致大连市公安消防局20100

致大连市公安消防局20100

1.致大连市公安消防局20100 篇一

关键词：消防员,事故致因“2-4”模型,不安全动作,消防安全文化

根据资料统计, 建筑坍塌、爆炸 (爆燃或轰燃) 、坠落 (掉落) 、触电、中毒、交通事故、其他灾害事故是危及消防官兵生命的主要安全隐患, 因建筑坍塌、爆炸、爆燃或轰燃造成官兵牺牲数, 占总牺牲人数的73%以上, 其中建筑坍塌造成的牺牲人数最多, 约占总牺牲人数的36%以上。经验认为, 一般物质体积超过建筑容积的1/3, 建筑耐火等级二级以下, 发生火灾燃烧时间过长容易坍塌。

1 案例分析

通过近年来的《中国消防年鉴》结合网络搜索对消防员伤亡事故的新闻报道以及后续事故的处理结果, 对2003-2014年由于建筑倒塌引起的消防员伤亡事故进行了搜索和统计, 如表1所示。

统计15起事故的直接原因, 找到引起消防员伤亡的直接原因, 人的不安全动作有:疲劳作业, 冒险作业 (盲目作业) 、个人防护装备未带好 (未按要求佩戴) , 配备装具防护等级不够, 对现场变化不敏感 (没有采取紧急避险措施, 处于不安全位置) ;物的不安全状态主要有:建筑过火时间过长, 起火建筑火灾荷载大, 火灾现场视线不清。

15起事故中消防员死亡41人, 受伤46人, 伤亡巨大。从15起案例来看, 火灾导致的建筑坍塌主要有以下4种形式:整体坍塌 (案例1、2、14、15) ;屋顶、顶棚或吊顶坍塌 (案例6、12、13) ;墙体倒塌 (案例3、7、8) ;横梁和大梁坍塌 (案例4、5、9、10、11) 。不安全动作与事故数的关系, 如图1所示。

美国国家标准技术局 (NIST) 与菲尼克斯消防局研究指出, 对于一般轻质构架的民用住宅从起火到房顶坍塌时间少于20min, 而且没有任何先兆。尽管消防队员的训练告诉他们自身安全是十分必要的, 但是, 他们无法提前预知安全操作的时间, 经常无法选择撤离。规范提供的时间只是机械的数据, 很难有效反映实际火灾中的安全时间, 倒塌常常没有任何先兆迅速发生, 而消防队员全然不知自己处于危险当中。

2 利用事故致因“2-4”模型解读事故原因

由图2可知, 事故原因包含两个层面的内容, 即个人层面和组织层面。组织层面的原因分为根源原因 (安全理念缺欠) 、根本原因 (管理体系缺欠) 两个阶段;个人层面的原因分为间接原因 (安全知识、意识、习惯) 、直接原因 (不安全动作和物态) 两个阶段。以上4个阶段即构成一个完整的事故致因链。每个事故的发生都以某个组织为依托, 而且直接由组织内部人员导致, 然而造成事故的根本原因是组织文化和管理体系缺欠。

2.1 直接原因分析

从图2的事故致因模型中可知, 导致事故的一个直接原因是“物的不安全状态”, 这可能是个人动作的结果, 也可能是个人习惯性行为的结果, 还可能是人在动作之前就存在的物质环境因素;事故的另一个直接原因是“人的不安全动作”。从图1可以看出, 对现场变化不敏感和盲目作业这2种不安全动作是造成消防员伤亡的主要动作, 造成的伤亡人数最多。15起建筑坍塌事故中, 绝大多数情况都涉及到起火后建筑物的功能受损, 承重力支撑力下降, 即本身存在物的不安全状态, 但由于消防员的自身经验所限, 没有注意到建筑物的倒塌前兆, 或者由于很多时候建筑物倒塌往往毫无征兆, 也造成伤亡。

2.2 间接原因分析

从图1可以看出, 对现场变化不敏感和盲目作业是造成消防员伤亡的主要动作, 反映出消防员的“自我防护”的安全意识薄弱。长期以来, 战士入伍、院校培训以及战斗行动中, 消防部队一直更多地注重英雄主义、牺牲精神、爱国献身教育, 消防队员在灭火救援行动中的自我防护工作未引起消防界的高度重视。而疲劳作业、盲目 (冒险) 作业、个人防护装备未带好、处于不安全位置, 反映出消防员作业时的安全习惯不佳。灭火过程中没有注意到建筑物的倒塌前兆而未能及时撤退, 或者消防员无法提前预知安全操作的时间, 经常无法选择撤离。倒塌常常没有任何先兆迅速发生, 而消防队员全然不知自己处于危险中, 反映出消防员安全知识欠缺。

物的不安全状态主要有:建筑过火时间过长, 起火建筑火灾荷载大, 火灾现场视线不清。虽然是在人的动作之前就存在的物质环境因素, 但消防员应该认识到这些危险性, 进而采取必要的防护措施。结合案例分析可知, 很多情况下建筑物已经过火时间很长, 人员仍然进行内攻灭火, 反映出指挥人员相关安全知识的欠缺。

2.3 根本原因分析

根据消防部队的实际, 消防员健康与安全由各级军政主官负责, 司令部具体负责抓落实。在上述15起事故案例中, 有因为疲劳作业和冒险作业造成消防员伤亡的, 有因为个人防护未到位发生事故的, 这说明消防安全管理运行体系存在问题。

如果指挥员具备充分的专业知识和实践, 安全意识强, 作业时禁止队员疲劳、冒险作业, 就能够有效避免伤亡。部分基层单位对消防员自身防护意识薄弱存在监督不到位、盲目蛮干的现象, 仿真实战环境下的适应性和处置技战术训练开展得还不够深入和广泛, 基层官兵应急避险技能不强, 一旦在现场遇到危急生命的情况, 往往是预防不及导致伤亡。其解决办法就是加强管理体系建设, 改善运行行为控制。

2.4 根源原因分析

分析15起案例, 导致管理体系缺欠的根源原因是消防官兵对安全的认识不足, 急于抢险救人, 救援中忽视了个人安全, 体现出部队的安全文化建设不到位。归根到底是由于消防官兵没有处理好“生命安全”和“救灾大于天”之间的关系, 各级指挥员在抢险救援工作中未能正确树立“以人为本”的安全理念, 而树立正确的安全理念则可通过安全培训、安全演练、安全风险评估等形式来完成。消防部队自身的安全文化建设好了, 可有效地降低事故发生率, 并逐步消除事故。

组织成员对安全文化元素的认识程度就是安全文化建设水平的反映。表2为安全文化元素的列表。

注:表中所列的是32个安全文化元素。测试时, 测量组织成员对每个事项的认识, 认识程度越高, 分数越高。

可找到15起案例中组织缺少的安全文化元素, 主要有:元素20:事故调查的类型。在有关消防员的事故案例调查时, 人们多数会忽视失误和事故教训, 过分提倡舍生忘死的精神, 较少从事故现场情况和增强个人安全意识的角度做详细的分析。遇到特殊案例的总结, 甚至会出现虚假的过分渲染现象。元素9:安全价值观形成。从当前消防员服役体制来看, 消防员的平均服役年龄为2~3a, 时间较短, 难以养成一套完整的安全价值观。元素25:设施满意度。各地区在消防投入方面存在很大的差异性, 导致消防设施配备状况参差不齐, 经济落后地区设施更新周期长, 设备陈旧, 甚至最基本的个人防护用品都没有配置到位。元素18、19:安全制度形成方式和安全制度执行方式。我国消防部队制定的安全制度存在很多问题, 如安全职责划分不清、制定者安全素质不够和制度的效用发挥不理想等。

3 预防消防员伤亡的策略

3.1 灭火前注重侦查

平时的训练演练过程中对辖区内的建筑要熟悉, 在扑救建筑火灾前, 对各楼宇的避难层、疏散出口、消防设施等情况才能熟悉掌握。有无成功的把握扑救建筑火灾, 关键在于是否对保护对象进行过调查, 是否进行过消防演练, 并设立操作流程。

3.2 健全消防部队专职安全员制度

消防队员进行灭火作业时, 通常编组作业, 而且每个作业组都要指定一名专职安全员, 要对各级消防组织的安全员建设进行完善, 强化现场监控, 设置灭火救援整个过程的安全员职责制。

3.3 建立统一的消防员事故调查系统

全国消防部门应建立一个统一的数据采集系统, 对官兵伤亡的案例和调查报告进行永久保存。形成定期对消防员伤亡事故进行学习通报的制度, 及时通报部队以组织官兵进行消防实战案例研讨, 采取措施, 从思想上提高官兵的安全防事故意识, 避免类似事故再发生。

3.4 落实处置程序的意识