出院小结和出院记录

出院小结和出院记录（共10篇）

1.出院小结和出院记录 篇一

为了解我院病案出院记录各项目填写质量状况,笔者于2005年4月对我院出院病历进行一次专项调查,现将结果报道如下。对象和方法1。调查对象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽样共抽查298份病案。2。调查方法①抽样方法。按科别分层随机抽取病案,每位医生抽查份数≥3份。总份按20%抽取。②调查方法。按卫生部、国家医药管理局《病历书写基本规范(试行)》(下简称《规范》)第26条和文献[1]为标准,设计调查表格,对每份被抽病案的出院记录的各项书写情况进行核对,记录其漏写项目。3。统计方法计数资料用构成比进行统计分析。结果1。一般情况出院记录一般情况包括项目为患者姓名、性别、年龄、入院科别、入院日期、出院日期和住院天数等8项,调查结果见表1。漏填项目最高的是住院天数,其次为入院科别,全无漏填的项目为患者姓名、性别和年龄3项。总漏填率为4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院记录一般情况书写情况调查观察指标姓名性别年龄入院科别出院科别入院日期出院日期住院天数漏填份数0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

关键词】出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策

［摘要］目的为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。

［关键词］出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策

病历是以治疗疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展和转归过程、诊疗方法和治疗效果所做的全面而真实的记录。它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，其中医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。为了提高病历质量和防范医患纠纷，笔者随机抽取我院出院病历1474份，部分医嘱存在隐患。现对问题进行分析，探讨问题存在的原因，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量，加强病历内涵质量的整改。

1资料与方法

1474份病历资料均取自息烽县人民医院病案室，均为2005年1月～2006年12月期间出院病历。按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和我院病历书写基本规范、病历检查评分标准及医疗质量年的相关规定，护理部每月按各科住院患者人数的20%抽取出院病历。重点从护理角度对病历进行审阅、分析，查看医嘱落实是否合理、及时、准确，给药是否合理规范，收取费用是否合理等。发现医嘱单缺陷31处，反映出医护人员在下达医嘱和执行医嘱时存在一定隐患。

2存在问题

（1）医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。（2）医嘱单和医嘱执行单缺页码。（3）医嘱不规范，剂量不清楚。如“上氧”、“糖尿病饮食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐进食”。（4）对饮食、卧位、患肢抬高30°等长期医嘱不重视，护理记录

未见治疗处置时间等。（5）“雾化吸入”、“尿道口护理”等未上长期医嘱执行单。（6）取消医嘱未写日期、时间等。（7）临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍。（8）处理见习期未取得执业医师资格又未经上级医师审阅签字的医嘱。

3原因分析

（1）专业知识有限：我院护理队伍以中专为主，由于历史原因，至今仍有3名护士只经过短期培训无学历，她们年龄大，多为上主班处理医嘱等，专业知识所限已不能适应医疗事业的发展和患者的需求，尤其是新的诊疗技术的开展、医嘱的规范、《医疗事故处理条例》以及医疗服务价格收费标准的实施，对护士执行医嘱提出更多的要求。既要准确及时无误执行，又要合理合法，才能减少医患纠纷的发生。（2）法律意识淡薄，自我保护意识较弱。见习期无执业资格医师开写的医嘱未经严格把关。（3）责任心不强，处理不及时。如临时医嘱“速尿20 mg，静脉推注”，开医嘱时间是10∶00 am，执行时间是5∶40 pm，病历中未见任何记录说明。

4对策

4.1加强专业知识学习，提高文化素质护理部每月组织三基知识学习讲座并进行考试，科室每月组织护理业务查房1次，以提高基础知识和专科知识，提高判断处理问题的能力，以便正确处理和执行医嘱。

4.2加强法制教育，提高法律意识组织护理人员学习护理安全知识，学习相关的法律、法规，严格执行医疗服务收费标准，从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务。教育护士，医生开写的医嘱，并未对患者的生命造成损害，而执行不合法有缺陷的医嘱，一旦造成了对患者的伤害，那就是直接责任人，护士就要面对患者的诉讼。因此，护士要知法、懂法，防范护患纠纷的发生。

文章来自：全刊杂志赏析网(qkzz.net) 原文地址：

来源：《中华现代护理学杂志》 作者：杨维凤 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法 对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果 我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论 加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。... 专题推荐：

4.3 加强医嘱查对的力度 处理医嘱后及时查对，检查医嘱处置情况等，对模糊不清的医嘱一定要弄明白再处理。

4.4 护理部开展护士长一日五查房活动 护士长一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次检查各班护理执行情况，以防漏补缺。

4.5 采用机制，提高护士的信心和 护理部通过每月检查出院病历和架上病历，通过讲评、展评等评比活动，为护士之间的相互学习创造机会，同时，对优秀病历书写者进行精神奖励和物质鼓励，对有缺陷的记录扣分，分值与科室的护理质量、人奖金挂钩，形成一级抓一级、逐级抓落实的质检体系，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。

4.6 其他 与医务科协作，加强对新同志病历书写规范的岗前培训，学习开写医嘱的要求、规范，考试合格方能上岗。

通过上述整改对策的实施，我院出院病历质量呈现稳步提高的趋势，医嘱缺陷逐渐减少。

2.出院小结和出院记录 篇二

1 研究对象

随机选取该院糖尿病护理门诊看诊患者80例, 既往均于本院住院治疗, 诊断均符合1999年WHO糖尿病诊断标准, 其中男32例、女48例, 平均年龄63.5岁。对80例患者进行查阅出院记录前 (A组) 及查阅后 (B组) 进行既往病史遗漏情况对比。

2 信息支持

(1) 通过信息科将住院医生工作站建立于护理门诊电脑。 (2) 授权通过登录名及密码, 进入住院医生工作站, 点击工具栏→学习病历→增加→输入就诊患者ID号→保存→返回医生工作站目录, 此时进入该患者病程记录尾页, 查看出院记录 (除患者基本信息外还包括:当次来院主诉、入院时间、出院时间、入院诊断、诊治经过、出院诊断、出院医嘱等) 、检查生化检验报告。

3 方法

(1) 对患者导入出院记录前后既往病史评估均由同一名门诊教育护士执行。 (2) 80例患者初诊时均按糖尿病护理门诊基本流程评估患者, 填写评估表并制定教育内容及自我管理的方案。 (3) 初次方案制定后, 通过信息支持查看患者出院记录, 对进行患者再次评估, 根据该评估情况重新制定个体化教育及自我管理方案。

4 结果

根据调查表显示出院记录查阅前 (A组) 与查阅后 (B组) 仅既往病史就有47例遗漏, 其中大多数患者因病史太多而遗忘或是忽视其他既往病史。对于骨质疏松及骨量减少的遗漏高达16.25%, 而糖尿病周围神经病变的遗漏也高至13.75%。其他既往检查化验结果不知晓率或可更高。见表1。

针对调查评估前后的对比情况, 患者的自我管理方案的设计及教育内容则需要不同程度的修改, 特别是饮食治疗、运动治疗以及复诊项目及时间均较前有所区别, 结合疾病的特性, 甚至需要特别提示注意事项。

(1) 糖尿病伴甲亢的患者, 饮食指导中必须凸显含碘饮食的限制;糖尿病伴痛风的患者, 低嘌呤的饮食也必须纳入饮食治疗方案中;高脂血症及高血压、糖尿病肾病的饮食搭配中对脂肪、胆固醇、盐及蛋白质的摄入也有不同要求。 (2) 周围神经病变、视网膜病变、高血压、骨质疏松对运动方案中的项目、强度、持续时间、频次同样需要进行针对性的调整, 必须在保证在患者安全的条件下进行运动治疗。 (3) 肾功能不全、肝功能不全、严重感染以及缺氧、结束大手术的患者也须禁用双胍类药物进行降糖治疗;严重肝病、转氨酶增高大于正常上限的2.5倍、严重骨质疏松、有骨折病史的患者均应禁用TZDS类药物行降糖治疗;胰腺炎病史患者禁用GLP-1受体激动剂等, 调查中, 2例患者肝功能异常患者之前使用口服药物降糖治疗, 根据患者特殊情况对比分析后, 推荐本科教授重新拟定治疗方案予以胰岛素注射降糖治疗, 以减少口服药物可能会对肝功能的持续影响[8]。 (4) 对于如糖尿病眼病、肾病、周围神经病变的各期复诊时间及内容的也有不同要求, 病史的遗漏易导致患者因未能及时诊治而延误病情[8]。

教育护士对既往病史进行查阅分析, 更体现了制定自我管理方法的连续性及针对性, 避免了病情评估不完全导致自我管理方案设计的不严谨、不全面。调查中还显示, 77例患者因导入出院记录这一行为而对教育护士严谨分析后再进行专业系统指导充满了信任感, 自身感觉受到重视, 治疗方案的依从性也得到不同程度的提高, 满意率达96.25%。

5 讨论

3.出院小结和出院记录 篇三

2型糖尿病是胰素相对缺乏而出现糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，并发症多。随着饮食结构的改变，生活节奏的加快，运动量的减少，2型糖尿病发病率越来越高，严重影响人们的生活质量。近两年来，我院内分泌科收治2型糖尿病138例，通过住院治疗、护理、健康教育 和出院后的服务，收到了满意的效果，现报告如下

1.临床资料

1.1 一般资料 男65例，女73例。年龄35-80岁，其中35-40岁18例，占13.04%，41-50岁26例占18.84%；51-60岁36例占26.09%；61-70岁37例占26.81%；70-80岁21例占15.21%。糖尿病病史2-25年。

2.护理

2.1 对症治疗的护理

2.1.1 胰岛素治疗的护理 2型糖尿病病人入院治疗患者多有应急状态（象发热，感染，恶心呕吐）或者危险状态如酮症酸中毒，胰岛素强化降糖治疗是必需的，用胰島素静脉滴注或胰岛素泵治疗。血糖下降过快有低血糖和脑水肿的危险，过慢影响降糖效果，加重组织的损伤。严密监测血糖，开始每小时测血糖并做好记录。有异常时及时报告，及时调节胰岛素的用量。病情好转改2小时或7次/日（三餐前后加午夜）测血糖，减轻病人的痛苦和费用。用胰素泵治疗，观察泵是否正常工作，加强病房巡视，防止导管脱落，打折导致胰岛素不能进入体内出现血糖升高。观察意识状态，瞳孔大小，对光反射，如病人神志清楚后出现恶心头昏等不适，立即报告医生，提示脑水肿。注意有无出冷汗，发抖，心慌等低血糖表现或者面部潮红，嗜睡，呼吸深大等高血糖酮症酸中毒表现。

2.1.2 输液的护理 病人入院时血糖较高，有时只用生理盐水加胰岛素静滴降低血糖，护士要看清医嘱，准确无误抽出胰岛素单位配好液体。输液过程中 观察血压、脉搏、心律、呼吸情况，注意防止发生咳嗽、咳痰、呼吸困难或不能平卧等急性肺水肿症状。密切观察尿量，见尿才能开始补钾，观察皮肤粘膜的弹性和干燥程度，记录每小时尿量和记录24小时出入量以便更好地了解病人病情。保持输液管道的通畅，一般用留置针。根据个体情况合理安排补液顺序和调节输液速度。

2.2饮食治疗的护理 从思想上认识到饮食治疗糖尿病的重要性[2]，学会正确管理自已的饮食。掌握饮食治疗的其本原则：控制总热量，建立合理的饮食结构；均衡营养，碳水化合物60%，脂肪30%（不饱和脂肪90%，饱和脂肪限制10%），蛋白质10%。三餐分配1/5，2/5，2/5；清淡多纤维饮食，如各种蔬菜含有丰富的纤维素，有利于控制血糖减肥和通便，并含有维生素矿物质、，低脂少盐少糖，爱吃甜食的，用阿斯巴甜代替，它是一种非营养不含热量的甜物质，不影响血糖值的控制。不抽烟，适量饮洒。

2.3.健康教育

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，病人要终身面对。在医院治疗只能纠正代谢紊乱，满意控制血糖，消除症状。症状控制后病人回家要有认知的态度、行为的改变，即知信行。‘知信行是西方学者20世纪60年代提出的行为理论模式。这一理论认为知识是行为的改变的基础，信念和态度是行为的动力。为了让健康教育有效，让病人有效地掌握相关知识，学会自我管理。

2.3.1 药物 向病人解答医生会根据个体状况用口服降糖药或胰岛素注射。告诉病人不要自已换药，在街上买药，如治疗效果不好与医生反应。特别是肝肾功能不太好的病人，有的口服降糖药会加重肝肾损害，毒性作用大。口服降糖药的病人要知道自已吃的是哪种降糖药，有哪些付作用，是餐前服用，餐前多长时间，还是餐中服用，作用时间。上胰岛素治疗的，要餐前10到15分钟皮下注射，注意皮肤消毒，更换注射部位，抽吸准确的剂量，用胰岛素笔的，知道正确使用方法。出现不适，如呕吐，腹泻，发热 感冒，及时和医生联系，可能换药或调节用药剂量和加用抗生素。

2.3.2.运动 运动治疗是尊循“五驾马车”的原则，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、定期监测、糖尿病病人的自我管理教育[3]，坚持长期规律的运动，有利于提高糖尿病病人的胰岛素的敏感性，降低血糖和体重，促进血液循环，改进脂肪代谢紊乱，预防并发症的发生。每个病人根椐自已的爱好和身体状态，选一种适合自已的运动，坚持锻炼，建立病人运动档案，进行监测。急性感染和急性并发症的病人不宜运动，运动量不宜过大，以步行为主，如打太极拳，骑自行车，做家务活等活动。运动循序渐进，慢慢地增加，要持之以恒，不能随意中断。

3.出院后服务

要巩固糖尿病病人的治疗效果，尽量将血糖控制在好的状态，以减少并发症和减少再次住院。

出院后有大量的工作要做，我们采用多种模式进行出院后服务，强化糖尿病人的自我管理教育并起到定期监测作用。

3.1.设立糖尿病热线服务电话 告诉每个病人如有不记得的不懂的问题，打电话咨询，有专门的医护人员为糖尿病病人解答和服务。病人有不适时，出现异常情况，拔打热线电话进行咨询，热线电话24小时开通，为病人排忧解难。

3.2 随访 随访是监测病人教育自我管理有效方法，通过问和看了解病人的状态。 对于经常参加倶乐部活动的血糖控制好的病人，进行电话随访，询问各方面情况，叮嘱病人注意饮食调节和运动，鼓励病人继续努力。对于住在偏远农村很少来倶乐部活动的病人，定期上门随访，测血糖和其它情况的检查，指导饮食调节，用药和运动，以提高糖尿病人的生活质量，出院随访对糖尿病患者血糖控制有积极的影响

4 小结

通过138例糖尿病的病例分析，可以看出糖尿病好发年龄在50-70岁，占总数的52。89%，最年轻的在35岁，40岁以下占13。04%，糖尿病越来越年轻化。主要并发症是视神经病变和周围末稍神经病变，这两种并发症导致残疾—失明、截肢，严重危害病人的生活质量。我们以防为主，在住院期间进行心理疏导和护理，取得病人的信任，进行有效的健康教育，使病人学会自已管理自已。出院后通过热线电话、随访等服务，达到病人积极参加运动，调节生活方式，调配饮食，大大减少再次住院，巩固了治疗成果，取得良好的社会效果。

参考文献

[1]鲁元，王疗山.糖尿病足护理关键问题的探讨.中华护理学杂志2004年10月第10741

[2]花霞.血糖生成指数在糖尿病饮食治疗和教育中的应用现状.中华护理杂志2008，43（6）：553-555

4.出院小结 篇四

内2科

住院01408840

出 院 小 结

患者姓名：胡兴旺

性别：男性

年龄：52岁

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；

2、高血压肾病？

出院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期

2、高血压肾病

入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。

出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。

出院医嘱：

1、低盐、低脂优质蛋白饮食；

2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，美托洛尔片25mg，bid；

3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；

4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高 医生签名：

第页 9陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。

5、每月复查血常规、血生化、心电图；

6、不适随诊。

医生：

医生签名：

5.医院产科出院小结 篇五

新生儿情况：婴儿序号新生儿情况性别男女体重（克）分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功

出院情况：母婴健康出院，其它：出院诊断：1、2、3、出院医嘱：

1、产后42天到门诊检查

2、注意产褥期营养卫生

3、母乳喂养

4、不适随诊住院医师：主治医师：记录时间：年月日

化州市人民医院臀位助产、产钳术助娩记录 姓名年龄孕产孕周床号住院号

适应症：第二产程延长/胎儿窘迫/持续性枕横（后）位 其他：

助产前检查：子宫：孕足月大小/约孕周大小子宫收缩，强/中/弱估计胎儿体重kg导尿：是/否宫颈扩张：开全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性状：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均倾位：是/否产瘤：有cm/无颅骨重叠：有（1+/2+/3+）/无母体用力时胎头下降：是/否

助娩：徒手旋转胎头：是/无需旋转局部麻醉/阻滞麻行会阴切开

一、臀位助产：娩出双肩及身体“顺利/困难/肩难产，后出头顺利/困难。分娩时胎头方位：

二、低位产钳先左叶后右叶地把产钳于宫缩间歇期放入，扣锁好牵引用力与母体用力同步次牵引之后胎头娩出牵引的持续时间分钟娩出双肩及身体顺利/困难/肩难产：胎头出后至胎肩娩出时间约分钟分娩时胎头的方位：软产道检查：宫颈裂伤：无/有阴道裂伤：无/有肛查：备注：产后诊断：（1）（2）（3）（4）医生签名：记录日期：

化州市人民医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书 母亲姓名新生儿性别出生日期病历号

新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和**婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。

拟实施医疗方案的注意事项：（1）本市已开展筛查的遗传代谢病为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）三种疾病。

（2）新生儿出生3天后20天内并充分哺乳8次进行足跟采三滴血。（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检是。（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。筛查灵敏度为95%左右，即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。

6.出院小结 篇六

姓名：

年龄：

入院日期： 性别：

记录日期

入院情况：患者因“睡眠差，情绪低落20余日。”入院。以持续的睡眠差、情绪低落、手臂酸软为特点，服药后可入睡，但易醒，醒后无法入睡。入院查体：内科及神经系统查体未见异常。专科检查：情绪低落。查体合作，主动接触：仪表整齐：意识清晰，时间、地点、人物、自我定向好。意志活动稍减退，日常生活能够自理。有内感不适，感双手臂酸软无力。无错觉、幻觉。注意力集中。思维正常，符合逻辑。语音正常，语速稍慢。粗测理解力、计算力可，记忆力较差。自知力完整。

7.出院小结英文 篇七

Name：KOUELA-KIKABI ANTOIN Sex：Female Number In Hospital: 297684 Bed Number: F03 Department: Department of gynecology Admission date：2016-06-30 Age：50-year-old Discharge date：2016-07-11 Duration：11 days

Admitting Diagnosis: uterine fibroid

Discharge Diagnosis: Multiple uterine fibroids

Conditions of Admission: 1.Chief complain:Abdominal distension more than 10 years, with dysuria, menstruation increase 1 yeMultiple uterine fibroids ar in duration.2.Physical examination: Abdomen: soft, tenderness without rebound pain or rigidity, and bowel sounds with 3 times per minute.Gynecologic examination: Vulva: married has production type.Vagina: unobstructed.The cervical: smooth, no obvious mass.Uterus: the former, increase as six months pregnant, no tenderness, activities.Attachment: double accessories not apparent bag piece, no tenderness 3.Supporting examination:B ultrasound（September-2015Congo）:uterine fibroid

Lab Tests: Blood routine test(2016-7-1): WBC 3.07×10^9/L，NEU% 52.2%，RBC 4.64×10^12/L，HB 144g/L，PLT 308×10^9/L；

Routine urine(2016-7-1):GLU neg(-)mmol/L，BIL neg(-)mmol/L;LEU 25(+)/μl，SPC +/LP；

Blood coagulation function(2016-7-1):PT 10.9s，APTT 27.1s，TT 16.7s，FIB 3.14g/L，DD 0.96mg/L FEU，FDP 5.26mg/L； HCG(2016-7-1)： B-HCG ＜1.20IU/L;Sex hormone test(2016-7-1): PRL 276.00mIU/L,T ＜0.69nmol/L，E2 98.40pmol/L，LH 15.90IU/L，FSH 54.00IU/L, P 0.50nmol/L；

Biochemical test(2016-7-1):TBil 14.2μmol/L，ALT 26U/L，AST 23U/L，Urea 2.38mmol/L，Crea 58.1μmol/L,UA 294μmol/L，Glu 4.64mmol/L； Leucorrhea regular(2016-7-1):PH 4.60，MZSG Ⅱ，DC-，MJ-，WBC 2-3个/HP，SP:a few，XS-，H2O2 ＜2μmol/L;Screening(female)+ five of the thyroid gland(2016-7-2):TT3 1.65nmol/L，TT4 88.80nmol/L，TSH 2.35mIU/L，FT3 4.29pmol/L，FT4 13.56pmol/L，AFP_3 2.71ng/ml，CEA 1.40ng/ml，NSE 16.34ng/ml，SCC 0.29ng/ml，CA125 38.23U/ml；

HPV（2016-7-4)：HPV81（+）

Blood routine test(2016-7-7):WBC 7.69×10^9/L，NEU% 81.1%，RBC 3.85×10^12/L，HB 120g/L，PLT 257×10^9/L，SCRP 92.47mg/L；

Blood coagulation function(2016-7-7):PT 12.0s，APTT 34.1s，TT 14.0s，FIB 4.82g/L，DD 5.47mg/L FEU，FDP 18.97mg/L；

Imaging Examination and Pathological test: X-ray(2016-07-01): no obvious substantial pathologic change was found in both lungs Transabdominal ultrasound(2016-07-02):The uterus increases, multiple uterine fibroids Pelvic MR(2016-07-05): multiple uterine fibroids, partly cystic change.Pathological test（2016-07-08）: The uterus and bilateral tubal excision specimen:(all)of the uterus tumor, multiple leiomyoma with adenoma cells, local hyaline degeneration and mucous degeneration;Endometrial hyperplasia in phase change with endometrial polyps, cervical mucosal chronic inflammation associated with retention cyst formation and interstitial cells.Fallopian tube, left, right)organization with mesosalpinx cyst(left).Hospital Course:

The routine diagnostic examinations were taken after admission.On 2016-07-05 the “Total abdominal hysterectomy + bilateral tubal surgery” was been done and the operation was successful。Anti-inflammatory and supplemental therapy was taken after the operation.Now, the general condition of the patient is well, so she can be discharged today.Complication: None.Physical Examination at Discharge:

General: Awake, alert, no apparent distress Abdomen: Normoactive bowel sounds.Soft.Non-tender, non-distended.CVS: Regular rate and rhythm, no murmurs appreciated.Respiratory: No retractions.Incision: Clean and healing well.Suggestions after discharge: Instructions:Pay attention to your daily diet , rest and keep the incision clean.Don’t have sexual life 2 month and strenuous exercise.After 1 month to outpatient care;If you have not feeling well,please to outpatient care.Treatment Result: Improving.Attending：Zu Dexue

8.2017年新版——出院小结 篇八

出院记录

姓名：黄** 性别：男 年龄：19岁 科别：肛肠科 床号：15 住院号：2017000** 入院时间：2017-11-02 10:10 出院时间：2017-11-12 08:00 住院天数： 11 天 入院诊断：1.肛瘘 2.肛乳头肥大 3.内痔

入院情况：患者自述于2月前因食辛辣食物后出现肛门肿块疼痛，继而肿块破溃反复间断流脓水，一直未予治疗，1日1次大便，质软成形；病期中无发热、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及停止排气排便等症状伴随。今为求进一步诊疗遂来我院就诊。门诊以“

1、肛瘘

2、肛乳头肥大

3、内痔”收入我科入院治疗。病期，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力体重无明显改变。既往体健，否认输血史；否认外伤史； 否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。

2、PE:T:36.1℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:110/70㎜Hg,神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及无压痛及反跳痛，无肾区叩击痛，未触及明显包块，肠鸣音正常。截石位：

1、视诊：肛门发育正常，11点位肛缘距肛门约4cm可见一黄豆大小溃口；

2、肛门指诊：肛门括约肌肌力正常，11点可触及一条索状通向肛内，按压可见脓性分泌物溢出，8点齿线处可触及肿物，质韧、活动度小，齿线上1、3、7、9点直肠粘膜肥厚，质软，指套无血染。

3、肛门镜检：齿线处8点可见乳白色肿物，1、3、7、9点齿线上可见0.6×0.9cm、0.5×0.7cm、0.8×0.6cm、0.7×0.5cm暗红色肿物，肿物表面无破溃，与周围组织境界清楚，质韧，活动度小、无压痛。

3、化验：①血常规：白细胞数目5.9×10^9/L、淋巴细胞2.4×10^9/L、中性粒细胞数目3.1×10^9/L、血红蛋白146g/L、血小板数目310×10^9/L；②凝血四项：凝血酶原时间14.0s、活化部分凝血活酶时间30.0s、凝血酶时间11.4s、纤维蛋白原3.1g/L；③血糖、血脂、肝肾功能：空腹血糖5.2mmol/L、总胆固醇3.4mmol/L、甘油三酯0.6mmol/L、高密度胆固醇0.85mmol/L、低密度胆固醇2.5mmol/L、谷丙转氨酶14.5U/L、谷草转氨酶8.9U/L、总蛋白60g/L、白蛋白34g/L、总胆红素2.6umol/L、直接胆红素2.5umol/L、谷氨酰转肽酶26U/L、尿素2.6mmol/L、尿酸356mmol/L、肌酐110mmol/L、；④输血四项：TP(-)、丙肝抗体（-）、人免疫缺陷病毒抗体（-）、乙肝表面抗体（-）；⑤尿、大便常规：尿比重1.030、尿胆原（+）；⑥心电图：

1、窦性心率 ；

5、既往史：体健。饮食可，小便如常，体力及体重无明显改变。

2、预防接种按时完成；否认输血史；否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。否认糖尿病、心脏病病史。

诊疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2017年11月02日行“混合痔外剥内扎术+ 直肠良性肿物切除术+内痔硬化剂注射治疗+肛周美兰神经阻滞治疗”出院时情况：患者术后恢复良好，换药时切口敷料完整在位，创面肉芽组织新鲜，无水肿，无渗血，无脓性分泌物渗出。今日患者要求出院予以办理。调整饮食，适量食用水果、蔬菜，禁食辛辣刺激食物，保持大便柔软、通畅；出院3-5天后本科复诊，如有病情变化，及时就诊。出院诊断：1.混合痔 2.肛乳头肥大 3.内痔

9.黎世玉农合出院小结 篇九

出 院 记 录

姓名：王宏光 年龄：72岁 性别：男 科室：内科 住院号：101158 入院时间：2010-04-01 出院时间：2010-04-06日 共住院：5天

入院情况：患者因“间断上腹部灼痛2年，再发加重2天”入院。患者缘于2年前间

断出现阵发性上腹部烧灼样疼痛伴频繁返酸、嗳气，无明显节律性。另外：近两年来常出现右中腹部阵发性胀痛，伴恶心、呕吐。2001年因外伤曾行 肠切除并吻合术。查体：右中腹见一长约15cm的手术疤痕，上腹部剑突 下轻压痛，手术疤痕处腹部压痛。

入院诊断：

1、慢性胃炎：

2、肠粘连：

主要治疗经过： 入院后完善：腹部B超、胸部x线，血生化全套未见明显异常，但

纤维胃镜提示：慢性浅表性胃窦炎。血常规提示：WBC7.5×109/L RBC

5.20×1012N0.778.治疗上予积极抑酸、护胃，抗感染，维持水电 解质平衡。今日患者病情治愈，予办理出院。

出院诊断：

1、慢性浅表性胃窦炎

2、肠粘连

出院医嘱：

1、注意休息

2、门诊随诊

医师：

时间:：

说明：第一页：随住院病历存档。

第二页：随同住院费收据、费用清单、结算清单、疾病证明一起报送县合管办。

第三页：交给病人自行保管。

10.患者入院和出院护理教案 篇十

患者入院和出院护理

学习目标：

一、叙述病人入院和出院护理的内容。

二、说出分级护理的定义、不同护理级别的对象及护理内容。

三、能正确实施挪动法及一、二、三、四人搬运法，正确使用轮椅、平车运送病人，做到动作轻稳协调。

四、迎送病人热忱主动，搬运病人动作轻稳，关心爱护病人，操作认真仔细，确保病人舒适与安全。

第一节

入院护理

患者经门诊或急诊医生初步的诊断后，确定住院治疗时医生签发住院证，护理人员根据患者情况提供相关的护理措施，协助患者入院。

一、入院程序

（一）办理住院手续

患者或家属持医生签发的住院证到住院处办理入院手续，如缴纳入院保证金，填写登记表格等。住院处接受患者后，立即电话通知病区。提前做好接收新患者的准备。对需急诊手术的患者，先手术后办理入院手续。

（二）进行卫生处置

根据患者的病情及身体情况，在卫生处置室对其进行卫生处置，如理发、沐浴、更衣、修剪指甲等。危、重、急的患者可酌情免浴。对有虱、虮者，应先行灭虱，再做以上的卫生处置。传染病或疑似传染病者应送隔离室处置。患者换下的衣服和不需用的物品可交家属带回或按相关手续存放。

（三）护送患者入病区

门（急）诊处护理人员携门（急）诊患者入病区。根据患者病情可酌情运用步行、轮椅、平车或担架护送。护送时注意保暖，不能中断必要的治疗，如吸氧、输液等。护送入病室后，与病区值班护士根据患者的病情、所采取或需要继续进行的

治疗护理措施、个人卫生情况及物品等进行交接。

二、患者入病区后的初步护理

（一）一般患者入病区后的护理

1、准备床单位：病区护士接到住院处的通知后，根据病情及治疗需要准备床单位，将备用床改为暂空床，并备齐所需用物。传染患者安置在隔离室，危重患者安置在危重病室，以便隔离或抢救。

2、迎接新患者：将新患者安置在指定床位。向患者做自我介绍，说明自己将为患者提供的服务及工作职责，为患者介绍同病室病友，以自己的行动和语言消除其不安情绪，使患者有宾至如归的感觉。备齐急救药物、设备器材及用物，并通知医生。

3、通知主管医生诊视患者，必要时协助体检或治疗，密切观察病情，积极配合医生进行抢救，做好护理记录。医生到位前，护士应根据病情及时抢救措施。昏迷病人或婴幼儿患者，须暂留配送人员。

4、协助患者佩戴腕带标识，进行入院护理评估。为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，必要时测量身高，并记录在体温单上。

5、建立住院病案，填写有关护理表格

（1）用蓝色钢笔逐页填写住院病历及各种表格眉栏项目。住院病案排列顺序：体温单、医嘱单，入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案首页、住院证及门诊病案。

（2）用红色钢笔在体温单40—42之间的相应时间栏内竖写入院时间（24小时制）。（3）填写入院登记本、诊断卡（插入住院患者一览表上）、床尾卡（置于病床床尾卡槽内）。

6、介绍与指导：向患者及家属介绍病区环境、有关规章制度、床单位及相关设备的使用方法，指导常规标本的留取方法、时间及注意事项。

7、执行入院医嘱及给予紧急护理措施。

8、根据住院患者首次护理评估单收集患者的健康资料。通过对患者健康状况进

行评估，了解患者身体情况、心理需要及健康问题，为制订护理计划提供依据。

（二）患者分级护理

分级护理是指根据患者病情的轻、重、缓、急以及自理能力的评估结果，给予不同级别的护理。通常将护理级别分为四个等级，即特级护理、一级护理、二级护理及三级护理。各级护理级别的适用对象及相应的护理要点见表9-1。

表9-1 各级护理级别的适用对象及护理

护理级别 适用对象 护理要点 特级护理 病情危重，随时可能发

1、严密观察患者病情变化，监测生生病情变化需要进行抢救命体征 的患者；重症监护患者；各

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药种复杂或者大手术后患者；措施

使用呼吸机辅助呼吸，并需

3、根据医嘱，准确测量出入量 要严密监护病情的患者；实

4、根据患者病情，正确实施基础护施连续性肾脏替代治疗理和专科护理，如口腔护理、压疮护（CRRT），并需要严密监护理、气道护理及管路护理等，实施安生命体征的患者；其他有生全措施

命危险，并需要严密监护生

5、保持患者的舒适和功能体位 命体征的患者

一级护理

6、实施床旁交接班

病情趋向稳定的重症

1、每小时巡视患者，观察患者病情患者；手术后或者治疗期间变化

需要严格卧床的患者；生活

2、根据患者病情，测量生命体征 完全不能自理且病情不稳

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药定的患者；生活部分自理，措施

病情随时可能发生变化的4、根据患者病情，正确实施基础护患者

理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安

全措施

5、提供护理相关的健康指导

二级护理 病情稳定，仍需卧床的1、每2小时巡视患者，观察患者病患者；生活部分自理的患者 情变化

2、根据患者病情，测量生命体征

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

4、提供护理相关的健康指导

三级护理 生活完全能自理且病

1、每3小时巡视患者，观察患者病情稳定的患者；生活完全能情变化

自理且处于健康复期的患

2、根据患者病情，测量生命体征 者

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

4、提供护理相关的健康指导

临床工作中，为了更直观地了解患者的护理级别，及时观察患者病情和生命体征变化，做好基础护理及完成护理常规以满足患者身心需要，通常需要在护士站住院病员一览表和病员床尾卡上设不同标记（一览表：特别和一级护理为红色标志，二、三级护理为蓝色标志）。

第二节

运送患者法

在患者入院、接受检查或治疗、出院时，凡不能自行移动的患者护士均需根据其病情选用不同的运送方法，常用的有：轮椅运送法、平车运送法和担架运送法。

一、轮椅运送法

【目的】

1、运送不能行走但能坐起的患者。

2、帮助患者离床活动，促进血液循环和体力恢复。

【评估】

1、患者的一般情况：病情、体重、躯体活动能力、病损部位。

2、患者的认知反应、意识状态、心理反应、理解合作程度。

3、轮椅性能是否完好。

4、地面是否干燥、平坦。【计划】

1、操作者准备 着装整洁、规范，洗手、剪指甲。

2、患者准备 了解使用轮椅的目的、注意事项及配合方法。

3、用物准备 轮椅，外套或毛毯，别针，软枕。

4、环境准备 地面整洁、干燥、平坦，环境宽敞，便于轮椅通行。【实施】

准备：备物、解释、轮椅推主床房（面向床头、椅背床尾手齐）↓

助患者下床、穿衣、穿鞋 ↓

助患者坐入轮椅：手扶扶手、尽量向后靠 ↓

整理床单位：铺成暂空床

【注意事项】

1、检查轮椅性能，确保患者安全。

2、推行时速度要慢，嘱患者手握扶手，昼量靠后坐，勿向前倾身或自行下车。下坡时减慢速度，过门槛时翘起前轮，使患者的头、背后倾，避免产生不适和发生意外。

3、推行过程中注意观察病情，询问有无不适。

4、天冷外出时，注意保暖。【健康教育】

1、向患者及家属介绍搬运的过程、配合方法及注意事项。

2、告知患者在搬运的过程中，如感不适立刻向护士说明，防止意外发生。

二、平车运送法

【目的】

运送不能起床的患者入院、外出检查、治疗或手术。【评估】

1、患者的一般情况 病情、体重、躯体活动能力、病损部位。

2、患者的认知反应 意识状态、心理反应、理解合作程度。

3、平车性能是否完好。

4、地面是否干燥、平坦。【计划】

1、操作者准备 着装整洁、规范，洗手、剪指甲。

2、患者准备 神志清醒的患者应清楚使用平车的目的、注意事项及配合方法。

3、用物准备平车（性能良好，置用橡胶中单和大单包好的垫子及枕头），带套的毛毯或棉被，按需要备中单、木板。

4、环境准备 地面整洁、干燥、平坦，环境宽敞，便于平车通行。【实施】 准备：备物、解释 ↓

安置患者身体的导管等 ↓

搬运患者：挪动法，一人、二人、三人、四人搬运法 ↓

根据病情需要安置患者在手车上的卧位、盖被包裹 ↓

整理床单位、铺暂空床

↓

松闸、推送患者到提定地点 ↓

挪动法：适用于病情允许，能在床上适当配合的病人

一人搬运法：适用于小儿或体重较轻，不能移动的病人。放置平车：移开床旁桌椅 → 松开盖被

↓

推平车至床尾→平车头端与床尾呈钝角→ 固定车闸

搬运病人：护士一手自病人腋下伸至对侧肩部 → 另一手伸至病人大腿下

→ 病人双臂交叉依于护士颈部→护士抱起病人 → 移步转向平车 → 将病人臀部轻放于平车中央 → 再放脚及上身

↓

协助回床：护士一手自病人腋下伸至对侧肩部 → 另一手伸至病人大腿下

→ 病人双臂交叉依于护士颈部→护士抱起病人 → 移步转向病

↓

床→ 将病人臀部轻放于病床中央 → 再放脚及上身。整理病床单位

二人搬运法：适用于不能活动，体重较重者。放置平车：移开床旁桌椅 → 松开盖被

↓

推平车至床尾→平车头端与床尾呈钝角→ 固定车闸

搬运病人：护士甲、乙站在床的同一侧 →将病人双手置于胸腹部→ 护士 ↓ 甲一手托住病人的头、颈、肩部，另一手托住病人腰部 → 护士乙一手托住病人臀部，另一手托住病人腘窝 → 由一人发出口令，二人同时抬起，使病人身体向护士侧倾斜，稳步将病人轻放于平车中央。

协助回床：护士甲、乙站在平车同一侧 →将病人双手置于胸腹部→护士 ↓

甲一手托住病人的头、颈、肩部，另一手托住病人腰部→护士乙一手托住病人臀部，另一手托住病人腘窝→由一人发出口令，二人同时抬起，使

病人身体向护士侧倾斜，稳步将病人轻放于病床中央。整理病床单位

三人搬运法：适用于病情较重或不能活动、体重超重的病人． 放置平车：移开床旁桌椅 → 松开盖被

↓

推平车至床尾→平车头端与床尾呈钝角→ 固定车闸

搬运病人：护士甲、乙、丙站在床的同一侧 →将病人双手置于胸腹↓

部→ 护士甲一手托住病人的头、颈、肩部，另一手托

住病人背部 → 护士乙一手托住病人腰部，另一手托住病人臀 部 → 护士丙一手托住病人腘窝，另一手托住小腿→由一人 发出口令→三人合力抬起病人，使病人身体向护士侧倾斜→移 步将病人轻放于平车中央。协助病人躺好 → 用盖被包裹病人

协助回床：护士甲、乙、丙站在平车的同一侧 →将病人双手置于胸腹部 ↓

→ 护士甲一手托住病人的头、颈、肩部，另一手托住病人

背部 → 护士乙一手托住病人腰部，另一手托住病人臀部 → 护士丙一手托住病人腘窝，另一手托住小腿→由一人发出口 令→三人合力抬起病人，使病人身体向护士侧倾斜→移步将病 人轻放于病床中央。

整理病床单位

四人搬运法：适用于颈椎、腰椎骨折的病人或病情危重的病人。

【注意事项】

1、搬运时动作轻稳，协调一致，确保患者的安全、舒适。

2、应用节力原理，搬运时尽量让患者身体靠近搬运者，使重力线通过支撑面保持平衡，缩短重力臂距离，达到省力。

3、推车时护士应站在患者头侧，以便观察病情。患者头部应卧于大轮一端，以减少颠簸产生的不适。上下坡时，患者的头部应在高处一端。进出门时应先将门打开，不可用车撞门，避免震动患者或损坏建筑物。

4、搬运骨折患者，平车上应垫木板，注意固定好骨折部位再搬运。

5、有静脉输液管及引流管的患者，须注意妥善固定并保持通畅。【健康教育】

1、向患者及家属介绍搬运的过程、配合方法及注意事项。

2、告知患者在搬运的过程中，如感不适立刻向护士说明，防止意外发生。

三、担架运送法

目的、操作同平车运送技术，由于担架位置低，运送患者时，应由两人将担架抬起（高个子在头端，矮个子在脚端），与病床平齐，便于搬运患者；运送时步伐一致，确保平稳。

第三节

出院护理

一、出院方式

（一）同意出院

（二）自动出院

（三）转院

二、出院护理

（一）出院前

1、通知患者出院日期、做好出院准备

医生根据病人健康情况，决定出院日期，护士按出院医嘱，提前通知病人及家属，做好出院准备；通知营养部门及有关部门取消饮食、治疗及药物。

2、有针对性的加强心理护理

3、适时进行健康教育、征求患者对医院工作的意见

（二）出院时

1、填写患者出院护理评估单

2、执行出院医嘱

护士执行出院医嘱，填写出院通知单，结帐，指导病人或家属到出院处办理出院手续，对于自费、农合及医保的患者如何结账、何时结账、怎样报销均应像患者及家属解释清楚。

3、协助患者清理用物

4、患者办完出院手续离院时，根据病情用轮椅、手车基步行送患者至病区门外或医院门口

（三）出院后

有关文件的处理

1、填写出院时间

在体温单相应时间栏内，用蓝钢笔书写出院时间。

2、归档

将病案出院顺序整理后，交病案室保存。出院病案排列顺序：住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各项检查及检查报告、护理病案、医嘱单和体温单

3、注销卡片

注销各种卡片，如诊断卡、病危卡、床头卡、服药卡（单）、注射卡（单）、和治疗卡（单）等。

4、处理床单位

1）床上污被服送洗衣房处理 2）床单之消毒、日光曝晒6小时 3）开窗通风 4）铺备用床