鱼骨图流程图（10篇）
1.鱼骨图流程图 篇一
鱼骨图
鱼骨图定义
鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型
鱼骨图基本结构
A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）
B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）
C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）
f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因；
鱼骨图绘图过程
鱼骨图做图过程一般由以下几步组成[：
1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。
2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。
3．工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。
4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因
5．对鱼骨图进行优化整理。
6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导[3]。
图2 鱼骨图示例
鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题；
(2)把问题写在鱼骨的头上；
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；
(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；
(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？
(7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；
(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
鱼骨图案例分析
案例一：利用鱼骨图对某炼油厂市场营销问题的分析
鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示：
图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。
下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。
2.鱼骨图流程图 篇二
在学院“上海大众汽车冠名班”的教学过程中, 我们在与企业培训部的人员交流时, 经常发现员工们很擅于对相关工作事故及现象进行事件还原与预防整治, 也能迅速将问题进行预设、假设和完善。原来他们都接受过一些讨论与分析方法的培训, 如:头脑风暴法、5W1H法、鱼骨图 (鱼骨刺) 法等。针对特殊的问题, 所运用的方法都相得益彰, 各有弊益。在汽车专业教学中, 寻找和分析汽车故障的真正原因最为复杂, 这时最好运用“鱼骨图”分析法。
1 鱼骨分析法介绍
鱼骨图是由20世纪50年代初日本著名质量管理专家石川馨教授发明, 也叫石川馨图、因果图, 其英文为:Fishbone Diagram/Cause and Effect Diagram。它可以用来分析问题和原因之间的因果关系, 有助于团队成员达成对问题的共识, 揭示问题的潜在原因, 明确问题的根本原因。它是项目团队在揭示问题的根本原因的过程中, 需要完成的重要工作。其绘制方法如下:
1.1 填写鱼头 (需要解决的问题) , 画出主骨。
鱼骨图通常有三种类型。1) 原因型:鱼头在右, 通常以“为什么会发生”来表述;2) 对策型:鱼头在左, 通常以“如何提高/改善”来表述;3) 整理问题型:通常各要素与主要问题不存在原因关系, 大家可以各抒己见。
1.2 画出大骨, 填写大要因。
大骨与主骨的夹角一般为60°。现场作业时, 主要反映的大要因体现在6个方面:人员 (Man) 、机械 (Machinery) 、物料 (Materials) 、方法 (Methods) 、环境 (Mother-nature) 、测量 (Measurement) 。简称“人、机、料、法、环、测”6M要因。而管理层别的大要因体现在4个方面:政策 (Policy) 、地点 (Place) 、人员 (People) 、程序 (Procedure) 。简称“政、地、人、程”4P要因。
1.3 画出中骨、小骨, 填写中小要因。
中骨和主骨平行, 中骨反映事实, 便于如实反映原因或者做出对策的真实性;小骨反映了“为什么会那样?”孙骨、曾孙骨则是更进一步、更更进一步追查“为什么会那样”的问题。
要根据现地现物围绕事实系统来整理要因, 在中骨、小骨上可以记录这样的表述“没有动力”、“没有报警”, 并且最好使用“主语+谓语”的表述, “火花塞损坏”、“机油不足”等。这些深究的要因, 需由全员讨论决定, 不一定是最后的要因, 可用□或者○标注出来。这些表述, 都是针对对策用眼和数据来确定的。决定“主因素”的主次性时, 可以标记序号从“真要因”“和有效对策有关的要因”中解析出来。
1.4 记录关联事项。
在最后记录的鱼骨图下栏要标注出“解决什么问题的鱼骨图”名称、日期和制图人姓名。
同时要关注的是, 在进行鱼骨图绘制时, 一定要将重点放在“为什么会有这样的原因”, 并依照5W1H的方法进行梳理, 即:when (何时) ;where (何地) ;who (何人) ;what (做什么) ;why (为何做) ;how (如何做) 。
当鱼骨图完成时, 就可以按照“原因”、“对策”、“责任部门”、“执行时间”, 最终将讨论的问题进行解决。
2 学习过程案例
例如在遇到“轮胎螺栓螺母紧固时崩断在制动盘中”这个真实教学突发事件时, 学生对于原因的分析较凌乱, 没有任何依据。笔者开始对他们进行“鱼骨图”原因分析的学习方法训练。
训练1:迅速准确进行事物本质能力的描述能力的训练。
可训练的项目有:看题板, 猜物体或动作。每组选取两个代表, 面对面, 不看题板的人员根据看题人员的描述, 写出描述物体或动作。在描述过程中, 不允许用到物体名称中所含字 (违者出局) 。教师用秒表计时, 限时, 看哪个方阵猜的词语最多即为获胜。通过几轮角逐, 多数小组都能一针见血地将所要猜测的物品或者动作特征表述清楚。
训练2:5个Why训练。
5 个Why分析, 是一种探索问题原因的方法, 采取对一个问题连续发问5次, 每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么”, 直到问题的根源被确定出来为止。
例如, 家里停电了→1Why:家里为什么会停电呢? (因为家用设备用电量太大, 超过负荷, 以至烧断了保险丝) →2Why:为什么设备用电量过大呢? (家里同时正在使用的用电设备有电磁炉、电冰箱、电热火锅、电脑、电水壶) →3Why:为什么同时使用会增加用电量过高烧保险呢? (更换新保险丝后, 将电器一一递增使用, 观察是否再烧保险丝) →4Why:为什么当检查到电磁炉时, 保险丝再次熔断? (关掉其他设备, 在其他抵挡使用电磁炉) →5Why:为什么将电磁炉更换地点使用, 全部电器使用时并未跳闸? (因为在厨房里原电磁炉插头, 内部线路长久受潮, 绝缘塑料老化, 线间短路了) 。
从训练中发现, 5WHY练习需要结合现场环境来提出各种对策。而在专业教学中进行案例分析, 就肯定需要结合现场的实物车辆和拆卸工具进行分析了。
具体进行分析的步骤有: (1) 理解形势 (认清问题、研究症状、清晰正确阐述问题本质或焦点) ; (2) 调查原因 (简而言之就是打破砂锅问到底, 不断提问为什么前一个事件会发生, 直到案例没有好的原因, 或新的故障被发现才停止提问。文件中所有带有“为什么”的语句都会被定义为真正的根源) ; (3) 将5个顺序发生的5Why分析形成文件。
训练3:鱼骨图基本绘制方法的介绍。
训练4:鱼骨图制作实施步骤。
(1) 成立鱼骨图分析小组, 一般3-6个为佳。
(2) 确定好问题点为:“轮胎螺栓螺母紧固时崩断在制动盘中”, 将其填入鱼骨图右侧的“鱼头”中。
(3) 确定好“人员”“设备”“材料”“方法”“环境”“测量”的6 M类别形式。
(4) 采用头脑风暴法, 将产生问题的所有可能原因, 按其不同的分类填入各个主枝中, 根据需要, 可在各个主枝中继续分枝, 位于各个分枝上的, 是其下一层次的原因。
(5) 鱼骨图绘制出来后, 检查和整理鱼骨图, 调整阐述含糊的内容, 合并重复的内容, 并经过讨论后决定要因, 并用色笔圈出要因, 作为下一步调查和收集数据的重点。该案例最终学生利用现场实训车辆, 将各中骨原因还原、验证。发现主要原因是在车辆在大赛实训期间, 螺栓发生疲劳变形, 螺栓在紧固作业时, 学生未缓慢操作, 而带有速度和冲劲, 所以基本上大于规定力矩值, 让螺栓一下子发生变形断裂。
(6) 为将“鱼骨图”分析法的作用发挥得更好, 师生们最终还讨论了主要原因的预防措施和其他相关原因的预防备案措施, 而如何将断裂在制动盘中的轮胎螺栓取出来则成为各小组课后的作业。
用“鱼骨图”讨论法来分析项目教学中的实际案例, 可以充分调动学生的主观能动性, 集合团队的力量群策群力。过程中还要特别注意以下几点:
(1) 绘制要因图时, 重点先放在“为什么会发生这种原因、结果”, 分析后要提出对策时重点则放在“如何才能解决”, 并依5W2H的方法逐项列出。why———为何必要 (对象) ;What———目的为何 (目的) ;Where———在何处做 (场所) ;When———何时做 (顺序) ;Who———谁来做 (人) ;How———什么方法 (手段) ;How much———花费多少 (费用) 。
(2) 原因解析时应越细越好, 这样才更能找到关键或解决问题的方法, 关键用好5Why找问题根源。
(3) 用现场实际情况来决定品质特性。
(4) 对于最可能发生的原因, 用有色笔或者特殊符号单独标注出来, 便于问题的集中解决。
摘要：在汽车专业教学中指导学生使用“鱼骨图”分析法思考, 可以寻找和分析出汽车故障的实质原因。在实际维修案例中运用“鱼骨图”分析并加强训练, 更能充分调动学生主观能动性, 培养其团队精神。
3.鱼骨图流程图 篇三
【关键词】区域站 故障分析 鱼骨图
一、引言
区域自动气象站作为国家气象站观测系统的有益补充，在中小尺度天气系统的监测、预报服务等方面发挥了重要的作用。截止到目前，我市区域站已经建成130多个。区域站因其站点多，分布面广，长期在野外，无人值守等特点，导致故障率较高。为此，借助鱼骨图，对造成区域站故障的诸多因素进行归纳、整理，查找原因，从而有效地提高维修效率。
二、鱼骨图
其特点是简捷实用，比较直观。鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，原本用于质量管理，由于其简捷使用，比较直观，是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法。
鱼骨图制作：
1.针对问题，运用5M因素分析法，从“人、机、料、法、环”5个方面分别着手
2.按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）
3.将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系
4.分析选取重要因素
三、原因分析
通过从“人、机、料、法、环”5个方面，分别分析造成区域站故障的各项因素（图1）。
1.环境因素
张家界属中亚热带山原型季风湿润气候，因此，雨量丰沛，因此，翻斗翻转的次数较多，易造成雨量传感器的翻斗和干簧管损坏；由于市电电压不稳，我市区域站大部分已经改成太阳能直接供电，因此對于环境要求更高，要保证区域站南边视野开阔，在冬天时也能利用太阳能板充电；而且如果周围树木过多，落叶会增加雨量筒堵塞的几率。因此，在建站时要充分考虑这些因素，尽量选择在观测环境较好的地方。
2.机器因素
目前，常见的故障有电源故障、传感器故障，采集器故障以及通讯故障。一般判断出故障后，直接用新的设备换取出故障的设备。例如，在翻斗翻动时，用万用表测量干簧管的电阻值的变化，如果电阻没有变化，则判断干簧管已经损坏。
3.材料因素
自动区域站经过长期的运行证明，采集器、翻斗、干簧管、以及蓄电池发生故障的次数较多。采集器是自动气象站的核心，主要由电子元件构成，在野外温湿度相差较大的情况下，易于老化和损坏，一般使用寿命在5年左右。同样原因，蓄电池由于温湿度的原因，以及浮充充电的电压等影响，其使用寿命一般在2到3年。而温度传感器使用的是铂电阻，具有良好的长期稳定性，不易受到外界影响；而雨量传感器中，由干簧管和翻斗组成磁控开关，容易受到负荷和外界的影响，容易造成干簧管损坏或者翻斗的磁钢移位等，造成不能正常形成脉冲信号，因而得不到正常的雨量值。此外连接雨量传感器和采集器之间的线缆，会因为常年置于室外风吹雨淋易老化断开。
4.方法因素
由于张家界地处山区，很多地方偏远，这给维护带来了相当大的困难。通常分析不正常站点的现象，可以分析出故障的原因，从而可以做到快速解决区域站故障。一般区域站出现故障后，是由气象局人员到现场去维护，一般情况下雨量不正常是由于雨量筒堵塞造成，因此只要清洗下雨量筒就正常了，虽然能降低故障发生率，但由于区域站众多，不能够及时发现故障原因，而且成本增加了很多。
5.人为因素
维修人员开展检修作业，除了要掌握相应的气象知识，还应该具备对电路的了解。从最近几年的故障情况来看，时常会有采集器、SIM卡损坏而导致站点异常，这与工作人员对电路的不了解有着直接的关系。如没有检查好所有连接电路，最后再通电。在清洗站点时，没有注意对翻斗的保护，而造成磁钢脱落，这都会成为引发故障的潜在隐患。
四、应对措施及建议
1.选点要把关，改善环境因素
区域站点最大的特点是实现了无人值守，但也为维护带来了问题。因此，在建站时要把好关，以具有一定的低于代表性、满足当地气象服务或特定服务需要、交通便利、便于维护为原则，兼顾设备安全，尽量安置在能保持长久固定的单位，避免频繁迁移。此外，要保证气象要素具有一定的代表性，满足仪器的通风和光照条件得到保证，所建区域站与周围障碍物的距离不小于障碍物高度的三倍。由于采集器通信采用的GPRS传输，站点位置的手机信号强度须经现场测试，达到稳定可靠。
2.加强性能测试，降低硬件故障
在每次安装区域站前，对采集器是否能正常工作，干簧管和翻斗感应是否正常，蓄电池的电压是否符合要求，进行测量，同时对降雨进行人工模拟、校对，确保站点正常，降低故障发生率。
3.详细记录每个区域站的零件更换情况，备齐备件
对每个区域站的维修情况进行详细记录，其零件一般都有使用寿命，如采集器、翻斗、干簧管、蓄电池等，并按照一定的比例备齐备件。因此，在开展区域站维护时，可以及时处理故障，确保资料可用性。
4.认真分析故障原因，落实相应站点的看护职责
负责建设和管理区域站的气象部门应与站点所在单位或邻近具备看护条件的单位签订合作协议，落实区域站的仪器设备和场地设施的基础性维护，做好设备和场地的安全保护。
5.将维修要点制定成册，形成制度化管理
建议将常见故障制订成小手册，便于减少维修人员由于操作不熟练产生的故障，并能及时排除故障。通过完善故障处理记录，进一步查找故障原因，进行必要的跟踪记录，通过一系列的制度化管理加强对区域站故障有效控制。
参考文献
[1]朱建华，陈海辉，浅谈DZZ1-2型自动气象站故障排查探析[J].中国科技信息,2009(21):150-151.
[2]姚新峰，王丽玉.自动气象站数据安全隐患及其防护措 [J].福建气象,2007(7):44-46.
作者简介：朱砂（1983-），男，助理工程师，主要从事气象装备保障和科技服务工作。
4.鱼骨图在战略分解中的应用 篇四
鱼刺图战略分解法就是进行企业战略目标分解的一种方法，针对战略目标寻找关键成功因素（KSF），继而确定公司级关键绩效指标（KPI），再由公司级KPI分解到部门级KPI、每个岗位的KPI，使KPI 形成一个因果关系网络，共同支持战略目标的实现。
鱼刺图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图，如图1所示。
平衡计分卡与鱼刺图在战略分解中的关系
平衡计分卡(BSC)是被应用非常广泛的一个战略管理工具，它被《哈佛商业周刊》誉为“75年来最具影响的战略管理工具”，平衡计分卡超越了传统的仅从财务角度来衡量企业绩效的评测方法，创新地通过对企业在财务、客户、内部运营和学习与成长四个维度的共同绩效评测，将抽象的战略有效地转化为具体的行动计划，从而大大提高战略的执行能力和绩效表现。
如果将平衡计分卡用鱼刺图来表示，即为图2所示。
如图所示，平衡计分卡的四个维度的要因来支持企业战略目标的实现。
鱼刺图战略分解法就是先通过平衡计分卡按照四个维度来梳理和明确企业战略目标，作为进一步分解企业关键绩效指标（KPI）的基础。
1、财务指标：财务角度主要考核提供给股东的最终价值，即对销售收入的增长、降低成本和提高资产利用效率等的衡量，如：销售收入、应收帐款周转率、坏帐比率、净资产收益率、存货周转率、产成品周转率、固定资产利用率等。
2、客户指标：客户角度是指以客户的眼光来看待企业的经营活动，使企业对为客户提供什么价值形成清晰的认识，如：客户满意度、产品退货率、顾客回头率、新顾客比率、及时交货率等。
3、内部运营指标：内部运营角度关注能提升企业经营水平的关键流程或对客户满意度有最大影响的业务程序，如：合格品率、产品可靠性、研发投入回报率、生产线成本、订货交货时间等。
4、学习与成长指标：学习与成长是另外三个指标取得出色成果的基础，即对人力系统和组织程序的衡量，如员工培训参加率、员工满意度、员工流动率、员工生产率、员工获提升比率等。
通过平衡计分卡，我们就可以从四个维度明晰企业的战略目标重点，如财务维度方面：快速扩大销售规模，提高销售收入，客户维度方面：显著提高产品品牌，扩大市场占有率，内部运营维度方面：导入信息化平台管理，改善销售模式，学习与成长维度方面：加强骨干员工的培训，打造学习型团队，等等。明晰了企业的战略目标重点后，接下来就可以采用鱼刺图进行战略分解。
鱼刺图战略分解法的内容
企业绩效管理是在一定期间内科学、动态地衡量员工工作状况和效果的管理方式，通过制定有效、客观的绩效管理标准，使各级管理者明确了解下属在考核期内的工作业绩、业务能力以及努力程度，并对其工作效率和效果进行评估的过程。绩效考核指标的设定应该最大程度地体现企业的战略目标，利用鱼刺图的因果关联的分解就可以将企业战略目标顺利地层层分解下去。
鱼刺图中的鱼头表示为“战略目标重点”，大鱼刺表示为“主关键成功因素”，小鱼刺表示为“次关键成功因素”，次关键成功因素是对主关键成功因素的进一步分解，如图3所示。关键成功因素是对企业的成功起关键作用的某个战略要素的定性描述，是满足业务重点所需的策略手段，是制定关键绩效指标的依据，并由关键绩效指标具体化、定量化，从而使之可以衡量。
鱼刺图可以协助企业清晰地界定所要创造的战略成果，以及促成该成果的绩效驱动因素，并把这些因素串成具有逻辑型的因果关系链，再完整地呈现出来。鱼刺图不但明确地揭示了企业的战略假设，描绘出清楚的执行过程，并揭示了企业应选择何种方式将无形资产转化为创造客户及财务层面的有形资产。更重要的是，它还能与平衡计分卡的衡量指标结合而作为战略目标达成与否的监测依据。
这样每个战略目标重点都形成了一个逻辑型的因果关系链的鱼刺图。接下来，将从战略目标分解下来的关键成功因素整理为表格，如图4所示。
关键绩效指标（KPI）的提取
关键绩效指标（KPI）是管理中“计划—执行—评价”中“评价”不可分割的一部分，反映个体/组织关键业绩贡献的评价依据和指标。KPI是指标，不是目标，但是能够借此确定目标或行为标准：是绩效指标，不是能力或态度指标；是关键绩效指标，不是一般所指的绩效指标。
作为衡量各岗位工作绩效的指标，关键绩效指标所体现的衡量内容最终取决于公司的战略目标。当关键绩效指标构成公司战略目标的有效组成部分或支持体系时，它所衡量的岗位便以实现公司战略目标的相关部分作为自身的主要职责；如果KPI与公司战略目标脱离，则它所衡量的岗位的努力方向也将与公司战略目标的实现产生分歧。
公司战略目标是长期的、指导性的、概括性的，而各岗位的关键绩效指标内容丰富，针对岗位而设置，着眼于考核当年的工作绩效、具有可衡量性。因此，关键绩效指标是对真正驱动
公司战略目标实现的具体因素的发掘，是公司战略对每个岗位工作绩效要求的具体体现。关键绩效指标随公司战略目标的发展演变而调整。当公司战略侧重点转移时，关键绩效指标必须予以修正以反映公司战略新的内容。
前面，我们已经将从战略目标分解下来的关键成功因素，从关键成功因素依次提取出关键的衡量指标，即关键绩效指标（KPI）。
鱼刺图战略分解法提取KPI的实例
某大型电子产品生产企业，拥有员工5000人，2004年销售收入达到30亿元，随着市场竞争日益激烈，该公司一方面提高产品质量、调整销售渠道，另一方面狠抓内部管理，在这样的背景下，该公司邀请咨询公司进行人力资源全面的诊断和管理方案的设计。以下就是咨询公司应用鱼刺图战略分解法提取KPI的绩效管理方案设计的实例。首先，我们应用BSC从财务、客户、内部运营和学习与成长四个维度明确了企业的战略目标重点，然后利用鱼刺图战略分解法提取KPI，以下是以“快速扩大销售规模”这个战略目标重点进行分解的实例，如图6所示。
依据以下流程，如图7所示，将鱼刺图中的关键成功因素整理成表格，继而提取出KPI。
将公司级KPI提取之后，还需要进一步分解到岗位KPI，结合每个岗位的岗位职责及工作计划进一步筛选5－8项KPI作为考核员工的指标，并给每个KPI确定权重。
随着市场竞争加剧，企业寻求生存的唯一利基在于如何提升组织经营绩效以达成战略。可是，对多数企业而言，战略却无法通过一连串的执行活动，具体加以实践而产生实质的效益。因此，如何将公司战略透过组织功能和管理流程，设计有效KPI，就显得非常重要。通过应用鱼刺图战略分解法提取KPI就可以找寻到KPI 间的因果关联，并将之层层分解落实至员工。
可以看到，在绩效管理方案的设计过程中，鱼刺图战略分解法是一个非常有效的提取KPI的方法，是企业进行绩效管理方案设计时的一个有力管理武器。
参考文献
5.尿管相关尿路感染原因分析鱼骨图 篇五
一、基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共78人留置尿管，共发生院内尿路感染1例。
二、原因分析：
三、整改措施：
1.置管前
（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.置管时
（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。3.置管后
（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
四、持续改进：
1、P—计划：组织科内护士进行尿路感染的预防的培训；提高护士的责任心；使全年ICU尿路感染的发生率为0；对患者做好尿道口护理剂会阴护理，勤擦洗。
2、D —实施：对护士进行尿路感染的计划培训，及时了解患者尿道及尿液培养情况，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士尿路感染的的培训记录；以及其对尿路感染的相关知识的掌握情况；护士对患者的尿道口护理落实情况。
6.乌龟图和流程图的组合应用 篇六
ISO 9001和ISO/TS 169492要求企业展示出他们每一个内部过程是如何与其他过程交互作用的。标准的4.1节对企业做了这样的要求“企业应确认出质量管理系统所需要的过程以及他们在这个企业中的应用”并且“决定这些过程的流程顺序和交互作用”。一种比较流行的用于生动描述过程交互作用的工具是乌龟图。
过程乌龟图六要素：
·输入：过程的每一个输入项都应该被列出来。过程输入代表了内部和外部客户的全部需求，其中包含了组成元素以及其他相关的信息。例如，在一个系统过程中，它应该包含另一过程的输出、数据、客户信息、内部和外部需求和质量风险等。
·输出：乌龟图的输出表示了过程的结果。对于一个系统过程来说，这包含了信息、报告或者数据。对于一个生产过程来说，输出包含了完成的产品、统计数据和其他与生产相关的数据，以及这个过程中全部的残余物。不管这种过程属于哪种类型，实际的输出都应该表示对客户需求的满足程度。
·资源：执行这项任务需要一些非人工的资源。典型的种类包含原材料、设备、技术设施、硬件和软件。
·人员：需要人工资源来完成此项过程。通常，需要列出一个人员清单，其中包含了从某种程度上参与到这项工作中的内部和外部的人员，也许是提供数据的人员、具体执行任务的人员抑或是监督任务的人员。与此相关的所需要的技术和能力也应该列于此处。
·方法：这科晴式提供了过程所要求的操作控制，并且能够囊括程序、工作指令、操作说明、检查说明、控制计划、故障模型、效果分析、标准、要求环境、特定过程操作和安全棋型。·度量：这也是一个业绩指标的列表。通过这个列表将表示出过程的成功或者失败。通常，这些度量标准或者业绩指标是运行提升和商业计划的背后推动力。
这些项目在乌龟图（见图1）中展示出来，使我们能够更好地理解—个过程。
对每一个过程创建乌龟图的另外的好处就是便于进行内部审计或者第三方审计。在进行内部审计时，审计者能够通过乌龟图更好地理解整个过程。这将给审计者更多的时间来进入观察这个过程，而不至于在识别过程到底是怎样的和如何使它符合整个计划上花费过多的时间。
同样地，向第三方审计机构提供过程交互路线图，能够取得更加有效的审计效果。因为审计者可以把更多的时间用于对质量管理体系的审视，而不用每年都重新建立文档来证实过程研究方法。
顺着流程进行
另外一种非常流行的表示信息关注的过程方法是过程流程图。过程流程图展示出过程的每一个步骤，能够让使用者很容易跟随着流程，甚至于执行整个过程。
因为流程图的可视化，它能够让人们比较容易地理解各个事件之间是如何联系的，同时流程图也是—种进行决策分析的有效方法。流程图帮助使用者更好地理解—个过程，进—步可以帮助使用者来改进过程，并使浪费最小化。
流程图能够反映出一个过程的多个层次。通常，一个高级流程图（30000个步骤）反映的是整个公司的状况。一个中级的流程图描述出一个部门的过程，而一个低级流程图更加注重节，通常采用每—秒钟和一步一步的工作过程。
但是，典型的过程流程图往往没有反映出这个过程自身的相关信息，通常在一个乌龟图中会展示出这些信息。流程图展示出过程的每一个步骤，但是并没有表示出这个过程的输入和输出，也没有说明这个过程如何来度量。
—个典型的过程流程图正如图2所示，使用了很多不同的符号来表示每一个活动。绝大多数的系统使用相同的基本符号，例如一个长方形表示一个行动，一个三角形表示存储，一个菱形表示一项判定。
组合图
在如今可见的制造业中，乌龟图和流程图是非常宝贵的培训工具，同时也对内部审计工作非常有帮助。将乌龟图和流程图组合起来便能够清晰全面地展示一个过程流程和过程数据，这就是一个完整的过程图示（见图3）。
乌龟图能够从高到低各个层次描述一个过程。ISO 9001和ISO/TS 16949所要求的过程互动作用通常展示在较高的层次中。部门程序更加的具体，往往展示在中等层次中。对干更加细致的工作说明常常展示在低层次的图中。
高层次的图表应该尽量保持简洁，展示出主要的过程步骤，可以使用其他过程或者程序。如果需要进一步说明一个过程，可以使用远页或者第二页说明的方式。
例如，一个过程需要一种使用特殊方式输入数据。输入数据并不是整个流程的一部分，它只是需要你进一步提供细节来说明。你的流程图的第一页可以包含一个页码索引箱或者一个过程箱来说明这项输入过程。下一页应 该提供详细的流程图来说明数据输入的过程。
这种组合乌龟流程图能够被用于运行和质量团队的每日过程功能中，同时也可以应用在内部审计和第三方审计中，作为一个起始点来收集信息和掌握过程。
这种乌龟流程图非常善于使信息可视化，并且便于阅读，即使那些完全不熟悉此项过程的人也非常易于了解过程的全部信息。
XXX公司为混合动力车提供方案。这间公司使用乌龟流程图来简化信息的表示，并且使在公司范围内理解过程的交互作用成为一件很容易的工作。
增益控制
乌龟流程图被用于描述办公流程和制造过程。这两种情况下，乌龟流程图的格式是相同的。例如，在图4和图5中分别展示了一种简单的乌龟流程图来控制待确定的生产过程。在这种高层次的图示中，使用了两种不同的页码索引方式。
在实际的流程中有几个不同的过程，这些过程与待确定的过程有着紧密的联系。因为它们能够被用于其他的情况下，这些过程有它们自己的程序和工作说明，这些都用—个预先设定的过程符号（—个有两条竖线的长方形）来描述。虽然这些形状通常用来描述子过程，但是在这个例子中，它是其他过程步骤或者一系列其他地方正式定义的过程流程步骤的标示点。
同样地，在这个流程图中展示出页码索引，它的标记酷做棒球场上的本垒板，它用于把读者指引到第二页。在这些图表中定义的过程假设认为材料评审委员会是一个单独的过程，但是它与待确定材料组成一个整体。因为，这并不是一个分离的工作说明和流程图，材料评审委员会包含在其中。
乌龟流程图也能够被用来进行生产过程的可视化描述。正如图6展示的，这是一个自动化装配工作单元。
在这个装配单元中，每一个工作环节用预设定的过程符号表示为一个单独的过程。粗箭头符号用来表示单位内的移动。工作单元中各个点的不同组件是输入项，这些用带有零件号码的组合三角形符号来表示。最后，分离的三角形符号表示—个存储点，例如一个仓库。
7.鱼骨图流程图 篇七
1 资料与方法
1.1 一般资料:
2012年7月～2013年12月活动前在我科住院的所有精神病患者641例为对照组,2014年1月～2015年6月在我科住院的736例精神病患者作为研究组,将活动前后两组跌倒人数进行比较。两组患者在年龄、性别、疾病种类和住院时间等比较均无统计学差异。
1.2 方法:
根据患者的跌倒状况,运用鱼骨图分析法,找出跌倒的各种因素,进行综合、分类,并绘制鱼骨图,详见图1。
2 原因分析和护理措施
2.1 原因分析
2.1.1 疾病因素:
癫痫、精神活动紊乱如兴奋冲动、木僵状态,自知力缺乏,精神发育迟滞,酒精所致精神障碍、自我照顾能力下降甚至缺乏。
2.1.2 药物因素:
抗精神病药物可引起直立性低血压、抗癫痫药可引起共济失调、镇静安眠药、降压药、降糖药导致血压血糖降低较快。
2.1.3 环境因素:
地面积水湿滑、夜间病室光线较暗、病室加床致病室狭窄、患者穿的衣裤和鞋子不合适、洗漱进餐及活动时人员太多。
2.1.4 生理因素:
年龄较大、合并躯体疾病如糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性衰退、感觉功能障碍。
2.1.5 护理人员因素:
入院时风险评估缺乏、安全意识淡漠、缺乏完善的预防措施、相关宣教及指导不到位。
2.2 护理措施
2.2.1 建立入院患者跌倒评估表,组织护理人员进行安全知识教育,提高安全意识,加强安全管理。根据患者跌倒状况制定防范措施及应急处理流程。在患者入院时进行全面安全评估,入院后患者病情发生变化时及时评估并按照处理流程进行护理,定期组织开会,讨论分析跌倒事件并制定防范措施。加强对护理人员的培训,特别是新上岗护士和低年资护士,不但要求学习精神科基础知识,还必须熟练掌握专科护理技巧,熟悉各类抗精神病药物的作用和副作用的临床表现及处理方法,了解患者所服用的药物名称、剂量,是否联合用药等,提高安全意识,加强巡视,密切观察患者用药后的反应,及时将信息反馈给医生,以适当调整用药,特别对老年、体弱且进食不佳及伴有躯体疾病者,在治疗初期、骤增药量者,实行重点看护和交接班,防止低血压的发生。
2.2.2 提供安全的住院设施及环境,营造安全、舒适的住院环境。保持环境整洁、无积水无障碍物,活动场所光线充足[4]。完善病房基础设施,洗手间、厕所增加扶手设施,协调更换床铺,及时检修更换病室外走廊夜灯,随时保持地面干燥,保证各通道的畅通无障碍物。患者就餐、服药时应排队,老年、体弱者护士端饭、送药;洗漱、沐浴时,固定班次专人管理,护士调好水温后组织患者分批进行;患者活动时,由总务护士、宣教护士及护工共同管理,维护秩序避免拥挤造成跌倒,禁止患者之间打闹、推搡,防止意外发生。
2.2.3 制定健康教育计划,加强对患者防跌倒的健康教育,提高防范意识。每周三集体讲授预防跌倒的相关知识,发放小册子、出墙报,责任护士对包干的患者进行个体化健康教育,落实个体化跌倒防范措施,告诉患者药物不良反应及预防措施,行动时做到慢行慢动,如患者起床、下床时先在床边坐1～2min再走动,变换体位时动作要缓慢,按坐-站-走三步骤进行,用手扶墙或床架等,防止体位性低血压。
2.2.4 加强生活护理及自理能力的训练。对年龄较大、行动不便、癫痫和精神发育迟滞等患者分别放置在一级病室,由临床班专人守护,帮助指导患者正确穿衣穿鞋,防止因裤腿鞋子不合适而绊倒,同时每天组织患者进行康复活动及自理能力的训练;高危患者一览表上插标识牌,患者手腕戴绿色标识带,禁止被其他患者调戏及激惹。
3 结果
两组跌倒状况比较:见表1。
活动前后跌倒发生情况比较,差异有统计学意义(P <0.05)。
4 讨论
跌倒是指身体的任何部位(不包括双脚)因失去平衡而意外的触及地面或其他低于平面的物体[5]。住院精神病人跌倒是其本身疾病性质和多种外在因素相互作用的结果,即包括生理因素、病理因素、内在因素和外在环境因素的综合作用。跌倒发生率是多种因素叠加累积效应[6]。由于精神病患者症状丰富,生活自理能力及安全意识判断能力下降甚至缺乏,对周围环境结构及障碍物不能及时做出适合的防御动作而致跌倒;有些患者年龄较大,或伴有癫痫发作史,或合并躯体疾病如糖尿病、高血压、心血管疾病等,也增加了跌倒的危险性,加上患者长期服用抗精神病药、抗癫痫药、降糖药、降压药等联合用药,易引起体位性低血压、低血糖等,增加了跌倒的概率。住院期间发生跌倒,不仅给患者身心造成严重后果,同时又对医院、社会造成了很多负面影响,甚至引起医疗纠纷。预防跌倒是护理工作中的首要工作,是实现病人安全管理的目标措施之一。
鱼骨图原本用于质量管理,是一个非定量的工具,它可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因,而不是问题的症状,目的在于找出预防措施的工具,避免未来类似事件的再次发生。通过鱼骨图分析法,我们找到了护理中存在的问题及漏洞,制定了有效的预防措施,建立了跌倒的管理流程,消除了安全隐患,减少了患者跌倒的发生,跌倒率由活动前的1.72%降低至活动后的0.54%,提高了护理人员的工作责任心和安全管理意识,确保了患者安全,避免或减少了因跌倒而引起的不必要的医患纠纷。
鱼骨图用于精神科患者跌倒原因的分析简便实用,比较直观、清晰,是系统、深入地分析质量问题的有效工具,为防范精神病患者跌倒提供了对策依据,为进一步实现安全质量持续改进提供了有力保证。
摘要：目的:探讨鱼骨图分析法在降低精神科住院患者跌倒发生率的作用。方法:以2012年7月2013年12月本科住院641例为对照组,2014年1月2015年6月本科住院患者736例为研究组,根据跌倒状况进行比较,通过鱼骨图分析法,分析原因、设定目标、制定并实施对策。结果:精神科住院患者跌倒发生率由实施活动前1.72%降低至活动后的0.54%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:鱼骨图分析法可有效降低住院精神病患者跌倒发生率,增强了护理人员的工作责任心和安全管理意识,确保了患者安全。
关键词：鱼骨图,精神科,跌倒
参考文献
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[5]于洪宇.老年人跌倒问题的相关因素研究与预防护理[J].中国老年保健医学,2009,7(1):85-88.
8.原理图及PCB流程总结 篇八
1.首先建立工程，工程名一般不含汉字，并为工程添加若干张原理图，每张按功能命名。2.统计原理图并添加所需要使用到的原理图库，没有的先绘制原理图库，最好将相应PCB库关联到原理图库上。
3.总体规划，按功能分成几个部分，每个部分原理图单独绘制在一页上。
4.完成各个部分原理图的衔接，或层次原理图，或直接网络标号连接，并仔细核对各个部分网络连接情况。
5.对各个元器件重新编号，并编译工程，一次查找并改正编译所报出的错误。6.配置好所有元器件的PCB封装。
7.编译无误后即可导入PCB中，并查看有无器件导入失败。8.在PCB中确认元器件封装是否都正确。
PCB制作流程总结：
1.确定PCB的大小，在机械层和keepout层画线确定板子大小。2.对元器件整体布局。
3.设置规则，包含线宽，线与焊盘，过孔与焊盘，线与过孔，丝印与焊盘距离等规则的设置。一般信号线间距大于线本身宽度，最少不低于8mil，线与过孔间及过孔与过孔间距大于10mil，过孔与焊盘间距大于15mil；若有大电流走线应根据所走电流加大间距。4.开始布线。电源线呈树枝型走，若绘制四层板，则中间两层走底线，与电源线。首先绘制信号线，遇到电源及地网络要首先放置好过；一般信号线过孔取内径15mil，外径28mil，电流较大的电源网络及地过孔取内径28mil，外径50mil，并可根据电流大小放置多个过孔。
5.敷地网络与电源网络。每块敷铜之间的间距大于30mil，敷铜与过孔间的距离设置为大于20mil。
6.完成所有布线以及敷铜之后进行规则检查，依次查看并修改报出问题。
7.进行丝印层的调整，并在需要的地方增加相应的丝印说明；注意丝印不被过孔，器件等覆盖；并在3D模式下进行检查。8.放置泪滴。9.放置MARK点。
10.再次将原理图导入PCB，检查是否完全无误，并进行规则检查，无误后导出gerber文件。
9.制作个性化的QQ闪图头像流程 篇九
图1
1.制作之前要准备几张符合QQ头像比例(1：1)的图片作为闪图备用图片，这个很简单，只需将要用到的图片在美图秀秀中打开，按比例裁切好并保存备用即可。
图2
图3
2.准备就绪，现在就开始制作闪图了。在“闪图”标签里随意点击一种闪图样式，打开“闪图编辑框”。
图4
3.在左边的自定义闪图栏中，随意替换之前准备好的图片，
图5
4.单击“添加一帧”按钮还可以在闪图中添加任意多帧哦。
图6
5.全部图片添加替换好后，再调节一下闪图速度，满意了就可以保存啦。
图7
再来看看同样方法制作的这个闪图头像，是自拍照的组合哦，一套连续动作的自拍照制作成闪图很动感很有趣，大家耶可以尝试一下哦。
图8
10.鱼骨图流程图 篇十
石油属于高绝缘物质,由于流动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动,在生产和储运过程中会产生积聚大量的静电荷,静电聚积到一定程度就可发生火花放电。如果在放电空间还同时存在爆炸性气体,便可能引起着火和爆炸[1]。据事故统计[2],美国在1992 ~ 2005年曾发生162起汽车加油站静电燃爆事故(PEI报告);日本在1972 ~ 2001年中,石油静电火灾次数为352起;国内的石油行业也发生了大量的静电火灾爆炸事故,如2010年1月7日,兰州石化公司石油化工厂316烃类罐区静电放电引起爆炸,造成6名企业员工遇难、1人重伤、5人轻伤。可见,石油静电事故给人们的生产生活造成了不可估量的危害,包括妨碍生产、危害生命、破坏环境等。目前,针对石油静电的研究多是关于静电起电机理、静电电位数值计算、防静电涂层以及静电泄放技术等方面的[3,4,5,6],但关于石油静电安全评价方面的研究则较少。这方面的研究主要有:针对典型静电事故案例进行了分析、整理及总结,提出了一系列有针对性的静电事故防护措施[7,8];基于事故树分析法评价原油储罐静电火灾爆炸的影响因素[2];基于数据序列理论分析静电事故点火源序列和可燃物危险性序列之间存在的关联性,对静电放电火花的实际点燃危险性进行量化评价[9]等。这些研究加强了人们对石油静电的认识,促进了石油静电安全技术的发展,在石油生产和储运实际中取得了很好的效果。但是,上述的方法存在缺乏普适性、偏理论性和可操作性不强等问题。加之石油静电事故诱因存在复杂性、多层次性、不确定性等特点,在定量评价时易产生偏差。因此,寻求易操作且能很好解决静电影响因素不确定的安全评价方法具有现实意义。
笔者根据石油静电事故的特点,借助鱼骨图法分析法,综合考虑石油石化企业生产管理实际情况,找出引发石油静电事故的重要因素,分层绘制,形成石油静电事故鱼骨图。然后,结合层次分析法,将鱼骨图转换成层次结构模型,计算各指标相对于评估目标的重要度,确定出影响石油静电事故发生的主导原因和次要原因,并据此提出合理可行、针对性强的预防对策。
1基于鱼骨图的石油静电事故评价指标体系
鱼骨图分析法的基本步骤可以概括为两个部分:一是分析问题原因;二是绘制鱼骨图。基于鱼骨图分析法的石油静电事故诱因分析具体如下。
石油静电事故的发生机理可以简要表述为:油气因流动、搅拌、沉降、冲刷、灌注、飞溅、剧烈晃动等接触、分离的相对运动产生静电荷,又因整个系统内电荷的逸散速度小于产生速度或无逸散通道致使电荷无法及时逸散,即电荷大量积累,静电荷积累到一定量时则引起静电放电,点燃油系统内的油蒸气,导致火灾爆炸事故。因此,从物理机理来看,引发一起石油静电事故,需要有静电源产生静电,需要静电大量的积累或者说是导致静电荷无法及时逸散的条件,需要可燃易爆的油气氛围。为了确定在石油工业日常生产运行中导致静电产生、静电积累和油气积聚的因素,笔者收集分析了近30年来的石油静电事故实例[10],并且综合考虑石油静电事故的产生机理和工业生产管理操作的实际情况,参考其他文献的分类标准[11,12],从6个主因素和25子因素来分析引发石油静电事故的因素。这6个主因素和25子因素及其诱发石油静电事故的鱼骨图如图1所示。图1中,油气聚积和油品带电是侧重于油系统的静电诱因,油气聚积是指引起可燃易爆氛围的因素,油品带电是从油系统的内部出发来归纳静电起电的因素,这些因素在实际生产管理中是无妨完全规避其发生的,只能通过一些方法来减小其发生的可能性和减弱其发生的强度;而人体静电、接地故障和操作错误侧重于实际生产管理和操作工艺等主观因素,可以通过加强管理,改进操作工艺,提高员工职业素养等一系列手段来克服。需要说明的是因为油系统内的静电荷数目难以精确的测量,导致静电的产生和积累过程无法完全区分,文中油品带电和人体静电既是静电起电的原因也是静电积累的原因,而接地故障是从电荷逸散通道方面来归纳静电积累问题的。又因为综合考虑了物理机理和实际情况来分类,导致有些子因素存在一定的兼容性,例如操作错误这一分支内的子因素皆可以放到其它几个分支中去,所以在进行归纳分析时倾向于相对明显的影响方面。
2 基于层次分析法的石油静电事故诱因指标权重的确定
根据所得的石油静电事故诱因鱼骨图,构建了用于层次分析的递增层次结构,如图2所示,其中A层表示目标,B层表示一级指标,C层表示二级指标。
2. 1 静电事故影响因素单层指标权重的计算
为求得B层各因素对A层影响力的大小,根据事故收集的实际数据[10]和专家意见,利用1 - 9标度,构造了一级评价指标的判断矩阵(A),如表1所示。利用AHP的计算法则求矩阵的最大特征根并进行一致性检验,λmax为最大特征根,CI为一致性指标,RI为平均随机一致性指标,CR为随机一致性比率;当CR < 0. 1时通过一致性检验。分析表1计算结果可知,操作错误的权重最大,接地故障和人体静电次之,三者权重之和高达0. 792。可见,石油静电事故主要是由于生产工艺实际操作和人员安全生产管理的问题导致的。因此,应严格按照相关部门颁布的规范章程来教学各项工艺操作;通过普及安全知识和操作准则、提高工作人员的素质和安全意识、完善管理制度并严格执行、定期按要求检查检修各个设施设备,将静电事故诱因扼杀于微末,从而达到安全生产的目标。
2. 2 静电事故影响因素综合权重的计算
为求得最底层影响因素引发石油静电事故的综合权重值,需仿照2. 1中单层权重的计算方法,构造C层对B层的各个判断矩阵,求取C层的单层权重。两层权重之积即为子因素的综合权重,例如C1的综合权重等于C1对B1的单层权重乘以B1对A的单层权重。各子因素综合权重结果如表2所示。
由表2可知,C12 ( 化纤品与人体摩擦)、C15(接地线损坏)和C17(喷溅式装卸油)3个因素的权重值均大于0. 1,C16(未设接地装置) 和C19(油气流速过快)2个因素的权重值非常接近0. 1。这5个因素的权重值之和达到0. 5826,超过了总数的一半。因此,在石油静电事故诱因中这5个影响因素是重中之重,应优先考虑给予严格控制和重点预防。其中,喷溅式装卸油和油气流速过快隶属于操作错误,日常生产操作时,应采用正确的进油方式,实时控制油气流速;未设接地装置或接地线损坏隶属于静电接地问题,静电接地是预防静电事故最重要的措施,这要求严格按照防静电规范条例,安装静电接地装置并定时检测维修;化纤品与人体摩擦隶属于人体静电,纤维材料极易产生并积聚电荷,因此工作人员的制服应采用防静电材料,另一方面,应加强管理、杜绝员工不穿防静电衣物上岗。
C8( 油品冲击碰撞) 和C20 ( 塑料桶装油) 2个因素的权重值均高于0. 05;C2(通风不良)、C18(装卸油后未静置)和C21(取样和测量错误)权重值均介于0. 03 ~ 0. 05之间。这5个因素是较重要的静电事故诱因,也应进行有效控制和预防。这5个影响因素中,C18、C20和C21属于操作工艺问题,针对性预防措施为:按照相关工艺流程手册操作,灌装后必须静置5 ~ 10分钟,拒绝采用塑料制品,准确取样测量,不对非静置的油罐人工取样,金属取样器必须接地,取样绳必须导电并接地等。C2隶属于油气的积累,合理的工作场所规划设计有利于解决这个问题。C8隶属于油品带电,油品运移、灌注等过程中冲击碰撞不可避免,应通过加入防静电溶剂和罐壁接地等方法来减少静电荷的产生和积累。
3 结论
1) 针对石油静电安全问题的复杂性、多层次性的特点,采用鱼骨图分析法,对引发石油静电事故的影响因素进行了归纳分析,定性地确定出6个主因素、25个子因素的石油静电事故评价指标体系。
2) 针对石油静电安全问题的不确定性的特点,应用层次分析法定量地确定了各个影响因素的重要程度,在25个影响因素中C17、C15、C12、C19和C16等5个因素依次影响重大,且权重值之和达到0. 5826。因此,这5个因素是石油静电事故的最重要诱因,应优先给予严格控制和重点预防。
3) 鱼骨图分析法和层次分析法的联合使用是定性分析与定量分析的结合,合理地解决了因石油静电事故的复杂性、多层次性和不确定性所带来的安全评价问题,可在实际中进行推广应用。
摘要：针对石油静电事故影响因素的复杂性、多层次性和不确定性的特点,采用鱼骨图分析法,找出了引发石油静电事故的影响因素,确定出6个主因素、25个子因素的石油静电事故评价指标体系。应用层次分析法确定了各个影响因素的重要程度,分析出导致石油静电事故的重要因素。结果表明,6个主因素中,隶属于生产操作工艺和安全生产管理的操作错误、人体静电和接地故障3个主因素权重之和高达0.792,是引发石油静电事故的主导因素;子因素中预防的重点应放在喷溅式装卸油、化纤品与人体摩擦和接地线损坏方面。鱼骨图分析法和层次分析法的联合应用,合理地解决了石油静电事故影响因素分析难题,具有一定的推广应用价值。