三级医院评审汇报

三级医院评审汇报（精选7篇）

1.三级医院评审汇报 篇一

新一轮医院评审须注重六大创新

来源：健康报 2011-02-18 清华大学医卫研究中心 刘庭芳 发布时间：2011-06-10 14:21:00

不久前，卫生部网站发布了《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。征求意见稿的亮点在于，体现评审机制与制度的全面创新，解决传统评审管理方式、标准、方法存在的不足。在新一轮医院评审的全面创新中，我认为还应正视六个方面的问题。

加快开展第三方评审评价

当前，在国内尚无足够真正相对独立，成熟的社会化、专业化第三方医院评审机构存在的情况下，今后若干年内，由政府卫生主管部门领导、组织与主导医疗机构评审的工作仍不可或缺。但随着医改的不断深化，国内外及行业内外形势的快速变化，政府有必要进一步认真借鉴国际经验并结合我国国情，从理论、政策、制度、专业等多个层面上进行探索与实践。

建议邀请全国人大、政协有关委员会或由卫生部委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，分别开展多方调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行专项考证，对有些确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广，以便加速培育、建立并形成与国际接轨，同时具有中国特色的科学、规范的第三方社会化、专业化医院评审评价机构。

主动转变医院评审理念与模式

首先要摒弃旧制结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式。其次是要革除既仰仗外部评审又将其视为“麻烦制造者”的偏颇之见。可考虑适当借鉴国内“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程。“围评价期”可分为评价前期、评价期和评价后期，而强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。

另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具。以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价。

重视追踪方法学评价的应用

《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具。这是医院评价模式的重大创新，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。

追踪方法学评价方法是一种全新的评价手段，其核心思想和操作方法具有很强的专业性，对评价者具有较高的管理理论与专业要求。因此，在新一轮医院评价过程中，卫生行政部门应该主导推行该方法的应用，从各方面严格规范和管理，避免在医院评价过程中因误解或把握不准确，造成应用不当。我认为应做好以下工作。

一是加强对追踪方法学评价方法的研究，制定科学的、可行的、符合中国医院评价工作实际的追踪方法学评价操作方法。二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立，制定严格的管理制度。三是主导追踪方法学业务培训和专家培训，形成科学、有效、稳定的培训机制，确保培训的科学性、权威性和有效性，可从台湾地区聘请追踪方法学评价专家和培训师资。

大力推广及应用多重品管工具

虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。由于不少医院的决策层、管理层、执行层乃至操作层对国际上早已普遍应用的多重品管工具理论、理念和实务认识不足，甚至存在误区。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。

多重品管工具包括十大系列近50种左右，如追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。这些工具具有密切的关联性，在医疗质量改进工作中应联合使用。

建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，促进医疗质量持续改进和形成医疗安全长效机制。

开展医院评价研究工作

医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，为提高医院评审标准和评审办法的科学性、适宜性、有效性，建议加强医院评审的研究工作。具体可以从三个方面着手：一是成立或委托高校学术研究机构或部门从事医院评审研究工作，跟踪医院评审的国际进展和经

验，并结合我国国情研究制定符合中国国情的医院评审制度。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，对评审工作、医院评审前中后期绩效医疗质量与安全进行量化分析与评价等，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究，查找我国医院管理水平与国际先进水平的差距和不足，明确医院评审工作的重点和方向，切实提高医院质量和服务水平。

正视设置三级特等医院的合理性

新评审办法规定医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格，没有“特等”。目前我国三级甲等医院数量众多，这些医院虽属同一等级，但医院管理水平、医疗技术水平、服务功能参差不齐。医院评审的作用之一就是要为医院树立行业的标杆，使广大医院以之为目标加强建设和发展并逐步实行分级医疗服务。

因此，笔者认为卫生主管高层对业内提设“三特”医院的合理诉求应有必要的考量与回应，可否在评审办法中明确中心城市、原大行政区所在地城市的“区域医疗中心”与其他“三甲”医院之间的功能、服务、价格等政策及制度安排上有所区别。另外，为鼓励医院提高医疗质量和服务水平，医院应从经济政策上加强评审结果（等级）的应用，例如可以将医疗收费价格与评审结果挂钩，实现广义的优质优价政策。

解读第二周期医院评审的重点

医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：

强调公立医院的公益性。通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。

医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度； 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理； 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。

全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。

评审特别增加医院社会评价一节。医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。

此外，医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。

医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。

（作者单位：中国医院协会）

2.三级医院评审汇报 篇二

关键词：三级甲等医院,评审,门诊,护理管理

我院是西北地区一所三级甲等医院, 新门诊大楼2012年6月21日正式投入使用, 共分5层, 设有普通诊室140间, 检查治疗室114间, 护士分诊台22个。配备了102名护理人员, 2名护士长。门诊护理业务范围包括导医、分诊、采血、换药。门诊是医院的窗口和重要组成部分, 门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低不仅反映门诊护理管理水平的高低, 还会影响整个医院的声誉[1]。我院新门诊大楼启用时正是我院迎接等级医院评审、创建优质医院的准备阶段。为了进一步规范我院门诊护理管理工作, 笔者所领导的门诊护理质量管理小组对评审标准进行详细解读、学习, 对照标准进一步规范门诊各项护理管理工作, 收效良好。现报告如下。

1 对照标准组织学习, 转变思想观念, 提高门诊护士对标准的认识

新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点, 对其内涵均要反复学习, 领会其精神, 只有认识标准、理解标准、掌握标准, 才能做好各项工作[2]。门诊部护理质量管理小组通过参加医院和护理部培训、查找资料等方法将标准中涉及门诊护理部分进行逐条梳理, 并对照标准评估目前的各项护理工作, 制订门诊护理管理工作计划。每周六组织门诊护士学习, 解读标准要求, 并制订具体工作措施, 要求人人掌握标准、落实标准, 参与到质量管理改革中, 每2周对护士掌握标准情况进行1次考核。

2 对照标准中与门诊护理有关章节, 不断完善和改进门诊护理工作

2.1 提高门诊护士的窗口服务意识

2.1.1 分层级培训护士

门诊是医院的窗口, 门诊护士是医院的形象使者, 肩负沟通医患关系的重任, 要求门诊护士必须具备得体的外在形象、良好的交际礼仪和完美的内在修养。因此, 不断规范门诊护士礼仪行为, 学习沟通技巧, 采取情景互动、换位思考的方式, 让护士亲自体验对方的服务是否到位、满意是门诊护理工作的重点[3]。新门诊大楼启用后对全体门诊护士, 每周按照标准对护士分层分批进行基础、礼仪、专业知识三方面的培训, 达到新的窗口服务的标准要求, 以更好地服务门诊病人。

2.1.2 病人体验活动

2013年4月—2013年6月选派了4名优秀门诊分诊护士, 一周全程陪同病人, 每天在1楼导医台随机选择病人, 体验病人看病的流程、发现门诊护理工作中的不足, 活动结束后在全科护士学习会议上汇报亲身体验, 学习换位思考, 从根本上转变服务理念。

2.2 提高门诊护理服务质量和医生、病人的满意度

2.2.1 护士首问负责制

门诊护士见到病人要三问 (问好、问病情、问需要) , 实行首问负责制, 绝对不能推诿病人, 遇到自己无法解决的问题时引导病人到相应的科室, 以提高病人的就诊满意度。

2.2.2 合理排班

2013年全年我院门诊量195万人次, 各分诊台根据我院门诊量和专业特点, 相对固定有经验和熟悉本专业特点的护士, 及时和医生沟通就诊时出现的问题。护士长根据门诊量随时增减护士, 提高门诊护理服务质量。

2.2.3 及时掌握专家教授出诊信息

专家出诊信息临时变更时, 护士和护士长及时与所在科室联系并确认变更后的专家, 合理安排病人就诊, 避免病人来院不能看病而引起的矛盾。

2.2.4 一对一护理服务

对医院的名医、著名老中医、外聘专家坐诊时, 护士长特派专职护士, 做到既熟悉专家的工作习惯和方法, 又了解本专业的特点, 做到让医生对护士的配合满意。

2.3 开展门诊优质护理服务

门诊优质护理内涵是指以病人为中心, 主动服务, 提供便民措施及便捷的就诊流程。落实优质护理服务的举措: (1) 建立绿色通道, 优先急重症病人, 必要时及时护送至相关科室。 (2) 接诊病人时向病人问好, 告知大概的就诊时间, 语言文明, 有问必答, 并给予相关的健康指导。 (3) 采血处实施“一站式服务”, 一次采血完成所有化验项目并负责发放化验单;协助外地病人邮寄检验报告单并登记;为肾移植术后病人及糖耐量试验的病人设立专用窗口。

2.4 改善就医环境, 加强便民服务措施, 方便病人就医

新门诊大楼布局合理, 大厅宽敞明亮, 400英寸LED显示屏连续播放各科专家门诊时间安排和就诊流程、注意事项。门诊办公室配有20辆轮椅和4个平车, 各楼层均设立了收费、办卡窗口、分诊、导医、自助查询机、自助饮水机、自助打印报告机, 候诊区域安装语音呼叫显示屏和宣传电视, 为病人提供方便、温馨、安全的就诊环境。设立导医咨询台并配备充足的导医人员。门诊1楼大厅设直径约4m的圆形咨询台, 每个楼层中间最显眼的地方设有导医咨询台, 在通往就诊诊室的每个区域及交通要道均设有导医人员 (如电梯、扶梯处) 。导医护士均经过系统培训, 具备敏锐的观察力、分析能力、语言交流能力及处理问题的能力, 能迅速快捷地为需要帮助的病人提供帮助[4]。每个楼层均做到标识醒目、清楚、易辨认、易寻找, 使病人能够在最短时间内到达目的地。

2.5 执行手卫生规范, 落实医院的感染控制制度

(1) 按照手卫生的规范, 在门诊的每个诊室检查、治疗的区域正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施, 为执行手卫生提供必要的保障。 (2) 门诊医务人员在诊疗和护理活动时严格遵循手卫生相关要求, 护士长随时监督检查, 提高医务人员洗手的依从性。

2.6 完善门诊突发事件预警机制和处理预案, 提高快速反应能力

(1) 修订与完善门诊部的9个应急预案, 门诊部建立应急组织领导小组, 配置相应设备, 对医务人员进行所需应急技能培训, 保证通讯畅通, 随时做好应急后勤保障。 (2) 组织门诊护士对9个应急预案进行模拟演练, 使护士能够及时识别预警信息, 并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程, 提高其快速反应能力。演练结束或突发事件处理结束后均组织护士进行脆弱性分析, 针对过程中存在的不足制定整改措施, 反复演练, 提高应急能力。

2.7 加强门诊病人的身份识别, 做好预检分诊和健康教育工作

2.7.1 建立门诊病人身份识别核对制度

门诊病人以姓名、ID号作为身份识别码, 在进行任何诊疗、采血、给药及检查时以此进行身份识别, 确保准确识别病人身份。

2.7.2 做好预检分诊工作

发热门诊护士常年24h值班制, 遇到有疫情时普通门诊、儿科也要做好门诊预检分诊工作。发现或疑似传染病应护送到发热门诊或传染病门诊就诊, 并按规定上报疫情。

2.7.3 健康教育

门诊部各护理单元在候诊区设置滚动式电子屏幕, 就季节性、好发性疾病进行健康指导, 向病人宣传良好的健康生活行为, 同时向病人介绍医院的新业务、新技术、专家特色等医疗信息, 并配备相关健康教育资料。候诊区醒目的位置设置卫生知识宣传栏, 向病人宣传健康常识。印制相关健康宣教知识手册, 发放给病人, 增加预防保健知识。

3 运用质量管理工具持续改进门诊采血室和换药室护理工作

3.1 新的评审标准要求管理者运用质量管理工具进行管理, 体现持续改进

在创建优质护理服务期间门诊采血室开展了品管圈活动, 2013年我院门诊采血量44万人次。目前采血室应用全自动智能采血系统进行采血, 在系统运行过程中将病人采血等待时间长的问题作为主要问题, 品管圈成员不断改进流程, 将管理细致化、区域负责化、护士培训标准化, 通过品管圈活动缩短了病人的采血等待时间, 提高了采血效率。

3.2 门诊换药室运用PDCA循环原理改进工作, 规范了换药室各种规章制度和各班次工作职责

将工作的区域进行责任划分, 制定换药室技术规范及护理常规, 完善伤口评估的流程和伤口评估表, 规范伤口会诊流程, 加强换药室护士的岗位培训, 制订培训计划, 开展换药室护理查房业务和疑难伤口汇报工作。完善换药室绩效考核标准。2013年门诊换药2万人次, 我们通过不断改进换药室工作, 提高了护士伤口换药技术。

4 成效

实现了等级医院评审的目标。2013年9月我院接受了卫生和计划生育委员会派出的11名医院管理专家为期4d的检查, 我院新门诊的护理工作获得卫生和计划生育委员会等级医院评审专家的一致认可, 2014年2月国家卫生和计划生育委员会医政管理局、医院管理研究所组织召开2013年度门诊病人满意度检测项目总结会, 公布了第三方监测的全国4省市32所三级甲等医院门诊病人满意度结果, 我院多项指标名列全国前列, 在监测的5个维度15项指标中, 总体门诊满意度评价我院名列全国第5位。

5 体会

2013年通过对《三级综合医院评审标准》 (2011年版) 进行评审准备, 接受评审以及评审后不断改进, 提高了我院门诊护理管理人员科学管理及运用质量管理工具持续改进工作能力;推进了门诊优质护理服务的开展, 提高了门诊护理质量, 强化了门诊护士的服务及质量安全意识, 提高了门诊护理管理者的能力。

参考文献

[1]陈建西.加强门诊护理管理的方法与体会[J].护理管理杂志, 2009, 9 (3) :43.

[2]郑桂芳.准备等级医院评审提高门诊护理质量[J].中国民族民间医药, 2012, 21 (5) :149.

[3]张文丽.门诊部设立“亲情岛”的实践与效果[J].护理管理杂志, 2006, 6 (4) :31-32.

3.三级医院评审汇报 篇三

近年来承德市各级财政投资评审中心积极履行“为民理财、理好财”的财政职责，本着让财政资金既能办成事，又不浪费的原则，不断拓展评审范围，认真开展评审业务，努力追求真实准确的评审结果。对道路、桥梁、隧道、房屋建筑、水利、文物仿古、通讯设施等财政投入项目进行评审，其中2011年财政投入项目进行评审，共完成评审额度46.88亿元，审减投资额4.88亿元，审减率10.41%。其中：市本级共完成评审额度25.05亿元，剔除完成亚洲开发银行贷款项目、北欧政府贷款项目及直接出具工程预算、最高限价的10.56亿元外，完成财政性资金结算评审、变更评审14.49亿元，审定12.85亿元，审减1.64亿元，审减率为11.32%，实现历史性突破。

在取得种种显著的成绩的同时，也发现了在工作中存在的一些问题，随着经济的持续快速的发展，政府性投资建设项目超概算、超规模、超标准的问题日渐凸现出来，逐渐进入人们的视野。政府性投资建设项目超概算、超规模、超标准的现象，不仅仅使单个建设项目失控，同时干扰了财政预算分配和预算执行，并影响后年度的财政预算安排及政府投资经济效益，甚至带来腐败等一系列的问题。个别评审项目，立项批复、施工图纸、工程量清单、项目预算书的前期资料手续不全，对财政评审工作的顺利进行增加了难度。在项目评审过程中，工程量确认工作不完善，对评审工作的准确性带来了一定的影响。

面对这些问题，这就要求在评审工作中要加强对各环节的管理工作。2011年，承德市财政投资评审工作在领导重视和相关单位的支持配合下，重点推进“三个转变”，实行委托单位全程跟踪，严格执行“三级复核”制度，打造阳光评审，评审力度进一步加大，评审质量进一步提高。

三级复核制度即：

一、所有参审人员第一级控制把关。根据被评审项目的特点，为最大程度地满足评审需要而拟派相关专业、相应级别且具有类似项目评审经验的人员参加，确保评审的进度和质量。

所有参加审核人员在完成初步审查和核算后，出具初审报告，要求在出具初审报告之前，审核人员对自己完成部分详细审查一遍，主要是审查工程量计算、审核范围、定额套项、材料设备价格取定等进行复查。并要求提交在审核过程中出现的问题给项目负责人。

二、实行项目负责人制，项目负责人第二级把关复核。项目负责人负责评审工作的协调、进度、复核以及评审质量的把关，负责复核所有审核成果，对各个评审项目直接负责。若计算与校核人员出现技术意见分歧，项目负责人要负责协调。如发现评审组人员与该项目有利益关系，要坚决实行回避态度。

项目负责人主要复核的是：合同条款的规定、签证的合法性、变更的合理性、工程量计算的合理性、定额套项的合理性、以及工程造价法律法规和地方规定的适用性等，并对参审人员提出的审核过程中出现的问题进行定量定性审查，另外还有工程审核进度的审核。

三、单位领导第三级把关复核。单位总工与项目负责人保持随时联系随时沟通状态，并帮助评审组解决有关技术问题。对在该工程评审中遇到的难以解决的疑难问题，均要通过单位领导会议进行会商，并向委托方通报，征求意见，评审人员不得自作主张，放宽评审标准。

单位总工主要复核的是：合同条款及法律法规的适用，并对项目负责人提出复核过程中出现的问题进行审查。经单位领导复核后，最后出具真实、合法的评审报告。

三级复核制度更好的为评审工作的公正性、公平性、合法性、准确性提供了保证，使财政投资评审工作更加严谨，更加人性化。为承德市财政投资评审工作的顺利、高效的进行，提供了巨大的帮助。为承德市财政资金的使用和控制提供好了有效地制度标准。只有充分加强国家投资项目资金的财政管理和监督，才能使国家财政投资项目资金有效发挥其调节市场的主导作用。

4.三级医院评审答谢词 篇四

xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词

尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！

首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！

三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！

刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！

好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。

最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！

5.三级综合医院评审自查报告 篇五

第一部分 否决指标自查情况 自查结果号

1、承包、租赁科室 有□ 无□

2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1

1、依法执业 有□ 无□

3、未及时申请医疗机构校验 有□ 无□

4、非法采供血 有□ 无□

5、违规发布医疗广告 有□ 无□

6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 有□ 无□ 门指令性任务 作）

7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故 有□ 无□3

3、医疗安全

8、手术室或消毒供应室未达标 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 无□4

4、重大事件

10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市 有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编

第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位

1、医院编制床位数 张。是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面积 ㎡，病房每床净使用面积 ㎡ 是□ 否□ 面积 是否新建医院：是 否 规1

3、卫生技术人员数与开放床位之比 是□ 否□ 模 技术

4、普通病房护士人数与床位数之比 是□ 否□ 力量

5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）是□ 否□

6、工程技术人员占卫生技术人员总数 是□ 否□

7、职能部门设置齐全 是□ 否□

8、一级科室设置是否达到要求 是□ 否□

9、二级分科设置是否达到要求 是□ 否□ 功2

10、医技科室设置是否达到要求 是□ 否□ 能

11、临床教学达标 是□ 否□

12、科研能力达标 是□ 否□

13、有临床重点专科 是□ 否□ 医疗

14、技术水平达标 是□ 否□3 质量

15、甲级病历率≥90，无丙级病历 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周转次数≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社会

19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编 自查

第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分

一、医院管理 1951

（一）依法执业2

（二）组织机构和管理 203

（三）人力资源管理 154

（四）应急管理 105

（五）信息系统 656

（六）财务与价格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）医疗仪器设备管理 109

（九）院务公开管理 15

二、医疗质量管理与持续改进 59510

（一）医疗质量管理组织 2011

（二）全程医疗质量管理与持续改进 3012

（三）医疗技术管理（25 分）2513

（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分）42014

1、非手术科室质量管理与持续改进 2015

2、手术科室质量管理与持续改进 2516

3、门诊质量管理与持续改进 2017

4、急诊质量管理与持续改进 2518

5、重症医学科质量管理与持续改进 2019

6、感染性疾病科质量管理与持续改进 1020

7、临床实验室质量管理与持续改进 3021

8、病理质量管理与持续改进 1522

9、医学影像质量管理与持续改进 2023

10、核医学质量管理与持续改进 1024

11、功能科室质量管理与持续改进 1025

12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026

13、药事质量管理与持续改进 5027

14、输血质量管理与持续改进 1528

15、医院感染管理与持续改进 6529

16、血液净化质量管理与持续改进 1030

17、病案质量管理与持续改进 1531

18、麻醉质量管理与持续改进 2032

19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034

21、康复治疗管理与持续改进 10

（五）护理质量管理与持续改进 10035

1、护理管理组织 1536

2、护理人力资源管理 18编 自评 第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分37

3、护理质量 1238

4、临床护理管理 2539

5、危重症患者护理管理 2040

6、有护理差错报告和管理制度 10

三、教学和科研管理 3541

1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作 1842

2、承担国家级、省级科研工作 17

四、医院安全 6543

（一）建筑、设备、设施安全 1044

（二）危险物品及要害部门安全 1045

（三）医疗服务安全与患者安全目标 4

5五、医院服务 7045

（一）维护患者合法权益 2047

（二）服务行为和医德医风 2048

（三）服务环境和服务流程 2549

（四）医院文化建设

5六、医院绩效 4050

（一）社会效益 2051

（二）工作效率 1052

6.三级中医院评审标准(初稿) 篇六

目录

第一章 基本要求

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构 设置规划的定位和要求

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

三、应急管理

四、临床教学

五、科研及科技成果

第二章 中医药文化及医院服务

一、中医药文化建设

二、医院服务

第三章 患者安全

一、严格查对制度及正确执行医嘱

二、执行手术安全制度和手卫生规范

三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全

四、防范意外事件及报告医疗安全事件

第四章 人力资源管埋

一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为主要内容的人事管理制度

二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训

三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与 伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育

第五章 医疗质量管理

一、临床科室质量管理

二、重点专科质量管理

三、医技科室质量管理

四、其他科室质量管理

五、医疗技术管理

六、医疗质量管理组织与制度

第六章 药事管理

一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处万用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片

四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》

五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作

六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药

第七章 中医护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织

二、护埋人力资源管理

三、临床护理质量与安全管理

四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度

第八章 中医预防保健服务

一、积极发展中医预防保健服务

二、合理设置和建设中医预防保健服务平台

三、规范提供中医预防保健服务

第九章 医院管理

一、依法执业

二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向

三、医院信息化建设

四、院务公开管理

五、医院社会评价

第十章 日常统计学评指标

一、医“院运行基本监测指标

二、住院患者医疗质量与安全指标

三、单病种质量监测指标

四、重症医学(ICU)质量监测指标

五、合理用药监测指标

六、医院感染控制质量监测指标

第一章基本要求

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)坚持以中医为主的发展方向。(二)医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医(医学)院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三)医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符-1-

合《三级申医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。(四)医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊”绿色通道“有效衔接工作流程，能提供24 小时急诊医学影像和临床检验服务。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务工作，有工作计划和实施万案，专人负责。(二)承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。(三)根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。(四)开展中医药预防保健服务（“治未病”)健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。(五)在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。(六)根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

三、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。(二)认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

四、临床教学(一)教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。(二)承担本科、研究生临床教学和实习任务。(三)承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。(四)开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。(五)开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。

五、科研及科技成果(一)确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科(学科)的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。(二)有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。第二章 中医药文化及医院服务

一、申医药文化建设(一)贯彻执行 《关于加强申医医院中医药文化建设的指导意见》及相关文件要求。(二)构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。(三)建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，制定体现中医医院特点的《员工手册》并开展培训，医院员工诊疗行为和言语仪表规范。(四)医院环境形象体系建设体现中医药文化，建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院有中医药文化特色。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室，办公区域等通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。(五)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。

二、医院服务(一)开展预约诊疗服务。

1、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

2、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。(二)优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。

1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。

2、公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

3、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

4、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(三)加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

1、落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。2、实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流

程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(四)完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。

1、有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

2、建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保息者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。

3、对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰

4、实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。第三章 患者安全

一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份(一)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等)管理。(二)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU。产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱(一)在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。(二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二)有手术部位识别标示制度与工作流程。(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二)医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、规范特殊药物的管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、听似(看似)药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度;(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、建立临床“危急值”报告制度(-)根据医院实际情况确定“危急值”项目。（二)有临床“危急值”报告制度与工作流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生(-)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(二)实施预防压疮的有效护理措施。

九、主动报告医疗安全(不良)事件。(一)有主动报告医疗安全（不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。(二)有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》

网上自愿报告活动。(三)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、鼓励患者参与医疗安全活动(一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患万对诊疗方案做出正确理解与选择。(二)鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章人力资源管理

一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度(一)人力资源配置符合中医医院功能任务和管理需要和《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。医院管理人员、技术人员的配备以中医药

专业技术人员为主，结构合理。

1、中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。

2、中医药专业技术人员在执业医师(含执业助理医师)、药学专业技术人员中的比例达到要求。

3、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间不少于100学时)的比例达到要求。

7.三级甲等医院等级评审问题汇总 篇七

一．问题汇总

（一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号„„

说的不全。

2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。

3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。

4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。

5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。

6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。

7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。9.考试后无总结、分析、整改。

10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。11.质控组织记录找不到。

12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。

13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。

14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。

15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。

（二）供应室：

1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。2.制度修改无日期。

3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。5.操作：科室无计划及考核。

6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。

7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。

（三）循环一：

1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。

2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾

无跌倒标识，无防跌倒措施。安全风险评估：提问这病人存在风险不？既然存在采取什么措施？没有，也没有标识，上述是一套的东西，制作风险评估表格体现动态。“跌倒告知书”对该病人易跌到因素没有评估，是活动无耐力，还是活动不灵，年老体弱？ 3.发药车：一格内有2个患者药盒，服药卡片未与药盒放在一起。

4.护理记录单：提问护士患者病情、治疗、护理，问护士患者担心什么（当时病人自诉担心），提问护士患者如何活动？回答的笼统，活动应有更细致的办法，活动指导应具体、可操作。如三天床上，一周在走廊，逐渐活动，活动中注意什么，指导要到位。如：活动中犯病了怎么办？

5.护理级别：上午更改二级护理床头卡未改。

6.输液卡片本及卡：卡片字迹不清，无用法，只写Qd、Bid整个输液卡均没有用法。

7.戴腕带病人：问什么病人戴，腕带的颜色有无区别？我们只是部分戴，颜色有区别，儿科有区别。

8.医嘱核对问题：问怎么核对签字的，执行者签字，下午核对签字，未使用医嘱核对登记本。9.不良事件登记及讨论分析有，但讨论分析记录不原始，无具体发言人，问多长时间讨论，回答一周，看登记本与讨论本是否相符，结果是讨论的事件，登记本上没有，另外，讨论本的日期前页是7日，后页是5日，不符，日期也涂改过。评价：讨论内容粗，再细一些。10.质控：科室未与护理部问题融合在一起讨论。

11.三基培训：操作100分，认为再好也不可能，无原始考核材料，把操作改为理论了，均为口述的。

12.排班表：询问责护，没干责护，干的杂，是其它班次，排班表上只写白班，责护、总务护士不明确。

13.奖金分配：科室是如何进行分配的，要分配表，有。14.理论考试试卷：

15.问护士负责病人数：每个护士8个病人，相对较轻的，提问一些糖尿病末梢神经炎相关知识，回答尚可。

16.用药指导：有自己吃的，有发的。胰岛素患者在住院期间自己扎针，医嘱有胰岛素，但未标明患者自己扎，包括口服的，要统一，住院患者是否存在自己扎针，应住院后由护士接过来扎。

17.考试后无总结。

18.护理常规没有体现持续更新。

19.操作并发症相关材料：无材料，拿出一本书。20.应急预案演练：不符合实际，要求应符合实际。

21.护理会诊本：没有体现专科特点，而是要求会诊人员给予全面指导，提出的会诊问题很多，其中有焦虑，也是会诊的问题，不符合会诊的目的。

（四）骨一科 1.换药室

（1）物品无固定位置放置，查看各种物品有效期，无过期物品。（2）询问护士用后器械怎样消毒，回答全面。2.护士站

（1）查看20、30床患者病历，30床患者病历无高危评估表，有病情变化时无护理记录（患者三天未大便，医嘱给予开塞露，护理记录中未体现）。（2）提问责任护士股骨颈骨折的护理常规回答完全。

（3）查看不良事件讨论分析记录、护理危重疑难病历讨论分析记录、护士长手册、业务查房、护士排班表、相关制度、专科护理常规。专科护理常规不全面，应有目录。3.病室

（1）询问患者头发是什么时候清洗的，谁清洗的，在哪清洗的，指甲谁帮助剪的，自己得 的是什么病，活动时应该注意什么，怎么进行功能锻炼，谁帮助做功能锻炼，一天做几次，现在用什么药，吃什么样的饭，患者回答很全面。

（2）一名患者床旁有拐杖，考核责任护士所管患者相关危险因素、如何预防，回答不全面。

（五）ICU 1.询问护士什么是责任制整体护理，回答不正确。查看护士排班表，未能实行人力资源弹性调配。查看专科护理常规，专科护理常规不全面。查看护理不良事件上报表、护理制度，未能执行专科护士准入制度。

2.查看护理记录。护理记录导管护理不明确，术后交接无签字。

3.考核护士翻身扣背技术操作。无人文关怀、无评估、扣背的手法、部位不对未考虑节力原则。

4.考核吸痰程序。违反无菌操作、未能掌握何种情况下吸痰。

5.考核护士使用约束带对患者的评估、皮肤受损的评分、雾化吸入的注意事项、气管切开的护理。未能掌握何种情况适合使用约束带、未能掌握皮肤受损的评分、未能掌握雾化的注意事项。

6.查看患者基础护理，降温冰块放置位置不正确。7.换药室内雾化吸入器未清理。

（六）儿科

1.非住院患者在处置室进行处置，未戴口罩、手套。2.病室、走廊有垃圾。3.病房窗台有杂物。

（七）急诊科： 1.留观室

（1）问护士分管几名患者，患者病情，患者为头外伤，问头外伤患者应该观察什么，回答基本完整。

（2）交班报告有涂改，交班本“新入院患者”应写成“留观患者”。2.输液大厅

（1）询问患者用药注意事项，回答基本完整。

（2）室内无健康宣教相关材料，应设健康教育宣教板，方便患者了解疾病相关知识。3.处置室

（1）提问护士受教育基本情况、工作经历。（2）考核护士简易呼吸器的使用。

（3）查器械用后消毒情况，器械浸泡桶小、浸泡液少。（4）呼吸机管道、湿化瓶连接在机器上，存在安全隐患。4.护士办公室

（1）查看排班表、培训计划、行政查房记录本、不良事件上报、不良事件讨论本、护士岗位说明书、患者转运交接本、护士业务学习记录。护士培训考核后无成绩统计、无业务查房记录、不良事件讨论记录不详细。

（2）考核护士业务学习内容、什么是不良事件、不良事件分类、不良事件上报制度。回答基本完全。

（3）询问护士对薪酬满意程度。问护士工资是几险，对所发工资是否满意。

（八）护理部：

1.半年有数据汇总不良事件，但无分析，不良事件上报要定期有汇总、讨论分析。2.满意度调查无科室，总结每科无份数。

3.协调机制：有组织、制度、措施，没有协调会。4.管理人员的培训：没有培训计划。

二.整改措施

1.各护理单元护士长组织本科室护士针对上述问题查找自己不足，分析原因，认真整改。2.加强科室质控工作：做到质控有组织，周有全面检查，月有汇总分析、整改、反馈及效果评价，使质控工作持续改进，月讨论分析内容包括四个方面：科室质量检查存在的问题、不良事件、满意度调查及护理部检查反馈的问题。

3.加强三基训练：学习、考试、考核做到分层次、分阶段，试题、试卷规范统一打印，题量统一（名词解释1个，10分；判断题5个，每题4分；填空题5个空，每空3分；单项选择4个，每题2.5分；多项选择5个，每题5分；换算题1个，每题10分；简答题1个，每题10分），试卷有成绩，有扣分点，讲课要备课，并有课件或讲课稿，操作考核要以操作的形式进行，有原始材料，扣分明确，每次理论考试、操作考核均要有总结，对其问题有原因分析，整改措施。

4.修改标准、流程、制度要有修改日期。

5.科室对不良事件要做到：①特殊及重大事例、纠纷，一周内组织科室进行个案讨论分析。②月内对本月存在的不良事件在质控会上讨论分析。③每季针对一个季度内不良事件进行综合性讨论分析，针对存在的共性问题，从管理角度查找原因，进行整改。④护理部半年进行一次不良事件讨论分析。6.加强新护士岗前培训工作：各护理单元根据本科室的实际情况制定本科室新护士岗前培训计划（3个月内的），并组织实施，做到周有培训重点，月有考试考核，循序渐进，3个月内完成新护士上岗前的培训工作，使护士达到能基本独立完成一般常规护理工作及一般抢救的配合工作，并配合护理部完成上岗前的基础理论考试、输液操作考核及综合素质评价工作。

7.加强健康教育指导告知工作；包括疾病指导、术前指导、术后指导、各种操作处置指导、检查指导、用药指导、出院指导，指导要具体、可操作，指导到位，指出注意事项。8.各种告知书的使用：不能泛用，适用于存在其风险的病人，要有风险因素的评估，并有防范措施，如跌倒告知书，风险因素是什么，有无标识，有无防跌倒措施（如告知病人及家属注意什么，护士为病人做了什么）。

9.口服药要求：药车小格内只能放一个病人的药，药盒与治疗卡片在一起，凡长期医嘱口服药，均要有治疗卡片，如果为自备的，医嘱及治疗卡片上均应标明。

10.治疗卡片字迹清晰，更改两次以上换卡片，换卡片时经二人核对后，旧卡片方可作废，卡片上药名、剂量、用法标全，清晰可辨。

11.戴腕带病人范围及要求：对手术和无法有效沟通的病人使用腕带标识，如昏迷、无自主能力的病人，以及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用。对佩戴腕带的病人，护士要核对腕带上的各种信息，不能使腕带的佩戴成为一种形式。

12.医嘱核对签字：护士执行长期医嘱时，需有两个护士共同执行、核对并在相应栏内签字，其它班次及护士长核对应在医嘱核对本上签字。

13.各种讨论分析会要体现真实性：质控讨论分析、不良事件讨论分析、病例讨论分析等各种讨论分析会，要有原始记录，并体现真实性。

14.病人住院期间不允许自己完成治疗操作：病人住院前自己进行的各种治疗操作，住院后均由护士遵医嘱完成，出院后再交给患者及家属完成。15.制作“操作、并发症”相关材料，由护理部统一完成。

16.加强应急预案演练：各护理单元要加强应急预案的演练，切合本科实际情况进行情景模拟演练，而不是口述，每个月一项，护理部每季考核一次。

17.加强护理查房、护理会诊、病例讨论工作：①护士长加强早晚查房及每月一次的业务查房工作，并在科系内组织查房，相互交流经验。②护理会诊体现专科特点。③加强危重病例、疑难病例、死亡病例、新开展手术、新业务的讨论分析工作，全面提高护理业务水平及护

理质量。

18.护理部加强护士长的培训工作：制定2013年管理人员培训计划，提高护士长的管理水平。19.排班体现弹性，能及管理，分工明确。

20.对手术室要求：①护士长加强科室安全管理工作，加大检查、监督、指导力度，使护士真正做到术前、术中、术后的当时核对，使核对制度落实到位，不是走形式。②手术室护士与病房护士对手术病人做好运转交接工作，并认真签字，做到对手术病人无缝隙护理，确保病人安全。③加强手术病人相关信息的核对工作，接病人时，用手术通知单及手术病人运转护理交接单与腕带上的相关信息核对，并与病房护士认真交接签字。④合理安排人力资源，保证工作顺畅。21.做好专科宣教及指导工作：各科室应根据本科专业特点，准备一些本专业的健康教育资料、小册，供患者学习，也可设健康教育宣传板，向患者普及本专业一般常识。

22.各种抢救仪器使用保养符合要求，不使用时及时取下管道消毒晾干备用，使其处于完好备用状态。

23.各科室各种物品摆放统一、有序、固定，方便护士工作。

24.病情有变化时，包括大便异常要及时记录评价，直至问题解决为止。

25.责任制整体护理：整体护理强调以整体人的健康为中心，不是只见疾病，不见人，整体护理使用护理程序来为病人确认和解决问题，通过估计、诊断、计划、实施、评估五个步骤来完成，责任制整体护理顾名思义要有专人对病人在住院期间运用护理程序工作方法对病人进行连续、动态、完整的护理过程。

26.各科室重新修订完善中心医院专科护理常规，并注明修订日期。

***护理部