1日前，各市、区已按当地规定一次性缴足过渡性医疗保险补偿费并达到法定退休年龄和现已享受终身医保的参保人，可终身享受医疗保险待遇。
4.2011年1月1日前，已在台山市、开平市参保，并在2015年12月31日前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人，其缴费年限按当地原规定执行。
（二）缴费年限计算方法。
参保人在本方案实施前参加住院基本医疗保险的，其住院基本医疗保险缴费年限与参加职工医保缴费年限合并计算。
（三）征收和待遇支付相关问题。
从2011年1月1日起，全市统一按本方案规定征收职工医保费，原参保人开始享受本方案规定的职工医保待遇，住院医疗费用统筹、补充医疗保险、特定病种门诊医疗费用补助的医疗费用按新重新累计。由单位和以个人身份缴费的新参保人，分别从缴费的次月1日和在缴费3个月后开始享受本方案规定的职工医保待遇。
困难企业退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，可享受本方案规定的住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹和特定病种门诊医疗费用补助待遇，不享受个人账户待遇。
十、工作进度安排
（一）市人力资源社会保障局制定职工医保相关配套文件（2010年9月底前）。
（二）市财政局建立职工医保基金市级统筹财政专户（2010年9月底前）。
（三）各市、区审计局对本辖区职工医保基金进行审计，并出具审计报告报送江门市审计局（2011年2月底）。
（四）市社保局完善职工医保市级统筹信息系统调整（2010年11月底前完成征缴部分的系统调整，2010年12月底前完成医保待遇部分的系统调整）。
（五）各市、区职工医保基金征收按统一核算办法运行，新征收基金全额划入市社保基金财政专户，全市职工医保实行市级统筹（2010年12月）。
（六）各市、区职工医保历年结余划入市社保基金财政专户，并实行分账管理（2011年2月底）。
（七）各市、区职工医保按本方案规定支付待遇（2011年1月）。
十一、工作要求
（一）加强组织领导。
各市、区政府对本辖区实施职工医保工作负责，并将职工医保工作列入当地社会发展规划和工作计划。县级以上人力资源社会保障部门主管本行政区域内职工医保工作，具体负责本方案的组织实施。
各级社会保险经办机构依照国家和省的规定具体承办职工医保工作。各地要切实加强对职工医保市级统筹工作的领导，制订工作计划，明确工作分工，落实工作责任，按本方案要求，认真组织协调落实职工医保市级统筹具体工作。
各级社会保险经办机构行政管理办法待政府机构改革后另行研究制定。
（二）加强督查和指导。
各级、各部门要切实履行职责，按计划、依时推进落实职工医保市级统筹工作。市政府将对各市、区、各部门开展完善职工医保市级统筹工作情况进行检查督办，并将落实情况进行通报，确保按时保质完成。
（三）加强扩面征缴工作。
各市、区政府要进一步加大职工医保扩面征缴工作力度，各有关部门要协调联动，提高用人单位参保率和保险费的收缴率，扩大基金来源，保证基金收支平衡、略有增长，进一步增强基金的保障力度，确保职工医保待遇按时足额支付。
十二、其它事项
（一）原职工医保有关规定与本方案不一致的，按本方案规定执行。公务员基本医疗保险和医疗补助由各地结合当地实际制定。
（二）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府综合协调解决。参保人因计划生育及符合国家有关规定的健康检查所发生的医疗费用不纳入本办法范围，由原渠道解决。
（三）本方案中“各市、区”是指江门市下属各县级市和区；灵活就业人员是指本市户籍的16周岁以上、且未达到法定退休年龄（在校学生和已在外地参保的除外），以非全日制、临时性或弹性工作等灵活方式就业的人员。
（四）本方案由市人力资源社会保障局负责解释。
6.社会保险基金稽核检查制度 篇六
为了规范社会保险稽核工作，确保社会保险基金的安全完整，维护参保人员的合法权益，根据劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》，结合中心实际，特制定本制度。
第一章 总 则
第一条 本制度所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险费待遇领取情况进行的检查以及对本中心相关业务股室保险基金收缴、支付情况的监督检查。
第二条 机关内部设置的稽核机构承办社会保险稽核工作。
第三条 凡参加基本养老保险、失业保险的单位和职工、享受社会保险待遇的个人以及本中心相关股室都属于稽核范围。
第二章 稽核内容
第四条 参保单位社会保险登记证及年检、变更登记或注销登记的情况。
第五条 缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定。
第六条 缴费单位缴纳社会保险费的情况。第七条 参保单位代扣代缴个人缴费情况。第八条 欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况。第九条 参保单位向职工公布单位缴费及个人账户情况。
第十条 享受社会保险待遇的条件、项目、支付标准是否符合政策规定，是否符合审批程序。
第十一条 社会保险待遇享受者与其供养直系亲属享受待遇有关条件有无变化，是否存在重复享受、冒领和骗取遗属补助费等行为。
第十二条 上级交办的其他稽核事项。
第三章 稽核工作计划
第十三条 稽核检查机构按照下达的工作任务（稽核单位数、人数、内容、重点），根据上缴费基数汇总、分析，结合日常稽核、重点稽核、举报稽核的方式，从解决有倾向性、普遍性的问题入手，确定稽核对象，提交稽核工作计划（计划包括稽核的目的、范围、内容、人员分工、时间安排等），经批准后组织实施。
第四章 稽核程序和稽核办法
第十四条 实施稽核工作时，应提前三日将《社会保险稽核通知书》送达稽核对象，告知被稽核对象进行稽核的日期、内容、要求和需要准备的材料等事项，特殊情况下，也可以不事先通知。
第十五条 执行稽核公务由两名以上工作人员进行，出示相关证件并说明身份。
第十六条 开展稽核工作时，可查阅参保工资报表、财务报表、账册、会计凭证以及缴纳社会保险费的相关材料；可对与缴纳社会保险费相关的材料进行记录、照相、复制；对参保单位的参保、缴费情况进行调查、询问；对领取待遇的个人进行资格认证。并做好《社会保险稽核工作记录》，稽核工作记录由稽核员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）共同签名或盖章。被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因。
第十七条 稽核工作即将结束时，召开情况通报会，将稽核情况向有关人员进行通报，增加工作透明度，同时验证稽核工作有无重大遗漏。
第十八条 稽核工作结束后，应当及时向中心主任办公会提交稽核报告，对于经稽核未发现违犯法规行为的稽核对象，稽核检查机构应当在稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果，在告知前应向主管领导汇报。
第十九条 被稽核对象少报，瞒报缴费基数和缴费人数的，在稽核工作结束后的10个工作日内向被稽核对象发出《社会保险稽核整改意见书》，责令其限期整改。拒不改正又不提出复查申请的，提请县人力资源和社会保障局依法处罚。
第二十条 被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，延迟缴纳社会保险费的，应当报请县人力资源和社会保障局依法处罚。
第二十一条 稽核检查机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行检查，发现社会保险待遇领取人丧失领取资格后，本人或他人继续领取待遇，或以其它形式骗取社会保险待遇的，应当及时通知相关股室停止待遇支付，并责令退还；拒不退还的报请县人力资源和社会保障局依法处罚，并可对其以500元以上1000元以下的罚款，构成犯罪的由司法机关追究刑事责任。
第二十二条 稽核检查机构应建立社会保险稽核台账，负责被稽核对象落实整改情况实施的跟踪督查。
第二十三条 稽核检查机构应经常向主管领导汇报稽核工作情况，凡报请劳动行政部门处理的事项，必须经主管领导审核。
第五章 稽核纪律
第二十四条 稽核工作人员必须依法开展稽核工作。第二十五条 稽核工作人员应当实事求是、客观公正、秉公办事、忠于职守、认真负责。
第二十六条 不得利用工作之便谋取私利。
第二十七条 保守被稽核单位的商业秘密及个人隐私。第二十八条 为举报人保密。
第二十九条 稽核人员实施稽核时，应依法实行回避制度。
7.泸溪县医疗保险基金管理制度 篇七
一、目前我国医疗保险基金管理中存在的主要问题
据调查显示, 目前我国医疗保险基金管理中存在着很多的问题, 总结之, 主要表现在以下几个方面:
第一, 医疗保险费用的开支上存在着一些问题。从实践来看, 目前我国老年群体的医疗保险费用支出系数呈现出明显的倒挂现象。据统计数据显示, 目前我国六十岁及以上的老人平均医疗费用是三十岁以下青年人的三倍以上, 且老年群体的疾病叠性化速度在不断地加快;较之于以往, 目前人们的就医观念在变化, 因而增加了医疗费用的支出数额。近年来, 随着我国医疗技术及医疗水平的不断提高, 老年群体的自身保健类型也由原来的单纯治疗向消费型发生转变, 最直观的一个例子是:病情仅使用国药即可治愈, 而其要求使用进口药物治疗, 这就增加了医疗费用的开支, 几倍、数十倍的增加。
第二, 医疗保险费的筹集不到位, 投保类型及保费拖欠现象严重。从实践来看, 目前我国医疗保险的参保率还比较低, 那种不缴费或者拖欠保费的现象依然非常严重。据调查显示, 目前人们普遍对医疗保险缴费重视程度不够, 认识不足, 尤其是用人企业 (单位) 只顾自身利益, 而忽略对职工的投保问题。一般通过最低工资标准、少报职工的工资等方式, 来压低医疗保险的缴费基数, 从而达到少缴医疗保险费的目的;有些职工则希望不交医疗保险, 而是将这些保险费用通过工资的形式来实现增收之目的, 因此, 医疗保险费用的缴纳难以真正落实。自我国实行医疗保险制度改革以来, 参加医疗保险的人员基本覆盖了广大的企业职工以及各类从业人员。但据调查显示, 参加投保的人员中, 老龄化的速度明显地在提升, 医疗保险基金正面临着严重的风险;此外, 随着社会化进程的不断加快, 老年人的赡养比例呈现出一定的失衡现象。针对这一问题, 如果不及时采取有效的措施予以应对, 任其发展下去, 则后果不堪设想。
第三, 医疗保险基金监管系统有待进一步完善, 一些骗取医疗保险现象费的现象依然非常严重。从实践来看, 一些定点医疗机构一味地追逐经济效益, 在具体实践中采取了不正当的手段来骗取医保基金, 因而造成了医疗保险基金的大量流失;同时, 医院和患者之间相互合谋, 套取了大量的医疗保险基金。部分医务人员为使患者套取医疗药品更加方便, 将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品;此外, 还有以药易物, 来骗取医疗保险基金的现象;有些参保职工, 弄虚作假, 通过挂床住院等形式, 来恶意透支医疗保险费用;更有甚者, 故意延长其住院的时间, 故意进行重复检查和治疗, 因此造成了大量的医疗保险基金流失。
二、医疗保险基金管理中的问题成因
针对目前我国医疗保险基金管理中存在的问题, 笔者认为, 其成因主要表现在以下几个方面:
1、现行的医疗保险管理体制的设计不完善, 从而降低了我国医疗保险基金的管理水平。从实践来看, 目前我国的医疗保险方面的法律法规还不够健全, 导致医疗保险基金管理上缺少一些必要的强制措施, 以至于有时力不从心。从我国的参保制度上来看, 部分地区没有强制参保的规定, 参保人员可以自由选择参保与否, 这将导致身体不健康的人积极参保, 而身体状况良好的人不参保或少参保。这种现象造成的后果是:医疗保险的覆盖面小, 且保险基金的收入逐渐减少, 医疗保险基金的支出增多。
2、虽然我国医疗改革在不断的深化, 但部分地方因经济问题而难以实现信息化管理。据调查显示, 目前我国一些地区商未实现医疗保险基金管理的微机化, 多数资源数据仍然沿袭着传统的管理模式。由于医疗保险费用的支出很少使用计算机系统来实现监控和管理, 防监用及反欺诈预警系统更是不完善, 因此, 医疗保险基金的管理技术水平相对比较滞后。对于这些地区而言, 信息化管理水平的低下成为现代医疗保险基金管理的桎梏。
3、医疗服务方面的原因。一般而言, 医、患双方是医疗保险的主体, 同时也是实质意义上的经济人, 因此在医疗过程中总会追求自身利益的最大化。为了达到追求利益的最大化之目的, 医、患双方便达成了一种默契, 即形成利益共同体。从实践来看, 医疗过程中多存在着公费药品及项目占总费用比例过高等现象, 甚至还存在着以药易药等问题, 进而加大了医疗保险基金的管理难度, 医疗保险基金的支付压力不断地增加。
三、医疗保险基金管理中的问题解决策略
基于以上对目前我国医疗保险基金中存在的问题及其成因分析, 笔者认为, 要从根本上解决这些问题, 保证我国医疗保险基金管理工作的顺利进行, 可以从以下几个方面着手:
(一) 坚持以人为本, 充分发挥主观能动性
坚持以人为本, 充分发挥主观能动性, 主要表现在以下两个方面:
1、要进一步更新医疗保险基金管理观念。
要加强思想重视, 从根本上改变传统的医疗保险基金管理观念, 进一步提高管理人员的综合素质和业务技能。更新医疗保险基金管理观念, 关键在于使管理人员对当前我国医保政策真确认知, 并进行创新, 只有这样才能树立正确的资金成本观、效益观以及投入产出观, 对医保基金做出科学的核算与预算。
2、要加强医疗保险基金管理人员的专业知识培训。
目前来看, 我国的医疗保险政策比较复杂, 而且变化比较快, 掌握起来非常的困难。因此, 医院的医保基金管理人员应认识到自己的职责, 以科学发展观为指导, 对变化着的医保政策进行及时的学习和培训, 必要时还要进行学习情况考核。要不断加强医保基金管理建设, 配备相应的会计技术人员, 不断地提高管理人员的综合素质及其职业道德修养, 从而使医疗保险基金管理人员树立诚实守信、廉洁奉公以及遵纪守法的工作作风。通过不断的技能培训, 来提高其对医保理论的认知以及专业技能水平。同时, 要保证医保基金管理人员的参与到决策管理中来, 只有这样, 做出的决策采用可行性。
(二) 建立健全医疗保险基金管理制度并实现创新
正所谓“无规矩不成方圆。”只有建立健全医疗保险基金管理制度, 才能使其管理工作有章可循、照章办事。1、建立健全医疗经费的收支明细账簿, 使各项费用的支出都有凭有据, 并及时做好相关财务统计报表。2、医院的医疗保险管理过程中, 要对那些统筹为零的患者进行明细统计和分析, 从而保证各项指标都能到位。3、医保基金管理中的核算可采用复式记账的方法, 对每项经济业务活动至少要在两个彼此联系的账簿上做双重记录。每月末, 要严格按照当月的门诊和住院费用, 做统计报表。该报表的统计, 要以医保中心为主, 相关数据是患者明细, 并将每月的申报额与住院处和财务科进行核实、核对, 最后记入明细账及总账之中。同时, 应积极探索新的医疗保险基金管理措施。实践证明, 只要通过规范的管理和科学的运营, 才能保障医疗保险基金的保值和增值。因此, 我们应当积极探索医疗保险基金管理的新措施和新模式, 总结以往经验, 借鉴国外成功先例。从实践来看, 一些行之有效的制约基金管理风险的方法是将风险分散, 也就是我们常说的“不要将鸡蛋放在同一个篮子里”。
结语:总而言之, 医疗保险基金管理是一项非常复杂的工作, 它涉及到诸多方面的问题。随着我国医疗保险制度改革的不断深入, 医疗保险基金管理的难度也在不断地增加, 因此, 我们只有不断地使医疗保险基金的来源更加的多元化, 并加强思想和管理方式的创新, 才能保证我国医疗保险制度改革的顺利进行。
摘要：近年来, 随着我国社会经济的飞速发展, 人们的生活水平也在不断地提高, 对生活质量的要求不断提高的同时, 势必加大对医疗保险基金的投入。由此可见, 规范医疗保险基金管理工作, 提高医疗保险基金管理水平, 成为保障我国医疗表现基金管理的关键所在。本文将对目前我国医疗保险基金管理中存在的主要问题及其成因进行分析, 并在此基础上提出一些行之有效的解决策略, 以期为我国医疗保险基金管理工作提供一些参考。
关键词：医疗保险,基金管理,存在问题,策略,研究
参考文献
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[6]于巧英.医疗保险基金管理内控制度[J].中国外资, 2010 (10) .[6]于巧英.医疗保险基金管理内控制度[J].中国外资, 2010 (10) .
8.泸溪县医疗保险基金管理制度 篇八
关键词：医疗保险基金 财务管理 问题 对策
一、引言
医疗保险基金属于我国社会保障体系当中的一个保险种类，主要是参加居民医疗保险服务，然后由单位或者个人向当地的医疗保险机构定期交纳规定的医疗保险费用而汇集成的一种货币资金。它不以营利为目的，主要用于当参保人需要进行住院治疗以及一些大病救助等问题时，国家按照规定支付参保人一定的医疗费用，确保参保人员得到医疗保障，帮助参保人员渡过难关。为此，加大对人民医疗保险基金的投入和比重，能够有利保障人民生活水平和生活质量。在医疗保险基金的财务管理过程中，涉及到对医疗保险基金的收入、总账、支出等多个环节的工作，建立一个规范的医疗保险基金财务管理规章制度，能够有效的确保医疗保险基金更好地服务于人民群众。
二、医疗保险基金财务管理过程中存在的问题
（一）医疗保险基金财务工作操作难度大
从当前我国的医疗保险种类来说，包括三种形式，分别是：城镇居民基本医疗保险（主要是对于属于城镇户口的但没有正式工作的人群的保险）、城镇职工基本医疗保险（主要是针对城镇户口且有正式工作的人群）、新型农村合作医疗保险（主要是面向所有农村户口的人群参与的医疗保险）。按照保险种类的不同划分，国家也出台了相应的缴费政策，征收医疗保险费的人群属于不同的类型，所以在对缴费收费、管理基金以及发放医疗保险基金的过程中，情况复杂多样。关于医疗保险基金的收缴、管理和发放涉及到多个部门之间的协调工作，信息传递的滞后、各个部门之间的工作配合程度等因素，都对医疗保险基金的管理会产生影响，从而使得工作人员管理起来难度大，不能够及时有效的采取措施对医疗保险基金进行高效的管理。
（二）医疗保险基金财务管理人员综合素质不高
医疗保险基金财务管理工作涉及到多个方面和部门，各个部门的相关工作人员工作态度、工作效率和专业素质都参差不齐，这对财务管理工作的开展无疑会产生阻碍作用。一些工作人员缺乏专业素质，对于医疗保险财务管理工作的相关规章制度不熟悉，也没有及时的进行学习和培训，他们的专业能力和知识都不足，在工作过程中出现的问题较多，使得医疗保险基金财务管理工作的进行总是受到影响。另外，医疗保险基金财务管理工作人员的思想道德素质和工作态度都相对较低。一方面，工作人员上班作息时间不遵守单位的相关规定，迟到早退现象多有发生，部门领导也未能够及时作出相应处罚，给办理保险的人员造成不便。另一方面，工作人员的服务态度差，服务意识不强，对于办理医疗保险的一些相关政策解读不明确，未能够认真地履行自己的工作职责。
（三）医疗保险基金财务管理制度不健全
就目前的医疗保险基金财务管理制度来说，没有统一严格的规章制度，因此在不同地区，不同的医疗机构进行医疗保险管理过程当中，都没有一个规范的操作和执行程序。在不同的医疗机构，医保处的规章执行都不一样，例如有的医院就允许参保人员办理家庭病床，有的医疗机构却说规定了只有达到哪些标准和条件的人员才能办理，统一参保，但是在享受医疗保险服务时却是不同的待遇，这样广大的参保人员也很无奈和不理解。另外，在有的医疗机构，为了多赚钱，给病人多开一些检查单、开药时也选择价格昂贵盈利多的药品，在需要办理出院时，为了多收取费用，迟迟不肯给病人办理手续。种种这些，都对参保者的权利造成了损害，使得人们觉得医疗保险服务太差，而不愿意参加医疗保险。还有一些医疗机构管理不严格，参保者为了将医保卡上的保险金花完，就去药店购买一些生活用品。医疗保险基金是为了参保者看病就医买药而发放的，但是一些医疗机构无视规章制度，认为只要能够让他们盈利，不管用医疗保险基金购买什么都可以，任其自由消费。
三、提高医疗保险基金财务管理工作的对策
（一）加强医疗保险基金财务管理的协调和统一
对于医疗保险基金财务管理工作的协调和统一主要指的是两个方面。首先，针对不同的医疗保险种类，在当地的医疗保险管理机构合理划分和管理。将医疗保险按照种类的不同，划分成不同的部门来操作，改变传统的每一级单位都管理着三种医疗保险基金的局面，设置三个部门，一个部门管理一种保险，这样方便参保者的缴费，也方便工作人员的财务管理和支出工作的进行。另一方面，要增强医疗保险基金财务管理各个部门之间的工作协调。加强各部门之间的联系和配合，建立基本参保人员的资源信息的共享，便于各个不同部门之间的信息流通，减少一些不必要的程序和形式，提高管理工作的效率和水平。
（二）加强医疗保险基金财务管理工作人员的培训
在医疗保险基金财务管理的过程当中，每一位工作人员的素质和水平都会对工作的效率和效果产生影响。加强对这些工作人员的培训，能够有效地促进财务管理工作的开展和运行。一方面，要加强对医疗保险基金财务管理工作人员的专业素质培训提升。专业素质对于工作来说是极为重要的，相关工作人员要了解医疗保险的相关规定，必须熟知医疗保险基金的财务管理的方法、工作程序，以及对计算机操作和现代化的工作方式都必须掌握和熟练。另一方面，还需要对医疗保险基金财务管理工作人员的思想道德素质和职业素养进行培训和考核。作为医疗保险工作人员，要爱岗敬业，坚守在工作岗位上，面对参保者必须耐心细心地为他们提供优质的服务。
（三）规范医疗保险基金财务管理制度
制度的建立和规范对于医疗保险基金财务管理工作的开展起着重要的指导作用，统一制定规范的制度，并且确保制度能够在各个定点的医疗机构统一执行，避免因制度的不规范、不合理对广大参保者参保就医造成困扰的问题出现。另一方面，规范的制度需要依靠强有力的监督体系才能确保其顺利实施和落实到位。因此，我们必须建立一个监督体系，有安排专门的监督人员对各个医疗机构或者是医疗保险工作单位进行检查和考核，确保工作人员能够认真贯彻工作制度和方针政策，真正地把为民服务做到实处。
四、结语
医疗保险基金是为人民群众享受的基本医疗服务设立的，它能够保障民生，提高人们的生活质量和生活水平。但在医疗保险基金财务管理的过程中，出现了一些问题和困难，必须要引起相关部门的重视，如何妥善地处理这些问题，使得医疗保险基金财务管理工作能够规划、高效的进行值得我们思考，也是我们迫切需要进行改革和完善的方面。加强对医疗保险基金财务管理的合理监控，建立完善健全的管理措施，为人民群众提供高质量和高水平的医疗保险，真正地把国家开展医疗保险的目的和宗旨落实到工作中来。为我国医疗保险的进一步创新和发展提供强有力地支撑。
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9.中国失业保险基金的管理（模版） 篇九
1.失业保险基金的筹集
失业保险作为现代社会保障的一项重要内容,不再是单纯的社会救济行为,而是促进市场竞争顺利进行,保证市场经济体制正常运行的必要社会条件.市场经济,遵循权利与义务相统一,失业保险同样要坚持这一原则.失业保险的受益者,在享受权利的前提是为社会作出贡献和缴纳保险费.因而,失业保险的各个主体应当承担相应的义务与责任.失业保险的主体有国家、集体和个人.就企业而言,有了失业保险,职工失业时能获得物质帮助,后顾之忧解除了,更能发挥其生产和创造能力,为企业带来更多、更好的效益.企业从失业保险中获得了收益,应当承担相应的义务,向失业保险机构缴纳一定的费用.就政府而言,政府对参加失业保险的劳动者在失业时给予一定的补贴,等于是再生产劳动力的投资,为他们的生活、再就业作出贡献,缓和了社会矛盾,有利于整个社会秩序的稳定,为经济的发展创造了良好的外部条件.就个人而言,他们失业时,能得到社会的帮助与补偿,从社会保障中得到了好处,也要承担相应的义务与责任,向社会保障缴纳一定的费用.我国现行的失业保险基金主要来源于两个方面:政府的财政补贴与企业缴纳的保险费,各地在实际执行过程中也有少数从劳动者(尤其是职工)个人身上筹措的.目前,部分国有企业处于明亏和潜亏状态,只能以当地最低生活水平或职工工资的30%左右发放救济金,职工难以维持基本生活,不可能再拿出一笔钱来缴纳失业保险费.但效益好的企业往往又不愿参加失业保险.这就造成企业失业保险金的收缴困难.就政府而言,对失业保险的财政补贴无论是按国际惯例,还是从建立市场经济体制的必要性和重要性来看都是必须的.但是,由于我国目前正处于社会主义初级阶段,人口多、底子薄,国家财政积累有限,而且,社会主义市场经济体制的建立和健全,需要一系列配套措施的实施和开展,这往往需要相当大的资金投入.因此,政府还不可能拿出太多的资金用于失业保险.改革开放以来,随着经济的发展和国民收入的增长,个人收入也逐步增加,个人缴纳一定的失业保险费不仅是必要的,也是可行的.个人缴纳一定的失业保险费,具有下列好处:首先,能开辟失业保险费的征集渠道,增强社会保障基金的储备和承受能力,适当减轻国家财政和企业的负担;其次,有利于打破失业保险金完全由国家、企业包下来的旧观念,增强职工参与失业保险的意识和自我保障意识,从根本上改变职工因国家、企业包得过多、统得过死而形成的依赖思想;第三,能引导职工关心失业保险事业,促进更广泛地实行失业保险的群众监督机制;第四,有利于增加职工的就业危机感,更加珍惜就业机会,增强其工作热情和责任感,有利于提高企业劳动效率.由于部分企业缺乏足够的失业保障意识,借故各种理由拒交失业保险金,增加了资金筹措的难度.为了保证失业保险基金的筹集,可以从法律角度考虑建立一个新税种:失业保险税,通过税收方式对失业保险金进行
筹集.与我国现行的统筹缴费模式相比,失业保险税模式的优势在于:(1)更符合效率原则.税务部门负责失业保险税的征收,财政部门负责编制失业保险预算,失业保险管理部门负责失业保险金的日常发放,为失业者提供就业培训和就业指导.这样,机构精简,权现分明,任务明确,便于操作和节约征管费用,提高工作效率.(2)具有更强的约束机制.失业保险税的征收、管理和支付都有严格的法律规定,具有较强的法律约束力.(3)更能体现国家、企业、个人共同负担的原则,有利于实现社会公平目标.失业保险的纳税主体包括各类企事业单位及其劳动者,他们分别按照工资总额的一定比例缴纳失业保险税,其税收收入由国家专设机构安排使用,并且国家有责任对失业保险提供最后保证.这样,使得三方共同负担原则落在实处.同时,失业保险税还可通过起征点、税率等的科学设计,均衡不同纳税主体的经济负担,创造企业公平竞争的前提条件.2失业保险基金的运用
市场经济存在通货膨胀,这就使失业保险基金存在贬值的危险,如果这部分资金不进行自我增值,单依靠国家财政补贴或提高储畜率,不仅增加国家的财政负担,也抵消不了通货膨胀给资金造成贬值的负作用,而且国家的补贴也是很有限的.失业保险经济活动具有其特殊性,失业保险基金收取在先,支付在后,而且收入不可能在短时间内全部支付,总是要形成一部分的“闲置”资金.失业保险基金作为社会总资金的一部分,它的闲置就不利于社会总资金的周转,无法从资金周转中获得收益,不利于增加失业保险的后备力量,不利于增强其经济补偿能力.因此,失业保险基金只有进行投资使用,才能提高其经济效益和社会效益.如何进行失业保险的投资运用,关系到失业保险基金保值、增值,加速周转的关键也是我国失业保险制度改革成败的一个重要环节.失业保险基金的投资运用应该遵循安全性原则,有以下几种途径:首先,将失业保险基金存入银行,以获得利息收入.这种办法风险小,收益可靠稳定,但存在资金收益低,摆脱不了通货膨胀带来的资金贬值的危险.要克服这一缺陷,需要国家政策支持,给予失业保险基金以优惠利率,要超过物价指数,才能保证失业保险基金的保值增值.其次,购买国库券或政府债券.可获得较高的收益,一般都会高于银行利息.而且国库券和政府债券不存在什么风险,把失业保险基金用于这方面的投资应该是非常安全的,符合安全性的原则.第三,成立社会保障银行,专门进行失业保险基金的运营与管理,进行投资融资世界各国在社保方面一个比较成功的经验就是设立社会保障银行,独立于各级政府,实行董事会制度,由政府、劳工、社保三方代表组成,并聘请金融专家.同时建立其监督审查制度,保证基金运用的安全有效.此外,政府在政策上给予扶持,如将一些有相当收益水平、风险小的项目优先照顾社会保障银行,此外在投资盈利的所得税方面, 政府也要给予优惠.3失业保险基金的支出