医院管理制度目录

医院管理制度目录（共7篇）

1.医院管理制度目录 篇一

巍山院区医院感染管理制度目录

一、医院感染预防与控制制度

医院感染管理制度……………………………………………………………………1 医院感染委员会的职责………………………………………………………………3 医院感染管理科专职人员的职责……………………………………………………4 医院感染监测登记报告制度…………………………………………………………5 医院感染管理知识培训制度…………………………………………………………6 医院内感染病例漏报处理制度………………………………………………………10 多重耐药菌菌株医院感染控制………………………………………………………11医务人员职业暴露防护管理暂行规定………………………………………………13 消毒灭菌与隔离管理总则……………………………………………………………16 消毒灭菌与隔离管理细则……………………………………………………………17 各类消毒隔离预防实施………………………………………………………………19 一次性使用无菌医疗用品的管理制度………………………………………………21 医院消毒灭菌药械管理制度…………………………………………………………23 消毒灭菌效果监测制度………………………………………………………………24 外来手术器械管理规定………………………………………………………………25 洗手规范………………………………………………………………………………27 巍山院区规范洗手制度………………………………………………………………30

二、重点部门的医院感染管理

病房的医院感染管理…………………………………………………………………31 换药室、治疗室的医院感染管理……………………………………………………33 急诊室的医院感染管理………………………………………………………………34 输液室的医院感染管理………………………………………………………………35 监护室的医院感染管理………………………………………………………………36 门诊的医院感染管理…………………………………………………………………37 供应室的医院感染管理………………………………………………………………38 手术室的医院感染管理………………………………………………………………40 麻醉科的医院感染管理………………………………………………………………44

产房的医院感染管理…………………………………………………………………45 隔离产房的医院感染管理……………………………………………………………46 母婴同室的医院感染管理……………………………………………………………48 口腔科的医院感染管理………………………………………………………………49 康复理疗室的医院感染管理…………………………………………………………50 高压氧舱的医院感染管理……………………………………………………………51 针灸科的医院感染管理………………………………………………………………52 儿科门诊的医院感染管理……………………………………………………………53 五官科门诊的医院感染管理…………………………………………………………54 皮肤科门诊的医院感染管理…………………………………………………………55 妇科、人流室门诊的医院感染管理…………………………………………………56 肠道门诊医院感染管理………………………………………………………………57 肠道门诊工作制度……………………………………………………………………58 病理检验科的医院感染管理…………………………………………………………59 内窥镜室的医院感染管理……………………………………………………………60 食堂的医院感染管理…………………………………………………………………61 洗衣房的医院感染管理………………………………………………………………62 新风机房的医院感染管理……………………………………………………………63

三、医院污物的管理

医疗废物管理责任制度………………………………………………………………64 医疗废物管理工作人员的职责………………………………………………………66 医疗废物管理知识培训制度…………………………………………………………69 医院污水处理感染管理制度…………………………………………………………70

四、发热门诊管理

传染病的预检分诊制度………………………………………………………………72 发热门诊消毒隔离制度………………………………………………………………73 发热门诊护士工作职责及流程………………………………………………………74 疑似甲型 H1N1流感病人接送专车的消毒隔离制度………………………………75

2.医院管理制度目录 篇二

国家电网公司(以下简称国网公司)通过SG186工程的实施,完成了两级企业门户和目录系统的建设。目前,国网公司正在开展信息化深化应用工作,持续推动国网公司门户目录系统的标准化、规范化和实用化。

随着目录系统的不断完善、复杂度不断提高、管理难度日益增大,管理维护这些内容需要组合使用原厂商的多个管理工具。这些工具不仅是英文界面,而且组合操作的难度较大,实用性较差,需要使用者熟知目录系统结构和实现原理,对维护管理人员的技术水平有较高要求。

目录服务是统一身份管理系统所依赖的主要支撑技术,提供跨平台身份信息存储管理和认证功能,以一定的格式记录了大量企业资源信息。如果目录系统管理工具不具备自主的知识产权,目录系统基础数据安全将得不到保障。因此制定目录系统统一管理方案,开发国网目录管理工具实现目录系统的管理,可以提高目录系统与门户、各应用系统的安全性、可靠性以及可维护性。

1 功能设计

目录系统统一管理方案主要针对国网公司目录系统而设计,通过该解决方案开发出国网目录系统管理工具,对国网公司目录系统进行统一、高效、便捷的管理。该方案主要功能模块包括:目录管理、Schema管理、权限管理、查询、身份管理、监控与统计、数据导入导出、日志管理等。

1.1 目录管理

目录系统以目录树形式进行展现,目录管理主要在各级节点下实现对部门、人员、组及应用等属性的管理。

1.1.1 部门管理

实现对部门的创建、修改、删除、移动,移动时包含移动部门本身及部门所属人员信息。

1.1.2 人员管理

实现对人员的添加、修改、删除、查询、查看等功能。

1)添加用户:包含添加用户姓名、部门、职务、电话、位置等信息,可选择用户的所属部门及所在的组。

2)修改用户:包含重命名、单点登录信息。

3)删除用户:对用户信息进行物理删除。

4)查询用户:按照姓名、部门、职务等对用户进行查询。

5)查看用户信息:包括查看用户基本信息及所属组的信息。

1.1.3 组管理

实现对组的创建、修改、删除、添加组用户、删除组用户、查看组用户、动态组静态组转化等功能。

1.1.4 应用管理

实现对应用的创建、修改、删除、移动等功能。

1.2 Schema管理

Schema管理主要实现对属性、类信息的管理和扩展等功能。

1.2.1 属性管理

实现对属性的增加、删除功能,并可以浏览全部属性信息。

1.2.2 类管理

实现对类的增加、删除功能,并可以浏览全部类信息。

1.3 权限管理

权限管理采用角色授权方式,将角色分为部门管理员、人员管理员、组管理员、应用管理员、超级管理员。

1)部门管理员:具有新建、修改、删除、移动部门的权限。

2)人员管理员:具有新建、修改、删除、移动人员的权限。

3)组管理员:具有新建、修改、删除组的权限。

4)应用管理员:具有新建、修改、删除应用的权限。

5)超级管理员:具有全部的权限,可授权某个人为某个角色。

1.4 查询

实现用户所属组查询、组中用户查询,可查询该用户单点登录的应用系统。

1.5 身份管理

实现身份管理(IDM,Identity Manager)目录同步的管理和配置功能,同时,IDM目录还可实现同步驱动的配置、修改、删除功能。

1.6 监控与统计

1)实现目录树中的部门个数、名称等信息的统计,显示部门名称列表。

2)实现目录树中所有用户个数或某一部门的用户个数、名称等信息的统计,按照部门统计用户个数,并显示用户名称列表。

3)实现单点登录的应用系统信息、每个应用系统单点登录的人员及人员详细信息的统计。

4)实现目录树分区复本、复本服务器信息的统计。

5)实现故障信息的统计,查看备份状态信息,提示告警信息。

1.7 数据导入导出

实现数据文件ldif导出导入,可通过选择目录树的任何一个节点进行数据的导出。

1.8 日志管理

记录操作管理员的IP、登录名、姓名、操作时间、操作动作等内容,并可对上述内容进行查询。

2 构建方案

2.1 设计原则

为更好地完成方案设计目标,满足目前及未来扩展的要求,需要遵循以下原则。

1)实用性及先进性。结合实用和兼顾今后发展需要,有选择地采用当今国际上主流并领先的产品和技术。

2)成熟性。采用成熟的产品和技术,这些产品和技术要经过市场的考验,要有国内外成功应用的案例。

3)安全性和可靠性。采用应用级的安全技术和防护手段,保证系统自身的安全性,数据不被非法入侵者破坏和盗用。运行系统的可靠性要求设计上不仅要保证系统运行可靠,还要保证数据存储的可靠。

4)可扩展性。方案设计要清晰地划分出功能模块,进行结构化、模块化设计,为将来的功能扩充留有余地。

5)标准性和开放性。所有选用的技术和产品,都要遵循通用的国际或行业标准,各系统模块之间要有良好的兼容性。

2.2 系统技术架构

本方案采用B/S结构,以J2EE技术为核心,采用Struts+Spring+Ibatis主流框架进行设计(见图1)。

由于传统的2层C/S结构存在以下几方面局限:(1)服务器单一且以局域网为中心,难以扩展至广域网范围或Internet的大型应用模式;(2)难以管理大量的客户机;(3)整个系统与特定的应用程序联系紧密;(4)软、硬件的组合及集成能力有限。因此,目录系统统一管理解决方案以3层结构体系为主。

3层结构将应用功能分成表示层、业务逻辑层和数据层3部分。对3层应用进行明确分割,并使其在逻辑上相互独立。

1)表示层。担负用户与应用间的对话功能,通过浏览器模式实现表示层,组成B/S结构;或使用可以自动更新的瘦客户端软件实现表示层,组成基于3层体系的“瘦客户/服务器”结构。

2)业务逻辑层。包含了具体的业务处理逻辑程序,相当于应用的本体。

3)数据层。负责管理对数据库数据的读写,主要利用大型关系型数据库进行迅速、大量的数据处理。

2.3 关键技术

国网公司目录系统由单点登录和目录管理2部分构成。其中单点登录采用的是Novell的单点登录产品Novell Access Manager,其单点登录通过访问网关、认证服务器、认证目录3部分来协作实现。

在总体上,统一目录、身份管理、认证系统由目录服务子系统、身份管理子系统、统一认证及访问控制子系统3部分构成。

1)目录服务子系统,用于集中存储和管理客户公司全区范围内的用户身份数据,并作为统一认证系统的用户认证源。

2)身份管理子系统用于实现目录之间、用户权威源系统与目录之间、目录与应用系统之间的用户身份数据的交换、密码同步、自动开户、自动销户等功能。

3)统一认证系统作为用户访问应用系统的主要入口,用于实现对用户身份的集中认证、用户对企业门户和其他应用系统的单点登录、用户对企业门户和其他应用系统入口的访问控制等功能,并在一定程度上提供对用户访问行为的监控和对后端应用系统的保护。

3个子系统在功能上相互依赖,互为补充,在设计上具有紧密的联系。

目录系统采用Novell eDirectory服务,它是一种具有强大延伸性的高效能保全目录服务,基于LDAP V3协议。目录系统统一管理系统基于LDAP协议可以实现对指定数据的新增、查询、修改、删除。

目录系统统一管理解决方案在此基础上进行需求分析与功能设计,并使用Java技术进行系统管理工具的开发。

国网公司目录系统管理工具创建用户访问某单点登录系统的用户扩展属性,一个应用系统包含以下3个属性:(1)SGCCXXX Account(应用系统账号);(2)SGC-CXXXPassword(应用系统口令);(3)SGCCXXXLoginenable(是否启用)。

单点登录系统通过应用系统属性的扩展为业务系统授权,根据这种情况,利用LADP开发包

的LDAP Attribute Schema特性,

就可以创建用户和应用系统的关联关系,为单点登录业务系统进行授权。

以下为示例代码:

该设计完全通过LADP API编程接口开发实现,无需通过Novell iManager产品进行管理,使普通业务人员能够方便地进行系统管理工作。

2.4 接口设计

2.4.1 用户接口

用户接口采用可视化的图形界面,以直观的方式引导用户使用该系统,用户使用鼠标选择并点击,激活某些部件;或根据提示输入少量信息,使用鼠标选择并点击,激活某些部件即可对系统的所有功能进行操作。

用户接口主页的基本设计思路是根据左侧目录树选择模块,在操作窗口显示相应的操作,目录树显示有当前功能模块定义。

2.4.2 内、外部接口

在IE浏览器中,通过国网目录管理工具提供的接口进入应用程序的主页。客户端通过调用JDBC读取数据库表,并生成供客户端用户浏览数据的页面,通过LADP开发接口访问目录系统。

2.5 数据库设计

对于国网目录系统管理工具中的数据库设计,以图表示例进行说明。数据库中的角色、资源、角色权限以及角色人员分别如表1～4所示。

3 结语

随着国家电网公司信息化深化应用工作的开展,持续推动目录系统标准化、规范化和实用化,管理维护目录系统需要组合使用原厂商的多个管理工具,这些管理工具界面没有本地化,需要使用者熟知目录系统结构和实现原理,对维护管理人员的技术水平有较高要求,因此目录系统统一管理解决方案,解决了上述问题,通过国网目录系统管理工具可以实现对国网目录系统的管理,使得国网目录系统的安全性、稳定性、便捷性都得到了提高,使其管理更加灵活,节约了管理成本。

参考文献

[1]胡胜丰,蒋平.基于LDAP的企业统一资源管理研究[J].微计算机应用,2008(3).

3.医院管理制度目录 篇三

陈伟民简介:

男,博士、教授、博士生指导教师、政府特殊津贴专家。兼任国际光学与光电子学会(SPIE)会员、中国光学学会理事、中国仪器仪表学会光机电一体化专委会常委、重庆市光学学会常务副理事长、重庆市光电产业专家组成员、重庆LED照明重大专项首席专家。

LED照明产业作为一个新兴产业,目前正处在高速发展阶段,而国家“十城万盏”试点示范工程以道路、隧道、地下车库等量大面广的公共照明领域为主要试点对象,无疑给LED照明产业拓展了更大的发展空间。因此在21个“十城万盏”入选试点城市的市政、城建、交通等主管部门,众多LED照明产品生产企业蜂拥而至,可以想见。

吸取教训 产品目录制度先行先试

由于道路、隧道、地下车库等公共照明是一个涉及行车安全、事关城市建设的大事,LED照明作为一个新兴产业还没有完全适合的统一标准,众多LED产品质量参差不齐,目前还处于十分混乱的局面,如果在试点产品的选择上出了差错,将会给各个示范城市造成损失,给整个LED照明行业的发展带来巨大的负面影响。

因此国家在“十城万盏”试点方案设计时,就提出了建立示范工程产品目录制度的想法,但具体的操作细节尚未落实。而重庆市作为全国最早开展LED道路、隧道照明尝试的城市之一,为了加快重庆市“十城万盏”的推进速度,吸取三年前的经验教训,提前开展了重庆市LED照明产品的目录制度。

作为全国最早开展市政道路照明试点的城市之一,早在三年前重庆市就在LED路灯试点中吃足了这方面的苦头。

在2006年初,先后有十来家外地及本地LED企业的产品在重庆市政道路上进行了示范工程展示,可所展示的LED路灯于2009年上半年全部拆除。

这给重庆市市政道路等业主(用户)造成了极端恶劣的影响,使他们丧失了使用LED功能照明的信心,来自于业主(用户)的不信任的态度也给重庆“十城万盏”示范工程推进工作造成了阻碍。因此,对于此次“十城万盏”示范工程来说,产品的质量可以说是牵一发而动全身,它不仅涉及到企业本身的发展,还牵涉到整个社会对LED照明产业的认识。

鉴于过去失败的教训,我们充分认识到只有严把质量关,充分开放市场,做到优胜劣汰,才能真正促进LED照明产业的发展。因此,为了既加快重庆市“十城万盏”的推进速度,又确保示范工程万无一失,不给地方造成损失,不给产业形成负面影响,重庆市将建立LED示范工程产品目录制度作为“十城万盏”的重要内容,并由重庆市LED照明研发与产业联盟具体执行。

重庆市LED照明研发与产业联盟成立于2004年10月,是在重庆市科学技术委员会的倡议与指导下,由重庆市多家民营企业与部分科研、生产、应用单位自愿发起成立的。联盟成立以来,积极协助政府有关部门为重庆市LED企业和研究院所提供服务,经过几年的努力,重庆市LED照明研发与产业联盟已得到包括政府、LED企业和研究院所的认可和信赖,在重庆市LED照明产业中起到了良好的协调作用。

在此次重庆市“十城万盏”示范工程中,由联盟来建立产品目录制度,力争对进入重庆“十城万盏”示范工程的LED照明产品进行质量把关,将合格产品推荐给业主(用户),从而搭建起政府、企业和业主(用户)充分交流合作的平台。一方面,业主(用户)可以通过产品目录全面了解拟进入重庆市“十城万盏”示范工程的各种LED功能照明产品的各种性能指标;另一方面,企业也可以通过业主(用户)遴选产品的情况,及时把握市场的动向,为企业的后期规划提供可靠的依据,还可以使企业与企业之间加强交流合作,进一步开发企业的视野,同时也给企业造成一种紧迫感,从而使企业形成一种科技创新的动力,推动企业的发展;其三,政府通过产品目录可以全面的了解LED照明产业的整体发展水平,为以后的产业发展决策提供依据。

打造公平舞台 助推行业正当竞争

根据重庆市“十城万盏”示范工程的实施方案,重庆市拟开展的实施示范工程涉及路灯、隧道灯、医疗灯、信号灯、车库灯、室内照明灯等产品。从2009年10月15日开始,重庆市LED照明研发与产业联盟本着公开、公平、公正的原则,面向拟进入重庆市“十城万盏”示范工程的功能照明灯具,由联盟委托重庆大学光电工程学院进行了全面的测试,其测试标准主要参照国家道路照明、室内照明的相关标准,并融入了国家半导体照明工程研发及产业联盟《“十城万盏”半导体照明试点示范工程LED道路照明产品技术规范》等标准。

通过测试,联盟对于各企业LED产品初始出厂的各种性能指标有了一个全面的了解;另一方面,又使各个企业的产品能够在一个相对公平的平台上参与竞争。对于达到测试标准的产品,由联盟与重庆大学光电工程学院出具产品数据、列入产品目录;对于某些指标未达标的产品,则帮助其分析原因、改进设计。迄今为止,已有来自全国各地的27家LED半导体照明企业的近70余件产品通过初始测试登记备案。

初始测试性能指标好的产品并不一定在实际应用一段时间后仍能保持原有水平,这就需要在实践应用中对这些产品进行跟踪监测。为此,针对LED路灯,重庆市特意在北部新区、大学城分别提供了部分路段供各个产品试挂,并进行实际道路应用效果及光衰的跟踪测试。

而对于隧道灯、医疗灯、信号灯、车库灯、室内照明灯等其他LED功能照明产品,都将根据产品技术发展的成熟度进行类似LED路灯的试挂及跟踪监测,或者直接在实际应用中跟踪监测。

4.3医院感染管理制度、规范目录 篇四

医院感染管理制度、规范目录

艾滋病职业防护有关

医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)（2004年）艾滋病防治条例（2006年）

预防艾滋病母婴传播工作实施方案（2006年）

传染病有关

中华人民共和国传染病防治法实施办法（2004年）

医疗机构传染病预检分诊管理办法（2005年）

医疗废物管理有关

医疗废物管理条例（2003年）

医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年）

医疗废物分类目录（2003年）

医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003年）

医疗废物管理行政处罚办法（试行）（2004年）

供应室有关

医院消毒供应中心管理规范（2009年）

医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（2009年）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准（2009年）

抗菌药物管理有关

抗菌药物临床应用指导原则（2004年）

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

卫办医政发〔2009〕38号

卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发〔2011〕56号

生物实验室管理规范

病原微生物实验室生物安全管理条例（2004年）

医疗机构临床实验室管理办法（2006年）

重点科室管理

医院手术部（室）管理规范（试行）（2009年）

医院洁净手术部建筑技术规范（2002年）

新生儿病室建设与管理指南（试行）（2009年）

重症医学科建设与管理指南（试行）（2009年）

医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005年）

内镜清洗消毒技术操作规范（2004年）

血液透析有关

血液透析器复用操作规范（2005年）

血液净化标准操作规程（2010年）

医疗机构血液透析室基本标准（试行）（2010年）

医疗技术临床应用管理办法（2010年）

医院感染管理办法

医院感染管理办法（附：医院感染管理办法释义）（2006年）

医院感染诊断标准

医院感染诊断标准(试行)（2001年）

应急事件处置

群体性不明原因疾病应急处置方案（试行）（2007）

医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）

突发公共卫生事件应急条例（2003年）

2009年六个规范

医院消毒供应中心管理规范（2009年）

医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（2009年）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准（2009年）医务人员手卫生规范（2009年）

医院隔离技术规范（2009年）

医院感染监测规范（2009年）

其他

中华人民共和国职业病防治法（2002年）

消毒管理办法（2002年）

医疗机构消毒技术规范（2002年）

甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（2009年）

流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版）

医疗机构手足口病医院感染管理规定（试行）（2009年）

卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008年）

卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011年）

关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知（2008年）

外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（2010年）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）（2010年）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）（2010年）医疗机构消毒技术规范（2012年）

医院空气净化管理规范（2012年）

5.长风医院药品质量管理制度目录 篇五

1、抗菌药物分级管理暂行办法

2、医师抗生素使用量排队分析制度

3、抗菌药物使用管理规定

4、突发事件药事管理应急预案

5、药品使用量排队及分析制度

6、处方点评综合评价细则

7、四色处方使用管理规定

8、麻醉药品、一类精神药品的安全储存说明

9、麻醉、精神药品处方及其它药品处方补充规定

10、医院各科室备用药品管理办法

11、关于离休人员住院医疗的有关规定

12、关于工伤人员门诊医疗的有关规定

13、临床药师工作制度

14、病区冰箱管理制度

15、进口药品管理制度

16、有关记录和凭证的管理制度

17、药品陈列管理制度

18、质量事故管理制度

19、药品处方调配管理制度

20、首营企业和首营品种审核的规定

21、药品购进管理制度

6.医院管理制度目录 篇六

1 采用“目录管理”方式实行有毒有害物质的限制

欧盟在2 0 0 3年2月13日发布了《关于在电子电气设备中限制使用某些有害物质的指令》 (即欧盟R o H S指令) 。从这部欧盟法律规范性文件中, 我们看到了欧盟对电子电气设备中的有毒有害物质限制所采取的管理模式基本包括了四部分内容:首先是调整范围, 欧盟以工作电压为界定条件, 对其中的不符合条件 (经济与技术条件) 的予以“例外”安排, 即所谓“豁免”;其次是以补充指令的形式确定均质材料情况下的有毒有害物质最大允许浓度;第三是各成员国依据R o H S指令的要求制定本国法律法规, 实施监管;第四是对R o H S指令确定的有毒有害物质的范围、调整对象的“豁免”实行动态管理。这种对有毒有害物质限制行为的管理模式的特点是:调整对象范围清晰, 便于对调整对象采取应对措施。

那么, 欧盟的模式可以不可以照搬?当我们开始起草《管理办法》时, 对这个问题也进行了认真地分析。显然照搬欧盟的模式有利有弊。采用欧盟模式有利的是, 我们的立法工作可以相对简单, 只需将欧盟R o H S指令翻译成中文, 再按照中国立法的习惯、基本要求等进行必要的修改;不利的是, 我们可能需要在更大的范围对调整对象进行“豁免”, 为此, 一是需要有一个强大的技术专家班子, 以做出对每一个拟进行“豁免”的产品的技术与经济的评估报告, 工作量将是巨大的。而且由于中国的大多数企业还没有做好相应准备, 有毒有害物质的替代或减量化不仅在技术上面临实际困难, 经济上的问题也是不能不加以考虑的, 这将导致企业与政府间关于“豁免”的谈判旷日持久;二是在经过专家的技术与经济的评估之后, 可被调整的产品范围将会越来越少, 会出现被“豁免”的产品数量远远大于不被“豁免”的产品数量的现象。这样的局面将令人尴尬。

鉴于中国的这种实际情况, 直接采取欧盟的管理有害物质限制行为的模式是不可取的。我们需要创造一个符合中国国情的模式。经过反复研究, 最终决定采取和欧盟管理模式不同的方式即分步实施的方式, 渐进推进中国电子信息产品污染控制。

不照搬欧盟的模式是实事求是的表现。电子信息产品污染控制采取目录管理方式符合中国国情、体现了渐进推进的思想模式。

2《重点管理目录》的具体形式

了解这个问题, 首先应当搞清楚什么是《重点管理目录》, 了解《重点管理目录》的内容与结构。我们可以从《管理办法》第十八条中看到:

第十八条信息产业部商发展改革委、商务部、海关总署、工商总局、质检总局、环保总局编制、调整电子信息产品污染控制重点管理目录。

电子信息产品污染控制重点管理目录由电子信息产品类目、限制使用的有毒、有害物质或元素种类及其限制使用期限组成, 并根据实际情况和科学技术发展水平的要求进行逐年调整。

从以上内容看, 《重点管理目录》实际上是一个“已知含有六种有毒有害物质的电子信息产品名单”;是一个“增加了有毒有害物质被限制使用的时间期限”的“已知含有六种有毒有害物质的电子信息产品名单”。按照《管理办法》第十八条的说法, 《重点管理目录》将会采取列表的形式, 列表的内容主要包括了电子信息产品分类、产品名称、有毒有害物质名称、限制有毒有害物质使用的时间期限等 (见表1) 。

有了这样一个目录, 就可以逐渐地展开对电子信息产品中有毒有害物质的限制使用了。进入《重点管理目录》的电子信息产品将被禁止或限制使用铅、汞、镉、六价铬和多溴联苯 (PBB) 、多溴二苯醚 (PBDE) 等六种有毒有害物质或元素 (见《管理办法》第二章第18、19、20、21条) 。电子信息产品中的有毒有害物质或元素的控制采取目录管理方式是我们的一个创举, 既避免了欧盟现在面临的“豁免”问题带来的尴尬, 使我们的污染防治工作从容而游刃有余, 又满足了中国众多企业目前准备不足, 需要更多的时间来过渡的实际要求 (见图1) 。这就是所谓的“中国电子信息产品污染控制目录管理”。简言之, “目录管理”是《管理办法》所确定的、中国电子信息产品污染控制的管理模式。

中国电子信息产品污染控制目录管理模式包括以下几个方面的内容:

(1) 目录对象

目录对象之一:现已知含有六种有毒有害物质、已经找到替代材料、因而已经符合了有毒有害物质限量要求的产品;

目录对象之二:现已知含有六种有毒有害物质、尚未找到替代材料、但可以减量化、符合有毒有害物质限量要求的产品;

目录对象之三:现已知含有六种有毒有害物质、尚未找到替代材料、难以减量化、具有标准阈值的产品。

只有具备了以上条件的产品才可以考虑作为进入目录的产品对象。所以, 当现在已知含有六种有毒有害物质的电子信息产品具备上述条件的过程是一个渐进的过程时, 《重点管理目录》的制定过程也将会是一个渐进的过程。

(2) 目录管理是动态的。这里包含着两层含义:一是《重点管理目录》制定过程将跟随电子信息产品中有毒有害物质替代与减量化的进程, 《重点管理目录》的形成过程将是“成熟一个, 放入一个”;二是随着技术的进步会有新的科学结论出现, 将可能导致新的需要重点监管的产品被认识。

(3) 目录管理方式体现了一种科学的行政管理方式。首先, 它是实事求是的方式, 考虑到不是所有现在已知含有六种有毒有害物质电子信息产品可以在某一时刻一下子全部放入《重点管理目录》, 放入的时间是由现在已知含有六种有毒有害物质的电子信息产品对有毒有害物质替代与减量化的技术与经济的可行性所决定的;其次, 在对目录制定过程加以制度化与规范化之后, 目录制定过程可以更加透明, 给予相关企业参与机会, 这就大大增加了《重点管理目录》的公平与公正;第三, 目录管理作为电子信息产品污染控制的一个重要环节, 是分步实施电子信息产品污染控制的重要和主要手段之一, 对电子信息产品中的有毒有害物质逐步限制的措施很好地体现了我们渐进推进电子信息产品污染控制的思路。

《管理办法》对电子信息产品中含有的有毒有害物质或元素的控制采用目录管理的方式, 这是与欧盟的R o H S指令完全不同的一种管理方式。

欧盟的R o H S指令首先是将十大类电子电器产品全部纳入其调整范围, 但对于那些经专家技术委员会评估技术上确实不成熟或经济上不可行产品以豁免的方式予以排除在外。而《管理办法》采用目录管理的方式是指我们首先对那些现在已知含有六种有毒有害物质或元素的产品进行评估, 在确定其已经可以被完全不含有毒有害物质或元素的产品替代、或实现了产品中有毒有害物质或元素的替代、或者虽不能实现替代但可以做到符合有毒有害物质或元素限量标准等, 从技术上、经济上都是可行的, 且绝大多数的企业可以做到, 则将该产品放入目录中加以管理。凡是被列入目录中的产品其含有的有毒有害物质或元素必须达到国家标准或行业标准, 在进入市场前必须进行强制认证, 只有通过国家强制认证才能进入市场, 对于进口产品采取同样的要求。

这样, 目录的制定对于《管理办法》来说就至关重要。为了保证重点管理目录的科学性、公证性、客观现实性, 《管理办法》规定, 《重点管理目录》由信息产业部商发展改革委、商务部、海关总署、工商总局、质检总局、环保总局共同编制和确定。《管理办法》中的第1 9条第一款规定了《重点管理目录》由谁来制定, 第二款规定了《重点管理目录》的内容组成。

3 制定《重点管理目录》

从《管理办法》第二十一条中规定可以看到:

第二十一条信息产业部商发展改革委、商务部、海关总署、工商总局、质检总局、环保总局, 根据产业发展的实际状况, 发布被列入电子信息产品污染控制重点管理目录的电子信息产品中不得含有有毒、有害物质或元素的实施期限。

所以, 《管理办法》已经完全确定了《重点管理目录》的基本制定规则, 具有了不可逾越的法制约束。为此, 信息产业部在依照《管理办法》精神与原则制定《电子信息产品污染控制重点管理目录制定程序》 (以下简称《目录制定程序》) 时, 设置了专门的程序, 体现信息产业部“商”发展改革委等部门的过程 (见图2) 。

《目录制定程序》目前已经制定完成, 信息产业部正在进行必要的行文程序, 联合国家发改委等七部门, 将以《公告》的形式发布。

“成熟一个, 放入一个”, 对电子信息产品中的有毒有害物质或元素的限制与禁止将是逐步展开的。这就好像采用数学的“穷举法”, 目录是逐步增加的。这样做得好处是, 既及时摆出了电子信息产品污染防治工作的“架势”, 确定了目标和实现目标的措施要求, 又不是采取“一蹴而就”的做法开展对有毒有害物质或元素的限制和禁止工作, 而是用逐步地、循序渐进的方式, 逐步开展电子信息产品污染控制这项工作;既给企业提出了整改的要求, 明确了方向, 又减轻了企业即时的压力, 留给了企业一定的过渡时间。目录管理模式对政府实施监管也大有好处。一是将使政府的监管工作游刃有余, 更加从容, 避免了穷于应付“豁免”的尴尬;二是将使得政府更好地树立起“务实”的良好形象, 必将减少推进这项工作所面临的阻力;三是最有利于《管理办法》的贯彻实施。有毒有害物质或元素控制的目录管理模式是我们的一大创举。

4 进入《重点管理目录》的产品将实施3C认证

电子信息产品中的有毒有害物质或元素的控制纳入3 C管理已经写进了《管理办法》。关于为什么要将电子信息产品中的有毒有害物质或元素控制纳入3C管理, 这也是基于中国国情。由于中国目前并未建立起完善的企业诚信制度, 广大用户消费者更多地认同所谓“第三方”认证, “中国强制性认证”就是基于这种国情建立起来的对消费者负责的产品质量保证体系的一部分。但电子信息产品R o H S 3 C认证并不意味着《管理办法》一生效, 所有含有有毒有害物质或元素的电子信息产品都要实施3C认证。只有“进入电子信息产品污染控制重点管理目录的产品才进行认证” (见《管理办法》第十九条) , 3 C认证和目录管理应该“捆绑”在一起理解。

按照《管理办法》所确定的目录管理方式, 所有的电子信息产品分为两大类, 一类是《重点管理目录》以外的电子信息产品, 另一类是放入《重点管理目录》中的电子信息产品。放入《重点管理目录》中的产品应该满足《管理办法》中每一条款所规定的要求;在《重点管理目录》以外的电子信息产品仅需满足与《重点管理目录》无关的条款的要求。对于《重点管理目录》中的产品限制使用有毒有害物质或元素的期限由政府发布, 从该时间开始, 该产品中含有的《重点管理目录》中列出的相应的有毒有害物质的含量必须达到相应的国家标准或行业标准的要求, 产品也必须经过强制认证才能进入市场。

7.泰和医院评审药剂科管理资料目录 篇七

（细条目供参考）

一、《科室简介》

1、科室简介

2、科室运行构架

3、科室人员基本情况

4、科室基本人员的流动情况记录

5、药事管理体系组织图、人员组成

7、药剂科分区布局图

8、科室获得的荣誉和奖励

9、药剂工作中长期（五年）规划

10、计划与总结

11、每月工作统计数据评价

二、《人员档案》

1、工作人员基本资料：包括毕业证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；（4.14.1.3CBA）

（1.1.1.1C6、B2-

3、A1-2；

2、科室小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）

3、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）

4、关于任命XXX为药剂科主任的通知

5、员工健康档案

6、科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）

（1）、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）（2）、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）（3）、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）

三、《培训考核档案》

（一）培训项目：本院临床教学管理制度、三基培训考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度职责汇编）

2、本科室在职人员培训计划、“三基培训”计划（4.5.1.1C3）

3、本科室外出进修学习登记

4、全科人员继续医学教育学分完成率统计表（1.5.3.1B3）

5、本科室三基等各类培训的考核试卷及成绩汇总（/三基考试试题库）

6、在职人员培训（三基培训）记录本（附有讲义/课件+签到+考卷的培训，记录可简化为只记“时间+题目+详见„„”，所附资料编制顺序号，方便查阅）（4.2.3.1C1.2）

培训内容根据任务分解条款的要求制定（包括消防、医德医风等管理内容），如： ——三基培训（4.2.3.1B）——服务流程培训（2.4.1.1C）

——突发事件药事管理应急预案培训（4.14.6.2B1）——相关法律法规培训教育考核资料（6.1.2.2B2A）

——为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训原始资料（4.14.5.2B）——差错防范培训（4.14.3.6B1）

泰和医院---评审资料20160618

7、各类培训、三基培训课件、讲义、资料

（二）临床带教管理，另设教学记录本：

1、科室带教人员名单

2、教学组职责和制度

3、本科室临床实习大纲、临床教学计划、要求、考核

4、本学科临床实习小讲座教学记录表

5、本学科临床实习小讲座课件

（三）应急演练记录

⑴消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵职业暴露后应急预案培训记录 ⑶职业暴露后应急预案演练记录 ⑷其他突发事件应急演练记录。

四、《工作制度制度》

*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：

（一）法律法规

包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）

如：药品管理法 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则等

（二）工作制度与岗位职责

1、《泰和医院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）

2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：药品遴选制度 药品处方集 基本用药供应目录 高危药品目录（4.14.2.3C4）四查十对制度等

3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）如：药品质量相关制度（4.14.2.2C2）药品验收制度（4.14.2.2C3）

保证药品质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1）药品储存相关制度（4.13.2.3C1）药品效期管理相关制度（4.14.2.3C2）药品调剂制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3）药品召回制度（4.14.2.9C1）药品发出后可追溯制度（4.14.2.9C3）处方点评制度和实施细则（4.14.3.1C1）对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）

处方管理制度实施细则（4.14.3.3C1）差错分析制度（4.14.3.6B1）

发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8）科室急救药品管理使用的制度（4.14.2.5C1）

科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”药品实行批号管理的制度（4.14.2.4C3）

“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1）超说明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）

抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件

泰和医院---评审资料20160618 报告的制度（4.14.6.1B1）药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4）药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）

抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C1）药品采购、供应制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）

激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1）药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2）

五、《人员岗位职责》（根据科室人员）

1、科主任职责

2、主管药师工作职责

3、药剂师工作职责

4、质量与安全小组人员、职责

5、院感小组人员、职责

6、药械不良事件应急小组人员、职责

8、消防安全管理员名单及职责

9、关于工作人员的资质与能力要求规定（授权管理）

六、《质量安全管理与持续改进》（资料多可分册建立）

（一）院下发的质量与安全管理资料

1、院下发的质量安全管理文件

2、院下发的质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）

3、院下发的文件

——院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1B2）——抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）——细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2）——抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）

——落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程（4.14.5.4C1）

4、预案及报告

——用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）对临床不合理用药干预及改进措施，以及追踪评价、持续改进的成效（4.14.3.2A）

——药物不良反应与药害事件监测报告登记表/本（4.14.6.1C1.2）——患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案和流程（4.14.2.9C4）

（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案

1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2 C1）（4.14.8.1C1）

2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）

4、质量安全教

泰和医院---评审资料20160618 育计划（4.2.6.1C1.2B）

（三）质量安全管理与持续改进记录

科室质量与安全管理工作（小组活动）记录本（4.1.1.2C4）

*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改记录（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）

1、每月一次对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）——每季度进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施的资料（4.14.8.2B）

2、对科室质量与安全工作进行每季一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）检查及分析的内容至少包括但不限于： ——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、处方点评制度（4.5.2.3B）抗菌药物临床应用管理工作制度和监管机制（4.14.5.1B1）等制度的执行情况。

3、科室对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）

4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））

*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。

5、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改意见（4.14.8.1B2）

6、抗菌药物临床应用技术支撑体系业绩的事实和案例（4.14.5.2A3）药事委员会活动记录本

——药事管理委员会组织人员组成、职责、分工（4.1.2.1C2B）

——每年至少两次药事委员会活动记录、工作汇报、持续改进效果评价（4.1.2.2CBA）药事管理组织工作记录本（4.14.1.1B1）每年不少于4次 ——药事管理工作计划和总结（4.14.1.1A）持续改进效果 处方点评记录本/表

——处方点评组织人员、职责（4.14.3.1C1）

——处方点评资料，分析、改进措施及落实效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）——特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评结果（4.14.3.1C3）——重点科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术病例点评（4.14.3.1C4）——不合理处方进行干预记录、效果评价（4.14.3.1B1）——定期发布处方评价指标与评价结果通报（4.14.3.1B2）

——定期进行超常预警资料以及纳入医院质量考核目标，实施奖惩管理的情况（4.14.3.1B2）

——根据点评结果，落实整改措施、提高合理用药（4.14.3.1A）药品质量检查记录本（4.14.2.2B）

——对药库、调剂室药品质量定期检查（4.14.2.2B2）

——每月对每个临床科室备用药品的管理与使用检查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）

泰和医院---评审资料20160618 ——对药品质量检查情况分析、总结、落实整改措施（4.14.2.2B4）——“特殊药品”检查记录、持续改进措施（4.14.2.4B1A）过期、不适应药品处置本/表（4.14.2.3C3）药品召回处置记录本/表（4.14.2.9C2）业务学习记录本（4.14.3.6C9）考核记录 差错登记本/表（4.14.3.6C8）

——发药错误登记、报告、改进措施（4.14.3.6B1）——差错防范培训（4.14.3.6B1）临床药物（抗菌药物）合理使用记录本

1、抗菌药物合理使用管理小组、小组职责、部门分工（4.14.5.1C1）

2、抗菌药物合理使用培训记录/考试试卷

3、检查及分析记录：

——抗菌药物应用控制指标及临床规范化使用检查分析、评价、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）

——药品不良反应与药害事件统计分析（4.14.6.1B1）

——临床不合理用药干预及改进措施、落实情况、持续改进效果（4.14.3.2B2A）——科室“特殊药品”管理持续改进情况（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）——“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品情况（3.5.1.2C1）

——临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识的资料（3.5.2.1B2）——细菌耐药信息、抗菌药物临床应用监测与评估资料，及根据细菌耐药的信息调整抗菌药物临床使用情况（4.5.2.3C4）

——手术预防性抗菌药物临床应用监管资料，分析、反馈、整改措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）

4、促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范于持续改进效果（4.14.3.6A）——鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的统计分析资料

——严重用药错误报告的分析、整改措施（4.14.6.1B2）

——发现假、劣药品事件和调剂错误药品的资料、原因分析记录、落实整改措施（4.14.2.9BA）

药品调剂记录本/表（4.14.2.6C2）——病房退药记录（4.14.2.6C3）——应急药物调剂记录（4.14.2.6C4）

——急救等备用药物目录及数量清单（4.14.2.5C2）——突发事件应急药品目录（4.14.6.2C2）

——对科室急救药品等备用药品管理、检查、整改资料（4.14.2.5B）

药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历（4.14.3.5A）药品采购记录本/表

——每年至少两次的执行情况资料（4.14.2.1B1）

——定期评估药品储备情况、分析报告和提出改进措施（4.14.2.1B2）

七、《流程管理》

1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）

2、相关流程、程序、措施：

泰和医院---评审资料20160618 药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药品效期管理相关处理流程

（4.14.2.3C2）药品验收流程（4.14.2.2C3）药品召回处置流程（4.14.2.9C1）调剂处方流程（4.14.3.6C3）药品采购流程（6.6.5.1C1.2）科室急救药品管理领用、补充流程（4.14.2.5C1）药品供应流程（4.14.2.1C3）特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程（4.14.5.3C3）抗菌药物临时采购的程序（4.14.5.4C5）药品不良反应与药害事件监测报告程序（4.14.6.1C1.2）“ 麻、精”药品实行批号管理的程序（4.14.2.4C3）保证药品质量监控工作人员独立性的措施（4.14.2.2B1）超说明书用药管理程序（4.14.3.2B1）控制抗菌药物购用品种、品规数量程序（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1）药师抗菌药物调剂资格管理程序（4.14.5.7C2）

3、服务流程管理记录本（可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目标识相关内容）重点记录：缩短患者门诊等候时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）

4、实验室化学危险品监管记录本/表（4.15.2.9

八、《排班交接班管理档案》

1）目录2）医院下发的相关文件3）科室排班记录本4）交班记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录

九、《科研与新技术管理》

1、本院医疗科研管理制度；医疗科研项目的审批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于医院制度职责汇编）

2、本学科开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）

3、本学科全程跟踪、阶段总结和结题的科研档案资料（4.3.4.1A）

4、科室论文发表登记及复印件

5、临床科研（医学伦理等）审批文件（4.3.4.1C3）

十、《药品管理》

1、购进计划、审批报告、厂家资质、药品档案

2、验收记录

3、入库记录

4、养护记录

5、过期销毁等药品管理各种记录资料。

十一、《工作质量控制管理与持续改进》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

十二、《医院感染管理档案》 1）目录

泰和医院---评审资料20160618 2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本

8）人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录 9）手卫生项目推进管理资料 10）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录

（对院感办定期检查、分析、反馈及整改记录 ；院感科对废弃物、废水处置监管记录 15）科室的持续改进记录

十三、《医疗安全不良事件管理》

1、投诉纠纷管理

（1）科室纠纷、投诉处理管理制度（见工作制度）（2）首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施（4）科室人员投诉处罚记录（见月绩效管理记录）（5）投诉登记簿、医院投诉记录

2、医疗差错、医疗事故记录档案

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

3、医院感染事件档案

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

4、职能部门的监管记录

5、科室的持续改进记录 包括：

（一）医疗风险管理

1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）

2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）

3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）

*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）

（二）患者安全管理

*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）

泰和医院---评审资料20160618

1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件 如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）

2、本科室各种执行记录： 药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）

3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）

对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）

（三）医疗投诉管理

1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）

2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）

3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）

（四）医疗风险管理、患者安全管理、医疗投诉管理（医疗安全活动）记录分析及持续改进。

1、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）

2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）

3、医疗投诉成因分析等

4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）

十四、《工作反馈与改进》

1、临床各科对急诊检查服务满意度调查表

3、报告时限临床满意度调查统计表

4、与临床沟通记录

5、与临床协调会议记录

6、信息传达与沟通记录本（6.2.3.1）——科务会记录本 ——院领导、职能部门行政、业务、教学查房时，科室上报的事项及回复、解决情况等； ——临床科室与外界对药学工作的意见和建议记录（4.14.8.2A1）——医务部门与药剂科协调机制（4.14.1.1B2）

7、对存在问题及时改进记录表

十五、《会议档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 十六：国家基本药物管理

1、优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）

2、每季一次对医师优先合理使用国家基本药物情况进行的督查、分析及反馈资料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可记录在临床药物合理使用记录本）

3、医院用药目录和药学部门的明细账（1.2.5.1BA）使用国家基本药物的比例情况汇总表（4.14.4.1A）十七：《统计指标》 1)科室各类统计报表

泰和医院---评审资料20160618 2)报表分析记录

十八、《医德医风档案》

1、制度：本院医德医风奖惩细则（医务人员和窗口服务人员的岗位职责与行为规范中有医德医风要求（6.7.1.2C3））、医院文化资料（如医院的宗旨、愿景、规范用语等，6.3.1.1B2A））

2、本院文件：临床医师医德医风考评制度实施方案、院－科、科－个人签订的责任书

3、执行记录：

——病人满意度调查情况表

——本科室医德医风记录（好人好事、锦旗、表扬信等图文资料）

十九、《其他文件》 如：科室所独有的档案。

二十、《应急预案》

1、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括： 医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处臵与损害处臵预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处臵预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处臵预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件应急预案（2.2.3.2C1）“特殊药品”的应急预案（4.14.2.4C4）突发事件药事管理应急预案（4.14.6.2C1）

2、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）

3、门诊突发应急事件分析评价，持续改进效果（2.2.3.2BA）（可记录在质量安全记录本中）