护理核心制度参考范围

2024-08-08

护理核心制度参考范围（共6篇）

1.护理核心制度参考范围篇一

一、护理核心制度

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1 护理分级方法

1.1 患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。1.2 护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。1.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。1.4 临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。护理分级依据和护理要点 2.1 特级护理

2.1.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。2.1.2 护理要点

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.2 一级护理

2.2.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.2.2 护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。2.3 二级护理

2.3.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.3.2 护理要点：

（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。2.4 三级护理

2.4.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2.4.2 护理要点：

（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。附表 1：Barthel指数（BI）评定量表附表 2：自理能力等级

表 1 Barthel指数（BI）评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1 进食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修饰5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如厕10 5 0 / 8 床椅转移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下楼梯10 5 0 / Barthel指数总分：分

注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“∨” 表 2 自理能力等级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤ 40 分全部需要他人照护

中度依赖总分 41 ～ 60 分大部分需要他人照护轻度依赖总分 61 ～ 99 分少部分需要他人照护无需依赖总分 100 分无需他人照护

注：依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据 Barthel指数总分，确定自理能力等级。

护理查对制度医嘱查对制度

1.1 处理医嘱，应做到班班查对，每日大对医嘱一次。1.2 处理医嘱及查对者，均须签全名。

1.3 临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。1.4 长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。1.5 对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。

1.6 抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。2 服药、注射、处置查对制度

2.1 服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，或使用 PDA 电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。

2.3 摆药后需经第二人核对无误后方可执行。

2.4 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空瓶。2.5 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

2.6 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。3 饮食查对制度

3.1 每日核对医嘱后，按护理单查对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

3.2 发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。

3.3 患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。4 输血查对制度

4.1 输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的患者信息完全一致。严格执行“三查八对”：三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容（包括献血者姓名、血型-含Rh因子、编号、采血日期、交叉配血试验结果）。

4.2 两人核对无误后于输血记录单上签字。4.3 床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。5 手术查对制度

5.1 进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。根据要求认真填写“潍坊市益都中心医院患者交接记录单”及“手术安全核查表”。

5.2 所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并由家属保管。5.3 查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。

5.4 查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。5.5 三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。

5.6 器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。

5.7 对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。

5.8 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。6 消毒供应中心查对制度

6.1 准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。

6.2 器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。

6.3 发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。6.4 收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。7 标本采集核对制度

7.1 护士应掌握各种标本的正确留取方法。7.2 采集标本严格遵医嘱执行。

7.3 标本采集前认真执行查对制度，医嘱核对无误后打印条码，选择合适采血管，采集多种血标本时，采集顺序：无菌管血培养、凝血筛查、生化、免疫项目、血流变、肌钙蛋白、微量元素、血常规、血沉。

7.4 标本采集时要携带检验单再次核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验目的（必要时让家属参与确认，或采用 PDA 扫描）。

7.5 输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取，注明抽取时间并双签名。

护理值班、交接班制度各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。2 根据科室情况合理排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理配置本科室护理人员。各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失，应由接班者负责。7 交班内容：

7.1 患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。

7.2 医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。7.3 查看昏迷和瘫痪等危重患者皮肤情况、基础护理完成情况、各种导管固定和通畅情况。7.4 备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。

7.5 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

7.6 晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。7.8 护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。

7.9 在保证交班质量的基础上，晨会交班应于 15 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。遇有下列情况时，不得进行交接班：

8.1 遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。8.2 交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。

输血护理管理制度标本采集与送检

1.1 患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。1.2 根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须由两人向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。

1.3 采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。1.4 标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字。2 取血

2.1 患者需要用血时，由主管医师开具医嘱，由医护人员或专门人员携带病历及取血专用箱到输血科取血。

2.2 取、发血双方必须认真核对：

2.2.1 核对输血记录单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、供血者血型、血袋条码、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。

2.2.2 核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。（1）标签破损、字迹不清。（2）血袋有破损、漏血。（3）血液中有明显凝块。（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。（7）红细胞层呈紫红色。

（8）过期或其他需要查证的情况。2.2.3 血液发回后不得退回。3 输血

3.1 取回的血制品必须在规定的时限内完成输注：血液在 4 小时内输完，冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完，如因特殊原因不能及时输注，病房不得自行贮存，应将血袋交回血库代为贮存。3.2 严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”，准确无误后方可输血。三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容。

3.3 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血实验单)共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名（有条件的可用 PDA 直接扫描输血条码）。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。

3.4 输血必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。

3.5 输血前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何药品，输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用 4 小时以上，必须更换新的输血器。3.6 严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始 15 分钟输注速度宜慢，一般情况下每分钟 2ml（约 30 滴），如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢。3.7 输血过程中应听取患者主诉，严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生，一旦发生立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血应备检查分析原因。（常见输血反应：发热反应；过敏反应；溶血反应；大量输血后反应；其它。）

3.8 若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及时规范记录。

3.9 输血完毕将输血记录单粘贴在病历中，血袋送至输血科，在2～6℃冰箱至少保存24小时，以备需要时检验。将“输血记录单”及“输血观察记录单”存入病历。

危重患者护理管理制度危重患者应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，必要时设专人护理，根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。发现病情变化及时通知医师，并给予相应处理。严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。认真、细致做好各项基础护理及专科护理，严防并发症，确保患者安全。严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。6 做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。7 对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守“抢救工作制度”，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。9 及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。10 当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：

10.1 充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。10.2 根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。10.4 保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。10.5 在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。

10.6 与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。

抢救工作制度抢救工作必须有周密、健全的组织分工。参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一配置管理。参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。5 严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。7 严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。抢救完毕，房间进行终末消毒。抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后 6 小时内完成记录。

2.护理核心制度参考范围篇二

1 加强制度学习, 提高护理质量

(1) 护理服务包括内涵性服务和外在性服务。护理内涵性服务是骨架, 通过培训能得到提高, 这是护理部及科室定期组织专业知识考核与技能操作培训的目的。对常用的护理工作制度进行梳理, 并重点落实核心制度如:查对制度、交接班制度、分级护理制度、医嘱执行制度和危重患者抢救制度, 为护理安全打下良好的基础。定期组织的护士职业礼仪规范化培训塑造了良好的护理人员职业形象。 (2) 学习医院13项核心制度并认真执行。 (3) 严格依法执业, 杜绝无证护士单独上岗, 对新护士进行专人带教。

2 强化三基三严, 提升技术水平

(1) 对护理人员实施人性化管理。人性化不是放任、放纵、放肆。只有严格要求, 培养出高尚的职业素质, 护士才有核心竞争力, 才是对护士真正负责, 才是最大的人性化。医院有着完善的工作制度和科学的工作流程, 工作程序用来指导护士如何把事情做对, 工作制度让护士知道哪些事情该做, 哪些事情不该做, 及做错了怎么办。工作中护士应树立规则胜于一切的思想, 不折不扣地执行。选派护理骨干外出参观学习或进修, 并组织交流。每年评选优秀护士与护理服务标兵, 将她们的感人事迹通过院内报刊进行表扬, 增强职业自豪感, 激励全院护理人员。在全院护士中开展“狠抓制度落实, 提高护理品质”的竞赛活动, “护理三基与制度”知识竞赛及护理技术操作竞赛。全院护理人员形成了一股“讲制度、守制度”的风气, 使护理核心制度真正落到实处。 (2) 新护士及>7年的护士每月组织三基理论考试, 月平均分>90分, >7年的护士、护师、主管护师每季度组织三基理论考试, 月平均分>85分。 (3) 规范工作流程, 注重环节质量。做好对患者的入院介绍, 争取患者合作, 患者面对陌生环境难免会产生生疏感, 护理人员应对患者态度和蔼, 住院后及时介绍医院的《患者住院须知》和规章制度, 实施健康教育, 让患者掌握住院规则, 配合医护人员积极治疗。建立各种合理工作流程、各种医嘱执行查对制度、差错事故报告处理等应对流程, 认真对待每起差错和护理缺陷。 (4) 注重制度的落实, 将理论与实践相结合, 规范护理操作行为, 这些对患者安全起着重要作用[1]。因此, 要求护理人员牢记核心制度, 发现操作中的不安全细节, 以减少护理安全隐患。

3 小结

护士严格按照制度去做好每项工作, 护理质量得到保障。护理工作者要有较强责任心、敏锐的观察能力, 善于发现工作中的薄弱环节和导致医疗纠纷的高危隐患, 及时采取相应的处理措施, 杜绝问题的出现。对护理质量及安全问题经常讲, 反复讲, 但护理人员对核心制度掌握不够, 还会出现很多的护理安全隐患。医疗质量与安全是医疗服务的基础, 是医院管理的核心内容。只有熟悉掌握核心制度, 常抓不懈, 才能保证医院护理质量不断提高。

关键词：核心制度,落实,提高,护理质量

参考文献

3.护理核心制度参考范围篇三

【关键词】儿童；血清蛋白电泳；参考范围

【中图分类号】R446.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0405-01

血清蛋白电泳已广泛应用于各临床实验室[1]。各室已初步建立了成人血清蛋白电泳的正常参考值，但儿童血清蛋白电泳的正常参考值未见报道，因此我们对延边地区健康儿童的血清蛋白电泳样本进行了检测，为本实验室建立儿童血清蛋白电泳的正常参考值提供了初步的依据，现总结如下。

1.资料与方法

1.1标本来源：1~7岁正常儿童体检者300例，平均年龄3.5岁，其中男144例，女156例，朝族155例、汉族145例无肝、肾、心、肺等主要脏器疾病，无遗传病史。18~50岁正常成人体检者320例，平均年龄34.0岁，其中男150例，女170例。早晨空腹抽取静脉血2ml，并在1h内分离血清，无溶血、黄疸和脂血。

方法：采用法国Sebia公司生产的Hydrasys型全自动电泳仪进行血清蛋白电泳测定，试剂为Sebia公司生產的配套试剂，严格按照仪器使用说明及试剂说明操作。用配套Phoresis rel 4.5.0-Scanner 电脑系统软件扫描得出结果。

统计学方法：采用均值t检验。

2.结.果

2.1健康儿童血清蛋白质区带的检测结果

根据300例健康儿童血清蛋白电泳得到5个蛋白成分的均值、标准差和正常参考值范围，用百分率（%）表示，所得到的值呈正态分布（见表1）。

表1健康儿童血清蛋白质区带的检测结果﹙ｘ±2SD﹚

2.2儿童与成人血清蛋白电泳各组分比较

本实验室所获得的健康儿童血清蛋白电泳正常参考值结果与本室成人血清蛋白电泳正

常参考值比较（见表2），除α1球蛋白检测值P＜0.05外，其他蛋白组分检测值均有显著性差异﹙P＜0.01﹚。

表2儿童与成人血清蛋白电泳各组分比较

2.3朝族与汉族儿童血清蛋白电泳检测结果比较

朝族与汉族儿童血清蛋白电泳正常参考值的比较（见表3），各蛋白组分无显著性差异

（P>0.05）。

表3 朝族与汉族儿童血清蛋白电泳检测结果比较

3讨论

血清蛋白电泳技术可以协助和鉴别诊断各种影响蛋白质生产、代谢、分泌的疾病以及帮助监视疾病的预后和治疗效果。本实验结果显示，儿童组与成人组血清蛋白电泳各组分检测值中，除α1球蛋白检测值P＜0.05外，其他蛋白组分检测值均有显著性差异﹙P＜0.01﹚。（见表2）儿童血清蛋白电泳正常参考值中白蛋白（Alb）的参考值明显高于成人对照组。白蛋白由肝实质细胞合成和分泌，是血清蛋白电泳中含量最多的蛋白质[2]。儿童因生长发育旺盛，处于正氮平衡，需要的蛋白质相对较成人多[3]，因此儿童血清中的白蛋白比成人要多，这与本实验结果相符。α1、α2、β、γ均属球蛋白，其中γ球蛋白的含量最多，γ球蛋白主要是免疫球蛋白，由单核吞噬系统合成[4]。正常儿童由于肝脏和免疫系统尚未发育完全，球蛋白浓度较低，因此正常儿童血清中的γ球蛋白比成人要少，这与本实验结果相符。血清蛋白电泳γ球蛋白区带中显示一种炎症介质就是C-反应蛋白。C-反应蛋白是一种急性时相反应蛋白，可引发对侵入细胞的免疫调理作用和吞噬作用，结合后的复合体具有对补体系统的激活作用，表现为炎症反应[6]。儿童在接触致病菌后常引起炎症反应，因此使用多种抗生素药物，这使儿童体内的蛋白质失衡，从而导致相关疾病的发生。

血清蛋白各组分正常参考值范围可能因地区、种族、检测方法、检测例数不同而有所变化[5]，本实验结果显示朝族与汉族儿童血清蛋白电泳正常参考值比较无显著性差异。（见表3）这可能与一个地区的不同民族之间有着相同的饮食习惯有关，但具体原因有待于进一步研究。各临床实验室的血清蛋白电泳的正常参考值普遍以该地区的健康成人为标准设立，没有专为儿童设立的正常参考值。儿童在疾病初期各蛋白组分降低不明显，这时如果用成人的血清蛋白电泳正常参考值来给儿童诊断疾病，这显然会误导临床儿科医师诊断疾病。因此我们要建立健康儿童的血清蛋白电泳正常参考值，对早期发现儿童蛋白质各组分的变化和儿童疾病的诊断、治疗有重要的临床价值。

参考文献

[1]石新慧,熊瑜琳,等.成人血清蛋白电泳正常参考值建立的初步探讨[J].感染、炎症、修复,2009,10(2):101-125.

[2]康熙雄.临床电泳[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2006.

[3]王羽.全国临床检验操作规程[M].第3版.东南大学出版社,2006.

[4]毛元英,胡雪飞.血清蛋白电泳对肝病的诊断价值[J].检验医学与临床,2009,6(2):116-127.

[5]施志农,陈继梅,陈健康.成人自动化血清蛋白电泳参考值的建立[J].蚌埠医学院学报,2004,29(6):568-569.

4.护理工作核心制度篇四

（一）查对制度

①医嘱查对制度

（1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。

（2）各项医嘱处理后，应核对并签名。

（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。

（4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。

（5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。

②发药、注射、输液查对制度

（1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

一注意：注意用药后的反应。

（2）备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。

（3）备药后必须经第二人核对，方可执行。

（4）医学专用药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。

（5）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（6）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。

（7）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。

③输血查对制度

（1）抽交叉配血查对制度

1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。

2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。

3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。

4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。

（2）取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。

（3）输血过程查对制度

1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。

2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液，有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。

4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。

④无菌物品查对制度

（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

（4）科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。

⑤手术安全核查制度

（1）患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识（腕带），不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环）、假牙等带人手术室。

（2）患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、医学专用医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在医学专用实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由医学专用医师主持并填写“手术安全核查表”，无医学专用医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、医学专用医师、巡回和／或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：

1）医学专用实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、医学专用安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由医学专用医师主持，医学专用医师填写“手术安全核查表”，三方签名。

2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和医学专用医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。

3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。

（3）术中用药的核查由手术医师或医学专用医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

（5）手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2）值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物人公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

3）勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4）建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。

5）值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7）晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

（三）分级护理制度

护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医瞩。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务。各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。

①特级护理

（1）病情依据

1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2）重症监护患者。

3）各种复杂或大手术后患者。

4）严重创伤或大面积烧伤患者。

⑵护理要点

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3）根据医嘱，准确测量出入量。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。

5）保持患者舒适和功能体位。

6）实施床旁交接班。

②一级护理

（1）病情依据

1）病情趋向稳定的重症患者。

2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）护理要点

1）至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，监测生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。

5）提供相关健康指导。

③二级护理

（1）病情依据

1）病情稳定，仍需卧床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行动不便的老年患者。

（2）护理要点

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5）提供相关健康指导。

④三级护理

（1）护理依据

1）生活完全自理且病情稳定的患者。

2）生活完全自理且处于康复期的患者。

（2）护理要点

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（四）执行医嘱制度

1）医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。

2）按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。

3）严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

4）长期医嘱执行时间一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。

6）手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。

7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。

8）因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。

9）无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。

（五）抢救制度

1）各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。

2）抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。

3）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。

4）当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。

5）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。

6）抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。

7）及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。

8）对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。

9）及时与患者家属或单位联系。

10）抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。

（六）护理不良事件处理与报告制度

① 护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等

②处置

1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害

2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任

3）凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任

4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表

③上报程序

1）一般不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。

2）严重不良事件当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。

3）护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。

④结果分析

不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。

⑤处罚及奖励

护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。

（七）护理安全制度

①患者安全管理

1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。

2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

5）新生儿科（室）及无陪护病区（部门）要严格执行出入人员的核查与管理。

②环境安全管理

1）病区（部门）物品同定放置，不影响行走。病区（部门）走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足够的照明设施。

4）洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。

③防火安全管理

1）病区（部门）内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。

3）保持消防设施完好（如灭火器等）。

4）医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。

④停电安全管理

1）有停电的应急措施，病区（部门）备应急灯或其他照明设施。

2）有停电的应急预案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防热、防震，标志明显。

2）氧气房要上锁，做好交接工作。

3）有氧、无氧标志清楚。

4）对用氧患者进行注意事项宣教。

⑥防盗安全管理

1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区（部门）。

2）晚9时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。

3）加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

（八）消毒隔离制度

1）加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测。

2）各病区（部门）人、物流向符合环境卫生学要求，儿科有单独的出入通道。

3）严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。

4诊疗用物按规定消毒灭菌

5）护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。

6）准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。

7）按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

8）洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。

9）保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。

5.护理核心制度篇五

一、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科护士长二级控制和管理。

（1）科护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，科护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报护理部。

（2）护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由护理部主任承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

5、各级质控组每月按时上报检查结果，科室每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位臵，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放臵、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

⑴ 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。

⑵护理要求：①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化； ②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。③备齐急救药品和器材，以便随时急用。(④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

2、一级护理 ⑴ 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

⑵ 护理要求：①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。③按需准备抢救药品和器材。④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

3、二级护理

⑴ 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

⑵ 护理要求：①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。③生活上给予必要的协助。④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

4、三级护理、⑴ 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。

⑵ 护理要求：①每日巡视患者两次，观察病情。②按护理常规护理。③ 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。④做好健康教育。

五、护理值班、交接班制度

1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不让手机响铃、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）

3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处臵未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

8、交接班的内容：

（1）病室患者的动态。

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处臵完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处臵情况。

9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15—30分钟完成。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处臵时要做到“三查、八对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、药品有效期。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

⑴三查：血的有效期、血的质量及输血装臵是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（三）、服药、注射、输液查对制度

（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查八对。

（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。

（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

（四）、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。

（五）、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

七、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药品有效期。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久臵引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由卫生员回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

（一）护理部主任查房

1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

（二）护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

（三）参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

九、患者健康教育制度

（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行

（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十、护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

十一、病房一般消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)等执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十二、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放臵，随时处于备用状态。

9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

10、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配臵的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。

2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。

3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。

4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。

5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。

6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。

7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。

8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。

9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施

10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。

14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。

十四、术前患者访视制度

1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3、做好术前宣教工作：

⑴ 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

⑵ 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

⑶ 介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

十五、护理文件管理制度

1、由护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。

2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。

3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

4、护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。

5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。

7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。

8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医疗机构不得冒用。

十六、护理病历讨论制度

1、目标

以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。

2、适应范围

护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。

3、要求

（1）各科必须严格执行病历讨论制度。

（2）凡遇到危重、疑难等病例，护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。

（3）全院护理病例讨论由护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。

（4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。

（6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。

十七、危重病人抢救及登记报告制度

1、抢救危重病人应按照病情的严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。所有参加人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。

2、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间；因抢救危重患者而不能及时书写的记录，应在抢救结束后6小时内补记。

3、下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径等，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，以便备查。

4、新人院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科、护理部(总值班)，并填写病危通知单，一式二份，分别交给病人家属，另一份贴在病人病历上。抢救结果及时反馈给医务科和护理部，并认真做好总结，以提高救治水平。

十八、皮肤压疮登记报告制度

1、发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报护理部，由护理部派人到科室核查。

2、填写皮肤压疮报告单，应注明压疮来源。转归后要填写皮肤情况。

3、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。

4、当病人转科时，请将记录单交由所转科室继续填写。

6.护理核心制度篇六

查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行三查八对，才能保证患者的安全和护理工作的正常进行。

一、医嘱查对制度

1、医嘱须经双人查对无误方可执行，应做到班班查对。

2、处理医嘱与查对者，均须签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱需向医师问清后方可执行。

4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，双人核查后方可执行。抢救时保留用过的空安瓿，经二人核对后方可弃去。

5、护士长每周至少参加总查对医嘱一次。

二、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行三查八对。三查：操作前、操作中、操作后查；八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

2、备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，有效期与批号。不符合要求与标签不清不得使用。

3、摆药后必须经第二人查对后方可执行。

4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻及精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时注意配伍禁忌。

5、发药、注射时，如患者提出疑问，应及时检查，确认无误后方可执行。

三、输血查对制度

1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、住院号、血型（含Rh 因子）、并与患者核实后方可抽血配型。

2、输血前检查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。

3、检查输血单与血袋标签上血型、血量、血袋号是否一致，交叉配血报告有无凝集。

4、查患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型。

5、输血前交叉配血报告须经二人核对无误后方可执行。

6、输血完毕，应保留血或血制品包装，及时送回输血科。

四、手术查对制度

1、进行术前准备及手术室接患者手术时应查对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）与患者腕带信息是否相符。

2、手术前查对患者姓名、诊断、手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验等。

3、手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡证明已达无菌后方可使用。

4、凡进行体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料数目是否相符，并登记签名。

5、核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。

五、供应室查对制度

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、在发放一次性医疗用品耗材前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得发放。

六、饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。

2、饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开饭时，在患者床前再查对一次。

七、标本采集查对制度

1、核对医嘱，打印检验条码。

2、按检查项目准备标本采集用具、标本容器。

3、采集标本时，查对床号、姓名、标本类型、检验目的，确定采集方式，标本

采集量等。

4、采集结束，再次核对无误后，将标本按要求送检。

分级护理制度

分级护理制度是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。在患者床头牌行标记护理等级。二、一级护理病情依据：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的照顾、康复和健康指导。三、二级护理病情依据：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的适宜的照顾、康复和健康指导。四、三级护理病情依据：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的康复、健康指导。

护理交接班制度

交接班制度是保证医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。

1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗，清点交班物品及药品，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告，整理好物品。遇到特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同处理后方可离去。日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便夜班工作；夜班必须在交班前完成手术患者的一切准备工作以便手术室及时接走患者。

4、交接中，如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

5、本班时间内出院、转科、死亡的患者，一律由当班做好患者单元的整理及其他事宜，不得借故推给下一班。

6、交班内容及要求：

（1）患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊处臵患者（如次日早晨禁食）的病情变化及患者思想情绪波动的情况等，写出书面护理交班报告。

（2）交代医嘱执行情况，重症患者的护理记录、各种检查标本采集及各种处臵完成情况。尚未完成的工作，也应向接班者交代清楚。（3）交代常备贵重、毒、麻、限制药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。

（4）对所有患者进行床头交班，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（5）交接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全要求及陪护人数等各项工作的落实情况。

抢救工作制度

1、工作人员应保持严肃认真积极有序的工作态度，分秒必争抢救患者。

2、参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。

3、抢救器械及药品，必须齐全完备，定人保管，定点放臵，用后随时补充，随时检查。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术操作，以保证抢救的顺利进行。

5、要经常观察病情，准确及时的记录护理记录单，包括时间、剂量、方法及临床表现。

6、严格交接班制度和查对制度。

7、及时与患者家属联系，让其了解病情变化。

8、如病情需要转ICU患者，由主治医师决定和ICU联系，由经治医生和负责护士护送至ICU。

9、抢救完毕应及时清理物品进行消毒登记，必要时进行抢救小结。

10、如在ICU患者病情已经稳定，经主治医师决定后，由ICU护士护送至病房，并详细交班。

临床安全输血管理制度

1、认真学习《临床输血技术规范》，确保输血安全。

2、护理人员取血时，凡存在以下情形，应拒绝领用：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆中有明显凝块；（5）血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（8）红细胞层呈紫红色；（9）血液过期或采血袋超过有效期以及血液内容物与标签标识不一致等其他须查证的情况。

3、各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。

4、临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人严格查对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、血液种类、血量、交叉配血结果及采血时间等无误后，方可进行输血治疗并双签名。

5、出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科保存。

护理不良事件报告制度

一、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或造成医疗差错事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、不良事件分级

1）警告事件 —— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3）未造成后果事件 —— 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4）隐患事件 —— 由于及时发现错误，未形成事实。

三、上报范围

1）可疑即报：不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2）濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

3）护理不良事件：

一般不良事件：由于护士预见性不足而发生的不良事件，未对患者造成伤害，或造成一定伤害，但患者及家属未予追究责任。

严重不良事件：事件对患者造成严重伤害；或造成医院赔付；或违反制度，性质恶劣。

4）上报类型：包括处理医嘱错误、给药差错、院内发生压疮、患者跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件等。

四、上报程序

1）一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内登陆《不良事件上报系统》填报信息。

2）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或夜值班护士长，及时采取措施，将损害降至最低，必要时进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务科、护理部、政工科、纠纷办等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内登陆《不良事件上报系统》填报信息。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

五、结果分析

不良事件发生后，科室护士长应立即组织全科护士讨论、分析不良事件发生的原因，制订有效防范措施，防止类似事件再次发生。护理部每季度对上报的不良事件进行分类统计、分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

六、免罚及奖励

1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理专家委员会讨论减轻或免于处罚。2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

给药制度

1、准确、及时执行各项医嘱，严格执行查对制度。

2、掌握患者病情及用药目的，并熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，做到准确用药。

3、治疗前，护士要衣帽整齐、洗手、戴口罩，严格遵守操作规程。

4、给药前要询问患者有无药物过敏史；使用毒、麻及精神药时，应有注册护士执行，并经过反复核对，用后保留安瓿；多种药物联合应用时要注意配伍禁忌。

5、给药时应向患者进行用药知识宣教。

6、用药后要注意观察药物反应及用药效果，如有不良反应要及时报告并处理，做好记录。

护理质量管理制度