加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会

加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会（共13篇）

1.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇一

市卫生局开展依法执业，加强行业监管和医疗质量安全管理工作检查

时间:2010-06-12 16:22来源:未知 作者:系统管理员 点击:

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为贯彻落实卫生部2010年医疗质量万里行及医院管理年活动、平安医院创建等工作和医疗质量安全管理电视电话会议精神，进一步建立和完善我市医疗质量管理工作的长效机制，促进医疗质量提升与医疗安全工作的持续改进，6月12日至13日，由市卫生局王社临局长任组长

为贯彻落实卫生部2010年“医疗质量万里行”及医院管理年活动、“平安医院”创建等工作和医疗质量安全管理电视电话会议精神，进一步建立和完善我市医疗质量管理工作的长效机制，促进医疗质量提升与医疗安全工作的持续改进，6月12日至13日，由医院党支部书记**任组长、院长**任副组长的县人民医院依法执业督查小组，加强行业监管和医疗质量安全管理工作检查组，组织市卫生局卫生监督局执法人员及医疗、护理、临床药学、医疗文书、院感、医学影像、麻醉等质量控制中心的50余名专家对市人民医院、市中心医院、十七冶医院、当涂县医院等二级以上综合性医疗机构进行专项检查。

检查采取查阅相关资料及现场抽查相结合的方法，其内容：1.危重病管理（重点检查三级查房制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、医患沟通制度的落实情况）、会诊制度（抽查10份有会诊经历的现病历，主要检查会诊制度的执行情况）及手术安全核查制度的落实情况（通过现场询问医师、麻醉师及手术室护士来了解手术安全核查制度的落实情况）。2.产房护理质量（产房布局、业务管理、消毒隔离），手术室护理质量（环境管理、物品、药品管理、安全管理、消毒隔离），护理文件质量（重点检查安徽省护理文书书写要求落实情况，抽查现病历9份，归档病历3份）3.根据《医院处方点评管理规范（试行）》是否成立相关组织机构和工作落实情况、抽取30份出院病历进行现场点评、“麻精”药品的管理等。4.门诊病历、住院运行病历及住院归档病历的书写情况（重点检查新版病历书写规范运用情况及归档病历的质量评定）。5.血液透析执业管理（重点检查人员资质及相关培训考核、设备的配备、相关规章制度的执行、医疗废物的处理等）。6.影像专业人员资质、超声操作规范、超声仪器设备管理、放射科甲片率、CT和MR诊断的阳性率等。7.麻醉科管理（主要检查三级医师责任制及相关规章制度的落实情况、各种记录的完善）、临床麻醉质量（麻醉效果的评定、麻醉记录单合格率等）。8.医疗机构、人员的依法执业及医疗废物等传染病防治措施落实情况。

对检查中发现的问题，执法人员现场制作监督笔录并下达整改意见书，根据有关卫生法律法规对违法行为进行行政处罚。检查结果将作为医疗机构年底有关考核依据之一。

2.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇二

随机抽取闵行区3家二级以上综合性医院2009年8月份出院的手术病历, 对围手术期术前、术中、术后3个阶段管理质量缺陷进行干预前检查。采用医疗监管综合措施干预后, 再分别抽取2010年8月及2011年8月出院的手术病历, 进行干预中、干预后调查, 评价医疗监管综合措施对围手术期管理质量、医疗安全的影响。

2 结果

2.1 一般情况

干预前、干预中和干预后分别抽查3家医院手术病历109份、155份和150份。科室主要包括普外科 (肝胆外科、胃肠外科、特需外科) 、骨科、妇产科等 (表1) 。

(单位:份)

2.2 干预前、中、后围手术期管理各阶段缺陷率比较

2009-2011年, 3家医院术前、术中、术后等阶段围手术期管理缺陷率总体呈下降趋势 (表2) 。

2.3 2009-2011年术前管理阶段缺陷率比较

2011年3家医院术前讨论、合并疾病处理、术前各种知情告知同意等缺陷发生率均较2009年明显下降 (表3) 。

2.4 2009-2011年术中管理阶段缺陷率比较

2011年, 3家医院术中改变手术方式书面告知、植入性医疗器械登记填写完整等缺陷发生率较2009年下降 (表4) 。

2.5 2009-2011年术后管理阶段缺陷率比较

2011年, 3家医院手术病人术后生命体征监测记录、并发症或合并疾病处理等缺陷发生率较2009年下降。市五医院、区中心医院手术病人术后引流物的监测记录缺陷发生率较2009年有上升 (表5) 。

3 讨论

3.1 建立卫生行政部门对医疗机构的有效监管机制, 持续提升围术期医疗质量

世界卫生组织 (WHO) 的统计显示, 在工业化国家中, 接受外科手术治疗后, 导致严重并发症的患者比例最高可达16%, 而由此引发的死亡率达0.4 %～0.8%。在发展中国家, 死亡率为5%～10%。因此, WHO在2008年提出病人安全行动目标是“安全手术, 拯救生命”, 希望以此推动各国提高手术安全。医疗机构及卫生行政部门加强对围手术期医疗安全、医疗质量管理的重要性日益突出。而医疗卫生监管是保障医疗卫生事业健康发展的重要基础, 是国家进行医疗卫生事业管理的重要手段[1]。因此, 建立并完善政府部门对医疗机构有效的监管机制, 保障医疗卫生体系安全、有效、规范运转十分必要。闵行区卫生局2008年成立了“医疗卫生监管中心”, 成员均由有临床医学背景的专业人员组成, 负责对区内各级公立医疗机构医疗质量进行督查、考核、评估, 其考核结果作为政府部门对医疗机构财政拨款的重要依据之一, 加强了政府部门对医疗机构的监管力度, 取得了一定的成效。近年来, 本区医疗机构手术量大幅增加, 而与手术相关的医疗纠纷、医疗事故却呈下降趋势, 医疗质量持续提升。

3.2 基于医疗信息技术平台, 对围手术期各阶段管理全程监控

区卫生局以信息化建设为先导, 建立了区域医疗信息监管平台, 与各级公立医疗机构医疗信息系统无缝衔接, 可以做到医疗信息一点采集, 多点利用, 区域信息共享, 为医疗质量监管提供了信息支持平台。同时借鉴JCI 管理思路[2], 利用医疗机构医院信息 (HIS) 系统和居民健康档案 (eHR) 中有关的基本数据信息, 建立了合理用药管理、危急值管理、植入性医疗器械管理、手术流程管理等监测体系, 结合围手术期管理的制度与规范, 构建了术前、术中、术后各阶段管理评价与分析系统, 对医疗机构围手术期医疗质量实行全过程、动态的监管。医疗机构围手术期所有患者的信息均进入区域医疗信息监管平台, 可实时采集病人在围手术期不同阶段产生的各类原始记录如电子病历、医嘱、辅助检查报告、影像学图片等。监管平台根据围手术期不同阶段的关键环节设置监控点, 如术前阶段监控与手术相关的知情告知同意是否完成, 异常辅助检查结果是否处置;术中阶段监控植入性医疗器械的使用、登记、追溯情况;术后阶段监控麻醉访视、手术记录是否在规定时限内完成等, 对围手术期管理全程实施动态监控。使围手术期质量监控重点逐步实现从传统的“结果监控”向“过程监控”与“结果监控”相结合的转变。同时对提高监管工作效率, 保证监管客观、公正, 增加监管透明度, 实现医疗卫生监管的科学化有着重要意义[1]。

3.3 建立医疗信息通报制度, 强化围手术期医疗安全预警

监管中心在日常监管中实施监控和反馈机制, 及时收集、汇总医疗机构围手术期各阶段的监控数据, 对监控指标定期进行动态对比分析, 查找问题, 提出建议, 通过“通报”、“医疗质量简报”等形式每月公布, 及时反馈给医疗机构, 形成信息通报制度。对监管过程中发现的重大管理缺陷则及时发布预警信息, 指导医疗机构和医务人员及时采取处置措施并提出改进和防范建议, 切实保障医疗安全[3]。

3.4 以《综合性医疗机构行政科主任风险考核方案》及《卫生系统综合目标管理考核记分方案》为抓手, 增强围手术期管理意识和力度

医院发展在很大程度上取决于科室的管理, 因此, 在抓医院全面质量管理的同时, 也应抓科室带头人的管理, 并对其实行考核评估[4]。闵行区卫生局在2008年实行了《综合性医疗机构行政科主任风险考核方案》, 对区内3家二级以上综合性医疗机构的行政科主任进行考核, 内容主要包括科室管理、医疗质量管理、医疗安全管理等3方面, 每半年定期由医疗卫生监管中心及专家评审组进行考核评估, 根据评估结果实行绩效奖励或扣罚, 并作为科主任任免的重要依据。在考核中逐年加大围手术期管理质量的分值权重, 引导科主任增强围手术期管理意识和力度。此外, 针对在干预前检查中发现围手术期管理中存在诸多缺陷, 在《闵行区卫生系统综合目标管理考核记分方案》中增加了“围手术期管理”评分项目, 要求医疗机构制定围手术期管理制度与工作流程、重大手术报告审批制度与流程、完善急诊手术管理制度与流程;定期评价手术质量和“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况, 定期对“非计划再次手术”进行监测、原因分析、反馈控制, 提高医院层面对围手术期管理的重视程度。

参考文献

[1]曾宇平.基于区域卫生信息平台的医疗卫生监管系统研究[D].武汉:华中科技大学, 2010.

[2]美国医疗机构评审国际联合委员会.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[M].陈同鉴, 王羽, 周简, 译.3版.北京:中国协和医科大学出版社, 2009.

[3]李国红, 夏景林, 章滨云, 等.完善卫生监管体系, 保障医改目标达成[J].卫生经济研究, 2010, 278 (9) :18-20.

3.加强医院感染管理，保障医疗安全 篇三

【关键词】医院感染；控制；预防；院感现状；医疗安全

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0551-01

医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染[1]。

医院感染不仅严重的影响医疗质量，医疗安全增加患者的痛苦和负担，同时也阻碍着医学技术的发展[2]，在当今社会，医院感染已经成为各级医疗机构共同面对的突出的公共卫生问题，我们必须加强医院感染管理，提高医疗质量，保障医疗安全。

1 医院感染的主要原因

1.1交叉感染，病人入院时正处于某种传染病的潜伏期，入院后发病，此时病人就是该病的传染来源。与其同室居住的病人，就有被传染发病的可能，同时不同传染病，收容在同一病区消毒隔离不严或者虽然一病室收容同一种传染病病人，但如果感染的病原体型别不同，也会发生交叉感染。

1.2 病菌感染，医院的消毒等做的不够严格，导致许多条件致病菌在医院存在，如肠杆菌、变形杆菌等，由于病人的抵抗力降低，而造成自身感染。

1.3 化学药物导致的医院感染，随着各种新药品的发展，特别是抗生素的不断更新换代及其大量滥用，导致抗药菌株增加，使用不合理的现象屡见不鲜，而造成院内感染。抗生素滥用已经是当今国内医疗领域的一个严重的问题，其滥用导致病人抵抗力降低，从而成为医院感染的一个主要因素。

1.4 医院管理的不当，如医院探视制度不严，导致病人家属等探视者随便出入病房，而在这些探视者自身或许有某种疾病，带有某种病菌，或者其所带的食物，物品等遭到污染等而产生一些病菌，这些都会引起医院感染。另外，医院内隔离、消毒制度执行不严格，如医疗器械消毒不彻底；医护人员接触污染物后不洗手消毒而又去处理其他病人；食品、食具被污染未处理等都容易发生医院感染。

1.5 新的临床治疗手段的发展，随着时间的变化，科技的发展，新的临床治疗手段不断发展，但由于一些新的治疗手段还不成熟，这也容易造成医院感染。

2 我国医院感染管理的现状以及存在的一些问题。

2.1 国家对于医院管理的宏观调控不够，相关法律法规制度不完善或有某些制度未能完全落实，当前的医院感染管理都是各医院各单位自己操作，虽然近几年国家卫生机关不断的出台了一些相关的法律法规，但并没有统一的执行，很多规定流于形式，流于应付上级检查等，因此必须加强对医院感染管理[3]的统一监管，使相关工作真正落于实处，真正落实于日常工作之中。

2.2 医院对于医院感染管理投入不足。首先，资金投入不足，医院现在名为事业单位非盈利，但为了自身的存在与发展，都以盈利为目的，但医院感染管理却是只有投入，短时间看不到效益的工作，因此大多数医院都不乐于在资金方面加强对医院感染的投入，而是更注重投入产出，更注重眼前效益；其次，人才投入不够，虽然近几年大学开展的医院管理，医事法律等相关专业，培养医院管理人才，但这些专业的学生就业状况并不是很好，个别医院甚至认为这些所谓的管理人才不能够快速的给医院带来明显的效益，也不想养这些“闲人”，以至于不重视医院管理[4]人才的使用，这都导致了医院感染管理的落后。因此医院领导必须加强医院感染管理的资金投入与人才引进，保障医院感染管理与时俱进，良好发展。

2.3医疗人员对医院感染的认识不足。首先一些医生重治疗而轻视预防，导致抗生素滥用，新药新技术滥用等，是一些不合理不成熟的医疗手段进入临床，导致医院感染增多加重；其次，一些医疗人员不注重自身的卫生，医疗行为随便，增加了医院感染发生的几率；另外一些医疗人员在“医者仁心”的情况下，没有做好自身的保护，自身受到感染，这也是医院感染的一个组成部分。

2.4 当前进行医院感染管理工作的人员素质相对较低，专业性也不强，不能够完全适应当今医疗发展的需要。部分医院负责医疗质量管理的人员大多为为护理人员，缺乏真正的卫生管理专业人员，使得很多医院感染管理流于形式，医院感染管理人员等同充数。另外医院感染管理工作难度大，任务重，但在当今医院这些方面工作的人待遇又最低等，使得感染管理队伍不稳定、人才缺乏，这严重影响了医院感染管理工作的顺利开展和不断完善。

2.5 社会群众对医院感染的不了解，使得医院患者家属等不遵循医院规定，随意探视，随意出入医院等，医院感染更易发生，更不好控制。

3 加强医院感染管理，保障医疗安全[5]，我们应采取的对策。

3.1 充分发挥国家法规政策的导向作用，完善并认真落实相关法律政策，建立医院、患者利益的共同点，运用宏观调控手段将医院经济效益与医院感染率连在一起，促使医院真正重视医院感染。

3.2 加强医院感染管理的资金投入，完善相关的设施，而不能只顾眼前效益而忽视对医院感染的资金投入等。

3.3 保障医院感染管理的人才引进，引进一些高学历，高素质的专业性人才，同时提高当前工作人员的业务水平和自身素质，另外提高医院感染管理岗位人员的工资福利待遇，保障医院感染工作人员队伍的稳定性。

3.4 做好医院感染管理的责任制，完善、规范和落实各项制度。各项工作专人管理，专人负责，领导加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗质量与医疗安全。

3.5 加强医院感染的宣传教育工作。首先，加强对医院各科室人员，特别是临床医生的院感管理教育，使其真正意识到医院感染的重要性，而不能掉以轻心。其次，加强对患者及其家属朋友等的宣传教育，使其为了自身与家人的安全，更好的管理好自己的行为，避免医院感染的发生。

综上所述，加强管理，预防和控制医院感染是保障病人安全、提高医疗质量的一项重要工作。我们必须在了解医院感染管理发生原因及医院感染现状的情况下，切实做好医院感染管理的相关工作，保障医疗安全，提高医疗质量。

参考文献：

[1] 金红梅,车会莲,刘君等.医院管理分析[J].医院管理学, 2011,39(4):387-388.

[2] 李夢军,刘晓东,黄光明.医院管理现状调查分析[J].现代预防医学,2008,35(3):439-440.

[3] 宋秉岐,王爱民,邢晓伟. 医院感染管理专业队伍规范化管理初探[J]. 医院管理学,2008,36(6):733-734.

[4] 刘自贵.结核病[M]//杨绍基. 医院管理学.北京:人民卫生出版社,2010:185-193.

4.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇四

今年是我院的质量管理年，也是大发展之年。因此，我院今以来，以全院职工大会形式相继在潞安剧院每月召开一次《医疗质量安全管理与持续改进工作会》。会上由相关部门对上月工作存在的问题和下月工作整改进行分析点评、安排部署，以此进一步加强医院内涵建设，规范执业行为，切实把“以病人为中心”的服务理念贯穿到具体工作之中，对促进医疗质量的持续改进，确保医疗安全，服务广大患者，大有裨益。在6月9日的工作会上，由各专业工作委员会推荐，把临床实践工作中质量管理和优质服务一些好的做法和经验选出十个科室作了交流，现予以专刊刊出，供大家学习借鉴。为此，这里我再次强调：

医疗核心制度的落实是做好医疗质量安全管理工作的根本。

医疗安全是医疗质量的前提和最基本的要求，没有医疗安全，就谈不上医疗质量。加强医疗质量安全管理，优化医疗服务环境，我们要从医疗质量管理与控制入手，加快建立和完善适合我院的医疗质量管理与控制体系，加强管理。每月进行公开评价与汇总，奖优罚劣，逐步形成规范化、科学化、信息化的医疗质量控制工作制度和机制。针对督查中发现的问题，实行跟踪问效，督促整改，及时总结推广好的经验和做法。同时，完善医疗质量控制指标体系，在管理、技术、服务、社会条件及环境方面提出基本要求，规范医务人员执业行为，促进医疗质量的持续改进，保障医疗质量和医疗安全。

医疗核心制度的执行是实现医疗安全的唯一途径。

以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强医务人员的安全意识，强化医疗服务意识，提高核心制度的执行力。

坚持文化引领，凝聚发展合力。医院文化是医院的灵魂，我们要高度重视文化的思想导向、精神凝聚、创新引领、情感激励等功能，要充分发挥报刊、网站、版面、电视等媒体的作用，宣传医疗质量和医疗安全管理方面的新思路、新举措，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、和谐医患关系的舆论氛围。使医院共同价值观“争做医院主人，共谋医院发展，服务广大患者”深入人心，把“工作重在落实，制度贵在执行，细节决定成败，责任胜于能力”的工作理念贯穿于医疗工作的每个环节，高质量、高标准、真情服务患者。

5.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇五

医疗质量与安全管理目标

为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。

一、质控指标：

原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。

（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。

（三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。

（五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。

（七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。

（八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

（九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理

（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。

（二）门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得单独出门诊。

（三）严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。

（四）门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

（五）急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯机车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。

（六）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理、不得拖沓。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿、拒绝造成恶劣影响及后果者，应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度，留观和输液病人有病情变化时，及时向值班医师汇报，当班医护人员应经常巡视病人，对危重或手术需住院的病人，急诊室应及时通知有关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。

（七）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项，宣讲《住院病人须知》并签字，立即通知当班医师接诊处置。本班医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录，要求新病人30分钟内得到妥善处理。

（八）严格执行《江苏省病历书写规范》，新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医师要及时修改签名，以负其责。同时在患者入院48小时内书写入院诊断。在诊疗过程中，所有检查、治疗和更换药物，床位医师应及时写在病历医嘱单上，并做病历记录。凡有创检查，各类手术和特殊诊疗，特殊用药均需告知病人或近亲家属，征得病人和近亲家属同意并签署同意书，方可执行。

（九）严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间至分，护士执行医嘱应记录执行时间，若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时，执行口头医嘱者应口述两遍医嘱，经医师确定无误后方可执行，事后立即补开医嘱并记入病历。

（十）严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师晚间应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查，提出的治疗方案科学合理，诊疗方案能及时落实。对疑难、危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时，内容充实，能客观反映病人的病情变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记录能及时修改，不超过72小时。

主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况，查房分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的诊疗意见。每个白班工作能带领下级医师进行教学查房，能及时督查诊疗方案的落实。对下级医师书写的查房记录应进行审阅，修改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织、督查工作，定期（每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。严格执行三级查房制度，要求每周科室总查一次，新入院病人2天内必须由主治医师查房，7天内必须由副主任医师(科主任)查房。新入院危重病人8小时内要有主治医师或科主任查房记录。2天内必须有副主任查房记录。

（十一）严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。科室要建立疑难病例记录本，对讨论内容进行详细记录，并同时将综合意见记录到病程录一同归档，详细内容另记死亡病例讨论记录本备查，院内科室间普通会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即使有特殊情况最迟不超过48小时。一般急诊会诊应在接到会诊通知单后立即进行会诊，最迟不超过10分钟内达到现场。急诊（包括工伤）抢救会诊，可先行电话通知会诊科室（事后补写会诊申请单），最后不超过15分钟。请院外会诊必须填写院外会诊申请单，经分管院长同意后方可执行，会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医务科。各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管，将整理后的综合意见记录在病程录中存档。

（十二）严格执行值班、交接班制度，值班医师应按时交接班，危重病人应做到床前交接，值班期间不得擅自岗位，若遇到特殊情况（手术、会诊），应向当班护士交代去向，认真作好交接班记录，结交内容准确、详细，重点突出，交接班本妥善保管、以备查验。

（十三）严格执行技术操作规程、三查七对等规章制度，各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行，严禁违章操作，未经职能部门批准，任何人不准安排院外人员来院实习、进修，严禁进修医师、护士或实习生在院内独立工作，进修医师、护士引起的医疗纠纷、差错和事故由带教者负责。

（十四）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

（十五）加强对临床用血的管理，严禁自采供血。检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。成份输血使用率大于50%，因病情需要输血时，应与病人签定输血协议书并做免疫四项检查。

（十六）加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

（十七）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

（十八）医技科室一般检查或检验要当天出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作，对可疑标本要严格把关，必要时重采重做，污物、废弃标本应按规定处理。

（十九）放射科、CT室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。

（二十）CT、超声科室做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。

三、终末质量管理

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%

2、手术前后符合率≥90%

3、急诊危重病人抢救成功率≥90%

4、病房危重病人抢救成功率≥84%

5、无菌手术切口甲级愈合率≥97%

6、住院产妇死亡率≤0.02%

7、麻醉死亡率≤0.02%

8、门诊处方合格率≥95%

9、门诊病历书写合格率≥90%

10、甲级病案率≥90%

11、医护人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%

12、医疗事故发生次数为0

13、一人一针一管一用一灭菌执行率100%

14、医院感染漏报率≤20%

15、无菌手术切口感染率≤0.5%

16、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%

17、CT检查阳性率≥60%

18、大型X光机阳性率≥60%，X光机射片甲片率≥40%，废片率≤30%

19、医疗设备，仪器完好率100% 20、病床使用率适宜范围85-90%

21、平均住院日≤10天

22、病床使用率适宜范围85-90%

23、单病种质量控制（平均住院天数、平均住院费用、治愈率）严格按照单病种临床路径规定

24、护理技术操作合格率（合格率标准85分）100%

25、基础护理合格率（合格标准85分）100%

26、特护、一级护理合格率（合格标准80分）≥85%

27、护理文书书写合格率（合格标准80分）≥90%

28、急救药品完好率100%

29、年褥疮发生次数为0 30、常规器械消毒灭菌合格率100%

31、健康教育覆盖率≥90%

32、法定传染病报告率100%

33、医疗安全不良事件报告率≥90%，药品和医疗器械手术麻醉履行患者告知率100%

34、甲级病历率≥90%

35、手术安全核查率100%

36、择期手术患者术前平均住院日≤1天

37、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病历讨论率100%

38、临床主要诊断、病理诊断符合率60%

39、清洁手术切口甲级愈合率≥97% 40、清洁手术切口感染率≤1.5%

41、医院感染现患率≤10%

42、药品收入占医疗收入的比例≤50%

43、住院患者抗菌药物使用率≤60%

44、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%

45、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

46、I类手术切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%

47、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

48、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时

6.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇六

根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。

门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

(二).服务态度方面存在的问题门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

7.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇七

1 我院不合理用药的现状

1.1 药物适应证、禁忌证、不良反应掌握不准确。

每一种药物都有它的适应证, 即对哪些疾患有效, 也有它的禁忌证, 即哪种情况下不能用, 还有它的不良反应和哪种情况下使用需特别注意的事项等等。药物的这些资料、数据来源于严格的科学研究结论, 在药品说明书中都有明确的说明, 对绝大多数患者的用药具有实际的、安全的指导意义。但是通过调查发现氟喹诺酮类用于未成年儿童 (18岁以内的禁用, 因为氟喹诺酮类对幼年动物可引起轻度软骨组织损害, 不利于骨质未发育完全的未成年儿童的生长) ;酮康唑用于有肝病史者 (药品说明书说明:可引起血清转氨酶升高, 偶有严重肝毒性) ;肾功能不良者使用奈替米星 (其肾毒性是氨基甙类中最低的, 但仍应注意) 、庆大霉素;或抗结核治疗中长期使用利福平而不监测肝、肾功能情况等等。临床上选用药物不当以抗生素最为严重, 许多医生忽视抗生素选药的基本原则, 即首选药物一定要考虑细菌对药物敏感性, 还要考虑不良反应和价格。

1.2 药物使用途径和间隔时间不规范, 也直接影响用药效果和安全性问题。

因每种药物的吸收、分布、代谢、排泄等方式不同及制作工艺的不同, 决定了药物的用药途径和间隔时间。如临床上发现:一些医生还以不成熟的科研信息为依据擅自更改用药途径, 将肌注的药用于静脉滴注或穴位注射;眼药水、眼药膏外用于皮肤等。这些问题是在药物选择、剂量、疗程均适当时还会发生不良反应或疗效不好的常见原因。再如:罗红霉素:0.15 g, 口服, 1 d 3次, 药品说明书:成人0.15 g, 每日2次, 口服。因为罗红霉素的半衰期 (T1/2) 为11.9 h, 没必要每日3次用) 。

1.3 药物剂量和疗程不规范

每种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少毒副反应的推荐使用剂量和疗程, 以及特殊情况下剂量、疗程调整等注意事项。这些在药品的说明书中都有详细的说明, 我们必须以药品说明书推荐使用剂量和疗程。但临床有些医师却忽视说明书的重要性, 随便更改药物的剂量和疗程。如临床上可见:许多进口的 (如头孢曲松钠等) 和合资企业生产的 (如头孢他啶、头孢替安等) 抗感染药物价格不菲, 如果不分病情轻重都使用昂贵药且最大剂量, 患者就得多支出费用, 超剂量使用可能暂时不会对人体造成损害, 但是会造成不必要的经济损失, 也增加了细菌产生耐药性的机会。如果病情不是很严重, 我们可以采用国产的, 减轻患者的经济负担。有些药物的治疗量和中毒量相当接近如地高辛, 有效血药浓度范围为0.9~2.0μg/L, 而>2.4μg/L即为潜在中毒浓度。再如氨茶碱, 有效血药浓度范围为儿童及成人10~20μg/ml, 新生儿5~10μg/ml;潜在中毒浓度为成人及儿童>20μg/ml, 新生儿>15μg/ml。但是临床发现氨茶碱使用中的不足为:给药方式变化多;剂量过大或过小;超适应证给药;治疗前后没有针对性的疗效指标。地高辛使用中的不足:基本是一个剂量:1片, 1 d1次, 极个别情况下是半片;治疗前后没有针对性的疗效指标。

1.4 药物联合使用配伍不规范

合并用药的主要目的:一是增强药物的疗效;二是减少某种药物的副作用;三是扩大治疗范围。但是通过临床病历发现很少只开一种药物, 一般2~3种, 多则是10余种。合并用药种类越多, 发生不良药物相互作用的可能性就越大。根据药物流行病学调查统计, 合并用药2~5种药物的不良反应发生率为4%, 6~10种增加到28%, 16~20种猛增至54%[2]。以抗生素为例, 2种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用, 60%~70%为无关或累加作用, 有5%~10%为拮抗作用。如我院临床发现:在使用阿奇霉素针剂的同时使用头孢吡肟 (阿奇霉素是大环内酯类药为细菌繁殖期抑菌剂, 头孢吡肟为β内酰胺类药是细菌繁殖期杀菌剂, 前者对后者有拮抗作用, 不宜合用) ;再如有些不是开放性骨折的患者病历显示:头孢曲松1 g, 静脉注射, 1 d 2次;左氧氟沙星0.2 g, 静脉滴注, 每日2次;替硝唑0.8 g, 静脉滴注, 每日2次 (这样的患者是防止感染, 没必要合用三联抗生素) 。不合理的配伍用药多数情况下是由于不熟悉该药的作用机制或对病情认识不足。个别情况下是为了“保险”撒大包围等。

1.5 溶媒选择不当

如果不注意溶媒递质的选择, 有可能造成沉淀。某些注射剂内含非水溶剂, 目的是使药物溶解或制剂稳定, 若把这类药加入溶液中, 由于溶媒性质的改变而析出药物产生沉淀。如临床上曾经出现氯霉素注射液 (含乙醇、甘油等) 加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中, 可析出氯霉素沉淀。再如左氧氟沙星注射液0.2 g+0.9%氯化钠注射液100 ml (左氧氟沙星注射溶液p H在6.5以下稳定, 在6.5~7.5部分出现浑浊, 在7.5以上容易析出结晶, 不宜选择偏中性的0.9%的氯化钠注射液[3]) 。

1.6 重复用药

这主要是有些医生不了解有些药物的复方制剂引起的。如有些感冒患者在用复方感冒灵的同时用氯苯那敏 (复方感冒灵中含有氯苯那敏) ;使用消渴丸时同用苯乙双胍 (消渴丸中含有苯乙双胍) 等。

2 建立长效的监管机制, 加强医疗质量管理, 促进我院的合理用药

从以上分析我院不合理用药的情况, 我们可以看出医院的药事管理委员会没有很好地履行职责, 没有建立长效的监管机制。因此必须建立长效的监管机制, 加强医疗质量管理, 促进我院的合理用药, 促进医患关系的和谐。可以从如下几点建立:

2.1 通过继续教育、临床药师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。可以请临床药师或专科医师加强在药物动力学、药效学、新药应用及合理用药方面的知识讲座。

2.2 建立合理用药信息咨询指导制度, 加强临床药师与医师乃至患者的沟通, 为临床科室配备临床药师, 接受临床医师的用药会诊申请, 把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。我们必须建立临床药师的查房制度, 每周三医院的总查房, 临床药师都必须和医院领导一起参与查房。临床药师查阅医嘱等医疗文书, 对医师的用药方案进行评价, 对不合理用药给予纠正, 重点加强急危重症的用药及抗生素使用质量的监控;对所发现的问题直接与医师讨论和分析, 以提高合理用药水平。开设合理用药信息咨询窗口, 面向患者, 无需挂号收费。目前临床医师主要对患者提供的服务是诊断、开药, 没有更多的时间进一步解释药物与疾病的关系, 同时许多医护人员对新药特别是非专业的药物不甚了解。因此, 患者需要药师来解答自己应用药物的合理性。对咨询数进行统计, 以了解应加强重点监测和支持的科室, 了解主要的用药需求, 更可以考察医生和患者对相应药物的认识。

2.3 加强对药物不良反应 (ADR) 的监测和控制, 并应用抗生素后效理论指导合理使用抗生素。在对ADR监测和控制中至少有50%ADR可通过加强血药浓度监测 (TDM) 、对医嘱回顾性评述、计算机检索、患者危险因素的评估以及对患者的咨询教育等工作加以防止。目前抗生素后效应 (PAE) 已成为评价抗菌药物, 设计合理给药方案的重要指标, 它可以延长给药时间, 减少剂量, 起到既不影响疗效又可降低ADR的作用。

2.4 加大合理用药的制度管理力度, 进行合理用药管理, 必须建立健全相应的规章制度, 如临床药师工作制度, 向患者提供药物咨询制度等。针对临床医师的抗生素使用规范, 药物不良反应报告制度, 合理用药病历抽查制度包括处方抽查、用药记录、特殊用药知情谈话记录等;针对护士的查对制度等。同时, 引进合理用药的计算机软件系统, 也会在合理用药的管理中发挥巨大的预防作用。

参考文献

[1]朱伟燕.我国医院药房的走向与展望[J].海峡药学, 2000, 12 (3) :129～131

[2]国家药品监督管理局执业药师资格认证中心组织编写.医学综合知识与技能[M].北京:中国中医药出版社.2003, 198

8.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇八

关键词：数字化医院；医疗质量；绩效管理

中图分类号：R197.324 文献标识码：A文章编号：1007-9599(2011)07-0000-01

Digitalization Hospital Construction Application on Medical Quality and Performance Management

Xie Mingjun,Zhang Yi,Xie Gang

(Sichuan Yibin First People's Hospital,Yibin644000,China)

Abstract:The digital hospital,simply,is the use of advanced computer and network technology,the patient's diagnosis and treatment information,health and economic information with the hospital management information for the most effective collection,storage,transmission and integration,and integrated into the community health care Database of hospital,the hospital provides services to the"sick to visit doctor"the patient extended to the entire community.This review focuses on the construction of digital hospital quality of care and the role of performance management were discussed.

Keywords:Digitalization hospital;Medical quality;Performance management

一、引言

随着我国社会主义市场经济体制的不断完善，医疗卫生服务市场的竞争日趋激烈和复杂。这种形势给我国医院的生存和发展带来了很大的机遇和挑战，同时也对医院的管理方法和手段提出了新的要求。近些年来，“以病人为中心”的服务理念引起了越来越多人的关注，很多医院都在探索以病人为中心的相关流程再造。在这种形势下，数字化医院应运而生，它的出现对医院的医疗质量和绩效管理起到了不容替代的重要作用。

二、关于数字化医院

所谓数字化医院，简单讲就是利用先进的计算机及网络技术，将病人的诊疗信息、卫生经济信息与医院管理信息等进行最有效的收集、储存、传输与整合，并将之纳入整个社会医疗保健数据库的医院，使医院的服务对象由“有病求医”的患者扩展到整个社会。患者在世界上任何一个地方，只要通过网络接入，就可轻松查询个人健康档案、向医生进行健康咨询等；需要到医院就医时，可以在家中挂号或预约医生。数字化医院的出现，使得医疗环境更加惬意，在未来时间里，患者到所有大医院看病也许就不需要带病历，医生诊治开药再也不用写处方了，这种方式优化了医疗流程，降低了运行成本，从而提高了医疗服务质量和工作效率，绩效管理水平也得以极大提升。

三、数字化医院建设对提高医疗质量的作用

数字化医院的出现使医院运行的流程、环节和手段等都发生了革命性和根本性的改变，为保持医疗质量稳定、强化医疗质量管理和促进医疗质量提高提供了科学、有效的平台，发挥着显性的或隐性的作用，主要表现在以下几点：（一）海量信息可供适时利用。在数字化医院中，由于医疗服务流程的全面数字化，患者所有的诊治信息都可以在医院信息系统中呈现出来，所以，在后续医疗活动的任意环节中，医生都可以对既往的诊治活动进行适时调阅，对患者的病情变化进行动态掌握，这对患者的病情分析和预测极为有益。（二）无纸化传输确保优质的诊疗活动得以开展。现代社会的节奏越来越快，临床医疗特别是急危重症诊疗越来越依赖科学、快速的辅助检验结果，而传统的工作方式使得大量的宝贵时间都耗费在信息录入和登录等环节上，数字化医院利用PACS和LIS系统，采取检查结果主动推送的方式，使检查结果能在第一时间到达临床医生的工作桌面，减少了报告打印、发送的时间，从而可以将更多的时间投入到临床诊治中。（三）透明服务方便病员监督。在数字化医院的背景下，所有的医疗活动都能在网络系统中被记录下来，“网络质控系统”和“综合质量查询系统”使得所有的诊疗活动变得透明化，这有利于加强医疗质量监控，指导医疗活动方向，从而真正实现了全程医疗质控；另外，管理者还可以对全院的患者和医务人员的医疗活动进行分析、监控以及评价，及时解决问题，从而保证了工作效率。

四、数字化医院建设对改进绩效管理的作用

所谓绩效管理，是指对团队、部门或职工的行为及其结果进行分析、规划、评估及改进的管理过程，它具有系统性和目标性的特点，重视过程，强调沟通。建设数字化医院是实现医院绩效管理的重要技术保障和支撑，它对医院的绩效管理起着非常重要的作用。（一）数字化医院建设与绩效管理是相辅相成的，在数字化医院的内涵中，必须包括行政组织、医疗行为和后勤保障等方面的全方位管理模式的规范化，而这些内容同时也是绩效管理的一个重要方面，绩效管理是医院管理模式改造和重建的过程，因此数字化医院建设对绩效管理有着极大的促进作用。（二）医院的决策支持、绩效管理和成本核算三大应用正成为越来越多的医院广泛追求的目标。而其中加强绩效管理的目的就是使用比较低廉的费用提供质量优、覆盖广的服务，它要求医院要尽可能地降低成本，提高服务质量和工作效率。数字化医院采用最先进的计算机技术和网络技术，遵循无纸化、无胶片化的工作模式，可以最大程度地减少医院成本，节约能源，促进绩效管理的有效开展。（三）从一定意义上来说，我国目前还没有实施真正意义上的绩效管理，表现在绩效计划环节上的短期目标和长期目标不协调，绩效考核环节上的考核指标和考核结果没有显示差异性，绩效应用环节上几乎是一片空白。而数字化医院建设可以使得绩效管理显得更科学、更便捷、更直观。由于使用现代信息技术，数字化医院中的绩效管理的考核指标收集可以变得更加高效，流程指标、财务指标和行为指标等都会变得更有意义。因此，建设数字化医院可以使医院的绩效管理目标落到实处，并真正做到全员参与。

当前，医院在数字化建设方面已经取得了一定的成就，医疗质量和绩效管理水平也得到了一定的提高，但在如何继续发展数字化医院方面，将可能遇到一定的艰难和坎坷。突破瓶颈，推进数字化医院的可持续发展，国内业界人士还需要不断地努力和探索！

参考文献：

[1]王炳胜,王景明,彭东长,张立新,李德炳,鲁传冬,郭鹏飞.数字化医院医疗质量管理模式转变与实践[J].中国医院管理,2007,(11)

[2]吴兵，郑孔林，刘喻.构建数字化医院医疗质量管理控制体系的研究[J].中外医疗,2009,(10)

9.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇九

专项整治活动工作总结

根据国家、省卫生计生委关于加强医疗安全管理和风险防范相关文件精神，《晋宁区医疗安全管理和风险防范专项整治工作方案》，认真落实《医疗质量管理办法》，为进一步加强我院医疗安全管理，防范医疗安全事件发生，切实维护人民群众身体健康和生命安全。现就自查情况及整改措施总结如下：

一、医疗质量、安全管理基本情况

(一)我院健全安全管理体系，职责明确，责任到人。根据医疗质量管理按照管理方案的要求，定期深入科室，特别是重点科室（骨科、痛症治疗等）进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过例会和培训的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科室负责人、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

(四)护理管理方面

实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，还没建立起书面的风险评估制度。

(二）住院病历书写中还存在问题。一是病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐。二是存在知情同意书漏签字。

三、整改措施

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强。要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。认真组织学习《医院法律法规》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

10.医疗质量和医疗安全 篇十

关于开展“医疗质量安全优质服务年”活动

实 施 方 案

医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求，结合卫生部创优质医院和建“百姓放心医院”、“平安医院”、“三好一满意”活动。经院长办公会研究决定，将在2016年7月1日起，开展“医疗质量安全年”活动，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，认真学习和贯彻总书记系列重要讲话精神。坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、行业作风、安全管理和抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量安全年”活动的重点内容，统一安排，统一实施，围绕突出问题和关键环节集中治理，务求实效。完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

开展“医疗质量安全优质服务年”活动的重点是：

（一）、加强医疗质量、医疗安全管理，完成核心制度的落实，织组临床科室重点学习十三项核心制度并得到落实《首诊医师负责制》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人讨论制度》、《死

亡病例讨论制度》、《术前病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《处方管理制度》、《手术申报管理制度》、《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》、《医疗事故处理条例》等规章制度。

（二）、提高服务质量和服务水平，医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构造和谐的医患关系，有效防范医疗纠纷。患者入院、出院、术前、术后病情发生变化，使用麻醉药品、贵重药品都有与病人进行沟通，要详细记录沟通内容并签字，沟通要避免走过场而流于形式。

（三）、加强制度建设，很抓行业作风和医疗隐患的整改。医院针对各科室排查薄弱环节，消除安全隐患，认真落实《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》。各科室针对本科室存在的问题要组织讨论，同时制度出整改措施。对近年来发生的医疗安全事件要认真剖析原因，及时纠正工作中违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。打造一支高素质的医疗卫生人才队伍。

（四）、规范临床医生的诊疗行为，加强抗菌药物合理使用管理等。通过开展专项整治活动，进一步提高安全意识，加强医疗质量、组织纪律建设提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量、组织纪律、医德医风等存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范；建立长效工作机制，促进医院各项工作的持续改进。

三、领导小组 组 长：包 震

副组长：黄泽萍、夏 泉

成 员：王 阳、陆凤梅、高建平、王兴刚、罗彩霞、陈尧芳、罗 俊、马明忠、陈建堂、韦定源、彭德才、余焕章、林树梅、万永豪、陈艳阳、王仁英、宋泽兵、罗毅

四、督导组

组 长：黄泽萍、夏 泉 副组长：王兴刚、陈尧芳、成员：王阳、陆凤梅、罗彩霞、唐帮瞿、陈建堂

五、活动时间

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活动安排

（一）加强学习，提高安全意识

1．学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故处罚条例》、《患者安全目标》、《处方管理办法》等。

2．学习十五项医疗核心制度。3．学习医改相关文件精神。

4．学习院内的各项规章制度，特别是医务人员医德规范、服务承诺、执业精神及如何防范医患纠纷等。

5．解读卫生部修订的最新版《病历书写基本规范》。

（二）加强督查，提高责任意识

各科室要提高安全意识，明确工作责任，设立医疗质量控制小组，做到自己主动查找不足，检查核心制度落实情况，制定适合本科室的整改措施，积极改进，防范医疗纠纷。医院要组织质量督查，突出重点、集中整治，加强医疗安全隐患排查及医疗质量环节控制。

1.每月对住院病历、门诊病历及处方检查一次，内容包括病历书写的及时性、病历书写质量、三级医师查房记录、临床抗菌药物合理使用情况及处方书写是否规范、用药是否合理等。

2、开展院长进病房工作机制。

（1）、每月安排院长参加临床科室晨会至少一次，了解科室管理和发展情况，听取科室诉求，帮助解决临床科室医疗工作中存在的困难。

（2）、每月安排一次由分管院领导主持的业务大查房。了解科室业务开展情况，督促和指导科室医疗业务工作。

（三）整改提高，保障医疗安全

通过医疗质量安全年活动，进一步提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，认真总结活动中存在的问题，为促进医院医疗质量持续改进，以及创建“百姓放心医院”、“平安医院”和“三好一满意”医院打下坚实基础。

七、工作要求

（一）提高认识、明确责任

加强医疗质量管理，促进临床合理使用抗菌药物，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众健康权益的角度出发，提高对本次活动重要性的认识，明确责任，保障活动顺利开展。

（二）突出重点、集中整治

各科室要结合本科医疗质量管理的实际情况，认真分析存在的突出问题和重点环节，通过学习培训、制度落实、规范管理、集中整治，确保活动取得实效。

（三）认真总结、持续改进

加强医疗质量管理，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。

贵定县中医院

11.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇十一

一、充分认识深化医药卫生体制改革的紧迫性、艰巨性和重要性

医疗卫生事业关系广大人民群众的健康和福祉, 是重要的国计民生问题。深化医药卫生体制改革, 加快其发展, 适应老百姓日益增长的医药卫生需求, 不断提高广大人民群众的健康水平, 是贯彻落实党的十八大精神, 促进经济社会全面、协调、可持续发展的必然要求。加快医药卫生体制改革步伐, 是我院应对激烈市场竞争、谋求生存发展的必由之路, 更是提高人民群众生活质量, 使人民共享改革发展成果的重要举措, 是广大老百姓的迫切愿望。在新一轮更加激烈的竞争中, 竞争的焦点已经转移到人才、技术、信息以及由此派生出的更加广阔的领域, 医药卫生体制改革日益受到重视。深化医药卫生体制改革, 是加快医药卫生事业发展的战略选择。可以说, 一个守旧的、没有持续改革的医疗卫生机构, 不可能在未来的竞争中找到生存的空间和发展的支点。我们还必须清醒地看到, 在当今以改革创新为载体, 以发展为主题的时代, 我们在发展, 别人也在进步, 医疗机构的竞争力不仅体现在是否具有改革的勇气和能力, 更取决于改革创新的效率和结果。如果我们不正视自身在诸多方面的巨大差距, 以只争朝夕的精神奋起直追, 保持比竞争对手更强的改革意识, 努力缩小与先进医疗机构的差距, 我们同样不能掌握竞争的主动。

二、深刻认识医药卫生体制改革所面临的挑战

当前, 医药卫生体制改革所面临的挑战主要体现在以下几个方面:

一是我们与社会医院争夺病员的挑战。

二是我院医疗服务质量和医疗技术水平的挑战。北皋中心卫生院是一所县级医院, 受条件所限, 其各个方面的提高受到一定的制约, 技术水平、服务水平业绩平平, 没有高水平的学术带头人, 使得整体医疗技术水平还不能充分适应社会的需要。

三是保障医院正常运行的挑战。

三、医药卫生体制改革中我们应该采取的对策

对策之一:抓好全院医务人员思想观念转变工作。观念能够引导人们的工作。各级党组织要想方设法采取有效的方式对广大医务人员进行教育, 正确看待我们所面临的形势, 以正确的态度来看待医药卫生体制改革, 抛弃各种思想杂念和不切实际的幻想, 牢牢地树立起社会效益观、经济效益观、服务质量观、市场竞争观和紧迫危机观, 为我院以后的持续稳步发展提供坚实的思想基础。

对策之二:走内涵发展之路, 提高我院的竞争力。在现有基础上努力提高医院的整体学术水平, 特别是医疗技术水平。坚持院有重点项目、科有特色项目、人有各自专长的学科发展方向, 从而形成多专业、多系统的优势科群。因此, 医院应该抓好三个关键的环节:一是人才环节, 这是医院建设的重中之重。近年来, 我院在人才引进和人才培养等方面也做了很多的工作, 取得了一定的成效。但是, 这与当前形势还远远不相适应, 还应该进一步加强引进来、送出去、请进来的各项举措。“引进来”, 就是从各高等院校选进一部分优秀的毕业生, 充实到医务护理、医院管理队伍中去。“送出去”, 就是要把那些基础好、技术精湛、工作认真的医务工作者, 有针对性地送到上级对口医院进行培养。“请进来”, 就是把专家、名医请到我院, 作指导教学和学术交流。二是设备环节, 这是医院开设新的医疗项目所必须的硬件基础。医院应当有计划地、实事求是地更新换代和引进先进的医疗设备和仪器。三是医疗成果和技术环节, 这是医院取胜于市场最具有说服力的广告。医院应该特别注意医疗成果的发展, 在现有专科的基础上努力培养出县级、市级乃至省级以上具有影响力的专家或学科带头人。不断有目标、有计划地进行医疗专题研究, 提高治疗有效率、手术成功率、诊断符合率等等, 初步形成具有北皋中心卫生院特色的医疗诊断技术体系。

对策之三:强化内部用人制度改革, 建立竞争机制。首先, 要禁止人员使用上的论资排辈, 破除关系网, 坚持任人唯贤的原则, 重医德、重医技, 不重阅历;重实绩, 不重年纪, 量才使用、破格提拔那些在医疗技术和理论功底上突出的医护人员, 为有才华的人创造更加公平和更能施展才华的大舞台。其次, 要进一步破除分配上的平均主义, 对医术精湛、成绩突出的医护人员给予更高的收入, 真正建立起按劳、按效双重结合的分配制度。第三, 实行扁平化管理, 压缩非医务工作人员, 实现人员优化组合。

对策之四:拓展服务功能, 营造温馨环境, 提高服务质量。目前, 我院的护理队伍建设还比较薄弱, 应尽早地提上议事日程, 早计划、早动员、早完善、早提高。提高服务质量, 还必须着力对就医环境进行改善, 为病人创造舒适的就医场所, 同时为医护人员创造良好的工作环境。

12.加强医疗质量和医疗安全管理工作的心得体会 篇十二

医疗质量、医疗安全和医院服务目标管理责任书

为确保2018年度医疗质量、医疗安全和医院服务管理取得优异成绩，促进医院高质量发展，按照医院发出的《2018年工作计划》要求，遵循“责、权、利”对等原则，医院与各科室签订如下责任书内容，望遵照执行，圆满完成年度目标任务。

一、科主任是本科室医疗质量、医疗安全和医院服务管理的第一责任人，应当做好本科室医疗法律法规、党和政府卫生工作方针政策、行业标准及本院颁发的管理规章制度和各项决策、决定等的贯彻执行；负责全科室目标管理任务完成的组织、指挥、协调、监管，充分履行“管好科室、带好团队和做好经营管理”三大职能，在各诊疗环节注重突出中医药特色，提高诊疗质量，确保医疗安全，为群众提供同质化诊疗服务。

二、加强科室人员的医疗质量、医疗安全教育；经常组织医疗技术操作规范的培训与演练，尤其是中医药诊疗技术操作规范；加强医学临床“三基”、“三严”培训与考核，管控好医疗风险，确保医疗安全。

三、认真贯彻落实《医疗质量管理办法》、《医疗技术管理条例》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》、医护核心制度、《临床诊疗指南》、《临床操作技术规范》和《临床路径》等法规性文件，做到依法执业、科学执业。

四、做好患者知情同意告知等医患沟通工作，做到优质、安全服务，和谐医患关系，认真履行告知知情义务，管控好医疗风险，尽力减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生。

五、做好科内卫生专业技术人员年度绩效考核、执业资格授权与再授权评估与复评；医疗技术管理，尤其是重大手术、高风险手术和新技术新项目准入的经常性监管，确保各项医疗技术应用的有效性和安全性。

六、注重突出中医药诊疗特色，继承、发展与创新刘氏骨伤诊疗理论和技术 的临床应用，惠及更多骨伤骨病患者。

七、具体质量考核指标：

1、全年完成门诊诊疗25,000人次(含骨伤、骨关节门诊）；

2、全年完成收治住院病人2,400人次(含骨伤、骨关节门诊）；

3、门诊登记本患者信息填写完整、准确率95%；

4、门诊患者非药物治疗率≥30%；

5、门诊患者处方中中医药使用率≥90%；

6、门诊患者中抗菌药物使用率≤25%；

7、处方书写合格率98.0%；其中：门诊处方中中药（饮片、中成药）处方所占比例≥60%；

8、医疗安全（不良）事件报告及及时率100.0%；

9、门诊患者随访率≥90%；

10、无院内传统和非传统医院安全事故发生；

11、医疗安全（不良）事件报告及时率100.0%；

12、医疗纠纷（医方负主责）年发生不得≥2件，无责任性和大额（1000元及以上）赔偿性医疗事故发生；

13、职业伤害事件发生每年≤5件；

14、医疗损害事件每年≤5件；

15、医院感染发病率≤8%；

16、各类知情同意告知书签署率100.0：

17、院内会议、业务学习参加率≥95%；

18、临床“危急值”干预处置及时、有效率100.0%；

19、专业技术人员年度继教参加率、学分获得率均应≥95%； 20、传染病报告及时率100.0%；

21、医疗废物正确处置率100.0%；

22、科室管理资料完整性、档案化，卫生主管部门及上级有关部门检查扣分不得≥5分，不得受到全区通报和处罚；

23、认真完成医院下达的临时指令性任务。

八、医院每月按照《科室目标管理考核表》（另发）进行考核，所得分数与绩效工资挂钩。

九、以上各条院长与科主任双方签字生效，望各科室认真贯彻执行。

13.医疗质量和安全 篇十三

自从医院开展“三乙”评审工作以来，为了保障医疗质量和医疗安全，医院狠抓设备风险控制工作，不断健全和完善设备安全管理体系。各科室成立了医疗设备质量与安全管理小组，为了加强设备风险防控，设备科给临床科室发放了医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度、流程和风险控制方面资料；为了培养职工风险意识，邀请厂家工程师对全院护理人员和相关人员进行了监护仪的全院培训，要求厂家工程师对全院急诊急救设备进行例行检查，同时设备科工程师每月到临床巡查设备安全时，还一对一为科室人员进行相关仪器设备安全讲解，特别是对监护仪、除颤仪、输液泵、微量泵等常用设备。加强了临床科室对设备的培训和再培训督查力度，这样让科室人员对设备的质量状态更加了解、同时加强设备的维护和保养，建全设备档案，延长了设备的使用寿命，提高了设备安全系数。为了确保设备完好，满足临床诊疗需要，设备科工程师24小时手机处于开机状态，保证临床需要。

为配合学科建设和业务发展，医院统筹进行仪器设备的添置和更新。