感染科护理质控小组

感染科护理质控小组（共9篇）

1.感染科护理质控小组 篇一

康复科护理质控小组会议记录

时间2013年11月日地点 康复科办公室 参加人员

会议内容（上月整改情况、本月护理工作重点、护理质量分析、整改措施、护理工作小结）

上月整改情况

一、xxx：病房管理：个别病人家属在病室内抽烟。现病房内已无病人抽烟。

二、xxx：基础护理：个别夜班入院病人卫生处置部彻底，三短六洁未能达到质量了标准。现抽查入院病人卫生处置部彻底，三短六洁已能达到质量了标准

三、xxx：技术考核：对全科护士进行无菌技术，火罐操作考核，存在问题：个别护士操作不够熟练，火罐操作完毕用物处理不规范。经过反复练习现该护士能熟练进行此操作，对病人进行全面评估，用物处理规范。

四、xx消毒隔离：对各个班进行检查考评，存在问题：配 制的消毒液未未注明配制日期。责任护士已认识错误并改正

五、xxx：护理文书：抽40人次，存在问题：体温单漏血压，输液卡漏签字。现责任护士对护理记录记录完成后重新检查一次，杜绝了上述问题发生。

护理工作重点

一、加强安全意识教育，组织学习杂志、报刊护理安全方面的案例，从中吸取教训，保证护理安全工作顺利进行。

二、学习、提问护理风险紧急预案。

三、加强临床实习护士的临床带教工作。

四、，加强加强基础护理和病人的康复指导工作。

五、加强科内护理质量管理小组的质量管理活动，每周检查一次，平时还要不定期抽查，发挥其监督检查职能，保证科内的护理质量持续改进。

六、进一步加强医院内感染管理，重点是医疗垃圾的管理。护理质量分析

一、xxx：病房管理：治疗室床单未及时更换。

二、xxx：基础护理：个别夜班入院病人卫生处置部彻底，三短六洁未能达到质量了标准。

三、xxxx：技术考核：对全科护士进行静脉输液，艾条灸作考核，存在问题：个别护士操作不够熟练，艾条灸作完毕用物处理不规范，理论回答不全。

四、xx：专科护理：饮食标识与医嘱不符。

五、xx：护理文书：体温单漏体重。

六、xx：护士仪表仪容：有部分护士帽不整洁。

整改措施：本月病人较多，存在的问题较多，组质量检查和不定期检查发现问题后，查找存在问题的原因并进行及时整改。

病房管理在病室：加强责任制护理，勤巡视病房，及时更换床单。

基础护理未达到质量要求，责令责任护士及时改正。

技术操作考核存在问题的，要求护士多练直至熟练。

专科护理存在问题：组织学习专科护理的知识，加强责任制 护理，对责任护士批评教育，并及时更改。

护理文书：存在问题属于责任心问题，认真学习护理文书管 理规范，对责任护士批评教育要求所有记录完成后重新检查 一次。

护士仪表仪容存在问题属于责任心问题，对责任护士批评教 育并及时更改

护理工作小结：要求各班次要认真落实护

规章制度及各项操作规程，加强安全护理，认真学习护理风 险紧急预案，对上月存在的问题按整改措施进行整改，顺利 完成本月的护理工作计划。

2.感染科护理质控小组 篇二

1方法

1.1成立质控小组护士长任组长, 负责科室护理质量的全面管理工作;科室质控分四小组, 由业务素质高、工作能力及管理患者能力强、护士层级在N2以上对工作积极上进的护士担任质控成员, 质控内容交叉检查。

1.2组织培训根据护理部每年修订的护理质控标准对科内的质控标准进行修订, 组织科内护士对质控标准进行学习, 对薄弱环节进行重点辅导。各质控小组成员对质控标准进行探讨, 对不明确的问题护士长加以强化学习, 达到人人掌握质控标准, 并按此标准作为工作指南。

1.3质控方法科内每周质控1次, 质控小组每季度更换1次, 以达到人人掌握质控标准的目的。将日常随机检查与每周重点检查相结合, 各质控小组将检查结果汇总, 于周五晨会对存在问题进行统一汇报, 责任人可对存在问题提出见解讨论分析, 并作出整改, 如责任人不在班, 由责护作出整改并将问题及整改方案转达给责任人。对于较严重的问题, 科内进行护理安全隐患讨论分析, 查找存在问题的原因, 共同探讨制定防范及整改措施, 在下次质控中对此问题进行重点检查, 如此循环, 以达到提高护理工作质量, 避免护理缺陷的目的。

2效果评价

2.1提高了护理工作质量通过质控管理, 护理工作存在的问题得到了持续改进, 共同查找出存在的问题及不足, 科室成员共同参与分析、整改, 通过不断的改进与评价, 及时发现问题、解决问题, 使问题得到彻底的解决, 同时在工作运行中能够按照工作要求严格落实, 使护理工作中的各个环节质量有了显著提高。

2.2确保护理安全通过科室每周1次的护理质控, 能够及时发现护士在护理工作中存在的问题, 并查找出薄弱环节及潜在风险形成的原因, 通过护理安全讨论, 分析并制定纠正、预防措施, 使问题得到整改, 从而使护理工作得到完善和提高, 确保护理安全。

2.3提高了护理人员的业务能力科室护理质控小组的成立, 让科室护士成为护理管理的主体, 都是质量控制的主人, 使护士对护理工作要求有了正确认识, 通过质量检查、讨论分析, 使护士的工作标准有了进一步提高, 业务能力有了进一步提升。

2.4有效提高了患者的满意度通过科室的护理质控小组的监控, 有效的保证了各项规章制度的落实, 确保护理措施及时、有效、准确, 通过质控的严格管理, 促使护士增加工作的责任心, 提高了护士服务患者的能力及服务标准, 使护理工作质量得到提高的同时, 提高了患者的满意度, 建立了良好的护患关系。

2.5有利于护理队伍的建设通过科室护理质控小组的成立, 使护士能够积极参与到护理管理的过程中, 即对护士的业务能力有了提高, 又让护士作为管理者, 参与到护理管理的过程中, 对护理工作的质量标准有了规范, 培养了护理人才, 规范了护理队伍的建设。

3小结

临床护理工作量大、涉及面广、参与人员多、衔接环节多, 细微的差错就有可能造成严重的后果, 为保证护理质量, 最有效和主要的质控方式应是自我控制[3]。护理工作是个细致的工作, 层层管理、环节监控才是确保护理工作安全、持续、有效进行的措施, 因此, 在护理管理过程中, 护士的环节质控在护理质量中起到重要作用, 只有将环节质控掌控好, 使护士在常规工作中做好自查、慎独的管理, 才能确保护理工作的有效安全进行, 同时, 通过质控, 对护理工作中的问题及时发现、及时整改, 将护理问题及风险消除在萌芽状态, 做好护理反馈和沟通, 对护理质量的提高起到了持续促进作用。

参考文献

[1]仉京华, 王青春.实行质量控制与改进小组管理持续提高护理质量的体会.解放军护理杂志, 2011, 28 (2B) :68-69.

[2]叶文琴, 朱建英.现代医院护理管理.上海:复旦大学出版社, 2004:8.

3.护理质控小组职责 篇三

1． 病区管理质控职责

（1）根据医院护理部工作的任务，不断完善病区管理制度及质控标准。

（2）熟悉病区管理规章制度及质量标准，发现问题及时与病区护士长沟通，并提出改进意见。

（3）对病区管理进行督查质控，检查有记录及统计分析。2． 基础护理质控职责

（1）熟悉掌握基础护理的理论，督促指导护理人员实施规范的基础护理操作。

（2）对基础护理、护理程序实施过程进行督查评价，根据工作流程或技术规范，进行必要的示范指导。（3）调查了解患者及家属对护理工作的满意度。

（4）督查中发现的问题或隐患，及时记录并提出改进意见。3．护理文书书写质控职责

（5）熟悉掌握各种护理文书书写规范，按护理文件书写合格率要求，进行质控。

（6）对全科病区护理文书进行督查，对存在的问题及时与科室护士长沟通，协助改进。4．护理技术操作质控职责

a)熟悉掌握护理技术操作，熟悉各专科技术操作要点。

b)对各病区的护理技术操作，专科技术操作进行督查，对存在的问题及时指导改进。

c)每年规范护理技术操作3—4项，统一培训并考核。5． 物品消毒、抢救设备质控职责

a)检查灭菌物品在有效期，无过期物品。b)消毒液浓度、日期符合要求。

c)抢救药品无过期、混放，药品批号与药盒一致，每日检查并有记录，抢救设备处于备用状态。

二）工作要求

1．各质控小组成员在护理部、护士长的领导下进行工作，应履行职责，做好检查、咨询指导、协调等工作。

2．质控组小组成员应发挥团队精神、集思广益、相互补充，做到公平、公正、公开的评估与督查。

3．各质控小组成员应按护理工作程序、护理规章制度、常规、技术操作规程、质量管理的持续改进方案，定期或不定期的检查，分析存在问题，对有重大护理质量问题应及时汇报。

4.护理质控小组工作职责(一级) 篇四

一、手术室质控组成员

组长：

副组长：

组员：

二、护理质控小组工作职责

1、护理质量管理小组在护理部及大科质控组的指导下按照医院护理质量管理规章制度和护理质量标准、流程等开展护理质量管理工作。

2、护理质控小组必须认真学习各项护理质量考核标准，按照护理质量考核标准开展护理质控工作。

3、护士长是科室护理质量管理责任人，全面负责护理质量管理工作，负责制订科室护理质量管理目标、计划、指标、措施并组织实施、考核及进行效果评价。

4、每月科室开展安全质量警示教育，不断提高科室人员的安全质量管理意识，在科室推行人人参与质量管理。

5、护理质量管理小组长根据本科室质控人员的特长，合理分工，成员按分工具体落实科室医疗质量与安全工作，协助组长完成各项护理质量管理任务。

6、护理质量管理小组负责对科室护理人员的护理质量标准培训，随机检查每天的工作完成情况，指导护理人员的工作。

7、及时上报护理不良事件，对发生差错事故应在1周内组织本病区护理人员进行分析和讨论，制定并落实预防措施。

8、每月进行质量检查2次，有原始记录，有小结，平时对科室护理质量进行动态监控

9、每月召开质量管理会议1次，对护理部、大科反馈内容及科室质控与安全问题进行分析、交流、学习，反馈存在问题，分析原因，研究和采取对策，每月及时填报各种质量指标上报护理部。

10、运用管理工具，对科室护理质量进行管理、满意度的总结、分析、评价和持续改进措施

5.手术室护理质控小组工作计划 篇五

为了提高手术室护理质量，保障医疗安全，我科坚持实施手术室护理质量控制制度。解决手术室护理质量控制中出现的问题，探讨出现问题的原因，总结持续改进的效果，提出提高护理质量的方法，保证病人生命安全。

一、手术室护理质量控制

建立手术室的护理质量考核标准，按本科护理质量考核标准及细则，各级人员按职责上岗，有质量控制流程及质量改进措施。

二、对手术室护理质量管理及持续改进，质控小组成员每周对手术室进行质量检查，发现问题，及时分析，找到原因，解决问题。

三、手术室质控组总体检查情况及效果评价，按照手术室护理质量考核标准进行检查及效果评价：工作职责及规章制度落实均合格；手术前后病人护理合格率100%；手术间管理合格率100%；无菌物品管理及无菌操作要求合格率100%；巡回、洗手护士工作质量合格率100%；手术器械完好率100%；急救物品药品合格率100%。

1、建立手术室的护理质量考核标准 本科护理质量考核标准及细则

①管理工作方面：各级人员按职责上岗，严格实行护士准入制度及各项规章制度；有质量控制流程及质量改进措施；各区域符合手术部要求；建立与临床科室的沟通渠道及相关改进措施并有记录。

②手术前后病人护理：与病房护士认真交接查对；注意病人安全；做好术后、Ⅰ类手术切口的随访工作并有记录，无菌切口感染率≤1.5%。③手术间的管理：手术过程在岗在位；各物品按位放置；手术间整洁。④无菌管理及操作要求：无菌物品专柜放置，专人管理，定点定数，无菌物品合格率100%；按要求带好口罩、帽子、更衣换鞋，按规范进行外科刷手，严格

限制手术间内参观人数。

⑤巡回护士工作质量：了解病情，用药无误；器械用物准备齐全，严格实行手术患者确认制度、手术患者身份识别措施、交接流程按程序落实到位；手术体位摆放符合要求；配合协调；工作严肃认真；标本妥善保管，督促送检并做好记录；术毕协助包扎好伤口，护送病人回病房。⑥洗手护士工作质量：用物准备齐全，性能良好；清点认真，配合熟练，台面整洁有序；手术病人意外处理程序正确；标本妥善保管；术后器械规范处理。⑦手术器械的保养按规范进行。⑧护理文书书写真实、完整、规范。

⑨手术室急救用品完好率100%，每班有使用交接等记。

⑩加强专科技能及三基培训，提高护士护理技能，临床带教、护理人员继续教育培训与考核按计划进行。⑪强调安全生产，注意水电火汽安全管理，各项紧急预案完善可行。

四、手术室护理质量持续改进

6.感染科护理常规 篇六

（一）评估要点

1.观察生命体征及血氧、面容、口唇、指（趾）端皮肤颜色等。2.观察胸痛、胸闷情况有无改善。3.观察用药后疗效及不良反应。

（二）护理要点

1.给予舒适体位，如抬高床头，半卧位。2.必要时给予吸氧。

3.病情允许的情况下，鼓励患者下床活动，增加肺活量。4.协助医生抽胸水，做好抽胸水后的护理。5.遵医嘱给予抗结核、抗炎治疗。

（三）指导要点

1.指导患者注意营养，高蛋白、高维生素、高热量饮食。2.指导患者避免剧烈咳嗽。

3.指导患者坚持有规律的长期服药，定期复查肝功、胸部拍片。4.预防呼吸道感染。

第十二节 感染科疾病护理常规

感染科疾病一般护理常规

（一）评估要点 1．观察热型。

2．观察皮肤、粘膜、皮疹情况。

3．消化道症状 恶心、呕吐、腹泻、食欲不振 4．评估全身毒性症状。

5．评估心理状态及有无护理风险。6．观察生命体征及腹围、体重、尿量。7．观察药物的疗效及不良反应。

（二）护理要点

1．按一般患者入、出院护理常规。做好消毒隔离工作。2．准确执行医嘱，及时完成各项治疗和护理。3．根据症状实施各项护理措施。4．做好心理护理。

5．严格遵守《感染性疾病防治法》。

（三）指导要点

1．急性期卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量。

2．指导合理饮食，以易消化、高热量、富含营养的饮食为宜。3．指导用药注意事项。

4．宣传感染性疾病的预防、消毒、隔离常识。

5．指导健康的生活方式，锻炼身体，提高人体非特异免疫功能。

获得性免疫缺陷综合症

（一）评估要点 1．评估生命体征情况。

2．评估皮肤、口腔和生殖器黏膜的情况。3．评估心理状态及护理风险。

4．观察患者神志、性格、行为有无异常。5．评估患者自理程度。6．观察药物疗效及副作用。

（二）护理要点 1．心理护理

2．饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素等易消化饮食。3．症状护理：

(1)呼吸困难者，给予半卧位或卧位，及时吸氧；(2)痰多粘稠，遵医嘱给予雾化、吸痰；(3)发热患者按发热护理常规护理。

4．自理缺陷患者做好基础护理安全护理。5．做好消毒隔离及标准预防工作。

（三）指导要点

1．指导患者双向防护措施。

2．指导患者合理饮食，保证休息，提高机体抵抗力。

3．告知患者坚持治疗，定期到医院复诊，对控制疾病的重要性。

病毒性肝炎

（一）评估要点

1．评估患者生命体征情况。

2．评估患者食欲及有无消化道症状。3．观察患者皮肤、粘膜情况。4．评估心理状态

5．评估患者自理能力、程度及有无安全风险。6．观察患者有无水肿及尿色、尿量、体重情况。

（二）护理要点

1．急性肝炎和重症肝炎卧床休息，做好基础护理和安全护理。2．对症护理：

(1)恶心、呕吐按恶心、呕吐护理常规护理；(2)发热按发热护理常规护理；

(3)皮肤黄疸、皮肤瘙痒给予对症护理。3．药物治疗的护理。

4．做好隔离：甲、戊型消化道隔离，不少于30日；乙型血液隔离至临床痊愈。

5．心理护理。

（三）指导要点

1．指导患者疾病的传播途径。2．指导饮食。

3．指导患者病毒性肝炎的休息与活动原则。4．告知患者戒酒限烟。

5．告知患者药物服用注意事项，定期复查。肺结核

（一）评估要点

1．评估生命体征、面色、神志、血氧等情况。2．评估咳嗽、咳痰及痰的色、量、性质及粘稠度 3．有咯血患者，评估咯血的症状和表现。4．评估患者的自理能力及程度。5．观察药物的疗效及副作用。6．观察有无并发症的发生。

（二）.护理要点

1．结核活动期酌情适当休息或卧床休息，做好基础护理。2．心理护理。

3．给予呼吸道隔离。4．做好症状护理

(1)高热按高热护理常规护理。(2)憋喘可吸氧，胸痛卧于患侧。(3)咯血患者按咯血护理常规护理。5．监督患者按时服药。

（三）指导要点

1．指导患者疾病的传播途径，日常生活的隔离方法。2．指导饮食。

3．告知患者坚持按时服药的重要性，告知药物的不良反应。

4．定期复查。

流行性腮腺炎

（一）评估要点

1.评估体温、脉搏、呼吸、神志变化。2.评估腮腺肿胀程度。

3．严密观察有无并发症的发生。

（二）护理要点

1．做好呼吸道隔离，防止交叉感染。2．卧床休息到腮腺肿大完全消退为止。3．对症护理

(1)高热给予高热护理常规。

(2)疼痛给予局部冷敷或中药患处涂抹。

（三）指导要点

1．指导家长做好隔离，分泌物及用具的消毒。2．指导家长减轻疼痛的方法。

3．教会家长相关并发症的知识及观察的方法。

感染性腹泻

（一）评估要点

1．评估生命体征、皮肤颜色和温度情况。2．观察患者意识和表情。3．观察大便的次数、量、性状和颜色。

4．评估患者自理能力、程度及有无安全风险。

（二）护理要点 1.症状护理

(1)高热：按发热护理常规。

(2)腹痛剧烈：遵医嘱给予解痉药。2．做好基础护理和安全护理。3.做好肛周皮肤护理。

4．遵医嘱及时给予输液治疗。

（三）指导要点 1.指导饮食。

2．告知患者发病的原因及预防方法。3．指导良好的卫生习惯。

4．指导患者分辨脱水及防治措施。

手足口病

（一）评估要点

1．评估生命体征。

2．观察患者伴随症状，有无头痛、呼吸困难、精神症状。3．评估患者自理能力、程度及有无安全风险。

（二）护理要点

1．卧床休息，做好基础护理和安全护理。2．做好接触性隔离。3．对症护理

(1)发热 按发热护理常规进行护理。(2)皮疹 按皮疹护理常规进行护理。

(3)呼吸困难 按呼吸困难护理常规进行护理。(4)口腔痛不能进食者遵医嘱及时静脉补液。4．做好口腔护理。

5．心理护理，减少患者焦虑。

（三）指导要点 1.指导饮食

2．指导患者或家属疾病的传播途径、隔离期限及隔离方法。3．指导患者或家属建立良好的个人卫生习惯和饮食习惯。4．告知家长疾病的预防知识。

麻疹

（一）评估要点

1．评估体温、脉搏、呼吸及皮疹的变化。2．观察有无并发症的发生。

3．观察口腔粘膜情况。

4．评估患者自理能力、程度及有无安全风险

（二）护理要点

1．呼吸道隔离，做好物品消毒。2．卧床休息，做好基础护理和安全护理。

3．提供清淡、营养价值高的流食。有角膜溃疡者应补充鱼肝油，多吃含维生素A丰富的膳食，要多饮水。4．做好发热护理

(1)出疹前期和出疹期体温高是正常现象，一般不宜降温，因体温下降，可使 出疹困难，易于并发症的发生。

(2)对烦躁不按或有高热抽触史的婴幼儿，遵医嘱给予异丙嗪等镇静药。(3)体温超过40℃时，遵医嘱应用小剂量退热药使高热稍降，以防止抽搐。5．做好口、鼻、眼及皮肤护理。6．做好心理护理。

（三）指导要点

1.告知患者或患儿家属疾病的传播途径、隔离方法及期限。2．饮食指导。

3．指导患儿及家属皮肤、眼、口、鼻、耳的护理方法，以避免感染。

水痘

（一）观察要点

1．评估体温变化。

2．注意观察精神、食欲及有无呕吐等情况。3．观察皮肤情况。

4．评估患者自理能力、程度及有无安全风险

（二）护理要点 1．呼吸道隔离。2．皮肤的护理

(1)室温适宜，衣被不宜过厚，勤换内衣，保持皮肤清洁，防止继发感染。(2)剪短指甲，婴幼儿可戴并指手套，以免抓伤皮肤，继发感染或留下瘢痕。3．饮食护理:患病期间，应忌油腻、姜、辣椒等刺激性食物，忌吃燥热和滋补性的食物，最好给予易消化及营养丰富的流质和半流质饮食。4．对症护理：发热给予发热的护理常规。5．做好基础护理和安全护理。

（三）指导要点

1．指导患者及家属疾病的传播途径、隔离方式、期限及预防。2．指导患者及家属皮肤护理方法。3．饮食指导。

猩红热

（一）评估要点

1．评估病情变化，监测体温、脉搏、呼吸。2．评估皮疹情况，保持皮肤清洁，避免感染。3．评估患者自理能力、程度及有无安全风险 4．观察药物的疗效及不良反应。

5．恢复期应观察有无肾炎、心肌炎、中耳炎、风湿热等并发症。

（二）护理要点

1．卧床休息，做好基础护理和安全护理 2.呼吸道隔离。3．症状护理

(1)发热给予发热护理常规.(2)皮疹给予皮疹护理常规；(3)咽部给予淡盐水漱口。

（三）指导要点

1．指导患者及家属皮肤皮肤护理的方法。

2．告知疾病的传播途径、隔离方式、期限，避免交叉感染。3.饮食指导。

流行性感冒

（一）评估要点： 1．评估体温。

2．观察有无伴随症状。

（二）护理要点

1．做好呼吸道隔离。

2.卧床休息，协助生活护理。3．对症护理。

（三）、指导要点 1.饮食指导。

2．告知预防和治疗流行性感冒的知识。3．告知患者或家长隔离、用具的消毒。

细菌性痢疾

（一）评估要点

1．观察病情、神志，生命体征。2.观察排便的次数、量、色及性质。3．观察药物的疗效及副作用。4．评估患者自理能力、程度。

（二）护理要点

1．做好消化道隔离。

2．急性期卧床休息，做好基础护理。3．正确及时采集标本，及时送检。4．症状护理

(1)高热给予发热护理常规；

(2)腹痛剧烈，遵医嘱应用解痉药物；(3)腹泻按腹泻护理常规。5．心理护理。

（三）、指导要点 1.饮食指导。

2．指导患者掌握腹泻期间防止脱水的措施。3.告知患者细菌性痢疾的预防。

伤寒

（一）评估要点 1．观察生命体征。

2．评估排便形态，包括颜色、性状、量和次数。3.观察有无出血、穿孔等并发症的先兆表现。4.评估患者自理能力、程度。

（二）护理要点

1．绝对卧床休息，做好基础护理和安全护理。2．做好口腔护理。3．对症护理

4.及时处理便秘。

（三）指导要点 1.饮食指导。

2.告知患者及家属疾病的传播途径、隔离方式及期限。3.指导患者注意饮食卫生，养成良好的个人卫生习惯。4.指导患者排便时勿过于用力并告知便秘的预防措施。

传染性单核细胞增多症

（一）评估要点

1．评估生命体征的变化及伴随症状。2．评估皮肤状况，有无皮疹、黄染。

（二）护理要点

1.做好呼吸道隔离。

2.发病初期应卧床休息2-3周，做好基础护理。3．做好皮肤护理。4.对症护理.5.做好心理护理。

（三）指导要点 1．指导饮食。

2．指导患者保持手的清洁，应剪短指甲，勿抓搔皮肤，防止皮肤感染。3．告知疾病的传播途径、隔离方式，做好隔离工作。

布氏杆菌病

（一）评估要点

1．评估生命体征，注意体温变化。

2．观察关节疼痛情况，密切观察有无并发症。

（二）护理要点

1.急性期发热患者应卧床休息，除上厕所外，一般不宜下床活动，做好基础护理和安全护理。间歇期可在室内活动，不宜过多。2.做好消化道、呼吸道隔离。3.遵医嘱及时给予输液治疗。4.对症护理：

(1)出汗要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤一次。(2)高热者可用物理方法降温，持续不退者遵医嘱应用退热剂。(3)疼痛护理：关节痛严重者可用5～10%硫酸镁湿敷。睾丸肿痛者遵医嘱用皮质激素。5.做好心理护理。

（三）指导要点

1．指导患者禁止食用病畜肉及乳制品。

2．增加营养，给高热量、多维生素、易消化的食物。

3．宣传牧场、屠宰场、毛皮加工工厂工作人员，应定期体检。4．告知疾病传播方式，做好隔离工作。

上消化道出血

（一）评估要点

1．评估患者生命体征、皮肤黏膜、甲床颜色、肢体温度、静脉充盈程度、尿量、呕血与黑便的量、性质、次数。2．观察患者用药后的反应。

（二）护理要点

1．绝对卧床休息，去枕平卧，呕血时头偏向一侧。保持病房安静，注意保暖。2．出血期间禁食，建立静脉通路，快速有效补充血容量。3．做好口腔护理，呕血时用温水漱口，消除口腔异味。4．保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。

5．遵医嘱留取标本，记录24小时出入量。6．备好抢救药品及物品，积极配合抢救。7．做好心理护理。

（三）指导要点

1．帮助患者及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识。2．指导患者合理饮食，生活规律、劳逸结合。3．指导患者学会早期识别岀血征象及应急措施。4．定期门诊随访、及时就医。

肝硬化

（一）评估要点

1．评估患者肝性脑病先兆，如情绪、精神、性格、行为等改变。2．评估患者出血情况：呕血、黑便、皮下出血等。3．观察患者利尿剂使用效果，测量尿量、腹围、体重。

（二）护理要点

1．早期肝硬化可适当活动；失代偿期应卧床休息，避免劳累。2．腹水较多者给予半卧位。

3.做好皮肤护理，防止抓破引起感染，应用温水擦洗皮肤，禁用具有刺激性的肥皂，保持床铺的平整。

4．门脉高压、食道胃底静脉曲张患者口服药应碾碎，口腔护理等操作动作要轻柔。

5.做好心理护理、基础护理。

（三）指导要点

1．教会患者自我护理。

2．指导患者准确记录出入量。

3．疾病知识指导、用药指导、饮食指导。3．指导患者生活规律、定期复查。肝性脑病

（一）评估要点

1．评估患者肝性脑病先兆：如扑翼样震颤、性格改变、情绪反常、精神萎靡、睡眠失调等。

2．评估患者有无出血、黄疸、腹水等原发病的情况。

（二）护理要点

1．烦躁者加用床档，加强安全防护。

2．绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，取侧卧位。

3．鼻饲低钠或无钠流质，禁用蛋白质饮食，以碳水化合物和足量维生素为主要食物，待清醒后可适量增加蛋白质。

4．清洁肠道，低压灌肠，忌用肥皂水灌肠。5．备好各种抢救药品及物品，配合抢救。

6．注意保暖、防止受凉及感染，忌用热水袋。7.做好心理护理、基础护理。

（三）指导要点

7.2010感染科半年护理总结) 篇七

今年上半年，我科护理人员在护理部的正确领导和科主任的具体指导下，紧紧围绕“安全、小心、理解、宽容”的医院活动理念，圆满地完成了各项护理工作，主要有如下几个方面：

一．围绕医院“创三甲”，认真落实各项规章制度

1.进一步规范各项护理工作制度的执行，特别是饮食查对制度、服药查对制度、交接班制度的落实，如口服给药时，能做到发药到手，服药到口；对自备口服药，要求每日上午核对时行指导，确保了环节质量。为保证饮食护理制度落到实处，各区实行弹性排班，要求责任制护士协助送饭至床头，同时关注病人的进食情况，查看家属送来的饭、菜，确保病人的合理饮食。上半年，根据护理部的要求，取消了巡视卡、翻身卡，让护士把时间还给病人，鼻饲、翻身等护理操作不再依赖家属，基础护理质量有所提高。加大督查力度，特别强调重点人群、节假日、大小夜班的交接，注重慎独精神的培养。强化细节管理，推行使用了瓶口贴，杜绝换接水时不消毒瓶口现象。上半年科内无护理并发症发生。

2.不断灌输正确的护理知识，逐步以规范取代习惯。如使用抗肿瘤药物时以避光精密输液器取代普通输液器；静脉留置针留置时间不超过96小时等。

二．加强整体护理内涵建设，不断改进服务流程，提高病人满意度。

1.根据护理部的要求，进一步完善各项护理资料，组织病区护士长学习台账书写要求，并严格按标准执行，提高内涵质量。

2.规范了新病人的入院流程，强化入院评估，要求新病人入院当天，责任护士对照入院首次护理记录单逐一进行入院指导包括饮食指导、用药指导、检查指导，危重病人，瘫痪，5岁以内小儿还应进行安全指导，并在护理记录单上记录。切实解决病人第一餐。

3.建立健全回访制度，各区派专人负责，及时将病员意见反馈给科主任，解决病人所需，提高了满意度。

4.二病区推行APN排班，减少了交班次数，体现了护理工作的人文关怀，得到了病人的认可。

5.学习新的护理文件书写标准，简化一般护理记录单书写内容，取消特护单小结式记录，能够把时间真正还给护士、还给病人。

三．做好专科知识和技能培训，进一步强化护理教学管理。

1．科内制定专科培训计划及课程安排，每月邀请专科主任进行专科知识的讲座，到课率达97%，进一步提高护理水平。

2.根据护理部三基培训计划，科内制定相应的计划，并组织学习、考核。

3.加强轮转护士的岗前培训，使他们树立护理质量安全意识。

4．在护理部组织的“5.12”年轻护士操作技能比武中，1区护士黄飞荣获铺床操作一等奖、全能鼓励奖；17区护士高秋佳荣获心电监护操作技能二等奖、全能鼓励奖。

四．积极应对新技术的开展，确保各项护理工作顺利进行

1.泰州医药城与我院合作项目，——CIK靶向治疗肝炎在我科运行，及时组织学习新项目的要求，积极配合该技术的开展，上半年已经成功开展了4例次。

2.胆红素吸附术和血液透析技术，也在我科顺利开展，及时挽救了病人的生命，使病人的病情转危为安。

3.结合“创三甲”的评审标准，根据护理部的安排，一病区护士长沙阿云完成了在浙江大学医学院第一附属医院为期三个月的进修学习。

4.6月中旬完成了感染科门诊的搬迁同时做好搬迁新病房大楼前的各项准备工作。

五.鼓励总结经验、论文发表创新高

为鼓励护理人员积极撰写论文，特制定了奖励政策，共有7篇文章发表。其中1篇发表于统计源期刊，6篇发表于省级杂志。分别是《感染科护理人员营养知识调查》发表于《中国误诊学》；《一例甲型流感患儿护理》发表于《全科护理》；《护理干预对不同阶段肺外结核患者行为的影响》、《中西医结合治疗重症肝炎疗效观察》发表于《当代医药》；《妊娠合并肝硬化患者护理体会》、《100例手足口病的护理》发表于《中医药杂志》；《传染科护士职业性危害因素及自我防护》发表于《临床合理用药杂志》。

五．存在不足

1．个别护士对护理差错的防范和预见能力上存在不足。

2．科研项目有待加强。

3.病房基础管理有待提高。

8.医院感染科病区护理工作计划 篇八

服务理念：诚信，温馨与关爱。

管理理念：PDCA持续改进模式。

工作目标：全面推进优质护理服务，落实平安服务安全措施，助建身心和谐。

行为目标：护士自觉主动高效的服务在病人身边。

一、培养科学管理习惯

1、积极参加各种管理学习班，力求掌握技能，提高管理效能。

2、促动护理组长参加各种培训班;带教老师参加带教培训班，提高护、教、研能力。

3、严格执行护理质控标准，做好架构、过程、结果质量控制。

4、充分运用专科护理小组技术力量，有效减少护理并发症，提高临床护理质量。

二、实施科学质量控制

1、督查特一级危重病人的护理质量，督导病区组长各时段综合管理情况。

2、进一步落实优质护理服务，落实各项护理服务流程，注重环节管理，提高护理服务内涵。

3、组织梳理感染疾病科专科护理观察的内容、方法、流程，形成评价体系。

4、严格落实素质教育，进一步强化责任意识，恪守慎独精神。

三、护理队伍管理

1、落实《护理条例》及各级护理人员岗位考核。

2、科学合理排班，确保重点时段护理人员力量。

四、开展人文关怀，满足患者需求，创建和谐的工作氛围

1、开展全程护理护理服务，强化基础护理，满足患者的需求。

2、强化医护间的沟通、协作，确保治疗、护理及时准确落实，实现无缝隙护理。

3、加强护患沟通，有序管理陪人和家属，提高满意度。

4、进一步加强健康教育工作，力争健康教育知晓率达到100%。

5、展示护士风采，创建愉快和谐的工作氛围：积极组织护士参加护理部院工会及大内科的.各项文艺活动。

五、加强护理安全管理，完善护理风险防范防范措施。

1、积极参加“医疗质量月活动”，以此项活动为抓手努力提高医疗护理质量。

2、完善落实各项护理安全管理制度和措施，加强关键人物，关键时段、关键流程的督察。

3、落实患者安全目标，不断强化安全意识教育。

4、正确运用各种识别标识，落实患者识别流程。

5、强化三基培训，落实核心制度、应急预案、操作流程。

6、开展职业防护教育，护理过程中渗透有效的防护措施，保证患者安全的同时保证自我安全。

7、规范护理文件记录，提高法律意识。

六、加强临床护理教学科研意识，提高临床教学水平

1、督促护士完成年度在职教育培训。

2、组织病区内操作比武，培养技术能手。

3、加强三基三严培训，重点年轻护士素质教育的考核和培训。

4、做好新护士的上岗培训及规范化护士的轮转培训工作。

5、加强专科培训：重点加强对高年资护士的专科理论和技能的培训考核。

6、完善并落实病区教学带教计划。不定期检查带教质量，定期听取带教老师及实习生意见。

9.质控科工作制度 篇九

平度市人民医院质控科

1、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。

2．根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全量管

理。

3．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。4．随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。

5．参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

6.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

7．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。8．针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

9．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，结合目前医院的现状，提出阶段性的质控重点工作。

10．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。

11．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

12．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。

．

医疗质量控制管理制度

1．医院应健全质量保证体系，即建立院、部、科三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．院、部、科三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、医疗、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不问断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

8．全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

9．医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

10．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。

定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

后勤服务保障质量控制管理制度

1．医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。

2．院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。

3．医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。

4．采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。

5．各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。

6．医院质量控制部监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。

7．全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报后勤服务保障质量控制管理情况，并由质量控制部按规定上报。

8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

9．全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

10．后勤保障服务必须满足临床工作需要。

病历质量控制制度

1．质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5．明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7．病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8．质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。

9．病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10．质量控制科定期与医务科和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11．每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。

12．医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。

质量控制分析评价制度

1．按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2．质量控制部根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。

3．按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4．质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。

5．医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。

6．质量控制部应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。

7．医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。

8．对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。

质量控制检查追踪制度

1．质量科应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。

2．对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。

3．各科室、班组质控员按要求参加质量控制部组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。

4．加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。

5．对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。

6．在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。

7．院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。

质量控制反馈督办制度

1、质量控制部对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。

2．每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。

3．重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。

4．定期向全院公布质量控制检查结果。

5．对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

6．对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。

7．各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。

质量控制科交流沟通制度

1．质量控制科成员应利用各种形式向全院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。

2．定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。

3．组织各科室、班组的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。

4．在日常检查中随时和科室、班组工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。

5．深入科室、班组了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。

6．搞好意见反馈和处理。将科室提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。

质量控制资料保管制度

1．质量控制科应指定专人负责资料管理工作。

2．收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

3．各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。

4．医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。

病历管理制度

1．为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。

2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。

3．在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。

4．在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

5．患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

6．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

7．医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

8．按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查

(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

9．凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历书写制度

1．病历书写的一般要求：

(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐；

(2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写；

(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语；(4)如有药物过敏，须用红笔标明；

(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2．门诊病历书写要求：

(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名；

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断；

(3)重要检查化验结果应记入病历；

(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字；

(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书；

(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚；(7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字；

(8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽；

(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3．急诊病历书写要求：

急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；

(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4．住院病历的书写要求：

(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；

(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划；

(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；

(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；

(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；

(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；

(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；

(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；

(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；

(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；

(12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针

和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录；

(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医嘱制度

1．凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录。

2．医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消”二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写。

3．医师下达医嘱要认真负责，每项医嘱一般只能包含一个内容，不允许不见患者就下医嘱。

4．手术后和分娩后患者要停止术前或产前医嘱，要重新开医嘱，并转抄于医嘱记录单。