门诊特殊疾病办理流程（共6篇）
1.门诊特殊疾病办理流程 篇一
职工医保特殊疾病集中体检申报流程
一、普通特病
（一）申报时间：每月1日至20日（节假日、双休日除外）
（二）申报途径：
1.单位参保的，在参保人所在单位填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，由单位经办人员交沙坪坝区医保中心费用审核科；
2.个人参保的，参保人或其代理人到沙坪坝区医保中心费用审核科申报。
（三）申报资料
1.1寸近期免冠照片（2张，彩色、黑白均可）； 2.社保卡复印件； 3.身份证复印件；
4.《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》。
二、专科特病
（一）申报时间：
1.恶性肿瘤、精神病、肾功能衰竭的透析治疗—每月工作日； 2.肝、肾移植抗排异治疗—每周二；
3.结核病—市中山医院江北院区（每周二）、市公共卫生医疗救治中心（每周四）。
（二）申报地点：专科特病鉴定医院医保科
（三）鉴定医院
1．恶性肿瘤：市肿瘤医院
2．精神病：重医附一院、市精神卫生中心、市精神卫生中心歌乐山院区
3．肾功能衰竭的透析治疗：沙坪坝区人民医院 4．肝、肾移植抗排异治疗：新桥医院 5．结核病：市中山医院江北院区、市公共卫生医疗救治中心
（三）申报资料
1.1寸近期免冠照片（2张，彩色、黑白均可）； 2.社保卡复印件； 3.身份证复印件；
4.《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》； 5.病历资料（如门诊病历、住院病历、病理报告、检验检查报告等）。
三、特病病种
(1)恶性肿瘤(2)肾功能衰竭的透析治疗（3）器官移植术后的抗排异治疗(4)血友病（5）糖尿病（并发症：视网膜病变、周围神经病变、肾病、糖病足）（6）系统性红斑狼疮（7）高血压（并发症：眼病、肾病、高心病）（8）冠心病（9）风心病(10)脑卒中后遗症（11）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿（12）支气管哮喘（13）慢性肺源性心脏病（14）肝硬化（15）慢性再生障碍性贫血（16）重度前列腺增生(17)精神病（具体疾病名称）（18）结核病（19）类风湿关节炎（并发症：血管炎、肺间质病变、周围神经病变、骨质疏松）（20）帕金森病（21）肌萎缩侧索硬化症（22）骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）（23）丙型肝炎
备注：普通特病体检合格人员于体检次月25日以后在体检医院医保科领取《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。
沙坪坝区医疗保险管理中心
2015年1月
2.办理退休手续流程(特殊工种) 篇二
退休人员准备工作： 退休员工本人在退休办理的前一个月到所在社区填写《退休人员社会化管理档案卡》；个人档案；户口本；身份证；失业证（没有失业过的话就不需要）
公司准备工作：退休办理当月把保险钱在8日前存入卡中，保险公司8日扣款后，上网进入“金保系统”。进入“个人档案申报”—“网上申报企业退休标准”，输入退休员工保险编号核准待遇，正确填写退休员工的工作时间等信息后打印《退休审批表》一式五份，加盖公章（要求是一式四份，多打一份企业存档用）；《大连市基本医疗保险退休人员花名册》一式两份，加盖公章；《退休人员采暖费补贴社会化发放审核表》一式两份，加盖公章；《人事档案移交表》一式三份，加盖公章；《档案转递通知单》一式两份，加盖公章；身份证复印件2份。
正式办理养老金部分：三楼退休待遇审核部打印保险账户单；三楼退休待遇审核部审核并复核养老金支付标准。需要的资料：档案、身份证原件和《退休审批表》。审核和复核后窗口会在《退休审批表》上加盖“职工退休核准专用章”。【第一步完成】
三楼退休管理部，需要的资料：《退休审批表》、《退休人员社会化管理档案卡》、500元现金或支票（退休人员活动经费，由企业负担）。审核后窗口收走《退休人员社会化管理档案卡》，同时会在其中一张《退休审批表》上加盖“大连市企业离退休人员管理服务中心社会化管理专用章”。
【第二步完成】
三楼退休支付部支付审核，需要的资料：加盖“大连市企业离退休人员管理服务中心社会化管理专用章”的《退休审批表》、身份证复印件2件、保险账户单。将身份证复印件（正面即可）、保险账户单粘贴在《退休审批表》正面后交给支付部。审核后到邮储窗口领取养老金存折，存折密码是账号后六位（或为六个零），28日后可由本人携带身份证到邮政储蓄银行修改密码。粘贴样式在窗口有样本。【第三步完成】 医保部分
四楼医保中心。需要资料：《退休审批表》、失业证（没有失业过的话就不需要）、填写《大连市基本医疗保险退休人员花名册》一式两份（加盖公章），交医保管理部审核后返回一联企业存档用。【第四步完成】 采暖费部分
五楼采暖费审核部门。需要资料：《退休审批表》、户口本、公章，填写《退休人员采暖费补贴社会化发放审核表》一式两份（加盖公章），审核通过后加盖“采暖费补贴专用章”，返回一联企业存档。【第五步完成】 存档案
三楼退管部，档案接受窗口。填写《人事档案移交表》一式三份（加盖公章），《档案转递通知单》一式两份（加盖公章），及采暖部门一张单，盖章后各返回一联。【全部手续完成】
关于变更新增退休人员社会化发放信息 建立流程的通知
各参保单位：
自2016年12月1日起，因人民银行政策调整，原在市社保中心三楼大厅设置的银行窗口无法现场为新增退休人员（含退职人员和遗属，下同）提供代开银行存折业务，退休养老金将发放至由本人确认并提供的指定银行的社会保障卡、储蓄存折或借记卡中。现将变更后流程及相关要求通知如下：
一、变更后流程
各参保单位在办理退休审批业务前，先确认待退休人员有无我中心指定银行要求的社会保障卡（可通过企业网上申报系统“个人档案申报/社保卡制卡状态查询”功能点查询社会保障卡相关情况），如有，必须确认已开通银行金融功能，如无，可由本人提供指定银行的银行储蓄存折或银行借记卡，待退休审批手续办结后按原规定并同时提供新增申报资料到待遇支付管理部建立社会化发放信息。
注：目前市内企业退休人员养老金发放银行包括：中国银行、农商银行、建设银行、招商银行、大连银行、工商银行、邮储银行。
二、新增申报资料
参保单位新增退休人员除按原规定提供相应材料外，增加社会保障卡（银行储蓄存折或借记卡）及身份证复印件一份。具体要求如下：
（一）持有上述七家银行社会保障卡的，须先激活社会保障卡金融功能，将社会保障卡、身份证复印在同一张A4纸上。
（二）无上述七家银行社会保障卡的，可自主选择上述七家银行开立银行储蓄存折或借记卡（其中建设银行、中国银行、农商银行、招商银行只可办理银行借记卡），将已开立的银行储蓄存折或借记卡、身份证复印在同一张A4纸上。
（三）复印件由本人签字、按手印，单位加盖公章、经办人签字。
三、相关要求
（一）为确保养老金按时发放，各单位提供的复印件信息必须清晰完整，如有模糊情况，请在空白处注明银行信息（开户行、银行账号）。
（二）市内中山、西岗、沙区、甘区、园区参保单位按上述规定执行，其它区（市）县参保单位按当地经办机构要求执行。
3.门诊特殊疾病业务管理办法 篇三
第一条（目的依据）
为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定结合2016年《成都市医疗保险定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议》及我中心的实际情况，制定本办法。
第二条（业务范围）
门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为四类，根据2016年【门特服务协议】的规定，我中心可开展门诊特殊疾病治疗业务的病种有：
1、原发性高血压
2、糖尿病
3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）
4、脑血管意外后遗症 共计四种第二类门诊特殊疾病。第三条（起付标准）
（一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为160元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为100；
（二）年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；
（三）一个自然内，第二类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。
第四条（申办程序）
门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件2: 天彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医生负责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的确定。
（一）初次申办。
初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的《门诊特殊疾病认定申请表》。凡初诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等）制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完整打印《门诊特殊疾病审批表》（即治疗方案），医保科审核所有申报资料并签章后备案存档。
（二）复诊
对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗方案，需调整治疗方案的申请经授权复审专家组责任人复审；未-23 案。因其他原因需新增申办人或发生申办人员变更，需由医生本人提出书面申请、责任人审签同意、医务科复审授权。
（五）医保科负责本院门诊特殊疾病管理的登记备案及执行情况的监督，及时协调与上级医保部门的关系，收集反馈意见并定期向医务科提供书面情况汇总，由医务科根据相关规定进行处理。
第八条（诊治管理）
（一）诊治方案管理
1、城职、城居：严格按照成劳社办【2008】467号《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知精神进行门诊特殊疾病的相关检查和开药。处方用量最长不超过15天，治疗同一种疾病的用药不超过3种等。
（二）处方管理
2、门诊特殊疾病用药必须单独开具处方。
3、医生在填写门诊特殊疾病治疗计划和开具用药处方时，必须规范书写，使用药品通用名。
（三）随访管理
1、原则上慢性疾病由门特医师进行随访管理，并对治疗方案进行修订。
2、随访过程中应及时完善相关随访检查项目，对检查结果进行认真分析，根据病情和治疗效果及时调整治疗方案。对门诊调整治疗方案有困难或风险的病人应建议住院治疗。
3、门诊医师有权对病情稳定的特殊疾病患者进行随访观察，并根据已确定的治疗检查方案开具门诊特殊疾病处方和检查申请。对病情不稳定的患者应及时请相关专科会诊调整方案或收住入院进一步治疗。
第九条（违规处罚）
对违反《基本医疗协议》和本管理制度，造成不良影响或后果的医生和责任人，将按照《协议》相关条款和《天彭社区卫生服务中心医保工作管理办法》及省、市“门诊特殊疾病管理” 相关规定处理。对因违反诊疗原则或诊疗操作规范导致病人投诉者，按天彭社区卫生服务中心相关管理制度处理。
第十条（解释机关）
本管理办法最终解释权归医保科。
附件
我中心四种二类疾病的诊疗范围还应符合以下条件：
（一）原发性高血压
1、抗高血压药物治疗；
2、高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；
3、治疗期间及治疗后的相关检查。
4.门诊特殊疾病办理流程 篇四
办事机构：
医保中心或政务大厅医保窗口 办理条件：
患有以下疾病中最少一种特殊疾病慢性病：
1、“特殊疾病”指：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。
2、“慢性病”指：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭(先天性心脏病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、高血压性心脏病)、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病；
申请材料：
医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。）、5分免冠近照1张、医保卡和身份证复印件。就诊诊断资料为复印件的，复印件需加盖原医院印章。
办理程序：
到医保中心或政务服务中心领取申请表→二级以上医院填写表格→单位盖章（无单位的由社区盖章）→将申请表交到医保中心或政务服务中心（附所申请疾病的确诊资料及个人五分照片一张）→专家组评审→制作《就诊证》→发放《就诊证》。
收费标准：
5.门诊特殊疾病办理流程 篇五
为贯彻执行《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》淮府（2001）14号（以下简称《暂行办法》），现将患有大病、特殊疾病的参保职工门诊就医购药和结算办法，制定实施意见如下：
—、适用范围和原则
（一）《实施意见》适用于已参加淮南市城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费并经本人申报，市医疗专家小组鉴定合格，由劳动保障行政部门发给《淮南市基本医疗保险大病、特病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）的参保职工。
（二）大病、特殊疾病患者门诊就医实行“三定”原则，即定病种、定药品、定医院。定病种是指《暂行办法》规定的十个病种；定药品是指适用本病种在国家颁发的基本医疗保险药品目录内的药品；定医院是指一个病种只能选择一所定点医院门诊，二个病种可以选择一，所定点医院也可以分病种各选一所定点医院就诊就医购药。“三定”一个参保内不得变更。
二、门诊就医购药办法
（三）各定点医院应根据本院实际，本着简化程序、方便就医、提供优质服务、便于结算管理的原则，制定大病、特病患者就医、购药、登记、结算—套程序，并在显著位置，设置导医流程图，认真做好医保政策、管理办法的宣传解释工作。
（四）参保职工在门诊定点医院就诊时，须持本人《基本医疗保险证历》（以下简称证历）和《门诊医疗》到医保专用窗口挂号，领取专用复式处方和《大病、特病门诊病历》（以下简称门诊病历）方可就医。
（五）医生在接诊时，应认真核实患者身份，严格执行大病、特病 “三定”规定，对符合本病种疾病的参保职工，其定点门诊医院方可开具与其病种相关的检查、治疗和用药单据，否则应按自费处理。
（六）参保职工如持定点医院外配处方到定点零售药店购药时，其外配处方须经医院医保办加盖“医保专用章”方司购药，否则费用自理。
（七）《门诊医疗证》限参保职工本人使用，不得转借他人或涂改，如发现违规行为，定点医院应及时通知有关部门将证收回，停止其享受门诊医疗待遇。如有遗失，应及时报告所在单位，由单位统一到市劳动保障行政部门办理补领手续。
三、医务审核
（八）大病特病的医务审核，以国家制定的《三个目录》及《暂行办法》相关规定为依据，严格执行“定病种、定药品、定医院”规定，认真复核，对违反医疗保险政策规定的医疗费用，统筹基金不予支付。
（九）每月初第一周内，定点医院应将相关结算材料报送医保中心审核。结算材料应包括以下内容：
淮南市基本医疗保险专用收据、专用处方、费用结算单、费用清单、特检特治申请单、费用汇总表、费用情况登记表。
以上大病、特病就医资料都需加盖大病、特病专用章，数据须另行汇总制表。
（十）《门诊病历》上必须有详实、规范的病史记录；《证历》上必须如实记录每次发生的符合医保规定的费用。
（十一）医院提供的费用明细清单、药品处方等单据，各项收费项目要有明细记录，且有患者或家属签字认可。
（十二）医院的诊疗行为应根据患者病情，遵循“合理检查、合理用药”原则，不得滥检查、滥用药，严格控制用药剂量。
（十三）医保中心在审核中如发现问题，及时通知医院，医院医保办应在两个工作日内（节假日顺延）与医保中心医务科联
四、统筹基金支付范围、标准及结算办法
（十四）大病、特殊疾病患者门诊就医购药费用纳入统筹基金支付医疗费用的范围必须是符合基本医疗保险《三个目录》管理规定的用药、诊疗和服务设施标准及相关规定，超过规定范围的费用统筹基金不予支付。
（十五）—个参保内，单病种门诊就医购药发生的费用，设定单病种最高限额，超过限额的费用由参保职工个人自付
1、冠心病（有心肌梗塞史），本病种最高支付限额标准为：3000元（含自付比例，不含个人起付标准：下同）
2、高血压病Ⅲ期3000元
3、糖尿病3000元
4、精神疾病恢复期<有过住院史）1500元
5、系统性红斑狼疮3500元
6、帕金森氏综合症2500元
7、再生障碍性贫血4000元
8、恶性肿瘤放、化疗；慢性肾功能不全；器官移植的抗排异三个病种
上述单病种按基本医疗保险住院医疗费统筹基金最高支付限额标准执行。2001年大病、特病患者门诊医疗费用按《暂行办法》规定，从3月份实施，个人起付标准和单病种最高限额按7个月标准计算。
（十六）患大病、特病的参保职工发生的门诊医疗费用，先由个人垫付。2001内累计超过个人起付标准后，再按最高限额内实际发生的医疗费用的80％部分由统筹基金支付，20%部分个人自付。结算时，个人自付部分的费用（含个人自费部分）由定点医院收取，属于统筹基金支付的由定点医院与医保中心结算后退还给个人。
（十七）享受门诊待遇的参保职工在同一参保内发生的门诊医疗费用，可累加计算，按规定结算。
（十八）大病、特病门诊医疗费用原则上一个月结算一次。
1、在一个月内，大病、特病门诊医疗费用达到3000元以上（含3000元）即可以结算。3000元以内需累计到3000元以上再由其定点医院结帐报送。
2、单病种限额不到3000元的，门诊医疗费用达到该病种最高限额后，也予以结算。
3、一个人申报两种大特病待遇并获批准的，其起付标准和单病种最高限额分别计算。
4、一个参保终结了后，不论是否达到最高限额，都应该及时结帐。
（十九）享受门诊医疗待遇的参保职工在大病、特病门诊治疗期间，因病情况恶化需住院治疗的，其住院费用按基本医疗保险住院规定执行。参保内门诊及住院费用合并计算，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，享受大额医疗保险。
五、档案管理
（二十）定点医院必须建：立大病、特病档案管理制度，要逐人建档，专项管理，妥善保管各种相关资料，不得遗失，否则责任由医院承担。
（二十一）定点医院应主动配合医保中心做好大病、特病档案抽查、复核等工作。
六、其它
（二十二）本实施意见有关政策规定在一个参保结束后，根据实际情况可予以调整。
6.门诊特殊疾病办理流程 篇六
办理时间：周一至周五上午8点30—12点，下午2点—6点
办理窗口：医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口
办结时限：申请手续完备当日办结审批，医疗费用报销15个工作日
申请程序：定点医院门诊办公室领取《门诊特殊疾病审核表》→医生填写治疗方案→该院门诊办公室审核签署意见并加盖门诊专用章→医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口审批
报销程序：病人自行垫付治疗→审批治疗周期结束后携资料到医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口报销费用（3个月以内）→根据病情需要再次申请
报销办法：
1、区医保局每次报销金额=（每3个月门诊费用总额―自费―部分自付的费用―该院起付线）×。
2、统筹基金起付标准按医院不同等级划分，（一级医院）360.00元、（二级医院）580.00元、（三级医院）970.00元。在二、三级医院一个自然内多次结算门诊特殊疾病的医疗费，统筹基金起付标准逐次降低100.00元、最低降至360.00元。
3、门诊特殊疾病医疗费与住院医疗费累计全年最高支付限额为上一年本市职工平均工资的4倍，工作报告《基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销》。
政策简介：起付线、封顶线、报销比例、自付费用、最高支付限额、待遇支付期等规定同住院医疗保险待遇。
注意事项：
1、统筹基金支付时间从医保局审批之日起计算。
2、病人在住院期间不能办理和享受门诊特殊疾病，出院之后如需办理审批，请将住院医疗费用统筹支付结算表（复印件）一并交回。
3、医保局就报销时间、范围、方式签署审核意见，未经审批一律不予报销。
4、门诊特殊疾病医疗费自审批之日起3个月结算一次，若需要继续治疗需重新办理申报和审批手续。结算手续应在审批期满之后3个月内办理，逾期不予受理。
5、申请门诊特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分类（CCMD-3）0-3类的，每6个月审批、结算一次，若需继续治疗的，重新办理申报和审批手续，结算时不支付起付标准。
6、门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病《专用病历和处方》（由医院提供），每张处方用量最长不得超过15天。病员可持定点医院开具并由医院医保部门加盖公章的处方到定点零售药店购药，结算处方外配的药品费用时，应提供定点零售药店的零售发票，并注明所购药品的详细名称和规格，超时超量用药或与病情不相符合以及未按规定办理产生的药品费用，统筹基金不予支付。
7、对病情较稳定的患者，可以6个月办一次审批，但结算时间仍为3个月报销一次。
8、门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章。然后由医保局审核并确定更改有效时间。
所需材料：
1、初次审批需要提交：
（1）初次申报门诊特殊疾病的病人须出示在6个月内三甲医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和疾病诊断证明；
（2）中断治疗6个月以上如需继续治疗，须由其特殊疾病定点医院提供相关疾病诊断证明材料和检查报告。
2、结算医疗费用时提交：
经医保局签章的门诊特殊疾病审批表、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、特殊门诊专用病历处方、检查报告，药品和治疗项目清单、社保卡、身份证等资料。