医院感染管理质控奖罚制度

医院感染管理质控奖罚制度（共10篇）

1.医院感染管理质控奖罚制度 篇一

医院感染管理奖罚制度

（征求意见稿）

（一）、【制度和考核标准】：按照《医院感染管理办法》以及医院的各项医院感染管理制度及考核细则执行。

（二）、【督导检查】：由医院感控办按照《合肥爱尔眼科医院医院感染管理考核细则》具体落实。

（三）、【奖励】：

1、及时发现医院感染暴发流行趋势，及时上报、积极配合院感

科进行调查者，奖励100元

2、发现医院感染病例及时进行细菌培养+药敏一例奖科室50元。

3、市医院感染管理质量检查中受到表扬的个人，奖励200元。

4、每评选医院感染管理优秀科室及个人，分别奖励1000元、500元。

（四）【处罚】：

一、医院感染病例监测

1、医院感染病例报告：漏报医院感染病例1例扣罚责任人50元。散 发医院感染病例超过24小时上报的扣罚责任人20元，出现医院 感染流行趋势未及时上报感控办，扣罚责任科室500元，造成严 重后果者，交由医院感染管理委员会处理。

2、医院感染病例调查表：未及时、正确填写表格，扣罚责任人10元

二、消毒隔离

1、未按要求对诊疗区域空气、物体表面进行的清洁及消毒，并在规 定时间做空气、物表培养，扣罚责任人50元。各项培养监测记 录缺项、不完整、错误扣罚责任人10元。

2、未按规定监测消毒液浓度或更换消毒液，扣罚责任人50元；专 职人员检查时发现浓度不达标，扣罚责任人20元。无监测记录 或记录不规范扣罚责任人10元

3、未按时监测紫外线灯强度或擦拭紫外线灯，扣罚责任人50元，专职人员检查时发现强度不够或不亮，扣罚责任人50元。紫外 线灯管无日常维护保养记录或记录不规范扣罚责任人10元

4、未按规定对灭菌器进行BD试验、物理、化学、生物监测，扣罚责 任人50元。

5、诊疗操作结束后未及时清除台面、器械血渍、污渍者扣罚责任人10元

6、诊区无菌用品、药品过期扣罚责任人50元，诊区医疗用品如酒精 罐等未按要求定期更换、消毒者扣罚责任人10元

7、科室无菌物品管理未按效期先后顺序规范放置、使用扣罚责任人 20元，发现一件过期消毒灭菌物品，扣罚责任人50元。科室洁污 物品未分开放置扣罚责任人10元

8、科室未按规范要求定期对湿化瓶、引流瓶、受水壶、药杯、止血 带、体温表、病历夹等医疗用品进行消毒扣罚责任人10元

9、未严格执行患者床单元及床上用品的清洁、消毒管理要求者扣罚 责任人10元。

10、诊疗操作未按要求规范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罚责任人 50元

11、未对传染病患者或多重耐药菌感染或定植患者采取正确的消毒隔 离措施，感控专职人员指出后拒不采取整改措施者，扣罚责任人100元。

12、清洁用具未按要求分区使用、放置、消毒者扣罚责任人50元

13、违反无菌技术操作原则，屡教不改者，扣罚责任人100元。

14、违反其他消毒隔离制度，屡教不改者，扣罚责任人100元。

三、手卫生

1、不能正确掌握卫生手消毒流程者扣罚责任人20元

2、不能正确掌握外科手消毒流程者扣罚责任人50元

3、不能正确使用快手手消毒剂扣罚责任人10元

4、诊疗操作前后未执行手卫生者扣罚责任人10元

四、职业暴露与防护

1、科室配备防护用品不齐全者，扣罚责任科室100元。

2、不能正确使用防护用品者扣罚责任人10元

3、未按要求使用防护用品者，扣罚责任人50元。

4、因违反操作规程发生职业暴露者，扣罚责任人50元。

5、发生职业暴露未按要求上报者，扣罚责任人10元

五、医院感染知识培训

1、无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元。

2、医院感染考核补考不合格者扣罚责任人50元

3、科室未按要求组织、完成院感知识培训者扣罚责任人50元

4、在各级医院感染管理质量考核中，医院感染知识掌握不熟练者，扣罚责任人50元。

六、医疗器械、一次性医疗用品管理

1、新采购医疗用品证件不全即进入临床使用扣罚责任人100元

2、消毒药械证件过期未及时更新扣罚责任人50元

七、医疗废物及污水管理

1、生活垃圾中发现医疗垃圾，扣罚责任人100元。

2、锐器没有放置在锐器盒中，扣罚责任人100元。

3、诊疗操作结束后未正确处置医疗废物，扣罚责任人20元

4、医疗垃圾监管不到位，造成医疗垃圾流失，情节严重者交由医院 感染管理委员会处理。

备注：

1、有明确责任人的奖惩到个人，责任人不明确时奖罚到科室。

2、责任科室划分：视光、门诊、手术室、准分子中心、住院

部、消毒供应中心。

医院感染管理科

2012-10-9

2.医院感染管理质控奖罚制度 篇二

为保障我院医疗安全，提高医疗质量，由分管院长负责，对医务科、护理部、质控办及主要临床和医技科室。在部署医疗质量安全管理工作时统筹运作和协调联动，医院制定了此协调制度，具体内容如下：

1、医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。

2、医务科以定期和不定期的形式，组织相关职能部门对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。

3、医院每季度召开一次医疗质量与安全管理委员会，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

4、各职能部门对医院医疗质量工作要进行调查研究，进行质量分析，做好各种记录，以医疗质量简报的形式下发到各科室。同时，负责做好质控工作中相关问题的答疑。

5、各质控小组负责贯彻落实医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规范，对科室的医疗质量实行全面管理，定期逐一检查登记并考核上报。

6、每月由分管院长负责全院的业务大查房，对各种存在的问题及时总结，提出改进措施，并及时反馈到科室。同时作为下次打查房的重点内容检查。

7、本院医疗质量与安全委员会、病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和伦理委员会分别负责相关事务和管理工作。发现问题互相协调解决。

8、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

10、在分管院长领导下，医务科、护理部、质控办、院感办等职能部门应总结分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

3.医院感染管理质控奖罚制度 篇三

主讲人：罗娓，地点：內一护士站，时间：2017年3月

一、主要5个方面的内容 1.医院感染的重要性

2.国家卫计委2017年工作重点

3.我院要上报江西省以及市质控中心的监测要求及意义 4.科室监控小组的组成及职责 5.医院感染定义

二、如何做好科室医院感染质控工作

1、医院感染历史事件回顾:1994年秋，深圳市妇儿医院发生轮状病毒感染暴发，44名新生儿发病，15名儿童死亡。院长被判三年有期徒刑，副市长撤职。

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。开庭46人索赔2681万；医院耗费了大量的人力、物力、财力，声誉严重受损，医院经营状况一落千丈。2003年7月23日，“120”急救车送到广州中医药大学第一附属医院一患者进行抢救。6小时抢救中，病人鲜血喷到急诊科医生的身上、脸上和眼睛里；一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生带着受伤的手指进行麻醉；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。术前紧急，院方没有对病人的血液进行检查，而三天后的检查结果：病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者,9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能。

案例：山东某医院发生一例新生儿脐炎，家长与医院产生纠纷，医院举证治疗护理过程无过错；新生儿家长举证：医护人员处理脐带时没有洗手，医院败诉。病人已慢慢了解医院感染，今后因医院感染方面的纠纷将此起彼伏，必须引起高度重视！

2、最近案例

浙江一医院因操作违规，5名患者感染艾滋病病毒，据说是分离血液的吸管，这些血液是用来治疗的；某次实验中操作员发现吸管不够，临时又找不到，想想反正都筛查过，就复用了，导致交叉污染，有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和 党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。国家卫计委“改善医疗服务行动计划”收官年11项重点工作中，第4项：持续提升医疗质量，落实《医疗质量管理办法》，重点做好分级诊疗医疗质量连续化管理，并加强临床科室和医技科室医院感染管理。因此，医院感染管理是医疗质量的重要组成部分一般由科主任、护士长来担任，也可以根据科室情况安排对工作认真负责的医务人员来担任。

三、科室监控人员的医院感染职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、发现感染病例应督促主管医生及时填写“医院感染个案登记表”和“医院感染病例报告卡”，对疑有医院感染者督促留取标本送检做细菌培养及药敏试验，并采取相应措施，防治医院感染暴发事件发生。

3、对本科室感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

4、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

6、组织本科室成员对预防、控制医院感染知识和相关法律法规的培训及考核。

7、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。

8、做好对保洁员、伤病员、陪护、探视者的健康教育工作。

9、组织科内人员进行医院感染防控知识学习，每月不少于0.5学时。江西省医院感染质控中心要求：每季度要上报江西省医院感染质控平台,二级以上医院应每季向市质控中心报告监测数据。

四、医院感染定义：

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；

但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染；医院工作人员在医院获得的感染也属于医院感染。

医院感染诊断标准(卫医发[2001]2号卫生部关于印发医院感染诊断标 准)。

（一）、下列情况属于医院感染： 1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

3.在原有基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。

（二）下列情况不属于医院感染

1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。

五、如何开展各科室医院感染自查和反馈： 下面以临床科室为例组织管理

（一）、组织管理

1、科室医院感染监控小组至少每月组织一次或遇到问题随时召开医院感染管理会议，研讨存在的问题或进行院感防控知识培训，有会议或培训记录。

2、每月对医院感染管理质量开展自查，对存在的问题有改进措施，并取得成效。

（二）、医院感染病例监测自查要点：

1、发现医院感染病例，24h内纸质填表上报院感科，经常自查杜绝漏报。

2、有医院感染病例登记本，感染病例及时登记。

4、根据本科医院感染发生的情况，定期（至少每半年）对医院感染病例进行统计分析。

5、手术患者出院时应及时纸质填报《外科手术部位医院感染监测表》。

6、医院感染漏报率≤10%，要重点抽查住院时间长、病情危重、老年等高危医院感染患者。

（三）职业暴露报告自查要点：

1、发生职业暴露指导医务人员处理，及时填报职业暴露表。

2、在医院感染手册上做好登记。

3、职业暴露表科主任护士长确认签字上交院感科。

（四）手卫生自查要点：

1、医生、护士、卫生员手卫生知识知晓率。

2、医生、护士、卫生员洗手正确率。

3、按洗手指征进行洗手或卫生手消毒，提高手卫生依从性。

4、使用一次性干手纸。

（五）多重耐药菌感染防控自查要点：

1、严格遵守感染性疾病微生物送检指征，及时发现多重耐药菌。

2、接到多重耐药菌报告单，要及时开具隔离医嘱，护理实施接触隔离有记录。

3、根据药敏试验，结合患者感染情况，合理使用抗菌药物。

4、晨会上要交班，并有记录。

5、尽可能实行单间隔离或床旁隔离治疗，床头要有蓝色的隔离标识。

（六）消毒灭菌隔离制度执行情况自查要点：

1、小瓶装碘伏、酒精注明开启日期，开启后一周内使用。

2、盛装酒精、碘伏的小罐瓶，每周灭菌两次并更换消毒液。

3、无菌物品如棉签、棉球、敷料等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

4、抽出的药液、开启后的无菌液体应注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、配药用的注射器要使用无菌盘保存，皮试时做到一人一针一管。

6、无菌物品包内应有化学灭菌指示卡，包外应有灭菌标识，包内包外灭菌指示合格。

7、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

8、紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间，每周用75%的酒精擦拭灯管并记录。

9、病床湿式清扫，一床一套，床头桌、床栏等物体表面每天擦拭，使用一次性湿纸巾一桌一抹，有污染的物体表面随时用消毒液擦拭。

10、患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末处理。

11、患者床单、被罩、枕套每周至少更换1次，被褥、枕芯、床垫要定期消毒清洗，污染后要及时更换消毒。禁止在病房、走廊清点被服。

12、止血带、体温表、呼吸机面罩等要一人一用一清洗一消毒，消毒后干燥保存。

13、氧气湿化瓶每日清洗消毒、干燥保存，注明更换时间，或使用一次性氧气湿化瓶。

14、吸引瓶用后及时清洗浸泡消毒。

15、严格执行气管插管、泌尿道插管、静脉置管相关感染预防控制措施。

16、外来

17、血压计袖带保持清洁，污染后清洗消毒。

18、肺结核、手足口病应及时转诊，科室不得收治。

19、患儿使用的蓝光箱和暖箱应一人一用一消毒；同一患儿长期使用蓝光箱和暖箱，应当每日清洁，每周更换暖箱，用后终末消毒。医疗器械必须经本院供应室清洗、消毒、灭菌，方可使用。(七）一次性医疗用品使用情况自查要点：

1、严禁重复使用。

2、在有效期内使用。

3、包装完好无破损、标识清楚。

4、由医院统一招标采购，使用科室不得自行购入。

（八）医疗废物处置管理自查要点：

1、被病人血液、体液污染的棉签、棉球、敷料、手套；使用后的引流管、导管以及一次性针筒、输液管等感染性的废物应放入黄色的垃圾袋中。

2、针头、刀片、缝合针等损伤性废物应放入锐器盒中。

3、生活垃圾不得与医疗废物混放。

4、医疗废物日产日清，交接登记规范。

5、严禁使用后的注射器、输液器等一次性医疗用品及胎盘进行买卖。

（九）诊疗环境管理自查要点：

1、病房地面湿式清扫，被血液、体液、呕吐物等污染的地面先用吸湿材料去除可见污染物，再用1500mg/L 含氯消毒剂拖地。

2、医护办公室、病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标志，用后悬挂晾干。

(十）科室医院感染管理登记本：每个月对存在问题及时填写在医院感染登记本上。

（十一）科室监控人员要熟悉登记本的内容：每个月对存在问题及时填写在医院感染登记本上。

三、全市医院感染管理督导和通报

1、组织督导：由市卫计委下发，每年分5-6个组开展督导，并将督导情况由市卫计委下发通报。

2、督导方案实施：由市院感质控中心负责。

3、督导方法：现场察看、访谈、查阅资料等。

4、督导频率：每年至少一次。

5、督导覆盖面：每次覆盖全市所有二级以上医院和抽查1/3的乡镇卫生院。

6、督导内容：根据有关法律、法规、规范和当前重点工作开展情况制定督导内容。

4.医院感染管理奖惩制度 篇四

1．医院感染控制管理是医疗质量的一个重要组成部分，应实行严格的考核制度。

2．感染管理科对各病区发生医院感染情况进行每季度考核一次，考核项目为病区发生院内感染率、漏报率和送检率。

3．各级医生应合理应用抗生素，加强对I类切口感染发生率的控制，每季度对科室出现I类切口感染情况进行通报，对发生I类切口感染的科室落实考核制度。

4．加强对各部门的环境卫生学监测，对环境卫生学监测不符合标准的科室，应积极查找原因，重新消毒监测，直至合格。对三次以上(含三次)屡教不改的科室，扣罚科室劳务费并全院通报。

5、各级医护人员应执行各项无菌操作，规范操作流程。对违反无菌操作的医护人员及时向科主任、护士长反馈，全院通报批评，并扣罚当事人劳务费；由此而造成的重大医源性感染者，提交医院感染管理委员会讨论处理意见并加重处罚。

6、感染管理科每季度和护理部、后管科对全院各部门医疗废物处置情况按照《医疗废物管理条例》要求进行全面抽查，并按院感质控考核标准落实考核。

5.医院感染管理制度 篇五

医院院感管理 负责人：唐亚军

组长： 成雅洁

成员：廖海云

唐婷

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制小组，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。

消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒，实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过 的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、4、室内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒

9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空气培养一次，有据可查。

检验科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。

6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

7、检验报告单发出。

8、空气用紫外线每日消毒一次。

9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L。含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。

10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。

11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。

12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。

13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。医院污水处理感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.5，保持室内空气流量，环境清洁。

6、污水处理原料妥善保管，合理配比。

洗衣房感染管理制度

1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。

3、3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服。

针灸科医院感染控制制度

1、一次性针灸针在有效期使用；

2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌

3、。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。

6.医院感染管理制度 篇六

2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。

3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原(HBsAg)过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。

7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

10、储存柜每周清洁消毒一次。

11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。

7.医院临床中医质控制度和措施 篇七

医疗质量管理是医院管理的核心和主题。中医医院要积极创新、倡导全方位质量控制管理模式，研究制定中医医疗质量控制制度和措施，推动医院整体质量的稳步提升，为病人提供全方位的、更安全的服务。

一、建立医院临床中医质控工作制度

（一）按照《XX中医院工作制度》和《XX中医院质控管理条例》，在院长领导下负责全院各项工作的质量控制，切实抓好质量管理工作。

（二）定期参加各科综合查房，对全院各科室进行工作质量的检查，发现问题及时提交质控委员会讨论处理。

（三）不定期检查各科室的医疗文件书写质量，不断提高医疗文件书写水平。

（四）每月将发现的问题提交质控委员会，将质控委员会研究讨论的处理意见以书面形式发至各有关科室，并提交财务科进行质控扣罚。

（五）将每月检查发现及处理的情况按季度汇总，以通报的形式发至各科室。

二、完善医院临床中医质控措施

一是明确全员参与的质控思路。随着医学模式的不断转变和医院自身的发展，结合中医药自身发展特点，要明确全员参与的全方位质控模式，全体员工人人参与质量管理，将制度管理、流程管理、绩效管理有机结合，形成了一整套科学高效的医院质量管理体系，做到周讲评，月小结，季分析，使全员质量意识不断增强，在全院上下形成一种人人讲质量、人人关心质量的浓厚氛围。同时，广泛开展急救技能培训和岗位技能比武，强化年轻护士的教育培训，逐步推进专科护士培养，组织开展西学中班和中医适宜技术推广，增强各临床科中医药参与的意识和效果。

二是建立全方位的医疗质控体系。推行和建立符合医院院情、适宜的临床路径和中医单病种诊疗规范，强化诊疗环节质控；在护理质控中贯彻PDCA循环思想，持续改进，不断提高；以急诊医生准入管理为试点，制定和实施重点科室医疗质量管理和医疗质量控制标准，丰富完善质控体系建设；建立健全输血、抗菌药物使用、新技术新项目准入等专项质控管理。强化三级质量管理体系建设，形成由质控委员会--专业管理组--业务科室组成的三级质量管理网络，并成立医患结合的质量管理组织，通过医疗后服务信息平台及建立意见箱、病人问卷调查等方式，及时了解病人的需要和建议，重视病人的满意度评价，使质量管理得到持续改进。

8.医院感染护理管理制度 篇八

1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理部门的指导下，护理部和科室成立医院感染管理小组，对医院感染护理控制工作进行全面控制。

2、制定并落实医院感染护理管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。

3、配合医院感染管理委员会和医院感染部门对护理人员进行预防和控制医院感染的培训工作。护理人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。指导工勤人员掌握有关预防和控制医院感染的基本卫生和消毒隔离知识，在工作中正确运用。

4、创造条件保证病区工作人员手卫生、诊疗环境条件、无菌技术操作和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染护理相关危险因素进行控制。

5、对医院感染的重点部门（手术室、消毒供应室等）重点环节、重点流程进行重点监控，配合医院感染管理部门实施目标性监控。

6、对医院感染护理管理的各项规章制度、措施的实施情况进行督查，及时发现问题，提出整改措施并指导实施。

7、遵守《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，确保医疗废物安全管理。

9.医院感染管理组织会议制度 篇九

（一）会议准备1、2、3、医院感染控制科负责人与主任委员商定会议的主要内容，拟定对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展列出委员们讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需会议大纲，对大纲的内容逐条落实。情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。

要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可能多地为委员提供有关该措施的指南、论文等资料，评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、院内成本核算方面，列表说明。4、5、1、2、在会前3----5日，将会议大纲及有关资料通过医院内网系统发将会议的内容制作成课件，提高会议效率。参加人员：医院感染管理三级网络组织人员。各科室会议 给委员，方便委员熟悉资料，征求科室意见。

（二）会议形式与时间 召开次数：每年2次。

参加人员：医院感染管理小组成员为主。

召开次数：每季度1次。

3、会议要求：有文字记录，重点内容为针对医院感染管理存在问

题进行整改措施的讨论、制定和实施。

（三）会议记录

会议记录包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议。

10.医院感染管理制度 篇十

传染病防治管理 传染病疫情报告的管理制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》及中华人民共和国卫生部令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《人禽流感疫情报告管理方案》等相关规定，特制定《传染病疫情报告管理制度》，病房、门诊要严格遵照执行。

(1)建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。(2)病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告所感染管理委员会、医务部，填写传染病卡片由传染病疫情报告员4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

(3)医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务部，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。

(4)门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。

(5)认真执行区肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者(含结核性胸膜炎)必须立即报卡，1 2小时内网络直报。同时将患者转到区结核病防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。

(6)定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。

(7)如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。

(8)感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情况，改进工作。

医院传染病卡片填写及录入制度

为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。

(1)认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年、月、日，性别。

(2)成人要填写工作单位。(3)核对电话号码位数。

(4)现住址要详细填写：①市或省；②区或县、地市(外省的)；③乡镇或街道(办 事处)；④村；⑤门牌号。(5)职业要选项填写。

(6)发病、诊断和填卡日期按H期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。

(7)病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。(8)一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。

(9)如有密切接触者请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。(10)非甲乙类传染病的报告方式AFP(急性弛缓性麻痹)、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。(11)双报病例 鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、AFP(急性迟缓性疾 病)4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医务处、感染办公室。

(12)由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。(13)如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务处，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室××元，未报则扣罚临床科室××元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员××元，漏报扣罚网报人员××元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚(参照医疗安全预警制度》中相关规定执行)。

(14)传染病网络直报人员每日按传染病法对全院传染病卡进行登记审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务处。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。

病房预防院内感染管理制度

(1科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。

(2)建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染(入院48小时及超过潜伏期后发 病者)要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。(3)病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。

(4)工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。(5)病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。

(6)病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。

(7)不得在病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。(8)抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。(9)治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬 挂晾干，定期消毒。

(10)洗衣房运送车辆洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

(11)发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。

(12)病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒

门诊预防院内感染管理制度

(1)医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。

(2)门诊室均有流动水洗手设施。

(3)门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。

(4)与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)要一人一用一清洁或消毒。

传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度

为做好院内感染管理工作，根据《医院感染管理规范》、及《消毒技术规范》的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。1．空气消毒

(1)紫外线灯照射l小时。

(2)密闭门窗，用0．5％过氧乙酸溶液20～30ral／7m2喷雾，作用1小时后，开窗通风。

(3)用15％过氧乙酸原液7～20ral，m”。加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。2．物表消毒

(1)经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500～l000m9／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。

(2)听诊器、血压计、手电筒用75％酒精擦拭。

(3)血压计袖带用500-1000m9／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。(4)体温计用75％酒精浸泡30分钟后．清水冲净，干燥保存，必要时用500～1000m9／L三氯消毒液浸泡。3．地面、墙壁和门窗消毒

用500～1000m9／L三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。4．衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒

(1)挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000m9／L三氯消毒液浸泡30～60分钟后冲洗干净。

5．医疗用品及仪器设备的消毒

(1)各种雾化器用2000m9／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。

(2)氧气湿化瓶用500 – 1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。

(3)耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。

(4)病历、化验单、x线片等消毒 压力蒸汽灭菌(热敏纸除外)灭菌。6．垃圾处理

所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一焚烧。

7．终末消毒人员的防护

戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。8．特殊传染病加大消毒液的浓度。

预防院内感染制度

根据医院感染管理规范(试行)》、《消毒技术规范》，特制定防止院内感染制度。(1)医院成立感染委员会，科室成立感染管理小组。

(2)医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。

(3)临床科室严格执行无菌操作规程。(4)严格消毒隔离制度。

(5)临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。

(6)病房发现院内感染病例时(入院48小时后超过潜伏期发病者)，要及时报告(24小时内)，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。

(7)医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。

(8)把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。

(9)严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。(10)医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。

(11)严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器(针头、刀片、锯条、安瓿)装入利器盒。

(12)各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封

医院感染管理委员会章程

预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染

病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。

(1)医务部职责：负责组织全院医师进行传染病知识培训，、(2)医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。(3)门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。

医院感染管理委员会

为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部《医院感染规范(试行)》的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。

一、委员会组成人员

主 任：林菡 副主任： 舒平

委 员：刘武、程子权、常晓峰、侯巍、刘玉伟、陈颖、朴宇、邓岩

二、委员会职责

(1)制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

(2)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

(3)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作讨‘划进行审定，对其工作进行考评。

(4)建立会议制度(半年l次)，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。

三、医院感染管理体系

采取三级网络监控措施，感染管理委员会一医院感染管理办公室一临床科室感染管理小组。

四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责(一)医院感染控制兼职人员的主要职责

(1)制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。

(2)负责全院各级人员预防、挖制医院感染知识与技能的培训、考核。

（3)负责进行医院感染发病情况的监测．定期对医院环境：卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

(6)对购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

(7)结合医院感染管理的实际情况．开展医院感染监控的专题研究。

(8)及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染的动态，并向全院通报。(9)负责医院感染知识的常规培训。新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格后方可上岗。(二)医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责

(1)协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。(三)护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责

(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。(四)供应科在医院感染管理工作中应履行下列职责

(1)负责与具有集中处置许可证的单位进行医院废弃物的转运交接工作。(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

(3)监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(五)药剂科在医院感染管理X-作中应履行下列职责

(1)负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。(2)及时为临床提供抗感染药物信息。

(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。(六)检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责

(1)负责医院感染常规微生物学监测。

(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(七)医务人员在医院感染管理中应履行下列职责

(1)执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规尊制度。(2)抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

科室医院感染管理小组

一、小组成员

组长 ： 常晓峰

成员： 白伟、许涤非、陈颖、杨秀云、郭婷、孙逊

二、职责

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施；定期自查消毒记录表、医疗垃圾记录表、紫外线登记本、空气培养本、院感病例登记本。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时向医务部报告，并积极协助调查。

(3)检查本科室抗感染药物使用情况。(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对保洁人员、陪住、探视者的管理。

医疗废物管理办法

为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》和卫生部颁布的《医疗废物管理办法》，成立医院医疗废物管理组，并修订医院医疗废物管理办法。

一、成立医疗废物管理组

负责对全院医疗废物处置的领导、协调与管理．制定全院医疗废物管理办法。主 任： 林菡 副主任： 舒平

成员： 刘武、程子权、常晓峰、侯巍、刘玉伟、陈颖、朴宇、邓岩

二、各相关部门职责(一)医务部职责

对全院医疗废物的处理进行政策、法规、处置、防护相关知识的培训。(二)感染管理部门的职责

(1)受医疗废物管理委员会委托，依据国家有关法律、行政法规，制定医院医疗废物管理规章制度。

(2)负责监督、检查、指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装和记录。(3)监督、检查全院医疗废物的处理，发现问题及时与有关部门沟通，并向医疗废物管理委员会汇报，对相关问题协助处理。

(4)对各部门处理医疗废物工作中遇到的问题，及时给予技术性指导。(三)医疗废物产生部门职责

(1)医疗废物产生部门包括：各临床科室、实验室及医技科室等所有产生医疗废物的部门。

(2)严格按照要求做好医疗废物的分类、包装。

(3)严格按照要求做好交接登记工作，并做好资料的保存。(4)指定专人兼管医疗废物收集和管理工作。

三、医疗废物管理措施

(1)医疗废物实行分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验窒及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。

(2)医院将分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。(3)盛放医疗垃圾的容器规格要符合标准，密封带盖。防渗漏；各种垃圾袋的大小、厚度、颜色等符合卫生局要求；黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内；严禁医疗垃圾混入生活垃圾中。

(4)医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装容器的3．／4时，使用有效的封口方式，将包装容器的封口封严；包装物或者容器的外表面被污染时，应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋；包装袋破损时要及时加套·层。

(5)盛装医疗废物的容器应有警示标识、中文标签、医疗废物产生部门、产生日期、医疗废物类别等。

(6)病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗垃圾处理。

(7)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染一陛的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门容器用0.5%过氧已酸消毒液消毒l小时后，将污物倒人污水处理系统。对特殊传染病(甲类)病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。

(8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。

(9)贵重的一次性使用的医疗卫生用品，如导管、离拯注射器、透析器等物品，为防止重复使用，要根据有关规定及本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性废物一起收集。

(10)严格执行医疗废物登记制度，谨记内容应包括废物的来源、种类、重量或数量、交接人、交接时问以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。

(11)污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。

(12)各科室使用后的消毒药液的处理 含氯消毒剂可直接倒人下水道

(13)医疗废物收集运输由行政科安排。每日定时、定路线、专车、专人负责收集运输，收集设施要符合要求，不得裸露运输及随地露天存放。

(14)收集运送医疗废物时，一定要做好个人防护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流失。

(15)医疗废物收集人员在收集前应检查包装容器是否完好、有无破损，标识、标签及封口是否符合要求。有破损加套一层包装袋。(16)运送或搬动中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做相应的消毒。(17)破损的医疗废物包装容器不能作为普通生活垃圾遗弃，应与医疗垃圾一同处置。(18)密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。(19)每日对运送工具进行清洁、消毒。(20)医疗废物储存问的要求

①设有危险警示标识。

②与医疗区、食品加工区和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆的出入。

③有严密的封闭措施，有专人管理。

④有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏及防雨水的安全措施。

⑤储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避免阳光直射。

⑥对病理性废物应低温保存(备冰箱冰柜)。

⑦储存的医疗废物应及时清运。带’温i-H,。f r．1不得超过2 F1．冷冻储存时间不能超过7 F1。

⑧医疗废物转运出去后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。

⑨有专人负责医疗废物收集和转运资料的保存。

四、处罚

(1)凡未执行医疗废物分类收集、无标识、未登记的科室，进行经济考核(2)凡造成事故未及时采取措施，造成一定后果的，视情节轻重给予经济处罚

抗感染药物使用管理规定

为加强医院抗感染药物的使用管理力度，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》有关要求，特成立医院抗感染药物使用管理小组。

一、组成人员

组 长：林菡

副组长 ：舒平

成 员 ： 刘武、常晓峰、侯巍、陈颖、朴宇、邓岩

二、管理小组职责

(1)参与抗感染药物的使用管理工作。

(2)制定医院抗感染药物的管理措施、使用制度及处罚条例。(3)定期召开抗感染药物使用相关会议。

(4)负责指导临床科室抗感染药物的使用及咨询工作(5)监督检查临床科室抗感染药物使用制度的落实情况。(6)组织参与院内感染性疾病疑难问题的诊断治疗及会诊工作。(7)定期组织医务人员进行抗感染药物相关知识的培训。(8)对违反抗生素使用规定者，专家组有权对其进行处罚。

三、抗感染药物应用管理规定

为加强抗感染药物的合理应用，减少抗感染药物副作用的发生，防止细菌耐药性的产生和降低疗效，有效控制医院感染，提高医疗质量，根据《医院感染管理规范》和有关法规，特对医院抗感染药物合理应用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)临床医师应严格控制抗感染药物的使用率，力争控制在60％以下。(2)护士要配合医师做好抗感染药物使用前各种标本的留取和送检工作。(3)护士应了解各种抗感染药物的基本药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，密切观察病人用药后的不良反应。

(4)检验科要定期公布院内主要致病菌及其药敏试验的统计资料，为合理使用抗感染药物提供依据。

(5)药剂科应定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息及相关知识。(6)建议各临床科室根据本科的具体情况制定抗感染药物的使用要求。(7)医院应制定抗感染药物分线使用管理制度。(二)抗感染药物合理应用的原则

(1)根据合理、有效、安全和经济的原则选药。

(2)严格掌握抗感染药物应用的适应证、禁忌证及联合应用与预防应用的指征。(3)密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。

(4)提倡制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、给药途径、间隔时 间，遵照有效、少量的原则，避免耐药菌的产生。

(5)应用抗感染药物前．先进行病原学鉴定，根据细菌培养和药敏试验结果，选择适合的抗感染药物。

(6)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的临床应用。

(7)对发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒感染者，不宜应用抗感染药物。

(8)严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物。

(9)强调综合治疗，提高机体免疫力．不过分依赖抗感染药物。(三)抗感染药物联合应用原则(1)致病菌不明的严重感染。

(2)单一抗感染药物不能控制的严重感染和混合感染。(3)长期用药产生耐药性者。(4)免疫缺陷伴发严重感染者。(5)可以肯定获得协同作用者。

(6)毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。(7)除特殊情况外，一般以二联用药为宜。

人感染高致病性禽流感消毒与防护措施

为做好人感染高致病性禽流感消毒与防护措施工作，预防人感染高致病性禽流感的发生，特制定医院人感染高致病性禽流感消毒与防护措施。

一、消毒方法(1)空气

①紫外线灯直接照射l小时(无人时)。

②用过氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，关闭门窗，加热熏蒸l～2小时后，开窗通风。

③0．5％过氧乙酸溶液8ml／m3气溶胶喷雾消毒，作用30～60分钟后，开窗通风。(2)地面、墙壁和门窗 用0．1％过氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液喷雾，地 面为200～300ml／m2，水泥墙面为l00ml／m2，作用时间60分钟以上。(3)被服

①不耐热的被服衣物挂起，用15％过氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加热熏蒸2小时后，开窗通风。

②被服衣物用双层污衣袋封装好，先高压灭菌，再清洗消毒。(4)餐(饮)具

①煮沸消毒l5分钟。

②0．1％过氧乙酸消毒液浸泡20分钟后，清水洗净。(5)排泄物和呕吐物

①稀薄的排泄物或呕吐物每l000ml加漂白粉509，搅匀放置2小时。

②无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混匀放置2小时。

③成形粪便可用20％漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后作用2小时。

④厕所：粪坑内的粪便可按粪便量的l／l0加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。(6)盛排泄物或呕吐物的容器用0．2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟。(7)物品和家具

①用0．1％过氧乙酸消毒液进行浸泡、喷洒或擦洗。

②用l5％过氧乙酸熏蒸：抽屉、柜门打开，熏蒸2小时后，开窗通风。(8)手和皮肤

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分钟。

②用75％酒精浸泡1～3分钟。(9)垃圾处理所有垃圾都装入双层黄色垃圾袋密封，必要时喷洒消毒液，利器装入 利器盒。

(10)医疗器械的消毒 具体措施参照SARS医疗器械的消毒方法。(11)防护用品的消毒 具体措施参照SARS防护用品的消毒方法。

(12)终末消毒传染性人禽流感病人出院、转院或死亡后，病人房间的环境和使用 的物品应当进行终末消毒。具体措施参照《传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度》。

二、防护措施

(1)在基本防护的基础上再加隔离衣、防护镜、N95口罩、橡胶手套、鞋套。具体 措施参照SARS的防护要求。

(2)一旦出现发热感冒等症状。立即到发热门诊就诊。接诊医生、护士要严格询问流行病史，并做好记录。

(3)严禁穿白大衣、护工服进浴室、食堂；严禁穿工作服外出。

仪器设备、医疗用品管理 仪器设备维修、维护、保养管理制度

1、仪器设备管理员负责对科室仪器设备、空调、供氧设备的定期维护、保养工作。

2、科室使用人员严格执行操作规程，落实设备管理及使用制度。

3、科室使用人员对仪器设备的运行维修保养情况做好记录。

4、定期对科室仪器设备的安全使用情况进行检查，并提出意见或建议

5、仪器设备管理员对科室拟降档使用或报废的仪器设备，提出技术鉴定意见，供医院设备管理人员参考。

6、凡违反制度给单位造成损失者，应追究当事人的责任，依据情况给予批评教育、行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。

一次性耗材日常管理工作

为加强一次性耗材的内部管理，保障医疗安全和日常医疗秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入库验收(一)检验实物

(1)验收时问 应于厂‘家货物到达后，于当日立即组织相关人员进行验收，不得 拖延。

(2)验收人员 专职库房管理员。(3)验收内容

①数量：原则上固定包装的小件物品，抽检内包装的5％，在确保无差错或其他问题时，可不再拆除包装。如验货数量与送货单上数量不符时，应将所有物品及随货单据一并退回采货。

②外观：检查物品外观质量情况，包括货物名称、型号、生产批号、消毒日期和失 效期。

③包装：对包装的干湿度、内包装的密封状况，用眼看、手摸的方法进行检查，凡 不能达到检验标准的则不予入库。(二)填写验收记录

货物验收完毕后，必须及时填写验收记录，填写内容包括验收日期、生产厂家、供货商、物品名称、规格型号、数量、单位、单价、总计、生产批号、灭菌H期、失效期、验收包装、合格证、备注等内容。(三)录入

进行计算机管理。二、一次性耗材的发放(一)低值耗材的发放

器材处根据领用科室录入计算机内的申请单，安排摩管员在进行物品核对后送货到 位，由科室人员签收。如遇急需耗材情况直接到库房领取并在申请单上签字。(二)高值耗材的发放

(1)高值耗材的范围包括导管室介人材料、眼科的人工晶体、手术窒所用的手术器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室设立备用库房的管理办法。此库由科室进行日常管理，但物品必须先经器材处大库房进行录入，如名称、编号、条形码、有效期等。科室必须按大库房规定其备用库房存放物品的基数存放耗材，此基数记录于大库房物品账上。在临床需领用时，由备用库房直接在临床进行发放，填写《高值物品反馈表》(内容：患者姓名、年龄、病案号、公司名称、物品名称、型号、数量、处方医生)，并经由器材处及临床科室双方签字后，完成发放程序。三、一次性耗材的报损

(1)库房内物品保持质量稳定、有效、无破损、无变质情况。库房内物品完好率应 为100％。

(2)凡输送过程中发生破损应由采购员负责与供货单位联系换货或退货。(3)因工作不慎而造成物品破损(如玻璃类)要进行登记并办理报损手续。(4)3个月内过期物品，由采购员与供货单位联系退货。

(5)凡报废物品(破损或过期)应由责任者提供报告．写明物品名称、规格、数量、价格、报废原因、应负责任、吸取教训等内容，经小组进行讨论．提出处理意见及改进措施后，上报处长及相关部门审批、核销。

(6)库房每年报废物品消耗按金额累计应在0．5％以卜四、一次性耗材退货制度

(1)物品入库后应定期进行盘点，如半年内不予使用，应由库房人员通知采购员进行退货。