医保技术说明

医保技术说明（共7篇）

1.医保技术说明 篇一

第四部分 医保就医过程中常见问题解答

第一节 门诊就医常见问题

1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？

⑪参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医，需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整；

⑫属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医；

⑬急症就医原则上不受定点范围限制。

2、如何到定点医院看普通门诊？

参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。

3、医保门诊就医开药量有规定吗？

参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。

每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。

4、在异地发生急诊时如何处理？

参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜：

⑪患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，报医疗保险统筹处备案。

⑫参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。

5、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？

门诊（含急诊、急诊留院观察）报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。

⑪参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。

⑫参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。

⑬一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80％补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。

6、什么是起付线、共付段、统筹基金最高支付限额？

⑪起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担，这笔费用就叫起付线。

⑫统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。

第二节 住院就医常见问题

1、住院定点医院如何选择？

住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。

2、如何办理入院？

参保人员持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。

3、如何办理出院？

首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。

4、住院就医需要注意哪些问题？

⑪患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理；

⑫出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目；

⑬医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。

5、医疗机构为参保人提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？

定点医疗机构为参保人提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。

6、在非定点医院住院时如何办理相关手续？

⑪参保人员因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入院之日起2个工作日内报所在单位。用人单位在5个工作日内由单位填写《结算申请表》，报省社保局医疗保险统筹处备案。

⑫参保单位在参保人员出院后10个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算。

7、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？

参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助：

⑪参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％，建国前参加工作的 2

老工人负担5％；二级及以下医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前参加工作的老工人负担2％。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。

⑫参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95％的补助，上不封顶。

⑬住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90％补助，享受普通保健人员给予95％的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。

第三节 门诊大病就医常见问题

1、门诊大病包括哪些？

目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大病：

⑪尿毒症透析；

⑫恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；

⑬器官移植后抗排异治疗；

⑭精神病。

2、如何到定点医疗机构看门诊大病？

门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于

⑪使用《省直医疗保险专用双处方》本开药、结算；

⑫门诊大病处方原则上控制在两周用药量；

⑬只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。

3、在非定点医院发生门诊大病时如何处理？

与在非定点医院发生普通门（急）诊处理程序一致。

4、门诊大病的医疗保险待遇是怎样的？

门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。

第四节 异地转诊转院常见问题

1、办理异地转诊转院的条件是什么？

异地转诊转院是指因病情需要，参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。

⑪省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；

⑫经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；

⑬省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立医疗保险定点医院。

2、办理异地转诊转院应注意的问题有哪些？

⑪由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医疗保险统筹处备案后，方可转诊。

⑫如遇特殊情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。

⑬异地转诊转院治疗时间原则上应控制在30日内。

3、异地转诊转院费用如何报销？

⑪参保人员将备案同意的《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》及病历、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）、有效费用单据等材料报单位经办人员。

⑫参保单位填报《省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表》并附患者所报材料，报省社保局医保处进行审核结算。

第五节 药品费用的结算

1、药品费用的结算有哪些规定？

基本医疗保险用药范围按《山东省基本医疗保险药品目录》（2010年版）（简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》所列药品包括包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。《药品目录》中基本医疗 4

保险基金准予支付的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。其中西药部分甲类品种349个，乙类品种892个；中成药部分甲类品种154个，乙类品种945个。属于《药品目录》范围内的药品，所发生的费用按以下原则支付：

⑪使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。

⑫使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后，再按照基本医疗保险有关规定执行。

⑬目录中的第四代头孢菌素、β内酰胺酶抑制药物及复方青霉素制剂、三唑类抗菌药物、营养治疗药物、生物反应调节药物、中成药中的肿瘤辅助药物等个人自付比例为15%。

⑭药品目录中备注标有“△”的药品，门诊就医使用时个人先自付20%后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。

⑮药品目录中符合基本医疗保险支付范围的中药免煎颗粒，门诊和住院就医使用时个人先自付15%后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。

2、基本医疗保险不予支付的药品有哪些？

⑪参保人员使用超出《药品目录》范围外的西药和中成药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

⑫《药品目录》中所列基本医疗保险基金不予支付的中药饮片目录，药品目录内规定自费的中药饮片所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；使用符合基本医疗保险用药范围的其它中药饮片，按基本医疗保险的规定支付。

不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；④各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应与急救、抢救除外）；⑥国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

第六节 诊疗项目费用的结算

1、诊疗项目的结算有哪些规定？

⑪对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目，按基本医疗保险政策有关规定执行，超过200元以上的，个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。

⑫在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。

⑬普通病房床位费和门急诊简易床位费，按物价部门规 定的收费标准进行支付；监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。

⑭采用微创技术治疗、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗（γ-刀、X-刀、质子刀）、人工肝支持系统治疗的项目及其他新技术、新方法等治疗项目，单次治疗费超过5000元的，个人先自付20%治疗费后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。

2、基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围是如何规定的？

基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围包括：

⑪服务项目类：

挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费，复印费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

⑫非疾病治疗项目类：

各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。①治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； ②口吃，打鼾；③兔唇，鞍鼻； ④对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；⑤脱痣，穿耳，平疣，腋臭；⑥护肤，面膜，倒膜； ⑦冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；⑧洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；⑨验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器，助行器，各种治疗鞋；⑩各种家用治疗仪器的费用。各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

预防、保健项目：①各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；②各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

各种非治疗性咨询、鉴定费用 ：①心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；②气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；③中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；④人体信息诊断仪检查费、药浴费；⑤司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

⑬诊疗设备及医用材料类：

应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。①磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；②降压手表、药枕、药垫等；③各种牵引带、拐杖等；④皮钢背心、腰围、钢头颈等； ⑤胃托、护膝带、提睾带等；⑥肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

⑭治疗项目类: ①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④音乐疗法，保健性的营养疗法。⑤戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

⑮其他: ①各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。②为各类会议提供医疗服务的医药费。③用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。④不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

第七节 其他结算规定

1、高值医用材料的结算有哪些规定？

对纳入一次性高值医用材料（含人工器官）管理的，采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于1000元的，按基本医疗保险政策规定支付；总费用 7

在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，个人先自付10%，总费用在5000元（含5000元）至2万元的部分，个人先自付20%，总费用在2万元（含2万元）以上的部分，个人先负担30%，再按基本医疗保险规定支付。

2、基本医疗保险基金不予支付医疗服务设施范围是如何规定的？

⑪就（转）诊交通费、急救车费；

⑫空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；

⑬陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；

⑭膳食费、营养费；

⑮书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

3、基本医疗保险和大额医疗费用补助金不予支付的费用有哪些？

⑪在非本人定点医疗机构就医（急诊除外）所发生的医疗费用

⑫不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；

⑬因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用；

⑭因交通事故、医疗事故及其它应由第三方支付的医疗费用；

⑮职工因工伤（含旧伤复发）、生育发生的医疗费用；（缴纳了工伤、生育保险费或参加了工伤、生育医疗费统筹的，由工伤生育保险统筹金支付，未参加的由原渠道解决。）

⑯出国、出境期间发生的医疗费用；

⑰其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。

第八节 工伤医疗（康复）费用的支付

1、发生工伤医疗费时如何申报结算？

参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳工伤医疗费的省属驻济机关事业单位，职工因工作遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤的（以下简称工伤职工），经提供《工伤认定书》等相关证明后，其在定点医疗机构治疗发生 8 的医疗费用按照《工伤保险条例》等有关规定，由省属驻济机关事业单位工伤医疗费用资金支付。

2、未取得工伤认定的工伤医疗费用的结算是如何规定的？

参加职工医疗保险的工伤职工在定点医疗机构治疗终结时尚未取得《工伤认定书》等相关证明材料的，其发生的医疗费用先按基本医疗保险规定处理,待认定为工伤后，再按工伤医疗费有关支付规定结算。

3、异地居住工伤医疗费如何申报结算？

工伤职工在济南市以外居住的,填写《工伤职工异地居住就医申请表》并报省社保局核准后，可在居住地选择一所县级以上定点医疗机构或工伤保险协议机构进行治疗。工伤医疗费用原则上每季度结算一次。

4、工伤职工旧伤复发治疗如何申报结算？

工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由定点医疗机构或工伤保险协议机构提出工伤复发诊断意见，经省社保局核准后，治疗费用按工伤医疗费报销的有关规定结算。

5、工伤职工因伤情转外治疗费用如何申报结算？

工伤职工因伤情治疗需要到济南以外的其他地区就医的，由定点医疗机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，报省社保局审核批准。治疗结束后，由工伤职工所在单位持有关费用清单、发票等到省社保局审核结算。

6、工伤职工因旧伤复发需要康复治疗费用如何申报结算？

工伤职工因旧伤复发需要治疗的，应由用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，填写《工伤职工康复申请表》，报省社保局按规定程序核准。经确认需要进行工伤康复的，转入工伤康复定点机构，符合规定的工伤康复费用从工伤医疗费用资金中列支。

7、工伤职工配置（更换）辅助器具费用如何申报结算？

工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》，由用人单位、工伤职工或近亲属填写《工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》，连同劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认书报省社保局核准后，到工伤保险协议机构配置。

第九节 生育医疗费用的支付

1、享受职工生育医疗费用的条件有哪些？

参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳生育医疗费的省属驻济机关事业单位，职工生育医疗费用由省属驻济机关事业单位生育医疗费资金按规定支付。

2、生育医疗费资金支付范围是如何规定的？

⑪在省直定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费用。包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院医疗费等；因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育医疗费用和计划生育手术费实行定额结算，具体标准是：产前检查费800元；怀孕不满4个月引流产500元；满4个月以上引流产1800元；顺产2200元；阴式手术产2500元；剖宫产4500元；放置（取出）宫内节育器的200元；绝育及复通手术费800元。

⑫男职工无工作的配偶生育医疗费补助。单位缴纳了生育医疗费的男职工，其无工作的配偶符合计划生育政策生育的，按生育医疗费用的50%支付生育医疗费补助。

⑬生育并发症医疗费用。按省直基本医疗保险规定结算，生育并发症病种目录是：异位妊娠、妊娠剧吐、妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、过期妊娠、死胎、胎儿畸型、胎儿生长限制、母婴血型不合、妊娠滋养细胞疾病、产力异常、骨产道异常及软产道异常、胎位异常、巨大儿、子宫破裂、早期产后出血、胎膜早破、脐带先露与脐带脱垂、羊水栓塞、胎儿窘迫、产褥感染、晚期产后出血、产褥中暑。

3、生育医疗费用结算需要提供哪些材料？

符合生育医疗费资金支付范围的费用，先由参保单位或个人垫付，治疗结束后30日内，由用人单位经办人员持以下材料到省社保局办理生育医疗费报销业务。

⑪计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册)原件及复印件；

⑫产前检查的医疗费收据原件和住院收费票据原件(若在外省医院生育仅需住院收费票据原件)；

⑬新生儿出生证明原件及复印件或婴儿死亡证明原件及复印件；

⑭加盖医院公章的住院病案首页及医嘱单复印件；

⑮有生育并发症者，需提供住院费用汇总明细清单；

⑯外省签发生育证的需要签发地派出所开具的流动人口婚育证明原件、复印件和结婚证复印件。

第十节 医疗保险的办理

1、如何缴纳基本医疗保险费？

省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+10”构成。

“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8％缴纳基本医疗保险费；

“2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费；

“10”是参保职工和退休人员每人每月缴纳10元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入）。

2、如何缴纳补充医疗保险费？

省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的4％缴纳补充医疗保险；

3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？

⑪启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。

⑫启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

⑬职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。

4、个人账户金是如何构成和划入的？ 个人账户金由三部分构成，具体标准：

⑪职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2％）,全部划入本人个人账户。

⑫用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：

①不满35周岁的职工，每月划入50元；

②35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元； ③45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元； ④55周岁以上的职工，每月划入110元； ⑤不满60周岁的退休人员，每月划入170元；

⑥60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元； ⑦70周岁以上的退休人员，每月划入220元

⑬省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按⑫规定的标准和年龄，由补充医疗保险金划入个人账户。

5、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定的？

⑪用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。

⑫用于支付定点零售药店购药费用。

6、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承？

个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

第十一节 社会保障卡的使用

1、什么是社会保障卡？

中华人民共和国社会保障卡(以下简称社会保障卡)是人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各个领域（养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、就业服务、劳动合同管理、工资收入管理、职业资格等）的集成电路（IC）卡。社会保障卡既是我国金卡工程规划的行业大卡之一，也是金保工程的重要组成部 12

分。社会保障卡是劳动者劳动保障信息收集、识别、共享和交换的工具，是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统的交互接口，可以为职工提供方便、快捷、安全、可靠的服务。社会保障卡是享受养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险待遇及办理其它劳动保障业务的电子凭证，同时也是存储个人基本信息和业务信息的载体。

2、申领社会保障卡的条件是什么？

省属驻济机关及事业单位职工和退休人员；中央、省属驻济企业及其职工和退休人员；中央、省属驻济自收自支和企业化管理事业单位及其职工和退休人员在参加省直医疗保险时需要申领社会保障卡。

3、如何申领社会保障卡？

申领社会保障卡，应当由本人或所在单位到省直医疗保险服务大厅（经十路17703号）办理下列手续：

⑪确认、填写山东省社会保障卡申领登记表；

⑫交验居民身份证（纳入民政部门最低生活保障线的一并交验低保优惠证）；

⑬提供白底彩色20×25毫米的近期电子照片。

4、社会保障卡的发放流程是如何规定的？

⑪卡片由山东省人力资源社会保障信息中心根据人力资源和社会保障部《社会保障(个人)卡规范》和《山东省社会保障(个人)卡应用规范》制作，并按照参保人的个人资料记录个人信息。

⑫卡片制作完成后，通知参保单位领取社会保障卡，参保单位经办人员接到通知后持单位介绍信到省直医疗保险服务大厅，确认无误后签字领取社保卡，并签订发卡责任书。若出现信息有误或卡片质量问题，应及时登记更换，择日再取。

⑬单位集中办理社会保障卡的由用人单位负责发放，用人单位在向发卡机构办理签领手续后应立即发给参保人，由参保人本人签收，不得截留、扣发。自行申领的由参保人直接到发卡机构凭身份证等有效证件签领。

5、如何使用社会保障卡？

⑪社会保障卡是持卡人享受社会保障待遇及办理劳动保障业务的凭证，在省本级办理劳动保障业务时应出示社会保障卡，以供查验、核对。

⑫在持卡人参加医疗保险并按时、足额缴纳医疗保险费的前提下，可持卡在 13

省本级的定点医疗机构、定点零售药店刷卡进行就医购药并享受相应医疗待遇。

⑬社会保障卡有效使用期限为10年。

⑭社会保障卡不得转借、冒用、伪造，违者必究。

⑮社会保障卡的保存：社会保障卡采用带触点的集成电路卡（IC卡），在使用和保存过程中应注意下列事项：

不要让卡接近强磁性物体；

不要弯曲扭转卡体；

不要损伤、沾污、刻划芯片和卡面；

④不要让卡受高温影响和阳光照射。

⑯参保人领取社会保障卡后，请到省直定点药店修改芯片密码，目前省直社会保障卡在定点药店消费需验证密码，在定点医院消费不需要验证密码，密码忘记后请本人携带身份证和身份证复印件到省直医疗保险服务大厅办理密码重置。

6、社会保障卡丢失后如何挂失？

⑪电话挂失

参保人员遗失社保卡时，可先拨打12333进行电话口头挂失，有效期为7天，挂失人员应当在有效期内进行书面挂失，否则7天后自动接挂。

⑫正式（书面）挂失

挂失程序分二步

①社保部门挂失：遗失人应携带本人身份证或由代理人携带代理人身份证以及持卡人签名或盖章的书面委托书到医疗保险服务大厅办理书面挂失手续。书面挂失为正式挂失形式，持卡人做完书面挂失后不能再办理解除挂失手续，原卡找回后不能恢复使用。

②银行的挂失与新开：在省直医疗保险服务大厅做完正式挂失手续后，挂失人持《山东省社会保障卡挂失单》银行留存联和本人身份证到济南工行市中民生大街分理处或工行千佛山分理处办理社保卡银行账户的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行正式挂失，如身份证丢失，则请出示公安部门办理的临时身份证，临时身份证只能办理账号的挂失，不能新开。

7、社会保障卡丢失后如何补领？

社会保障卡丢失并在办理挂失手续后，同时在省直医疗保险服务大厅申请补 14

领，办理时应出示本人有效身份证件并填写《山东省社会保障卡补换卡申请单》，签字或盖章确认。持卡人接到领卡通知后，需携带本人身份证以及《山东省社会保障卡补换卡申请单》到山东省社会保险事业局省直医疗保险服务大厅领取新卡，并按照有关规定缴纳工本费。

8、什么情况下需要换领社会保障卡？

有下列情况之一的，需要换领：

⑪有效使用期届满；

⑫社会保障卡卡面污损、残缺不能辨认；

⑬在劳动保障业务办理点设备上不能使用；

⑭变更本人身份证登记内容；

⑮其他合理情形。

9、社会保障卡的工本费如何收取？

根据《关于山东省社会保障卡收费标准的批复》（鲁价费发〔2006〕74号）文件规定，首次领取社会保障卡的收费标准为每人每卡25元；纳入民政部门最低生活保障线的参保人员按每人每卡15元收取；对于因个人原因造成社会保障卡丢失、损坏需补办新卡的按每人每卡30元收取补卡费。

10、如何办理社会保障卡的注销及社会保障卡资金怎样支取？

⑪支取个人帐户资金范围：符合下列情况之一的，参保人员可以支取社会保障卡个人帐户资金: ①参保人员出国定居的;②参保人员将医疗保险关系转移至本统筹地区外的;③参保人员死亡后，个人帐户余额由继承人领取的；

④参保人员转异地安置或长期驻外（仍属于省直参保范围）等其他符合支取条件的情况。

⑫操作流程

因出国定居、关系转移、死亡，需要注销个人账户的，参保单位首先到省社保局服务厅办理减员手续，同时填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取单》，支取单一式三联，第一联、第二联经省社保局医保处审核，签字盖章后留存，第三联由参保单位（本人或家属）持经批准的支取单到指定承办银行办理个 15

人帐户支取手续，同时承办银行收回社会保障卡。承办银行：工行济南纬二路支行，地址：经七路223号东方大厦省社保服务厅一楼；工行市中区千佛山分理处，地址：华特广场一楼。

因异地安置或长期驻外，注销个人账户的，参保单位首先到医疗保险服务大厅办理转异地安置或长期驻外备案手续，然后按上述流程提取现金，不办理减员、不办理销户，不收回社会保障卡，此参保人转入异地安置人员或长期驻外管理，个人帐户资金每月注入金融区（磁条帐户）。

⑬操作要求

办理支取个人账户资金手续，单位经办人、本人、家属需携带以下资料，到省社保局服务厅缴费申报业务窗口办理。

①出国定居的参保人员，需携带单位证明、参保人护照及复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。

②参保人员死亡的，需携带职工死亡证明原件及复印件、社会保障卡。

③参保人员调出统筹地区的，需携带解除劳动合同书或调函复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。

④参保人员转异地安置或长期驻外的，需持单位证明，填写《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》，身份证原件及复印件办理异地安置备案。

⑤参保人员死亡办理支取手续可由家属或单位经办人员代办；由于参保人员在外地、身体原因等情况不能本人办理支取手续可由家属或单位经办人代办。以上代办手续除带前四条携带的有关材料外，还要填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取代办证明》并加盖单位公章。

⑥如社保卡丢失，可持挂失单（替代社保卡）及以上相关材料办理支取手续。

11、社会保障卡医疗保险个人账户如何查询？

⑪可以通过省直社会保险服务大厅（经七路263号东方大厦）、省直医疗保险服务大厅的经办窗口和触摸屏及定点医疗机构读卡设备及工行网点进行查询。

⑫可以通过拨打劳动保障12333咨询电话进行查询。

12、社会保障卡背面的磁条帐户如何使用？

⑪为方便参保人使用，社会保障卡上面的磁条帐户是符合银联标准的工商银 16

行帐户。

⑫磁条帐户的使用遵照工商银行关于借记卡的有关规定，24小时服务电话为：95588。

⑬磁条帐户可在有银联标志的任何地方刷卡使用，也可开通网上交易服务。

⑭磁条帐户为借记卡，不收取年费。如果想使用此账户功能，请到工商银行营业网点，办理开通手续，开通后磁条账户的使用按照工商银行借记卡管理规定执行。

⑮磁条帐户必须到工商银行营业网点办理启用，并设置帐户密码。磁条帐户每次刷卡消费都需要密码，请妥善保管密码，丢失后请及时挂失。

⑯异地安置人员医疗保险个人账户资金打入磁条账户，异地安置人员须将磁条账户启用，否则个人账户资金不能打入。

第五部分 急诊绿色通道

（共6项）

第六部分 门急诊惠民便民措施

一、开展预约诊疗服务

□ 电话预约

预约电话 0531—89268763 □ 网上预约

网址http:// 网上预约挂号流程：

登陆山东省千佛山医院网站

↓

点击“网上挂号” 提交（完成）

↓ ↑

查看网上预约挂号须知、流程 点击“下一步”

↓ ↑

点击专家门诊或专科门诊---→选择专家或科室

□ 现场预约

门诊大厅病人服务中心

□ 复诊预约

提 示：由于口腔科患者人均诊疗时间较长，如遇具体情况，预约诊疗时间可能依次延后，请谅解。

二、优化医院门急诊环境和流程

1、改善急诊设施和条件

□ 院前急救、院内急救、重症监护（ICU）实行一体化管理。□ 急诊病人就诊在同一层面完成，实行ABC诊疗模式。□ 开通心肌梗死、脑卒中、创伤、急腹症急救绿色通道。□ 对危重患者实施“病患不动，医护动”服务模式。

2、开展错峰服务和分时段诊疗

门急诊实行弹性工作制，各窗口单位及医技科室错时上班，为病人就医提供方便。

3、优化门诊布局和流程，按系统合理设置诊疗科室，各层均设有挂号、收费窗口，方便病人就医，整合门急诊注射室，24小时为病人提供服务。

三、开展便民门诊服务

□ 实行365天门诊，双休日、节假日开设专家门诊。

□ 完善门诊信息化平台，公开医疗服务信息。0-3层设有电子触摸屏，方便患者查询药品耗材价格及住院费用、专家介绍及专家坐诊时间等。□ 大厅设有检验报告自助打印机，方便病人随时领取。

□ 门诊各层备有轮椅、担架车为行动不便患者随时使用，备有一次性口杯、温开水方便病人做特殊检查，各层配备急救箱，以备应急使用。

四、实行优质护理服务

门急诊大厅均设有病人服务中心，各诊疗科室设有护士站，各楼层设有导医，推行首接负责、全程导医、全员导医。

五、便民门诊管理规定

1、便民门诊是我院为方便病人就医而设立的。

便民门诊挂号费1元（开便民处方、化验单、检查单）医保门诊挂号费3元（按医保要求书写病历）

公费医疗挂号费3元（按公费医疗办公室要求，只开中草药3付）。

2、便民门诊的医生必须严格掌握职责范围，不得在便民门诊坐诊看病。便民门诊只开病人或家属指定的便民处方、化验单、检查单。

3、便民门诊的医生服务要热情，工作要认真，严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不脱岗。

4、便民门诊的医生开具处方必须严格按照卫生部处方管理规定的要求，不开大处方。

5、以下项目禁止在便民门诊开具：

（1）器官移植后抗排异药物（如他克莫司、骁悉、环孢素等）（2）抗肿瘤药物（如易瑞沙、依西美坦等）（3）所有口服及静脉抗生素（请到相关科室就诊）

（4）精神类药物（如黛力新、左洛复、赛洛特、百忧解等）（5）流产使用药物（如米非司酮、米索前列醇等）（6）器官移植后复查项目：FK506、环孢素浓度

六、门诊轮椅、担架车使用管理规定

1、门诊轮椅、担架车是医院为门诊就医病人提供的便民服务措施，数量有限，只限院内使用，请您勿带出院外。

2、使用轮椅、担架车请您与病人服务中心联系，并留下姓名和联系电话。

3、请您保持轮椅、担架车的完好，以方便其他病人的使用。

4、轮椅、担架车使用后请您及时归还。

2.医保技术说明 篇二

关键词：医院,信息监管,物价医保,实践

随着医疗改革信息化的推进, 各大医院的业务、财务数据均实现了计算机管理。数字化平台使医院运行的流程、环节、手段等诸多因素都发生了根本性、革命性的改变。在新形势下, 物价医保监管面临着海量数据的挑战。单纯依靠传统的手工抽查处方和病历, 不仅监管覆盖面严重不足、效率低下, 而且难以实现事前预防和事中控制。运用计算机信息技术强化物价医保监管工作, 可取得事半功倍的效果。

一、监控模式向事前和事中网络监控转变

我院是卫生部信息化建设试点基地, 依托信息技术, 以资源整合、互联互通、使用便捷、实时监管为目标, 通过加强对医疗、医药和医保的整体性、协同性治理, 挖掘现有信息管理功能, 逐步实现由事后监控向事中控制和事前防范转变。

(一) 精细管理三大基础数据库

物价医保信息化监管的基础是诊疗项目、卫生材料和药品三大数据库管理系统管理。在全面、及时维护三大数据库的基础上, 我院在门诊收费系统设置标准化物价收费套餐500余套, 使医技项目收费更加合理规范, 实现医生处方与收费系统自动匹配, 减少收费误差, 为临床医生开医嘱, 提供信息化支撑。在住院收费系统上, 对于物价医保政策中有限制性、禁止类的项目, 最大限度地在数据库中予以维护。如, 限制性用药的即时提醒业务, 为临床医生合理使用医保药物提供了信息化支撑, 有效地遏制了医疗费用的快速增长。又如, 疾病健康教育项目 (项目编码1309) , 规定住院病人不能收取。将此项目在住院收费系统维护成禁止, 从源头上解决了住院乱收“咨询费”“健教费”的问题。

(二) 加强医保处方管理

长期以来, 门诊慢性病患者常因各种理由要求超量开药、超病种用药, 有的医生为避免与患者发生纠纷, 分解处方开药、重复开药。为了避免此类现象发生, 我院在HIS系统设置了医保挂号控制、超量预警和限制打印等3项事前控制措施。即患者“一人一天在同一科室不能同时挂两个同一级别医师医保号”, 医生可以在即时查询该患者是否当天已在其他地方开了什么药品, 医生的超量处方将无法打印。此举对控制医保药品大处方、医保套现收到了良好效果。门诊违规行为大大减少。

(三) 推行门诊医保特检无纸化审批

为了推进门诊电子处方信息和数据的交换与共享, 简化相审批申报、去除手工单, 减少审批链中的重复录入, 方便病人减少患者排队次数, 我院从2013年下半年开始试行门诊“十大检查”审批无纸化。

目前, 实现了医生、医技科室、收费、医保科多部门的信息共通, 医院可以通过信息系统实现医疗质量监控和环节控制。可以实时网上查询和监督“十大检查”开单情况和检查结果。每月统一对检查结果进行统计, 可随时打印。特检无纸化审批提高了门诊流程工作效率, 提高了统计结果的准确性, 也方便检查监督。

二、拓展网络监控软件应用

针对物价医保监管运行中的风险点和薄弱环节, 我院吸收专业软件公司拓展医疗服务数据的应用。通过深挖数据背后蕴含的医疗服务行为和医疗服务质量, 对于个别异常事项及时发出预警通知书。

(一) 挖掘并解决同质性问题

传统手工抽查处方和病历, 往往即使发现了一些疑点, 也可能受到信息量的制约而容易被责任人的所谓“解释”或说明所误导, 减轻或放过本应予以重视的疑点。有的费用可能是小问题, 但从整个系统来看, 可能就是一个大问题, 反之依然。我院采用信息医疗保险智能化数据挖掘工具, 通过制定多重数据过滤、统计、分析模型, 对医疗费用、医疗服务人次、患者就医购药人次等宏观趋势及分布情况的分析, 确定违规倾向和问题趋势, 提供监管重点和方向。如以“收费项目名称”相等为条件链接, 对比医院医疗服务收费项目、标准与物价核定项目、标准, 审查是否存在自立项目、超标准收费行为;对有违规记录, 药品数量、费用不符合常规的医保医师进行重点跟踪, 实现对医师行为的监管。

(二) 医保合理性时时监控

在外伤审批、现金转医保记账等方面, 医保科可实时查询收费系统、医生工作站、医保网上医院等系统, 了解患者的费用、检查、治疗的情况, 对不符合医保政策的患者, 一律不予医保记账, 提升医保审批的工作质量。

(三) 提高编制医保报表效率

医保报表是医院医保费用构成情况的“晴雨表”。过去, 医院为满足医保理要求, 每月需专人花费数日制作各类医保报表。目前, 通过专门的信息化软件管理, 可以实时准确统计各科室医保的费用情况、合理用药情况。如医保重要指标分析表、各科室医保费用表、门诊特检统计表等10余类报表。通过对这些数据进行信息化监管、定期统计分析与公示, 可以起到舆论引导和激励约束作用。

三、主要启示与思考

我院的实践表明, 积极使用信息技术辅助物价医保监管, 不失为新形势下加大物价医保检查力度、提升监管质量、促进队伍建设的一条新思路。

(一) 提高效率和准确度

信息监管的建立与落实, 扭转了物价医保监管乏力的被动局面。通过嵌入监控规则库等技术手段, 更加科学有效地筛查医疗服务信息, 使之前隐蔽的违规、漏费问题跃然屏上, 快速、准确和全面地统计数据, 挖掘隐患, 降低了物价医保监管漏查的风险。实行日常网络筛查和现场检查相结合的考核制度, 提高物价医保检查工作效率。实现医疗收费与医保基金支出安全可控。

(二) 规范检查业务流程, 加强队伍监控

信息化监管的使用过程, 体现了实施检查的业务流程。网络分享技术使物价规则知识库快速完善, 通过稽核监控系统基础结构标准化, 分析模型标准化, 数据挖掘根据标准化, 推进稽核监控从数据采集到分析结果的全流程规范, 提升数据的可比性和通用性。使内部管理更为规范化、科学化和精细化。物价医保工作人员不再是机械工作者, 而是知识工作者、信息和知识共享者, 其工作作风将更加务实, 更加强调运用数字事实的力量。数字化管理将改变管理和决策的速度, 使物价医保管理的运作更加稳健和有效, 临床医护人员也可以成为物价医保方面的专家。

(三) 正确认识信息监管的局限性

3.医保技术说明 篇三

因长期从事超声无创治疗的临床、教学和研究工作，王智彪委员没少与医疗器械打交道。访谈中，他首先对目前我国原始创新医疗器械发展现状进行了概括，“目前，我国一些完全自主知识产权的原始创新医疗技术已跻身于世界先进行列。然而，由于配套政策的缺失，这些技术并未纳入《国家基本医疗保险目录》。”

王智彪委员建议，“对于市场广泛需求、效果好、创伤更小、治疗费用更少，老百姓更受益的原始创新技术和产品，国家应该全力扶持其推广。”王智彪委员强调，政府应将具有自主知识产权的原始创新医疗技术统一纳入《国家基本医疗保险诊疗项目范围》。具体做法为：将“临床优势明显、疗效确切、安全性高、治疗费用合理”的具有自主知识产权的原始创新医疗技术统一纳入《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，或同步列入计划出台的《国家基本医疗保险医疗项目目录》中，以指导各地医保部门将此纳入《城镇职工基本医疗保险诊疗范围》以及《新型农村合作医疗保险项目》。

4.医保软件软件操作流程说明 篇四

一、应提前准备的数据（基础数据）

1、基础档案（单位和个人）

重点是：人员类别、身份证号、参保年月、工龄

要求：在启用前，先将各单位人员的基础数据打印核对后再启用。

2、项目字典

输入各项目字典的最高价格、自负比例、最高报销限额（即此项目医保最高报销金额，比如床位费价格可能是12元，但医保只报销5元），自负比例起负线（有些药品或检查项目，100元以下由医保支付，超过100部分，医保负担80%，则此项目的自负比例起负线为100）,处理方式（直接处理含义：有些药品或检查项目，个人自负30%，其他70%由医保报销，这就是直接处理；分段处理含义：个人自负部分扣除后，按统筹分段再计，称个人自负或统筹医保支付）。

医保中心将项目字典制定好以后，分发到各医院，各医院据此项目字典，再输入自己的项目字典，但最高价格、自负比例等，则由医保项目字典控制。

二、人事变动流程

人事变动根据处理对象，分成两类：一是针对个人；二是针对单位。

针对个人的有：区内调动、人员类别变更、帐户中断、解除中断、帐户冻结、帐户注销、保险卡挂失和保险卡解挂。

其中区内调动、人员类别变更、帐户中断、解除中断、帐户冻结、帐户注销涉及基金征收和帐户划拨，生效年月一般定为下一年月，否则会导致计划变动。如此人的本月帐户已划，则还会导致帐户划拨数变动。

帐户中断的含义：中断期间，此人不交纳基金，也不划拨帐户。

帐户冻结的含义：冻结期间，此人也交纳基金，也划拨帐户，但住院时，不享受参保人员的待遇。

个人帐户，原则上等同于参保人员自有资金，因此，无论处于何种状态，个人帐户均可使用。

针对单位的有：单位的冻结、解冻，单位的帐户中断及解除中断，单位的分离和合并。对单位所作的人事变动，均落实到所涉及的个人。

1、首先进行人事变动登记，调用《人事变动登记》等模块。

2、进行人事变动处理，调用《人事变动处理》，可根据生效年月，自动将应处理的人事变动登记显示出来。由用户确定，然后处理。如人事变动登记有误，可撤消登记。

3、人事变动一般都是双向的，如人事变动处理后，发觉处理有误，进行反向操作即可。

4、人事变动处理后，应将其变动生成文件，下发到医院。可调用《变动传送文件产生》、《变动历史传送文件产生》和《变动文件分发》。注意：已传送的变动，则为变动历史。

5、对注销人员（死亡、调离、退保）剩余的个人帐户，可转移、继承或申领。调用《帐户继承》、《帐户申领》即可。

注意：人事变动传送文件的生成、分发。应在安装有FTP服务器的机器上操作，其工作目录设置和检查，可调用《系统管理》的《系统参数设置》，选择“传送文件”即可。

三、基金征集流程

1、输入基础数据，并核对，然后启用单位及相关人员。只有在单位启用后，才能进行基金征集。征集计划，是以单位为基础产生。

2、设置、检查征集参数（调用《系统管理》里面的《单位基金征集比例》和《大病保险基金征集参数设置》，设置基金的计划参数。

3、产生单位基金征集计划（调用《本月征集台帐制定》），既可只产生一个单位的征集计划，也可产生所有单位的征集计划。

4、检查基金征集计划：（1）、检查总的计划，调用报表系统中的《参保单位基金应征情况》；

（2）、检查某单位的征集清单及详情，调用基金征集中的《基本基金征集缴费清单》、《其他基金征集缴费清单》，可查阅此次计划所涉及的单位人员及各人员缴费数。

5、调整本月征集计划。当发现本月征集计划与实际不符时。第一种情况，计划产生后，此单位有本月生效的人事变动和新增、注销、封存等，此时可重新制定本月计划。第二种情况，有新增人员，其参保年月在本月以前，此时，需调整本月计划，将此人以前几个月的计划数手工补入，调入《基金补征调整》模块进行处理。

6、待计划准备，即可进行征收，可调用《托收登记》和《成批托收单打印》将计划打印成托收单，由委托银行征收。

注意：托收金额不一定是应征金额，医保中心可根据实际情况决定托收金额。如果单位交纳了现金或支票，则可根据实际缴纳数，进行现金或支票登记，然后进行交款。

7、查询单位的缴纳情况：（1）、查询本日缴纳数，调用《查询缴款情况》；（2）、查询单位本月缴纳数，调用报表系统《参保单位基金实征情况》。

注意： 因为涉及滞纳金问题（欠缴时间越长，滞纳金越多），所以，对已缴金额的处理过程是：先补上期欠缴，再冲本期应征和调整。多缴的金额，投入待转基金，下次产生计划时，自动扣减。

四、医保中心的费用支出流程

1、帐户划拨流程

前提：只有启用人员才能进行帐户划拨（1）对参保人员的基础数据，并启用。

（2）设置和检查帐户划拨参数，调用《系统管理》的《个人帐户划拨比例》，确定划拨计算比例。

（3）当单位基金已征缴后，即可进行帐户划拨，分以下几种情况（注意：帐户划拨只与基本基金的交纳有关）：

第一种，对费用已交清的所有单位进行帐户划拨，调用《基金征集》中的《帐户划拨》，选择（所有单位）进行检索，即可划拨；

第二种，对欠缴单位的帐户划拨，调用《欠缴单位帐户划拨》，可自动将帐

户划拨到单位费用已交清月份；

第三种，特殊的帐户划拨，可直接针对某单位或个人，将其帐户划拨到指

定月份，调用《帐户划拨》，选择单位或个人即可。

（4）如帐户划拨后，发现帐户划拨出错，可调用《撤消帐户划拨》，将单位或个人的帐户恢复到指定月份。（5）帐户划拨后，必须将其下传到医院，由医院程序写入卡中，为此，需调用《帐户划拨信息传送文件生成》和《帐户传送文件分发》。

（6）已划拨帐户信息，可调用《个人帐户划拨明细查询》进行查询，检验，发现帐户划拨有不对时，还可调用《帐户修改》进行帐户的手工修改。

2、零星报销

（1）准备工作：

第一，输入各医院的名称，医院级别，报销机构，调用《基础数据》里面的《医院编码管理》；

第二，设置和检查报销参数，调用《系统管理》中的《政策参数设置》，设置起负段比例、分段参数、转外就诊参数、慢性病报销参数等。第三，设置报销科目，调用《系统管理》中的《报销项目设置》，用于设置不同报销科目的自负比例，最高报销限额，自负比例起负线，处理方式。报销科目的设置原则是：不同的报销政策，则科目应分开，同一报销政策，医保中心的科目，分别设置。

（2）报销流程：

第一，输入报销费用，调用《零星报销费用录入》；

第二，持IC卡进行报销，因为医保政策与医疗费用累计，和住院次数紧密相关，而只有IC卡准确记录了参保人员的实际情况（医保中心数据库中，病人的就诊信息不是实时的，有滞后），所以报销时必须持IC卡。第三，输入报销选项，以对应不同的报销政策。最后，打印票据并结算。（3）报销后，如发现报销数据有错，可作废，调用《重打报销单及报销作废》即可。

（4）可对报销情况进行查询统计，《零星报销明细统计》、《零星报销明细查询》。

3、与医院的费用结算

（1）设置并检查医院费用的上传目录。调用《系统管理》的《系统参数设置》，选择医疗费用即可。

（2）医院数据（包含结算、就诊明细、住院登记等信息）上传后，放在医保中心，设置有FTP的服务器的机器上，在此机器上，调用《医院传送文件读入》，即将传送的文件信息转入数据库中。（3）《医院传送费用汇总》，是将上传数据进行处理，更新个人档案库等，使医保中心的数据与实际情况一致。（4）调用《医院费用结算申请》，对某医院指定时间段的费用进行汇总，与医院的报表进行对照。如一致，即可进行结算；如不一致，则需检查，导致不一致的原因，主要有以下几点：

第一，结算日期中的数据，未完全上传（因为医院的数据随时都在产生），要求结算日期应小于当前日前。

第二，同一天数据上传时，其文件名是一致的，如医院一天传送了几次，而医保未及时处理，则可能导致数据丢失。要求医院一天只能上传一次。出现结算数据不一致后，则要求医院将结算日期段的数据重传。

5.新医保卡说明20120301 篇五

1、职工领取新社保卡后到医院就医可直接刷卡使用。

2、社保卡具备金融功能,职工本人可持本人身份证原件及新社保卡到就近中国银行办理激活手续开通此功能(密码为本人身份证号第12位至第17位)。如本人不能亲自办理，可由代理人到本人户籍所在街办事处开具证明并说明代办原因代为办理。

6.关于我院医保费用超标的说明 篇六

湖南省社会保障局医保中心：

2015结算，我院省医保总费用超标30余万，就其原因及改进办法，我们认真地做了总结及分析并进行说明如下：

一、超标原因：

1、我院周边居住人群持续增加，并随着我院医疗技术水平的不断提高，致使我院在周边的影响日益增大，门诊及住院人数增加较快。由于我院是康复专科医院，对中风后康复治疗有一定优势，所以慢性病患者尤其是中风患者的增加显著。

2、.在上级各部门领导的关心支持下，我院与上级多家医院建立了双向转诊协议，由上级医院转入我院进行康复治疗的患者逐渐增多。

3、我院住院病人平均72.6岁，其中80岁以上的患者占26%以上，老年患者基础疾病、并发症多，病情复杂迁延难愈，所以住院日延长，造成费用升高。其中较为突出的是：

①刘拔华，男，84岁，“蛛网膜下腔出血、脑血肿、高血压3级、冠心病、脑外伤后遗症、低蛋白血症、前列腺增生、脑萎缩、脑白质病、肺部感染”患者，予以单唾液酸四己神经节苷酯营养神经、脑心通胶囊护心、奥拉西坦护脑、美托洛尔改善心肌重构配合电针、偏瘫肢体综合训练、中医定向透药等康复综合治疗。该患者实际住院335天，发生费用共140645.31元； ②胡自省，男，大面积脑梗死、心脏瓣膜病（心脏扩大、陈发性心房纤颤、心功能Ⅲ级）、消化道出血（应激性）、肺部感染、泌尿系感染、高脂血症、低蛋白血症等患者，实际住院211天，予以加强护理、改善心脑微循环营养脑细胞（单唾液酸四己糖神经节甘脂、长春西汀等）、康复理疗（言语训练、偏瘫肢体综合训练等）、积极防治并发症及加强支持治疗等综合方案治疗，该患者实际住院211天，发生费用94398.24元；

③蒋丽松，女，患有“结肠肝曲癌术后、回肠造瘘术后、2型糖尿病、低蛋白血症、低钾血症、肺部感染、泌尿系感染、高脂血症、精神分裂症”等疾病，予以抗肿瘤、抗感染、降糖、调脂、营养支持、配合理疗等综合方案治疗，实际住院123天，发生费用47238.18；

④甘爱珠，女，患有“脑梗死后遗症、帕金森综合症、高血压病3级（很高危）、冠心病、低钾血症、尿路感染”等疾病，予以专科康复理疗、营养脑细胞、平稳降压、抗感染、营养支持等综合治疗，实际住院100天，发生费用44973.7元。

二、改进办法：

我院经过深刻反思及总结，应在以下几个方面进行加强及改进： 1.严格掌握入院指征； 2.合理检查、合理用药；

3.增加业务学习提高专业技术水平，保证疗效以提高病床周转； 4.加强医保政策的学习和宣传，杜绝医保违规行为。总之，十分感谢省医保中心给予我院一个反思及总结学习的机会，我们相信在省医保中心的正确督导下，我院的医疗服务水平及医保工作一定会有更快更好地发展。

长沙三真康复医院

7.医保技术说明 篇七

海上冬季浮冰激励引起采油平台的剧烈振动一直是困扰渤海油田开发的难题,检测数据表明,平台振动的瞬时最大加速度峰值达到了0.2g,对生产和平台安全造成了极大威胁。为此在国家十五863项目“新型平台抗冰振技术研究”的支持下,中国科学院力学研究所刘玉标副研究员负责完成了新型平台隔振控制技术的专项研究。研究人员经过长达五年的科学分析和技术攻关后,圆满完成了项目中的各项研究内容。并在渤海JZ20—2NW石油生产平台上进行了实施。

研究项目属于新型平台结构隔振控制技术与隔振装置现场应用及完善技术的综合性研究。其核心技术是以固定式海洋平台为对象,通过在导管架与甲板模块之间加置叠层橡胶隔振器而将两者之间的刚性连接转化为柔性连接,从而降低了平台结构的固有频率,避开冰力频的主峰频率,实现了阻隔振动能量的上传,达到降低上部结构振动的目的。

研究工作与新型平台设计密切结合,综合采用理论分析、数值计算和模型试验等方法,直接应用于平台的工程设计、施工建造与现场安装,并逐步克服了各阶段的技术难点,全面系统地解决了平台隔振、减振装置的设计、制造、性能测定、安装、更换、限位和稳定性问题,并解决了隔振装置在海上环境的耐油、抗腐蚀、抗低温、抗疲劳等方面的技术关键,将隔振装置融入新型平台结构的整体性设计及立管设计,成功地实现了隔振技术在海上平台设计中的创新性应用。