老年人健康管理随访表

老年人健康管理随访表（共8篇）

1.老年人健康管理随访表 篇一

老年病科风险评估表

姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

诊断：

入院时期：

一、跌倒坠床风险评估

1.年龄： 年龄≧90分

1分（）

年龄≧80分

2分（）

年龄≧70分

3分（）

年龄≦70分

4分（）

2.意识状态：躁动1分（）

意识模糊2分（）

昏迷3分（）3.活动能力：（肢体活动能力下降，偏瘫，步态不稳等）根据病情由重到轻为

1分（）

2分（）

3分（）

4分（）

4.基础疾病:（头晕、贫血、体位性低血压等）根据病情由重到轻为

1分（）

2分（）

3分（）

4分（）

措施：从实施预见性护理，完善病房设施，保证住院周围环境安全。比如：地面要清洁干燥，病房走廊有扶手，房间内有坐便器、光线充足、环境宽敞等。

注意工作中的小细节 比如：病房内物品摆放整齐，避免绊倒，穿防滑鞋。定期沟通，发现隐患及时解决问题。

二、压疮风险评估：

评估项目： 评分 评分标准

分值

评估宣教日期

感知能力

完全受损

1（）大部分受损

2（）

轻度损害

3（）无损害

4（）潮湿程度

持续潮湿

1（）常常潮湿

2（）

偶尔潮湿

3（）罕见潮湿

4（）活动能力

卧床

1（）坐椅子

2（）

偶尔步行

3（）经常步行

4（）移动能力

完全受限

1（）非常受限

2（）

轻微受限

3（）不受限

4（）营养摄入能力

非常差

1（）可能不足

2（）

充足

3（）丰富

4（）摩擦力剪切力

存在的问题

1（）

潜在的问题

2（）

不存在的问题

3（）

低危分值

15-18分

中危分值

13-14分

高危分值

10-12分

极危≦9 措施:1.定时翻身,座位患者每15-30分钟更换体位

2.应用气垫床

3.应用敷料保护

4.床单整洁无潮湿、无碎屑

5.移动患者时注意避免托、拉、拽

6.皮肤清洁干燥

7.有效管理大小便失禁

8.悬挂警示标志

9.预防医疗器损伤皮肤

10.床头交接班

11.健康教育

三、自杀、自伤风险评估

1.自杀、自伤病史

有1（）

无2（）

2.必要时给予保护性约束

有1（）

无2（）3.精神障碍

有1（）

无2（）

4.自杀、自伤行为

有1（）

无2（）

5.安全教育与人谈论死亡或自杀

有1（）

无2（）

6.环境及危险物 管理或救治动机

有1（）

无2（）7.自杀家族史

有1（）

无2（）8.抑郁状态

有1（）

无2（）

9.近期内有无自杀，自杀观念

有1（）

无2（）10.家庭和社会支持

有1（）

无2（）

总分超过8分为高度危险

3-8分危险 均需要采取有效的防护措施。

四、走失风险评估：

项目

评估

分值

基本资料

年龄

年龄≧60

年龄≦60

0

性别

男性

女性

0

文化程度

受过高等教育

0

未受过高等教育

既往使

有无走失现象

有

无

0 有无意识障碍

有

无

0 心里状态

情绪低落 焦虑抑郁等

有

无

0 疾病史

心血管病史（脑出血、脑梗塞、脑萎缩等）

有

无

0

术后认知功能障碍

有

无

0

定向力障碍

有

无

0

脑炎、肝性脑病、酒精性脑病

有

无

0 记忆或认知功能障碍（智障、老年痴呆、癫痫等）

有

无

0

有精神行为异常（精神分裂、抑郁、脑炎）

有

无

0 药物影响认知

三环类抗抑郁药（丙咪嗪、多虑平）

有

无

0

抗癫痫药物（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平）

有

无

0 措施：评分达到1分以上，必须进行走失动态干预，评分越高，走失风险越大。

五、疼痛风险评估

意识清晰、语言表达准确清晰，数字等级评定量表

无痛为0分（）

轻度疼痛1-3分（）

中度疼痛4-6分（）

重度疼痛7-10分（）措施：当病患者疼痛加剧时，采取直肠或静脉给药或肌肉注射给药，于给药后30分钟评估疼痛分值，若行口服镇痛药物时于给药1小时评估疼痛分值，并动态观察镇痛药物副作用和用药后效果。

六、其他风险评估

有（）

无（）补充：

2.老年人健康管理随访表 篇二

关键词：聚焦解决模式,老年人,全髋关节置换术,自我效能,随访管理

人工全髋关节置换术是治疗骨性关节炎、髋部骨折、髋关节发育不良及股骨头无菌性坏死等疾病的最佳治疗方案, 可解除病变部位的疼痛, 纠正关节畸形, 改善髋关节功能[1];但手术治疗仅是开始, 术后康复是影响手术效果的重要因素, 加强术后出院病人的随访管理是临床关注的重点[2], 老年病人是全髋关节置换术出现并发症的高危人群, 加之基层老年病人对健康相关知识的接受能力降低, 影响手术治疗效果[3]。聚焦解决模式是从心理学背景发展而来的一种尊重个体、相信个体的临床护理模式, 其关键是充分挖掘个体自身资源、优势与潜能[4];要求护士不仅需解决病人现存的护理问题, 还应培养病人的创造力及想象力, 能够调动有效资源促进康复[5]。本研究将该模式运用于基层老年全髋关节置换术后病人的随访管理中, 取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年5月—2014年4月在我院骨科行全髋关节置换病人。纳入标准: (1) 病人为首次接受全髋关节置换术; (2) 经术中证实假体稳定, 且术后X线提示假肢位置良好; (3) 理解及言语表达能力正常, 且自愿参与本项目研究; (4) 居住地为本区内, 且年龄≥60岁;排除合并肿瘤、术前长期卧床或伴有严重肺、心、神经系统等可能影响到术后康复的疾病。最终纳入病人80例, 按住院号将病人分为观察组和对照组, 各40例, 在研究中失访8例, 其中因住址迁移6例, 2例因突发事件而失访, 最终两组各36例。对照组男2 0例, 女1 6例;年龄6 1岁~7 6岁 (6 5.3 4岁±6.17岁) ;原发疾病:股骨颈骨折15例, 粗隆间骨折7例, 股骨头无菌性坏死6例, 髋关节发育不良4例, 其他4例;病程1年~12年 (4.32年±2.39年) 。观察组男2 1例, 女1 5例;年龄6 1岁~7 5岁 (6 4.9 3岁±6.42岁) ;原发疾病:股骨颈骨折16例, 粗隆间骨折7例, 股骨头无菌性坏死4例, 髋关节发育不良4例, 其他5例;病程2年~11年 (4.51年±2.51年) 。两组病人性别、年龄、原发疾病和病程差异具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1对照组

采取常规护理方案, 在出院前3d向家属派发《髋关节置换术后出院健康管理手册》, 并按照手册内容对病人及家属进行系统的健康教育, 包括戒烟 (如需要) 、心理疏导、安全护理、康复锻炼及家属健康宣教, 并告知科室随访人员的联系方式, 由原手术相关医护人员针对病人存在的问题提供指导和帮助。

1.2.2观察组

在常规护理方案的基础上, 应用聚焦解决模式对病人出院后康复阶段进行干预, 首先由护士长、2名高级责任护士和1名副主任医生共同组成聚焦解决模式小组, 其中护士长作为组长, 组织聚焦解决模式相关理论的学习, 培训后所有组员均能够掌握聚焦解决模式的方法和实施要点。以聚焦解决模式对观察组病人进行为期3个月的随访, 包括4次返院随访 (第1次在出院后1周时返院, 其余每4周1次) 及6次的电话随访 (每半个月1次, 时间安排与返院随访交叉进行) 。

1.2.2.1描述问题

在病人进行返院随访时, 由组员对病人出院后康复阶段存在的问题进行评估, 并通过深度访谈的方式引导病人回忆出院后为恢复肢体正常行走功能所做的努力, 并与病人及家属共同分析是否有更好的方法, 对病人所做的努力适时给予肯定。

1.2.2.2建构具体可行的目标

在发现问题后, 由组员与病人和家属共同进行奇迹探讨, 即假设病人目前存在问题已经得到解决, 病人的康复状态可能会比目前有更好的改善程度, 并将病人的期望设为可能的目标, 同时帮助病人判断目标实现的可能性大小, 增强其实现目标的信心。

1.2.2.3探查例外

在病人的目标确立后, 继续引导病人回忆在康复过程中采取什么样的方式可以帮助自己按计划进行康复锻炼, 例如采取什么样的方式有利于降低伤口的疼痛, 启发病人如何通过调动自身及周围有利的因素, 并思考如何将这些“偶然”的事件能够持续下去, 并发展成为一种“常态”, 让病人认识到坚持锻炼的重要性, 并帮助其挖掘有效的途径或方法。

1.2.2.4实施反馈

通过对病人康复锻炼情况进行电话随访, 了解目标的实现情况, 并与病人共同对上一阶段实施情况进行总结和反思, 继续发现病人的优势和资源, 对病人曾经的努力给予肯定和赞许, 并以此增加病人努力实现自己设定目标的信心。

1.2.2.5评价阶段

在病人每次返院随访时, 对病人在上一阶段为实现目标而进行努力的效果进行评价, 并不断总结经验, 充分肯定病人取得的进步, 引导病人设立更高层次的目标。

1.3 收集指标

于病人出院前及出院后3个月进行评定。 (1) 一般自我效能感量表 (GSES) [6]:该量表由心理学家Schwarzer等研制, 由张建新进行翻译并验证信度和效度, 共10个条目, 采用李克特4点量表形式评分, 计算每个条目的平均分为量表的最终得分, 分数越高表示自我效能感越高; (2) 自我护理能力测定量表 (ESCA) [7]:该量表是根据Orem自我护理理论设计的, 包含自我护理技能、自我责任感、自我概念及健康知识水平4个维度, 采用5级评分, 分数越高表明更好的自我护理能力; (3) 髋关节功能评定:采用Harris髋关节功能评分表, 包括疼痛、功能状态、下肢畸形及髋关节的活动范围, 各项目的评分越高表明病人的该项目状态越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析, 计数资料用率表示, 采用χ2检验;计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

分

分

3 讨论

3.1 应用聚焦解决模式有利于改善术后病人自我效能感, 提升病人的自我护理能力

自我效能感是指病人判断自我是否有能力实现某一特定的目标, 自我护理能力的提升将有利于提升病人的自我效能感[8]。传统聚焦问题模式认为问题的解决方法与导致问题出现的原因存在必然联系, 因此, 护士首先需要对导致出院后出现问题的原因进行调查, 然后再针对存在问题进行纠正和指导, 该模式要求护士以专家的角色, 病人以学习者的角色, 但是由于老年病人对健康相关知识的接受能力较差, 容易导致问题的反复出现, 且病人长期处于一种面对问题的负面的生活状态[9], 增加病人的心理负担, 不利于病人的院外康复;而聚焦解决模式不需要调查导致问题出现的原因, 认为问题解决与问题成因之间不一定有直接关联, 其关注的重点是病人在现阶段中需要解决什么问题, 并强调通过利用自身的资源达到最终的目的, 护士需要帮助病人发现其自身隐藏的资源, 引导病人重复过去及现在的成功经验, 护士是协助者, 而病人是解决自身存在问题的专家[10]。本研究观察组病人在返院随访时能够对上一阶段的康复锻炼情况进行全面的评估, 并归纳病人在现阶段及后期的康复中可能存在的问题, 引导病人通过调动自身资源来实现康复的目的, 并与电话随访方式相结合, 对病人进行不断的鼓励、赋能、目标的探索、方案的制定与落实, 引导病人看到更多的可能性, 将有利于提升病人的自我效能感;在聚焦解决模式的开展过程中能够有效提升病人参与学习的积极性, 并为病人康复营造一个轻松、积极向上的氛围, 有利于“知、信、行”的改变[11], 以提升病人的自我护理能力。

3.2 应用聚焦解决模式有利于改善术后病人的髋关节功能状态

本研究结果显示, 观察组病人术后髋关节功能状态的改善程度明显高于对照组, 在疼痛、功能状态、髋关节活动度及下肢畸形评分方面的效果均明显高于对照组。表明以聚焦解决模式为基础的随访管理有利于提升手术效果。分析其原因如下: (1) 疼痛是导致术后病人进行锻炼依从性降低的主要原因[12]。引导病人回忆能够降低康复锻炼中疼痛感的措施, 如使用助行器、锻炼后及时抬高患肢、行下肢、膝、踝关节锻炼以及转移注意力等方式, 放大这些“偶然”的改善, 进一步给予鼓励, 将有利于降低病人的疼痛感, 提升病人进行康复锻炼的信心。 (2) 通过聚焦解决模式的实施, 以开放引导的方式与病人及家属进行交流, 能够全面地评估病人自身及周围有利的因素, 与病人及家属共同制定目标, 引导病人以积极的态度进行应对, 提升病人完成康复锻炼的主动性, 而病人主动训练及家属的积极将能够促进术后病人的康复[13]。 (3) 由于本组病人均是基层病人, 病人及照顾者的文化层次较低, 获取相关健康知识的能力不足, 其术后恐惧和焦虑感较为明显, 在研究中通过返院随访与电话随访交叉进行, 这种持续的建立正性刺激将有助于改善病人的心理状态, 促进康复锻炼的顺利执行。 (4) 由于老年病人具有过强的自尊心, 聚焦解决模式将病人作为解决自己问题的专家, 而护士作为协助者, 将有利于树立及增强病人的信心[9], 且护患之间形成良好的互动, 可及时根据出现的新问题, 不断调整康复锻炼的内容, 提升术后康复锻炼的效果, 改善髋关节功能状态。

4 小结

3.出院患者健康教育及随访预约管理 篇三

对出院后患者进行健康指导，是医院密切联系患者的桥梁和纽带，使医院更加贴近社会，贴近人民，是对医疗服务的有益补充，把健康教育贯穿于走访的全过程，通过对出院后患者进行追踪性的健康教育，不仅有助于临床医疗效果的追踪观察，而且有利于及时了解患者的康复中的健康问题，特别对慢性病患者有现实意义。

1、我院实行电话随访与走访、来院随访相结合，对特殊并认定期登门进行健康教育及身体检查，帮助患者建立自我健康管理机制，树立良好的健康保健意识及与疾病作斗争的信心；及时了解患者出院后的情况，并根据患者的个体化差异、沟通理解能力及需求特点提供个性化的健康教育方法和康复训练指导，使患者及家属的康复保健主观能动性增加，康复管理依从性提高，系统及专业的康复保健方式提高了生活质量。

2、为更好地实施健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复的知晓度，我院首先更新观念，提高护士素质，树立健康教育意识。护理工作者必须通过临床实践不断学习专业知识及健康保健知识，掌握行为科学、心理学、教育学及社会学等，扩大知识面，不断提高自身素质，掌握相关护理诊断和健康教育知识。各科室建立相关专业健康教育处方。提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

一、出院患者健康教育制度

健康教育的言词不要过于专业化，应通俗易懂，不失时机地开展健康教育，使患者尽快地掌握所讲的知识，增强自我保健意识，配合医护人员的治疗和护理，早日得到康复。

1、手术或外伤患者的健康教育：了解患者住院期间的治疗情况、愈合程度、心理状态、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如伤口的卫生、营养及饮食、康复锻炼及注意休息等，并告知患者复查时间和联系电话。

2、慢性疾病患者出院时健康教育：了解患者住院期间的治疗效果、用药情况、心理状态及家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如用药、饮食、肢体功能锻炼指导以及增强抵抗力的方法等，并告知患者联系电话。

3、产后出院患者的健康教育：了解生产过程和母子健康情况、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如营养及饮食、室内温度和湿度、乳房的卫生、喂奶的方式、婴儿的保养等，并告患者联系电话。

4、老年患者的健康教育：根据老年患者的心理、生理以及社会特征的改变(如各器官的反应性和敏感性减退，新、老疾病的困扰和社会地位、人际关系变化而带来的负面影响，产生焦虑、孤独、忧郁和失落、怀旧等心理特征)和文化素质水平的不同，采取亲切性、礼貌性、保护性、艺术性、通俗性语言进行交流，了解和满足患者需要，及时获得其临床和心理资料。详细做好出院后用药指导、饮食指导、肢体功能锻炼方法以及学习、生活方式的指导。

5、住院期间，根据不同病情，培养病人自我护理能力的锻炼，及时给予病人详细而具体的自理指导，以达到巩固疗效，防止复发。并使病人懂得疾病的危险征兆及防止复发的知识，如消化性溃疡病病人，病愈后，除了调整饮食外，还应观察大便的性状，提高自我观察、自我诊断的知识。

二、主管医师医患联系卡发放制度和出院病人随访

为适应医改新形势，加强医患沟通，进一步提高诊疗服务质量，及时收集患者意见和建议，达到为患者提供延伸服务、密切医患关系、提升诊疗服务水平的目的，使医疗服务得到不断改进和完善，经医院研究决定在临床科室推行主管医师医患联系卡发放制度和进一步做好出院病人回访制度，现将临朐县人民医院关于推行主管医师医患联系卡发放制度和出院病人回访制度落实的意见下发各临床科室，望认真落实执行。

1、主管医师医患联系卡发放和出院病人回访是提升医疗服务质量，提高病人满意度的重要举措，让病人出院后仍能接受健康教育，让病人充分感受到我院人性化的“售后”服务，使患者感受到医院的人文关怀，情感温暖。方便病人及家属，有助于疾病的康复，提高患者生活质量。这一举措不仅能够化解许多医疗投诉和潜在纠纷，而且有助于使患者成为“回头客”，提升医院、科室和主管医师的知名度，提高医院的社会效益和经济效益。各科室、各主诊组应高度重视，派专人负责，把工作落到实处。

2、主管医师医患联系卡各科室自行设计，医院统一制作，主管医师医患联系卡印有住院病人所在科室医师办公室的电话、主管医师联系电话、医院投诉电话等，患者入院时发放，病人住院期间可以随时与主管医师沟通病情和了解治疗情况，出院病人可就日常护理、疾病预防、用药等问题向医生进行咨询。医生可根据病人的咨询对病人进行“远程指导”。如个别危重病人出院后遇到紧急情况，医生接到电话后，便带上抢救药品、医疗器械等，到病人家中进行诊断治疗。

3、回访以电话回访为主，上门随访为辅，对住院病人出院1个月内由主管医生进行回访，回访主要内容为：病人身体的恢复情况，对在我院住院期间医疗服务满意情况及对医院工作的意见建议，提醒患者下步注意事项，回访率要求达到100%，科室建立回访登记簿，医院不定期抽查回访情况。

4、主管医师医患联系卡发放和出院病人回访工作将作为医疗质量考核和精神文明考核的重要内容，与科室绩效考核挂钩

三、出院患者预约管理制度 为了积极推行院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人预约制度。

1、门诊部保证电话预约通畅。全面掌握专家门诊出诊情况，与患者进行沟通预约，解决其就医需求。

2、预约时需核实（复述）患者实名身份信息。

3、预约采取分时段，尽可能满足患者就诊需要。

4、预约成功后应告知患者相关就诊注意事项。

4.老年人健康管理随访表 篇四

为规范住院病人出院指导及随访管理，结合我院实际，制定《住 院病人出院指导及随访管理制度》：

一、出院随访的意义：

住院病人出院随访是医疗环节的重要环节，有利于提高医疗质量，改善医疗服务，提升医院服务层次，增强医患沟通要求，提高病员满意度。

二、出院病员随访的病员范围：全院所有住院病员。

三、出院病员随访的职责：主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病员姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病员主管医师联系电话。病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院的服务质量满意，科主任未科室随访的总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

四、出院病人指导制度：

1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院

2．认真做好出院病人的健康教育工作。

3、对即将出院的病人、将出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等高速病人。

4．针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握。

5.科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系

五、出院病员随访形式：电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病员的列为失访,即停止随访工作。

六、出院病员随访时间安排：所有患者出院即建立随访档案, 由主管医生分别在病员出院后一周内进行一次随访，必要时定期随访。

七、出院病人随访主要内容：

1、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。

2、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。

3、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。

5.老年人健康管理随访表 篇五

手机管理暂行办法

第一章 总则

第一条为加强对村级日常工作的有效监督和管理，进一步夯实基层基础，提高农村人口和计划生育工作水平，设计开发了计划生育手机即时随访系统（以下简称系统）。为确保系统手机使用的时效性、系统数据的安全性、日常工作的连续性，制定本办法。

第二条县、乡镇（街道）、村（居）所有使用系统的手机用户应当遵循本办法。

第三条手机用户是指经县人口和计划生育局授权并

已经安装系统手机客户端程序的手机使用人。

第四条县人口和计划生育局负责全县的系统手机用

户手机的管理工作。

乡镇（街道、城区）计生办负责本行政区域内的系统手机用户手机的管理工作。

村（居）计划生育专职主任具体使用手机开展工作。

第二章系统手机配发条件

第五条系统手机实行实名登记制度。

系统手机用户必须使用本人身份证，在县联通公司实名 1

登记，申请系统手机及手机卡。

第六条系统手机用户，应当符合以下条件：

（一）县乡系统管理员为县乡镇（街道、城区）计生系统正式在职工作人员。

（二）村（居）专职计生主任，年龄在45岁以下，初

中及以上文化程度。

第七条手机用户所在村（居）须有联通3G或较强2G网络信号。

第八条乡镇（街道、城区）计生办、村（居）新增手机用户须向县人口和计划生育局提出申请。

第九条乡镇（街道、城区）计生办、村（居）手机用户所配发的手机由乡镇（街道、城区）计生办统一到县人口和计划生育局领取。

第十条系统手机用户对手机及手机卡有使用权，无所有权，因工作调整、落聘、撤换等原因不再从事人口和计划生育工作时，由管理单位将手机及手机卡无条件完好收回。

第三章 系统手机使用

第十一条系统手机用户统一配发的手机须24小时开

机。如有特殊原因关机，须及时向管理单位说明原因。

第十二条系统手机用户每天上午9：00前必须登录一次系统，查看系统中“通知公告”中内容，并按要求开展相关工作。因系统升级或网络故障不能登录的除外。

第十三条系统手机用户必须本人使用，不得将配发手机借给或赠送他人使用。

第十四条 系统手机用户要妥善保存好自己的用户名和密码，并做到定期更改密码。

第十五条系统手机用户应当严格按照系统操作手册，利用手机开展各自的工作，做到即时、规范、准确、有效。

第十六条 系统手机用户必须按要求及时升级客户端程

序进行和更新数据。

第四章系统手机维护

第十七条所有系统手机用户要妥善保管、正确使用、精心维护好自己的手机，每个工作日要保持手机电量充足，确保工作正常开展，通讯畅通。

第十八条系统手机若因超出补助范围欠费停机，用户应及时自费交清话费，确保在24小时内开通。

第十九条 若系统手机丢失或发生人为因素不可修复损

坏故障，应及时报所管理单位，并于48小时内自费购买相同功能智能手机、补办SIM卡、安装系统客户端程序及时开通。

第二十条 系统手机发生非人为因素故障应及时报所管理单位，所在管理单位在最短时间内送县联通公司指定维修点保修，保修期一年。报修期间，由管理单位负责调配相应手机，以确保工作的连续性。

第五章系统手机资费

第二十一条所有系统手机均由县人口和计划生育局统一配发。通讯及网络流量资费由县乡财政统筹结算，系统手机用户套餐标准为：

（一）月内全国主叫450分钟，无长途、漫游费；

（二）月内全国被叫免费，无长途、漫游费；

（三）月内包上网数据流量80M。

凡不在上述县乡统筹结算资费范围内产生的费用，一律由系统手机持有人个人承担。

第六章责任

第二十二条不正确、不正当使用系统手机的应当承担相应责任。

具体包括：

（一）不按时登录系统按照通知公告开展工作的；

（二）经培训不能完成日常工作的；

（三）将手机借予或赠送他人使用的；

（四）利用手机下载数据用于其他用途的；

（五）不正当使用手机，造成数据泄密的；

（六）因保管不善造成手机丢失或造成手机损坏影响工作开展的；

对有以上第（一）

（二）（三）

（四）（五）款行为的由

管理单位责令限期改进、改正，经批评教育、培训仍不能改

进、改正的，由管理单位收回手机及手机卡，并在全县通报批评；对有以上第（六）款行为的由手机持人负责维修或购置相同功能的智能手机。

第七章附则

第二十三条本办法由县人口和计划生育局负责解释。第二十四条

6.老年人健康管理随访表 篇六

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院老年病房2003年1月至2007年1月长期住院的精神分裂症患者50例, 男32例, 女18例;年龄60～76岁, 平均 (65.43±3.07) 岁;总病程5～40年, 平均 (26.45±8.21) 年。所有病例均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版 (CCMD-3) 精神分裂症的诊断标准;排除严重躯体疾病患者。

1.2 方法

每月对患者进行简易智力状态检查 (MMSE) 测定, 我们抽取每年1月的MMSE测定结果进行比较, 测定均由专职的经管医生完成。

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS 10.0统计软件处理, 计量资料用undefined表示, 比较采用t 检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者第2年[ (27.1±1.8) 分]、第3年[ (26.8±1.9) 分]MMSE评定结果与第1年[ (28.1±1.7) 分]相比无显著性差异, 第4年[ (26.2±1.7) 分]、第5年[ (25.4±0.76) 分]与第1年相比分值明显减少, 差异有显著性 (P<0.05或P<0.01) 。

3 讨论

认知功能主要反映大脑额叶和颞叶的功能。大脑出现器质性病变时会出现认知功能障碍。大量研究已证实精神分裂症患者存在认知缺陷。最近有一项精神分裂症的异常脑结构研究结果表明, 认知障碍的病理学基础是前额叶-纹状体-丘脑-颞叶 (称为额-颞叶系统) 相互之间的连接功能紊乱, 其中海马功能障碍起着重要作用, 因为精神分裂症有明显的记忆 (颞海马功能) 和学习 (前额海马功能) 功能的缺陷。神经递质方面主要是前额叶多巴胺功能下降, 还有去甲肾上腺素能, 5-羟色胺能, 乙酰胆碱能, γ-氨基丁酸能和谷氨酸前神经元的参与。这也可能是记忆障碍的生物学基础。精神分裂症存在原发性的认知损害, 文献报道精神分裂症症状在发病1年或最多2～3年后, 若不进行治疗干预措施, 就会形成一种大脑衰退现象, 通常变化是缓慢而不明显的;分裂症的认知损害是静止现象, 而不是渐进性的病程, 是阶段性脑病理现象[3]。吕锋等[4]对39例平均年龄 (46±8) 岁的男性精神分裂症患者认知功能进行9年随访, 结果也显示精神分裂症的认知功能损害随着病程的进展并无加重趋势。而本研究表明, 老年精神分裂症患者认知功能在5年内还是有缓慢减退, 且有统计学差异。那是否存在老年人正常老化的因素呢?据孟琛等[5]对社区老人5年前后MMSE评定比较, 认为老年认知功能随增龄无明显减退, 差异无统计学意义。说明年龄因素影响很小, 从而提示精神分裂症认知功能还是存在继发性损害, 原因还有待进一步研究, 可能涉及药物、复发次数、症状类型等。有文献报道慢性脑缺血大鼠血甲状腺激素改变及代谢异常与认知功能相关[6]。说明激素内分泌变化与认知功能相关, 而精神病药物对内分泌影响较大, 故可能是重要原因之一。既然存在继发性损害, 就要加以治疗和预防。加用胆碱酯酶抑制剂值得一试, 使用新型非典型性抗精神病药物是有益的。

本研究说明精神分裂症认知功能衰退模式是早期有原发性损害, 保持相对稳定;晚期有减退趋势, 比正常老年人衰退速度快, 但又与老年性痴呆的认知功能快速减退不同。由于时间和客观条件的限制, 笔者未对慢性老年精神分裂症患者进行分组, 为本研究的不足之处, 有必要扩大样本, 结合更为敏感、全面的方法对不同类型, 不同损害程度的老年精神分裂症患者进行研究, 进一步分析可能存在的继发性损害的原因。

参考文献

[1]Davidson M, Harvey PD, Powchik P, et al.Severity of symptoms in chroni-cally institutionalized geriatric schiz-ophrenic patients[J].Am J Psychia-try, 1995, 152 (2) :197-207.

[2]Goldberg TE, Gold JM.Neurocogni-tive functioning in patients withschizophrenia:an overview.In:Bioom FE, Kupfer DJ, editors.Psy-chopharmacology:the fourth genera-tion of progress[M].New York:Ra-ven Press, 1995:36-40.

[3]Lubin A, Gieseking CF, WilliamsHL.Direce measurement of cognitivedeficit in schizophrenia[J].J Con-sult Psychol, 1962, 26:139-143.

[4]吕锋, 余西金, 李秀泉, 等.维持治疗的精神分裂症患者认知功能的九年随访[J].中华精神科杂志, 2001, 34 (3) :179.

[5]孟琛, 汤哲, 陈彪.老年人认知功能减退影响因素的纵向研究[J].中华老年医学杂志, 2000, 19 (3) :211-214.

7.老年人健康管理随访表 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2011年5月-2012年5月在本科治疗的120例老年冠心病出院患者, 女48例, 年龄61～85岁, 平均71岁, 其中心绞痛型21例、心肌缺血型25例、经皮冠状动脉内支架置入术后2例。男72例, 年龄60～86岁, 平均73.8岁, 其中心绞痛型32例、心肌缺血型37例、经皮冠状动脉内支架置入术后3例。根据临床分型接受最佳冠心病药物治疗, 包括常规的β受体阻滞剂、硝酸酯制剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药物、调整血脂药物等。将患者随机分为电话随访组和常规治疗组, 电话随访组60例, 常规治疗组60例。两组患者年龄、性别、职业、住址、学历、临床分型等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

出院前, 由管床护士将老年冠心病患者出院前的基本资料 (姓名、年龄、性别、职业、学历、临床分型、出院时间、转归、住址、电话及手机号码、主治医生) 分别录入科内的回访登记本。常规治疗组采取主治医师制定的常规冠心病药物治疗方案, 并做好出院指导。电话随访组采取常规冠心病药物治疗方案, 给予出院指导的基础上, 并定期 (1周、15 d、1个月、3个月、6个月、1年) 逐一对患者进行电话随访。随访由本病区具有熟练护理学知识、良好沟通技巧的护士来执行。电话随访过程中, 护士指导患者认识病情、病理, 及时提醒患者按出院指导依时、按量用药, 强调院外自我护理过程中的用药预防、合理的营养和饮食习惯、适量锻炼、情绪的控制等。同时将患者用药的情况及药物服用效果反馈到主治医师, 并将主治医师的指导意见提供给患者, 指导其合理调整用药。

1.3 观察指标

1年后, 对两组患者统一进行回顾性调查, 以了解患者情绪稳定、合理膳食、良好的生活习惯、患者对医患、护患关系的满意度和因病情复发再次住院的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (x-±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者合理膳食、良好的生活习惯、稳定的情绪比较, 见表1。

2.2 两组冠心病患者在1年内因冠心病加重而再次住院和死亡的情况比较, 见表2。

由表2可见, 常规治疗组患者在1年中由于冠心病加重而再次住院的比例高于电话随访组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的病死率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.3 试验开始时和1年后试验结束时, 对两组患者进行医患及护患关系满意度调查比较见表3。

由表3可见试验开始时, 两组患者医患及护患关系满意度比较差异无统计学意义 (字2=0.10, P>0.05) ;1年后试验结束时, 电话随访组患者的医患及护患关系满意度明显优于常规治疗组, 差异有统计学意义 (字2=6.02, P<0.05) 。常规治疗组患者1年后试验结束时, 医患及护患关系满意度和试验开始时比较差异无统计学意义 (字2=0.10, P>0.05) ;电话随访组患者1年后试验结束时的医患及护患关系满意度明显优于试验开始时, 差异有统计学意义 (字2=6.30, P<0.05) 。

3 讨论

电话随访是一种经济、快捷、实用且患者易于接受的健康教育方式, 是将医院健康教育延伸到患者家里的有效手段, 并贯穿于出院后患者的跟踪治疗和康复过程中, 对于进一步普及健康保健知识, 提高患者生活质量, 促进身心健康起到积极作用[1]。随着手机使用的普及, 绝大多数老年人尤其城市老年人都能自己拥有及使用手机, 这为电话随防提供了更好的条件。老年冠心病患者多为行动不便, 出院后想询问治疗问题存在许多困难。经随防护士对院外患者进行电话随访, 通过主动而详细的询问, 可详细了解患者当时的病情情况、患者对出院指导内容的掌握情况及院外自我护理执行效果, 及时解答患者的疑问。随防护士根据每位患者的具体情况, 有针对性地提出护理意见, 指导患者如何合理进行院外护理及治疗。若需要主治医师帮忙解决的问题, 也可请求主治医师及时提供帮助。

电话随访满足了患者出院后的健康需求, 使患者出院后的自我护理得以提高[2]。院外自我护理, 对冠心病患者的康复治疗尤为重要。院外自我护理主要包括有序服药、合理膳食、健康生活习惯、情绪稳定。 (1) 有序服药:冠心病是一种慢性疾病, 治疗和康复期较长, 要求患者长期规范服药。老龄患者记忆力减退, 常出现多服、少服、漏服、混服等各种不规范用药现象。电话随访, 随访护士可及时掌握患者院外日常服药情况, 指导患者正确服药, 使患者在院外亦能实现规范用药, 促进患者病情稳定与康复。 (2) 指导合理膳食:指导患者坚持低盐、低脂肪、低热量、低胆固醇和高维生素饮食, 维持足够的钾、钙、镁的摄入;少食动物脂肪及动物内脏, 多食新鲜蔬菜水果, 少食动物脂肪及动物内脏, 保持大便通畅, 预防便秘;防止暴饮暴食, 减少碳水化合物的摄入。 (3) 养成健康的生活习惯:养成健康的生活习惯是预防冠心病复发的重要因素之一。及早戒烟, 少饮酒, 适量体育锻炼, 多参加社交活动, 保持乐观向上的心态。通过电话随访, 随访护士能了解患者院外的日常生活习惯, 并给予指导纠正, 使患者能按照指导意见改正自身的不良生活习惯, 逐步养成良好生活习惯, 防止病情复发或加重。 (4) 保持稳定的情绪:冠心病属于心身疾病, 良好的情绪状态和心理适应能促使患者恢复健康, 有助于生活质量的提高。通过电话随访, 在交谈中护士能感受到患者的情绪, 了解患者的顾虑, 及时安慰患者, 帮助患者调整好心态, 让患者保持乐观、松弛的精神状态, 避免紧张、焦虑, 情绪激动或发怒。

通过电话随访, 既可以作为患者出院指导内容的补充与延展, 灵活解决出院患者院外诉求, 又能及时满足了患者的心理需求, 让患者随时感受到医护人员仍随时关注其生活及病情发展情况, 很大程度上融洽了医患、护患关系, 提高了患者的医患及护患关系满意度。电话随访护理跨出医院, 迈向社会, 走入家庭的性质, 既体现了护理模式的转变, 也将见21世纪护理工作发展的方向[3]。通过电话随访方式, 能一定程度上推广普及冠心病的健康保健知识, 提高受访冠心病患者院外自我护理能力和生活质量。通过电话随访, 让护士可以在医护人员和冠心病患者之间架起沟通的桥梁, 降低老年冠心病患者因冠心病加重而再次住院的发生率, 值得推广。

摘要：目的:探讨电话随访是否可以提高老年冠心病患者的生活质量及患者对医患、护患关系的满意度, 是否可以降低老年冠心病患者因冠心病加重而再次住院的发生率。方法:将120例老年冠心病患者随机分为电话随访组和常规治疗组, 常规治疗组60例, 接受常规冠心病治疗方案;电话随访组60例, 在接受常规冠心病治疗的基础上并给予电话随访, 对患者进行教育、指导与监督。结果:电话随访组与常规治疗组的生活质量比较, 在合理膳食、良好的生活习惯、稳定的情绪方面比较差异均有统计学意义 (P<0.01) , 常规治疗组病情加重再次住院的比例高于电话随访组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:电话随访对提高老年冠心病患者的生活质量有着极其重要的意义, 也提高患者对医患、护患关系的满意度, 还可以减少老年冠心病患者因冠心病加重而再次住院的发生率。

关键词：老年冠心病,电话随访,生活质量,再次住院

参考文献

[1]查燕红, 杨小芳, 陆敏霞, 等.电话随访对慢性心力衰竭患者再次住院率和生活质量的影响[J].现代护理, 2007, 13 (28) :2671.

[2]晋国蓉, 张晓琳.电话回访在冠心病患者自我护理中的应用及体会[J].云南中医中药杂志, 2009, 30 (11) :73.

8.老年人健康管理随访表 篇八

关键词：老年人能力评估表,南京市,老年人

人口老龄化以及慢性病患病率的持续攀升使健康卫生服务需求不断扩大。对老年人进行恰当的生活能力和服务需求评估是其中重要的组成部分。老年综合评估是围绕老年人的生活能力, 全面收集关于老年人躯体、精神疾病和社会需求的信息[1]。根据评估结果有针对性地设计照护计划, 以改善和维护老年人自我照顾能力, 使其获得最高的幸福和满足感。美国医学研究所专家委员会强调, 对每一位接受长期照护服务的老年人进行统一全面评估是提高全国养老机构服务质量的根本[2]。2004年, 上海开始研究建立养老服务需求评估机制, 目前《上海市养老服务需求评估表》在全市各级社区居家养老服务领域和部分养老机构广泛使用, 并实现信息化管理[3]。2009年, 民政部推出《老年人能力评估》行业标准, 2013年, 南京市民政局推出《南京市老年人能力评估表》[4], 其内容与上海的评估表基本一致。为了解南京市老年人的身体情况和养老需求, 掌握老年人能力评估方法, 笔者与养老机构高年资护理人员一同参与了老年人能力评估, 现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

分次与养老机构的4位高年资护理人员进入小区进行入户调查60岁以上并愿意接受访谈的老年人25名, 进入社区参加活动的60岁以上老年人17名, 入住社区日托养老服务中心的所有老年人43名。85名老年人年龄60岁~93岁 (75.7±7.5岁) , 男41名, 女44名, 慢性病主要包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、白内障、骨关节病或风湿病、肿瘤、前列腺增生、老年痴呆等。

2 方法

1.2.1调查工具

南京市民政局推荐的《南京市老年人能力评估表》包括两部分:一部分是基本情况、社会生活环境背景参数;另一部分是失能程度参数, 包括日常生活参数、认知能力、情绪行为和视听觉4个维度。

2 结果

现有评估表比较粗糙, 不同的评估人员对不同的老年人进行统一全面评估存在一定问题, 具体如下。

3.1人员类别

(1) 城镇“三无”人员; (2) 农村“五保”人员; (3) 低保老年人; (4) 低保边缘老年人; (5) 经济困难老年人; (6) 70岁及以上的计划生育特别扶助老年人; (7) 百岁老年人。存在问题:填写时发现以上7个选项难确定, 低保边缘老年人和经济困难老年人的标准不明确;计划生育特别扶助老年人的界限不清晰。需要对这些类别的人员进行具体说明。

3.2收入来源

(1) 机关事业单位离休金; (2) 机关事业单位退休金; (3) 养老金; (4) “三无”下放人员补贴; (5) 三线老军工补贴; (6) 城乡居民养老保险; (7) 供养人员补贴; (8) 低保金; (9) 拆迁补助 (元/月) ; (10) 失地农民补助; (11) 其他。存在问题:这些选项太多, 很容易遗漏一些选项;在拆迁补助后加了“ (元/月) ”不妥。

3.3心理状况

(1) 正常; (2) 偶尔有孤独感; (3) 经常觉得很孤独。存在问题:难确定, 评估结果分歧较大。孤独为一种心理表现, 孤独感产生后可出现情绪低落、忧郁、焦虑、失眠等不健康状态。评估方法可以通过交谈直接得到老年人的答复, 也可以通过观察老年人的行为来确定, 如老年人缺少他人的探访或虽有定期探访, 老年人仍经常表达希望获得更多社会交流的状态。本条目在能够正常交流的老年人中会得到比较准确的结果, 但对老年痴呆、意识淡漠或失语的老年人进行评估较为困难, 有的老年人甚至没有是否孤独的表现。

3.4社会活动情况

(1) 经常; (2) 偶尔; (3) 从不。存在问题:理解偏差, 选项难定。老年人参与的社会活动一般包括参加感兴趣的社交活动、探访亲朋好友、采用其他方式与亲朋好友保持联系等。这个条目的填写中4位评估员的理解差异比较大。一方面对经常、偶尔、从不3个层级的认识不一致。另一方面, 有些评估者对社会活动的认识有偏差, 认为社会活动类型只包括文艺类、健身类、宗教类等文体活动, 诸如走亲访友、棋牌活动、网络交流等就不认为是参加社会性活动了, 这应该是对社会活动的一种误解。故建议对参加活动频次加以具体化, 如经常是指每周3d以上, 偶尔是每周1d~2d, 而从不是指没有参加。同时, 引导评估员对社会活动的形式有正确认识。

3.5失能程度参数评估中的认知能力和情绪行为模块

认知能力模块包括近期记忆、程序记忆、定向记忆、判断记忆4个方面;情绪行为模块包括情绪、行为、沟通3个方面。这部分内容的评估是评估员最难下定论的条目。认知能力是指人脑加工、储存和提取信息的能力, 是人们成功地完成活动最重要的心理条件。记忆力是识记、保持、再认识和重现客观事物所反映的内容和经验的能力。记忆代表一个人对过去活动、感受、经验的印象累积。近期记忆力是回忆最近几天甚至当天发生的一些情况的能力。程序记忆则是个体无意识地或主动地收集某些经验用以完成当前任务时所表现的记忆。定向记忆是人们对现在的感觉, 对过去、现在、将来的察觉以及对自我存在的意识, 分为空间定向、时间定向、地点定向、人物定向等。评估老年人的记忆力、定向力有助于对老年人早期痴呆的诊断[5]。评估的方法包括客观心理评估、知情者报告、结构性问卷以及自我评价。作为初筛, 以知情者报告和自我评价为主。在情绪方面, 蹇在金[6]认为, 可用一句简单的询问做筛查, 如是否经常觉得悲伤或压抑, 回答“是”者进一步做老年抑郁量表测量, 常用的筛查工具有画钟试验和简易智能评估量表[7]。情绪行为方面的沟通能力评估是老年人长期照护需求满足程度的一个重要影响因素。本评估表上对认知能力的指导性描述是: (1) 近期记忆, 指能回想起近期发生的事情; (2) 程序记忆, 指完成洗衣、做饭、做菜等; (3) 定向能力, 指外出、回家不迷路; (4) 判断能力, 指对日常事物的判断不违背常理。由上分析, 这些描述存在一定的偏差, 尤其是程序记忆和定向记忆的描述, 将老年人认知能力的评估变成了完成某件事情活动能力的评估。对不进行家务劳动、卧床或不外出的老年人, 评估存在一定困难。

3 建议

3.1 完善评估工具

养老服务评估是为科学确定老年人服务需求类型、照料护理等级以及明确护理、养老服务等补贴领取资格等, 由专业人员依据相关标准对老年人生理、心理、精神、经济条件和生活状况等进行的综合分析评价工作[8]。自20世纪90年代起, 以美国为首的发达国家掀起了一场老年人群需求评估工具开发的革命, 第三代评估工具interRAI照护评估系统一套由近20个子工具构成的评估体系, 目前在欧美及我国香港、台湾地区等地区得到了广泛使用[9]。目前还没有可靠的、有效的符合我国国情的量表, 且量表应用范围局限, 只是用于简单描述性研究[10]。对老年人认知状态评估, 通过描述性提问的方式进行评估主观性较大[11]。目前这份《南京市老年人能力评估表》存在一定缺陷, 有必要进行完善。如收入来源选项改为: (1) 退休金; (2) 子女提供; (3) 商业保险; (4) 退休后工作; (5) 其他 (低保、社会救助等) 。同时可以将具体可支配费用单列一个条目。心理状况增加选项 (4) 其他。评估员根据老年人情况进行标注说明。对认知能力和情绪行为的指导描述进行修改。程序记忆:完成或描述完整的习得性生活技能如穿衣烧水泡茶等整个过程的能力;定向能力:是现实导向能力, 即对人物、地点、时间、空间等识别和判断的能力;判断能力:对日常生活的内容、时间、谁处理等做出不违背常理的判断。在情绪行为方面的沟通条目中有必要增加影响交流的原因, 如认知能力下降、听力或语言沟通能力下降等。

3.2 增加《南京市老年人能力评估表》用户手册, 开发智能化评估工具

欧美国家发布的规范性评估表一般会包括2个或3个文件:一份评估表, 一份用户手册, 部分评估量表还有相应的评估教学视频。只有这样严格的操作指南才能保证不同评估员所获得的评估数据标准基本保持一致, 从而保证质量, 也便于最后的结果统计。开发智能化评估工具, 利用手机或iPad等移动终端设备进行评估, 方便不同人群的需要, 分别提取某些项目的统计结果, 触发照护计划建议及进一步进行评估或检查的项目。

3.3 加强评估员的培训

评估员是经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定、可从事健康评估服务工作的专业服务人员。通过培训首先在态度上重视这个工作, 提高评估信息的质量;其次在专业和技术上加以指导, 熟悉老年人特点, 掌握老年人能力评估技能, 避免出现较大的人为误差。

3.4 得到政府部门的支持, 加快第三方评估组织的建设