关于护理专业的工作总结范文3000字

关于护理专业的工作总结范文3000字（共1篇）

1.关于护理专业的工作总结范文3000字 篇一

1 护理病历书写中存在的问题

1.1 资料收集不正确

新入院病人刚到病房, 护士便按照评估单内容逐条向病人或家属进行询问。语气生硬, 缺乏技巧, 较少顾及病人对医院陌生的环境, 自身疾病带来心理感受, 只是一味地收集, 使病人处于被动局面, 引起病人或家属的反感, 影响了资料收集的准确性。

1.2 护理记录内容不连贯、不完整, 重点不突出、描述不准确

在临床护理工作中, 护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程, 是重要的法律依据。而有的护士仅仅延续上班的护理记录, 对重点的护理内容没有反映, 或记录内容不连贯、不完整, 未能动态反映病人的病情变化及治疗护理记录, 如心肌梗死急性期病人的护理记录, 每班每次的记录只是执行医嘱、进行治疗及出入量情况, 护理记录中体现多是出入量、病人的生命体征和意识的记录, 对绝对卧床、饮食、大便的要求和如何观察并发症等记录不完善。在护理记录中写到卧床也是写成注意卧床休息, 不强调卧床的性质, 夜间护理记录为夜间病情平稳, 睡眠尚可等描述不确切的用语。

1.3 医护记录不相符

如病人入院主诉护士记录的是病人摔伤2 h左膝关节疼痛, 而在医生的主诉中则是病人被车撞伤2 h左膝关节疼痛, 入院诊断中医生的诊断是开放性膝关节外伤、髌骨及胫骨平台粉碎性骨折, 护理记录中护士为了省事, 写成了开放性膝关节骨折, 与医疗诊断不相符。在抢救危重病人过程中, 也出现医护记录的死亡时间和抢救时间上的不一致。由于对事物判断的不一致, 医护间沟通少, 护士与医生的记录就会出现差异, 从而使病历所具有的法律效用打折扣。

1.4 医嘱开具时间与护士执行时间不相符

医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据, 有时由于医生疏忽将时间开错, 护士也疏忽了医嘱开出的具体时间导致与事实不相符。或者是在执行临时医嘱时, 护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔长, 超过临时医嘱在15 min内执行的要求。

1.5 执行的特殊临时医嘱没在护理记录中体现

如术后高热有物理降温的临时医嘱, 体温单上有物理降温的符号, 但护理记录单上缺乏执行的描述;应用化疗药物的医嘱, 在护理记录中不记或者只有简单的局部无外渗记录, 无化疗用药后有无不良反应、需要观察及用药前注意事项告之的记录。

1.6 涂改

卫生部和国家中医药管理局指定的《病历书写基本规范 (试行) 》中规定, 严禁涂改、伪造病历资料。有的护理人员为了保持页面的整洁就使用刀片刮去原有的字迹或重新抄写, 尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改, 给人的印象是企图改变或隐藏信息, 一旦发生纠纷容易导致举证不利。

2 对策

2.1 消除存在的认识误区

目前, 有相当一部分护士认为书写护理病历意义不大, 浪费时间, 是在搞形式, 护士书写护理病历的主观能动性差, 病历质量不高。所以, 护理管理人员应强化书写护理病历的重要性, 护理部应采取讲课、举办骨干培训、组织护理病历书写学习的形式, 提高认识, 并举办《医疗事故处理条例》、医疗纠纷与法律责任认定等系列专题讲座, 使护士能够正确认识护理病历的重要性。

2.2 加强业务学习, 提高护理病历书写质量