检验科医疗质量自查

检验科医疗质量自查（共8篇）

1.检验科医疗质量自查 篇一

检验科对照相关医疗法律法规自查报告

为提高医疗服务质量和技术服务水平，我科对照相关医疗法律法规进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、自查基本情况：

我科现有副主任检验师1名，主治医师1名，主管检验师6名，检验师（士）16名。经查我科无人员超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》，无人员多地点执业从事医疗活动，也从未对未取得执业资格人员给予报告权。

二、我科认真贯彻医疗法规和卫生行政部门的有关规定，加强检验质量管理，提高服务质量。根据医疗法律法规的有关要求，组织全体人员认真学习贯彻《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《中华人民共和国献血法》、《消毒管理办法》、《医院工作制度》及《院内感染管理制度》等相关法律法规和医院的规章制度。

1.对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

2.对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。3.对所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

4.我科严格执行医院规定的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情报告工作，无漏报或迟报情况发生。

我科全体工作人员按医疗法规要求做到了持证上岗，未发现违法违规的情况，未发生医疗事故，无民事医疗纠纷，未开展特殊医疗技术项目。

特此报告

检验科 2016年12月22日

2.检验科医疗质量自查 篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料

以某院2011年4月间接收的100例患者为研究对象, 在进行临床检验时进行严格的全过程质量控制, 获取质量控制下的检验结果, 同时分析考察此方法下相关检验结果的准确性和有效性。参考没有进行质量控制时的相关检验结果准确性, 对比不同方法下的临床检验工作效果。

1.2 质量控制方法

1.2.1 临床检验前的质量控制

临床检验前, 临床医师要正确填写检验申请单。明确患者的各项基本资料, 如改名、年龄、住院号等, 如有必要还需附加简单病历, 并说明特殊情况。患者基本信息的填写要求全面准确, 避免漏填、错填等。填写不当很有可能会影响检验人员的判断, 造成错误的检验结果或者误诊医疗事故。同时, 重视患者的准备工作。由于检验结果受患者生理因素的影响较大, 因此患者准备工作会对送检标本的质量产生直接影响。例如如患者的兴奋、激动情绪会造成体内白细胞、血红蛋白增多, 而患者饮食高蛋白食物也可能引起尿素、尿酸、血糖等项的检测结果增高。因此, 在采集患者标本时应该尽量排除不利因素的干扰破坏, 避免影响检验的结果。此外, 整个检验过程中要高度关注患者标本采样与检验的准确度。进行患者标本采集时应注意相关事项:如核对检验的申请单与标签的一致性;采血时为保证安全让患者保持坐姿或卧姿;控制止血带的压迫时间和松紧度, 避免用力拍打患者的穿刺部位, 穿刺入血管后应该立即松开止血带;相关的标本采集器材要满足检验要求, 避免污染等[1]。

1.2.2 临床检验中的质量控制

从接受标本开始, 要对临床检验中的质量进行控制, 直到得出检验结果。其中, 良好的仪器维护是保证临床检验结果准确性的关键之一, 因此相应的仪器维护意识要加强。对检验仪器要按照相关规定正确保养维护, 同时制定周保养、月保养及季度保养计划, 确保相关检验仪器保持良好的使用状态。对故障仪器以及部件更换需要做好记录, 方便查询。

检验过程中, 要按照相关检验流程规定严格进行试剂准备操作。依照标准检验流程, 严格按照试剂说明书配制试剂;相关试剂应该存放于冰箱以防止挥发;对长时间不用的试剂, 严密观察其稳定性;严格禁止不符合检验要求的试剂出现。

整个检验过程中, 需要严格控制检验质量。临床检验以实验为基础, 全面完善的质量管理体系对质量检验工作效果影响很大。有效的质量管理体系能够规范控制临床检验工作的全程, 保证整个检验结果的全面及时和准确有效。要控制好室内和室间质量, 及时调查改正可能出现的失控情况。所有项目的检验工作都要按照标准程序实行, 保持一定的规范性和有效性。同时, 保存完整的原始记录, 以完整、全面的检验记录为检验工作提供数据资料支持[2]。

1.2.3 临床检验后的质量控制

在临床检验后, 要对检验结果进行认真严格审核。相应的检验人员要认真对待每个环节, 及时发现错误并且改正。同时加强比较分析得到的检验结果, 对异常的检验结果立即与患者最近的检验结果进行比对分析, 了解相关数据的变化情况。对患者标本的采集情况可以进行必要了解, 确保检验结果准确有效。

完善报告单签收制度, 实行检验报告单的专人负责管理方法。各检验科室根据情况具体规划保存有关的检验报告单, 制定合理的保存方法, 方便日后进行相关核对审查。

对检验结果进行有效的分析和解释, 针对检验结果与临床诊断的差异, 及时与临床医师进行沟通, 查找原因确认检验结果的合理性。同时, 根据临床医师的意见和建议, 改正检验方法和检验结果, 保证临床检验的工作质量。

2 结果

对临床检验全程进行严格的质量控制, 显著提高了患者临床检验的结果数据的准确性和有效性。临床医师以及患者对相应的临床检验工作的程序、结果和检测效果的认可度上升。相关检验程序更加规范有效, 减少了医患纠纷, 提高了患者及家属的满意度。对质量控制下的临床检验效果表示满意的患者达到85%, 显著提高了医疗服务水平。

3 探讨

3.1 质量控制能够提高医疗服务水平

社会的快速发展, 人民群众的医疗保健意识不断提高, 对相应的基层医疗机构服务水平的要求也日益严格。患者及家属在接受医疗时更加注意相关程序合理性、医疗护理人员的业务水平以及服务态度, 客观上要求相应的医疗护理工作应该更加积极主动且提高效率。随着医疗体制改革的深入, 基层医疗机构面对的行业竞争也日益激烈。医疗服务质量日渐成为医疗机构之间竞争的有效手段, 临床检验的质量控制也是医疗机构提高服务质量的重要工作内容。基层医疗机构需要不断加强相关的临床检验工作, 适应医疗机构竞争以及患者家属的服务要求。通过加强临床检验工作的质量管理, 提高医疗服务水平, 对于基层医疗机构保持良好信誉以及适应行业竞争具有积极意义。

3.2 有效提高患者家属的服务满意度

基层医疗机构的所有医疗护理服务, 都应该以患者的健康恢复为工作重心。医疗机构要实现治病救人的工作目的, 就要围绕患者的医疗护理体验, 结合患者的临床症状和身体体征切实提高相关的医疗工作质量, 为患者提供更好更安全的医疗服务[3]。因此, 相应的临床检验工作也要以保证检验质量为工作前提, 提高全面的质量控制水平, 保障患者的医疗护理服务满足治疗康复的实际需要。同时, 医疗机构新技术新设备的不断更新, 需要医疗护理人员不断提高自身业务水平, 保证临床检验工作质量, 提高患者家属的满意度。

参考文献

[1]王清芝, 蔡英美.质量管理在临床检验中的应用[J].地方病通报, 2010, 25 (4) :55.

[2]谢平仙, 张建明.血液检验分析前质量控制[J].临床医学与检验, 2011, 8 (10) :1265-1267.

3.医疗质量自查报告 篇三

根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结：

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，5、做好晚查房的工作。晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。

9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实

12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节。

（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。

医疗质量自查报告范文二：

根据xxx卫生局关于开展三好一满意活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

医疗质量自查报告范文三：

随着以提高医疗质量、保障医疗安全、改善服务态度、维护群众利益为主题的各项活动深入开展，全省、全县的医疗质量专项整治活动将医疗安全活动推向了高潮，作为承担高风险麻醉工作的我，医疗安全这根弦始终不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因为：人的生命只有一次，决不能因为我们工作的疏忽大意而让生命变得那么微不足道！借助我院医疗质量专项整治活动，本人就如何保障麻醉安全谈一点体会：

麻醉工作是高风险工作，术中安全的保障与麻醉技术、急救药品、急救设备和病人的自身情况密切相关。基层医院存在以下特点：

手术少，麻醉人员少，锻炼的机会也少，麻醉技术提高慢；

急救设备少，参与抢救人员有限；

急救药品使用率低；

交通不便，患者病情却瞬息万变，出现意外情况难以得到上级医院的救助等等。

以上这些情况都是客观存在的事实。而面对这些问题我们不能去抱怨，而是应该积极主动地想办法，让患者平安地度过麻醉期：

提高麻醉技术水平：

麻醉技术和麻醉药物在不断更新，要想提高麻醉水平必须制定专业杂志多学习他人经验、了解新技术；

每3-5年短期进修学习一次；

至少每两年参加一次学术会议，借此机会多与同行们交流和探讨，多向专家教授请教；

对存在的问题和取得的成绩要及时总结。

预防在先：认真对待术前检查、术前访视和医患沟通，全面掌握病人情况，术中病人意外情况的预知及相关设备和药物的准备要充分，对于我院使用率非常低但又不得不准备的急救药品和物品利用一切机会向上一级医院求助：如小儿面罩、各种型号的气管导管；预防芬太尼导致胸腹肌肉强直的肌肉松弛剂琥珀胆碱针，维持时间短的降压药乌拉地尔针，升压作用较强而又能减慢心率的甲氧明和去氧肾上腺素针，升压作用较强维持时间较长的间羟胺针，治疗心脏传到阻滞的异丙肾上腺素针等药物。后两种药物（间羟胺针和异丙肾上腺素针）已经纳入新型农村合作医疗基本用药目录，我已和药剂科沟通增加这两种药物的储备。

把握适应症及操作规范：患者的安全第一，不能让患者为了节约费用使自己处于被动地位；需转院者应及时转院，与手术医生及患者做好沟通与交流。

寻求帮助：巡回护士掌握抢救药物使用方法，以便快速准确的进行抢救；有预见性地请内科医生参与麻醉；出现问题，及时通知相关人员协助抢救。

开刀治病，麻醉保命，一念之差、一点疏忽可能造成不可挽回的损失甚至是终身的遗憾。不依规矩不成方圆，每一次的麻醉顺利不能成为我沾沾自喜的理由而疏忽大意，对于麻醉过程中每一点点的异常都要认真对待，都要多问几个为什么，从而追根求源，正确判断，正确处理；每一次的化险为夷不能成为我自以为是的砝码而不引起警醒，应该正确估价自己的能力，不能抱有任何侥幸心理，及时沟通，及时引导患者转诊以确保安全。

医疗质量自查报告范文四：

根据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了医疗质量安全等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行一次性使用无菌医疗用品管理办法，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，三证齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2011年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

4.医疗质量自查报告 篇四

麻醉工作是高风险工作，术中安全的保障与麻醉技术、急救药品、急救设备和病人的自身情况密切相关。基层医院存在以下特点：

手术少，麻醉人员少，锻炼的机会也少，麻醉技术提高慢;

急救设备少，参与抢救人员有限;

急救药品使用率低;

交通不便，患者病情却瞬息万变，出现意外情况难以得到上级医院的救助等等。

以上这些情况都是客观存在的事实。而面对这些问题我们不能去抱怨，而是应该积极主动地想办法，让患者平安地度过麻醉期：

提高麻醉技术水平：

麻醉技术在不断更新，要想提高麻醉水平必须制定专业杂志多学习他人经验、了解新技术;

每3-5年短期进修学习一次;

至少每两年参加一次学术会议，借此机会多与同行们交流和探讨，多向专家教授请教;

对存在的问题和取得的成绩要及时总结。

预防在先：认真对待术前检查、术前访视和医患沟通，全面掌握病人情况，术中病人意外情况的预知及相关设备和药物的准备要充分，对于我院使用率非常低但又不得不准备的急救药品和物品利用一切机会向上一级医院求助：如小儿面罩、各种型号的气管导管;预防芬太尼导致胸腹肌肉强直的肌肉松弛剂琥珀胆碱针，维持时间短的降压药乌拉地尔针，升压作用较强而又能减慢心率的甲氧明和去氧肾上腺素针，升压作用较强维持时间较长的间羟胺针，治疗心脏传到阻滞的异丙肾上腺素针等药物。后两种药物(间羟胺针和异丙肾上腺素针)已经纳入新型农村合作医疗基本用药目录，我已和药剂科沟通增加这两种药物的储备。

把握适应症及操作规范：患者的安全第一，不能让患者为了节约费用使自己处于被动地位;需转院者应及时转院，与手术医生及患者做好沟通与交流。

寻求帮助：巡回护士掌握抢救药物使用方法，以便快速准确的进行抢救;有预见性地请内科医生参与麻醉;出现问题，及时通知相关人员协助抢救。

5.检验科医疗质量自查 篇五

家族史、个人史欠完善 量（抽10%10 住院病历质量评分表》；每月抽查一次，存在良点扣0.5/病历）项，乙级病历扣5分/本 医疗安全防零缺陷。出现一般差错扣1分/次，严重差错扣2分/次，20 范 20 事故扣10分/次；医疗纠纷按广西民族医院《医疗纠纷评

价标准》（附表5）考评，投诉（核实后）扣1分/次

药品使用管按药物使用原则合理、规范用药，无违规、越级用药情况，10 理 特殊药品使用病程有说明，发现不规范用药一例扣2分 传染病、疫情报告100%。传染病迟报1例扣1分，漏报1例扣5分 10 慢病报告（附表6评分，并按相关规定扣发效益工资）按标准要求监控，按时上交各种月报表，半年小结、全年10 临床路径及 10 总结并有分析，有整改措施，有科主任签名，缺一项扣1病种管理 分 传达会议精神，记录齐全，缺一次扣1分，上级任务包括5 传达会议精突发公共卫生事件救援违背一次扣3分；对口支援、征兵神、完成上级5 体检、执业医师技能考试、全院质控、学术活动等大型活任务100% 动违背一次扣2分 根据监察室每月汇总的各科室满意度汇总表中的数据考5 患者满意度 5 核，综合满意度≥99%，每降低1%扣1分。得分 99 整改措施及科主任讲评：（在科室会议上讲评，包括存在问题、原因分析、整改措施）。

病历书写存在记录不完善，个别医师责任心部够组织学习，避免再出现同样错误。科主任签名： 日期：2013-1-31 职能科室科室对科室 整改措施的意见 签名： 日期： 1

注：此表一式两份，科室存一份，医务科存一份，每月8日前随台帐一起上交医务科审签

广西壮族自治区民族医院医疗安全考核自查表（临床科室）

科别：

年 月 考核项目 标准分 自查分 自查扣分原因 30

1、医疗质控情况 30

2、诊疗规范技术操作规范执行情况 10

3、医疗过失或医疗差错事故报告制度执行情况 10

4、医护人员职业安全措施 10

5、科室设备完好情况 10

6、科室发生差错、事故、意外例数

7、患者安全指标与手术并发症（临床科室填写）发生数 发生率 备注

7.1住院患者压疮 7.2医院内跌倒/坠床

6.检验科医疗质量自查 篇六

1 检验科常见医疗纠纷及产生原因

1.1 检验结果张冠李戴或检验结果误差较大导致患者贻误治疗时机或造成临床科室误诊误治引起的医疗纠纷。

此类医疗纠纷一般由检验人员违反规章制度、操作不规范或工作不负责任, 粗心大意, 或弄错标本, 或填错检验单而引起的。如检验人员未能落实核对制度, 致检验报告单上的患者姓名、性别、年龄、送检日期等信息与患者的真实情况不符, 或患者的检验结果与上级医院的检验结果差别较大, 而引起的医疗纠纷。

1.2 检验人员之间或检验人员与临床医师、药护技人员、收费人员之

间对检验项目价格、检验过程或检验结果说明或解释不一致引起的医疗纠纷。此类医疗纠纷因检验科与相关科室联系不紧密, 沟通不到位造成。医院各科室对检验科的工作特点和性质不甚了解, 甚至个别医务人员在患者面前揭检验科或检验人员的短处, 临床科室与检验科、医护人员与检验人员之间相互推诿, 相互贬低, 相互拆台, 此种作法不仅是医疗工作的大忌, 还极易引起医疗纠纷, 使医院处于纠纷案不利一面。

1.3 患者隐私权受到侵犯引起的医疗纠纷。

检验结果涉及患者个人隐私, 应该有相应的保密措施, 但有些医院检验科将检验报告单放在工作台上, 由患者在查找自己的检验单同时无意或有意地看到他人检验信息, 由于检验科保密意识不强泄露了患者隐私而引起纠纷。

1.4 患者未得到尊重或患者与检验人员之间产生误会引起的医疗纠纷。

此类纠纷因检验人员未履行告知义务, 或患者的检验结果未得到合理和耐心的解释, 或有些检验人员服务态度不好或患者交流语气不恰当或未使用文明礼貌, 或未重视患者提出的要求引起。

1.5 检验人员对患者的承诺没有兑现引起的医疗纠纷。

此类纠纷因检验人员向患者交代随心所欲, 未把握分寸或承诺未留有余地, 因突发事件造成承诺无法兑现或无法完全兑现造成。如因停电、仪器故障等原因致患者无法按承诺时间取到报告单, 或非急诊项目承诺随到随查, 或检验人员在工作中滥用“绝对准确”、“一定”、“负责”等词语, 之后无法回答患者提出的质疑引起。

1.6 医患互不信任引起的纠纷。

患者对医院其他科室或后勤服务不满意, 导致对医院所有科室 (包括检验科) 不信任机而引发。此类纠纷因医院组织纪律性不强, 管理不到位, 或医院的声誉遭到损害引起。1.7患者及家属无理取闹或患者自身的原因引起的医疗纠纷。因患者及家属是心情不好、情绪低落、易急易怒的群体, 或因患者经济困难对检查、治疗费用难以承受, 或个别患者患的是精神疾病, 加上社会对医院的不理解和偏见以及新闻媒体舆论导向不当等也造成一些医疗纠纷。

2 检验科防范医疗纠纷的确措施

2.1 加强检验人员的职业道德教育。

医务人员的职业道德即医德, 是医务人员应具有的基本思想品质。高尚的职业道德是防范医疗纠纷的基础, 作为一名医务工作者的职业道德就应树立“救死扶伤、忠于职守, 爱岗敬业, 满腔热忱, 开拓进取, 精益求精, 乐于奉献, 文明行医”的职业风尚, 只有具备良好的医德, 才会自觉磨练意志, 刻苦钻研业务, 从而具有精湛的医疗技术。同时良好的医德也是调节医患关系、医技关系的杠杆和准则, 亦是执行规章制度和遵守操作规程的基础。

2.2 加强法制教育, 使检验人员的自觉遵守法律、法规和规章制度。

增强检验人员法律意识、明确医患关系的法律地位及医疗纠纷的法律责任, 对有效防范与处理医疗纠纷有着积极的促进作用。遵守宪法和法律是公民必须遵循的行为准则, 检验人员遵守相关的法律、法规和规章, 严格执行《临床检验操作规程》, 对保证检验质量、防范医疗纠纷的发生有着现实意义。这就要求医院和检验科加强检验人员的法律法规的培训和教育。规章制度是管理科学的结晶, 医学检验的规章制度更详细、更全面, 检验人员若能保证把它落到实处, 可以避免许多医疗纠纷。如保证检验报告信息的准确性, 就应严格执行查对制度, 在录入患者信息和打印报告单前要认真查患者信息, 录入后换人核对, 这样就能保证检验信息准确无误, 避免因发错报告引起的纠纷。

2.3 遵守《医务人员医德规范》, 保护患者隐私权。

受检者的检验结果涉及其个人隐私, 有些疾病会遭到社会上一些人的歧视, 影响其正常生活, 患者会因隐私权没有得到保护与医院发生纠纷。检验人员应遵守《医务人员医德规范》, 应做好保密工作。如果做到检验报告存放在专用的资料柜内, 患者来取报告时先核对患者信息, 再取出检验报告单, 在给患者之前再一次核对患者信息无误后交给患者, 虽然增加了一定工作量, 但尊重了患者, 可拉近医患距离, 消除纠纷。

2.4 加强与患者沟通, 建立互信的医患关系。

医患沟通是贯穿于整个医疗活动过程中并在较大程度上决定了医院服务质量的特殊的人际交往过程, 要缓和医患矛盾, 减少医疗纠纷, 医患双方都应做出努力, 相互信任, 建立和谐的医患关系[1]。检验科有义务用公示、宣传栏、科普资料等形式向患者介绍检验项目的检验价格、标本采集要求、报告发出时间、正常参考值、临床意义等内容, 认真履行告知义务, 尊重患者的知情权。另一方面检验人员应掌握和运用沟通的技巧, 通过了解患者病情、聆听患者述说等方式与患者进行沟通, 如血液标本离心时试管破裂而损坏, 如实向患者说明原因并道歉, 患者一般会原谅的;有时可用善意的谎言, 跟患者说检验结果有点疑问需要重新抽血复查, 患者基本都能接受。通过多种形式与患者沟通和对话, 对防范和减少医患纠纷有着重要的积极意义。

2.5 完善检验仪器设备检修制度。

检验仪器设备状况是检验质量好坏的基础, 如果没有及时校正和维护, 直接影响实验数据的准确性和可靠性, 对临床医师的诊断治疗误导, 贻误疾病的诊断和治疗, 伤害患者引起纠纷。所以, 检验人员必须严格执行仪器设备校正和检修制度, 保证其正常运转。

2.6 加强与医院各科室的联系与沟通, 促进检验技术信息共享。

检验人员的任务是用先进的检测手段为临床诊断、治疗、病程观察及预后判断提供客观的实验室依据。随着新的检验技术在临床上的应用, 提供了更科学的实验室诊断依据, 因而增加了临床医师对医学检验的客观要求和依赖性。在临床诊疗工作中, 临床医师是主体, 实验室为医师诊断疾病提供实验依据, 患者在领取检验申请单时就开始询问检验项目的临床意义、采集标本的注意事项以及检验价格等问题。检验人员除为临床诊疗及时地提供准确、客观、真实可靠的检验报告外, 还要将检验科的检验项目、仪器设备、质控情况、室间质评成绩、新项目的临床意义、技术水平以及患者想了解的检验科信息等提前向各科室介绍, 增加临床各科对检验科的信任度, 减少科室间矛盾, 达到更好的为患者服务、减少医疗纠纷的目的。

参考文献

7.医疗质量相关内容自查报告 篇七

二、医疗质量安全核心制度落实情况

自查总体情况：医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

存在问题及整改措施：

⑴三级医师查房制度：部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。

整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

⑵疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨 论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

⑶医患沟通制度与知情同意：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

三、落实五项工作制度情况

（二）远程会诊制度：为了进一步贯彻国家关于深化公立医院改革，充分、合理利用卫生资源，努力实现区域性医疗资源共享，全面提升区域内的整体医疗技术水平，我院和一附院建立了长期医疗协作关系，双方本着“自愿、平等、互惠互利、共同发展”的原则，经友好协商，就全面开展医疗合作等相关事宜签订了《医疗合作协议》，主要开展远程医疗会诊和远程医学教育及会议项目，架起了我院与总院联系的桥梁，是全县极具重要的公共卫生资源，实现了医学资源、专家资源、技术设备资源和医学科技成果信息资源共享，切实解决人民群众看病难看病贵的问题，对于提高就医率，减轻就医负担，提高医疗水平，具有重要意义。

存在问题及整改措施：

（1）医患双方认识不足：患者受传统医疗方式的影响，认为不见医生的面心理不踏实，从而不愿意轻易尝试这种技术；很多医生对远程会诊不太了解，甚至有些人害怕暴露自己的不足而不敢为病人选择远程会诊。

（2）病人资料不完善：由于我院医师的技术水平与医疗条件与会诊医院有一定的差距，而双方医生在会诊前一般比较少进行沟通，导致在采集会诊病历过程中遗漏了会诊方认为比较重要的资料，导致病人病例不完整。

（3）未与基层医疗机构实现远程医疗全覆盖：因为平台差异、机构之间缺乏协调、基层医疗机构无会诊平台等方面限制，医院无法做到与各基层医疗机构实现远程医疗全覆盖。

整改措施：

（1）积极做好远程会诊宣传工作：远程会诊是一项新型的业务技术，它的目的、形势及应用特点、优越性对广大医务人员和病人都很陌生，为此，无论是对医务人员，还是对患者都要做好宣传工作，以吸引更多的医生和患者利用远程医疗服务。医院定期在院会以及平时专题讲座的形式，对医务人员讲述了远程会诊的先进性、重要性、可行性，让他们加强了对远程会诊的认识。对于患者或普通的群众，我院医务部门定期在门诊、住院部进行广泛宣传，并向家属发送有关远程医疗会诊的宣传资料，解答病人提出的问题。

（2）完善会诊病例资料，保证网络传输稳定性：为了保证会诊的质量和效果，病例资料的准备是关键，经治医生在填写远程会诊申请书时，要详细整理患者所有相关的病历资料，并要求会诊病例资料内容完整、重点突出、描述准确、图像清晰、会诊目的明确。会诊前，远程会诊中心工作人员要与会诊医院加强沟通，询问会诊医师需要的各种资料，并且要准备充足，图像传输中要保证原图的有效性以及网络传输的稳定性，防止传输过程中出现失真现象。

（3）向主管部门反应问题，牵头协调解决各医疗机构之间会诊平台搭建问题。

（三）临床路径管理制度：根据中、省市县卫计部门文件精神，为了解决广大患者看病难、看病贵的问题。对住院病人实行临床路径管理，规范对患者检查、用药、治疗的全过程，也是全省医改工作的重要内容。医院高度重视临床路径管理工作，于2016年12月下发了《临床路径管理办法》，每个临床科室选择前三种常见病、多发病、有较成熟的一套治疗管理办法且治疗效果满意的病种进入路径管理，并制定了相应的奖励措施。2017年度全院共计9个科室纳入临床路径管理考核，病种18种（不含重复病种），全年入径病历将近800份，占出院病历9%左右，取得了初步成效。

存在问题：全院临床路径入径率远低于50%，个别科室临床路径病历少，入径病历管理不规范。

整改措施：⑴要求科主任重视临床路径项目，有轻度并发症的病历也可进入临床路径，在开展工作中发现问题及时变异和修订表单。⑵加大对科室临床路径培训，发现问题及时解决，保留原有的奖励措施。⑶适当增加各科室临床路径病种数，从而增加临床路径入径率，逐步达到≥50%的标准。⑷定时给各科的进路径病历质量检查，发现问题及时处理，及时修订调整路径表单。

（四）检查检验结果互认制度： 为解决人民群众关心的看病难、看病贵问题，控制不必要的重复检查，减轻患者经济负担，本着尊重医学科学，维护医患双方合法权益，保证医疗服务质量和安全的原则，我院于2016年1月5日制定了《资源共享制度》并按照执行。

1.互认范围

⑴本市、本区域内从事疾病诊断、治疗活动的二级医院之间医学检查、检验结果互认；本院前后几次住院的医学检查、检验结果互认；以及二级对三级医院（省、市级医院）的医学检查、检验结果互认。

⑵检查结果互认适用于在有效时限内出于同一目的的检查，原检查结果、图像所示与临床症状相符，可满足临床疾病诊疗的需要。

2.互认项目

⑴临床检验：临床生化项目，临床免疫项目，肿瘤标志物，临床微生物，临床血液、尿液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范、涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。

⑵医学影像：主要包括稳定性好、费用较高的项目，互认项目包括普通放射性检查（普通平片、CR、DR），片质达到甲级。要求过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求。

3.不予互认的情况

⑴因病情变化，检查结果与患者临床表现、疾病诊断不符合，难以满足临床诊断治疗要求；

⑵检查项目在疾病发展过程中变化较快的；

⑶检查项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等原因需重新检查的；

⑷急诊、急救患者。

以上情况，经治医师可要求患者重新检查，但须向患者说明，并在病历中注明复查原因。

十一、规范院内投诉管理情况

为了加强医疗质量管理，改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷，杜绝医疗差错及医疗事故。全体医务人员必须树立以法治医、以法行医的观念，医院制定了《医疗纠纷预警方案》及《医疗纠纷防范与处理预案》等，并设置了医患沟通办公室（办公室设在医务科），由专人专职负责受理处置医院投诉纠纷。对于前来投诉医疗的患者或家属，都能够热情接待，耐心倾听和登记，给予专业方面的解释和指导，并将情况立即反应相应科室主任，联合调查情况，遇重大纠纷时向院长汇报，医院将问题调查清楚后及时与患者或家属沟通予以反馈。在各方面积极协调处理下，大部分投诉和纠纷都能够协调处理好，紧密配合医疗纠纷的人民调解、法院诉讼等工作，尽早、尽小的化解医患矛盾，避免了医疗纠纷的恶化和升级。

持续改进措施：1.完善工作措施和工作机制；2.严抓医疗质量，确保医疗安全；3.落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解；4.做好矛盾纠纷排查工作。

十二、开展依法执业情况

我院严格落实《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》等法规，规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院医疗机构执业许可证在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

十四、急诊急救能力建设情况

为了积极转变工作模式，抓落实注重细节提升执行力，着力提升医疗卫生服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，努力构建和谐的医患关系和良好的医疗秩序，切实加强医德医风建设。急诊科在科内进行一次自查、自纠活动，暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，如个别医护人员责任心不强，业务不精；个别医生不按病种，不分轻重缓急收治病人，延误病情；急诊“绿色通道”有待进一步完善；核心制度落实不到位等问题。

8.医疗质量自查自纠个人总结 篇八

存在的主要问题

一、急救及处理突发事件的能力有待进一步提高。本人工作时间较短，中医院校毕业，加之毕业之后一直在中医科工作，对西医知识，特别是急救方面的基本功不够扎实，并且缺乏应对突发事件的能力。

二、医患沟通技巧不够。根据目前本地实际情况，维族患者占多数，并且大部分来自乡镇，不懂汉语，本人对维语掌握屈指可数，无法正常与患者沟通交流，及时经常找人翻译有时由于医学专业限制，不能准确的表达，往往产生误会，造成不必要的麻烦。本人上班时间较多，在沟通技巧方面亦不足，缺乏经验，本来简单的事情搞得复杂。

三、专业技术水平有待进一步提高。我科室成立时间短，专业性较强，病种上大都属于慢性病，诊断比较容易，但治疗困难，限于专业性质疗程较长，见效较慢，所以要不断引进新的治疗手段，提高治疗水平，只能靠依靠自身不断学习，提高专业水平。

四、思想观念需要改变。本人具有良好的服务意识，能从服务的大局出发，淡泊名利。但在工作中多数是处于奉命行事，落实任务，工作的全局性、创新性不够，敢试敢闯、求新求变的意识不够强；工作方法不够活，自己认准的事理，就抓住不放，甚至自以为是，不善于吸取他人意见，在处理问题上不够灵活，方法不够多。因为自己从小就胆小，做事谨小慎微，不符合“撑死胆大的，饿死胆小的”的当今社会规律，仍坚持“饿死事小，失节事大”的迂腐理论。

五、医疗风险意识差，法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，一旦

出现纠纷是自己往往处于被动地位。

整改措施、努力方向

一、注重医学知识的学习，加强西医知识的学习，特别是有关急救知识，重点突发病情的变化及预后，学习重要异常检验、检查结果的临床意义，最基础要掌握一般简单心电图的意义。根据我科室目前实际情况，老年患者较多，大多数患者基础病较多如高血压、糖尿病、冠心病等，病情容易突变，故要掌握心脑血管意外事件的急救处理。同时要加强专业知识的学习，牢记我科室各种治疗手段的禁忌症，对于各种有创治疗，虽然不属于禁忌症，但也要考虑到个体差异及患者耐受性。

二、加强维语学习，主要采取自学的方式。平时尽可能多说，不要怕说错，要开口，不断请教科室维族同事及患者，争取用半年时间，基本能达到日常工作交流。

三、加强与患者的沟通交流只有与患者加强沟通，彼此才可能增强信任感，开展诊治工作才能顺利，减少误会，从而减少纠纷。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，这些我们必须了解，并且与其沟通，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作的医患关系。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。这些方面都是以后加强改进的重点。