餐厅顾客调查问卷

餐厅顾客调查问卷（10篇）

1.餐厅顾客调查问卷 篇一

主题餐厅调查问卷

由于想在该地建设一家温馨浪漫的主题餐厅，通过问卷调查确定我们餐厅的装修风格与菜品口味等，以更好的经营以及服务大众，为市民提供更好的美食享受。参与调查者将赠送独家记忆西餐厅优惠卡一张，亲，要来光顾噢！

本次，我们主要调查桂林路年轻群体的消费需求，主要针对12到40岁年龄阶层进行调查。对其他不做要求。

年龄，职业，月收入，就餐选择，请您在符合要求的选项中打√。可多选。

1.您的年龄段？

12~19周岁□20~26周岁□27~32周岁□33~40周岁□

2.您本次来桂林路的主要目的是什么？

购物□吃饭□路过□随便逛，没有特殊目的□其他□

3.您就餐时人均消费多数时候为多少？

0~10元□10~20元□20~30元□30~50元□50~70元□70元以上□

3.您是否关注服务员着装？

是□否□

4.您经常选择哪种餐厅就餐？

中餐□西餐□韩餐□ 日餐□ 其他□

5.您在选择餐馆时主要考虑下面哪些因素？请在您最主要选择因素上画〇。餐厅地址□餐厅环境□餐厅卫生状况□

餐饮价格□服务质量□餐饮口味□

6.您喜欢餐厅哪种装修风格？

简约风格□红黄色快餐店装修风格□温馨小窝风格□休闲乡村风格□其他□

7.您在餐厅就餐时，对餐点要求是？

形状颜色□ 餐具搭配□卫生状况□菜点风味□其他□

8.您对餐厅上菜的效率要求是？

10分钟之内□20分钟之内□30分钟之内□ 30分钟以上□

9.您是否可以接受牛排？

是□否□

10.您每次都和谁去最喜欢的餐厅?

同学□朋友□家人□情侣□其他□

11.如果本餐厅融入了一些动漫、时尚、新潮、浪漫的元素，您的态度是？ 有兴趣尝试□无所谓，食物好吃就行□不喜欢，不感兴趣□其他□

12.如果本店里提供价格适当的精美礼品，您愿意？

积分换取□购买□皆可接受□没兴趣□

2.农庄主题餐厅问卷调查表 篇二

尊敬的顾客朋友：您好

前言：

特色农庄餐厅喜迎四方好友，本餐厅试推出农庄特色风格，更加注重您的舒适、开拓、7、您选择休闲健康农庄餐厅一般会安排怎样的时间

A、周末B、节假日C、下班同事一起D、有空就去

8、您经常到旧师大学生街 A、是B、否 快乐式餐饮，开业前夕为了更好的倾听您的心声，进一步了解顾客的需求，提高我们的服务质量，特此展开调查，真诚感谢您对我们工作的支持，谢谢！

填写说明：请在选项上画钩。

第一部分：（单选题目）

1、您有条件较喜欢去哪类餐厅就餐

A、一般快餐店B、经典主题型C、套餐类D、普通小炒店

2、您对绿色健康饮食持怎样的态度

A、绿色无公害食品有益健康，我一直很注重

B、由于学习、工作、生活的关系，自己没办法很好的注重 C、无所谓

3、如果在这附近开一家特色农庄餐厅您会光顾吗

A、经常去B、一般态度想去就去 C、偶尔会去D、不去

4、您一般多经常外出就餐

A、1-3次/周B、4-6次/周C、2-3天/周D、几乎每天

5、您一般外出就餐平均每次消费多少

A、20-40元B、40-60元C、60-100元D、100以上

6、您对农家原味餐厅吃怎样的态度

A、非常喜欢B、喜欢C、一般D、有点反感

9、您如果来旧师大学生街会在这就餐吗 A、肯定B、一般会C、偶尔D、不会

第二部分：（开放式题目）

1、您对特色农庄的其他宝贵意见和建议：

第三部分：

（个人资料调查）

1、您的性别

A、男B、女

2、您的年龄是

A、25以下B、26----40岁C、41----60D、61以上

3、您家庭月收入水平（元）

A、3000以下 B、3001-----5000C、5001-----7000D、7001-----9000E、9000以上

为表示感谢特赠送折扣券一张。

3.顾客满意度调查问卷 篇三

您好。感谢您对本公司的大力支持和信任。为了更好地倾听您的心声，进一步了解您对本公司产品质量及客户服务等方面的满意程度，我们特开展此次顾客满意度调查活动，敬请填写以下满意度调查表，以便我们能为您提供更好的商品及服务。为了感谢您的积极参与，请您详细填写如下信息，反馈给我们，同时您将获得我公司赠送的商品。

免费咨询电话：021—59762630

请务必如实填写，我们向你保证，我们将对这些信息保密。欧特福购物中心徐泾店

2012-03-14„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 请在您认为合适的项目方框内打“√”或在横划线处填写文字。

一、顾客基本信息

1、你的姓名：□ 男□ 女年龄：生日： 地址：邮编：联系电话：

2、您的月收入： □1500元以下□1501-2000元□2001-3000元□3001-4000元□4000元以上

3、您的学历：□初中□高中/中专□大专/本科□硕士□博士

4、您在本超市的月平均消费是□100元以下 □100-300元 □300-500元 □500-1000元 □1000元以上

二、满意度调查项目

A商品满意度

1、您对我公司商品质量是否满意？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

2、您对我公司商品价格是否满意？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

3、你感觉我公司商品的种类是否能够满足您的需求？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

4、你对这里的生鲜（蔬菜、水果、肉类、水产、熟食、面包类）质量满意吗？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

5、你对我公司的价格标示很清楚是否满意？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

6、请问您到该超市一般选购什么商品（多项选择）

□包装食品□散装食品 □米面粮油 □生鲜蔬菜 □服装鞋类 □针织床品 □洗化纸品 □生活日用 B服务满意度

7、您对我们的服务态度满意吗？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

8、您对我们投诉处理的及时性满意吗？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

9、您选择该超市的原因（多项选择）

□地理位置□会员制度□购物环境□货物齐全□价格合理□免费停车□服务态度 C购物环境满意度

10、您在选择购物场所时，是否首选？

□欧特福□家乐福□乐购□便利店其它公司

11、您对我们的物品陈列方式是否满意？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

12、您对我们的购物环境是否满意？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

13、欧特福在您心目中的形象是否满意？

□满意□较满意□一般□较不满意□不满意

您希望增加哪方面内容

三、请留下您宝贵的意见和建议：

4.美容院顾客调查问卷(样本) 篇四

尊敬的小姐/女士：您好！

我是某某美容院的高级美容顾问，正在进行一项美容护肤方面的调查。耽搁您一点点时间，把以下问题的答案填好，您将收到****公司赠送的一份精美礼物。

姓名：地址：电话：

1、您的职业：□学生□工人□公务□公司职员□经商□家庭主妇□业务□其他

2、您的年龄：□25岁以下□25~34岁□35~44岁□45岁以上

3、您现在是否有在使用护肤品：□无□有

4、您曾使用的护肤品品牌：

5、您认为您目前的皮肤状况：□很好□一般，需要护理

6、您是否常去美容院进行皮肤护理：□没有□偶尔□经常

7、您不去美容院的原因：□离家太远□没时间□对美容不信任□没有经济能力

8、如果有一家您认为不错的美容院离家很近，您是否有意来做皮肤护理：□是□否

9、对美容院的收费，一次普通的皮肤护理，您能承受的价位：

□50元以下□50~100元□100~200元□200元以上

10、购买化妆品，您更愿意去哪里买：

□化妆品专柜□专卖店□超市□美容院□直销产品

11、购买护肤品，每瓶您能承受的价位：

□50元以下□50~100元□100~200元□200元以上

12、您喜欢美容院的装修风格是：

□豪华型□简单朴素型□自然、休闲型□雅致、温馨型

13、您认为常到美容院是因为能提供：□化妆品□护理服务□休闲、放松□美的资讯

14、您认为常到美容院进行皮肤护理是否能对皮肤有所改善：□能□不能

15、如果去美容院做护理，您想对皮肤进行什么样的护理：

5.售楼中心顾客满意度调查问卷 篇五

尊敬的先生/女士：

您好，为了给您提供更好的服务，请您协助我们完成此调查问卷。我们将会对您提供的信息完全保密，请您放心填写。答题时请在您所选定的答案上打“√”如果您对我们公司有什么宝贵的建议，我们恳切的希望你能够提出。对于您的合作我们表示非常感谢！

1.您开车进入售楼中心前，门岗安保人员是否对您敬礼？

A 有

B 不确定

C没有

2.在您开车进入停车场时，车场安保人员是否对您敬礼并引导您停车？

A 有

B 不确定

C没有

3.您认为安保人员精神状态、仪容仪表、行为举止是否良好？ A 非常好

B 一般

C 无精打采

D其他-----4.您认为售楼中心服务人员精神状态、仪容仪表、行为举止是否良好？ A 非常好

B 一般

C 无精打采

D其他-----5.售楼中心服务人员有主动向您提供服务（指引工作、茶水服务、纸巾等）？

A 有

B 提醒后才有

C没有

6.售楼中心服务人员在跟您交谈时是否有不良言语（大声说话、喊叫、埋怨言语、粗话、方言等）？ A 没有

B 不确定

C有

7.售楼中心服务人员在对您服务过程中是否有不当动作（玩手机、掏耳、挖鼻等）

A 没有

B 不确定

C有

8.您对我们售楼中心服务员的服务态度？

A 非常满意

B 满意

C 一般

D 不满意

E 非常不满意 9.您对售楼中心服务员的服务效率？

A非常满意

B 满意

C 一般

D 不满意

E 非常不满意 10.您对我们售楼中心内部环境？

A非常满意

B 满意

C 一般

D 不满意

E 非常不满意 11.您对我们售楼中心外部环境？

A非常满意

B 满意

C 一般

D 不满意

E 非常不满意 12.您认为大厅服务人员精神状态、仪容仪表、行为举止是否良好？

A 非常好

B 一般

C 无精打采

D其他-----13.您对我们样板房客房的卫生？

A非常满意

B 满意

C 一般

D 不满意

E 非常不满意 14.样板房服务人员有主动向您提供服务（指引工作、鞋套等）？

A 有

B 提醒后才有

C没有

15.样板房服务人员在跟您交谈时是否有不良言语（大声说话、喊叫、埋怨言语、粗话、方言等）？

16.A 没有

B 不确定

C有 17.您对售楼中心整体卫生满意吗？

A非常满意

B 满意

C 一般

D 不满意

E 非常不满意 18.您认为清洁服务人员精神状态、仪容仪表、行为举止是否良好？

A 非常好

B 一般

C 无精打采

D其他-----19.清洁服务人员在跟您交谈时是否有不良言语（大声说话、喊叫、埋怨言语、粗话、方言等）？

20.A 没有

B 不确定

C有

21.你是否发现垃圾桶有过满而长时间无人处理现象？ 22.A 没有

B 不确定

C有

23.请您对我们售楼中心提出您宝贵的意见及建议

6.网上银行顾客满意度调查问卷 篇六

感谢您在百忙之中抽时间回答这份问卷。本调查的所有资料，仅供教学研究使用，请根据您的实际情况或想法，在合适的备选答案处打“√”。所有答案没有对错之分，我们希望了解您的真实观点。如遇不清楚的问题，请空白不填

浙江大学城市学院应用统计课题组

1.请问您过去的一年中是否使用过网上银行的产品或服务

A是…………………………………….继续访问

B否…………………………………….终止访问

第一部分 您的基本信息

1.您的性别： A男B女

2.您的年龄段：

A ＜20岁B ＜30岁C ＜40岁D ＜ 50岁

E ＜60岁F ＜70岁G≥70岁

3.您的学历： A专科及以下B本科C硕士及以上

4.您的月收入：

A ＜2000元B ＜4000元C ＜6000元

D ＜8000元E ＜10000元F≥10000元G 其他

5.您的职业：第二部分 您使用网上银行的基本情况

1.。

2.您是通过何种途径了解到网上银行的(最多选3项)？

A朋友介绍B书籍或杂志C网络媒体D电视广告

E户外广告F银行网点宣传G其他________________(请注明).3.您每年通过网上银行消费的金额大约是多少？

A ＜2000元B ＜ 4000元C ＜6000元D ＜8000元

E ＜10000元F≥10000元 4.您平均每月使用个人网上银行的频率？

A2次以下B2—4次C 4—6次D6次以上 5.您目前使用最多的是网上银行的哪项服务(最多选3项)？

A账户信息查询B自助缴费C转账汇款D投资理财 E网上支付F个人理财业务G 其他 6.您使用网上银行的主要原因是什么?

A节约时间，方便、快捷B网上购物便捷

C有些交易必须使用网上银行D去营业厅不方便F 其他 7.在选择使用网上银行时，您最看重哪个因素?(最多选3项)

A银行的品牌影响力B交易安全性C服务失败后补救措施 D操作方便、快捷E功能多样性F客户服务人员素质G手续费便宜

第三部分 网上银行顾客满意度评价

请您根据您对网上银行服务的各因素感知来选择自己认为合适的评价

非

非常常无不不同同意同同意 意 见 意 意 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

1.网上银行客户服务人员的服务使我感到满意 2.银行的品牌形象使我感到满意 3.网上银行的口碑好

4.网上银行采取了先进的信息安全保护措施 5.网上银行采取了先进的交易安全保护措施 6.网上银行系统是稳定可靠的7.遇到问题，网上银行的投诉渠道是畅通的 8.网上银行提供的帮助和支持是易于获得的 9.网上银行提供的帮助和支持是充足的 10.我可以从网上银行系统快速获取所需信息 11.网上银行可以快速处理信息和交易 12.通过网上银行完成交易是安全的13.我的重要信息得到了网上银行系统的充分保护

14.通过网上银行传递重要信息是安全的 15.向网上银行提供重要信息是安全的 16.网上银行能及时处理我遇到的问题

17.网上银行客户服务人员具备专业的知识和能力 18.网上银行为用户提供了大量的帮助信息 19.网上银行提供信息的详细程度符合我的需要 20.网上银行提供的信息是易于理解的 21.网上银行提供的信息是准确的 22.网上银行提供的信息具有时效性

23.网上银行系统支持用户在线办理多种银行业务 24.网上银行有丰富的产品种类供用户选择 25.网上银行为用户提供了多种银行业务信息 26.我愿意使用网上银行提供的理财产品

27.网上银行提供的金融理财产品能够满足我的需要 28.网上银行为用户提供了简洁方便的操作界面 29.我可以在网上银行系统中很容易地找到所需的信息 30.我可以从网上银行系统快速地获取所需的信息 31.网上银行的界面是易于使用的 32.网上银行显示的信息是易于阅读的 33.通过网上银行办理业务的操作过程很简洁 34.网上银行是易于连接和访问的 35.网上银行的交易费用合理

36.我可以方便地查询到明细消费清单 37.我会一直使用网上银行

38.我会积极向亲戚朋友推荐使用网上银行 39.办理银行业务我首先选择网上银行

□ □ □ □ □

非

非常常无不不同同意同同意 意 见 意 意 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

7.出租车市场顾客满意度调查问卷 篇七

尊敬的女士／先生：

您好！非常感谢参与我们的问卷调查!此次调查纯为学术研究目的，不存在任何商业用途，更不会泄漏您的任何隐私。回答无对错之分，请根据实际情况填写。谢谢合作！

1、性别 ？ A．男 B．女

2、每月乘坐出租车次数 ？

A．0 B．1～3 C．3～7 D．7～10 E．＞10

3、打车平均等车时间 ？

A．≤3分钟 B．3～5分钟 C．5～10分钟

D．10～15分钟 E．＞15分钟

4、您一般乘坐出租车的原因 ？ A．赶时间

B．方便

C．不认识路 D．出租车舒服 E．没有地铁和公交

5、您认为出租车的收费合理吗？

A．很合理 B．合理 C．一般 D．不合理 E．很不合理

6、您觉得目前出租车的数量如何？

A．很合理 B．合理 C．一般 D．不合理 E．很不合理

7、您对出租车整体外观？

A．很满意 B．满意 C．一般D．不满意 E．很不满意

8、您对车内的温度、气味和清洁度 ？ A．很满意 B．满意 C．一般 D．不满意 E．很不满意

9、您对司机文明用语、礼貌程度程度？

A．很满意 B．满意 C．一般 D．不满意 E．很不满意

10、您对司机在行驶过程中抽烟怎么看？

A．很同意 B．同意 C．一般 D．不同意 E．很不同意

11、您对车内贴有监督卡和投诉电话怎么看？

A．很同意 B．同意 C．一般 D．不同意 E．很不同意

12、司机都帮助客人提放行李？

A．很同意 B．同意 C．一般 D．不同意 E．很不同意

13、您对出租车司机路线合理度（是否绕道走）？

A．很满意 B．满意 C．一般 D．不满意 E．很不满意

14、您对出租车司机驾车水平和行车安全度？

A．很满意 B．满意 C．一般 D．不满意 E．很不满意

15、您对司机处理客人遗留在车上的物品情况？

A．很满意 B．满意 C．一般 D．不满意 E．很不满意

16、司机从不强行拉客或拒绝载客 ？

A．很同意 B．同意 C．一般 D．不同意 E．很不同意

17、您是否对出租车进行过投诉？ A．是（接18题）B．否（接19题）

18、您对投诉处理结果的看法 ？

A．很满意 B．满意 C．一般 D．不满意 E．很不满意

19、您对司机提示系安全带？ A．很满意 B．满意 C．一般 D．不满意 E．很不满意 20、您对司机主动提供发票？

A．很满意 B．满意 C．一般 D．不满意 E．很不满意

21、你觉得武汉出租车行业最需要改进的是哪方面？ ——————————————————————————————————————————————————————————————

8.餐厅顾客调查问卷 篇八

您好！我们是南坪西路沃尔玛超市的顾客满意度调查人员，为进一步提升顾客服务质量，我们很需要了解您的意见和建议，恳请您抽出您宝贵的时间回答如下的问题，对于您的合作，我们致以真诚的谢意！（请在符合的答案上打钩√）

1、您选择沃尔玛的原因是？（可多选）

A.交通方便B.物美价廉C.商品齐全

D.服务周到E.免费停车场F.知名度高

G.购物环境舒适H.其他

2、您平均多久逛一次沃尔玛？

A.每天B.1~3天C.3~5天D.5~7天E.7天以上

3、您觉得沃尔玛内部布局怎么样？

A.很好，很有条理B.一般，和别家超市没什么区别

C.非常差，像个迷宫D.没注意，无所谓

4、您觉得沃尔玛超市内商品陈列如何？

A.整齐B.一般C.不整齐

5、您觉得沃尔玛超市内商品分类明确吗？

A.明确B.一般C.不明确

6、您觉得沃尔玛超市清洁程度如何？

A.很干净B.干净C.一般D.不干净E.很不干净

7、您觉得沃尔玛超市内主通道宽敞吗？

A.宽敞B.一般C.不宽敞

8、您觉得沃尔玛超市内的蔬菜新鲜吗？

A.很新鲜B.新鲜C.一般D.不新鲜E.很不新鲜

9、您觉得沃尔玛超市内的食品卫生吗？

A.很卫生B.卫生C.一般D.不卫生E.很不卫生

10、您觉得沃尔玛超市内的商品齐全吗？

A.很齐全B.齐全C.一般D.不齐全E.很不齐全

11、您觉得沃尔玛超市内的商品质量是否有保障？

A.是B.否

12、您觉得沃尔玛超市内购物标识是否清楚？

A.是B.否

13、您觉得您在沃尔玛超市内购物是否感受到被尊重？

A.是B.否

14、您在沃尔玛超市内询问销售员某商品的摆放位置时，销售人员有给您正确的指引吗？

A.经常B.有时候C.很少D.没有

15、您觉得沃尔玛超市内有工作人员擅离职守，当有疑问时找不到工作人员的情况吗？

A.经常B.有时候C.很少D.没有

16、您觉得沃尔玛超市内销售人员是否微笑待人？

A.是B.否

17、您认为沃尔玛超市内售后怎么样？

A.很好B.一般C.很差

18、您对沃尔玛超市送货、处理退换货物的速度满意吗？

A.满意B.一般C.不满意

19、您觉得沃尔玛超市还有什么需要改进的地方呢？

个人资料：

1、您的性别是？

A.女B.男

2、您的职业是？

A.工人B.学生C.个体劳动者D.老师

E.公务员F.企事业单位人员G.商业服务人员H.军人

I.退休人员J.其他

3、您的年龄段是？

A.20岁以下B.20—30岁C.31—40岁

D.41—50岁E.51—60岁F.60岁以上

4、您目前的月收入在哪个阶段？

A.2000元以下B.2000—3000元C.3000—4000元

D.4000—5000E.5000元以上

9.餐厅顾客调查问卷 篇九

您好！我是环保学院的学生。近年来，环境问题日趋严重，而其产生的危害对我们的健康影响也日趋严重。对此,我们展开了此次调查。并采用匿名的方式，请您放心作答,谢谢!

基本情况：

1．年龄（）

A.0-17岁

B.18-40岁

C.41-65岁

D.66岁以上 2．性别（）

A.男

B.女 3．您认为厨房的油烟对身体有伤害吗？（）

A.有

B.不会

C.不清楚 4．如果有，会有什么伤害（可多选）。（）

A.致癌

B.哮喘

C.气管炎

D.肺气肿

E.肥胖

F.全部 5．您认为油烟会造成（）的伤害？

A.大气污染

B.人体健康

C.土壤 D.城市市容

E.水体

6．您家里有油烟装置吗？（）

A.有

B.没有 7．您了解油烟的成分吗？（）

A.了解一点

B.不了解 8.您认为油烟产生的主要污染物有（）A.一氧化碳

B.二氧化碳

C.氮氧化物

D.笨并芘(致癌)

E.全部都是

9.您觉得油烟在高空排放的情况下会产生那些不便之处（）A.排烟管道堵塞

B.油烟扩散

C.需定期清理

D.全部都是 10.您认为哪种食用油对大气的污染最严重（）

A.猪油

B.植物油

C.菜油

D.其它 11.您做饭时使用的燃料是什么（）

A.蜂窝煤

B.煤气管道（煤气、天然气、液化气）

C.罐装液化气

12．您认为餐馆的油烟对城市环境的污染大吗？（）

A.很大

B.不大

C.不清楚 13．据您观察附近的餐馆的油烟经过了处理吗？（）

A.没有，直接排放

B.经过了处理

C.不清楚 14．您认为哪些措施会减轻油烟对环境的污染？（）A.高空排放

B.排入地下废弃管道 C.加装净化装置

D.不清楚 15．针对目前的城市油烟问题，您对此有什么看法？（）A.加强管理，出台排放标准

B.强制安装净化装置 C.无烟排放

D.不清楚

16.如果为保护大气环境，餐馆使用清洁能源，您是否愿意花更多的钱去餐馆消费？（）

A.非常愿意

B.比较愿意

C.愿意

D.不愿意

17.您对未来减少油烟的排放是否有信心（）

A.非常有信心

B.有信心

C.没有信心

10.某商场百货公司顾客调查问卷 篇十

尊敬的顾客：

您好！为了解您对×百货公司商品质量及服务水平的看法，我们诚恳的邀请您参加本次顾客满意度测量调查。您的任何有价值的意见和建议都是我公司的宝贵财富，并将激励我们不断改善提高，最终为逛哒顾客提供更优质更满意的服务。

对于您的参与和配合我们表示衷心感谢，对于您的个人资料我们将予以保密。谢谢您的合作！

1、您的性别：

a、男b、女

2、您的年龄

18岁以下，18岁-35岁，36岁-60岁，60岁以上

3、您的月可支配收入（元）

0-1000，1000-2000，2000-4000，4000-6000，6000-8000，8000以上

4、您是否有过×百货公司的购物经验

是。否

5、您认为×百货公司的服务质量如何

非常好，满意，一般，很差

6、我商场的环境气氛是否让您感觉舒适（如促销、广播等的声音、灯光

列布局、海报等）

A、舒适B、较舒适C、一般D、不舒适

7、您在×百货公司内消费是否感到开心、享受

是，否

7、×百货公司 销售商品的质量是否让您满意：

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

8、您对我商场的资讯服务（各类指示牌、价格标识等）是否清晰明了：

A、很满意B、满意C、一般D、不满意

9、我商场的服务人员为您提供服务时，在百问不厌、百拿不烦，如实介

买方面，您的满意程度？

A、很满意B、满意C、一般D、不满意

10、我商场的收银付款是否方便快捷？

A、方便快捷B、较方便快捷C、一般D、不方便快捷

11、您对我商场的售后服务是否满意？

A、很满意B、满意C、一般D、不满意

12、在我们商场推出特价商品、百货折扣等促销活动时，是否有创意、A、完全吸引力B、较有吸引力C、一般D、完全没有吸引力

13、您对我商场处理投诉的态度、速度是否满意？

A、很满意B、满意C、一般D、不满意

14、我商场的商品品种是否丰富，是否可以买到您需要的商品？

A、丰富B、较丰富C、一般D、不丰富

15、比较您周边的商场，您认为我商场的商品价格：

A、合理B、较合理C、一般D、太贵/太便宜

16、我商场的内通道是否顺畅？ 设置、灯光、陈绍商品，买与不有吸引力？

A、顺畅B、较顺畅C、一般D、不顺畅

17、您对我商场内洗手间及购物车篮清洁卫生状况是否满意？

A、很满意B、满意C、一般D、不满意

18、您对我商场员工的微笑服务、礼貌用语服务是否满意？

A、很满意B、满意C、一般D、不满意

19、在您购物需要帮助时，我们的工作人员是否能及时为您提供服务？

A、及时B、较及时C、一般D、不及时

20、您对我商场商品送货工作的及时、准确程度是否满意？

A、很满意B、满意C、一般D、不满意

21、您对我商场承诺内的商品退/换服务是否满意？

A、很满意B、满意C、一般D、不满意

22、下列服务中根据您认为商场需要改进的程度进行排序（由深到浅）a价格，b环境，c服务人员态度，d配送，e品牌，f交通，i商品质量

23、您对×百货公司有什么建议或要求？